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COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'INFORMATION MEDICAMENTS


Mardi 20 décembre 2005

- Présidence de M. Gilbert Barbier, président -

Audition de M. Jean Parrot, président du Conseil national de l'ordre des pharmaciens

La mission d'information a tout d'abord procédé à l'audition de M. Jean Parrot, président du Conseil national de l'ordre des pharmaciens.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a souhaité connaître les modalités de participation des pharmaciens au système français de pharmacovigilance. Elle s'est également interrogée sur le rôle qu'ils peuvent jouer pour optimiser son fonctionnement.

M. Jean Parrot a indiqué que la loi impose aux pharmaciens un devoir de signalement des accidents médicamenteux. L'Ordre des pharmaciens met à disposition de la profession des fiches de pharmacoviligance destinées à ces signalements. Or, dans les faits, les pharmaciens réorientent les patients souffrant d'effets secondaires liés à la prise de médicaments vers les médecins prescripteurs et éprouvent des difficultés à renseigner l'intégralité des demandes formulées dans les fiches de signalement.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, s'est inquiétée de cette situation, non satisfaisante selon elle, dans laquelle le signalement ne repose que sur les médecins.

M. Jean Parrot a précisé que, pour faciliter l'entrée en vigueur d'un signalement systématique, l'Ordre propose de recourir à des outils informatiques et à une « protocolisation » de la procédure. Le recours à l'informatique permettra de signaler l'accident à la fois au médecin et aux autorités sanitaires compétentes. Le médecin sera chargé de compléter les informations transmises par le pharmacien. De manière générale, le développement de nouveaux logiciels dédiés à l'activité des pharmaciens d'officine sera de nature à améliorer la sécurité des patients. Ces outils pourront, par exemple, favoriser la « traçabilité » des lots de médicaments et faciliter une éventuelle demande de retrait. Un codage amélioré, composé de seize caractères, au lieu de douze actuellement, permettra d'identifier précisément une boîte de médicaments et de remonter jusqu'au patient en cas de besoin. Ces développements sont effectués en collaboration avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).

Il a souligné que cet outil informatique sera compatible avec le futur dossier médical personnel (DMP). Il a rappelé que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 accorde des compétences spécifiques à l'Ordre des pharmaciens en matière de développement des systèmes d'information.

Ce logiciel ne donnera pas aux pharmaciens un accès à la totalité des données cliniques de l'assuré, ni même au diagnostic : il sera centré sur le suivi de la thérapeutique, c'est-à-dire des médicaments prescrits ou ceux acquis sans ordonnance. Aujourd'hui, lorsqu'un patient fréquente des pharmacies différentes, il n'existe aucun moyen de suivre précisément sa consommation médicamenteuse ; tel est le cas, par exemple, pour certains toxicomanes.

M. Dominique Leclerc a insisté sur l'importance des systèmes d'information pour renforcer la pharmacovigilance et sur la nécessité de renforcer le contrôle exercé par le service médical des caisses.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, s'est interrogée sur les moyens mis à la disposition des pharmaciens pour informer les usagers sur le bon usage des médicaments, le respect des posologies et la durée des traitements. Elle a rappelé que les chiffres les plus couramment avancés font état de 140.000 hospitalisations provoquées par des accidents médicamenteux et 13.000 décès avérés, sans compter les accidents bénins qui ne font pas l'objet d'une déclaration systématique.

M. Jean Parrot a estimé que les pharmaciens et les usagers sont destinataires d'une information abondante et source de confusion. Pour cette raison, l'Ordre des pharmaciens promeut le développement d'un logiciel destiné à fournir aux pharmaciens les informations utiles à transmettre aux patients. Il a considéré que le développement de l'éducation à la santé dans le cadre des activités scolaires peut constituer un complément à cette information des patients grâce au développement des connaissances sanitaires de base.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a rappelé que l'institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes) met à la disposition des enseignants du matériel pédagogique.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a fait état d'une expérience menée en collaboration entre des équipes médicales et le département de Paris visant à sensibiliser les élèves à la prévention du Sida. Elle s'est interrogée sur les connexions possibles entre les outils logiciels développés pour les officines pharmaceutiques et le futur DMP.

