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COMPTES RENDUS DU CE EVALUATION POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX PANDEMIES


Mercredi 8 juillet 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 18 h 45.

Audition de M. Jean Rottner, président de la région Grand-Est

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous entamons nos travaux avec l'audition de M. Jean Rottner, président de la région Grand Est.

Nous avons souhaité privilégier, dans un premier temps, une approche de la gestion de la crise sanitaire au plus proche des territoires. La région Grand Est a été marquée par les conséquences de la tenue, du 17 au 24 février derniers, d'un rassemblement religieux de plus de 2 000 personnes venues de toute la France et de pays limitrophes qui a joué un rôle de « superpropagateur du virus ».

Nous étions au premier stade de l'épidémie et cet événement a constitué un accélérateur avec des cas recensés, dès la semaine suivante, en Bourgogne-Franche-Comté, dans la Manche et à Paris, mais aussi en Corse ou en Guyane.

Revenir sur cet événement, intervenu relativement précocement dans la chronologie de l'épidémie en France, devrait nous permettre d'examiner les outils d'alerte et de veille qui étaient en place et la façon dont l'épidémie a été prise en charge par la suite. Nous souhaitons aujourd'hui recueillir le retour d'expérience du président de la région.

Qui a piloté la crise dans la région ? Tous les acteurs disponibles ont-ils été sollicités à hauteur de leurs capacités, qu'il s'agisse de la médecine de ville ou des cliniques privées, alors que nous avons tous en tête les images de l'hôpital de campagne déployé à partir du 20 mars par le service de santé des armées et des transferts de malades pour venir soulager les capacités hospitalières ? Comment les Ehpad, qui accueillent des personnes vulnérables, ont-ils été pris en considération ? Quels enseignements en tirer si une autre crise devait survenir ?

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Jean Rottner prête serment.

M. Alain Milon, président. - Je vous laisse la parole pour une présentation d'une dizaine de minutes environ, avant de passer aux questions des rapporteurs, puis des autres membres de notre commission d'enquête.

M. Jean Rottner, président de la région Grand Est. - C'est avec grand respect que je me tiens devant votre commission d'enquête qui réalise un travail indispensable pour avancer et faire face plus efficacement à toute nouvelle crise éventuelle.

Je répondrai à vos questions en tant que président de région, car c'est à ce titre que j'ai joué un rôle dans cette crise qui a affecté ma région, et particulièrement ma ville de Mulhouse, mais aussi avec mon expérience et ma sensibilité de médecin urgentiste et de président du conseil de surveillance du groupement hospitalier régional de Mulhouse et Sud Alsace. C'est à ces différents titres que j'essaie de faire preuve de recul et d'une certaine forme d'humilité. Après coup, il est toujours très facile de juger, de se rappeler, de penser que, de croire qu'il eût été...

Dans mes souvenirs, cette crise débute lors d'une réunion à la mairie de Mulhouse au cours de laquelle nous voyons apparaître sur nos écrans une information de la presse locale mentionnant l'existence de deux clusters familiaux à Mulhouse. Nous nous tournons vers le préfet qui nous confirme alors qu'il ne s'agit bien que de clusters familiaux. Nous sommes dans les derniers jours du mois de février.

Les choses s'accélèrent très rapidement entre le 1er et le 3 mars : le 2 mars, un premier patient est admis en réanimation au centre hospitalier de Mulhouse. C'est d'abord le médecin réanimateur qui fait le rapprochement avec le rassemblement religieux et qui évoque la possibilité non pas d'un cluster familial, mais bien d'un vrai foyer épidémique - j'emploie souvent l'expression de « rouleau compresseur épidémique » pour décrire ce qui est arrivé à Mulhouse.

De fait, notre département a dû s'organiser très rapidement pour passer au plan blanc et transformer les hôpitaux de Mulhouse et de Colmar en établissements pratiquement spécialisés dans la prise en charge des malades du covid. La directrice de l'hôpital m'informait de manière très régulière de la situation. Devant l'explosion des appels au SAMU, j'ai décidé d'aller les renforcer pendant quelques heures, le 4 mars. Sur place, je me rends compte qu'il ne s'agit plus d'un cluster : avec une ligne renforcée de médecins et une double régulation, nous arrivons au chiffre impressionnant pour Mulhouse de 2 000 appels, contre 600 ou 700 dans les jours les plus denses, qui concernent tous le même sujet. Les médecins, particulièrement bien préparés, arrivent à faire des diagnostics et à orienter correctement les patients selon qu'ils devaient bénéficier de soins hospitaliers ou rester chez eux en faisant appel à la médecine de ville. La performance médicale a été confirmée par les médecins en place à l'hôpital : ceux qui s'y sont rendus en avaient vraiment besoin. Il n'y a pas eu de surchauffe en raison d'admissions de cas bénins.

Le 5 mars, je me suis fendu d'un SMS au chef de l'État pour l'avertir que la situation à Mulhouse et dans le Haut-Rhin s'apparentait davantage à une épidémie, avec des foyers apparaissant partout, qu'à ce que laissait entendre le discours national selon lequel les choses étaient maîtrisées.

La ville de Mulhouse est passée, dès le 3 mars, en cellule de crise. Des décisions de fermeture d'écoles et de lieux publics, en concertation avec le préfet de département et l'agence régionale de santé (ARS), ont commencé à être envisagées. Une première unité « covid » est ouverte à Mulhouse le 4 mars. Le jour suivant, plusieurs cas ayant une origine mulhousienne sont confirmés à travers l'hexagone. Je fais une tournée des lycées pour répondre aux inquiétudes des élèves, des professeurs, car plusieurs agents sont malades. Je me veux relativement rassurant.

Le 6 mars, les choses s'accélèrent tellement que le Premier ministre décide de faire passer notre département en stade 2 renforcé. Le 7 mars, à l'hôpital de Mulhouse, nous déclenchons le premier plan blanc. Nous nous engageons alors dans une forme de course-poursuite sanitaire. À l'échelle régionale, nous anticipons déjà une crise économique à venir au regard de la fermeture des commerces. Nous prenons donc contact avec le monde économique et envisageons de premières dispositions urgentes.

C'est à ce moment qu'apparaissent, chez nos amis transfrontaliers, de premiers signes d'inquiétude. L'Institut Robert-Koch publie une carte montrant le Grand Est en rouge et recommande aux ressortissants allemands de ne plus venir sur notre territoire. C'est une grosse surprise en Allemagne et chez nous. C'est la préfiguration de plusieurs dispositions comme la fermeture des frontières qui interviennent très vite. Ce sont aussi des mots, prononcés par nos amis allemands, politiques ou non, qui font un peu mal.

Nous ressentons la nécessité de prendre contact avec nos homologues allemands. Le 11 mars, je m'entretiens par téléphone avec trois présidents de Länder pour leur demander de ne pas aller trop vite. Le 12 mars, nous mettons en place une cellule transfrontalière, en concertation avec l'État, avec l'ARS et avec les départements. Depuis la loi « Alsace », le président de région et le préfet ont une forme d'expérimentation diplomatique transfrontalière de proximité. Cela a plutôt bien marché puisque nos amis allemands sont revenus vers nous assez rapidement. Aux alentours du 20 mars, ils nous annonçaient qu'ils étaient prêts à ouvrir leurs lits de réanimation et à venir en renfort, le cas échéant.

Entre le 11 et le 19 mars, juste avant le week-end des élections municipales, nous assistons à une forte augmentation des cas. Nous sommes même assez stupéfaits. En 24 heures, alors que nous souhaitions nous montrer encore un peu rassurants, nous avons dû faire face à plus de 200 admissions supplémentaires entre Colmar et Mulhouse, à 30 patients de plus en réanimation et à 20 décès. On se dit alors que quelque chose de terrible est en train de se passer. Ce sont d'ailleurs les mots que j'emploie dans la presse nationale, le dimanche des élections, pour souligner que nous étions complètement concentrés sur autre chose que les municipales depuis une dizaine de jours...

Les choses se sont enchaînées très vite. C'est à ce moment que sont apparus les défauts d'organisation : infirmières et médecins libéraux nous disent vouloir monter au front, mais souffrir d'un manque d'équipement ; de même, on constate une tension extrême sur tous les équipements hospitaliers de protection - des directeurs d'hôpitaux me disent que leur stock ne leur permettra de tenir que jusqu'au lendemain, voire au surlendemain, mais ignorer ce qu'il en sera ensuite... Nous étions confrontés à de vraies difficultés d'anticipation. Or mon expérience professionnelle m'a toujours démontré qu'il faut, en cas de crise, un back office particulièrement performant pour permettre à ceux qui sont à l'avant de ne pas se poser trop de questions.

Nous avons dû faire face à des difficultés humaines énormes qui laisseront des cicatrices. Le personnel soignant a dû faire face collectivement à la fois à ses propres peurs, à ses propres angoisses, et à sa propre méconnaissance de ce virus pour s'organiser. C'est ce que les hôpitaux mulhousiens ont fait, en pleine coordination - assez rapidement, je tiens à le souligner - avec les hôpitaux privés qui ont proposé de déprogrammer leurs opérations, ce qui nous a permis d'avoir du personnel de réanimation - médecins ou infirmières - supplémentaire, et qui ont ouvert des unités covid.

Cette solidarité entre établissements a joué à l'échelle de notre département, mais aussi à celle de la région : 24 heures sur 24, pendant six ou sept jours, nous avons entendu les hélicoptères au-dessus de nos têtes dans une noria constante vers les centres hospitaliers de proximité - Reims, Charleville, Thionville, Metz, Nancy, Troyes, Saint-Dizier... - qui ont servi de matelas d'amortissement pour les admissions en réanimation.

Le fait régional a pris toute sa signification avec des équipes qui se connaissaient, qui avaient pris l'habitude de travailler ensemble dans des réseaux de réanimation ou d'urgence à l'échelle régionale. Il est important de souligner cette solidarité alors qu'apparaissent de premières polémiques : la proximité médicale entre l'hôpital public et l'hôpital privé a été réelle chez nous, sur le terrain. Elle a dû être renforcée grâce aux moyens de l'État, à travers le dialogue que j'ai pu avoir avec les ministres ou avec l'ARS, ce qui a permis de mettre en place l'hôpital de campagne ou d'obtenir des évacuations militaires par A330.

Nous avons ouvert des salles de réanimation dans les salles d'opération, les salles de réveil étaient pleines, nous avons vraiment « poussé les murs ». En ce qui concerne la polémique selon laquelle on ne réanimait plus au-delà d'un certain âge, les statistiques, notamment celles de Paris, montrent que les admissions en réanimation liées à l'âge sont restées stables cette année, même avec la crise du covid. Les médecins ont toujours fait preuve du même état d'esprit qu'en période non épidémique, à savoir éviter toute perte de chance. Or ces transferts ont justement permis de limiter les pertes de chance pour les patients qui avaient besoin de soins de réanimation de longue durée, une fois stabilisés. En général, les patients étaient transférés au bout du septième jour. Nos amis transfrontaliers ont largement joué le jeu et ont été d'un grand secours : en temps normal, nous sommes coincés à 180 degrés par nos frontières ; là, nous avons pu oeuvrer à 360 degrés et transférer des patients jusqu'en Autriche.

Je voudrais revenir sur la question du matériel, et notamment sur les masques, qui a défrayé la chronique. L'initiative de Bruno Retailleau a permis aux collectivités de commander des masques. Je l'ai fait et j'en ai informé le Premier ministre. Ces masques étaient destinés aux médecins généralistes, aux infirmières qui étaient au front, aux personnels de secours, aux personnels des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), qui étaient un peu « à la ramasse », et même aux avocats commis d'office ou aux vétérinaires. Bref, à toute une panoplie de professionnels qui se trouvaient dans une situation compliquée, faute de masques.

