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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION D'ENQUETE SUR LA GRIPPE A


Mercredi 5 mai 2010

- Présidence de M. François Autain, président -

Audition de M. le Professeur Marc Gentilini, professeur émérite des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de la Pitié-Salpétrière, président honoraire et membre de l'Académie de médecine, membre du Conseil économique, social et environnemental

La commission a tout d'abord entendu M. Marc Gentilini, professeur émérite des maladies infectieuses et tropicales à l'hôpital de la Pitié-Salpétrière, président honoraire et membre de l'Académie de médecine, membre du Conseil économique, social et environnemental.

A titre liminaire, M. Marc Gentilini s'est dit honoré d'être entendu par la commission d'enquête, à laquelle il s'efforcerait de donner son sentiment sur le déroulement des événements qui ont suivi l'apparition de la grippe H1N1 à la fin d'avril 2009.

Il a été frappé par la répétition, pendant les mois de mai et de juin, de l'annonce d'une catastrophe imminente, voire d'une véritable apocalypse. Son impression était que l'on en faisait beaucoup trop par rapport à ce qu'il était normal d'envisager et il s'est senti, dès le mois de juin, un peu « en rébellion » contre ce climat.

N'y tenant plus, il a accepté le 22 juillet, à la demande d'une journaliste de France Inter, de dire publiquement son agacement. Ce qui se passait ne lui semblait en effet pas convenable pour des raisons à la fois sanitaires et éthiques.

Des raisons sanitaires d'abord : tous les éléments disponibles portaient à penser, dès cette époque, que la catastrophe annoncée ne se produirait pas. On avait l'impression que l'on voulait « gonfler » cette maladie. M. Marc Gentilini a donc souhaité affirmer que l'on en faisait trop, ajoutant qu'il lui aurait semblé alors souhaitable que le Premier ministre ou le Président de la République prennent les choses en mains pour permettre un retour à une analyse plus réaliste de la situation.

Des raisons éthiques, ensuite, qui tenaient au contraste entre l'agitation - déjà onéreuse - à propos de quelque chose « qui ne se passait pas » en France, et la situation sanitaire bien réelle d'autres parties du monde. Il y a un milliard d'affamés dans le monde, on estime jusqu'à 3 milliards le nombre d'êtres humains qui n'ont pas accès à l'eau ou à une eau potable - auxquels ne pouvait s'adresser la description donnée par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) des onze opérations nécessaires pour bien se laver les mains. Chaque année, un million de personnes meurent du paludisme et il y a, dans notre pays, 150 000 accidents vasculaires cérébraux.

On a dépensé en France 1,5 milliard d'euros pour une maladie qui a causé 350 décès. Il faut certes déplorer ces morts, mais aussi rappeler que leur nombre équivaut à celui des gens qui meurent chaque année anonymement dans la rue sans que l'on consacre beaucoup de moyens à prévenir leur décès.

M. Marc Gentilini a observé que ses critiques avaient été imputées, de façon un peu méprisante, à « son tiers-mondisme ». Mais il n'a fait que souligner une évidence. Quand on voyage un peu, comme beaucoup de Français, on voit qu'il peut se passer ailleurs des choses plus graves que chez nous et il faut quelquefois le rappeler à nos concitoyens.

Il a été, à la suite de cette prise de position, conduit à participer à des débats avec des représentants de tous les partis politiques. Il a été frappé, en ces occasions, de constater que les porte-paroles des deux plus grands partis nationaux étaient au fond d'accord. Peut-être parce qu'ils avaient connu dans le passé des épisodes douloureux de santé publique dont ils portent - pas toujours légitimement - le poids, ils considéraient en effet qu'il fallait privilégier le principe de précaution : il vaut mieux en faire trop que pas assez, sinon on peut le payer très cher.

M. Marc Gentilini a exprimé son désaccord sur ce point : l'erreur par défaut est une faute très grave, mais l'erreur par excès est aussi une faute, surtout dans la situation nationale et mondiale actuelle : « un sou est un sou » et les responsables doivent bien mesurer le coût des décisions qu'ils prennent. On a rappelé avec raison au monde de la santé publique que la santé n'a pas de prix, mais qu'elle a un coût certain. Il est difficile, quand on demande aux médecins de faire des économies, d'avoir l'air de ne pas se préoccuper du prix d'une opération qui, aux yeux de beaucoup, n'est pas justifiée.

Certes, a-t-il souligné, on peut lui objecter qu'en dehors de celle du député et médecin Bernard Debré et de la sienne, peu de voix divergentes se sont fait entendre. Mais la presse était, aussi, réticente à les relayer. M. Marc Gentilini a dit avoir demandé au responsable d'un important journal médical pourquoi il ne se faisait pas l'écho de la position qu'il exprimait. Il a souligné, évoquant notamment un grand quotidien du matin, que toute la presse, pendant toute cette période, présentait les faits de façon alarmiste, et invitait à se préparer au pire.

En matière de santé publique, susciter la peur est une mauvaise démarche. Il faut au contraire s'efforcer d'apprécier les problèmes à leur juste niveau, pour les appréhender correctement et les maîtriser avec le concours de la population. Au contraire, toute cette période où il n'y avait pas de discussion possible a été celle de l'indécence et de la démesure.

On peut du reste penser que la présentation de la grippe faite au public l'a en fin de compte démotivé parce que, très vite, il n'a plus cru à l'apocalypse annoncée. En dépit de ce martèlement, l'opinion publique n'a - heureusement - pas cédé sous le poids des responsables et des médias qui relayaient un discours venu d'ailleurs.

M. Marc Gentilini a insisté sur le fait que le mal n'était, au départ, pas français. Ce n'est pas la ministre française de la santé qu'il faut accuser au premier chef, et il s'est gardé de le faire, tout en étant - et en restant - critique à l'égard de certaines de ses décisions.

L'erreur majeure est au départ venue de l'OMS qui devrait pourtant être « le phare sanitaire de l'humanité ».

Mais l'OMS, on le sait, est une organisation politique. Les décisions sont prises par les représentants des gouvernements des Etats qui en sont membres. Et parce qu'elle est politique, l'OMS peut faire des erreurs techniques. L'exemple du sida est à cet égard particulièrement significatif. Lorsque a éclaté l'épidémie causée par ce virus nouveau, inconnu et meurtrier, l'OMS a considéré qu'elle ne frappait que l'Amérique et des catégories limitées de la population, qu'elle n'était pas un problème mondial et ne concernait pas le Tiers monde. Ce déni a eu des conséquences tragiques en Afrique, épicentre de cette affection, et lui a fait payer un très lourd tribut.

L'OMS se trompe soit par défaut ou en réagissant trop tard, comme dans le cas du sida, soit par excès de précipitation, comme dans le cas de la grippe.

Pourquoi s'est-elle trompée sur la grippe ? Sans doute parce que sa direction générale est dans les mains d'une personne très respectable et d'une très grande qualité technique, Mme Margaret Chan. Mais celle-ci est originaire de Hong Kong, d'une région de l'Asie très chargée en virus grippaux, et elle a acquis son expérience dans la lutte contre ces virus, celui du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), de la grippe aviaire, de ce qui a suivi.

Elle a remarquablement « mis en scène » la lutte contre des épidémies potentielles, lutte qui s'est notamment traduite par la mise à mort, pour pas grand-chose, de 20 millions d'oiseaux.

En 2005 et 2006, le risque de grippe aviaire avait beaucoup inquiété et le ministre alors en charge de la santé, M. Xavier Bertrand, avait à juste titre pris des mesures pour s'en prémunir. On a acheté des vaccins, des masques.

M. Marc Gentilini a dit avoir mesuré, lorsqu'il était président de la Croix rouge, l'importance des stocks de masques résultant de ces achats, beaucoup moins importants cependant que l'acquisition de 2 milliards de masques pour la grippe A(H1N1)v, et dont on ne savait que faire. L'OMS était déjà la première responsable des excès constatés un peu partout, à l'époque, en matière d'achat de masques ou de Tamiflu.

M. Marc Gentilini a souligné qu'il comprenait tout à fait l'attitude de la ministre de la santé à laquelle des conseillers par définition crédibles disaient que l'on pouvait s'attendre à 30 000 ou 60 000 morts en France.

M. François Autain, président, faisant observer que l'auteur de cette évaluation, entendu par la commission d'enquête, avait nié avoir conseillé Mme Roselyne Bachelot-Narquin, M. Marc Gentilini a précisé qu'il n'avait désigné personne mais que la ministre, il fallait l'espérer, avait des conseillers. Au même moment, la directrice générale de l'OMS décidait de passer à la phase 6 de la déclaration de la pandémie, ce qui, a jugé M. Marc Gentilini, était « de la folie ». Il s'est félicité, à cet égard, que le Gouvernement français et la ministre de la santé aient fait preuve de bon sens en ne passant pas à la phase 6.

On peut en effet comprendre, avec la mise en avant de l'impératif du principe de précaution et les pressions de l'OMS, que les politiques aient pu être déstabilisés, et amenés à prendre des décisions extrêmes.

M. Marc Gentilini a donc estimé que les politiques ne sont donc sans doute pas les premiers coupables de cette mésaventure. Ce sont, plutôt, les experts sanitaires et s'il s'avère qu'ils sont à l'origine des erreurs d'appréciation commises, il faudra certainement changer l'expertise. Dans une société comme la nôtre, une expertise sans la société civile est une expertise « amputée », et sans doute vouée à l'échec quand elle recommande des décisions qui sont à prendre au niveau de toute la collectivité.

En conclusion, M. Marc Gentilini a souhaité dire qu'il considérait comme une erreur, qu'il s'était efforcé de dénoncer en temps utile, la mise à l'écart du « tissu sanitaire de la République ». Au moment où on appelait à la mobilisation générale, on a mis de côté les médecins généralistes. Or, tous ceux qui connaissent les vaccinations de masse, leurs difficultés et les risques qu'elles comportent, savent aussi que c'est avec le tissu sanitaire qu'on les réussit ou qu'on les rate. Là, on a raté, et c'est bien dommage, pour deux raisons :

- d'une part, il reste des vaccins non utilisés ;

- d'autre part, cela jette le discrédit sur le concept même de vaccination, qui est indispensable et qui risque d'être mis à mal à cause de ce ratage.

M. Alain Milon, rapporteur, a tout d'abord interrogé M. Marc Gentilini sur les raisons pouvant expliquer que le discours sur la pandémie ait été dominé par une « pensée scientifique unique », et que si peu d'opinions divergentes se soient exprimées. Ce quasi-unanimisme était-il réel ou faut-il l'imputer aux médias ?

Il a souligné qu'un des interlocuteurs de la commission d'enquête avait relevé que la compétition féroce qui règne dans le monde de la recherche, la course aux publications, à la mise au point de tests, à la valorisation de brevets, font qu'objectivement les intérêts des chercheurs vont dans le même sens que ceux des industriels. Cette observation est-elle fondée et comment, dans ce cas, lutter contre ces « convergences d'intérêt » ?

