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COMPTES RENDUS DES COMMISSIONS MIXTES PARITAIRES


COMMISSION MIXTE PARITAIRE

Jeudi 20 juin 2019

- Présidence de Mme Élisabeth Doineau, vice-présidente de la commission des affaires sociales du Sénat -

La réunion est ouverte à 10 h 30.

Commission mixte paritaire sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé

Conformément au deuxième alinéa de l'article 45 de la Constitution et à la demande du Premier ministre, la commission mixte paritaire chargée d'élaborer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé se réunit au Sénat le jeudi 20 juin 2019.

La commission mixte paritaire procède d'abord à la désignation de son bureau, constitué de Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente, de Mme Brigitte Bourguignon, députée, vice-présidente, de M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat et de M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - J'indique que M. Michel Amiel est suppléé par Mme Véronique Guillotin.

Notre commission mixte paritaire est réunie pour étudier la possibilité de parvenir à un texte commun sur les dispositions restant en discussion, que je laisserai les rapporteurs nous présenter. Le rapporteur pour le Sénat, Alain Milon, va d'abord présenter le texte issu des débats du Sénat, dernière assemblée saisie. Thomas Mesnier formulera ensuite ses observations.

Mme Brigitte Bourguignon, députée, vice-présidente. - Je vous remercie de nous accueillir au Sénat, et me réjouis que cette commission mixte paritaire intervienne dans des conditions plus satisfaisantes que celles qui entourent trop souvent l'examen de nos textes. Le délai qui nous sépare du vote du texte par le Sénat et celui dont nous disposons d'ici la séance publique ont permis de mener des échanges d'une rare densité et d'une grande qualité.

Ces échanges étaient nécessaires. Le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé appartient à la catégorie des textes « structurants » : la réforme des études médicales, l'organisation territoriale des soins ou la coopération entre professionnels de santé sont autant d'axes déterminants s'agissant d'une politique publique fondamentale pour nos concitoyens. Parce qu'il est important, parce qu'il engage l'avenir, un accord entre nos deux assemblées sur ce texte est à la fois difficile et symbolique.

Je voudrais donc remercier nos deux rapporteurs, qui ont multiplié les échanges, jusqu'à la soirée d'hier. Notre dossier comporte des propositions de rédaction ; j'en conclus que nos rapporteurs se sont mis d'accord sur un texte d'équilibre. Je vous propose, madame la présidente, de vérifier immédiatement avec eux que tel est bien le cas.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Comme cela est d'usage, je vous rappelle quelques éléments chiffrés sur le texte dont nous abordons aujourd'hui l'examen en vue d'aboutir, je l'espère, à un texte commun à nos deux assemblées.

Le projet de loi comptait initialement 23 articles. Il en comportait 50 de plus lors de sa transmission au Sénat. Nous avons abordé son examen dans un esprit constructif. Sans revenir sur l'équilibre général de nombreuses dispositions du texte initial et en confortant un certain nombre d'apports de l'Assemblée nationale, nous avons adopté près de 250 amendements émanant des différents groupes, 131 en commission puis 124 en séance publique. Le texte issu des travaux du Sénat compte ainsi 87 articles : 10 articles insérés par l'Assemblée nationale ont été supprimés ; 24 nouveaux articles additionnels ont été adoptés.

Restent en discussion 79 articles, puisque 18 ont été adoptés conformes par le Sénat. Parmi les articles restant en discussion, 10 n'ont fait l'objet, en outre, que d'ajustements rédactionnels.

Les principaux apports du Sénat ont été ciblés sur deux axes : la prise en compte des besoins des territoires et l'accompagnement de la transformation numérique de notre système de santé.

Une disposition retient ce matin tout particulièrement notre attention. Il s'agit, à l'article 2, de l'introduction d'une professionnalisation de la dernière année d'internat de médecine, sous la forme d'une année de pratique ambulatoire en autonomie, se déroulant en priorité dans les zones sous-dotées.

Cette disposition résulte d'une démarche transpartisane, puisque trois amendements identiques étaient présentés par Corinne Imbert, Yves Daudigny et Daniel Chasseing, issus de trois groupes politiques différents.

Elle vise à répondre à une urgence dont l'écho se fait entendre dans chacun de nos territoires respectifs, et qui s'est largement exprimée dans le grand débat national. On ne peut plus attendre dix ou quinze ans, en comptant sur les effets encore incertains de la réforme du numerus clausus, pour traiter les difficultés d'accès aux soins que subissent des millions de nos concitoyens.

Nos débats, au Sénat, ont été particulièrement vifs à ce sujet, comme ils l'avaient d'ailleurs été à l'Assemblée nationale, et un grand nombre de nos collègues ont plaidé pour des réponses plus dures et coercitives.

La disposition plus modérée et pragmatique que nous avons introduite nous a permis de contenir ces initiatives et de rester fidèles à la ligne de notre commission sur ce sujet. Cette disposition a été complétée par une mesure fiscale visant à inciter les jeunes praticiens à s'installer rapidement en libéral, et par une invitation des partenaires conventionnels à négocier.

Nous entendons les réactions vives des internes et des étudiants, que plusieurs d'entre nous avons reçus hier, et les réticences de certains collègues ce matin. Je souhaite néanmoins que notre commission mixte paritaire puisse s'accorder sur un texte qui adresse un signal aux élus et à nos concitoyens dans les territoires. Les échanges poursuivis avec Thomas Mesnier jusqu'à hier soir permettent de penser que ce sera bien le cas, grâce à la rédaction du compromis qui sera présenté.

Sur le volet numérique, nous avons enrichi de manière substantielle le projet de loi, en rendant automatique l'ouverture de l'espace numérique de santé et du dossier médical partagé (DMP), ou encore en renforçant les exigences d'interopérabilité. Ces apports du Sénat, introduits avec l'approbation du Gouvernement, devraient pouvoir être confirmés par notre commission mixte paritaire.

C'est le cas aussi d'autres dispositions et je remercie Thomas Mesnier, ainsi que Stéphanie Rist, pour nos échanges constructifs en amont de cette réunion.

J'entends bien que d'autres apports du Sénat pourraient ne pas recueillir le même sort favorable. Je le regrette notamment s'agissant de la composition des commissions médicales des groupements hospitaliers de territoires (GHT) : nous avions souhaité qu'elles émanent des commissions médicales des établissements parties, afin de ne pas en faire des instances hors sol ou au sein desquelles les établissements supports seraient parfois les seuls représentés. Nous aurons l'occasion d'aborder ce sujet, comme d'autres, lors de l'examen des articles.

Je conclus en regrettant que le Gouvernement ait fixé la date de la discussion et du vote sur les conclusions de cette commission mixte paritaire au 23 juillet.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Le Sénat a récemment approuvé le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation de notre système de santé, que j'aime appeler « Ma santé 2022 ».

Les échanges avec Alain Milon, que je remercie pour son accueil, ont conduit à identifier un désaccord majeur concernant l'article 2 relatif au troisième cycle des études médicales.

En séance publique, le Sénat a procédé à l'ajout d'une disposition instaurant, en dernière année de troisième cycle, des stages d'une durée d'un an en ambulatoire, effectués prioritairement en zones sous-denses, dans le cadre d'une autonomie supervisée mais non liée à un tutorat. Si tout le monde s'accorde sur la nécessité de pourvoir des postes en zones sous-denses, cet objectif louable ne saurait se traduire, pour les étudiants, par une formation en retrait des exigences de l'enseignement universitaire. Le stage étant un apprentissage supervisé, il ne nous semble pas souhaitable de se priver d'un suivi, à charge pour le pouvoir réglementaire d'en déterminer les conditions.

La proposition de compromis qui s'est dégagée de nos échanges nous semble acceptable. J'ai parfaitement conscience de l'effort demandé au Sénat ; sachez que, de mon côté, je n'ai pas ménagé ma peine pour parvenir à un tel accord.