Nous avons commandé 5 millions de masques, par le biais d'un mini-appel d'offres à sept importateurs. Nous en avons retenu trois, qui étaient connus des centres hospitaliers français. Nous avons eu la chance de passer notre commande quelques jours avant l'arrivée sur le marché des Américains. Une petite bataille avec l'État a eu lieu ensuite, sur laquelle nous pourrons revenir. Les masques ont été distribués avec le soutien des conseils départementaux, dans les structures d'accueil médico-sociales ou sociales.

Compte tenu du manque criant de matériel de protection, j'avais demandé à l'ensemble de mes services de sortir tous les masques qui étaient à notre disposition. Les lycées en possédaient 600 000. J'ai également fait appel à la générosité des entreprises, nombre d'entre elles possédant encore des stocks dits « Bachelot ». En 24 heures, nous avons récolté 1,3 million de masques, qui ont été distribués aux médecins généralistes, dans le Haut-Rhin, le Bas-Rhin, les Vosges et en Moselle.

J'ai moi-même décroché mon téléphone pour organiser les choses dans le Haut-Rhin, par l'intermédiaire du syndicat des pharmaciens, de manière à ce que la répartition puisse s'organiser. Ayant encore des contacts dans ce domaine, j'ai pu ainsi simplifier la tâche. Ce système a d'ailleurs été repris par l'ARS, et l'Union régionale des professionnels de santé a proposé en quelques heures une application permettant de répartir harmonieusement les masques. L'intelligence, la rapidité, et la situation de crise nous ont permis d'inventer ensemble de nouveaux systèmes.

En cet instant, je souhaite apporter un témoignage humain. Dans le cadre des contacts que j'ai pu avoir avec les professionnels de santé, j'ai été frappé par l'intensité des événements qu'ils ont vécus. Ainsi, un chef de service m'a raconté, avec des sanglots dans la voix, qu'il n'avait pas eu le temps d'expliquer ce qui se passait aux infirmières, lesquelles étaient parfois complètement dépassées. Quand on voit une personne qui se porte bien, il est difficile de comprendre son décès deux heures plus tard.

Nous avons très vite mis en place, dans nos hôpitaux, une cellule de soutien psychologique à nos soignants. Une directrice s'est posé la question de savoir si elle devait créer une cellule psychologique de la cellule psychologique. Cela montre la force du tsunami qui nous a atteints, qui a atteint la population et inquiète encore aujourd'hui. Si j'ai pu m'élever contre le fait que notre territoire soit classé « rouge » trop longtemps, c'est parce que nous avons besoin de nous relever et de retrouver la confiance. Durant cette crise, nous nous sommes efforcés, en tant qu'hommes et femmes politiques, d'accompagner les uns et les autres.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - En tant que président de région, vous avez évoqué ce que pouvaient être les difficultés rencontrées par les collectivités territoriales pour l'achat de matériel. À quels autres tatillonnages administratifs avez-vous dû faire face ? Comment avez-vous géré la graduation des besoins sur l'ensemble des départements de la région Grand Est ?

Par ailleurs, vous avez mentionné la prise en charge de patients par les hôpitaux d'autres départements moins touchés ou par des établissements privés. Qu'est-ce qui a justifié l'envoi de patients loin de leur domicile ? Pourquoi ne sont-ils pas restés dans le Grand Est ?

S'agissant du début de la vague épidémique, vous avez évoqué les nombreux appels au SAMU. Quelle place ont eu alors les tests ? Comment avez-vous vécu les conseils donnés le 6 mars à la population, qui les encourageaient à vivre normalement ?

Enfin, pour ce qui concerne la situation actuelle, vous avez évoqué les difficultés des personnels soignants et les conséquences psychologiques de cette épreuve. Assiste-t-on aujourd'hui à une reprise normale des activités dans les établissements hospitaliers ?

M. Jean Rottner. - S'agissant des transferts, nos capacités de réanimation étaient dépassées. Les médecins, les centres hospitaliers et l'ARS ont organisé cette noria de transferts, justement pour qu'il n'y ait pas de pertes de chance. En quelques minutes, il fallait prendre la décision d'intuber. Ainsi, au service d'accueil des urgences à Mulhouse, il y avait parfois six patients à intuber en attente de trouver un lit. Par conséquent, les patients dont l'état était stable en réanimation devaient être transférés, d'abord à l'échelle régionale, ensuite à l'échelle interrégionale et enfin à l'échelle internationale.

Je le rappelle, un patient atteint du covid a une réanimation longue - de quatre à cinq semaines -, techniquement complexe et spécifique.

Nous avons commencé par des transferts de proximité. Ensuite, nous avons eu le support de l'armée, dans le cadre de l'opération Morphée. Puis a été implanté un hôpital de campagne, qui accueillait les patients déjà stabilisés. Parallèlement, nous avons eu recours au transport par TGV et hélicoptère, pour les lits disponibles en proximité. Si Mulhouse et Colmar ont été très fortement atteints dès le début, l'épidémie n'a sévi à Strasbourg qu'après quatre ou cinq jours d'écart, ce qui a permis à la ville d'anticiper et de s'organiser. Ainsi Strasbourg a-t-il servi d'amortisseur, comme plus tard Nancy, puis Reims. La Moselle a été touchée beaucoup plus fortement, contrairement à la Meurthe-et-Moselle. C'est une réalité qui a été peu évoquée.

Pour ce qui concerne les tests, seuls les gens à l'hôpital ont été testés. Telle était la doctrine. Le nombre de lignes de régulation a été doublé puis triplé, et quatre à cinq médecins répondaient 24 heures sur 24 aux appels. Les laboratoires n'étaient pas équipés pour faire les tests. Au départ, seuls trois laboratoires avaient la capacité de les réaliser. Ensuite, les laboratoires universitaires, puis les centres hospitaliers généraux, puis les laboratoires privés ont reçu l'autorisation de les mettre en oeuvre. Tout cela a été très progressif.

Après la décision de fermer les espaces publics et les écoles, j'appelais encore la population à se rendre dans les commerces de proximité. Je dois le dire, je me suis planté ! En effet, en quelques heures, la vague épidémique est arrivée. Avec trente patients supplémentaires en réanimation et vingt décès en l'espace de vingt-quatre heures, nous avons fait face à une aggravation massive du rythme. Cette accélération a eu lieu la semaine précédant les élections municipales.

Quant à la reprise, elle est en cours. Depuis le 1er juillet, le centre hospitalier de Mulhouse n'est plus en plan blanc. Mais les stigmates sont là : les équipes sont épuisées, et 800 des 6 000 employés ont été malades. La reprise est donc progressive ; elle doit se faire dans le cadre d'une sécurité sanitaire maximale. Ainsi, les blocs opératoires ayant servi de salles de réanimation doivent absolument être désinfectés. Tout cela prend du temps et coûte de l'argent. Aujourd'hui, malgré les aides de l'État, la facture est négative.

Je tiens toutefois à évoquer un point de satisfaction. Des établissements qui n'avaient pas pour habitude de travailler ensemble - je pense aux relations entre le public et le privé ou même entre Colmar et Mulhouse - continuent à dialoguer, ce que j'estime encourageant. On ne referme pas la porte de l'épisode covid, on s'efforce d'en tirer les leçons par des actes et des organisations différentes. Je me prépare à une nouvelle crise, ce qui devrait nous permettre de définir localement une programmation et une organisation de la santé et des soins, fondées sur la confiance entre collègues, entre établissements, et sur une meilleure coopération. Il faudra verser de l'eau et beaucoup d'engrais pour qu'on ne retrouve pas les vieilles habitudes.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Je vous remercie de votre témoignage éclairant et émouvant.

Ma première question concerne votre déclaration à France Bleu le 16 mars dernier, dans laquelle on perçoit la panique qui s'empare du Grand Est. Vous dites que la France ne mesure pas la gravité de la situation et que les Français doivent rester chez eux. Vous parlez de tension extrême, vous dites qu'on a surestimé la capacité des Français à faire les bons gestes pour se prémunir et vous reconnaissez que vous ne pensiez pas ainsi 48 heures plus tôt.

Dans cette perspective, j'aimerais savoir ce qui vous a permis, à un moment donné, de respirer. Quelle action ou conjonction d'actions vous a fait reprendre espoir ? Quelle est pour vous l'organisation idéale ? Que referiez-vous ? Que ne referiez-vous pas ?

Ensuite, vous avez évoqué une « petite bataille avec l'État » lors de la commande des masques. S'agit-il de ce qui est arrivé à la région Bourgogne-Franche-Comté, l'État ayant fait main basse sur les commandes des collectivités ?

Enfin, avant d'être président du conseil régional du Grand Est, vous en étiez vice-président, chargé de la compétitivité des territoires et du numérique. Je voudrais recueillir votre avis sur l'importance du numérique dans la gestion de cette crise. Je pense aux téléconsultations médicales, mais aussi à l'enseignement à distance.

M. Jean Rottner. - Je vous remercie d'avoir évoqué la notion de « respiration », qui m'est chère. Quand on est médecin urgentiste de formation, on ne se désespère pas face à un arrêt cardiaque ! Arrêter une réanimation est toujours une décision grave.

La respiration a été possible grâce à la solidarité. Les soignants se sont serré les coudes, malgré les difficultés hospitalières. La solidarité citoyenne a été exceptionnelle, et la solidarité territoriale et internationale s'est également manifestée.

Je le dis honnêtement, quand le chef de l'État ou le président du Sénat m'ont appelé pour m'annoncer le renfort de l'État, ce fut une respiration. Les soignants souriaient largement en disant : « On nous a enfin entendus ! » Cela a permis de faire repartir la machine.

L'arrivée de l'hôpital militaire, l'A330, le renfort des collègues de la région, ont apporté des espaces de respiration, non pas à moi, mais aux soignants. Je suis allé leur donner un coup de main, mais on ne peut pas être et avoir été. En tant qu'élu à la tête d'un exécutif, j'ai un devoir d'alerte, d'action, et de réaction. J'avais la possibilité d'agir à côté de l'État. C'est cette souplesse qu'on peut regretter ou discuter.

Emmanuel Galiero, journaliste du Figaro, m'avait appelé pour connaître ma position sur un éventuel report des élections. Je lui avais répondu que le sujet n'était pas là.

En voyant les images des Buttes-Chaumont, des quais de Seine, on s'aperçoit que les Parisiens ignorent ce qui est en train de se passer dans leur pays, alors que leurs compatriotes meurent chaque jour. On a le sentiment que personne ne comprend ce qui est en train de se passer. Quand le Gouvernement prend la bonne décision de venir en soutien, c'est le premier espace de respiration pour l'ensemble des équipes hospitalières. Pour avoir fait régulièrement le tour des directeurs de centres hospitaliers universitaires (CHU) et des chefs de service, je peux vous dire que certains jours, ils n'en pouvaient plus. Ils avaient épuisé leurs stocks NRBC - nucléaires, radiologiques, biologiques, chimiques - et ne savaient plus comment protéger leurs collègues. Or, quand on est patron d'un service, on se sent éminemment responsable de ses collaborateurs : infirmières, aide-soignantes, agents d'entretien, hôtesses d'accueil, secrétaires...

Sur les relations avec l'État, je me suis prononcé, et j'ai eu des paroles assez sévères sur l'ARS, considérant que c'était avant tout une agence de gestion budgétaire, et pas d'organisation et de gestion de crise. Je maintiens ces propos. Je sais que l'ARS compte des gens extrêmement compétents, qui ont fait leur maximum. Mais l'anticipation nécessite aussi de voir comment les choses se passent sur le terrain : un hélicoptère EC-135 ne peut pas atterrir dans les mêmes conditions qu'un Caïman. Cela, un médecin urgentiste le sait. Mais s'il doit passer par une régulation nationale et obtenir l'accord d'un médecin dans le cadre d'une régulation zonale par l'ARS, au lieu que les choses se fassent de médecin à médecin, il a l'impression de recevoir de l'énergie négative, là où il devrait y avoir une énergie positive.