Notant que l'opinion de M. Marc Gentilini selon laquelle la mise à l'écart des médecins généralistes était une raison de l'échec de la vaccination était largement partagée, il s'est cependant interrogé sur les problèmes qu'aurait pu poser, en France, la vaccination par les généralistes en raison, entre autres, du conditionnement des vaccins en multidoses et de l'organisation nationale de la médecine générale, très différente de ce qu'elle est en Suède ou au Royaume-Uni.

Il a enfin posé une question sur le caractère opérationnel de la nouvelle définition des pandémies par l'OMS, qui exclut toute référence à leur gravité.

Convenant que l'on avait effectivement eu l'impression d'un phénomène de « pensée unique », M. Marc Gentilini a indiqué avoir observé que certains spécialistes estimaient impossible de paraître se désolidariser publiquement de l'opinion exprimée par des confrères ou des instances d'expertise, et pensaient ne pas disposer de la liberté d'expression dont il pouvait lui-même faire usage. Ce sont de telles « positions solidaires de groupe » qui font qu'une pensée qui aurait pu évoluer se fige et devient une « pensée unique ». C'est un phénomène auquel il faut être attentif, car si les experts ne bénéficient pas, individuellement, d'une certaine liberté d'expression, l'expertise en sera probablement biaisée.

Il est vrai qu'au début peu d'opinions divergentes se sont fait entendre. Cependant, à la suite de ses premières prises de position, M. Marc Gentilini a constaté, aux réactions qu'elles ont suscité, que beaucoup de gens de tout bord partageaient ses réticences, dans le public en général mais aussi parmi les médecins, en particulier les médecins généralistes qui ne constataient pas dans leurs cabinets les catastrophes annoncées.

Il a estimé « dure, mais juste » l'appréciation portée par le rapporteur sur l'attitude des chercheurs. Ayant été directeur d'une unité de recherche de l'Inserm, il a en effet pu mesurer que ce ne sont pas les mêmes personnes qui deviennent cliniciens ou chercheurs. En tant que clinicien, il s'intéressait lui-même davantage aux malades qu'aux éprouvettes ou aux résultats d'une recherche. La démarche du chercheur est différente, plus « égoïste », centrée sur « sa » recherche : il fait un métier qui ne comporte pas la charge émotionnelle liée au contact avec les malades et leur famille et dans lequel, pour réussir, il faut être un « battant » et ne pas se faire dépasser, car c'est en effet le premier qui publie qui est considéré comme l'auteur d'une découverte. Ce qu'on a vécu autour du sida est très représentatif de cette réalité. Mais il est vrai que la « course à la découverte » peut revêtir un caractère un peu pathologique et, in fine, être dangereuse pour les malades.

La question de la définition de la pandémie par l'OMS est fondamentale. Disant appartenir à la vieille école - mais c'est une bonne école - M. Marc Gentilini est convenu qu'il ne peut y avoir de pandémie, conformément à l'étymologie, que dans le cas d'une maladie qui concerne tout le monde et tous les peuples. Il n'y a pas de pandémie sans dissémination. Mais le concept traditionnel de pandémie faisait également référence au caractère dramatique de la maladie, à la virulence de l'agent pathogène : la fièvre jaune décimant le corps expéditionnaire français à Haïti, la peste, le choléra ou le typhus exanthématique, une affection avec un taux de mortalité de 30 à 70 %.

Si une maladie diffuse très vite, lorsqu'elle n'est pas grave et ne cause pas de morts, c'est tant mieux car sur son passage elle « vaccine » un nombre important de gens. Il est donc difficile de comprendre l'attitude de l'OMS et cette remise en cause d'un des concepts fondamentaux du monde sanitaire.

M. François Autain, président, a observé que cette remise en cause était nécessaire pour permettre de déclarer l'état de pandémie pour la grippe A (H1N1)v.

M. Marc Gentilini a dit que si une maladie se dissémine partout, très vite, et qu'elle tue beaucoup, il faut sans aucun doute sonner le tocsin. Mais il faut aussi savoir que quand il y aura une vraie pandémie, tous les plans élaborés en prévision de la grippe aviaire seront dépassés, comme l'auraient été les moyens de lutte contre la grippe A (H1N1)v, si elle avait été grave. Il y aurait eu un vent de panique et les centres de vaccination auraient été emportés...

Il faut être très critique à l'égard des plans et des stratégies qui, généralement, ne correspondent pas à ce qui arrive dans la réalité. Les mesures qui se sont révélées très excessives pour la grippe H1N1 auraient été complètement dépassées si la situation avait été réellement dramatique.

Les généraux et les stratèges en chambre qui établissent des modèles sur leur ordinateur sont tout à fait respectables, mais ils sont à côté de la plaque. Ils connaissent leur métier mais ils se trompent. Et le problème, c'est qu'ils ne le disent pas.

M. François Autain, président, a noté que certains reconnaissaient s'être trompés.

M. Marc Gentilini a observé que s'ils le reconnaissaient, ils ne « demandaient pas pardon » et que leur erreur ne coûtait rien. C'est à nous tous que cela coûte cher. Dans leur ensemble, les ambassades de France disposent de 82 millions d'euros pour leurs actions sur le terrain. On a perdu au moins 1,5 milliard d'euros pour la grippe. Il y aurait sans doute eu mieux à faire avec cet argent.

M. Alain Milon, rapporteur, a évoqué les propos tenus devant la commission d'enquête par le professeur Antoine Flahault, qui a fait observer que l'on n'est pas préparé à faire face à une pandémie qui, comme la grippe H1N1, n'est pas grave sauf dans un nombre de cas limité, alors qu'il pourra s'en produire d'autres du même genre et il a interrogé M. Marc Gentilini sur les moyens d'organiser la réponse à une pandémie grippale. Comment, en particulier, faudrait-il organiser la vaccination ?

M. Marc Gentilini a dit connaître les prises de position du directeur de l'Ecole des Hautes Etudes en santé publique (EHESP), homme très brillant, qui devrait rappeler le nombre de morts qu'il avait annoncé avant de dire que la grippe n'a pas été aussi grave que prévu. Il avait été prévu que la grippe serait grave, mais on ne sait plus par qui. On ne peut pas imaginer que c'est la ministre de la santé qui prévoit toute seule la gravité d'une épidémie de grippe. Peut-être faut-il se demander pourquoi son directeur de cabinet a disparu.

Mais il faut aller plus loin, et il faudrait que ceux qui reconnaissent leur erreur disent pourquoi ils ne l'on pas reconnue plus tôt, quand on aurait pu freiner les achats, tempérer certaines mesures. Il faudrait aussi qu'ils disent qu'ils ne recommenceront pas mais cela, on ne l'entend pas. On entend plutôt qu'il faudrait tout de suite prévoir un plan pour la grippe d'automne. M. Marc Gentilini a rappelé qu'il avait évoqué dans une autre enceinte la différence entre les grand virus et les petits virus. Les virologues qui travaillent sur les premiers - le sida, Ebola, la fièvre de Lassa, le chikungunya - sont considérés comme de grands virologues. Ceux qui s'occupent de la grippe saisonnière annuelle, à répétition, on n'en parle pas. La grippe saisonnière est à l'origine de 5 000 décès par an, beaucoup plus que la grippe H1N1, mais cela paraît peu parce que ce sont plutôt des « vieux » qui meurent, alors on trouve que c'est dans la nature des choses. Mais ce n'est pas une raison pour courir vers une répétition de la mise en scène de la pandémie à l'automne prochain.

M. Marc Gentilini a estimé qu'il serait impardonnable de ne pas tenir de compte des deux ratés qu'ont été la grippe H1N1 et, avant elle, la grippe annoncée H5N1, qui devait causer 500 000 morts et qui avait déjà mobilisé tout le monde pour rien. Il n'est pas loyal de matraquer notre société, assaillie de problèmes de tous ordres, avec la menace de drames sanitaires.

En ce qui concerne l'association à la vaccination des médecins généralistes, M. Marc Gentilini a dit que, le 13 octobre 2009, présidant la séance de l'Académie de médecine consacrée à la grippe A, il avait eu l'occasion de demander au directeur général de la santé - à qui personne ne reproche d'être chirurgien quand il parle de la grippe comme on reproche à d'autres d'être urologues - pourquoi il n'autorisait pas les médecins généralistes à vacciner. La réponse avait été : « Pourquoi pas ? ». Mais rien ne s'est passé. La présentation des vaccins en conditionnements multidoses aurait été parfaitement compatible le plus souvent avec un cabinet bien organisé. Et même si l'on avait quelquefois dû jeter cinq doses sur dix, on serait probablement arrivé à une couverture vaccinale supérieure à celle obtenue par la fermeture, par la ministre des sports, des gymnases au profit de la ministre de la santé. Tout cela est un peu incohérent et on a l'impression que le bon sens a, pendant toute cette période, déserté notre pays.

M. Gilbert Barbier a souhaité savoir si M. Marc Gentilini partageait l'opinion selon laquelle la propagation de la grippe A avait été freinée parce qu'une partie de la population née avant 1957 avait été immunisée par un contact avec un virus voisin. Il lui a aussi demandé de préciser sa position sur la vaccination. Fallait-il permettre aux médecins de vacciner pour étendre la couverture vaccinale, ou fallait-il ne pas s'affoler et ne vacciner personne ? Combien de vaccins aurait-il fallu commander ?

M. Marc Gentilini a tout d'abord dit qu'il ne partageait pas l'hypothèse d'une immunisation partielle de la population née avant 1957. En ce qui concerne la vaccination, il a relevé que la première question à se poser n'était pas de savoir combien de vaccins il fallait commander, mais s'il fallait recourir au vaccin. Aujourd'hui, on propose automatiquement, et généreusement, aux personnes ayant dépassé soixante ou soixante-cinq ans d'être vaccinées contre la grippe saisonnière. Cette vaccination gratuite à répétition tous les ans - tous les trois ans dans l'armée - qui coûte très cher, est-elle utile ? C'est cette question de l'évaluation de la vaccination saisonnière qu'il faudrait se poser à l'occasion de la grippe H1N1. Peut-être la vaccination saisonnière, qui contient une souche H1N1 a-t-elle un peu protégé, quelque part, les personnes vaccinées, mais il est difficile de croire à la protection par le contact avec une souche antérieure à 1957. Mais on peut s'interroger sur l'utilité de cette vaccination. M. Marc Gentilini dit qu'il conseillerait plutôt à un vieillard de son âge une vaccination antipneumococcique. Car on ne meurt pas facilement de la grippe, mais plutôt de ses complications pulmonaires infectieuses. Lors de la grippe espagnole, ce n'est pas le virus qui a tué, ce sont des complications infectieuses sous antibiothérapie.

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que, dans son département, les médecins généralistes qui ne pouvaient vacciner contre la grippe se sont beaucoup mobilisés pour développer la vaccination antipneumococcique.

M. Gilbert Barbier ayant souligné qu'il n'avait pas reçu de réponse à sa question sur le niveau des commandes de vaccins, M. Marc Gentilini a observé qu'il n'était pas, heureusement pour la France, ministre de la santé, mais qu'il n'aurait en tout cas pas commandé 94 millions de doses de vaccins. Il a rendu hommage à la ministre polonaise de la santé, qui avait refusé d'acheter des vaccins sous la pression des producteurs et aux prix qu'ils imposaient.

M. Claude Domeizel a demandé à M. Marc Gentilini de préciser dans quelles conditions une publication médicale avait refusé de publier un article de lui.

