COMPTES RENDUS DE LA MISSION D'INFORMATION MEDICAMENTS

Mardi 14 mars 2006

- Présidence de M. Gilbert Barbier, président-

Audition de Mmes Danièle Toupillier, chef de service du Pôle professions de santé et affaires générales à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et Maud Lambert-Fenery, chef de bureau

La mission d'information a tout d'abord procédé à l'audition de Mmes Danièle Toupillier, chef de service du Pôle professions de santé et affaires générales à la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) et Maud Lambert-Fenery, chef de bureau.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a voulu connaître les règles qui encadrent les activités d'expertise exercées par les praticiens hospitaliers pour le compte des agences sanitaires ou des laboratoires pharmaceutiques.

Mme Danièle Toupillier a indiqué que les personnels concernés sont régis par des règles différentes suivant leur statut professionnel. Il convient ainsi de distinguer les praticiens hospitaliers (PH), les professeurs d'université-praticiens hospitaliers (PU-PH) dont la gestion statutaire relève d'une double tutelle exercée par le ministère chargé de l'enseignement supérieur et le ministère chargé de la santé, et les praticiens sous statut contractuel. Le temps de service est un autre élément à prendre en compte, les règles s'appliquant aux praticiens exerçant à temps plein étant différentes de celles appliquées aux professionnels médicaux exerçant à temps partiel.

A titre d'exemple, les PH dont le service à temps plein comprend dix demi-journées par semaine, peuvent bénéficier d'une décharge de service égale à deux demi-journées pour exécuter des activités d'intérêt général. Si ces activités sont exercées pour le compte de l'établissement employeur, elles ne font pas l'objet d'une rémunération supplémentaire. Dans le cas où ces actes sont accomplis pour le compte d'un autre établissement, ils doivent alors faire l'objet d'un contrat entre le PH et l'établissement concerné.

C'est dans ce cadre général que les PH et les PU-PH peuvent réaliser des missions de conseil et d'appui auprès de l'administration de la santé et des agences sanitaires nationales, en qualité d'experts.

Mme Danièle Toupillier a indiqué que la DHOS a été sollicitée par l'Afssaps sur ce dossier afin d'étudier les conditions dans lesquelles les dispositions légales et réglementaires régissant les activités d'expertise et leur rémunération pourraient être aménagées afin de tenir compte des besoins exprimés par les agences sanitaires.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a souligné la nécessité de valoriser le travail effectué par les experts pour le compte des agences sanitaires. Elle s'est interrogée sur les formes que peut prendre cette valorisation lorsqu'il s'agit d'agents publics.

Mme Danièle Toupillier a précisé que deux textes principaux régissent les activités d'expertise exercées par les PH et les PU-PH. Le premier est le décret-loi du 25 octobre 1936, qui précise les règles de cumul de rémunération opposables à l'ensemble des agents publics. Une jurisprudence constante a établi que ces dispositions autorisent un agent public à percevoir, pour une activité d'expertise ou de consultation, un complément de salaire égal à 100% de son traitement de base. Cette règle n'est opposable que pour les activités menées pour le compte d'une institution publique.

Par ailleurs, les arrêtés des 24 août 1961 et 30 mai 1962 disposent que les expertises et consultations sont autorisées sans condition lorsqu'elles sont demandées par une autorité judiciaire ou administrative, les organismes de sécurité sociale étant intégrés à cette dernière catégorie. Celles comportant un examen du malade au profit d'organismes privés s'effectuent dans le cadre et les limites de l'activité privée, tandis que les expertises sur dossier sont réputées effectuées en dehors du temps de service.

Les règles de délivrance de l'autorisation soulèvent quelques difficultés juridiques et certains experts considèrent cette autorisation comme implicite. In fine, les directeurs d'établissements, comme l'administration centrale en charge des PH et des PU-PH, ne sont pas aujourd'hui en mesure de recenser l'ensemble des activités d'expertise réalisées par les personnels médicaux hospitaliers et se trouvent dans l'incapacité d'assurer de manière stricte la respect de la réglementation en vigueur.

Mme Danièle Toupillier a observé que la rédaction du décret loi du 25 octobre 1936 a pu soulever un problème d'interprétation sur la question de savoir si les établissements publics, tels que l'Afssaps, peuvent être intégrés à la catégorie des autorités administratives visées par le texte. Les services du ministère chargé de la santé ont contourné cette difficulté en adoptant une lecture extensive du dispositif et en considérant que les agences sanitaires peuvent être, dans ce cas, assimilées à des autorités administratives.