Sur cette fameuse bataille des masques, je peux vous donner des explications. Nous avons mis dix jours à nous organiser, et sélectionné trois importateurs, pour parer tout risque de défaillance. Nous avons commandé 5 millions de masques, et en avons finalement reçu 6,6 millions. Il se trouve que nous partagions un importateur avec l'État. Je respecte éminemment le rôle de l'ARS, tout comme les décisions administratives, que je ne conteste pas. Dans le premier avion, il y avait moins de masques que prévu. L'État en prend une part, j'en prends une autre, et Mme Dufay, la présidente de la région Bourgogne-Franche-Comté, s'aperçoit qu'il ne lui reste plus rien. Je lui propose de passer mon tour, mais - c'était un dimanche matin, je m'en souviens - mon téléphone sonne à sept heures moins le quart et mes équipes me disent qu'elles n'ont pas accès à l'avion, que celui-ci est entouré de militaires, et que le stock est réquisitionné. J'essaie de joindre le préfet de région, le préfet de département, je n'y arrive pas ; je finis par joindre la préfète, qui me fait part de la décision prise, compte tenu des incertitudes vis-à-vis de l'importateur, qui ne tenait pas toujours ses promesses en termes de nombre par cargaison. Dont acte. L'importateur avait deux avions, nous avons donc attendu deux ou trois jours de plus. Mais cette décision n'avait pas été prise le dimanche matin à sept heures moins le quart... On aurait pu nous le dire ! Ce genre de détail complique les relations entre les uns et les autres.

Oui, la téléconsultation a fait un bond. Si vous avez quelque influence sur l'assurance maladie, dites-lui que nous ne devons pas revenir en arrière ! Notre région a offert à tous ses lycéens, dans les établissements volontaires, un ordinateur, et nous connecterons tous les foyers de la région au très haut débit d'ici à 2023. Sur les données, c'est très compliqué. Grâce à l'intelligence artificielle, nous avons la capacité de détecter la réactivation d'une épidémie. Voilà des semaines que nous bataillons pour obtenir un outil adéquat, malgré les garanties d'anonymisation et de partage des informations. Pour progresser dans la connaissance et le suivi des épidémies dans notre pays, c'est indispensable.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Merci pour votre témoignage passionnant. Vous avez vécu une situation singulière. D'autres régions, comme l'Île-de-France, ont vécu une forte épidémie, mais vous, vous avez quasiment vécu une situation de médecine de catastrophe, n'ayant bénéficié d'aucun délai pour vous préparer.

Dans les tout premiers jours du mois de mars, vous nous avez décrit une mise en gestion avec l'ensemble des partenaires au niveau de votre région. Vous ne nous avez pas parlé des rapports avec l'État. Avez-vous reçu du ministère, à ce moment-là, des instructions claires ? Vous expliquez avoir accompli des tâches, comme la répartition des masques, qui ne faisaient pas partie de votre rôle. Le 2 mars, quand le foyer épidémique est apparu, et que l'alerte a été diffusée, les moyens des hôpitaux avaient-ils déjà été renforcés ? Au Sénat, près d'une semaine auparavant, nous avions interrogé les autorités nationales sur cette question.

Vous avez publié le 28 avril une tribune dans laquelle, parlant de la gestion d'une crise sanitaire, vous dites qu'il faut un pilote unique et qu'il y a eu trop de désordres, avec des rôles trop dispersés, la délimitation des tâches n'étant pas claire. Dans la gestion d'une telle crise, qui doit être le pilote unique, au niveau national et au niveau des territoires ?

M. Jean Rottner. - J'aurai du mal à répondre à votre première question sur l'état des forces début mars, car cela ne relève pas vraiment de ma compétence. Il est vrai que les collectivités territoriales se sont arrogé des champs de compétence pour compenser la passivité des systèmes qui étaient à la peine. Pour ma part, j'ai toujours essayé de ne pas dépasser mes limites. Je n'ai pas effectué de gestion directe du matériel ou de l'organisation. Je sais que Mulhouse n'a pas souffert, par exemple, d'un manque de matériel, malgré de fortes tensions. À Colmar, le chef de pôle des urgences m'avait indiqué qu'il avait épuisé son stock NRBC et ne savait plus où trouver du matériel de protection pour ses équipes.

Je ne pense pas que les moyens des hôpitaux de ma région avaient été augmentés avant le mois de mars, pour se préparer à la crise. Nous avons attendu très longtemps des respirateurs supplémentaires, notamment.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Donc, l'hôpital n'était pas préparé.

M. Jean Rottner. - Pour le président de région que j'étais, il a toujours été simple d'avoir un dialogue assez fluide avec le ministre de la santé, le Premier ministre, l'entourage du Président de la République, voire même le Président de la République lui-même.

Pour moi, il est indispensable d'avoir un pilote unique. Le préfet de région, le préfet de zone peuvent jouer ce rôle. Mais cette crise sanitaire a été entièrement gérée par le ministère de la santé. Comme président de région, je n'ai pas eu de rapports avec la direction générale de la santé, mais avec l'ARS, et les préfets. Le préfet de zone de défense, lui, a la possibilité de mobiliser l'armée, les moyens civils, les moyens sanitaires... En matière de coordination, il aurait été préférable d'avoir une coordination par le ministère de l'intérieur, sous la responsabilité du préfet zonal de défense. D'ailleurs, en cas de catastrophe, le patron des opérations de secours, c'est bien le préfet. Nous aurions dû respecter ce schéma pour éviter les conflits de compétences. Dans une telle crise, il faut des directives et une hiérarchie verticale.

Mme Véronique Guillotin. - Vous avez dit que les transferts s'étaient bien déroulés, et qu'ils étaient nécessaires pour libérer des places en réanimation. Mais les professionnels de santé ne se sont pas sentis écoutés et maîtres de leurs transferts. Les ordres de transfert venaient-ils du haut - de Paris - ou y a-t-il eu une vraie coordination et une vraie entente sur les patients à transférer ? On nous a dit que certains patients ont été transférés non par manque de place dans les hôpitaux mais par manque de matériel. En prévision d'une éventuelle autre crise, ne faudrait-il pas rassembler des stocks de matériel pour éviter ce type de transferts ? Sur la e-santé, la régionalisation des données serait une bonne chose. Comment la région peut-elle la favoriser ?

M. Jean Rottner. - La plateforme e-Meuse, qui fait de la télémédecine, proposait de commencer à bâtir une forme de collecte de données au niveau régional et départemental, en fonction des projets. Là aussi, faisons confiance : la décentralisation, ce n'est pas seulement transférer des compétences de l'État aux régions. Nous avons la France en partage, sa gestion et son progrès, et les territoires doivent se sentir responsables, ne pas tout demander à l'État, et être une partie de la solution. Nous pouvons avancer en ce sens, en favorisant les projets transversaux qui concernent la santé, le soin et le bien-être. Nous avons 210 millions d'euros de budget consacrés à la santé et aux soins...

Les transferts ont été compliqués au début, puis sont devenus spontanés. Les transports sanitaires sont extrêmement onéreux : un transfert en A330 représente six équipages d'ambulanciers, d'infirmiers et de médecins, et prend du temps.

Un certain nombre de professionnels ont eu le sentiment que cela leur échappait : il faut savoir où et comment on fait atterrir un NH90 Caïman, comment on l'équipe, comment on le médicalise... Ils nous disent aussi que, tant qu'ils n'avaient pas obtenu le coup de tampon de l'ARS, les transferts n'étaient pas possibles, surtout depuis l'étranger.

L'action du SAMU zonal, dont les référents locaux étaient plutôt des anesthésistes-réanimateurs, a forcé la proximité, mais ceux qui ne sont pas au front tout le temps n'ont pas les mêmes notions que ceux qui travaillent en réanimation. Je pense qu'il faut avoir là de la souplesse et de l'agilité.

Je sais que, sur les deux centres hospitaliers les plus proches de mon lieu de vie, les transferts ont été faits essentiellement sur des critères médicaux. Éviter la perte de chance est véritablement ce qui a guidé les équipes médicales.

M. René-Paul Savary. - Dans le département de la Marne, les choses n'ont pas été aussi simples, notamment s'agissant des relations entre le public et le privé. La méconnaissance par l'ARS de toute une partie du secteur et le manque de volonté d'associer le privé ont conduit à des situations assez extravagantes. Pour ce qui concerne le médico-social, les départements n'ont reçu des instructions que le 26 mars... On voit bien que l'administration, en France, est assez lourde et met parfois plus de grains de sable que de gouttes d'huile dans les rouages.

Alors que nous réfléchissions sur la régionalisation de la santé, j'avais proposé que le conseil de surveillance des ARS soit présidé par le président de région ou son représentant. Pensez-vous que nous parviendrions à mieux cibler les décisions en période de crise s'il y avait une décentralisation plutôt qu'une déconcentration ?

M. Jean Rottner. - Vous avez parfaitement raison sur les Ehpad : notre temps de réaction et notre retard ont été inqualifiables.

Sur les sujets médico-sociaux et sociaux, faisons confiance aux départements ! Il faut qu'il y ait un patron responsable. Les présidents de conseil départemental sont des personnes responsables. Ils sont en capacité d'anticiper, d'accompagner, de prendre des décisions adéquates, de décompter. Les problèmes de décompte ont duré pendant des jours. Je ne m'explique pas les différences de chiffres qu'il a pu y avoir d'un jour à l'autre.

Aujourd'hui, nous sommes en capacité de mettre en place des organisations locales qui nous permettent d'avoir des observatoires, des référencements, des données quasi automatiques. Les régions ont des compétences. Actuellement, elles sont freinées, faute d'autorisations ou en raison de problème de sécurisation ou de souveraineté des données.

C'est le président du conseil régional qui doit présider l'ARS, et personne d'autre. D'ailleurs, ce serait une erreur de confier cette compétence au président de région « ou à son représentant ». La santé est aujourd'hui l'une des premières préoccupations des Français. Le président de l'ARS doit être un élu du territoire, qui connaisse ce territoire, qui favorise la coopération, qui travaille avec les centres hospitaliers universitaires, lesquels ont un rôle majeur dans l'aménagement du territoire. Je pense à la magnifique convention entre le CHU de Reims et Troyes, qui permet d'avoir des praticiens hospitaliers à temps partagé. C'est ce genre de solutions, inventées sur les territoires par les acteurs du territoire, qui doivent être mises en avant.

Il ne s'agit pas de faire plaisir au président du conseil régional en lui permettant de diriger une structure supplémentaire. Il s'agit de répondre à une logique de création, d'équité, d'égalité et d'aménagement du territoire - celui-ci est désormais crucial -, alors que la colère est toujours présente, plus particulièrement sur les questions de santé.

Il y a quatre déterminants pour que les gens s'installent sur un territoire : le très haut débit, les mobilités, la formation et la santé. Les collectivités, particulièrement les régions, interviennent dans ces quatre domaines. En matière de santé, il faut clarifier les choses. Tout le monde s'en est rendu compte avec la crise.

Il faut une responsabilité départementale, avec une délégation territoriale de l'ARS, en lien avec le préfet du département, pour une gestion de proximité du médico-social, du social et de la psychiatrie. C'est très important : on passe aujourd'hui à côté de soins qui sont absolument essentiels. Il faut peut-être une coordination au niveau régional, au travers d'ARS qui seraient plus stratégiques. Osons, à l'instar de certains pays européens, poser la question de la place et de la responsabilité des collectivités locales.

Je suis prêt, à l'image de ce que l'on fait pour les lycées, à prendre la responsabilité à la fois du matériel et des bâtiments hospitaliers. Pour des raisons d'aménagement du territoire, je pourrais décider de ne pas fermer un hôpital et de prendre en charge son déficit de fonctionnement. Nous sommes actuellement dans une vision beaucoup trop budgétaire. Quand on ferme deux maternités sur un même secteur, c'est dramatique pour l'ensemble du territoire concerné, mais il faut aussi parfois accepter de fermer une maternité parce que la sécurité sanitaire n'est pas assurée. En tant qu'élus locaux, nous sommes habitués à prendre ce genre de décisions. Ce que je refuse dorénavant, c'est que l'on nous demande de panser les plaies ouvertes par des décisions administratives et de calmer la vindicte populaire qu'elles suscitent. C'est dans cet esprit de proximité qu'il faut agir aujourd'hui. Les territoires doivent travailler en lien avec les structures de santé, déconcentrées ou non.