Indiquant qu'il s'était sans doute mal exprimé, M. Marc Gentilini a dit qu'il n'avait pas demandé à ce journal de publier un article, mais s'était étonné auprès de ses dirigeants, qu'il connaît de longue date, qu'il n'ouvre pas un vrai débat sur la grippe.

Il a redit par ailleurs son étonnement devant la façon dont la presse avait traité la grippe, comme si l'on avait voulu orchestrer la peur des Français, ou comme s'il avait fallu que le drame que l'on se jouait au ministère de la santé soit vécu par tout le monde. Il a jugé que ce n'était pas comme cela que l'on faisait passer des messages sur un problème de santé publique et qu'il faudrait chercher à savoir comment mieux faire.

M. Claude Domeizel a voulu savoir si M. Marc Gentilini voyait un lien entre le fait qu'un journal médical n'avait pas voulu ouvrir un débat sur la grippe et l'industrie pharmaceutique.

M. Marc Gentilini a dit qu'il était absolument convaincu que ce n'était pas le cas. Il a ajouté qu'en revanche il ne dirait probablement pas la même chose d'un certain nombre d'experts, soulignant que par ailleurs le vrai problème de l'indépendance des experts tient au fait que l'Etat ne finance pas la recherche thérapeutique : tant qu'il en sera ainsi, il y aura des dérives à redouter. En effet, sans les firmes pharmaceutiques, il n'y aurait pas de découvertes thérapeutiques - et les malades du sida n'auraient, par exemple, pas accès aux antirétroviraux.

Il a enfin précisé, en réponse à M. Claude Domeizel, qu'il ne connaissait pas la structure du financement de la presse médicale.

Mme Marie-Thérèse Hermange a observé que, pour répondre au souhait de M. Marc Gentilini de « mieux faire la prochaine fois », il fallait sans doute se préoccuper du double phénomène que constituent, d'une part, la modélisation qui peut être une source d'erreurs et, d'autre part, le sentiment de peur que les médias peuvent faire naître dans le public. A-t-il personnellement ou avec d'autres, comme M. Bernard Debré, réfléchi à la stratégie qui pourrait être mise en place pour contrer et dénoncer, à l'avenir, les erreurs provoquées par le recours à la modélisation et éviter l'effet amplificateur des médias ?

M. Marc Gentilini a dit n'avoir pas de proposition concrète à formuler. Il a pensé être dans son rôle en essayant d'inciter à la tempérance et à la réflexion quand les choses lui semblaient aller trop vite et trop fort. Mais aucune épidémie ne ressemble à la précédente. Il faudra certes veiller à ne pas renouveler, en 2011 ou en 2012, les erreurs de 2009, mais il faudra aussi prévoir un mécanisme de réponse mieux adapté. On ne sait jamais comment une épidémie va se dérouler : il est donc légitime de donner l'alerte, mais pas de susciter l'alarme.

Mme Patricia Schillinger a posé une question sur la vaccination des personnes enceintes et des jeunes enfants, notant que ceux-ci subissaient déjà plusieurs vaccinations dans un délai assez bref. Le suivi et le contrôle de ces vaccinations ont-ils été suffisants ?

M. Marc Gentilini a déclaré qu'il avait toujours été favorable à la vaccination des groupes à risques, dont faisaient notamment partie, en l'occurrence, les femmes enceintes, comme toutes les études publiées le montrent. Il a estimé que si l'on avait pu vacciner les populations à risque, on aurait réussi l'opération. C'est parce que l'on a visé trop haut que l'on s'est trompé. Rappelant la question que lui avait posée M. Gilbert Barbier sur les quantités de vaccins à commander, il a considéré que si l'on avait commandé les quantités nécessaires pour vacciner les 12 à 15 millions de personnes que représentent les groupes à risque, et si on les avait effectivement vaccinées, on aurait eu des résultats.

Audition de Mme Marie-Dominique Furet, chargée de mission auprès du directeur général de la santé au ministère de la santé et des sports, auteur d'un rapport sur l'indépendance et la valorisation de l'expertise venant à l'appui des décisions en santé publique

La commission d'enquête a ensuite entendu Mme Marie-Dominique Furet, chargée de mission auprès du directeur général de la santé au ministère de la santé et des sports, auteur d'un rapport sur l'indépendance et la valorisation de l'expertise venant à l'appui des décisions en santé publique.

Mme Marie-Dominique Furet a décrit les différents types d'obligation qui s'imposent à l'autorité publique en fonction de la gravité d'un risque pour la société. Si le risque est grave, l'autorité publique a une obligation de résultat. Par contre, si le risque est de niveau intermédiaire, elle a une obligation de moyens. Ainsi, en matière de vaccination, l'autorité publique peut, dans certains cas, imposer une vaccination obligatoire ou, dans d'autres, décider d'une politique d'information et d'incitation à la vaccination pour assurer la protection contre des pathologies considérées comme moins graves, la rougeole par exemple.

La difficulté dans la gestion de la grippe A (H1N1) est que l'action de l'autorité publique a semblé relever des deux registres, le risque étant présenté comme grave avec un nombre de morts élevé, mais la politique de vaccination relevant plutôt de l'obligation de moyens puisqu'elle n'était pas obligatoire.

A ces circonstances, s'ajoute l'exigence sociale croissante de transparence, que ce soit au niveau national ou international pour l'Organisation mondiale de la santé (OMS). On doit considérer que l'expertise est indépendante si les avis donnés sont objectifs et non soumis à des influences. On peut définir la dépendance comme le fait pour un expert d'être atteint dans sa situation personnelle par l'avis qu'il rend. Il peut, par exemple, perdre un contrat, ne pas être chargé d'une étude ou faire varier le cours des actions qu'il détient dans une entreprise. Il peut également se trouver placé, du fait de l'avis rendu, au ban de la communauté scientifique. Ceci pose un problème particulier en ce qui concerne les donneurs d'alerte. Il s'agit là de liens d'intérêt directs.

Mais les influences auxquelles sont soumis les experts peuvent aussi découler de leurs relations amicales, familiales ou professionnelles. Un même environnement culturel peut aussi être le vecteur d'un « lobbying » en faveur de telle ou telle évolution normative. Ces influences relèvent des liens d'intérêt indirects de l'expert.

Mme Marie-Dominique Furet a ensuite donné lecture à la commission d'enquête d'une note adressée le 28 février 2008 à la ministre de la santé, qui présentait la synthèse de son rapport et les préconisations qu'il contenait.

La question de l'intégrité morale de l'expert recouvre en réalité deux questions :

- la participation des associations à l'expertise ;

- le renforcement du cadre de l'expertise.

Sur le premier point, il serait souhaitable que les associations concernées par l'objet de l'expertise puissent interroger par écrit l'expert lors de la remise du rapport d'étape et que les réponses figurent en annexe ou sur un site web. Cette proposition d'approfondissement de la démocratie sanitaire pourrait réduire à la portion congrue la suspicion des représentants des milieux associatifs.

Afin d'éviter une trop grande profusion de questions, ce droit pourrait être limité à des associations agréées en raison de leur représentativité dans leur domaine de compétences. Mme Marie-Dominique Furet a précisé que la note adressée à la ministre proposait d'intégrer une disposition législative introduisant ce droit dans le code de la santé dans le projet de loi en préparation qui devrait aboutir à la loi « Hôpital, patients, santé, territoire », dite HPST.

Sur le second point, la note précisait que la Direction générale de la santé (DGS) formulait trois propositions :

- élaborer un code de déontologie des experts venant en appui des décisions en santé publique. Ce code reprendrait les principes applicables, les définitions des grandes typologies de liens d'intérêts, traiterait de la question de l'intervention des experts dans les colloques et prévoirait des sanctions spécifiques en cas de non-respect des règles de déontologie. A terme, ce code pourrait être proposé au niveau de l'Union européenne ;

- organiser un séminaire avec les meilleurs spécialistes intéressés par cette initiative, avec comme objectif la rédaction d'un projet de code serait particulièrement appropriée ;

- confier la coordination des groupes de travail lors de ce séminaire à un expert, trois noms étant avancés : Mme Isabelle Durand-Zaleski, professeur des universités - praticien hospitalier (PUPH), qui avait coordonné l'organisation d'un colloque sur l'expertise en 2004 ; Mme Anne Laude, professeur de droit, membre du collège du Haut Conseil de santé publique ; M. Didier Tabuteau (conseiller d'Etat, professeur en politique de santé à l'IEP de Paris) qui ont tous travaillé sur l'expertise en santé publique.

Il paraissait nécessaire de poursuivre avec les organismes et institutions concernés la réflexion sur la prise en compte de l'expertise venant en appui des décisions publiques dans les carrières des professionnels, au même titre que les publications ou les brevets. A cette fin la note rappelait la proposition du rapport tendant à inscrire la valorisation de l'expertise dans la lettre de mission du président de l'Agence d'évaluation de l'enseignement supérieur et de la recherche (AERES).

Il était également proposé de confier le contrôle des liens d'intérêts à une entité indépendante, qui pourrait être l'AERES en lien avec le service central de prévention de la corruption. Cette entité serait un outil au service des responsables de comités d'experts : elle pourrait assurer la formation des experts sur les liens d'intérêts et sur la responsabilité des experts.

Ce point suscitait un véritable consensus des agences. Restait cependant à définir le périmètre du code de déontologie, spécifique à la santé et intégré dans le code de la santé, ou code spécifique destiné aux experts qui participent à des expertises demandées par une autorité publique.

Le deuxième point comportait quatre axes : politique de soutien à la publication ; mise à disposition de moyens pour compenser le temps passé à l'expertise ; contrats d'interface ; étude comparative sur la rémunération des experts venant en appui des décisions en santé publique.

La note relevait que le troisième point suscitait un consensus plus limité mais permettait de répondre à la question de la situation objective de l'expert au regard des liens d'intérêt. Cette proposition complétait le dispositif visant à encadrer et professionnaliser le cadre de l'expertise, mais nécessitait un travail de pédagogie auprès des acteurs concernés.

La note se concluait sur le rappel de l''objectif poursuivi par le rapport, donner ses lettres de noblesse à l'expert venant en appui des décisions publiques dont les charges sont lourdes et les lauriers peu nombreux. En ce sens, la création d'un code de déontologie de l'expertise en santé publique paraissait une solution plus opportune que la création d'une Haute autorité aux pouvoirs d'investigation et de surveillance particulièrement étendus.

M. François Autain, président, a souhaité précisé la chronologie du travail effectué par Mme Marie-Dominique Furet à la demande du ministre de la santé. En février 2006, le titulaire de cette fonction était M. Xavier Bertrand, qui a commandé le rapport à Mme Furet. Lors de la remise du rapport, le portefeuille ministériel avait été confié à Mme Roselyne Bachelot-Narquin. Il a souhaité savoir quelles avaient été les suites données au rapport et si la hiérarchie de Mme Furet lui avait été reconnaissante du travail accompli.