Au-delà de ce point capital, qui conditionne la réussite de notre commission mixte paritaire, plusieurs articles doivent être évoqués. Au sein du titre Ier, au-delà des propositions de rédaction que nous vous soumettons, je note en particulier la reconnaissance des formations autour du « patient expert », à l'article 2 bis, qui était portée par Stéphanie Rist ; l'ajustement portant, à l'article 2 ter, sur les maîtres de stage, visant à garantir une certaine souplesse dans leur recrutement et à ne pas se priver de bonnes volontés ; la bienveillance de notre assemblée quant au maintien de l'article 4 bis A, introduit par le Sénat, qui vise à instaurer une obligation de négociation sur la participation des médecins à la réduction des inégalités territoriales dans le cadre conventionnel.

Au sein du titre II, une divergence portant sur l'évolution des groupements hospitaliers de territoire doit être surmontée. L'Assemblée nationale estime que le renforcement de la gouvernance médicale est nécessaire, via la création des commissions médicales de groupement et la mutualisation de la gestion des ressources humaines médicales. Les parties prenantes y sont d'ailleurs très attachées, et sont pleinement engagées dans cette transformation.

Outre ce point délicat, j'aimerais tout particulièrement souligner quelques points de convergence, qui m'apparaissent très encourageants. Les apports du Sénat ont été très nombreux à l'article 7 ; ils ont permis de consolider le projet territorial de santé. Je me félicite que nous ayons pu aboutir à une rédaction commune de l'article 7 quinquies, qui me tient spécialement à coeur. Les pharmaciens pourront ainsi délivrer des médicaments sous prescription médicale obligatoire, pour les cystites et les angines par exemple. Je sais que cet article a pu faire débat, mais la rédaction proposée apaisera toutes les craintes, et apportera un vrai changement dans le quotidien des Français.

Des échanges très constructifs sur les hôpitaux de proximité ont permis d'aboutir à une rédaction de l'article 8 qui garantira à nos concitoyens proximité et sécurité des soins, dans une logique de gradation des niveaux de recours. Nous aurons bientôt l'occasion de reparler ensemble du financement de ces hôpitaux de proximité, puisque le texte issu du débat parlementaire prévoit que ce sujet ne sera pas traité par ordonnance, mais bien dans le cadre du prochain PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale).

S'agissant du titre III, certaines modifications introduites par le Sénat peuvent encore faire l'objet d'ajustements, en particulier l'article 11 sur la création d'une plateforme des données de santé. Je tiens néanmoins à souligner que le Sénat a permis une avancée très importante dans le numérique en santé en prévoyant l'ouverture automatique du DMP pour tous, dès 2021, à l'article 12 quater.

Les évolutions votées par la haute chambre au sein du titre IV nous semblent globalement positives, même si quelques sujets de désaccord subsistent. Je pense notamment à la présidence du conseil de surveillance des agences régionales de santé (ARS) par le président du conseil régional ou aux modifications relatives aux Padhue (praticiens à diplôme hors Union européenne) n'ayant pas exercé en établissement de santé. Nous avons accepté d'évoluer, par exemple, sur la suppression de dispositifs dérogatoires en matière de médicaments à Mayotte ou sur le prolongement d'un an, dans certaines circonstances, du délai de reprise d'officine.

Sur les articles 18, 19 et 19 quater, relatifs respectivement aux captages d'eau, à l'habilitation visant à légiférer par ordonnance sur les assistants médicaux et à la sécurisation des gestes de ces mêmes assistants médicaux, nos approches ont certes été sensiblement différentes, mais je sais, au regard des excellents échanges que nous avons eus, que nous pouvons surmonter nos désaccords.

Quant au titre V, il a été le terrain d'un travail technique complémentaire entre nos deux assemblées.

L'ensemble de ces éléments me conduit à envisager une issue très positive pour nos discussions. La liasse de rédactions que nous vous proposons a fait l'objet d'échanges fournis, qui ont débouché sur un accord global entre rapporteurs. Je remercie une nouvelle fois le président Milon pour la qualité de notre dialogue.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Vos propos sont de bon augure pour la suite de nos travaux.

M. Jean-Pierre Door, député. - Je m'exprimerai au nom du groupe des députés Les Républicains, qui n'avait pas majoritairement voté ce projet de loi, ni en commission ni en séance publique, contrairement à ce qui s'est passé au Sénat.

Légiférer par ordonnance, surtout sur des sujets d'importance tels que les établissements de santé de proximité, le projet territorial de santé ou la place des CME (commissions médicales d'établissement) dans les GHT, ne nous paraît pas opportun. Nous déplorons également que le ministère ait fait sienne une vision trop technocratique de la santé.

Toutefois, certains points de blocage ont été dénoués lors de nos débats à l'Assemblée nationale, s'agissant en particulier du numerus clausus, des hôpitaux de proximité, de l'organisation des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé) et des assistants médicaux.

Le Sénat, lui, a mis l'accent sur les besoins des territoires, ce qui nous convient parfaitement, mettant à disposition des professionnels de santé une boîte à outils efficace.

Nous avons tiqué néanmoins - je dois le dire - sur l'amendement concernant la dernière année du troisième cycle des études de médecine, avec ce stage d'un an en ambulatoire. Mais tout semble rentrer dans l'ordre, depuis hier soir ; les conditions paraissent donc réunies pour que nous soyons favorables au texte qui, je l'espère, résultera des travaux de la commission mixte paritaire.

Je conclus en retenant deux points. En premier lieu, mon impression est qu'existe un trou dans la raquette pour certains Padhue, qui sont les oubliés de ce projet de loi. Une deuxième chose me trouble : la clause de non-concurrence, qui peut gêner les praticiens à temps partiel des hôpitaux souhaitant en même temps exercer une activité libérale - j'ai moi-même connu cette situation, dans un passé fort lointain, à l'époque où cette clause n'existait pas.

M. Gilles Lurton, député. - Je complète de quelques mots ce que vient de dire mon collègue en mentionnant une disposition qui avait été adoptée à l'unanimité par l'Assemblée nationale avant d'être supprimée par le Sénat : celle de l'article 10 ter sur la présence des parlementaires dans les conseils de surveillance des établissements publics de santé, avec voix consultative. Depuis qu'il est interdit de cumuler les mandats de parlementaire et de maire, nous sommes complètement exclus du fonctionnement de ces établissements, tout en étant toujours les premiers saisis quand une difficulté se fait jour. Je souhaiterais donc que nous puissions revenir sur cette suppression.

M. Yves Daudigny, sénateur. - Le groupe socialiste et républicain du Sénat, que je représente ce matin avec Nadine Grelet-Certenais, avait soutenu avec détermination, lors des débats en séance publique, l'amendement visant à modifier la dernière année du troisième cycle des études de médecine.

Notre groupe avait par ailleurs voté contre le projet dans sa globalité, estimant que la balance bénéfices-risques, comme disent les pharmaciens, n'était pas satisfaisante, en particulier au regard du recours exagéré aux ordonnances, qui permettront au Gouvernement de dessiner à sa seule main la nouvelle carte sanitaire du pays en réformant le régime des autorisations et les hôpitaux de proximité.

Il nous paraît aujourd'hui essentiel de garder ouverte une voie permettant de modifier les études de médecine générale et certaines études de spécialité au niveau du troisième cycle. Nous avons donc été attentifs aux travaux menés par les deux rapporteurs ; je les remercie pour l'énergie qu'ils ont consacrée à la recherche d'un compromis. Ce compromis nous paraît acceptable : nous l'approuverons tout à l'heure.

Les raisons qui motivaient notre opposition demeurent. Nous déterminerons notre position finale en fonction du sort de l'article 2.