M. Jean Parrot a estimé que le dossier pharmaceutique pourra s'insérer dans le DMP. Cette hypothèse est d'autant plus plausible que la totalité des officines sont d'ores et déjà informatisées. Il a souligné que les pharmaciens ne souhaitent pas avoir accès à la totalité des données relatives aux patients figurant dans le DMP, mais seulement à celles relatives à la thérapeutique. Ces données, une fois rendues anonymes, pourront être exploitées pour étudier les flux de médicaments, qu'il s'agisse de produits présentés au remboursement ou non.

Ce suivi, notamment les observations sur une année de consommation médicamenteuse, permettra de contrôler le nombre de boîtes achetées par un assuré social et d'extrapoler ensuite l'observance des prescriptions et des posologies.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité connaître les conséquences, en matière de sécurité sanitaire, de la mise en oeuvre de nouveaux conditionnements pour trois mois de traitement.

M. Jean Parrot a précisé qu'il avait oeuvré, entre 1900 et 1993, lorsqu'il était membre de la commission de la transparence, sous tutelle de l'Afssaps, pour la suppression des boîtes contenant cinquante-six ou quatre-vingt-dix doses. Il a estimé que les patients souffrant d'une pathologie lourde achètent toujours plus de médicaments que nécessaire, soit parce qu'ils perdent une partie de leurs médicaments, soit parce qu'ils se partagent entre plusieurs lieux de résidence. Pour ces raisons, il a considéré que les gros conditionnements n'apportent aucune garantie supplémentaire en matière de sécurité sanitaire et ils ne sont pas source d'économies pour l'assurance maladie, puisque le prix est calculé sur la base d'une unité multipliée par le nombre de doses contenues dans la boîte.

M. Gilbert Barbier, président, s'est interrogé sur la possibilité de confier aux pharmaciens le conditionnement des médicaments, ainsi que cela se pratique en République fédérale d'Allemagne.

M. Jean Parrot a estimé qu'une telle solution n'apporte aucun élément supplémentaire en matière de sécurité sanitaire et qu'elle constitue même une perte de qualité en raison de la disparition de toute possibilité de traçabilité d'un lot de médicaments.

M. Paul Blanc s'est interrogé sur les raisons pour lesquelles les médicaments sont conditionnés par multiples de sept ou de dix, soulignant que cette situation pose des problèmes pour les patients qui suivent des traitements de longue durée, en raison des décalages que cela peut causer dans l'approvisionnement des médicaments.

M. Jean Parrot a précisé que les conditionnements sont soumis aux traditions médicales de chaque pays. Ainsi, dans le monde anglo-saxon, les prescriptions sont réalisées sur un mode hebdomadaire, tandis qu'au Japon ou en Allemagne, elles sont effectuées sur la base d'une décade.

M. François Autain a rappelé que, selon certaines études menées par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam), une ordonnance sur dix présente un danger pour la santé du patient en raison des interactions possibles entre les médicaments. Il s'est interrogé sur le rôle que peuvent jouer les pharmaciens d'officine pour limiter ces effets indésirables et sur l'utilité de développer la prescription en dénomination commune internationale.

M. Jean Parrot a expliqué qu'à titre personnel, il n'est plus favorable à la promotion de la prescription en dénomination commune internationale. Cette solution est probablement très satisfaisante intellectuellement, mais elle entraîne plusieurs difficultés pratiques. Les médecins l'utilisent peu et elle implique une pédagogie supplémentaire à l'égard des usagers qui perdent leurs repères usuels établis sur le nom de marque des produits de santé.

Il a observé qu'il existe une corrélation entre vieillissement de la population et polymédication. En effet, quand un patient avance en âge, il faut corriger les troubles du vieillissement, les pathologies et les effets secondaires, par exemple gastriques. Sur la base de son expérience professionnelle, il a estimé qu'il est très difficile de limiter le nombre de médicaments prescrits à ces patients et qu'il faut évoluer vers des traitements fragmentés, afin de limiter les effets secondaires susceptibles d'être provoqués par la polymédication.

M. Gilbert Barbier, président, a demandé à connaître les avantages financiers perçus par les pharmaciens en contrepartie de la promotion des médicaments génériques.