Mme Marie-Dominique Furet a précisé que c'est le 26 décembre 2007 qu'une version du rapport a été remise à M. Georges-François Leclerc, directeur de cabinet de la ministre de la santé. Cette version intégrait le point de vue des agences sanitaires et des corrections qu'elles avaient pu apporter. L'autorisation de diffusion du rapport n'a été donnée que plus tard et il est accessible depuis juin 2008 sur le site de la Documentation française. Le rapport n'a pas connu de suite mais Mme Marie-Dominique Furet a déclaré que, placée aujourd'hui dans les mêmes circonstances, elle ferait les mêmes propositions. Elle a regretté qu'aucune nouvelle mission ne lui ait été confiée depuis et a indiqué avoir appris que le cabinet de la ministre avait choisi l'élaboration d'une charte de l'expertise rédigée sous l'égide du secrétariat général de la DGS. On ne doit pas négliger le doute qui existe au sein de l'opinion sur la fiabilité de l'expertise en matière sanitaire, ceci en raison de son manque de transparence.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir quelles étaient les principales faiblesses du système actuel de gestion des liens d'intérêt et s'il était possible et souhaitable d'interdire aux scientifiques ayant des liens d'intérêt avec l'industrie d'exercer des fonctions d'expertise auprès des institutions publiques.

Mme Marie-Dominique Furet a considéré qu'il s'agit de professionnaliser le cadre de l'expertise et pas les experts eux-mêmes. Ceux-ci sont des hommes de l'art ou des personnes ayant une connaissance particulière dans un domaine, ils peuvent être aussi bien des médecins ou des chercheurs que des patients. Le champ de l'expertise est donc large et variable et les différentes manières de gérer les déclarations d'intérêt se présentent comme une véritable mosaïque. Il est nécessaire de simplifier les procédures administratives mais les principales faiblesses du système actuel résident dans les défauts du système de déclaration, de gestion et de contrôle des liens d'intérêt.

Sur la possibilité de mettre en place une incompatibilité entre liens d'intérêt et expertise publique, Mme Marie-Dominique Furet a considéré que les agences se trouvaient confrontées à la rareté de la ressource en matière d'expertise, notamment dans les domaines tels que la toxicologie ou la radioprotection. Les meilleurs experts ont des liens ou travaillent dans le privé, mais il est impossible de se passer d'eux. Il en est de même dans les domaines d'avenir où la science est émergente. Il faut cependant disposer d'outils permettant d'assurer la crédibilité de l'expertise et de protéger les experts face à des rumeurs qui sont la plupart du temps non fondées.

Le contrôle des liens d'intérêt et la transparence protègent l'aura de l'expertise sans remettre en cause l'honnêteté des experts. C'est le développement progressif de la démocratie sanitaire qui est sans doute à l'origine de la remise en cause récente de l'autorité scientifique. Les associations qui ne disposent pas des ressources suffisantes pour contrôler le niveau scientifique d'une expertise ont naturellement tendance à insister sur le contrôle et l'indépendance des experts.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir si la mise en place par la loi dite « Grenelle 1 » d'une institution chargée de garantir la transparence et la déontologie de l'expertise répondait aux attentes exprimées par Mme Marie-Dominique Furet dans son rapport. Comment s'expliquent les réserves sur propositions formulées par les agences sanitaires ? Par ailleurs, le rôle du service central de prévention de la corruption créé par la loi du 29 janvier 1993 devrait-il être développé ?

Mme Marie-Dominique Furet a répondu que l'institution créée par la loi « Grenelle I » ne répond pas exactement aux préconisations qu'elle avait formulées. Elle ne s'était pas prononcée sur la nécessité de créer une institution indépendante, pensant que la forme suivrait le fond. Surtout, les pouvoirs de contrôle dont disposera cette institution sont très faibles.

Les agences sanitaires avaient à l'époque été réticentes à la mise en place d'une instance de contrôle en raison du dépôt de la proposition de loi du sénateur Claude Saunier, qui leur faisait craindre une externalisation de leurs moyens. Il semble pourtant nécessaire de maintenir l'autorité du président sur les experts rattachés à son agence. On peut noter que sur une population de plus de dix mille experts, les deux tiers d'entre eux exercent leurs fonctions auprès des agences sanitaires et un tiers auprès de la DGS.

Il avait été envisagé par le passé de confier la mission de contrôle des liens d'intérêt au comité de lutte contre les corruptions mais cette évolution législative avait été considérée par le Conseil d'Etat contraire à la vocation du comité, celui-ci ayant essentiellement une fonction de formation.

M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité savoir comment le débat pouvait être institutionnalisé dans le cadre du travail des experts avec les agences sanitaires, Mme Marie-Dominique Furet ayant fait des propositions concernant les rapports d'expertise.

Mme Marie-Dominique Furet a rappelé que les questions du débat autour des conclusions d'un expert s'étaient posées au moment de l'affaire dite « d'Outreau ». Il avait dès lors semblé utile qu'à l'avenir, les parties puissent avoir accès aux conclusions des experts et poser des questions auxquelles le rapport lui-même ou une autre publication, par exemple sur Internet, répondraient. Ceci permettrait notamment de limiter les contre-expertises.

L'étude de la pratique des agences a montré, ici encore, le caractère de mosaïque de l'expertise. La principale difficulté est celle de la mise en place d'un système d'agrément des associations habilitées à formuler des questions sur l'expertise. Il a également été suggéré de leur donner la capacité à ester en justice.

Certaines agences se sont également ouvertes aux parlementaires, comme l'agence européenne du médicament dont le conseil d'administration comporte des représentants du Parlement européen. Il s'agit là d'un gage de démocratie propre à inspirer la confiance.

M. François Autain, président, a souhaité savoir si les associations agréées seraient uniquement des associations de patients.

Mme Marie-Dominique Furet a indiqué que cela ne serait pas forcément le cas mais dépendrait du type d'expertise. Pour les maladies rares, il serait difficile de se passer des associations de patients. La forme de l'agrément est cependant susceptible de varier, soit qu'une liste générale soit élaborée sur le modèle de celle créée par la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam), soit qu'on élabore une liste pour chaque type d'expertise.

M. Alain Milon, rapporteur, a demandé s'il fallait diversifier les profils recrutés au titre de l'expertise et inclure systématiquement des généralistes dans les comités d'experts. L'élaboration d'un code des nominations sur le modèle de ce qui existe au Royaume-Uni est-il souhaitable ?

Mme Marie-Dominique Furet a indiqué ne pas avoir travaillé sur la question du recrutement des experts. Plusieurs agences ont déjà mis en oeuvre des procédures de recrutement et procèdent déjà par appels d'offres. Il est important de ne pas dessaisir les agences de la nomination qui est au coeur de leur fonctionnement. Si un code doit être élaboré, il ne doit donc pas aller jusqu'à déterminer le profil de poste. La diversification des profils relève essentiellement du travail des agences et de la DGS.

La question d'inclure des généralistes parmi les experts d'un comité dépend de la nature de l'expertise en cause. Lorsque l'on a recours à des professionnels libéraux, cela pose la question de la compensation du temps passé. Celle-ci sera sans doute pécuniaire alors que pour les cliniciens et les universitaires, il s'agirait essentiellement d'intégrer l'expertise au déroulement de leur carrière.

M. Alain Milon , rapporteur, a demandé s'il était nécessaire d'élaborer un code de déontologie de l'expertise ou si le fait de compléter et de généraliser les normes AFNOR serait plus efficace. Un « Sunshine Act » sur le modèle américain est-il nécessaire ?

Mme Marie-Dominique Furet a considéré que les questions posées revenaient à juger de l'intérêt relatif d'un code et d'une charte en matière de déontologie. Le problème de la charte est qu'elle ne comporte pas de sanctions et n'est donc pas réellement opposable. La mise en place de sanctions nécessite un fondement législatif, ce qui impliquerait l'élaboration d'un code. En effet, les sanctions existantes sont rarement mises en oeuvre, sans doute parce qu'elles sont trop lourdes. Il faut donc mettre en place des sanctions souples et légères.

Les normes établies par l'AFNOR comportent de nombreuses lacunes et ne sont pas adaptées aux cas d'urgence. De plus, elles ont été élaborées avec l'industrie et pour elle et ne sont donc pas adaptées aux besoins des agences.

Dans la pratique, de nombreuses dispositions du « Sunshine Act » américain existent déjà en France mais elles ne sont pas mises en oeuvre de manière complète. Le problème, dès lors, est que ce sont la presse et les entreprises concurrentes qui dénoncent les mauvaises pratiques, notamment sur Internet. Il semble en fait que, souvent, les experts ne déclarent pas de liens d'intérêt car ils ne les conçoivent pas comme tels. Il est donc important de renforcer leur formation.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est demandé si le réseau d'experts européens préconisé par Mme Marie-Dominique Furet n'existe pas déjà dans les faits. Que doit-on penser, par ailleurs, du recours au financement privé pour la participation des experts au colloque ? Enfin, les contraintes administratives en matière de déontologie sont-elles de nature à décourager les experts, comme l'avait affirmé l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) ?

Mme Marie-Dominique Furet a admis qu'un réseau d'experts européens existe déjà, notamment celui constitué par l'agence européenne du médicament, qui s'appuie sur des experts nommés par les Etats et sur ceux qu'elle recrute au travers d'appels d'offres. Pour tous, la déclaration publique d'intérêt est obligatoire. Ce réseau, cependant, n'est pas identifié au niveau national. Il a donc été suggéré de créer un code de l'expertise au niveau européen, comme cela existait déjà pour les vérificateurs de navires ou les commissaires aux comptes. Le problème, en effet, est de ne pas pénaliser l'expertise nationale par rapport à celle des autres Etats dans un contexte où l'imbrication des niveaux nationaux et européens n'est pas perçue.

Sur la participation aux colloques, le professeur Isabelle Durand-Zaleski avait fait état de la pratique d'affichage des liens d'intérêt des experts lors de toute présentation dans les pays anglo-saxons. Il s'agit-là d'une transparence de nature à limiter les conflits d'intérêt. La question fondamentale est de savoir si les experts ont la possibilité de financer leur participation autrement que par les invitations de l'industrie, mais elle dépasse le cadre du rapport qui lui avait été confié.

La remarque de l'INPES rejoint celle de nombreuses agences sur le fait que trop de démarches, souvent répétitives, découragent les experts de participer aux travaux des organismes publics. Standardiser les déclarations, mettre en place un guichet unique et une entité de contrôle seraient des éléments de simplification bienvenus.

Le point fondamental est que les agences doivent conserver le recrutement des experts et la gestion de leurs liens d'intérêt.

Audition de M. le Professeur Bernard Bégaud, professeur de pharmacologie à l'université de Bordeaux, directeur de l'unité de recherche « Pharmaco-épidémiologie et évaluation de l'impact des produits de santé sur les populations »

La commission d'enquête a ensuite entendu M. Bernard Bégaud, professeur de pharmacologie à l'université de Bordeaux, directeur de l'unité de recherche « Pharmaco-épidémiologie et évaluation de l'impact des produits de santé sur les populations ».

M. Bernard Bégaud a tout d'abord indiqué qu'il n'avait pas de liens avec l'industrie pharmaceutique.

Soulignant qu'il considérait comme un honneur d'être entendu par la commission d'enquête, il a indiqué qu'il s'efforcerait de lui présenter la perception qu'il avait eue de la campagne contre la pandémie H1N1, en tant que médecin et spécialiste de santé publique, et à la lumière de son expérience de la vaccination contre l'hépatite B.