Mme Stéphanie Rist, députée. - Je souhaite que nous revenions sur la suppression par le Sénat de la disposition relative à la participation des patients à la formation des professionnels de santé, pratique peu répandue dans les universités françaises au regard des exemples internationaux. Cette implication des patients valorise les connaissances acquises par le biais de leur expérience et permet une meilleure compréhension de leurs attentes et de leurs besoins par les futurs professionnels de santé.

Il me paraît important que le Sénat et l'Assemblée nationale parviennent à se mettre d'accord sur un sujet tel que la santé, qui nous concerne tous, quelles que soient nos appartenances politiques.

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Le groupe des députés du Modem se félicite que le Sénat et l'Assemblée nationale aient voté le projet de loi d'organisation et de transformation du système de santé, texte majeur à bien des égards.

Restent quelques ajustements à effectuer sur certaines modifications introduites par le Sénat. Nous sommes intéressés par la volonté de ne pas créer de voie royale en remplacement de la Paces (première année commune aux études de santé), par le rééquilibrage du contrat d'engagement de service public ou par le mécanisme d'incitation fiscale, via la suppression des cotisations, prévu pour les jeunes médecins s'installant en zone sous-dense.

Nous regrettons en revanche la suppression de la participation des parlementaires au sein de diverses instances ; notre rôle est bel et bien de faire le lien entre les instances nationales et les problématiques locales, au sein des ARS notamment.

Quant à la question de la responsabilité populationnelle, le Sénat a jugé que son traitement relevait d'une posture déclaratoire ; il s'agit pourtant d'un principe important. En matière de prévention notamment, une approche populationnelle est nécessaire.

Il semble intéressant, par ailleurs, d'améliorer l'association des collectivités locales à la mise en oeuvre de la politique de santé - c'est le principe même de la démocratie sanitaire.

Enfin, nous nous félicitons que le Sénat ait oeuvré en faveur d'un déploiement élargi et accéléré de l'espace numérique de santé et du DMP.

Mme Corinne Imbert, sénatrice. - La nouvelle rédaction, négociée entre les deux rapporteurs, de l'amendement adopté au Sénat à l'article 2 me convient. Cette disposition permet en effet d'envoyer un signal fort aux élus et à nos concitoyens - je remercie d'ailleurs nos collègues de tous les groupes du Sénat pour la qualité de notre travail en commun. Les difficultés d'accès aux soins, qui sont reconnues par les internes eux-mêmes, nous obligent et continueront à nous obliger ; je voterai en tout cas cette nouvelle rédaction.

Je remercie le rapporteur du Sénat pour l'énergie qu'il a déployée et le rapporteur de l'Assemblée nationale pour son écoute bienveillante.

Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, députée. - Ma volonté est également que cette commission mixte paritaire soit conclusive ; l'application de ce projet de loi ambitieux est très attendue, notamment dans nos territoires ruraux.

Un mot sur le titre Ier, porteur de transformations importantes. Nos échanges sur l'article 2 ont permis de trouver une solution commune. Quant aux transformations relatives au numerus clausus et aux ECN (épreuves classantes nationales), elles traduisent un changement de philosophie dans la formation des jeunes, qui doit donner davantage de place aux valeurs humanistes au détriment de la compétition.

Les jeunes - je peux en témoigner - savent de quelle confiance ils sont investis au travers de ce texte, qui s'inscrit dans une dynamique plus incitative et plus coopérative. J'anime d'ailleurs, cet après-midi, un colloque sur l'accès à la santé dans un territoire rural sous-dense, ce qui m'obligera à vous quitter avant la fin de notre réunion. Une quinzaine de jeunes internes et médecins ont répondu à l'invitation, montrant par là qu'ils n'ignorent rien de la responsabilité qui leur incombe en la matière.

Mme Véronique Guillotin, sénatrice. - Au nom du groupe du RDSE, je salue l'esprit de ce texte, qui nous semble proposer des outils souples aux mains des professionnels de santé, en vue de relever notamment les défis de l'accès aux soins et du virage numérique.

Je souhaite revenir sur un point épineux, qui a fait débat : la pratique en autonomie en dernière année de troisième cycle. Je n'y étais pas favorable : la maquette des stages est élaborée en fonction des besoins, chaque stage ayant sa raison d'être. Je considérais, en outre, que le Saspas (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervisé) pouvait répondre à cette demande, sachant que le stage se fait, en l'occurrence, sous la supervision d'un maître de stage, et non en totale autonomie.

Mon groupe et moi-même saluons le consensus trouvé entre l'Assemblée nationale et le Sénat. Si je reste sceptique sur la portée de cette nouvelle rédaction, il me semble qu'un pas est ainsi effectué.

Ce projet de loi comporte, pour le reste, beaucoup de mesures positives ; il est donc important que cette commission mixte paritaire soit conclusive, afin que son application ne soit pas reportée.

Mme Martine Berthet, sénatrice. - Je me félicite du consensus auquel sont parvenus les rapporteurs sur les Padhue pour élargir l'accès à la procédure d'autorisation à l'ensemble des établissements de santé. En revanche, je regrette que mon amendement qui réglait certaines situations individuelles, notamment celle des Padhue qui ont pris la nationalité française, grâce à une procédure de pré-examen n'ait pas été repris.

Mme Albane Gaillot, députée. - Je salue l'avancée qu'est l'ouverture automatique des espaces numériques de santé : elle répond à l'ambition d'intégrer pleinement le numérique dans la santé et de faire du patient un acteur à part entière du parcours de soin.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Nos échanges montrent le travail considérable accompli dans les deux assemblées pour aboutir à un consensus sur ce texte.

Article 1er

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 1 revient au texte de l'Assemblée nationale : la notion d'évolution prévisionnelle des effectifs et des compétences des acteurs de santé est doublement satisfaite par la détermination des besoins du territoire par les agences régionales de santé (ARS) et par la consultation des conférences régionales de la santé (CRSA).

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Cette proposition supprime l'un de mes amendements adopté par la commission des affaires sociales du Sénat, mais en gage de bonne volonté, je m'y rallierai.

M. Yves Daudigny, sénateur. - La rédaction serait aussi sur un amendement du groupe socialiste et républicain, c'est pourquoi nous voterons contre cette proposition de rédaction.

La proposition de rédaction n° 1 est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 2 revient au texte de l'Assemblée nationale. Il n'est pas nécessaire que le décret fixe des plafonds de voies d'accès à la deuxième ou troisième année du premier cycle. Laissons aux universités le soin de proposer des solutions dans le respect des objectifs de diversification qui seront fixés par décret.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable.

La proposition de rédaction n° 2 est adoptée.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 2

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Nous arrivons au point le plus discuté du texte, qui a fait l'objet d'échanges nourris avec mon co-rapporteur, Alain Milon : l'introduction par le Sénat d'un stage d'un an, en dernière année de troisième cycle, en exercice ambulatoire dans les zones sous-denses. Nous sommes parvenus à un compromis, présenté dans la proposition de rédaction n° 3, qui prévoit une durée de stage de six mois et maintient un régime de supervision qu'il appartiendra au pouvoir réglementaire d'adapter.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Cette proposition constitue une rédaction de compromis, inscrivant dans la loi la généralisation obligatoire du stage en soins premiers en autonomie supervisée (Saspas) pour les étudiants de dernière année de médecine générale - alors que jusqu'à présent le principe de ce stage est prévu par un arrêté. Le Saspas existe depuis 2004, mais ne touche pas les étudiants en médecine générale, notamment en raison du manque de maîtres de stage.

Ce stage durera au moins un semestre, permettant aux étudiants de se succéder semestre après semestre sur un même terrain de stage, prioritairement situé dans une zone sous-dotée. Les étudiants qui le souhaiteront pourront éventuellement prolonger ce stage en pratique ambulatoire.