M. Jean Parrot a précisé que la promotion des médicaments génériques demande aux pharmaciens un effort pédagogique de long terme pour convaincre les assurés de procéder à la substitution. Dans ces conditions, si les laboratoires acceptent librement de pratiquer une remise supplémentaire sur le prix des médicaments génériques et si le bénéficiaire déclare cet avantage, il n'y a aucune raison pour que les pharmaciens renoncent à cette rémunération supplémentaire qui est une contrepartie de leur activité. Cette pratique n'est pas incompatible avec l'exercice, par l'Etat, d'une régulation globale du marché du médicament.

M. Gilbert Barbier, président, s'est interrogé sur le taux de pénétration des génériques sur le marché français.

M. Jean Parrot a estimé que ce taux de pénétration se situe entre 50 % et 60 %, selon les classes de molécules concernées. Il est plus faible dans les grandes villes, car les assurés sociaux fréquentent souvent plusieurs pharmacies, ce qui ne favorise pas le recours aux médicaments génériques.

M. Gilbert Barbier, président, a voulu savoir si l'instauration d'un ticket modérateur d'ordre public pourrait avoir des effets sur la consommation des médicaments.

M. Jean Parrot, sans se prononcer sur la question de la sécurité sanitaire, a estimé, à titre personnel, que laisser à la charge des assurés une participation est indispensable pour les sensibiliser au coût de leurs traitements.

Audition de M. Jean-Pierre Cassan, président de la Fédération française des industries de santé (Fefis), et M. Richard Lerat, secrétaire général du LEEM (Les entreprises du médicament)

Puis la mission a entendu M. Jean-Pierre Cassan, président de la Fédération française des industries de santé (Fefis), et M. Richard Lerat, secrétaire général du LEEM (Les entreprises du médicament).

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, s'est interrogée sur l'organisation du système de pharmacovigilance et sur son efficacité. Elle s'est demandé s'il ne serait pas possible d'impliquer davantage les professionnels de santé, mais aussi les patients, dans le fonctionnement des mécanismes existants.

M. Jean-Pierre Cassan, président de la Fefis, a rappelé au préalable que les médicaments constituent par essence des produits ambivalents, que la notion de risque zéro n'existe pas et que toute molécule nouvelle doit être appréciée au regard du rapport que l'on peut établir entre le bénéfice escompté et le risque encouru par le malade. Il a souligné la grande diversité des contrôles réalisés sur les médicaments, aussi bien par l'industrie pharmaceutique elle-même, par l'Afssaps, par les trente et un centres régionaux de pharmacovigilance ainsi que par leurs correspondants locaux. La conjonction des actions menées par l'ensemble de ces intervenants permet à la France de disposer d'un bon système de pharmacovigilance, dont il serait toutefois possible d'améliorer encore l'efficacité.

A ce titre, il a identifié plusieurs sources de difficultés qu'il conviendrait de résoudre. Tout d'abord, la trop grande homogénéité de recrutement des centres de pharmacovigilance, qui repose aujourd'hui exclusivement sur les centres hospitaliers universitaires. Ensuite, la faiblesse du nombre des experts disponibles et l'insuffisante prise en compte des exemples étrangers en matière de pharmacovigilance : l'analyse de la situation dans les pays voisins pourrait pourtant nourrir utilement les réflexions en cours pour améliorer les performances du système français. Par ailleurs, la formation des futurs médecins à la pharmacovigilance, qui se limite aujourd'hui à deux heures d'enseignement au cours de la quatrième année d'études, mériterait elle aussi d'être sérieusement approfondie. Les rôles respectifs des pharmaciens d'une part, des délégués médicaux d'autre part, devraient également être reconnus à leur juste valeur : les premiers entretiennent en effet une relation de confiance irremplaçable avec les malades ; les seconds, dont on oublie trop souvent qu'ils reçoivent une formation diplômante correspondant à l'équivalent de deux années d'études après le baccalauréat, sont particulièrement sensibilisés aux enjeux de la pharmacovigilance : ils ont pour obligation de transmettre aux laboratoires les informations qu'ils recueillent auprès du corps médical.

M. Jean-Pierre Cassan s'est déclaré confiant dans l'intérêt que revêt la mise en oeuvre du dossier médical personnel, pour permettre de prévenir les risques d'interactions médicamenteuses. Il s'est en revanche inquiété des problèmes juridiques, posés aux procédures de retrait du marché d'un médicament par le droit boursier et la prohibition des délits d'initié. Il a estimé qu'il conviendrait de consacrer une partie du produit des taxes spécifiques, dont l'industrie pharmaceutique fait l'objet, à une meilleure formation des personnels médicaux à la pharmacovigilance.