Les élus locaux ne peuvent exercer un simple rôle de représentation à la tête du conseil de surveillance. Nous devons être à la tête d'un conseil d'administration, avec un pouvoir de décision et de management. Il faut que le directeur ne soit pas une courroie de transmission de l'ARS, mais qu'il ait lui aussi la possibilité d'agir et soit responsabilisé. Les médecins et les équipes médicales qui sont à la tête des hôpitaux doivent jouer un rôle majeur. Il faut rétablir cette confiance et que chacun puisse assumer pleinement son rôle.

La vindicte qui s'exprime parfois contre les ARS n'est pas gratuite. Le système doit être amélioré. Les ARS ont de vraies compétences, mais nous en avons aussi. Nos directeurs ont des compétences. Nos médecins ont des compétences. Il faut aujourd'hui que la verticalité laisse place à une vraie transversalité dans les actions pour répondre à l'attente de nos concitoyens.

Mme Angèle Préville. - Des soignants de l'hôpital de Colmar ont-ils dû travailler sans protections adéquates ou se bricoler des protections ?

Estimez-vous, à ce stade, que le nombre de lits de réanimation était insuffisant ? Faudrait-il prévoir, pour l'avenir, une certaine proportion de lits de réanimation dans les hôpitaux, partout sur le territoire ? Visiblement, cette proportion était moins importante en France qu'en Allemagne...

Diriez-vous que le problème des masques est désormais réglé ? De nouveaux problèmes pourraient-ils se poser en cas de deuxième vague ou de nouvelle pandémie ?

Les 800 employés des hôpitaux de Mulhouse et Colmar qui ont été malades souffrent-ils de séquelles ? Ne pensez-vous pas que l'on devrait intégrer au cursus de formation des soignants un module sur la manière de faire face à une pandémie, notamment virale ?

Enfin, vous nous avez dit qu'il faudrait un pilote, mais n'estimez-vous pas qu'il serait peut-être nécessaire que vous travailliez en lien direct avec l'État ? On a l'impression que vous n'avez pas véritablement eu la possibilité de tirer la sonnette d'alarme pendant plusieurs jours.

M. Jean Rottner. - Pour ce qui est du matériel, oui, il y a indéniablement eu du bricolage, mais de manière exceptionnelle. Le système D a existé. Le monde entrepreneurial a soutenu certains hôpitaux. Nous avons tous, sur ce plan, une très grande marge de progrès.

Aujourd'hui, je pense que la situation, en termes de masques, de tests, de réactifs, est stabilisée. Grâce à nos entrepreneurs, nous avons mis des masques en production. Nous avons même désormais un surplus de masques... Nous avons aussi créé, à cette occasion, la première société d'économie mixte locale médicale, avec la Banque des territoires et le Crédit Mutuel. Nous nous sommes dit que nous allions utiliser nos propres réseaux, à l'image de ce qui a existé pour les masques, pour commander des tests sérologiques PCR, des masques PCR et des écouvillons, qui nous manquaient. Finalement, nous n'avons pas eu à utiliser les fonds que nous avions prévu d'engager. L'outil existe toujours et est prêt à être réactivé en cas de problème. Nous avons su faire preuve d'imagination pour inventer un outil assez agile et très rapide.

Bien sûr, il manque certainement des lits de réanimation au quotidien en France. Il s'agit là d'un choix de société, qui aura des incidences sur les dépenses d'assurance maladie et sur le budget de la santé. Nous sommes face à un nouveau pacte social en France. La santé en fait largement partie. Aujourd'hui, acceptons-nous l'existence d'un déficit chronique et des d'établissements qui ne sont pas à l'équilibre ? C'est une décision qu'il faudra discuter, qui dépasse peut-être le seul Ségur de la santé et qui doit être acceptée par la population en général. Cela ne veut pas dire qu'il faut surconsommer du soin, au contraire. Un nouveau pacte social, c'est à la fois plus d'exigence et plus de justice. Aujourd'hui, le tiers payant permet à n'importe quel Français de ne pas connaître le coût de ses médicaments. Certains citoyens qui en ont la capacité pourraient peut-être participer en partie à cette prise en charge.

Le choix de créer des lits de réanimation supplémentaires doit être fait collectivement. Nous devrions peut-être aussi le faire en tant que représentants de la Nation.

La différence avec l'Allemagne ne tient pas seulement au nombre de lits de réanimation. Elle réside aussi dans une stratégie différente, et peut-être dans un lien plus fort et mieux organisé autour du patient entre la médecine libérale et la médecine hospitalière, doublé de lits de soins intensifs et de réanimation - les lits de soins intensifs sont moins équipés, mais convertibles assez rapidement en lits de réanimation. Contrairement à nous, les Allemands ont très rapidement mis au point un test PCR et ont testé massivement. Ils n'ont pas non plus subi le même rouleau compresseur viral que nous avons connu, en région puis dans tout le pays.

Aujourd'hui, la formation aux risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques existe très souvent dans le cursus des médecins et du personnel soignant. En l'espèce, nous avons été dépassés à la fois par l'ampleur du risque viral, par une impréparation de nos équipes à travailler ensemble et par la difficulté de mobiliser les moyens matériels.

Faut-il des stocks ? Ceux-ci coûtent cher... Si l'on fait ce choix, qui les entretient ? Où les localise-t-on ? Il existait quelques stocks de masques en France, mais on a vu combien il était difficile de les utiliser.

Comment une organisation régionale, permettant de réagir très rapidement, peut-elle éventuellement se mettre en place ? Cela pose à nouveau la question du chef de file, du patron. L'armée peut entretenir, en région, un centre d'intervention en hôpital militaire. Le Sénat vient d'ailleurs de publier un excellent rapport sur le service de santé des armées. On voit bien que ses moyens ont largement diminué et qu'il faut les soutenir. Il a fait la preuve de son efficacité et de son savoir-faire sur le terrain opérationnel qui est celui de la métropole. Heureusement qu'il était là...

Pour ce qui concerne la formation, avec la crise sanitaire, bon nombre d'étudiants infirmiers et aides-soignants ont bénéficié d'une fabuleuse master class... Notre région fait partie de celles qui les ont gratifiés financièrement, ce qui était normal.

Mais oui, il faut aujourd'hui changer de paradigme et peut-être s'engager clairement dans un transfert de compétences médicales vers le personnel infirmier, au-delà des pratiques avancées. En période de crise, les infirmiers doivent potentiellement être beaucoup plus présents. Or, aujourd'hui, une infirmière en pratique avancée gagne 50 euros de plus par mois : cela n'encourage pas vraiment les vocations.

Mme Victoire Jasmin. - Vous avez évoqué votre situation géographique et souligné le fait que vous êtes dans une zone frontalière. Le Gouvernement français a-t-il pris aussi contact avec les Allemands pour appuyer vos démarches ? Aviez-vous l'habitude de faire des évacuations sanitaires vers l'Allemagne avant cette crise ?

M. Jean Rottner. - J'avais des échanges quasi quotidiens avec Amélie de Montchalin, qui travaillait aussi avec Jean-Yves Le Drian sur les relations avec le gouvernement de Mme Merkel. Nous devions aussi gérer les problèmes découlant de la fermeture des frontières, pour les frontaliers comme pour les marchandises. Cela n'a pas été simple, surtout lorsqu'un ministre d'un Land voisin a déclaré que chaque Français repoussé sauvait la vie à un Allemand ! Bref, il y a eu une très bonne coordination entre la préfète, moi-même, Amélie de Montchalin et Jean-Yves Le Drian sur ces sujets. Les contacts transfrontaliers entre médecins ont aussi joué pour accélérer les choses. Il a fallu mettre en avant la confiance, au-delà de la peur primaire et populaire qui régnait.

Oui, nous sommes en zone frontalière. J'aimerais que Paris regarde ces zones avec les yeux de l'amour, en se disant que nous sommes les marins de la terre en Europe, et que nous pouvons être une chance pour la France, en étant non une zone d'exception, mais d'expérimentation. Chez nous, la santé fait partie des irritants du quotidien. Si l'on fait un infarctus au bord de la frontière, et qu'on est transporté dans un hôpital français situé à trois quarts d'heure de route, alors que, de l'autre côté de la frontière, un centre hospitalier peut vous accueillir à dix minutes de chez vous, ce n'est pas normal dans un espace européen de coopération. Nous avons quatre frontières, et des accords commencent à peine à se mettre en place. Les accords d'Aix-la-Chapelle aideront à soigner ces irritants du quotidien, mais une des leçons de la crise est bien que nous devons faire en sorte qu'il soit facilement possible de se faire soigner de part et d'autre de la frontière, d'autant qu'il y a des centres d'excellence des deux côtés.

M. Olivier Paccaud. - Mon département, l'Oise, a été le premier atteint, et a payé un lourd tribut, même s'il a été un peu moins touché que le Grand Est. Merci pour vos réflexions sur l'optimisation du système de santé, et sur les ARS. Vous nous avez parlé d'un SMS au chef de l'État le 4 mars au soir, et avez évoqué les difficultés dans les réquisitions de masques. Certaines demandes précises que vous avez faites ont-elles été prises en considération immédiatement, et suivies de décisions?

M. Jean Rottner. - L'Oise avait quinze jours d'avance sur nous, en effet, et je sais que nos médecins ont beaucoup échangé pour connaître la situation. J'avais envoyé un SMS de soutien à l'ancien sous-préfet de Mulhouse, Louis Lefranc, qui est préfet de ce département, pour lui souhaiter un bon rétablissement, car il avait été infecté. Pour ma part, j'essaie toujours de rester à ma place, même si j'ai parfois fait jouer mes réseaux pour débloquer certaines situations.

Le rassemblement religieux représentait environ 2 000 personnes, avec quelque 300 enfants, scolarisés dans 75 écoles, je crois. La question, pour le préfet - et il l'a partagée avec les élus - était de décider s'il fallait fermer les écoles, ou non. Il y a eu des allers-retours avec le ministère de l'intérieur et celui de la santé, et l'hésitation a duré jusqu'au 6 mars, je crois, date à laquelle le Premier ministre a tranché, ce qui était bienvenu, et a renforcé l'action du préfet. La maire de Mulhouse a même décidé d'aller plus loin en fermant un certain nombre d'établissements publics. Pour ma part, je n'ai pas revendiqué de fermetures ; j'ai simplement donné l'alerte. Les signaux que j'ai fait remonter ont été entendus, comme l'a montré la décision, prise le 16 mars, d'envoyer des renforts de l'armée à Toulouse. Il est vrai que j'ai eu des échanges avec le Président du Sénat, avec le cabinet du Président de la République, avec le Premier ministre et avec Olivier Véran.

Mme Marie-Pierre de la Gontrie. - Quel est votre regard, a posteriori, sur les initiatives spectaculaires qui ont concerné votre région ? Je pense, par exemple, à la question des transferts, par TGV, de malades vers d'autres régions. Le rapport rendu par la Fédération nationale des sapeurs-pompiers de France juge sévèrement cette initiative et la considère comme de la pure communication. De même, l'hôpital de campagne était-il utile et indispensable ?

Vous avez indiqué que la coordination avec les établissements privés avait été bonne dans votre région, ce qui va à l'encontre de ce qu'on entendait dans les médias. Vous insistez sur la nécessité d'un pilote unique. J'essaie de dénombrer le nombre d'interlocuteurs de l'État avec lesquels vous avez dû échanger : on comprend tout de suite le problème ! Ce sont sans doute les préfets de zone qui sont les bons interlocuteurs. Pourquoi est-ce plutôt le ministère de la santé qui a joué ce rôle ? Au cours des dernières semaines, qu'est-ce qui a changé ? Nous sommes ici pour essayer de tirer les leçons pour demain...