Il sera effectué sous le régime de l'autonomie supervisée, dont les contours seront définis par décret, notamment pour ouvrir la possibilité d'une supervision à distance. C'est un moyen de ménager de la souplesse dans l'organisation des terrains de stage. Il serait cependant plus satisfaisant de disposer de maîtres de stage en nombre suffisant et, pour cela, de développer significativement leur formation au cours des prochaines années.

Le principe d'un stage en pratique ambulatoire pourra être étendu par décret aux étudiants de troisième cycle d'autres spécialités de premier recours, au moment du troisième cycle qui paraîtra le plus pertinent.

Cette intégration de l'obligation du Saspas dans la loi permettra à l'ensemble des étudiants de médecine générale, et le cas échéant d'autres spécialités, de découvrir l'exercice ambulatoire dans les territoires. Les étudiants qui le souhaiteront pourront ensuite commencer leur exercice professionnel dans ce territoire sous le statut de médecin collaborateur ou de médecin adjoint.

Le Saspas permettra également de déployer l'ensemble d'une promotion sur les territoires, qui disposeront ainsi du renfort d'étudiants parvenus presque au terme de leur formation.

M. Jean-Pierre Door, député. - L'amendement voté par le Sénat avait suscité des réserves parmi les députés, mais aussi les représentants des étudiants, des internes et des chefs de clinique. Il risquait de faire échouer cette CMP. Je me félicite donc du compromis trouvé dans cette proposition de rédaction, qui prévoit six mois obligatoires et six mois facultatifs. Nous la voterons.

M. Yves Daudigny, sénateur. - Un compromis n'est, par définition, pas entièrement satisfaisant. C'est néanmoins une avancée essentielle dans la lutte contre les déserts médicaux. La référence aux territoires sous-dotés est également conservée. C'est pourquoi le groupe socialiste et républicain votera la proposition de rédaction.

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Je félicite les rapporteurs pour leur travail. Malheureusement, nous n'avons pas eu le temps d'entendre les représentants des syndicats étudiants sur le sujet.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Nous avons reçu hier les représentants des syndicats, avec les auteurs de cet amendement. Ils nous ont confirmé que la durée de six mois leur convenait. Cela étant dit, il faut bien sûr tenir compte de l'avis des syndicats, mais aussi des millions de Français qui attendent des mesures.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Nous avons eu des échanges constants et productifs avec les représentants des étudiants.

La proposition de rédaction n° 3 est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 4 revient au texte de l'Assemblée nationale. L'ajout relatif aux échanges internationaux ne semble pas nécessaire, l'objet du projet de loi étant d'abord de former les étudiants au plus près des besoins des territoires.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable.

La proposition de rédaction n° 4 est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 5 revient au texte de l'Assemblée nationale : si l'orientation progressive des étudiants vers la filière la plus adaptée a vocation à couvrir les trois cycles des études de médecine, il est pertinent d'évaluer les incidences de cette orientation sur l'organisation du troisième cycle.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Cette proposition supprime un amendement que j'ai fait adopter par la commission des affaires sociales, mais je la voterai.

La proposition de rédaction n° 5 est adoptée.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 2 bis

La proposition commune n° 6, rédactionnelle, est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 7 réintroduit la mention de la participation des patients aux formations pratiques et théoriques.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Le Sénat avait supprimé cette mention, considérant que la pratique était déjà une réalité. Cependant, je ne m'oppose pas à ce qu'elle figure dans la loi. Attention toutefois à ne pas encourager la professionnalisation des représentants des patients.

La proposition de rédaction n° 7 est adoptée.

L'article 2 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 2 ter

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 8 assouplit les conditions de délivrance des agréments aux praticiens destinés à être maîtres de stage, afin de faciliter la maîtrise de stage en pratique ambulatoire. Cela va dans le sens de la position de compromis que nous avons trouvée sur l'article 2.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable. C'est une amélioration de l'amendement d'Élisabeth Doineau...

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - En effet ! J'y suis favorable.

La proposition de rédaction n° 8 est adoptée.

L'article 2 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 3

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Le Sénat a adopté un amendement précisant que la procédure de certification permet la valorisation de l'évolution des parcours professionnels. L'intention du Sénat me semble satisfaite, d'où cette proposition de rédaction n° 9.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Le passage supprimé avait été introduit par notre commission sur les préconisations du professeur Uzan, mais nous nous rangeons à la position de l'Assemblée nationale.

La proposition de rédaction n° 9 est adoptée.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 3 bis A

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Le Sénat a supprimé une grande partie de cet article ; nous proposons, conjointement avec Thomas Mesnier, la suppression du reste de l'article qui n'apparaît plus nécessaire.

La proposition commune de rédaction n° 10 est adoptée et l'article 3 bis A est supprimé.

Article 3 bis

L'article 3 bis est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 4 

L'article 4 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 4 bis A

L'article 4 bis A est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 4 bis

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Cet article introduit un régime dégressif d'exonérations de cotisations sociales pour les médecins qui s'installent à titre libéral dans un délai de trois ans à compter de l'obtention du diplôme. C'est une mesure qui a plutôt sa place dans le PLFSS, d'où ma proposition n° 11 de suppression de l'article.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Cet article a été introduit par le Sénat pour contrebalancer, en quelque sorte, le stage en zone sous-dotée instauré à l'article 2. La ministre nous a assuré qu'elle ferait des propositions allant dans ce sens dans le cadre du prochain PLFSS. Nous y serons attentifs ! En attendant, avis favorable à la suppression.

La proposition de rédaction n° 11 est adoptée et l'article 4 bis est supprimé.

Article 5

L'article 5 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 5 bis

L'article 5 bis est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 5 ter

L'article 5 ter est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 5 quater

L'article 5 quater est supprimé.

Article 6

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 12 réécrit cet article pour revenir à la rédaction de l'Assemblée nationale. Les ordonnances de mise à jour du statut de praticien hospitalier dans le cadre de l'habilitation prévue par cet article font l'objet de discussions entre le ministère et les praticiens. Adopter la rédaction du Sénat déstabiliserait ce processus.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - C'est une position logique. Ce qui l'est moins, c'est de traiter un tel sujet par voie d'ordonnances ! Nous nous abstiendrons, en laissant le soin à la majorité gouvernementale d'adopter cette proposition de rédaction... 

La proposition de rédaction n° 12 est adoptée, et l'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 6 bis A

La proposition n° 13, rédactionnelle, est adoptée.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Cet article est le fruit d'une collaboration approfondie entre le Sénat et la Direction générale de l'offre de soins (DGOS). Je remercie le rapporteur de l'Assemblée nationale d'y apporter sa contribution. C'est le corollaire de l'article 6 : s'il convient de développer l'exercice partagé entre la médecine de ville et l'hôpital, il faut aussi prendre garde aux effets de concurrence qui pourraient en résulter au sein d'un territoire, au détriment de l'hôpital public.

L'article 6 bis A clarifie ainsi une disposition de la loi HPST qui n'avait jamais été appliquée, en précisant la portée de la possible limitation des activités des praticiens hospitaliers démissionnaires, dès lors qu'elles peuvent entrer en concurrence avec celles de leur établissement. Il complète cette disposition par une limitation similaire pour les praticiens exerçant à temps non complet.

L'article 6 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 6 bis

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 B

L'article 7 B est supprimé.

Article 7 D

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 14 rétablit dans une rédaction de compromis cet article supprimé par le Sénat, en réintégrant les parlementaires dans la composition des conseils territoriaux de santé. Ces conseils sont des organes de la démocratie sanitaire dans les territoires.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - J'ai dit à la ministre que l'interdiction, par le gouvernement précédent, du cumul des mandats parlementaires et des mandats exécutifs locaux était une erreur. Ce gouvernement a cherché à la compenser en intégrant des parlementaires qui se trouvent désormais hors sol dans divers conseils de surveillance. Si la demande est forte, je ne m'oppose pas à ce que des sénateurs siègent dans les conseils territoriaux de santé mais ce n'est pas la solution. C'est pourquoi j'avais demandé à la ministre, en séance, d'envisager la possibilité d'autoriser le cumul entre certaines fonctions et le mandat parlementaire. Naturellement, elle ne m'a pas répondu.