Les pays développés, et en particulier les pays européens, se sont trouvés confrontés à un risque pandémique, ce qui est peu fréquent.

Conformément à son rôle, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a fourni des indications sur le risque pandémique, son niveau et les stratégies à adopter. Il revenait aux Etats d'adapter leurs moyens de prévention en fonction de leurs systèmes de santé et de leurs politiques propres.

Ces moyens lui inspirent trois réflexions :

- en premier lieu, d'un point de vue de santé publique, on peut s'étonner des disparités entre les stratégies menées par des pays assez proches, comme ceux de l'Union européenne ;

- en deuxième lieu, il est difficile de reprocher aux Etats d'avoir mis en oeuvre des moyens, même si a posteriori ils peuvent paraître un peu excessifs, pour protéger leur population car, dans ces situations, on est dans l'incertitude et on doit tenir compte du scénario du pire. Il est vrai que le dispositif français semble avoir été quelque peu disproportionné, mais c'est une remarque qu'il est facile de formuler a posteriori. On peut observer cependant que l'on disposait d'informations assez peu alarmistes provenant des pays touchés avant la France et qui ont un système de santé comparable au nôtre ;

- en troisième lieu, la mise en place d'un système de vaccination de masse impose des délais très longs, en particulier dans un cas comme celui-là, du fait de la phase de modélisation des risques et des stratégies, de la mise au point puis de la fabrication des vaccins, des négociations avec les laboratoires, des stockages et de la répartition des stocks. Ce qui peut expliquer qu'au terme de ces nombreux mois, on peut se trouver, comme cela a été le cas, un peu en décalage avec la réalité.

M. Bernard Bégaud a souligné que, connaissant ce type de difficultés pour y avoir été confronté, il se garderait de « hurler avec les loups ». Il lui paraît cependant difficile de s'aligner sur la position d'autosatisfaction qui a été exprimée dans la presse ou dans les débats au sein des assemblées parlementaires, et qui consiste à dire que tout a fonctionné pour le mieux et que, si c'était à refaire, on ne changerait rien. Cela pour deux raisons : d'abord parce que l'on peut quand même avoir de sérieuses interrogations sur la campagne qui a été menée, ensuite parce que la mondialisation et la multiplication des déplacements exposent de plus en plus les Etats à de telles pandémies, qui pourront être causées par des virus beaucoup plus agressifs : il convient dès lors d'être certain de pouvoir leur apporter une réponse adaptée.

Il faut donc se poser la question de savoir si le dispositif mis en place par le gouvernement français aurait efficacement protégé la population si le virus H1N1 avait eu la dangerosité annoncée et s'il avait, par exemple, effectivement été associé à une mortalité d'au moins 10 % des personnes atteintes.

Si l'on en juge par ce qui a été réalisé au cours de l'automne-hiver 2009-2010, la réponse est évidemment, et sans polémique, négative.

En effet, à la fin du pic pandémique, un peu plus de cinq millions de personnes avaient été vaccinées, soit 8 à 10 % de l'objectif que traduisait le fameux achat de 94 millions de doses correspondant à 47 millions de vaccinations. Certains experts répondent à cela en affirmant que le seuil de 30 % de la population immunisée - seuil présenté à tort comme une fin en soi - a été atteint, car 20 % de la population ont été immunisés par comptage. Cet argument n'est pas recevable. Il équivaut en effet à reconnaître que 20 % de la population ont été atteints par le virus malgré la campagne de vaccination, soit 12 millions de personnes. Si 10 % de ces 12 millions de personnes avaient développé une forme clinique, et si 10 % d'entre elles étaient décédées, cela aurait représenté 120 000 morts. Ce qui est présenté comme un argument rassurant est donc en fait extrêmement préoccupant.

Une question se pose, à laquelle la commission d'enquête pourra peut-être apporter une réponse : ou bien le Gouvernement a su très tôt que le virus n'aurait pas la dangerosité redoutée et il n'a pas fait fonctionner le dispositif à plein, tout en maintenant une pression dramatique, ou bien le dispositif était incapable de fonctionner beaucoup mieux. Cette dernière hypothèse est réellement inquiétante a posteriori, surtout pour l'avenir.

M. Bernard Bégaud a estimé que deux autres sujets méritaient d'être abordés : d'une part, les aspects peu idoines de la campagne d'information ; d'autre part, le fait que la campagne vaccinale contre le virus H1N1, au lieu de solder l'échec de la campagne de vaccination contre l'hépatite B, qui a été une honte républicaine, a pu encore aggraver la crise de confiance de la population française vis-à-vis de la vaccination, notamment parmi les plus jeunes et au sein du corps médical.

En ce qui concerne les défauts de la campagne de communication, on peut relever qu'il y a eu de nombreux messages inadaptés, ce qui s'explique peut-être par le trop grand nombre d'intervenants. Par exemple, les vaccins avec adjuvant ont été présentés comme absolument sans risque et, simultanément, on disait que des lots sans adjuvant avaient été préparés pour les personnes à risques. Cela pouvait être difficile à comprendre pour la population. De même, l'annonce quasi quotidienne du nombre de morts ne pouvait qu'inciter à une comparaison avec le nombre très supérieur des décès dus à la grippe saisonnière, ce qui a conduit beaucoup de gens à considérer, à tort, que la grippe ne présentait aucun danger et qu'il n'y avait pas de raison de se faire vacciner. Ce sont des erreurs de gestion de la santé publique dont il faudra tirer les leçons progressivement et dont on ne comprend pas pourquoi elles ont été commises.

Contrairement à ce qu'elle croit, la France n'est pas le pays qui a inventé la vaccination, plutôt due à Jenner qu'à Pasteur, mais elle lui était extrêmement attachée. Cependant, ces dernières années, une sorte de divorce, de non-adhésion de la population, s'est développée à la suite de la gestion un peu catastrophique de la campagne de vaccination de l'hépatite B. La décision de mener la campagne de vaccination contre la grippe H1N1 sans le concours des médecins généralistes a creusé ce fossé et, malheureusement, laissera peut-être des séquelles.

M. Alain Milon, rapporteur, a relevé le constat que, dans l'hémisphère Nord, les vaccins sont arrivés trop tard pour faire barrage à la pandémie et même, comme l'a indiqué le professeur Lina à la commission d'enquête, « à la limite de l'intérêt individuel ».

Doit-on en conclure que la réponse vaccinale n'est pas adaptée à la lutte contre une pandémie grippale ? Quel jugement porter sur les différentes stratégies vaccinales nationales ?

Il a rappelé que le professeur Bernard Bégaud avait établi, dans une interview au journal Libération du 1er février 2010, une distinction entre la campagne vaccinale contre l'hépatite B, dont il a jugé qu'elle avait été « prise en mains » par les fabricants, et la vaccination anti-pandémique. Pourrait-il développer cette distinction ?

Que pense-t-il des différences entre les procédures américaine et européenne d'autorisation des vaccins pandémiques ? Quels peuvent être leurs avantages et inconvénients respectifs en termes de délais de mise à disposition des vaccins et de sécurité des produits ?

S'estimant peu compétent pour se prononcer sur les différentes procédures d'autorisation des vaccins, M. Bernard Bégaud a observé, en réponse à la question comparant la campagne vaccinale H1N1 et la vaccination contre l'hépatite B, que la campagne contre la grippe pandémique avait été très rapidement présentée comme une affaire d'experts et de corruption. Si les conflits d'intérêts sont presque inévitables, il est vrai que certaines agences - mais ce n'est pas le cas de l'Afssaps - font beaucoup trop reposer leurs décisions sur les experts. Normalement, l'expert est là pour exprimer une opinion. Après, cette opinion doit être analysée par des évaluateurs internes indépendants. Il est regrettable qu'il y ait parfois une espèce de dictature des experts dont on suit les avis, sans doute par manque de moyens et parce qu'on n'a pas la capacité d'une évaluation interne pour pondérer, juger ou voir les contradictions internes des avis émis.

A cet égard, il a cité l'exemple d'un expert qui était lié à une entreprise de production d'hypocholestérolémiants et qui avait défendu ces produits de manière excessive, estimant que le nombre de cas d'infarctus évités dépassait le nombre de cas d'infarctus survenant en France en une année. Quand il y a un évaluateur, il voit tout de suite que cela ne tient pas debout.

Il peut toujours y avoir des conflits d'intérêt mais ils ne semblent pas avoir été, dans le cas de la grippe H1N1, le problème principal. Au contraire, lors de la campagne contre l'hépatite B, les fabricants de vaccins, et plus particulièrement l'un d'entre eux, avaient pris en charge la campagne de communication avec des messages ahurissants affirmant, par exemple, que l'hépatite B tue plus en un jour que le sida en un an. Ce message scandaleux avait servi à promouvoir cette campagne mais l'avait aussi orientée vers une cible totalement biaisée : non pas les nourrissons et les enfants de 10-11 ans, mais les adultes, ce qui explique le problème soulevé par les cas de scléroses en plaques que l'on a observés et que l'on n'aurait évidemment pas pu observer chez des nourrissons.

La situation était dramatique car la France avait acheté et payé au prix fort 90 millions de doses de vaccins, soit une dose et demie par habitant, tout en ayant la plus mauvaise couverture vaccinale d'Europe contre l'hépatite B.

M. François Autain, président, a noté que ce volume d'achat n'était pas éloigné de celui effectué pour la grippe H1N1.

M. Bernard Bégaud a relevé que dans le cas de l'hépatite B, toutes les doses avaient été injectées à des adultes qui n'en avaient pas besoin. La situation est donc différente de celle de la grippe H1N1 où le problème est celui des stocks non utilisés.

Les personnes qui ont conçu le plan de lutte contre la grippe pandémique H1N1 avaient sans doute à l'esprit le précédent de l'hépatite B. Mais on ne s'en est pas servi dans l'anamnèse pour la communication et la gestion de l'actuelle pandémie. En revanche, contrairement à la campagne contre l'hépatite B, la pharmacovigilance a cette fois été bien organisée et a bien fonctionné.

M. François Autain, président, a demandé s'il avait été établi un lien de cause à effet entre la vaccination contre l'hépatite B et des cas de sclérose en plaques.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité savoir dans quels délais ces cas étaient apparus.

Rappelant le plan de déroulement de la campagne de vaccination contre l'hépatite B et les erreurs de communication qui l'avaient marquée, M. Bernard Bégaud a indiqué qu'on expliquait aux mères des nourrissons qui s'interrogeaient sur la vaccination de leurs enfants, que la vaccination offrait une protection à vie contre une maladie transmise par les rapports sexuels. Dès lors, les mères avaient tendance à penser qu'il était inutile de vacciner leurs enfants avant quinze ou seize ans. Or, selon les données disponibles à cette époque, on ne savait pas que la protection était à vie. Dans le même temps, les fonctionnaires et les personnels hospitaliers devaient se faire vacciner tous les cinq ans : certains adultes ont ainsi reçu huit à dix doses.

La sclérose en plaques se manifeste chez les adultes âgés de 15 à 45 ans, et deux fois plus souvent chez les femmes, ce qui correspondait aux populations vaccinées contre l'hépatite B. Par un simple calcul de probabilité, il pouvait donc y avoir un certain nombre de coïncidences entre la vaccination et l'apparition de scléroses en plaques.