M. Jean Rottner. - Sur les TGV, je trouve le rapport sévère, et même injuste. Il est toujours très facile de critiquer a posteriori... L'hôpital de campagne, les TGV, l'A330, la noria d'hélicoptères, l'ouverture de lits frontaliers : tout cela a constitué autant de vraies bouffées d'oxygène.

Sur la coopération entre le privé et le public, les responsables de l'ARS et les préfets pourront sans doute mieux vous répondre que moi. De mon point de vue, sur mon territoire, elle s'est bien passée, même si ce n'était pas évident, compte tenu des antécédents et des rivalités. Du côté de Strasbourg, il y a eu un temps de latence. Mais, sous la pression de la réalité, et grâce à la responsabilité de chacun, les choses se sont faites, ce qui n'a peut-être pas été le cas sur d'autres territoires moins exposés. Je ne connais pas les chiffres, mais je vous apporte simplement mon témoignage d'élu local mulhousien, alsacien, connaissant la situation et échangeant avec les CHU, qui ont souvent joué un rôle d'amortisseur. Face aux circonstances, le devoir d'agir a toujours conduit à mettre en place une forme d'organisation.

Des changements ? Vive la décentralisation et la confiance ! Vive la possibilité d'expérimenter ! L'État doit faire confiance aux territoires. En l'occurrence, il y avait à la fois un débat scientifique et un débat idéologique sur la répartition des rôles. Et les médecins, pour sympathiques qu'ils soient, ne sont pas toujours faciles à gérer : on a vu s'exprimer à la télévision de grandes rivalités. Il y a eu beaucoup de lourdeurs. Par exemple, il a fallu attendre pendant des semaines la validation de tests sérologiques réalisés chez nous, dans notre institut de virologie. Une telle lenteur n'est pas concevable dans un pays moderne, agile ! Résultat, la colère est là. Il faut plus de souplesse, ce qui ne revient pas à ce que chacun puisse faire n'importe quoi dans son coin : il faut respecter le principe d'égalité républicaine, même si je préfère la notion d'équité.

Bref, cette crise a révélé une certaine lourdeur française, qui doit être corrigée. Je pense aussi à un deuxième mammouth, celui de l'éducation nationale, dont le fonctionnement est similaire. Comme élu local, je suis passionné de mon territoire et de ma région. Je me suis efforcé de communiquer sans entrer dans la polémique, au moment où je devais dire les choses, parce qu'il fallait de l'huile dans les rouages. Si l'état d'esprit change, la santé ne pourra qu'en bénéficier.

M. Damien Regnard. - Je suis sénateur des Français établis hors de France. Il n'y a qu'une vingtaine de mois que je suis rentré en France, et je ne maîtrise pas l'intégralité de la machinerie administrative que vous avez décrite. Toutefois, j'ai été très surpris que ce soit le ministère de la santé et non celui de l'intérieur qui soit le chef de file. Une question est revenue souvent, même si elle a été évincée des plateaux de télévision. J'ai entendu dire que la lutte entre privé et public existait bien dans le Grand Est. J'aimerais avoir une réponse claire. Il y a eu de nombreuses prouesses en matière d'évacuations, en TGV, en avion, en hélicoptère. Ces évacuations résultaient-elles du fait qu'il ne restait plus aucun lit covid-19 dans la région, ni dans le privé, ni dans le public ? J'ai entendu dire qu'il restait environ 70 lits disponibles dans le privé, dans la région Grand Est, au moment où des malades ont été évacués vers Bordeaux et d'autres régions... Pourquoi n'arrivons-nous pas à avoir une réponse précise à cette question ?

M. Jean Rottner. - Je ne cherche pas à éviter la question, mais je ne dispose tout simplement pas des informations. Cela ne relève pas de ma compétence : il n'entrait pas dans mon rôle de disposer de ces informations. Cette question relève de la stratégie de l'organisation hospitalière, dont la région ne s'est pas occupée. Comme élu local dans mon département, j'ai une connaissance fine et quotidienne de la réalité, mais je ne suis pas en mesure de vous répondre sur la disponibilité en lits de réanimation dans les autres structures des autres départements de ma région, car je n'ai jamais eu accès à ces données.

Mme Annie Guillemot. - À Lyon, le système a été complètement différent, puisque ce sont les Hospices civils de Lyon qui ont pris la tête, et il y a eu trois pôles, avec un hôpital public et deux hôpitaux privés dans chaque zone. Malgré la pression, nous avons immédiatement mis en place une architecture conjuguant hôpital et secteur privé.

Je suis maire de Bron depuis dix-sept ans, et j'ai tous types d'hôpitaux dans ma commune. Mais vous n'avez pas évoqué l'action de Santé publique France. À Lyon, sur la gestion des masques, l'ARS a renvoyé la balle à Santé publique France, dont les colis n'arrivaient pas à Lyon... Or, la doctrine de Santé publique France est d'anticiper, comprendre et agir. Avez-vous eu de bons échanges avec cette instance ?

J'ai beaucoup apprécié ce que vous avez dit sur l'égalité et l'équité, parce que nous avons des normes égalitaires qui ne sont pas très équitables... En temps de crise, il faut aussi des signaux, par forcément financiers : je pense notamment à des signaux humains, qui font voir à la population et aux professionnels qu'on est là, que les élus sont là. Je vous trouve bien humble, lorsque vous dites que vous restez scrupuleusement à votre place. Ne faut-il pas que les élus aient un rôle beaucoup plus central dans la gestion des crises, et notamment dans la gouvernance de l'hôpital ? En ne siégeant qu'au comité de surveillance, on ne peut pas agir dans ce type de situations. Les associations d'élus pourraient se mettre autour de la table pour faire des propositions à l'État afin de devenir des acteurs à part entière, avec l'État, qui est, lui, morcelé entre les ARS, les préfectures et Santé publique France, qui se renvoient la balle. Les élus ont une place de proximité, connaissent le terrain et peuvent pousser des coups de gueule justifiés.

Nous nous sommes interrogés, à Lyon, sur les taux de mortalité. Vos données font-elles apparaître des taux sur la mortalité en réanimation, notamment pour les malades qui ont été transférés ?

M. Jean Rottner. - Santé publique France, beaucoup d'élus et de responsables ne savaient pas ce que c'était. C'est un interlocuteur qui doit jouer un rôle, mais nous ne l'avons pas vu directement. Humble ? En temps de crise, il fallait être extrêmement précis, voire chirurgical, sur les actions que nous menions, afin de ne pas ajouter au chaos. Cela nous imposait de rester dans notre rôle de collectivité territoriale. Or nous n'avons pas de compétence franche en matière de santé, mis à part un peu de formation.

Je revendique, en matière de gestion, une place extrêmement forte pour les collectivités, et plus particulièrement pour le conseil régional et le conseil départemental. Le rôle des maires, à la tête du conseil de surveillance, doit être un vrai rôle d'administration, avec un pouvoir, des perspectives et des prérogatives - et une forme de responsabilisation, aussi. J'ai travaillé à la question avec Olivier Véran, dans le cadre du Ségur de la santé. Régions de France m'a désigné pour réaliser une synthèse de propositions permettant, au niveau des régions, de prendre pied dans une forme de décentralisation liée à la santé. La volonté est là, donc. Mais nous étions en crise, dans une organisation que nous connaissons et où il fallait parfois entrer par la porte, parfois par la fenêtre, notamment pour obtenir les données. Par exemple, j'ai demandé à l'ARS de faire un travail de corrélation et de compilation des données, afin qu'on puisse anticiper un développement de la maladie à l'échelle régionale, et l'on m'a répondu que je sortais de mon rôle.

Il faut donc changer de paradigme. Nous devons sortir d'une vision administrative du monde : l'élu peut non seulement demander des comptes, mais aussi participer à la prise de décision en temps de crise car, sur le terrain, il joue un rôle essentiel d'accompagnement. Les collectivités doivent donc se voir définir un rôle en matière de santé, et l'assumer : en période de crise, il faut prendre ses responsabilités, comme on l'a bien vu pour la réouverture des écoles. Les élus aussi doivent changer de paradigme, et ne pas avoir peur des questions de santé, qui font partie du pacte social et renvoient à des choix collectifs sur le budget, les choix et les implantations des structures de soins.

Chez nous, le taux de mortalité est celui qu'ont connu tous ceux qui ont fait de la réanimation. L'ARS et les équipes médicales et hospitalières vous renseigneront mieux que je ne saurais le faire.

M. Alain Milon, président. - N'avez-vous pas le sentiment que l'arrivée massive, sur les chaînes de télévision, d'épidémiologistes et de virologues a participé à l'angoisse de nos concitoyens ?

M. Jean Rottner. - Je connais et j'apprécie le milieu médical. Je connais aussi ses faiblesses, grandes et petites. Je sais la compétition qui y règne. Sur la chloroquine, la question n'est pas de savoir si l'on est pour ou contre, mais de voir quels sont les résultats des essais cliniques ! La médecine, c'est l'expertise, l'expérience, l'humilité aussi, bref c'est la science. Hors de cela, point de salut.

M. Alain Milon, président. - Merci.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 20 h 35.

Jeudi 9 juillet 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 30.

Audition de Mmes Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est, Brigitte Klinkert, présidente du conseil départemental du Haut-Rhin et ministre déléguée auprès de la ministre du travail, de l'emploi et de l'insertion chargée de l'insertion, et M. Christophe Lannelongue, ancien directeur de l'ARS Grand Est

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivrons nos travaux sur la gestion de la crise sanitaire dans la région Grand Est avec l'audition commune de Mme Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est, Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée chargée de l'insertion et présidente du conseil départemental du Haut-Rhin, et M. Christophe Lannelongue, ancien directeur de l'agence régionale de santé (ARS) du Grand Est.

Nous avons souhaité privilégier dans un premier temps une approche de la gestion de la crise sanitaire au plus proche des territoires. La région Grand Est a été marquée par ce que le président Rottner, que nous avons entendu hier, a qualifié de « rouleau compresseur épidémique », à la suite d'un rassemblement religieux de plus de 2 000 personnes à la fin du mois de février dernier. Nous nous interrogeons sur les outils d'alerte et de veille qui étaient en place au moment du déclenchement de la crise et la façon dont l'épidémie a été prise en charge par la suite.

Qui a piloté la crise dans la région ? Tous les acteurs disponibles ont-ils été sollicités à hauteur de leurs capacités, qu'il s'agisse de la médecine de ville ou des cliniques privées ? Comment les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui accueillent des personnes vulnérables ont-ils été pris en considération ?

Par rapport aux mesures mises en place au niveau national, la réponse apportée dans le Grand Est a-t-elle été adaptée en temps utile à la situation sur place ? Quels enseignements en avez-vous tirés si une autre crise devait survenir ?

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Josiane Chevalier, Mme Brigitte Klinkert et M. Christophe Lannelongue prêtent serment.

Mme Brigitte Klinkert, présidente du conseil départemental du Haut-Rhin et ministre déléguée auprès de la ministre du travail, de l'emploi et de l'insertion, chargée de l'insertion. - Je vous remercie de me permettre de m'exprimer devant votre commission en tant qu'ancienne présidente du conseil départemental du Haut-Rhin, et non évidemment en tant que nouvelle ministre déléguée à l'insertion.

Le Haut-Rhin, qui a été l'un des tout premiers foyers nationaux de la pandémie, a été balayé par un véritable tsunami. Nous avons subi des centaines de décès dans nos hôpitaux et dans nos Ehpad. Le taux de surmortalité a été très important : 128 %, et même 175 % pour la population âgée de 75 à 84 ans. Finalement, deux personnes sont mortes pour 1 000 habitants, ce qui est considérable. Tous les Haut-Rhinois ont été touchés, directement ou indirectement. Il est donc important d'en tirer les leçons.

