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COMPTES RENDUS DE LA MI SITUATION PSYCHIATRIE MINEURS EN FRANCE


Mercredi 30 novembre 2016

- Présidence de M. Alain Dufaut, président d'âge

La réunion est ouverte à 13 heures 30

Réunion constitutive

M. Alain Dufaut, président d'âge. - Mes chers collègues, lorsque j'ai demandé à devenir membre de cette mission d'information, je n'imaginais pas en présider la réunion constitutive en qualité de doyen d'âge. Le temps passe, et tout arrive...

J'ai donc l'honneur de présider les premiers instants de la réunion constitutive de cette mission commune d'information sur la situation de la psychiatrie des mineurs en France, créée par le Sénat le 16 novembre dernier. Elle fait suite à la proposition de résolution de MM. Michel Amiel et Jacques Mézard, déposée le 9 novembre 2016.

Je rappelle que l'article 6 bis du règlement du Sénat dispose que chaque groupe a droit, dans le cadre de son « droit de tirage », à la création d'une commission d'enquête ou d'une mission d'information par année parlementaire et que les fonctions de président et de rapporteur d'une commission d'enquête ou d'une mission d'information sont « partagées entre la majorité et l'opposition ».

Cette mission commune d'information s'inscrit dans le « droit de tirage » du groupe du RDSE. Compte tenu de l'enjeu que constitue depuis de nombreuses années la prise en charge psychiatrique des mineurs, nous pouvons tous nous féliciter de l'initiative de nos collègues. Je pense que nous allons participer à cette mission commune d'information avec le plus grand intérêt.

Quel est le candidat présenté pour la présidence de notre commission ?

M. Jean-François Rapin. - Je souhaiterais proposer la candidature de notre collègue Alain Milon, en sa double qualité de professionnel de santé et de président de la commission des affaires sociales du Sénat.

M. Alain Milon est désigné président de la mission d'information.

M. Alain Dufaut, président d'âge. - Je cède bien volontiers ma place à M. Milon ; un Vauclusien remplace un autre Vauclusien !

Présidence de M. Alain Milon, président

M. Alain Milon, président de la mission commune d'information. - Je vous remercie de votre confiance. Il nous faut maintenant désigner notre rapporteur. Il me semble naturel que cette fonction échoie au seul auteur de la proposition de résolution membre de notre mission d'information.

Y a-t-il des oppositions ?...

M. Michel Amiel est désigné rapporteur de la mission d'information.

J'invite donc le docteur Amiel à venir prendre place à mes côtés. Nous allons former un couple de médecins !

M. Alain Milon, président. - Nous devons maintenant constituer le reste du bureau de la commission, qui comporte six vice-présidents répartis à la proportionnelle des groupes.

J'ai été saisi des candidatures de MM. Yves Daudigny et Jacques Bigot pour le groupe socialiste et républicain, de Mme Corinne Imbert pour le groupe Les Républicains, de M. Henri Tandonnet pour le groupe UDI-UC, de Mme Laurence Cohen pour le groupe communiste républicain et citoyen et de Mme Aline Archimbaud pour le groupe écologiste. S'il n'y a pas d'opposition, je vous propose de ratifier cette liste.

Le bureau est ainsi constitué.

Je cède la parole à notre rapporteur.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Je vous remercie de la confiance que vous m'avez accordée en me désignant rapporteur de cette mission d'information sur un sujet ô combien complexe, voire polémique à certains égards.

Sur la forme, je pense qu'il faudrait achever nos travaux à la fin du mois de mars, pour d'évidentes raisons de calendrier. L'intérêt que suscite le thème de notre mission auprès des professionnels et des associations concernés justifierait peut-être une large ouverture de nos auditions au public et à la presse, dans un souci de transparence et de plus grande diffusion de nos travaux. Sans être redondant avec d'autres rapports réalisés au Sénat, il faudra aussi aborder l'autisme, en veillant à ne pas lui accorder une place trop importante par rapport aux autres sujets.