M. Bernard Kouchner, alors secrétaire d'Etat à la santé, avait demandé que des études soient menées. L'une d'elles a montré de telles coïncidences, mais non significatives et très difficiles à expliquer. On ne savait pas si ces cas étaient purement fortuits, ce qui paraît le plus probable, ou s'ils avaient été « induits » par le vaccin et si la maladie serait survenue de toute façon plus tard, à l'occasion d'une grippe ou d'un stimulus immunitaire.

En tout cas, cette affaire n'est apparue qu'en France, car c'est le seul pays où on a vacciné aussi massivement les adultes en âge de développer la maladie. Les autres pays, notamment ceux du Nord et l'Italie, qui avaient choisi de vacciner les nourrissons, les jeunes enfants et les adultes à risques, à savoir les personnes transfusées, les personnels de santé et les personnes ayant de multiples partenaires sexuels, n'ont eu aucun problème de ce genre.

M. François Autain, président, a demandé comment sont gérés les conflits d'intérêts au niveau de l'OMS, relevant que le comité d'urgence mis en place pour la grippe H1N1 est constitué d'experts dont on ne connaît ni l'identité ni les liens d'intérêts. On sait seulement qu'il est présidé par un Australien, le professeur Mackenzie.

Cette opacité n'entretient-elle pas une suspicion à l'égard des experts, d'autant plus que le niveau 6 a été déclaré à un moment où il apparaissait que la grippe ne serait pas aussi grave que ce qu'on avait pu craindre et après, nous dit-on, une redéfinition de la notion de pandémie ?

M. Bernard Bégaud a indiqué que dans le cas de l'hépatite B il avait été un peu surpris par les évaluations ou certaines prises de position de l'OMS.

L'OMS explique que les noms des experts du comité d'urgence sont tenus « secrets », pour les protéger des pressions. On ne sait si c'est vrai, mais il serait souhaitable que l'OMS s'exprime clairement sur cette question. Il faudrait également qu'à l'OMS aussi on respecte le principe de séparation de l'expertise et de l'évaluation. Il pourrait y avoir, à côté des experts, un panel de spécialistes qui seraient, eux, connus et qui évalueraient l'avis de ces experts. Sans cette séparation entre expertise et évaluation, un dispositif ne peut pas fonctionner ou est appelé à connaître des crises.

M. François Autain, président, a demandé comment on pourrait améliorer encore l'efficacité du système français de contrôle des conflits d'intérêts et assurer le respect des dispositions votées. Faudrait-il mettre en place une entité qui puisse effectuer le contrôle de la déclaration des liens d'intérêt qui n'existe pas à l'heure actuelle ?

M. Bernard Bégaud a relevé que ce contrôle existe au sein de la Haute Autorité de santé et de l'Afssaps.

M. François Autain, président, a demandé s'il fallait prévoir des sanctions.

M. Bernard Bégaud a répondu qu'il fallait surtout exiger que les décisions prises ne soient pas entièrement fondées sur les opinions des experts. Pour ce qui est des sanctions, certains pays ont mis en place des règles prévoyant qu'un expert ayant manqué à ses obligations déclaratives puisse être exclu et mis sur une « liste noire ».

Mais il faut surtout satisfaire à la nécessité absolue d'une expertise interne disposant des personnels compétents et des moyens nécessaires : M. Bernard Bégaud s'est inquiété que des décisions puissent être prises sans pratiquement aucun échelon intermédiaire entre les experts et les services de l'Etat. Ce péché originel sera difficile à rattraper.

Des améliorations sont nécessaires. Il faut une charte de l'expertise sur les rémunérations, les bonnes conduites et les décisions à prendre en cas de non-respect de ces règles. Mais il faut aussi résoudre le problème de l'évaluation.

M. François Autain, président, a demandé à M. Bernard Bégaud s'il serait favorable à l'existence, dans tous les conseils départementaux de l'Ordre des médecins, d'une liste de tous les experts qui ont des liens avec les laboratoires. Cette liste unique devrait-elle être publique ?

M. Bernard Bégaud a estimé que cette solution pourrait convenir pour les médecins libéraux.

Mais il faut aussi résoudre le problème des praticiens hospitaliers ou des personnels hospitalo-universitaires. En effet, comme il en a lui-même fait l'expérience, l'employeur de ces personnels, le ministère de la santé ou par délégation l'université ou le centre hospitalo-universitaire, n'est souvent même pas au courant des liens pouvant exister entre eux et des entreprises.

M. François Autain, président, a indiqué qu'une disposition de la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) doit remédier à cette situation.

M. Bernard Bégaud a reconnu qu'il s'agissait d'un changement très récent, concernant le personnel hospitalier. Mais les contrats devraient être nettement mieux connus, notamment de l'employeur. Une part significative du temps professionnel - peut-être jusqu'au quart ou au huitième d'une activité à temps plein - peut être consacrée à des travaux dont l'employeur n'a pas connaissance.

M. François Autain, président, a évoqué l'insuffisante rémunération des experts par les organismes publics. Comment établir une tarification juste, selon quels critères et à quel niveau normatif ? Par exemple, la charte mise en place par la Haute Autorité de santé est-elle un modèle pertinent ?

M. Bernard Bégaud a répondu que cette charte lui paraît représenter un net progrès, même si elle ne répond pas à tout. Il existe un contraste considérable entre des activités qui relèvent pratiquement du bénévolat et d'autres pouvant faire l'objet de contrats rémunérés, et dans des conditions très variables. De tels déséquilibres peuvent entretenir les conflits d'intérêts.

Il faut aussi tenir compte du temps passé pour l'expertise. Pour les salariés des hôpitaux, il serait ainsi logique que ce soit l'employeur qui passe directement le contrat avec l'entreprise, contrat auquel le médecin serait naturellement intéressé.

Dans l'équipe qu'il dirigeait, il avait ainsi proposé la possibilité d'un contrat permanent avec une agence. En contrepartie, les personnels de son équipe ne devaient pas avoir d'autres contrats.

M. François Autain, président, a relevé que, aux Etats-Unis, la proposition de deux sénateurs a été intégrée dans la loi de réforme du secteur de la santé : les entreprises devront déclarer aux autorités publiques toutes leurs relations financières avec des médecins ou des établissements de santé, sous peine d'amende. Ces déclarations, centralisées au niveau fédéral, seront publiées sur Internet. Que penser de ce dispositif ?

M. Bernard Bégaud a considéré que c'est un dispositif auquel on arrivera forcément. Il est normal que l'industrie pharmaceutique fasse appel à des experts et il est normal que ceux-ci acceptent. Il ne doit pas y avoir d'inconvénient à faire connaître ces liens.

M. François Autain, président, a indiqué que, lors de son audition par la commission d'enquête, le docteur Yves Charpak avait observé que la course aux brevets, dans un contexte de concurrence, conduisait à une convergence d'intérêts entre les laboratoires et l'industrie.

Assiste-t-on à une transformation des conflits d'intérêts, et comment pourrait-on alors les traiter ? Conviendrait-il d'élargir le cercle de l'expertise, par exemple, dans le cas de la grippe, en ne s'adressant pas aux seuls spécialistes des virus grippaux ?

M. Bernard Bégaud a estimé qu'il n'y a pas de raison imposant que les experts et les présidents d'instances d'expertises appartiennent à la spécialité dont relève l'expertise. Le recours à des personnes extérieures évite l'« endogamie ». Il y a parfois des monomanies transitoires ou des courants de mode, conduisant les experts à répéter un même concept ou une même idée.

M. François Autain, président, a qualifié ces relations de « liens d'intérêt intellectuels ».

M. Bernard Bégaud a indiqué que le président de la Haute Autorité de santé réfléchit aux moyens de permettre à des experts non-spécialistes de faire partie des dispositifs d'évaluation.

Mme Marie-Thérèse Hermange a souligné que les « liens d'intérêts intellectuels » trouvent souvent leur origine dans une même norme de pensée.

Audition de MM. Christian Lajoux, président, Philippe Lamoureux, directeur général, Mme Aline Bessis, directeur en charge des affaires publiques, et M. Fabrice Meillier, responsable des affaires réglementaires des entreprises du médicament (Leem)

Enfin, la commission a entendu MM. Christian Lajoux, président, Philippe Lamoureux, directeur général, Mme Aline Bessis, directeur en charge des affaires publiques, et M. Fabrice Meillier, responsable des affaires réglementaires des entreprises du médicament (Leem).

M. Christian Lajoux a indiqué que les pandémies font partie de l'histoire naturelle de la grippe. Elles se sont d'ailleurs produites régulièrement par le passé. Les virus grippaux sont nombreux et mutent constamment. Ils peuvent se combiner entre eux pour générer de nouveaux virus contre lesquels la plupart des individus ont peu ou pas d'immunité, ce qui peut être à l'origine de maladies graves.

Pour la première fois dans l'histoire, le monde s'est préparé, après la découverte des premiers cas humains de « grippe aviaire » en 2004, à l'éventualité d'une pandémie. Cette préparation s'est intensifiée et accélérée dès la détection, au Mexique, en avril dernier, du virus A(H1N1)v jusqu'alors inconnu.

Si la gravité de la grippe A(H1N1)v s'est avérée finalement comparable à celle des virus saisonniers qui affectent plusieurs millions de personnes et sont responsables de plusieurs milliers de décès annuellement en France, il n'était pas possible de prévoir que le virus A(H1N1)v ne muterait pas ou ne se combinerait pas avec un autre virus grippal pour devenir plus dangereux.

En tout état de cause, la vaccination reste et restera le meilleur outil de prévention face à ces virus circulants et à leurs mutants potentiels.

M. Christian Lajoux a insisté sur le soutien que les entreprises du médicament ont apporté aux autorités publiques et aux professionnels de santé dans la lutte contre la pandémie de grippe A(H1N1)v.

Sur les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et des experts nationaux et internationaux, les pouvoirs publics ont en effet décidé d'organiser des programmes de vaccination à large échelle afin de protéger leurs populations contre le virus. Les entreprises du médicament ont alors tout mis en oeuvre, dès l'identification du virus A(H1N1)v en avril 2009 et la mise à disposition de sa souche par l'OMS, pour produire des vaccins en moins de six mois.

Les entreprises du médicament n'avaient d'ailleurs pas attendu l'apparition du virus A(H1N1)v pour se préparer à faire face à une pandémie. Elles avaient en effet, depuis plusieurs années, élaboré une stratégie d'anticipation afin de pouvoir, le moment venu, mettre à la disposition des populations et des gouvernements des moyens de diagnostic, de prévention et de lutte contre un nouveau virus émergent. Elles ont ainsi optimisé leur recherche et développement dans l'objectif de prévenir ou de combattre ces nouveaux risques sans connaître en amont la solvabilité des marchés existants et, par conséquent, sans être certaines d'un éventuel retour sur investissement.

Elles ont ainsi fait face à des enjeux et des investissements importants en termes de recherche et développement ; elles ont adapté, renforcé et développé leurs outils de production et leur système d'approvisionnement et de distribution ; elles ont augmenté leurs stocks et leurs capacités de stockage.