Dès les premiers signes de la crise, début mars, je me suis rendue dans des établissements où l'on commençait à lutter contre la maladie. J'étais profondément déterminée à agir le plus concrètement possible en tant qu'élue d'un territoire à forte tradition humaniste, mais aussi en tant que présidente d'une collectivité, le département, dont la solidarité à l'égard des personnes les plus vulnérables constitue le coeur de ses missions.

Nous avons mis en oeuvre, dès le 16 mars, un plan de continuité de l'activité (PCA) pour mobiliser nos équipes tout en garantissant - c'était très important à mes yeux - leurs propres protection et sécurité. Nous avons aussi tenu à dépasser nos strictes compétences légales, car, à cette période, dans une Alsace profondément meurtrie, l'urgence faisait loi. J'ai ainsi été amenée à organiser des transferts de patients alsaciens en direction d'hôpitaux allemands et suisses. Nous avons mené un nombre très important d'actions quotidiennes pour soutenir les patients, les personnels soignants et tous les autres héros du quotidien qui ont permis à notre société de tenir bon, nos aînés et les établissements qui les hébergent, mais aussi nos jeunes en facilitant la continuité pédagogique par l'Éducation nationale, et tous nos concitoyens, en fournissant à chacun un masque de protection. Dès la fin du confinement, nous avons pris des mesures en faveur de nos entreprises ou de nos associations pour favoriser la relance de l'activité.

C'est dans la proximité que l'on peut conjuguer solidarité et efficacité. Une immense chaîne de solidarité s'est développée sur notre territoire, entre les services de l'État, les collectivités, les entreprises, les associations et nos concitoyens, etc. J'espère qu'elle va perdurer. Grâce à cette proximité, notre collectivité a su adapter son action pour faire face aux besoins immédiats du terrain au fil de l'évolution de la pandémie et a pu être présente aux côtés de tous nos concitoyens. C'est aussi, je tiens vraiment à le souligner, grâce à la proximité avec nos voisins allemands et suisses que nous avons réussi à obtenir entre 130 et 140 places en réanimation dans les hôpitaux en Allemagne et quelques dizaines de places dans les hôpitaux suisses, ce qui a permis de desserrer un petit peu l'étau qui étouffait nos établissements hospitaliers.

À partir du 1er janvier 2021, la collectivité européenne d'Alsace (CEA) prendra la suite des deux départements et assurera cette mission de proximité, qui garantit l'efficacité de l'action publique. Au vu de l'expérience tirée de l'épidémie de covid-19, je suis convaincue qu'il est essentiel de lui accorder de nouvelles compétences, en particulier dans le domaine de la coopération sanitaire. C'est seulement ainsi que la nouvelle collectivité pourra pleinement jouer son rôle au coeur du bassin du Rhin supérieur : jamais ce territoire n'a autant mérité sa dénomination de bassin de vie. Il s'agit d'un bassin de vie transfrontalier. Nous avons sauvé beaucoup de vies en Alsace, grâce à l'amitié qui nous réunit de part et d'autre du Rhin.

Mme Josiane Chevalier, préfète de la région Grand Est. - Je voudrais tout d'abord vous confier le plaisir que j'ai à retrouver certains d'entre vous que j'ai eu l'occasion de connaître au gré de mes différentes affectations. Je tiens aussi, madame la ministre, à vous féliciter pour votre nomination. Nous en sommes tous très fiers, et moi, en tant que femme, également.

Le Grand Est a payé un lourd tribut à cette crise. J'ai une pensée émue pour les victimes et leurs familles. Je tiens aussi à rendre un hommage appuyé à tous les soignants, à ces « héros du quotidien », comme vous les avez appelés à juste titre, qui ont accompli un travail exceptionnel. J'ai pris mes fonctions de préfète de région, de préfète de la zone de défense du Grand Est et de préfète du Bas-Rhin le 3 février dernier, après avoir quitté la Corse le 2 février. J'ai eu trois semaines d'activité normale au cours desquelles j'ai pu parcourir le territoire de la région. Ensuite, mon agenda a été dicté par le coronavirus.

La crise sanitaire a été d'une ampleur inédite, touchant tous les secteurs de la vie quotidienne. Elle a été imprévisible, longue, anxiogène, et nous a placés dans une situation caractérisée par une instabilité très forte, qui n'est pas finie, compte tenu des incertitudes scientifiques sur ce virus. Nous avons donc dû nous adapter en permanence, au jour le jour, voire heure par heure.

La solidarité a été le maître mot dans la gestion de la crise dans le Grand Est. Tous les acteurs se sont rassemblés autour de la préfecture de département, dont la légitimité n'a à aucun moment - je peux en témoigner en tant que préfète du Bas-Rhin - été contestée : l'agence régionale de santé, le rectorat, tous les opérateurs de l'État, l'institution militaire, qui a installé un hôpital militaire à Mulhouse et organisé des évacuations sanitaires dans le cadre de l'opération Résilience, ou les sapeurs-pompiers qui, contrairement à ce qu'on a pu lire dans un rapport récent - je vous laisserai un document montrant quel a été leur rôle -, ont été extrêmement impliqués, intervenant dans le transport des malades, dans les Ehpad ou au centre de dépistage du Parlement européen à Strasbourg, dont ils assuraient l'accueil. Comme nous avions quelques jours de plus pour nous préparer que dans le Haut-Rhin, nous avons réussi à mettre en place des actions de prévention en direction des personnes âgées et des personnes vulnérables. Les sapeurs-pompiers ont participé, avec tout le secteur associatif, à cette prise en charge. Les élus et les maires étaient en contact permanent avec les sous-préfets d'arrondissement, dont on a redécouvert le rôle de proximité, et étaient présents dans notre centre de crise dès le début.

Le président du conseil départemental a été un interlocuteur au quotidien ; il siégeait également dans la cellule de crise. J'étais aussi en lien avec le président du conseil régional, notamment pour ce qui concerne le volet relatif à l'économie, et avec les parlementaires : nous avons, en effet, mis en place dans le Bas-Rhin une forme de contrôle parlementaire, puisque, chaque jour, les parlementaires recevaient un document de synthèse sur l'état de la situation, et on échangeait ensemble une fois par semaine. Les entreprises et les chambres consulaires ont aussi joué un rôle important, notamment pour la fourniture de masques. Il faut citer aussi les associations ou la médecine libérale : le président du Conseil de l'ordre des médecins et la présidente de l'Union régionale des professionnels de santé libéraux participaient au conseil de crise. Il faut évoquer aussi la solidarité transfrontalière, et je tiens à souligner votre implication personnelle, madame la ministre : comme vous parlez allemand et que vous connaissez bien tous nos partenaires, vous avez pu trouver un certain nombre de places dans des établissements à l'étranger. La solidarité nationale a aussi joué, avec les évacuations sanitaires vers des hôpitaux nationaux pour un nombre à peu près équivalent.

En ce qui concerne la gouvernance de crise, je pourrai vous communiquer les trois retours d'expérience que j'ai transmis au ministre de l'intérieur, une note sur la relation maire-préfet et la lettre que j'ai cosignée avec le directeur de l'ARS qui a succédé à M. Lannelongue sur nos actions en matière de prévention dans les Ehpad.

La crise a été gérée au niveau départemental, conformément au choix du Premier ministre. C'est un choix pertinent, car on gère mieux les crises dans la proximité dans la mesure où l'on connaît les acteurs. Face à l'ampleur de la crise, tout le monde autour de moi a cherché avant tout à trouver des solutions ; personne n'a contesté ma légitimité, personne n'a revendiqué son statut ou argué de son appartenance à telle ou telle structure - ARS, rectorat, conseil départemental, etc. - pour affirmer son indépendance. La directrice générale des services du conseil départemental participait à la cellule de crise. Nous nous sommes fédérés. C'est de la sorte que l'on doit gérer une crise. Certes, il n'est pas écrit clairement dans les textes que les préfets doivent gérer les crises sanitaires, mais nous avons travaillé de cette manière et les équipes de l'ARS, à l'époque de M. Lannelongue, reconnaissaient faire partie de mon équipe. Peut-être est-ce cette expérience qu'il conviendrait de formaliser. En tout cas, nous nous sommes mobilisés tous les jours, vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

J'ai aussi essayé de mettre en synergie mes trois fonctions. Tous les soirs, j'animais, en tant que préfète de région, une visioconférence, à laquelle participait le directeur général de l'ARS, avec mes collègues préfets de département pour échanger sur la situation sanitaire. On a mutualisé certaines fonctions. La préfecture du Bas-Rhin qui possédait le service juridique le plus étoffé a ainsi été chargée de la veille juridique.

En tant que préfète de la zone de défense du Grand Est, qui regroupe les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté et compte dix-huit départements, j'ai aussi mobilisé des moyens logistiques pour assurer la livraison de 70 millions de masques. La zone a aussi participé aux évacuations sanitaires de patients vers nos voisins transfrontaliers ou vers les régions les moins touchées, selon des modalités diverses : par voie aérienne, par le biais de TGV sanitaires, etc. Aucun patient n'est décédé dans le cadre de ce type de transport.

Les préfets, en tout cas dans le Grand Est, ont tenu la barre et n'ont pas compté leur temps, car leur rôle premier est la protection des populations. Cette crise n'est pas terminée. Nous surveillons au jour le jour les indicateurs, avec l'appui de l'ARS, pour être en mesure de réagir extrêmement vite. Avec le président du conseil régional, nous avons élaboré un Business Act, que nous allons adresser au Gouvernement, pour préciser les contours d'un plan de relance dans cette région.

M. Christophe Lannelongue, ancien directeur de l'agence régionale de santé (ARS) Grand Est. - Merci de m'auditionner. On doit tirer les enseignements de cette crise. Je m'exprimerai à titre personnel et mes propos porteront exclusivement sur la période au cours de laquelle j'ai exercé la fonction de directeur général de l'ARS, soit jusqu'au 8 avril. Je vous transmettrai tous les documents que vous m'avez demandés avant le 24 juillet prochain.

La région Grand Est a été touchée la première et aussi, sans doute, le plus durement ; les statistiques régionales masquent le fait que la crise a été extraordinairement violente dans la partie est de la région.

Les premiers cas confirmés de covid-19 ont été enregistrés dans la semaine du 24 février au 1er mars. Le pic de l'épidémie a eu lieu dans la semaine du 23 mars au 30 mars, avec 4 416 passages aux urgences pour suspicion de covid-19 et 1 494 consultations dans les centres de SOS Médecins. Le nombre des admissions à l'hôpital a atteint un pic la semaine suivante, du 30 mars au 5 avril, avec 3 777 nouvelles hospitalisations. Lorsque j'ai quitté mes fonctions le 8 avril, 4 819 personnes étaient hospitalisées, dont 950 personnes en réanimation. Cette même semaine, la région a enregistré une surmortalité de 116 % par rapport à l'année précédente, chiffre qui cache une très forte surmortalité dans la partie est de la région, notamment dans le Haut-Rhin. La situation s'est ensuite améliorée progressivement, difficilement : le 1er juillet, 1 069 personnes étaient hospitalisées, dont 52 en réanimation, mais la surmortalité par rapport à l'année précédente avait disparu. Le bilan de l'épidémie depuis le 1er mars est extraordinairement lourd : 3 571 patients sont décédés à l'hôpital, 1 809 en Ehpad, et d'autres décès sont à déplorer à domicile. Je m'associe aux propos de la ministre et de la préfète de région pour saluer la mémoire des victimes et rappeler la souffrance que cette épidémie a provoquée dans la région.