Dans l'intitulé de la mission, nous avons préféré parler de « psychiatrie des mineurs » plutôt que de « pédopsychiatrie ». Notre champ d'investigation couvrira plusieurs tranches d'âge, soumises à des problématiques très différentes.

Nous nous intéresserons à la psychiatrie du tout-petit, notamment au dépistage précoce de l'autisme. Nous aborderons également la psychiatrie de l'adolescent, voire du pré-adolescent, sans oublier les grands champs « classiques » : le social, le médico-social, le sanitaire, l'éducatif et le judiciaire.

J'ai présidé pendant de nombreuses années un institut thérapeutique éducatif et pédagogique, ou ITEP. Les jeunes concernés sont souvent considérés comme des « patates chaudes » ; personne n'en veut. Ils ont souvent commis des actes de délinquance et eu maille à partir avec la justice. En creusant un peu la question sanitaire, on s'aperçoit que ces enfants ont des troubles du comportement parfois sévères, de nature psychotique, qui constituent autant de voies d'entrée vers des maladies graves, comme la schizophrénie. Enfin, d'un point de vue social, il s'agit d'expliquer - non de justifier - la précarité fait volontiers le lit des troubles psychiques.

Nous essaierons d'aborder ces différentes facettes des troubles du comportement de l'enfant sans cloisonnement ni logique en « tuyaux d'orgue ». Nous devrons aussi tenter d'apporter des réponses pratiques : si la psychiatrie est souvent le parent pauvre de la médecine, la pédopsychiatrie des mineurs est le parent pauvre de la psychiatrie, dans le secteur public hospitalier comme dans le secteur privé. Nous connaissons tous les délais auxquels sont soumis les médecins généralistes pour envoyer un enfant en consultation psychiatrique.

J'aimerais également aborder le problème des « dys » : dyslexies, dysorthographie, dyscalculie... Selon les spécialistes, certains de ces troubles peuvent relever non seulement de la neurologie, mais aussi de la psychiatrie. Or ces deux disciplines n'ont pas forcément la même approche.

Mme Laurence Cohen. - Les approches sont même très différentes !

M. Michel Amiel, rapporteur. - Les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, accueillent un certain nombre d'enfants. Il nous faudra donc également aborder le volet financier.

J'ai été le rapporteur de la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Le sujet était polémique. Avec Alain Milon, nous ne nous en sommes pas trop mal sortis. Nous essaierons de faire de même, en déminant le terrain et en formulant des préconisations raisonnables tenant compte des besoins, bien réels, en la matière.

Pour y parvenir, nous auditionnerons des acteurs concernés dans tous les champs que j'ai pu décrire. Je pense notamment aux professionnels de la psychiatrie et de la psychologie infantile. Il nous faudra prendre garde de ne pas tomber dans les querelles de chapelle, par exemple entre le courant psychanalytique et d'autres... Nous essaierons de ne pas opposer les intervenants entre eux pour réaliser, autant que faire se peut, la meilleure synthèse possible.

Je me réjouis que nous puissions y réfléchir dans une mission d'information. Je pense que nous ferons du bon travail.

Mme Catherine Génisson. - Les sujets que nous allons aborder touchent malheureusement un grand nombre de personnes. Ils sont propices aux idées reçues, voire aux idées fausses. Aussi, il me semblerait plus raisonnable d'attendre d'avoir les idées plus claires sur la conduite de nos travaux avant d'ouvrir nos auditions à tout public.

J'ai quelque peu sursauté en entendant M. le rapporteur évoquer l'autisme. Nous ne pouvons pas éluder cette question, mais prenons garde de ne pas l'aborder sous l'étiquette de la psychiatrie, sous peine de rouvrir une guerre qui vient à peine de s'estomper. Une guerre qui ne concerne que des intellectuels n'est pas trop grave ; mais quand elle commence à concerner des parents et des enfants, c'est autre chose. Le fait de mélanger autisme et psychiatrie risque d'être vite explosif.

Je m'étonne de l'intégration des « dys » dans le champ d'investigation de la mission. De tels troubles ne relèvent pas, me semble-t-il, de la psychiatrie.