Parallèlement, et parce qu'elles sont des entreprises socialement responsables, les entreprises du médicament ont également investi dans des moyens de prévention afin de maintenir leur activité économique et protéger leurs salariés en cas de pandémie. Au même titre que de nombreux secteurs d'activité, elles ont ainsi investi dans l'achat massif de moyens de protection individuelle (masques, gants, solutions désinfectantes), dans la mise en place de méthodes alternatives de travail et de plans de continuité de leurs activités.

M. Christian Lajoux a précisé que les entreprises du médicament sont principalement confrontées, dans leur préparation et dans la lutte contre une crise sanitaire, à trois problématiques. Elles doivent, tout à la fois, assurer la production du vaccin, la production et le stockage des médicaments antiviraux et la continuité dans l'approvisionnement en médicaments destinés au traitement des pathologies aiguës ou chroniques. Il s'agit là d'une problématique extrêmement complexe car la production de ces médicaments est une production internationale qui dépend de fournisseurs de matières premières, de fabricants et de sous-traitants localisés aux quatre coins du monde.

Les entreprises du médicament ont particulièrement veillé à se coordonner avec l'ensemble des acteurs de la chaîne du médicament : les grossistes-répartiteurs, les transporteurs et les pharmaciens d'officine. Un système de distribution du médicament efficace pendant une crise sanitaire est en effet essentiel pour que les médicaments soient disponibles en pharmacie ou à l'hôpital.

C'est grâce à ce travail d'anticipation et de suivi que l'industrie pharmaceutique figure aujourd'hui parmi les secteurs économiques stratégiques les mieux préparés à une crise majeure, qu'elle a été en mesure de mettre à la disposition de la population des vaccins contre la grippe A(H1N1)v en moins de six mois et de produire en quantité très importante les médicaments indispensables.

Afin d'illustrer ce travail d'anticipation, M. Christian Lajoux a présenté les mesures prises, dès 2005, par les entreprises du médicament et le Leem pour se préparer, en relation avec les pouvoirs publics, à faire face à une pandémie grippale et mettre en place des plans de continuité des activités.

En relation avec le délégué interministériel à la lutte contre la grippe aviaire (DILGA) et la cellule de crise installée à la direction générale de la santé, le Leem a ainsi émis des recommandations et des orientations régulièrement actualisées à destination de ses adhérents et a pris des mesures avec les autres acteurs de la chaîne du médicament.

En ce qui concerne, plus spécifiquement, la production de produit de santé, le Leem a :

- publié, en 2006, un guide pratique pour aider ses entreprises adhérentes à constituer leur plan de continuité. Ce document a été complété, le 8 septembre 2009, par des recommandations précisant les indicateurs devant permettre d'adapter les activités des entreprises selon le niveau de la pandémie en France ;

- participé, en 2008, avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), à l'identification des médicaments dont l'approvisionnement doit être maintenu en cas de pandémie ;

- sensibilisé les entreprises du médicament à la nécessité d'organiser des exercices de simulation de pandémie : le Leem a notamment participé aux exercices nationaux, Pandémie 07 (au mois de janvier 2008) et Pandémie 09 (au mois de janvier 2009) ;

- établi, en septembre 2009, à la demande des autorités nationales, un état des stocks et des capacités de production des médicaments antipyrétiques et des antibiotiques.

En ce qui concerne la distribution, le Leem s'est coordonné avec tous les acteurs de la chaîne du médicament : les chambres syndicales des grossistes-répartiteurs et des dépositaires, l'Ordre national des pharmaciens et les syndicats de pharmaciens d'officine.

Tout en veillant à ne pas s'immiscer dans la gestion et les stratégies individuelles de chacune des entreprises qu'il représente, le Leem a agi, dans le cadre de la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1), dans le souci de l'intérêt général et afin de préparer au mieux ses adhérents au risque encouru tel que celui leur a été présenté.

Excusant l'absence de M. Alain Milon, rapporteur, empêché, et indiquant qu'il poserait les questions qu'il avait préparées pour cette audition, M. François Autain, président, a fait observer, à titre liminaire, que l'industrie pharmaceutique a, d'une certaine façon, répondu au delà des attentes des pouvoirs publics puisque, selon les données publiées par le journal Le Quotidien du Médecin, un milliard de doses de vaccin ont été produites pour seulement 200 millions de doses utilisées.

Rappelant que lors de son audition par la commission d'enquête, le directeur général de la santé avait avancé plusieurs arguments pour plaider contre l'hypothèse d'une manipulation fomentée par l'industrie pharmaceutique pour vendre ses vaccins, M. François Autain, président, a souhaité savoir si le Leem a quelque chose à ajouter à ce plaidoyer et s'il était d'accord avec l'affirmation de M. Didier Houssin selon laquelle : « l'industrie pharmaceutique n'était tout simplement pas prête à répondre à une demande importante de vaccins ».

M. Christian Lajoux a contesté l'affirmation selon laquelle l'industrie pharmaceutique aurait manipulé les décideurs politiques dans la gestion de la grippe A(H1N1)v. La preuve en est que les entreprises du médicament, en dépit de leurs efforts de préparation engagés depuis 2005, ont dû s'adapter pour faire face au risque pandémique et répondre aux attentes des pouvoirs publics.

Il a dit souscrire aux propos de M. Didier Houssin et a évoqué à ce propos la question du délai de mise à disposition des vaccins. Malgré les demandes pressantes - mais légitimes - des autorités publiques, l'industrie pharmaceutique a toujours indiqué ne pas être en mesure de fournir les vaccins dans un délai inférieur à cinq ou six mois. Les vaccins sont d'ailleurs arrivés avec retard par rapport aux premières manifestations de l'épidémie.

Il a précisé que, comme l'a indiqué M. Didier Houssin, l'industrie pharmaceutique n'était effectivement pas prête à répondre aux demandes des différents gouvernements, mais qu'elle s'est efforcée d'adapter ses capacités de production en conséquence. Certaines entreprises se sont ainsi ré-organisées pour pouvoir maintenir leur cycle de production vingt-quatre heures sur vingt-quatre et sept jours sur sept. Ces contraintes étaient d'autant plus importantes que certains laboratoires avaient à faire face à une double exigence : d'une part, fournir le vaccin pandémique et, d'autre part, continuer à approvisionner l'hémisphère sud en vaccins saisonniers.

M. François Autain, président, a souhaité savoir si l'industrie pharmaceutique n'était pas prête compte tenu de l'ampleur des commandes - ce que laissent entendre les propos du directeur général de la santé - ou si elle n'était pas prête faute de temps, le virus étant en quelque sorte arrivé trop tôt par rapport à la capacité d'adaptation des laboratoires pharmaceutiques.

M. Christian Lajoux a dit ne pouvoir apprécier si le virus était, ou non, arrivé trop tôt. Une chose est sûre cependant : il aurait préféré, en tant que citoyen, qu'il n'arrive pas du tout. Quand les premiers cas de grippe A(H1N1)v ont été identifiés, la première réaction du Leem a été de s'interroger sur les conséquences sanitaires de l'émergence de ce nouveau virus et, ensuite, de se préparer pour répondre aux attentes des pouvoirs publics, à savoir fournir le plus rapidement possible un vaccin tout en continuant à assurer l'approvisionnement des autres médicaments. L'industrie pharmaceutique s'est alors heurtée à plusieurs incertitudes : quelle dose d'antigène est nécessaire ? Combien d'injections doivent être réalisées ? Quelle sera l'intensité de la pandémie ? Au mois de juin, l'ensemble de ces questions étaient encore sans réponse.

M. François Autain, président, a fait cependant remarquer que l'Institut de veille sanitaire (INVS) indiquait, dès le mois de juin, que le virus A(H1N1)v n'était pas plus grave que la grippe saisonnière.

M. Christian Lajoux a répondu que l'on ne disposait pas alors de tous les éléments pour apprécier la virulence du virus et sa contagiosité. Par ailleurs, les entreprises du médicament s'en sont tenues aux demandes qui leur ont été faites, à savoir fabriquer des vaccins de qualité pour faire face à une épidémie qui menaçait.

M. Philippe Lamoureux a ajouté qu'il ne fallait pas perdre de vue deux éléments : d'une part, le taux de mortalité lié à la grippe saisonnière - entre 3 000 et 5 000 décès par an - demeure élevé, ceci d'autant plus qu'il touche une population restreinte et, d'autre part, la contagiosité d'un virus est une caractéristique épidémiologique à prendre en compte, tout autant que sa virulence.

M. François Autain, président, a indiqué que le professeur Marc Gentilini venait justement de préciser à la commission que la contagiosité d'un virus peu grave n'est pas un inconvénient en soi et peut même constituer un bienfait puisqu'elle permet d'immuniser un nombre important de personnes dans un temps réduit. Le virus apparaît alors en quelque sorte plus efficace que le vaccin. Cette observation invite à reposer la question, dans le cas du virus A(H1N1)v, de l'utilité de la fabrication d'un milliard de doses de vaccin pour une utilisation de seulement un cinquième des stocks constitués.

M. Christian Lajoux a précisé que malgré tout, six millions de Français ont été vaccinés. Par ailleurs, si l'on peut regretter que les stocks de vaccins n'aient pas été totalement utilisés, peut-être peut-on aussi s'en réjouir dans la mesure où cela témoigne que le virus a été moins virulent que prévu.

M. François Autain, président, a souhaité savoir s'il est souhaitable de mettre en place, en France, une structure analogue au UK Vaccine Industry Group (UVIG), fédération qui regroupe au Royaume-Uni les principaux laboratoires qui investissent dans la recherche et la fabrication de vaccins.

M. Christian Lajoux a indiqué que cela peut être une piste à explorer. Il a indiqué que le Leem a mis en place, de son côté, un groupe de travail « vaccins ». Peut-être conviendrait-il de comparer les deux structures et d'en tirer d'éventuelles pistes de réforme. De façon générale, le Leem est attentif aux travaux menés sur la gestion de la grippe A(H1N1)v, notamment ceux des deux commissions d'enquête mises en place à l'Assemblée nationale et au Sénat, afin de pouvoir tirer tous les enseignements de la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1)v.

Rappelant que certains interlocuteurs de la commission ont fait état du rapport de force favorable aux laboratoires au moment de la négociation des contrats de commandes de vaccins, M. François Autain, président, a souhaité savoir si le Leem avait eu des échos de ces négociations et, par la suite, des conditions d'indemnisation des laboratoires après la résiliation d'une partie des contrats.

M. Christian Lajoux a indiqué que non, heureusement, car dans le cas contraire, le Leem aurait outrepassé son rôle.

M. François Autain, président, a demandé si les Etats avait été dans la capacité de mettre en concurrence les laboratoires pharmaceutiques pour l'achat de ces vaccins. Il a également souhaité savoir comment s'expliquait le parallélisme de certaines des clauses des contrats passés avec les différents laboratoires, notamment les clauses de responsabilité.