M. François Autain a estimé que la récente audition de l'Afssaps a mis en lumière un paradoxe : les firmes pharmaceutiques semblent en effet beaucoup moins réticentes que l'agence sanitaire elle-même à faire valoir le principe de précaution. Il a fait part de sa surprise et s'est inquiété de voir l'Afssaps persister à considérer le Vioxx comme un bon médicament à la condition que les prescriptions prévues soient correctement suivies.

M. Richard Lerat, secrétaire général du LEEM, a fait valoir que les conditions dans lesquelles le Vioxx a fait l'objet d'une décision de retrait à l'initiative des laboratoires Merck s'expliquent notamment par le contexte américain, caractérisé par une « juridicisation » toujours croissante des rapports sociaux.

M. Jean-Pierre Cassan a estimé, d'une façon générale, qu'aucun laboratoire pharmaceutique ne saurait prendre le risque de mettre sciemment sur le marché une substance dangereuse, ne serait-ce que par souci de préserver sa réputation sur le long terme.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, s'est demandé si le dispositif de commercialisation et de contrôle de la qualité des produits de santé non médicamenteux apparaît aujourd'hui suffisant. Elle s'est interrogée sur l'opportunité de leur appliquer les procédures d'autorisation de mise sur le marché (AMM) en vigueur pour les médicaments.

M. Jean-Pierre Cassan a estimé que la réglementation européenne existante, qui a d'ailleurs été renforcée récemment et repose sur la notion de label communautaire, assure un degré élevé de sécurité. Ce dispositif est également renforcé par les efforts des autorités sanitaires au niveau national et local, mais aussi par le travail des industriels eux-mêmes. Dès lors, l'extension aux produits de santé non médicamenteux des procédures d'AMM des médicaments ne semble pas opportune.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité savoir si le respect du label européen s'impose également aux produits de santé non médicamenteux produits à l'extérieur de l'Union européenne, y compris pour des pays comme Israël qui lui sont liés par des accords spécifiques.

M. Richard Lerat a indiqué qu'a priori tous les produits non médicamenteux commercialisés dans l'Union doivent se conformer à cette obligation de labellisation.

M. Gilbert Barbier, président, s'est inquiété des conséquences fâcheuses du développement de la vente directe des produits de santé par le biais de l'internet : dans les faits, aujourd'hui, chacun peut acheter ou vendre ce qu'il souhaite en utilisant les nouvelles technologies de l'information. Dès lors, il s'est demandé comment il serait possible d'imposer le respect des normes européennes aux entreprises étrangères installées dans des pays lointains, par exemple Taïwan.

M. Richard Lerat a estimé qu'il convient de conduire une réflexion sur ce point.

M. Jean-Pierre Cassan a considéré que les entreprises pharmaceutiques ne peuvent aujourd'hui se contenter de vendre simplement des produits. Elles sont désormais tenues de fournir aux patients les informations dont ils ont besoin, et qu'ils réclament.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a fait part de sa préoccupation face à la perspective de voir commercialiser en Europe des molécules dont les essais ont été réalisés à l'extérieur de l'Union. Elle s'est prononcée en faveur de l'élaboration d'une charte éthique que les grandes firmes pharmaceutiques s'engageraient à respecter.

Après avoir souscrit à cette idée, M. Jean-Pierre Cassan a reconnu que la réalisation des essais cliniques préalables à la mise sur le marché des médicaments fait l'objet d'une très vive concurrence au niveau international. Dans ce contexte, la France apparaît pénalisée par un trop faible nombre de centres d'essais, réalisant leurs travaux sur la base d'échantillons humains limités. A contrario, les pays d'Europe centrale et orientale possèdent de nombreuses structures spécialisées, jouissant aujourd'hui d'une réputation établie de sérieux scientifique, et disposant d'une large population de volontaires acceptant de se soumettre à ces tests.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a souhaité connaître la position de la fédération française des industries de santé dans le débat toujours renouvelé sur l'indépendance des experts par rapport à l'industrie pharmaceutique.