La toxicomanie, qui, certes, n'est pas un trouble psychiatrique primaire, n'a pas été abordée. Pourtant, ses conséquences sur les troubles psychiatriques des adolescents et des mineurs constituent un sujet prégnant.

À mon sens, nous devrons consacrer une importante partie du rapport à des propositions. On ne peut que constater l'ampleur des dégâts : les réponses ne sont pas du tout à la hauteur des enjeux, tant dans le secteur hospitalier public que dans le secteur privé. Tous deux souffrent d'un manque de pédopsychiatres.

Il faudra également tenir compte de la richesse du monde associatif sur le sujet, tout en se montrant vigilant. Ayant participé à une autre mission d'information sur un thème voisin, je sais que c'est un créneau pour certaines personnes au comportement sectaire.

Je souhaite que notre mission d'information formule des propositions très concrètes susceptibles d'être reprises au cours de la campagne présidentielle. La prise en charge psychiatrique des mineurs doit enfin prendre toute sa place. C'est un sujet dramatique !

Mme Laurence Cohen. - Comme Mme Génisson, je pense qu'il faut éviter de polariser le débat sur un trouble. Il ne me paraît pas juste d'associer psychiatrie des mineurs et autisme.

Cette mission doit être l'occasion de dresser un état des lieux. Nous sommes tous conscients de la pénurie, non seulement de pédopsychiatres et de professionnels, mais aussi d'établissements. Aujourd'hui, un petit nombre d'établissements accueillent toutes les pathologies. Voilà quelques années, nous avions des établissements dédiés à telle ou telle pathologie. La situation est-elle pour autant devenue meilleure ? À nous de faire le bilan.

En tant que législateurs, nous ne sommes pas là pour donner des indications thérapeutiques en distribuant des bons points à telle ou telle école ; vous l'avez souligné, monsieur le rapporteur. Évitons ce piège au fil de nos auditions.

Attention aussi de ne pas nous écarter du thème de la mission. Certes, je comprends l'intérêt professionnel d'étudier les « dys ». Mais tout ce qui est « dys » n'est pas psychiatrique. Il peut y avoir des troubles associés, mais ce n'est pas la même chose.

Je trouve aussi peu opportun de dire de la précarité sociale qu'elle fait le lit des troubles psychiatriques. Que des facteurs sociaux aggravent une situation donnée, c'est vrai ; de là à dire qu'ils font le lit de maladies mentales...

Le sujet est passionnant. Je me réjouis de faire partie de cette mission. Je souhaite également que nous formulions des préconisations pour ouvrir des pistes. Nous pourrons aussi nous appuyer sur les travaux déjà réalisés par le Sénat en la matière ; ils pourront alimenter notre réflexion, même s'ils ne portent pas sur cette problématique très pointue.

Mme Patricia Schillinger. - Il faut aborder la psychiatrie des mineurs au sens large.

Observons ce qui marche dans les départements et écoutons l'éducation nationale. La suppression des réseaux d'aides spécialisées aux élèves en difficulté (RASED), n'a fait qu'empirer les choses. L'école ne parvient plus à détecter à temps les enfants atteints de troubles.

Je propose d'auditionner l'association des maires du département du Haut-Rhin, qui a créé une commission spéciale associant élus et représentants des hôpitaux. Nous avons sectorisé notre département en trois circonscriptions pour permettre aux maires de savoir à qui s'adresser pour orienter les parents et les jeunes en difficulté. Nous nous réunissons deux fois par an, sans oublier la semaine du handicap psychiatrique.

Mon département étant voisin de l'Allemagne et de la Suisse, j'incite la mission à aller voir chez nos voisins européens ce qui marche et ce qui ne marche pas.

Comme vous, je rencontre de nombreux parents qui éprouvent des difficultés à rencontrer une assistante sociale ou à obtenir des informations. Il faut parfois deux ans pour que les choses se mettent en place. Cette mission d'information doit s'efforcer de trouver des solutions. Nous devons améliorer non seulement la prise en charge psychiatrique des mineurs, mais aussi l'aide apportée aux familles, notamment sur le plan juridique.