L'État a tenu bon et progressivement, après une période très difficile début mars, des réponses ont été apportées, qui ont commencé à produire des résultats. L'ARS était en alerte depuis la fin du mois de janvier, avec l'activation de sa cellule de veille et d'alerte. Le 2 mars, il est apparu que le coronavirus se propageait extrêmement rapidement dans le Haut-Rhin ; l'épidémie s'est étendue progressivement, avec quelques jours de décalage, vers le Bas-Rhin, puis vers la Moselle. Heureusement, le confinement a ralenti très fortement sa progression dans la partie de la région qui était la plus concernée et a bloqué sa propagation dans la partie ouest de la région qui n'était pas encore concernée le 17 mars, ou du moins marginalement.

Il faut être clair, l'agence n'était pas préparée. Elle a fait preuve d'une réactivité extraordinaire ; elle a pris très rapidement des initiatives qui ont permis de limiter les conséquences de l'épidémie dans les premiers jours, puis peu à peu de commencer à enregistrer des résultats positifs et de permettre une meilleure prise en charge des patients. Ces initiatives n'ont été possibles et mises en oeuvre que grâce à ce que la préfète de région a appelé la « solidarité ». Le travail sous l'égide des préfets a été extrêmement important, à la fois au niveau départemental et régional. Il faut aussi souligner l'engagement des soignants qui ont été, on l'a dit, admirables, à l'hôpital comme en ville. Il faut souligner aussi l'engagement des collectivités locales, à commencer par les conseils départementaux, et de l'ensemble des fonctionnaires. Je salue les collaborateurs de l'agence, qui ont travaillé parfois jour et nuit, dans une parfaite articulation entre le siège de l'agence et les dix délégations territoriales.

Comme l'ont dit Mme la ministre et Mme la préfète, cette collaboration nous a permis d'obtenir des résultats. Je tiens à vous remercier très vivement, madame la ministre, pour votre engagement dans la mise en oeuvre d'une solidarité transfrontalière. Je tiens aussi à vous remercier, madame la préfète, pour votre engagement en ce sens, ainsi que celui de votre conseiller diplomatique, et pour votre action en tant que préfète de zone pour avoir organisé un circuit de distribution logistique efficace en masques. Le conseil départemental et la préfecture ont réalisé un travail quotidien de mobilisation, de coordination, d'explication et de communication, grâce auquel les acteurs ont pu agir de manière forte et solidaire.

On a réussi à prendre en charge tous les patients qui avaient besoin d'être admis en réanimation à l'hôpital. Nous étions terrorisés par les difficultés qu'avaient rencontrées nos collègues italiens. L'ARS a eu pour obsession d'augmenter les lits de réanimation : leur nombre a été multiplié par 2,6, passant de 471 début mars à 1 219 le 8 avril. À cette même date, on comptait 900 patients en réanimation. Nous avons aussi créé de très nombreux lits de réanimation dans le secteur privé pour atteindre une capacité de 131 lits, qui a été saturée début avril. Un des enseignements majeurs de la crise est l'importance de fédérer tous les acteurs d'un territoire pour faire en sorte que chacun se sente coresponsable de la santé de la population.

Nous avons organisé des transferts sanitaires. Je m'associe aux remerciements adressés à nos partenaires étrangers - l'Allemagne, la Suisse, le Luxembourg - et aux autres régions françaises. Grâce au ministère de la défense, on a été capables d'organiser des évacuations sanitaires et d'accroître les capacités de prise en charge. En outre, 5 000 volontaires ont répondu à notre appel du 18 mars dans la région, dont 345 médecins et infirmières d'anesthésie-réanimation. Nous avons aussi essayé de faire face aux pénuries sur les produits de réanimation.

La pénurie en équipements individuels de protection et en tests au début du mois de mars constitue un élément révélateur de l'état d'impréparation de cette crise. Nous avons, en lien avec les préfectures et les conseils départementaux - et je salue encore une fois le travail de coordination des préfets -, récupéré des dizaines de milliers de masques pour les fournir à ceux qui en avaient besoin. Nous avons cherché à organiser des circuits de distribution qui étaient extrêmement chaotiques au début. Nous avons ainsi créé un nouveau circuit de distribution, pris en charge entièrement par les préfectures, sous l'égide de la zone de défense, pour alimenter les Ehpad, les établissements sociaux et médico-sociaux, les professionnels intervenant à domicile. Nous aussi créé une application, www.distrimasques.fr, consacrée à la fourniture de masques pour les professionnels de ville. Nous avons commandé localement, en avril, trois millions de surblouses et, en Chine, six millions de masques : les 5,4 millions de masques dont nous avons pris livraison ont permis, à partir de la fin du mois de mars, d'assurer une couverture complète de la fourniture de masques, avec un taux de couverture deux fois plus élevé qu'au niveau national. Nous avons aussi mis en place deux plateformes pour faciliter les liens entre les acteurs de la santé et les fournisseurs de masques, d'équipements de protection et de solutions hydroalcooliques.

Je suis très fier de ce qui a été fait avec les préfectures et les conseils départementaux en ce qui concerne la médecine de ville. Nous avons diffusé des recommandations, essayé de mieux organiser l'accès aux soins, avec notamment la création de centres covid-19. Nous avons aussi développé la télémédecine, et cela reste l'un des acquis majeurs de cette crise. Nous avons essayé de mieux accompagner les patients à domicile grâce à la mise en place d'un logiciel de suivi et d'une plateforme de partage des bonnes initiatives.

Nous nous sommes engagés fortement avec les conseils départementaux sur la question des Ehpad : cela s'est traduit par des recommandations, un appui sur les mesures d'hygiène avec le Centre d'appui pour la prévention des infections associées aux soins (CPias), la mise en place de médecins référents dans tous les Ehpad, le développement des infirmières de nuit, des renforts de personnels avec la création d'une plateforme pour faciliter le volontariat dans les Ehpad, etc. Malgré ces efforts conjoints et acharnés, nous avons eu à déplorer un très grand nombre de victimes. Je pense que votre commission devra aussi s'interroger sur ce bilan, car ces efforts extraordinaires n'ont pas eu tous les résultats que l'on aurait pu attendre.

Deux difficultés sont apparues. Lorsque l'épidémie s'est emballée dans le Haut-Rhin, puis dans le Bas-Rhin et en Moselle, nous souffrions d'une pénurie de masques et nous avons eu beaucoup de mal à protéger ceux qui intervenaient dans les Ehpad ; nous avons donc, malgré nous, contribué à une diffusion de l'épidémie dans des lieux confinés, où elle s'est propagée d'autant plus rapidement que ces lieux ne possédaient pas une culture de la prise en charge des infections comme à l'hôpital. Nous avons aussi payé cher les difficultés, bien connues dans notre pays, liées au cloisonnement entre l'hôpital, la médecine de ville et les Ehpad. Dans le cadre du plan Ma santé 2022, nous étions en train de mettre en place des mesures pour mieux structurer les filières gériatriques, augmenter le nombre d'infirmières de nuit, développer des équipes mobiles gériatriques, renforcer les liens entre les Ehpad, les services d'urgence et les services de consultation gériatrique, etc. Tous ces efforts, qui étaient en cours, se sont révélés malheureusement insuffisants pour faire face à cette épreuve. D'une certaine manière, la crise a été un accélérateur remarquable des réformes que nous avions commencé à mettre en oeuvre, mais pour lesquelles nous n'étions pas allés suffisamment loin. La crise a ainsi permis de doter chaque Ehpad d'un référent médical clairement identifiable et accessible. Elle a aussi permis, avec l'engagement des conseils départementaux, d'améliorer très fortement le lien entre le sanitaire et le médico-social.

Nous avons rencontré beaucoup de difficultés à développer les capacités de tests. Au début de la crise, on ne comptait que deux laboratoires dans la région, avec des capacités très limitées : l'un à Strasbourg, l'autre à Nancy. Des efforts extraordinaires ont été faits pour développer les capacités publiques et privées. Je voudrais saluer tout particulièrement l'action des responsables des hôpitaux universitaires de Strasbourg, qui ont accompli un effort extraordinaire pour développer leurs services de réanimation et leurs capacités de tests. Ces efforts ont permis d'éviter une trop forte propagation de l'épidémie dans le Bas-Rhin. Nous devons reconnaître que nous avons été très terriblement gênés par les difficultés d'accès aux réactifs et par les difficultés de la coopération public-privé. Finalement, les résultats dans ce domaine ne sont apparus que mi-avril et surtout en mai, soit après le pic de l'épidémie.

Pour conclure, j'évoquerai quelques pistes sur lesquelles il me semble que votre commission pourrait travailler. Il est évident, comme l'a dit Mme la préfète, que la capacité d'action territoriale doit être renforcée, car c'est bien à l'échelle d'un bassin de vie que l'on peut organiser une réponse territoriale cohérente, en associant l'ensemble des acteurs, si l'on veut obtenir des résultats efficaces. Le pilotage national doit être plus attentif à la diversité des situations, plus réactif, moins uniforme, moins sourd, moins aveugle. Je me suis beaucoup interrogé, pendant toute cette période, sur la difficulté à avoir un dialogue efficace avec les responsables nationaux pour prendre en compte la situation extraordinairement particulière de la région, notamment de l'Alsace et du Haut-Rhin. Le niveau national était très présent : chaque jour une conférence téléphonique associait les responsables nationaux et les responsables d'ARS. Le soutien était réel : par exemple, lorsque nous avons signalé une rupture pour les masques dans les hôpitaux de Mulhouse ou de Strasbourg, les réponses ont été rapides. Mais le niveau national a eu énormément de difficultés à comprendre que la situation du Grand Est était fondamentalement différente de celle d'autres régions.

J'ai acquis la conviction qu'il faut renforcer les capacités d'action sur le terrain, faire davantage confiance aux binômes constitués par les préfets et les directeurs d'ARS, qui sont les mieux placés pour trouver des réponses spécifiques adaptées aux besoins. Il faut renforcer l'association avec les collectivités locales, les préparer à la gestion de crise. Ce sujet n'était pas traité dans les contrats de plan État-Région, ni dans les conventions avec les départements, ni dans les contrats locaux de santé. Le partenariat avec les collectivités territoriales sur la gestion de la crise doit être mieux organisé, sous l'égide des préfectures. Enfin, il faut poursuivre l'adaptation du système de santé dans le prolongement des voies ouvertes par le plan Ma santé 2022, notamment en renforçant la structuration de la médecine de ville : on a vu l'efficacité des premières communautés professionnelles territoriales de santé, de toutes les formes de coopération entre médecins, infirmiers et pharmaciens, des groupements hospitaliers de territoire, bref de tous les dispositifs qui permettent une meilleure ouverture de l'hôpital et une réponse de terrain adaptée définie avec l'ensemble des acteurs.

Il faut aussi préparer les stocks nécessaires. Nous devons également nous interroger sur les résultats obtenus en Allemagne. Ceux-ci doivent beaucoup à un très fort engagement de la médecine de ville, ce qui a permis une prise en charge très précoce des patients et des hospitalisations moins tardives qu'en France. Le système allemand est très flexible. Beaucoup des 25 000 lits de soins intensifs en Allemagne étaient fermés. Des chambres étaient prêtes, équipées de machines, mais étaient vides, sans personnel, parce que les personnels étaient ailleurs : ils avaient été formés pour être prêts à intervenir dans un autre service en fonction des besoins.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - On a senti dans vos propos à quel point votre département a pris cette vague de plein fouet et combien les conséquences humaines ont été douloureuses. Nous n'en avions pas toujours conscience dans les départements qui n'avaient pas autant de cas à gérer. Je vous remercie pour les pistes de réflexion que vous avez avancées.

Les premiers cas ont été repérés le 24 février. Une grosse vague est arrivée début mars. Les premières semaines ont été capitales. Avez-vous été alerté par l'État ou par le ministère sur le risque et les mesures à prendre à partir du moment où l'on a su ce qui se passait ? Nous avions ainsi auditionné le directeur général de la santé et Santé publique France dès le 26 février. Comment les territoires ont-ils été sensibilisés ? Lorsque les premiers foyers ont été détectés, comment avez-vous fait le dépistage et le traçage des personnes contaminées, ou dont on pensait qu'elles pouvaient l'être, pour éviter la dissémination d'un virus dont on savait à quel point il était contagieux ?