La proposition du rapporteur de l'Assemblée nationale me satisfait ; c'est une voie médiane entre nos deux positions.

M. Jean-Pierre Door, député. - Il est important que, dans le domaine sanitaire, les parlementaires soient présents sur le terrain. Puisqu'ils ne peuvent plus être maires, il convient qu'au moins ils participent à l'élaboration des contrats locaux de santé, des projets territoriaux de santé et des GHT. Depuis l'entrée en vigueur du non-cumul des mandats, nous avons été mis sur la touche. Avec cette proposition de rédaction, nous revenons en quelque sorte par la fenêtre...

Mme Nadine Grelet-Certenais, sénatrice. - Le groupe socialiste et républicain était opposé à la suppression de cet article par le Sénat. Le cumul des mandats ne réglera pas la question : tous les parlementaires n'étaient pas maires. L'intégration des parlementaires aux conseils territoriaux de santé va dans le bon sens.

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Ne pénalisons pas la population pour l'adoption du non-cumul des mandats ! Les parlementaires doivent jouer le rôle de relais entre la population et le Gouvernement. Cette mesure est dans notre intérêt commun.

M. Gilles Lurton, député. - Je crains que si nous attendons le retour du cumul des mandats, pour réintroduire des parlementaires dans ces conseils, notamment les conseils de surveillance des établissements de santé, nous n'attendions longtemps...

La proposition de rédaction n° 14 est adoptée et l'article 7 D est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 E

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 15 rétablit cet article, supprimé par le Sénat, dans sa version votée par l'Assemblée nationale. L'inscription de la responsabilité populationnelle dans la loi reflète en effet la philosophie de ce texte.

La proposition de rédaction n° 15 est adoptée et l'article 7 E est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 F

L'article 7 F est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 16 supprime l'alignement de la durée des contrats territoriaux de santé sur celle des schémas régionaux d'organisation des soins. Une telle rigidité risque de freiner les dynamiques positives déjà à l'oeuvre.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Je suis favorable à cette suppression, même si je ne vois pas de rigidité dans l'amendement d'Élisabeth Doineau...

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Cette proposition de rédaction supprime en effet une mesure introduite par un amendement dont je suis l'auteur. Son objet était d'éviter l'accumulation en mille-feuilles des dispositifs territoriaux, qui pose un problème de lisibilité. Mais je ne serai pas rigide, et je voterai cette proposition ! Veillons toutefois à la cohérence des dispositifs. 

La proposition de rédaction n° 16 est adoptée.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat- Le Sénat a prévu que l'union régionale des professionnels de santé (URPS) appuie les CPTS dans l'élaboration du projet territorial de santé. Afin de s'adapter à la réalité des territoires, il est proposé de préciser que cet appui est éventuel et non obligatoire. C'est l'objet de la proposition commune de rédaction n° 17.

La proposition commune de rédaction n° 17 est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 18 supprime la possibilité, pour les médecins inscrits dans une même CPTS, d'être conjointement désignés médecins traitants. Cette possibilité existe pour les médecins en maisons de santé, mais les CPTS ont une patientèle bien plus large. Ce serait donc prématuré, alors que les CPTS sont en voie de constitution. De plus, les négociations conventionnelles sur ce sujet sont en cours : des avenants doivent être signés aujourd'hui même.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Le Sénat avait donné un avis de sagesse sur ce point, et le Gouvernement s'y était opposé. Nous nous rangerons à l'avis de la présidente !

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Je suis en effet à l'origine de cette mesure, mais nous ne pourrons l'envisager que quand les CPTS auront maillé l'ensemble du territoire. Je suis donc favorable à sa suppression.

M. Cyrille Isaac-Sibille. - Toute contrainte imposée aux médecins serait un frein à la constitution des CPTS.

La proposition de rédaction n° 18 est adoptée.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 bis AA

La proposition commune n° 19, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 7 bis AA est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 bis

La proposition commune n° 20, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 ter A

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 21 supprime l'article 7 ter A qui introduit l'infirmier référent - qui n'est demandé que par un seul syndicat infirmier. Nous voulons favoriser l'exercice pluri-professionnel, notamment dans le cadre des CPTS, et dans le cadre des infirmiers de pratique avancée qui sortiront bientôt de formation.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - À l'avenir, les patients s'adresseront à une équipe de soins. C'était un amendement de M. Yves Daudigny, mais nous rejoindrons l'avis du rapporteur.

M. Yves Daudigny. - Je voterai contre.

La proposition de rédaction n° 21 est adoptée.

L'article 7 ter A est supprimé.

Article 7 ter B

L'article 7 ter B est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 ter

L'article 7 ter est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 quater

L'article 7 quater est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 quinquies A

L'article 7 quinquies A est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 quinquies

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La proposition commune de rédaction n° 22 vise à respecter les recommandations de la Haute Autorité de santé.

La proposition commune de rédaction n° 22 est adoptée.

L'article 7 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 sexies A

La proposition commune n° 23, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 7 sexies A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 sexies B

L'article 7 sexies B est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 7 sexies C

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 24 rétablit l'article inséré par l'Assemblée nationale en première lecture. Il donne aux orthoptistes la possibilité d'adapter, à l'instar des opticiens-lunetiers, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs. Je salue les échanges constructifs que nous avons eus avec M. Milon. Je suis ouvert à un travail commun sur la filière visuelle.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La commission des affaires sociales du Sénat a supprimé cet article pour alerter la ministre sur le respect de sa promesse et de celle de sa prédécesseure, Mme Touraine, de proposer une loi sur la filière visuelle. Je ne suis pas opposé au travail des orthoptistes mais les différents métiers de la filière doivent se coordonner. Avis favorable à la réintroduction de cet article.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Je suis candidate pour travailler sur ce sujet.

La proposition commune de rédaction n° 24 est adoptée.

L'article 7 sexies C est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 sexies

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction no 25 rétablit l'article dans sa rédaction issue de l'Assemblée nationale.

La proposition de rédaction n° 25 est adoptée.

L'article 7 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 7 septies A

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 26 supprime cet article, issu du Sénat, qui met en place des mesures existant déjà pour les médecins et d'autres professions de santé. Cela relève plutôt du PLFSS. Si la mesure pouvait être incitative pour les médecins, qui ont une couverture maternité très faible, la protection maternité des autres professions médicales est déjà satisfaisante. Attendons le PLFSS.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - L'intervention de la ministre en séance publique au Sénat était identique à celle de M. Mesnier. Renvoyons ce sujet au PLFSS.

La proposition de rédaction n° 26 est adoptée et l'article 7 septies A est supprimé.

Article 7 septies

L'article 7 septies est supprimé.

Article 8

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La proposition commune de rédaction n° 27 supprime la disposition mentionnant les établissements publics de santé gérant des secteurs de psychiatrie, qui était un amendement de M. Michel Amiel. Cette précision n'apparaissait pas nécessaire à cet endroit du texte.

La proposition commune de rédaction n° 27 est adoptée.

Les propositions communes nos 28 et 29, rédactionnelles, sont adoptées.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 10

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Les propositions de rédaction nos 30, 31 et 32 reviennent aux rédactions de l'Assemblée nationale, notamment sur la composition des commissions médicales de groupement, sur la gestion des ressources humaines médicales. Ce sont des avancées majeures du projet de loi. Des négociations sont en cours entre le ministère et le secteur hospitalier, qui a rappelé ses attentes hier.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable aux propositions de rédaction nos 30 et 32. Je m'abstiendrai sur la proposition de rédaction n° 31, qui me semble dangereuse. Si une commission médicale d'établissement est élue au sein du GHT, si celui-ci inclut un CHU, il est probable que les membres de la commission médicale du GHT seront tous issus du CHU, et que les hôpitaux voisins seront écartés de cette commission médicale.