Mme Marie-Françoise Perol-Dumont. - Je voudrais tout d'abord vous remercier d'accueillir parmi vous une collègue membre de la commission des affaires étrangères. La commission des affaires sociales est la plus représentée au sein de cette mission, ce qui est normal. Toutefois, si nous sommes ici, c'est que nous nous intéressons tous à ce sujet, à la fois complexe et polémique.

Monsieur le rapporteur, je vous rejoins sur la nécessité d'une approche « multipartenariale » de la prise en charge psychiatrique ; il faut effectivement éviter les tuyaux d'orgue.

Comme vous l'avez souligné, nous nous trouvons au croisement du médical, du médico-social, du juridique et de l'éducatif. En tant que vice-présidente de la délégation aux collectivités territoriales, j'aimerais que nous abordions la prise en charge territoriale. Nous savons tous que la prise en charge psychiatrique des malades, a fortiori celle des mineurs, n'est pas la même selon les territoires.

Comme vous y avez fait allusion, monsieur le rapporteur, il y a l'enjeu humain et l'enjeu financier. Tous ceux d'entre nous qui ont présidé des MDPH connaissent bien les enjeux financiers.

Nous devrions aussi aborder l'évolution des modes de prise en charge dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire, les GHT. Ces derniers sont-ils susceptibles de faire changer les choses ?

Par ailleurs, pourrions-nous procéder à l'audition de personnes ayant déjà une pratique innovante ? Dans certains territoires, on pense que la psychiatrie, singulièrement celle des mineurs, doit s'inscrire non dans le « faire-venir », mais dans « l'aller-vers », c'est-à-dire la psychiatrie hors les murs.

Mme Françoise Cartron. - Je suis heureuse que cette mission embrasse le champ de l'éducation et la dimension éducative. Je souhaiterais que nous puissions dresser un état des lieux. Certaines remontées d'informations me rendent perplexes. Ensuite, l'accent a été mis ces dernières années sur l'intégration des élèves en situation de handicap à l'école. Où en sommes-nous ? Quelles sont les limites du système actuel ? Faut-il privilégier l'accueil au sein d'établissements spécialisés ?

M. Jean-François Rapin. - En tant que membre de la commission de l'aménagement du territoire, je crois qu'il serait utile de réaliser une cartographie des structures d'accueil en pédopsychiatrie sur le territoire, pour repérer les déserts médicaux. Nous manquons aussi de praticiens. Ils s'organisent en réseaux, mais cela ne suffit pas pour faire face à une demande croissante. Nous devrions aussi travailler sur le suicide des enfants. Dans ma patientèle, la semaine dernière, une petite fille de dix ans a tenté de se suicider. Les causes sont multiples, toujours très difficiles à déceler : facteurs sociaux, mélancolie, etc. Il conviendrait enfin d'étudier les phénomènes addictifs. On constate des cas de schizophrénie provoquée par des addictions, parmi les gros consommateurs d'alcool ou de cannabis, notamment. Quel est aussi l'impact des réseaux sociaux sur la psychologie des enfants et leur développement psychologique ? La situation est dramatique. On voit apparaître des mélancolies, des psychoses maniaco-dépressives, des troubles paranoïaques ou schizophréniques, car les enfants voient tout et n'importe quoi sur ces réseaux.

M. Henri Tandonnet. - Non spécialiste, je pense qu'il serait pertinent de s'intéresser à la continuité des soins, alors que la prise en charge est segmentée entre les collectivités territoriales et l'État.

M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec le projet du rapporteur. Les traitements de l'autisme évoluent. Un nouveau traitement est expérimenté en Belgique. Le problème reste la détection. Beaucoup de personnes autistes sont traitées dans des unités psychiatriques. La schizophrénie relève bien de la pédopsychiatrie. Il suffit d'un cas dans un centre départemental pour l'enfance pour mettre la pagaille et les éducateurs sont désarmés. Nous manquons aussi de lits : dix lits seulement dans le Limousin, par exemple. Nous sommes parfois démunis pour hospitaliser des personnes qui nécessitent une hospitalisation. La toxicomanie fait aussi partie du champ de notre mission.