Tout en indiquant qu'il ne pouvait répondre à ces deux questions, M. Christian Lajoux a insisté sur le fait qu'il n'y a pas eu d'ententes entre les laboratoires pharmaceutiques dans le cadre de ces négociations. En ce qui concerne la question des clauses de responsabilité, il a indiqué avoir compris, selon les informations publiées dans la presse, qu'une dissociation a été faite entre, d'une part, la responsabilité pharmaceutique qui a continué à relever des laboratoires et, d'autre part, la responsabilité de l'organisation de la campagne de vaccination qui, elle, incombait aux pouvoirs publics.

M. François Autain, président, a ensuite demandé s'il est exact, comme l'a indiqué la ministre de la santé devant la commission des affaires sociales du Sénat, que les pressions des laboratoires en faveur de commandes rapides ont fait obstacle à la mise en place d'une stratégie commune européenne.

M. Christian Lajoux a indiqué ne pas pouvoir répondre à cette question qui ne relève pas de sa fonction de président du Leem.

M. François Autain, président, a souhaité avoir des précisions sur les procédures américaine et européenne d'autorisation des vaccins pandémiques, et leurs conséquences en termes de délais de mise à disposition des vaccins. Ces deux procédures offrent-elles les mêmes garanties ?

M. Fabrice Meillier a indiqué que la principale différence réside dans le fait que l'évaluation européenne a reposé sur les dossiers cliniques développés sur les vaccins H5N1 dans le cadre de la procédure dite « mock-up », alors que la Food and Drug Administration (FDA) traite les dossiers d'autorisation de mise sur le marché de vaccins pandémiques comme une variation du dossier constitué pour le vaccin saisonnier. Si le contenu des dossiers est identique et si les deux procédures offrent les mêmes garanties en termes de sécurité, la procédure américaine est, en revanche, plus rapide.

M. François Autain, président, a émis l'idée que les différences entre les deux procédures expliqueraient donc le décalage, de près de deux mois, constaté entre la mise sur le marché du vaccin américain Fluzone, développé par Sanofi-Pasteur, et celle du vaccin fabriqué par la même entreprise en France, Panenza, décalage qu'il a jugé un peu regrettable pour un laboratoire qui se prévaut de sa nationalité française.

M. Christian Lajoux a précisé que le laboratoire Sanofi-Pasteur a simplement respecté les procédures administratives choisies par les Etats-Unis et l'Union européenne. Il n'appartenait pas au Leem, dans un contexte de risque pandémique, de contester ces procédures.

M. François Autain, président, a demandé si le retard de mise à disposition des vaccins en Europe n'était pas également dû à des capacités de production européennes moins importantes que celles des laboratoires installés aux Etats-Unis.

M. Christian Lajoux a estimé que le retard tenait uniquement aux différences de procédures administratives.

M. François Autain, président, a observé que ces différences de procédures et leur conséquence sur le délai de mise à disposition des vaccins sont un élément important à prendre en compte si l'on souhaite, à l'avenir, que les vaccins soient disponibles le plus tôt possible.

M. Christian Lajoux s'est associé à ce propos, et a souligné que la procédure américaine est utilisée en France pour les vaccins contre la grippe saisonnière. De façon plus générale, il a indiqué que des enseignements doivent être tirés de la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1)v. Les industries du médicament cherchent d'ailleurs d'ores et déjà à améliorer leurs délais de fabrication. Cependant, l'urgence à agir en cas de risque pandémique ne doit pas conduire à sacrifier la santé des patients. Il a rappelé, à cet égard, le souci constant des autorités sanitaires et des laboratoires pharmaceutiques, tout au long de la gestion de la pandémie de grippe A(H1N1)v, de garantir la qualité et la sécurité des produits de santé.

M. François Autain, président, a considéré que cette préoccupation était tout à l'honneur de la profession.

Rappelant que le contrat de pré-vente qui liait la France et le laboratoire Sanofi-Pasteur portait sur la fourniture de « traitements vaccinaux » et non de « doses vaccinales », il a souhaité savoir pourquoi cette terminologie, qui devait permettre d'ajuster les quantités commandées au schéma vaccinal retenu, n'avait pas été reprise dans l'avenant de 2010.

M. Christian Lajoux a indiqué ne pas pouvoir répondre à cette question.

M. François Autain, président, a souhaité savoir si la vaccination de masse constitue réellement une solution efficace face à une pandémie de grippe, dans la mesure où, compte tenu des délais de fabrication et de mise sur le marché, les vaccins arrivent souvent trop tard pour permettre un effet « barrière », de même qu'ils sont souvent mis à disposition à la limite de l'intérêt individuel, comme cela a pu être constaté dans le cas de la grippe A(H1N1)v. Dès lors, les mesures alternatives de lutte contre la grippe, notamment les mesures d'hygiène ou le port de masques, ne constituent-elles pas des solutions plus efficaces ?

M. Christian Lajoux a indiqué qu'il faut distinguer le principe selon lequel, comme il l'a indiqué dans son ouvrage « Le médicament, enjeu du XXIe siècle », la vaccination est effectivement la seule solution médicale de prévention contre les virus, de sa mise en oeuvre concrète. Si ce principe est vérifié pour certaines pathologies, comme la rougeole, il est plus difficile à appliquer en cas de pandémie grippale. A cet égard, il a dit partager le constat établi par M. François Autain : s'agissant de la grippe A(H1N1)v , le vaccin est effectivement arrivé trop tard.

Il est de la responsabilité des chercheurs scientifiques et des autorités sanitaires de chercher à améliorer les délais de fabrication et de mise à disposition des vaccins. Il convient, cependant, de rappeler que d'importants progrès ont déjà été réalisés depuis 2005, notamment grâce à la mise en place de plans de continuité d'activité.

M. Philippe Lamoureux a indiqué que les gestes « barrière » et les comportements de prévention, comme le port de masques, sont effectivement des outils efficaces de lutte contre une pandémie grippale. Cependant, leur délai d'introduction dans les gestes courants d'hygiène risque être très long, de l'ordre d'une génération.

Confirmant les propos de M. François Autain, président, qui précisait que le Royaume-Uni a abandonné la piste du port de masques, qui se heurte à des réticences culturelles, il a indiqué que cette pratique est effectivement mieux acceptée en Asie du Sud-est qu'en Europe occidentale.

M. François Autain, président, a ensuite rappelé les propos de M. Antoine Flahault, directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique devant la commission  d'enquête, selon lesquels les connaissances scientifiques actuelles sont insuffisantes pour préconiser une vaccination de masse et prouver l'efficacité de la vaccination des personnes âgées contre la grippe saisonnière. Il a souhaité savoir si des études scientifiques sur l'efficacité de la vaccination contre la grippe sont aujourd'hui envisagées.

M. Christian Lajoux a indiqué espérer que de telles études soient effectivement menées sur ces sujets si la littérature scientifique actuelle ne permet pas encore d'y répondre.

En ce qui concerne la suggestion des représentants du Royaume-Uni à l'OMS, l'année dernière, d'orienter la recherche vers la mise au point de vaccins antigrippaux à large spectre et à efficacité durable, M. Fabrice Meillier a indiqué que cette proposition est effectivement souhaitable. Cependant, elle se heurte à la forte mutabilité des virus grippaux.

M. François Autain, président, a enfin demandé si le Leem est opposé à la mise en place d'un « Sunshine Act » à la française et s'il est envisageable que les laboratoires rendent publiques les conventions qu'ils passent avec des experts, ainsi que les liens d'intérêt qu'ils nouent avec eux.

M. Christian Lajoux a indiqué qu'un « Sunshine Act » à la française est non seulement envisageable, mais également souhaité par les laboratoires pharmaceutiques. En termes de faisabilité, il convient néanmoins d'éviter certains écueils que ces mesures pourraient entrainer au regard de la protection des droits individuels.

Il a ajouté que de nombreux industriels, qui sont des acteurs économiques internationaux, sont d'ailleurs habitués à ces dispositifs en vigueur dans d'autres Etats. Plusieurs de ces laboratoires, notamment ceux auditionnés par la commission, sont, par ailleurs, ouverts à toutes les propositions tendant à améliorer la transparence de l'expertise. Les entreprises du médicament y réfléchissent, notamment suite aux critiques récemment formulées à leur égard.

M. Christian Lajoux a également rappelé qu'un encadrement législatif et réglementaire pour prévenir les conflits d'intérêts  existe déjà en France et qu'il doit être respecté : un médecin est ainsi dans l'obligation de déclarer ses liens d'intérêt et certains organismes publics, comme la Haute autorité de santé et l'Afssaps, de les publier. Certes, les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas tenus par ces obligations, mais ils doivent néanmoins faire part aux instances ordinales de leur participation à l'organisation de colloques.

M. François Autain, président, a fait remarquer à M. Christian Lajoux que ses propos paraissent aujourd'hui beaucoup plus nuancés que ceux qu'il a tenus sur ce sujet dans un article du magazine L'Express. Il a indiqué que cette déclaration l'avait d'autant plus surpris que trois des quatre laboratoires auditionnés par la commission ont déclaré être favorables à la publicité des conventions passés entre les experts et les entreprises du médicament.

M. Christian Lajoux a indiqué être favorable à ce dispositif, contrairement à ce que les propos rapportés dans cet article pouvaient laisser entendre.

M. François Autain, président, a ensuite cité les propos tenus par l'ancien secrétaire général du Leem, lors de son audition devant la commission des affaires sociales du Sénat, dans le cadre des travaux qu'elle a menés, en 2005 et 2006, sur les conditions de mise sur le marché et le suivi des médicaments. M. Bernard Lemoine avait alors indiqué que « l'indépendance totale d'un expert était le gage de son incompétence ». De la même manière, son successeur, M. Philippe Lamoureux a indiqué qu' « un expert sans conflit d'intérêt est sans intérêt ». M. François Autain, président, a souhaité connaître les raisons de cette méfiance à l'égard des experts qui ne présentent pas de liens d'intérêt avec l'industrie pharmaceutique et qui représentent pourtant 25 % des experts en exercice à l'Afssaps.

M. Christian Lajoux a indiqué qu'il convient de distinguer les formules qui, sorties de leur contexte, peuvent paraître maladroites des réflexions de fond menées par le secteur industriel dans son ensemble sur la question de la transparence de l'expertise. Il a ajouté que pour certaines spécialités, les liens entre les experts et l'industrie pharmaceutique sont inévitables. C'est pourquoi, face à cette réalité, il est nécessaire de continuer à améliorer la transparence de ces relations.

M. Philippe Lamoureux a confirmé que les propos cités étaient totalement sortis de leur contexte. Il a ajouté que les liens entre experts et laboratoires sont quasiment inévitables et qu'une expertise totalement découplée de l'industrie pharmaceutique est difficile à imaginer, notamment en raison du nombre limité de spécialistes sur certains sujets.

Pour conclure, M. Autain, président, a fait observer que dans le cas de la grippe A(H1N1)v, tous les experts qui se sont trompés sur la gravité du virus avaient des liens d'intérêt, alors que ceux dont le diagnostic s'est révélé exact ne présentaient pas de liens d'intérêt et n'ont pas été écoutés. En réponse à M. Philippe Lamoureux qui indiquait qu'il convenait de se méfier des diagnostics établis a posteriori, il a précisé que les experts auxquels il faisait référence s'étaient exprimés dès le mois de juillet 2009, alors que l'ensemble de la communauté scientifique portait un regard totalement opposé sur le risque pandémique.