M. René-Paul Savary, sénateur. - Moi-même, je suis inquiet sur les GHT. Ayant encore un mandat local, j'assiste aux conseils territoriaux. Je fais partie du conseil de surveillance d'un petit hôpital et de celui d'un hôpital plus important. Les établissements sont de tailles très diverses dans les GHT. Avec l'hôpital de proximité, il y aura des classements pour certains et des déclassements pour d'autres...

Les GHT sont également ouverts aux établissements privés et au médico-social. Une commission médicale de GHT mettrait de côté une partie des soins de premier recours traités par ces autres structures, à but lucratif ou non, ainsi que le médico-social. Une commission médicale de GHT doit être l'émanation des différentes CME des structures membres, voilà la remontée du terrain.

M. Gilles Lurton, député. - Très bien !

M. Jean-Pierre Door, sénateur. - MM. Savary et Milon ont tout dit. Un amendement du groupe Les Républicains à l'Assemblée nationale prévoyait que ces commissions médicales de GHT puissent comprendre tous les hôpitaux du périmètre du GHT, et qu'il n'y ait aucune majorité qui puisse se déterminer lorsque la commission médicale de groupement existerait. Sinon, ce serait au détriment des hôpitaux satellites du GHT. Un décret paraîtra. La commission médicale de GHT doit être sous surveillance des parlementaires. Je m'abstiendrai sur la proposition de rédaction n° 31, mais voterai les propositions nos 30 et 32.

Mme Véronique Guillotin, sénatrice. - Je m'abstiendrai aussi sur la proposition n° 31. Je suis plutôt favorable aux commissions médicales de GHT, puisque cela semble important pour la fluidité des ressources humaines et une meilleure répartition au profit des hôpitaux de proximité. Conservons toutefois un équilibre entre les gros hôpitaux et les hôpitaux de proximité et veillons au risque de dysfonctionnements.

M. Yves Daudigny, sénateur. - Le groupe socialiste et républicain avait exprimé les mêmes réserves et inquiétudes sur la composition des futures commissions médicales de groupement par rapport aux CME.

M. Gilles Lurton, député. - Je partage ces arguments, et avais évoqué ce point à l'Assemblée nationale. La ministre avait été parfaitement à l'écoute de cette inquiétude. Pourquoi introduire alors cette proposition de rédaction n° 31 ? Je voterai contre.

Les propositions de rédaction nos 30, 31 et 32 sont adoptées.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 10 bis AA

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 33 supprime l'article 10 bis AA adopté par le Sénat, qui est satisfait : les établissements ou services médico-sociaux qui signent une convention avec un GHT sont déjà associés au projet médical partagé.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - M. Bernard Bonne, auteur de l'amendement introduisant cet article, accepte sa suppression dès lors qu'il est satisfait.

La proposition de rédaction no 33 est adoptée et l'article 10 bis AA est supprimé.

Article 10 bis A

L'article 10 bis A est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 10 ter

M. Gilles Lurton, député. - Je n'ai pas eu le temps matériel de déposer une proposition de rédaction sur la participation des parlementaires au conseil de surveillance des établissements de santé. Si la commission mixte paritaire acceptait de l'adopter, nous pourrions revenir à la rédaction de l'Assemblée nationale.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Nous avons évoqué ce sujet lors du débat sur les CTS, et avons abouti à une position médiane. Gardons ce point d'équilibre entre Assemblée nationale et Sénat. Non membre du comité de surveillance de l'hôpital de ma circonscription, j'ai quand même été sollicité pour résoudre des problèmes. Votre amendement poserait des difficultés sur le choix des parlementaires présents - et notamment des sénateurs.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - L'article 10 ter indiquait que « le sénateur et le député dont la circonscription d'élection est le siège de l'établissement principal peuvent participer au conseil de surveillance ». Or il y a plusieurs sénateurs par circonscription ; lequel choisir ? La proposition de M. Mesnier me semble largement suffisante. Un sénateur a comme circonscription l'ensemble du département.

L'article 10 ter est supprimé.

Article 10 quater

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La proposition commune de rédaction n° 34 précise la rédaction de cet article additionnel issu du Sénat, afin de le rendre plus opérationnel.

La proposition commune de rédaction no 34 est adoptée.

L'article 10 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 10 quinquies

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 35 supprime l'article 10 quinquies qui prévoit une délibération du conseil de surveillance des établissements de santé sur les « orientations stratégiques et financières pluriannuelles et leurs modifications ». Une telle modification apporterait l'équilibre actuel de la gouvernance hospitalière - cela n'est pas opportun.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous avions trouvé cet amendement de M. Bernard Jomier intéressant, mais nous nous rangerons à l'avis de l'Assemblée nationale.

M. Yves Daudigny. - Le groupe socialiste et républicain votera contre.

La proposition de rédaction no 35 est adoptée et l'article 10 quinquies est supprimé.

Article 11

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 36 supprime une disposition adoptée par le Sénat qui exonère les collectivités territoriales hébergeant des données de santé pour le compte d'un tiers sur lequel elles exercent une tutelle, de la production d'un certificat portant sur la sécurisation des données. Ce sujet est très sensible. Ce serait un mauvais signal donné aux usagers, alors que ces données de santé sont très convoitées.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - L'amendement de M. Bernard Bonne traduisait les préoccupations des collectivités territoriales. Nous pourrons réétudier ces sujets ultérieurement.

La proposition de rédaction no 36 est adoptée.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 11 bis AA

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 37 supprime l'article 11 bis AA qui risque d'être inconstitutionnel, et qui créerait une expérimentation concurrente du Health Data Hub (entrepôt de données de santé) de l'article 11. C'est inopportun.

M. René-Paul Savary, sénateur. - Je me suis inspiré d'un rapport du Conseil stratégique auprès du Premier ministre, qui préconisait des investissements et des sites expérimentaux au sein des CHU sur l'intelligence artificielle dans le domaine de la santé. Il y a une vraie cohérence. Sans cela, ces établissements ne feront rien, alors que des progrès considérables peuvent en être attendus. La France n'est pas mal placée, il serait dommage que ces expérimentations se fassent à l'étranger plutôt qu'en France. Je regrette la suppression de cet article, dont la philosophie est largement partagée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - L'article est satisfait par l'article 11. Les CHU hébergeant des données de santé ont vocation à rentrer en interaction avec le Health Data Hub.

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Il y a déjà des expérimentations dans les entrepôts de données de santé des CHU. Cet article est donc satisfait.

M. René-Paul Savary, sénateur. - Tant mieux si cet article est satisfait. Il faut trouver des complémentarités.

La proposition de rédaction no 37 est adoptée et l'article 11 bis AA est supprimé.

Article 11 bis A

L'article 11 bis A est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 12 A

La proposition commune n° 38, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 12 A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12

La proposition commune n° 39, rédactionnelle, est adoptée.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Si je partage l'intention du Sénat d'inclure à l'espace numérique un répertoire des associations d'usagers du système de santé agréées, il n'est pas nécessaire de l'inscrire dans la loi. Nous serons vigilants à ce que cela soit inclus dans l'espace de santé numérique.

La proposition de rédaction n° 40 est adoptée.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12 ter AA

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Aux termes de l'article L. 6213-1 du code de la santé publique, un biologiste médical peut être soit un médecin, soit un pharmacien. La rédaction proposée en tire les conséquences.

La proposition commune de rédaction n° 41 est adoptée.

L'article 12 ter AA est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12 ter

La proposition commune n° 42, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 12 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12 quater

La proposition commune n° 43, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 12 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12 quinquies

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La proposition commune de rédaction n° 44 aligne les professionnels pouvant accéder au dossier médical de santé au travail avec ceux pouvant accéder au dossier médical partagé.

La proposition commune de rédaction n° 44 est adoptée.