Elle a indiqué que les agences définissent leur propre politique en matière de rémunération des experts extérieurs. Ainsi, si l'Afssaps a choisi de rémunérer ces derniers, l'agence de biomédecine n'assure que la prise en charge des frais de déplacement des experts qui interviennent pour son compte.

Mme Danièle Toupillier a jugé que cette réglementation atteint ses limites et ne permettra pas d'accompagner le mouvement de modernisation des établissements de santé entamé dans le cadre du plan hôpital 2007, les rapprochements en cours entre établissements publics et privés ou encore le développement des activités d'expertise menées sous l'égide des agences sanitaires.

M. Jean-Pierre Michel a voulu connaître les règles régissant les activités d'expertise exercées par les médecins travaillant dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH).

Mme Maud Lambert-Fenery a précisé que ces médecins sont des salariés de droit privé qui ne sont pas soumis aux mêmes règles que les agents publics. L'exercice d'une activité d'expertise est encadrée par des stipulations relevant soit de leur convention collective, soit de leur contrat de travail.

Mme Danièle Toupillier a précisé que les agents publics peuvent également exercer une activité pour le compte d'une agence sanitaire en utilisant d'autres dispositions du statut de la fonction publique, telles que le détachement ou la mise à disposition.

M. François Autain a estimé que dans certains cas, les demi-journées accordées pour l'exercice des activités d'intérêt général ne se révélaient pas suffisantes et il a voulu connaître les règles permettant de contrôler la présence effective des PH et PU-PH dans leur service.

Mme Danièle Toupillier a précisé qu'une disposition réglementaire publiée en 1973 fait obligation d'établir des tableaux de service retraçant l'activité prévisionnelle des médecins affectés dans un service. Elle a reconnu que, jusqu'à une date récente, moins d'1 % des établissements respectait la réglementation sur ce sujet.

Elle a souligné que, dans le cadre de la nouvelle gouvernance hospitalière et de la réglementation européenne relative au repos de sécurité que doivent respecter les médecins, un arrêté du 30 avril 2003 réaffirme cette obligation de tenue d'un tableau de service. Cette obligation est vérifiée par le comptable de l'établissement qui peut appliquer des retenues financières en cas de non respect.

En 2005, 66 % des établissements avaient une pratique conforme à la réglementation et 80 % d'entre eux sont en règle au début de l'année 2006. Elle a constaté que les 20 % restants sont essentiellement des centres hospitalo-universitaires (CHU).

Elle a indiqué que la création de pôles dans chaque établissement de santé, prévue par les règles de la nouvelle gouvernance hospitalière, va permettre un meilleur suivi des tableaux de service.

Elle a rappelé, par ailleurs, que le code de déontologie est extrêmement strict sur les règles d'indépendance que les médecins doivent respecter dans le cadre de leurs activités. Elle a souligné que la DHOS travaille régulièrement en collaboration avec les instances ordinales.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a voulu savoir comment le ministère chargé de la santé est en mesure de connaître l'ensemble des partenariats noués par les personnels médicaux.

Mme Danièle Toupillier a précisé que les conventions de coopération entre établissements, qui concernent également les professionnels de santé, relèvent de la compétence des agences régionales de santé. Les activités d'expertise relèvent d'une réglementation distincte et il n'est pas possible, en l'état actuel de la réglementation, d'établir une liste exhaustive de toutes les missions d'expertise menées par les personnels hospitaliers.

M. Gilbert Barbier, président, s'est interrogé sur le rôle des associations qui interviennent au sein des établissements de santé et sur la connaissance de leurs activités par les autorités sanitaires.

Mme Danièle Toupillier a souligné que près de 400.000 associations interviennent dans le champ hospitalier et l'activité de ces associations doit être déclarée auprès des directeurs d'établissements.

M. Gilbert Barbier, président, s'est interrogé sur les modalités pratiques à mettre en oeuvre pour valoriser l'activité d'expertise dans le cadre d'une carrière universitaire.

Mme Danièle Toupillier a reconnu qu'aujourd'hui les instances universitaires ne font aucune distinction entre les PU-PH, qui ont une activité d'expertise pour le compte des agences sanitaires, et les autres. Elle a indiqué que le ministère de la santé considérerait une telle reconnaissance comme légitime, mais a précisé que cette question relève de la tutelle du ministère de l'enseignement supérieur.

Audition de M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux

Puis la commission a entendu M. Bernard Ortolan, président du Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a interrogé M. Bernard Ortolan sur l'organisation actuelle de la formation médicale continue (FMC) et le rôle prépondérant des laboratoires en la matière. Elle a demandé quelles en sont les principales lacunes et si son mode de financement garantit son indépendance. Elle a enfin souhaité savoir comment le système peut être amélioré.