M. Jean-Pierre Cassan a considéré que, pour être compétents, ces experts scientifiques non seulement peuvent, mais doivent le plus souvent combiner leurs activités dans les laboratoires avec celles qu'ils réalisent pour le compte des agences spécialisées comme l'Afssaps. Une séparation étanche entre ces deux aspects semble, dans les faits, irréalisable. La conciliation des différents impératifs à respecter réside dans la promotion de la transparence et dans la mise en oeuvre des principes d'éthique professionnelle et scientifique. A ce titre, il s'est félicité du renforcement récent de la réglementation visant à prévenir les conflits d'intérêt.

Après avoir fait part de son fort scepticisme quant à l'effectivité de ces dispositions, M. François Autain a observé que la proportion des conflits d'intérêt non déclarés pourrait atteindre 11 % à l'Afssaps. Il a regretté que l'agence n'ait jamais pris l'initiative de sanctionner les personnes en situation irrégulière.

M. Jean-Pierre Cassan a jugé que la réglementation applicable en France revêt dans l'ensemble un caractère rigoureux et qu'au-delà des aspects essentiellement académiques de la question de l'indépendance des experts, les industriels recherchent en permanence les personnes les plus compétentes pour ces travaux d'évaluation.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité savoir s'il serait possible qu'une AMM ait été en définitive donnée à un médicament en dépit d'un rapport défavorable des experts chargés d'instruire le dossier.

M. Jean-Pierre Cassan a répondu que la logique voudrait que ce cas de figure soit impossible.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité savoir si la Fefis est favorable à la publication de la totalité des comptes rendus des réunions d'experts de l'Afssaps.

M. Jean-Pierre Cassan a considéré que l'industrie de santé a tout intérêt au développement de la transparence.

M. François Autain a souhaité mieux connaître le rôle et l'action de la Fefis.

Après avoir précisé que la Fefis constitue une fédération regroupant neuf syndicats professionnels, dont le LEEM, M. Jean-Pierre Cassan a indiqué que la création de cet organisme correspond à un triple objectif : assurer la représentation institutionnelle du secteur de la santé, notamment au sein du mouvement des entreprises de France (Medef), faire connaître son rôle dans l'économie nationale et renforcer les liens existants avec les professionnels.

A M. François Autain qui s'interrogeait sur les effectifs des visiteurs médicaux en France, M. Jean-Pierre Cassan a indiqué que leur nombre est estimé entre 22.000 et 23.000 personnes.

M. François Autain a demandé à connaître le chiffre d'affaires des industries pharmaceutiques ainsi que la part respective des profits, des dépenses de marketing et des investissements en recherche et développement.

M. Jean-Pierre Cassan a indiqué au préalable que les entreprises de santé représentées par la Fefis regroupent au total 200.000 employés, dans 800 entreprises produisant un chiffre d'affaires global de 65 milliards d'euros. Les dépenses de marketing au sens le plus large du terme, puisqu'elles vont jusqu'à inclure les salaires des délégués médicaux ou la formation, pourraient être sensiblement équivalentes aux dépenses de recherche et de développement, ce qui représente environ 15 % à 20 % du chiffre d'affaires. Il a toutefois mis en garde contre les interprétations simplistes qui pourraient être faites de ces ordres de grandeur macro-économiques indicatifs.

M. François Autain a souhaité savoir s'il est exact, comme l'affirmait en 2003 l'organisme américain Public citizen watch, que les industries pharmaceutiques dégagent un niveau de profit correspondant à 17 % du chiffre d'affaires, ce qui aboutirait à les classer au premier ou au second rang des secteurs d'activité les plus rentables.

M. Jean-Pierre Cassan a estimé que les industries de santé doivent être en mesure de dégager des bénéfices élevés, car il s'agit d'un secteur d'activité nécessitant des investissements à long terme très lourds, avec des résultats très aléatoires : seule, une molécule nouvelle sur dix est commercialisée.

M. François Autain s'est inquiété de voir progressivement se tarir les innovations scientifiques majeures : parmi les dix-neuf molécules nouvelles mises sur le marché en France en 2004, aucune ne correspondait à une amélioration importante du service médical rendu.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité savoir s'il est exact que les grands laboratoires auraient tendance à privilégier l'exploitation des molécules à haut rendement déjà existantes, plutôt que d'en rechercher de nouvelles.

M. Jean-Pierre Cassan a contesté, en la jugeant excessivement simplificatrice, la véracité de cette affirmation formulée régulièrement par certains intervenants dans le débat public.