L'article 12 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 12 sexies

La proposition commune n° 45, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 12 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 13

La proposition commune n° 46, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 13 bis A

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - L'article 13 bis A instaure « un principe de médiation numérique en santé ». Si la médiation numérique peut faciliter l'accès aux soins, son champ est plus vaste que celui de la santé. Ce principe ne relève pas de la loi ni de l'organisation du système de santé. La proposition de rédaction n° 47 le supprime.

Mme Nadine Grelet-Certenais, sénatrice. - J'entends que vous reconnaissez ce principe fondamental de médiation numérique, qui est un moyen d'accompagner certains publics - fragiles ou jeunes par exemple - manquant de connaissances ou de responsabilisation sur l'utilisation du numérique en matière de santé. Nous devons être très vigilants sur ce point.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - L'introduction dans la loi de la définition de la « médiation numérique en santé » a été plébiscitée par de nombreuses associations et par la Haute Autorité de santé, dans son rapport d'analyse prospective 2019 sur la révolution numérique. Cette définition tient compte des inquiétudes du défenseur des droits sur l'accès aux services numériques de santé des personnes les plus éloignées des usages numériques, pour des raisons financières, géographiques ou culturelles.

L'Assemblée nationale s'interroge sur sa portée réelle. Sa matérialisation dépendra des moyens que le Gouvernement lui attribuera. Lorsque le législateur a introduit dans la loi la définition de la médiation sanitaire, personne n'a trouvé à redire.

La proposition de rédaction n° 47 est adoptée et l'article 13 bis A est supprimé.

Article 14

La proposition commune n° 48, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 14 bis

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Il est encore trop tôt pour tirer des conclusions sur l'opportunité et les modalités d'une évaluation des technologies numériques en santé. Le Sénat a adopté une disposition à l'article 14 autorisant le Gouvernement à prendre par voie d'ordonnance toute mesure relevant du domaine de la loi relative à l'évaluation des logiciels destinés à fournir des informations utilisées à des fins diagnostiques et d'aide aux choix thérapeutiques. Cette autorisation est conditionnée à la remise au Parlement, au plus tard le 31 décembre 2019, d'un rapport détaillant les enjeux et les modalités d'une évaluation de ces logiciels. Le maintien de l'article 14 bis est contradictoire avec ces dispositions.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable à la proposition de rédaction n° 49.

La proposition de rédaction n° 49 est adoptée et l'article 14 bis est supprimé.

Article 15

L'article 15 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 17

L'article 17 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 17 bis

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition de rédaction n° 50 rétablit l'article 17 bis, supprimé par le Sénat, qui faisait le point sur l'accompagnement en cours de grossesse, et notamment l'accès à l'entretien prénatal. Elle allonge de 6 à 12 mois le délai après la promulgation de la loi pour obtenir un rapport.

Mme Élisabeth Doineau. - Le Sénat rejette habituellement les propositions de rapports.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Je vous souhaite bon courage, monsieur le rapporteur, pour obtenir un jour votre rapport... Je m'abstiendrai. Dans la loi Touraine, une cinquantaine de rapports avaient été demandés. Si tous avaient été acceptés, Mme Touraine n'aurait jamais eu le temps d'appliquer ses réformes, et M. Hollande aurait été obligé de nommer un ministre chargé des rapports !

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Hier, la ministre nous a rappelé qu'il y a un vrai travail de prévention à faire, notamment sur la consommation de tabac par la femme enceinte.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Mme Peyron a déjà rendu un rapport sur la PMI. Mieux vaut agir sur le terrain que formuler des préconisations.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Il n'y a que deux demandes de rapport dans ce texte, car j'avais veillé aussi sur ce point...

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Je m'abstiendrai.

La proposition de rédaction n° 50 est adoptée.

L'article 17 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 18

Les propositions communes de rédaction nos 51, 52 et 53, respectivement rédactionnelle, de coordination et rédactionnelle, sont adoptées.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 54 rétablit la rédaction de l'Assemblée nationale pour les mesures de simplification relatives au captage d'eau.

La proposition de rédaction n° 54 est adoptée de même que la proposition commune n° 55, rédactionnelle.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 56 supprime l'alinéa 44 de cet article, pour supprimer l'extension aux Ehpad de la faculté d'organiser une délégation de tarification entre ARS et conseils départementaux. Cette mesure, qui fait l'objet de travaux dans le cadre de la future réforme de la dépendance, n'a pas fait l'objet d'une concertation suffisante avec les acteurs concernés et trouverait davantage sa place dans les discussions à venir.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Je m'abstiendrai.

La proposition de rédaction n° 56 est adoptée.

L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 18 bis A

L'article 18 bis A est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 19

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - La proposition commune de rédaction n° 57 rétablit l'habilitation à légiférer par ordonnance, qui permettra de tirer les conséquences législatives de la négociation conventionnelle en cours avec les assistants médicaux. On peut regretter que cette négociation se fasse en même temps que le débat parlementaire... La proposition commune de rédaction n° 58 est de coordination.

Les propositions communes de rédaction nos 57 et 58 sont adoptées.

L'article 19 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 19 bis AAA

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 59 supprime cet article, adopté par le Sénat, qui met fin à une expérimentation, prévue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, autorisant l'exercice non-salarié dans les centres de santé. Plusieurs expérimentations sont en cours ; il serait regrettable d'y mettre un terme.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - J'étais intervenu en séance en faveur de cet amendement de Mme Cohen. Je m'abstiendrai.

La proposition de rédaction n° 59 est adoptée. L'article 19 bis AAA est supprimé.

Article 19 bis AA

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 60 supprime cet article, adopté par le Sénat, qui confie la présidence du conseil de surveillance de l'ARS au président du conseil régional - ce qui serait surprenant puisqu'il s'agit d'une agence de l'État.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Je regrette justement que les agences de l'État ne soient pas régionalisées...

M. Jean-Pierre Door, député. - Excellente idée des sénateurs ! Mettre les élus au sein des ARS, et leur confier la présidence du conseil de surveillance, serait bienvenu, qu'il s'agisse du président du conseil régional ou d'un parlementaire. Après tout, dans le temps, les préfets géraient en association avec les élus locaux. Mais c'était le vieux monde...

M. René-Paul Savary, sénateur. - J'avais déposé un amendement pour territorialiser notre système de santé, afin qu'il réponde au mieux aux préoccupations locales tout en déclinant la politique nationale par le biais des ARS, organismes déconcentrés, dont les conseils de surveillance sont présidés par les préfets de région : dans le Grand Est, cela fait dix départements ! Le préfet de région ne peut connaître tous les dossiers, dont les financements sont de surcroît très variés. Cet article créait un contre-pouvoir face à la prédominance de l'État sur les élus locaux. Ce serait instaurer un élément de démocratie locale déterminant, sans avoir à transférer des pouvoirs exorbitants. En prévoyant que le président du conseil régional puisse se faire représenter, j'ouvrais la voie à des parlementaires...

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Nous reviendrons un jour sur la nécessité de faire de la régionalisation en matière de santé. Les directeurs d'ARS sont mutés au bout de quelques années, et les hôpitaux connaissent des difficultés. Pour que cette CMP soit conclusive, je m'abstiendrai. Nous pourrons y revenir.

La proposition de rédaction n° 60 est adoptée. L'article 19 bis AA est supprimé.

Article 19 bis A

L'article 19 bis A est supprimé.

Article 19 ter

L'article 19 ter est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 19 quater

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 61 rétablit cet article, supprimé par le Sénat, et qui sécurise juridiquement l'exercice des assistants médicaux : faute de disposition législative expresse, celui-ci pourrait constituer une forme d'exercice illégal de la médecine. Ce serait regrettable, puisque l'accord conventionnel est signé aujourd'hui !