M. Bernard Ortolan a rappelé que le médicament a ouvert la voie de la médecine moderne. La FMC doit donc être pragmatique et prendre en compte les nouvelles thérapeutiques présentées par les laboratoires.

L'Etat consacre chaque année 60 à 65 millions d'euros à la FMC, ce qui permet de former 15.000 à 20.000 médecins chaque année, ce qui correspond au cinquième des besoins. Les financements privés sont donc indispensables pour compléter l'offre de formation et permettre à chaque praticien de se conformer à son obligation de FMC. Les actions de formation financées par les laboratoires sont toutefois mal connues, car il n'existe pas de contrôle systématique des organismes qui oeuvrent dans ce domaine. Il conviendrait de leur appliquer des règles de fonctionnement plus strictes et de commander un audit régulier des structures.

M. Gilbert Barbier, président, a demandé si le conseil national de la FMC des médecins libéraux regroupe l'ensemble des associations locales de formation.

M. Bernard Ortolan a rappelé que le conseil national de la FMC des médecins libéraux est chargé d'agréer les organismes en fonction d'un cahier des charges précis. L'objectif est d'améliorer la qualité et la transparence du système. Dès la publication du décret prévu, à la fin de l'année 2006 au plus tard, seuls les organismes agréés pourront ainsi proposer des actions de FMC donnant droit à des crédits de formation pour les médecins.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a souhaité connaître le pourcentage de médecins qui se forment volontairement dans des organismes agréés.

M. Bernard Ortolan a indiqué que les organismes agréés sont actuellement minoritaires et forment moins de 20.000 médecins par an. Il a rappelé que la législation impose toutefois à l'ensemble des associations de formation de ne mentionner les médicaments que sur le mode de la dénomination commune internationale (DCI) et que la présence des laboratoires est interdite pendant les formations. Il a estimé que l'indépendance du système sera renforcée par les prochains agréments.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, s'est interrogée sur le rôle de la visite médicale dans la formation des médecins et a demandé si les efforts de la Haute Autorité de santé (HAS) pour proposer une information institutionnelle commencent à porter leurs fruits.

M. Bernard Ortolan a considéré que les outils mis en place par la HAS sont intéressants, mais encore trop récents pour juger de leur efficacité. Il a estimé que les laboratoires font également des efforts pour améliorer la qualité de la visite médicale, notamment grâce à l'application de la nouvelle charte. Il a fait valoir que la visite médicale est une source d'information régulière pour les médecins qui sont capables, à n'en pas douter, de distinguer l'information scientifique de la publicité.

M. Alain Milon a demandé quels seront les critères d'agrément applicables aux organismes de FMC. Il a souhaité savoir comment sont recrutés les formateurs et si les médecins sont indemnisés de leur participation à ces actions.

M. Bernard Ortolan a indiqué que les médecins en formation ne sont jamais rémunérés, sauf dans le cadre des actions proposées par l'assurance maladie pour lesquelles ils reçoivent un forfait de 300 euros par jour. Ce système d'indemnisation représente un coût de 30 millions d'euros pour la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), soit la moitié de la somme qu'elle consacre chaque année à la FMC. Il a jugée cette exception inégalitaire, car tous les médecins n'ont pas accès à ces formations et a estimé que ces crédits pourraient être utilisés au financement de formations supplémentaires.

Les médecins doivent prendre leur temps de formation sur leur temps de travail, dans la mesure où la FMC constitue une obligation depuis les ordonnances de 1996. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a confirmé cette obligation et a prévu la création de trois conseil nationaux de la FMC - pour les médecins libéraux, les salariés et les hospitaliers - mis en place quelques années plus tard par M. Jean-François Mattei, alors ministre chargé de la santé. Les conseils régionaux complèteront ce dispositif avant la fin de l'année 2006.

Les organismes agréés dans le cadre du nouveau système devront imposer à leurs intervenants de remplir une déclaration de liens d'intérêt, dont la forme sera prochainement publiée par arrêté. Le respect de cette obligation constituera un élément du cahier des charges auquel ces organismes seront soumis. Un modèle de convention de partenariat est également prévu pour organiser les relations de ces structures avec les financeurs privés.

M. Gilbert Barbier, président, s'est interrogé sur l'existence de formateurs compétents indépendants des laboratoires pharmaceutiques.