M. Yves Daudigny. - Nous devrons être très prudents sur la place de l'autisme dans nos travaux. J'ai souhaité faire partie de cette mission, car j'ai constaté le manque de réponse psychiatrique adaptée pour les adolescents. Dans certains territoires, il n'existe aucune structure adaptée ; celles qui existent pour les enfants ou pour les adultes ne conviennent pas.

M. Alain Milon, président. - Deux rapports ont été publiés au Sénat sur la psychiatrie. Ils ont montré qu'il fallait entre dix et quinze ans pour diagnostiquer une maladie psychiatrique. Il convient de mieux faire connaître la psychiatrie auprès des médecins généralistes ou des enseignants, en particulier, afin de favoriser le dépistage précoce. Je suis d'accord avec Mme Cohen : il est dangereux de faire un lien entre les « dys » et la psychiatrie pure. Nous verrons au fil de nos travaux comment aborder cette question. Il en va de même pour l'autisme. Une proposition de loi est en cours d'examen à l'Assemblée nationale et nous attendons le nouvel avis de la Haute Autorité de santé sur ce dossier. La recherche est aussi une dimension essentielle. De plus en plus, on aborde les soins par la chimie, la génétique et l'immunothérapie, avec des résultats intéressants.

Notre bureau se réunira bientôt. Il définira un calendrier de travail. Il précisera aussi les conditions de publicité de nos réunions. Il me semble que si certaines réunions peuvent être publiques, d'autres ne doivent pas l'être dans l'immédiat, vu la sensibilité des sujets abordés. Nous nous efforcerons d'organiser nos auditions le mardi et le mercredi.

M. Michel Amiel, rapporteur. - Un point n'a pas été abordé : l'urgence en psychiatrie. On manque de structures d'accueil d'urgence en psychiatrie infantile, ce qui pose parfois des difficultés en cas de crises.

S'agissant de l'autisme et des « dys », sujets très sensibles, j'entends privilégier une approche de clinicien pour déterminer le parcours de soins adéquat. La porte d'entrée pour les « dys » est l'Éducation nationale, le médecin ou les orthophonistes. L'autisme relève du handicap, non mental ni physique, mais « spécifique ». De nombreux travaux ont été consacrés à ce sujet, depuis ceux de Bruno Bettelheim, qui ont culpabilisé des générations de parents, jusqu'à ceux plus récents qui relèvent plus de la biochimie du cerveau. Il me paraît en tout cas difficile de ne pas traiter ce sujet.

Nous devrons aborder de manière spécifique la question du suicide des enfants. Le suicide est un fléau, encore plus scandaleux lorsqu'il concerne des enfants ou des adolescents...

Mme Catherine Génisson. - Et les jeux extrêmes ?

M. Michel Amiel, rapporteur. - Ils font partie de la réflexion.

Les addictions ? Des études récentes ont montré que le cannabis pouvait déclencher des pathologies sous-jacentes. Souvent l'alcoolisme cache des troubles psychologiques, qui se révèlent sous forme de crises en cas de sevrage. Il conviendra d'interroger tous les acteurs. Ainsi, les enseignants sont souvent aux premières loges pour détecter ces phénomènes.

Certaines pathologies sont directement issues de la misère sociale. Les troubles présentés par les mineurs étrangers isolés en sont un bon exemple, comme j'ai pu le constater dans mon département des Bouches-du-Rhône.

Dresser une cartographie des structures d'accueil en pédopsychiatrie est une idée intéressante. Nous commencerons par réaliser un état des lieux général de la situation. Les déserts médicaux sont particulièrement criants en matière de psychiatrie.

M. Alain Milon, président. - On compte plus de psychiatres dans le XVIe arrondissement de Paris qu'en Bretagne...

M. Michel Amiel, rapporteur. - J'espère que notre réflexion aboutira à des préconisations concrètes et que la psychiatrie ne sera plus considérée comme le parent pauvre de la médecine. Dans tous les cas, nous serons prudents sur les mots. Comme le disait René Char, les mots savent de nous ce que nous ignorons d'eux...

La réunion est close à 14 heures 25.