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - C'est justement pour cela que nous avions supprimé cet article : pourquoi demander au Parlement d'intervenir pendant des négociations conventionnelles ? C'est avant que nous aurions dû intervenir. On nous demande de constater : soit, mais à l'avenir, il faudrait voter les lois avant de les mettre en application.

La proposition de rédaction n° 61 est adoptée. L'article 19 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire

Article 20

L'article 20 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 21

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 62 revient sur l'élargissement de la condition de présence instaurée par le Sénat dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice dérogatoire aux établissements et services médico-sociaux prévue par cet article. Il est primordial de garantir les compétences des Padhue, autorisés de manière pérenne à exercer sur le territoire français, en maintenant un lien entre l'activité effectivement exercée et l'activité qui pourrait être autorisée à travers la procédure.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Sur les Padhue, nos deux assemblées ont beaucoup travaillé à élargir la procédure d'autorisation d'exercice, qui a pour ambition de régler la situation à l'horizon 2021. L'Assemblée l'a ouverte aux Padhue exerçant comme professionnels de santé ; le Sénat, aux Padhue ayant satisfait à leurs conditions d'exercice dans le privé et le secteur médico-social. L'Assemblée supprime ce dernier cas. Le Sénat aurait souhaité limiter sa rédaction aux Ehpad. Nous n'en ferons pas un point de blocage, mais cela aurait semblé une bonne solution. Comme tous les acteurs de santé ont agi dans l'illégalité, il faut être équitable. Et, pour régler tous les cas en 2021, il ne faut pas en exclure une partie dans ce texte. Contrairement à l'ambition du Gouvernement, la question des Padhue ne sera pas close.

Mme Martine Berthet, sénatrice. - Sans élargir la procédure ad hoc, mon amendement visait à pré-examiner certains cas, exclus de cette procédure.

M. Yves Daudigny, sénateur. - Notre groupe est d'accord, et regrette cette proposition de rédaction. S'il faut garantir la qualité des praticiens qui opèrent dans notre pays, de nombreux établissements hospitaliers ne peuvent fonctionner que grâce aux Padhue. Il est difficile de légiférer sur une grande diversité de cas particuliers. Ce texte constitue une avancée, mais il laissera perdurer des injustices insupportables. Mais nous souhaitons une CMP conclusive.

M. Jean-Pierre Door, député. - J'ai été le rapporteur de la loi sur les Padhue en 2016. Nous avions reporté de deux ans la limite de l'équivalence. L'an dernier, la ministre a accepté un report d'un an. Nous voilà au pied du mur. Et il y a des trous dans la raquette, notamment pour les Padhue qui ont la nationalité française.

Ils demandent un report à 2021, ou un passage en liste B pour les équivalences. Nous n'allons pas trancher le débat aujourd'hui : il faudra y revenir. Les Padhue sont indispensables au fonctionnement de nos hôpitaux, et nous devons les soutenir. Nous avons été sollicités, et nous continuerons à interpeller le Gouvernement.

Mme Nadine Grelet-Certenais, sénatrice. - J'ai aussi été saisie de situations particulières. Parfois, de simples questions de dates empêchent des médecins très qualifiés de venir combler des manques de notre système. Il faut davantage de souplesse.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Nos deux assemblées ont élargi la procédure, pour les professionnels de santé et pour les Padhue en établissement entre fin 2018 et début 2019, ainsi que pour les établissements à but lucratif. Ajouter les Ehpad ou le secteur médico-social poserait des problèmes administratifs et donnerait de faux espoirs à certains.

La proposition de rédaction n° 62 est adoptée, ainsi que la proposition de rédaction n° 63 et la proposition commune, rédactionnelle, n° 64.

L'article 21 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 21 bis

La proposition commune n° 65, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 21 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 21 ter

L'article 21 ter est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 22

La proposition commune n° 66, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 22 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 22 bis A

La proposition commune n° 67, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 22 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 22 bis

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Ma proposition de rédaction n° 68 supprime une précision à l'alinéa 4, puisqu'il est déjà précisé que c'est la HAS qui déterminera la procédure d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Avis favorable : j'en ai parlé avec l'auteure de l'amendement.

La proposition de rédaction n° 68 est adoptée, ainsi que la proposition de rédaction n° 69.

L'article 22 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 23

La proposition commune de rédaction n° 70, de coordination, est adoptée, ainsi que les propositions communes nos 71, 72, 73, 74 et 75, rédactionnelles.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - La proposition commune de rédaction n° 76 est un ajout visant à éviter toute confusion pouvant laisser penser que l'Agence nationale du Développement Professionnel Continu aurait une compétence de contrôle du respect, par les professionnels de santé, de leur obligation de développement professionnel continu, alors que cette compétence relève notamment des instances ordinales. C'est un point soulevé par des ordres.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - Et des fédérations !

La proposition commune de rédaction n° 76 est adoptée.

L'article 23 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 24

L'article 24 est adopté dans la rédaction du Sénat.

Article 25

La proposition commune n° 77, rédactionnelle, est adoptée.

L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission mixte paritaire.

Article 26

L'article 26 est adopté dans la rédaction du Sénat.

M. Yves Daudigny, sénateur. - Il existe des points d'opposition très forts que mon groupe a exprimés sur ce texte. Comme un amendement a été adopté à l'article 2 pour modifier les stages lors de la dernière année du troisième cycle des études de médecine générale, nous nous abstiendrons dans le vote sur l'ensemble.

M. Jean-Pierre Door, député. - Cette loi ne suffira pas à répondre à la crise que traverse notre système de soins. Les modifications apportées au Sénat et les compromis que nous avons trouvés conduisent notre groupe à voter en faveur de ce texte.

M. Cyrille Isaac-Sibille, député. - Le groupe Modem de l'Assemblée nationale se réjouit de ce grand pas pour la santé des Français.

Mme Véronique Guillotin, sénatrice. - Comme nous avons trouvé un consensus, le groupe RDSE votera en faveur de ce texte.

M. Alain Milon, sénateur, rapporteur pour le Sénat. - J'ai été le rapporteur de la loi « Hôpital, patients, santé et territoire » (HPST), de la loi Touraine, et de la loi Buzyn : nous en sommes à la troisième loi en dix ans. Après une loi de structuration, Mme Touraine et Buzyn ont voulu répondre à certaines difficultés. Cela devrait améliorer les conditions d'accès aux soins sur notre territoire national, mais il faudra tout de même regarder les finances... Sinon, il faudra y revenir ! C'est là le vrai sujet, et je souhaite que nous y pensions lors du débat sur le PLFSS. Ce qui se passe aux urgences ou sur notre territoire n'est que la conséquence d'Ondam qui, depuis 2008, ont été largement insuffisants.

M. Thomas Mesnier, député, rapporteur pour l'Assemblée nationale. - Je me félicite que les deux chambres soient tombées d'accord sur un texte de compromis et de consensus. Cela apportera des réponses sur le terrain, et je veillerai auprès du ministère à ce que l'ensemble des décisions votées soient appliquées. Après dix ans, plusieurs dispositions de la loi HPST sont tombées en désuétude faute de décrets...

Mme Brigitte Bourguignon, députée, vice-présidente. - Je salue l'esprit de compromis qui a prévalu, au bénéfice de l'intérêt général : nous sommes tous au-delà des clivages. J'ai noté les points de vigilances, et les rendez-vous pris pour le PLFSS. Nous souhaitons participer à l'élaboration des ordonnances - la ministre s'y est engagée.

Mme Élisabeth Doineau, sénatrice, présidente. - Ce bel esprit a aussi prévalu dans nos échanges préalables à cette CMP. La santé est une question primordiale pour les Français, comme on l'a vu dans le grand débat. Et ils attendent de nous du débat, pas du combat, pour que nous apportions des solutions.

La commission mixte paritaire adopte, ainsi rédigées, l'ensemble des dispositions restant en discussion du projet de loi.

La réunion est close à 12 h 50.