M. Bernard Ortolan a estimé que l'indépendance absolue n'est ni possible, ni souhaitable. L'objectif des déclarations de liens d'intérêt n'est pas d'interdire à certains intervenants de participer à des actions de formation, mais de rendre le système plus transparent, comme tel est le cas pour les experts qui s'expriment dans la presse médicale.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a demandé si la mise en place du nouveau système de FMC incitera les médecins à se former plus régulièrement.

M. Bernard Ortolan a estimé que la proportion des médecins qui demeurent exclus du système actuel de formation est faible, même si la qualité des actions suivies hors des structures agréées est incertaine.

M. François Autain a fait valoir que l'industrie pharmaceutique risque, à terme, de ne plus s'investir dans le financement de la FMC si le système devient trop transparent et indépendant pour l'intéresser.

M. Bernard Ortolan a considéré que le conseil national de la FMC des médecins libéraux a pour seule mission de mettre en place le nouveau dispositif d'agrément et de contrôle des organismes de formation, sans se préoccuper des états d'âme des financeurs privés. Il a rappelé, à cet égard, que les laboratoires ne sont pas leurs seuls partenaires financiers, les fabricants de matériels médicaux étant également très actifs dans ce domaine. Par ailleurs, il a estimé que le mouvement de concentration en cours dans l'industrie pharmaceutique modifie profondément leurs stratégies marketing au profit d'Internet, le financement de la FMC devenant de fait plus du mécénat institutionnel que de la promotion.

Mme Marie-Thérèse Hermange, rapporteur, a souhaité savoir si la FMC peut également être suivie sur internet.

M. Bernard Ortolan a indiqué que cette possibilité est prévue dans le cadre du nouveau dispositif de FMC, comme celle de se former par la presse médicale et scientifique, et donnera droit à des crédits de formation aux médecins qui l'utiliseront. Un recensement des sites qui dispensent un enseignement virtuel de qualité est en cours.

M. Gilbert Barbier, président, a demandé si les sites Internet étrangers seront également reconnus dans le cadre de ce dispositif.

M. Bernard Ortolan a appelé de ses voeux une harmonisation du système des crédits de formation dans l'Union européenne, de façon à ce que l'ensemble des moyens de formation européens - sites internet, congrès, revues spécialisées - puissent être utilisés par les médecins.

M. Gilbert Barbier, président, a souhaité savoir si les téléconférences constituent un moyen de formation reconnu.

M. Bernard Ortolan a indiqué que les téléconférences n'ont pas eu le succès escompté et sont peu suivies par les médecins. Il a souhaité plus largement la mise en place d'un label de qualité pour l'ensemble des moyens de FMC.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, s'est interrogée sur le contenu et le niveau de la formation médicale initiale (FMI) dispensée à l'université sur les médicaments et les stratégies thérapeutiques.

M. Bernard Ortolan a estimé que des progrès considérables ont été faits en matière de FMI des médecins généralistes avec l'intégration de médecins généralistes, enseignants à l'université. Leur expérience du terrain constitue un atout majeur pour former les étudiants à l'art de la prescription et à la relation médecin-malade. Il a reconnu ne pas pouvoir répondre en ce qui concerne la FMI des médecins spécialistes.

Il a jugé essentiel de donner aux étudiants une culture d'évaluation de leur propre formation, ce qui est rendu difficile par le fait que les professeurs d'université sont des leaders d'opinion qui influencent de facto leurs choix thérapeutiques.

M. Gilbert Barbier, président, a demandé si la FMI comprend un volet sur les règles de prescription des arrêts de travail.

M. Bernard Ortolan a considéré que l'enseignement en économie de la santé doit être renforcé dans les facultés de médecine, comme dans le cadre de la FMC. Il a estimé que les médecins ne sont toutefois pas les seuls responsables des abus constatés, le comportement de la population jouant un rôle majeur. Aussi bien les médecins doivent-ils apprendre à mieux communiquer avec leurs patients et être soutenus par des campagnes d'information nationales sur le coût de la santé.

Mme Anne-Marie Payet, rapporteur, a demandé si le conseil national de la FMC des médecins libéraux les incite à utiliser des logiciels de prescription.

M. Bernard Ortolan a indiqué que cette évolution de la pratique médicale est encouragée et va de pair avec l'informatisation croissante des médecins libéraux.

M. François Autain s'est interrogé sur l'opportunité de financer exclusivement la FMC avec des fonds publics.

M. Bernard Ortolan a estimé que les mutuelles pourraient effectivement participer au financement de la FMC aux côtés de l'Etat et de la Cnam. Il s'est, en revanche, déclaré hostile à un financeur unique, quel qu'il soit, de façon à préserver l'indépendance du système.