Quels sont les liens que vous aviez avec le niveau national ? Les remontées se faisaient-elles dans les deux sens, pour que la prise de conscience soit générale dans l'ensemble du pays ? Le reste de la France continuait à vivre comme avant, alors que vous étiez en pleine déflagration...

Quand ont été commandés les équipements de protection individuelle, et quand sont-ils arrivés sur le terrain, et dans quel état ? Combien de temps le personnel est-il resté sans protection ?

Nous reviendrons sans doute sur l'utilisation des lits du privé avant les transferts.

Quelles souplesses faut-il prendre ? Nous avons manqué de souplesse, par tatillonnage administratif, envers les laboratoires vétérinaires, départementaux, les collectivités territoriales qui voulaient acheter du matériel. On leur rétorquait qu'il fallait vérifier la fiabilité et les normes... Quelles souplesses avez-vous apportées, et quels enseignements tirez-vous de cette rigidité administrative ?

M. Christophe Lannelongue. - Sur les conditions d'alerte, nous avions eu un premier cas dans la semaine du 24 février au 1er mars. Nous avons donc déclenché une politique de tests, de traçage de contacts, d'isolation et de soins. Une famille était concernée. Nous avons identifié très vite les contacts, notamment que le grand-père avait participé avec les deux enfants au rassemblement évangélique. Le dimanche 1er mars, nous avons rouvert l'agence. Nous avions une très forte présomption et avons tout de suite organisé une réunion avec le centre de crise national pour leur donner les éléments que nous avions.

Lundi 2 mars, nous avons rencontré les animatrices des groupes d'enfants du rassemblement évangélique. Le soir, nous avons eu un coup de chance, si je puis dire : un des participants, originaire de Nîmes, a été testé positif. Et compte tenu de ses déplacements, il était évident qu'il avait contracté la maladie lors du rassemblement évangélique. Nos collègues de l'ARS Occitanie nous ont avertis, et nous avons prévenu la préfète.

À partir du lundi matin, nous avons plongé dans la gestion de la crise. Le système de remontée d'informations était quotidien, tous les jours à 15 heures, avec Santé publique France. Nous faisions remonter une note détaillée pour l'ensemble de la région. Au début, nous faisions remonter les contaminations, les hospitalisations en réanimation et en médecine, dans une approche très factuelle. Cela a ensuite donné lieu à une conférence de presse du directeur général de la santé (DGS) en fin de journée, tous les jours, puis à un communiqué de presse établi conjointement avec la préfète et cosigné. Puis, dans chaque département, il y a eu un communiqué de presse pris en charge par le préfet et cosigné. C'étaient des informations factuelles.

Puis nous avons ajouté les chiffres de cas de covid dans les services d'urgence et en médecine de ville. Fin mars, nous avons commencé à ajouter des éléments sur l'action menée par les pouvoirs publics. Nous avons enfin essayé, comme le dit la préfète, de faire partager cette information à l'occasion de rencontres avec les élus. C'était une situation compliquée, parce qu'il fallait éviter de répéter les difficultés de gestion de la crise de Lubrizol : il fallait une unité de centralisation, de fiabilisation et de communication des données, pour que des chiffres ne sortent pas dans tous les sens, et ne pas alimenter une suspicion et une défiance déjà très fortes de l'opinion.

En contrepartie, le système était très rigide : à 15 heures, nous envoyions les données de la veille, pas toujours très fiables, car nous n'arrivions pas à faire remonter des laboratoires tous les éléments, comme le domicile ou la profession. Cela nous a beaucoup gênés. Les préfets l'ont aussi déploré. Nous n'avions parfois pas les adresses des personnes contaminées, et cela nous a empêchés de faire des enquêtes de terrain. Cela a progressé durant les quinze premiers jours de mars.

Nous avons eu des difficultés particulières sur deux points : les Ehpad et les décès. Durant une période, il n'y avait de suivi des informations sensibles remontant des Ehpad. Mi-mars, nous avons mis au point au sein de l'ARS, avec le concours des conseils départementaux, un système de remontée d'informations. Il a été remplacé par le système national le 28 mars, et nous avons arrêté notre propre système le 6 avril, considérant qu'il fallait privilégier un système national homogène. Mais cela veut dire qu'il y a eu quand même une période de flottement sur les Ehpad.

Ce n'est pas un problème uniquement de remontée de l'information statistique, mais un problème de pilotage. Notre système recensait non seulement les cas confirmés chez les résidents et chez le personnel, mais il recensait aussi les cas suspects et l'absentéisme du personnel. C'était un outil de pilotage, et je pense que le passage d'un système à l'autre n'a pas donné la même qualité d'information pour le pilotage.

Nous avions ces remontées d'information nationale tous les soirs avec le centre de crise, réunion présidée par le directeur de cabinet et le Pr Salomon, avec le niveau national, les directions et les directeurs des ARS. Une à deux fois par semaine, elles se passaient en interministériel, sous l'égide des deux ministres, présents ou représentés par leurs membres de cabinet. Au départ, l'organisation n'était pas très structurée. Mais à partir de la mi-mars, il y avait un ordre du jour, parfois des comptes rendus. Ces réunions permettaient une expression, mais il n'y avait pas de relations bilatérales qui auraient permis de faire état de la situation particulière du Grand Est. Par exemple sur les masques, il n'y a eu que deux réunions. Nous avons commencé à alerter sur les masques le 17 février, craignant une pénurie. Ce signalement est resté sans réponse.

En revanche, les demandes ponctuelles que nous avons faites ont été satisfaites. Le 6 mars, lorsque nous avons alerté sur un très fort risque de rupture de masques à Mulhouse, nous avons reçu dans les 24 heures 32 000 masques. Une réponse rapide a été apportée pour des situations d'urgence, mais il n'y avait pas de discussion sur la situation spécifique et nos besoins spécifiques. Plus grave encore, nous avons fait des propositions mi-mars pour changer les circuits de distribution, et nous n'avons eu aucune réponse.

Le système que nous avons mis en place en dans le Grand Est, sous l'égide de la préfète de région, préfet de zone, était le bon système : il a permis d'alimenter très fortement les Ehpad. Nous avons proposé que ce système soit mis en place ailleurs, et nous n'avons jamais eu de réponse.

Nous constatons qu'il y a eu un lien très fort, avec l'échange quotidien d'informations et la réunion quotidienne, l'édiction de très nombreuses recommandations, dès le 3 mars sur les Ehpad. Il y a eu de réels échanges, notamment dans le plan d'actions du ministère, qui sort le 25 mars. Il y a une mention très sympathique sur les efforts qui ont été faits dans le Bas-Rhin et dans le Haut-Rhin. La fiche du 30 mars « Stratégie de prise en charge des personnes âgées en établissement et à domicile dans le cas de la gestion de l'épidémie de covid-19 » contient dans son introduction : « Le retour d'expérience de la région Grand Est a permis d'établir des éléments d'anticipation de la réponse sanitaire à mettre en oeuvre en cas d'afflux de patients positifs au covid-19. » Je ne peux pas dire que ce que faisait la région n'était pas pris en compte, mais il n'y avait pas un dialogue qui aurait permis de prendre en compte des difficultés particulières.

J'ai appris le 24 mars que fin février, il y avait un stock national de 110 millions de masques, et que 13 millions ont été distribués dans les premières semaines de mars. Avant fin mars, on ne m'a jamais dit combien de masques étaient distribués pour la médecine de ville, où ils arrivaient. On ne m'a jamais interrogé pour savoir où cela devait arriver ; si on l'avait fait, je leur aurais dit qu'il fallait débloquer massivement une partie de ces 110 millions de masques pour le Haut-Rhin, car nous étions dans une situation extraordinairement difficile.

À partir de fin mars-début avril, nous consommions 4,5 millions de masques dans la région ! Si une partie des réserves nationales avait pu être débloquée pour le Haut-Rhin, le Bas-Rhin et la Moselle, très rapidement, nous aurions sûrement beaucoup gagné en efficacité.

J'essaie de faire passer une vision nuancée : il y a eu un pilotage national fort, mais celui-ci a été trop uniforme et n'a pas assez pris en compte notre spécificité.

À l'avenir, il faut renforcer la flexibilité, et la capacité d'action territoriale, déconcentrée, des acteurs de terrains. Je ne prétends pas que, sous l'égide de la préfète de région, nous avons été des génies, car organiser un circuit de distribution pour les Ehpad n'est pas envoyer quelqu'un sur la planète Mars, même si ce n'est pas extraordinairement facile. Mais cela consiste, pour l'ARS, à envoyer des listes avec une adresse et un nombre de paquets. Et on va organiser, depuis la préfecture de zone, avec les préfectures de département et les sous- préfectures, la mise en place des paquets, en bonne intelligence avec le conseil départemental, qui, par ailleurs, fait lui aussi des opérations de ce type. Ce n'est donc pas révolutionnaire.

Mais nous avons fait des commandes de 6 millions de masques et en avons reçu 5,4 millions. Une cellule logistique auprès de la préfète de région a été capable de commander à quelqu'un, qui a été payé, et on a réceptionné ces masques. Ce ne sont pas les coulisses de l'exploit, mais le rôle normal des responsables de l'État déconcentré et des collectivités locales.

Je partage totalement les propos de la ministre sur le risque que nous avons couru dans les premiers jours de mars, au moment où nous découvrons que nous sommes dans une situation extrêmement difficile dans le Haut-Rhin, à exposer des soignants dans des conditions très dures.

Mais dans un tel contexte, il faut pouvoir agir d'une manière rapide et souple ; c'est la responsabilité de l'État déconcentré. Comme l'a dit la préfète de région, la gestion de crise revient à la préfecture, en partenariat avec les collectivités territoriales. C'est un cadre de travail territorial.

Mme Josiane Chevalier. - C'est vrai que le pilotage national a été très fort. Peut-être que la difficulté vient que le pilotage venait d'abord d'une cellule de crise sanitaire. Ensuite, le pilotage national est passé à la cellule interministérielle de crise sous l'égide du ministre de l'intérieur, ce qui était pour nous beaucoup plus intéressant.

Au départ, tout était confié aux ARS, mais les ARS ne sont pas faites pour ces métiers logistiques - et je pense que mon propos ne choquera pas M. Lannelongue. Il ne fallait pas confier la gestion des masques aux ARS ; la preuve en est, nous sommes venus ensuite en appui. Ce n'est pas une critique des équipes de l'ARS, qui ont fait un travail remarquable, mais elles n'étaient pas faites pour ces tâches.

Cela m'amène à une réflexion plus profonde sur Santé publique France et la fiabilité des statistiques, qui étaient devenues des irritants pour nos réunions quotidiennes.

Dans le Bas-Rhin, j'avais trouvé un moyen d'obtenir les chiffres puisque nous avions un protocole avec le conseil départemental sur les Ehpad. J'avais un tableau de bord fait par le conseil départemental et l'ARS, nous indiquant le nombre de personnes contaminées et décédées, un vrai outil de pilotage et des chiffres fiables. Avec Santé publique France, dont on ne connaissait pas trop les fonctions, les choses étaient compliquées.

Comme je l'ai mentionné dans mon premier retour d'expérience, il faut vraiment une réforme de l'État qui prenne en compte la nécessité d'avoir plus de moyens au niveau des territoires, qu'il s'agisse des délégations territoriales de l'ARS ou des autres services départementaux de l'État, qui ont été progressivement asséchés par les différentes réformes.

Selon moi, et c'est un point de vue personnel, la dissolution progressive des responsabilités dans une multitude d'agences et d'autorités - Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus), puis Santé publique France, et les ARS - a considérablement affaibli le pouvoir de direction que nécessite une gestion de crise. Souvent, l'ARS était la première en difficulté sur la fiabilité des chiffres.

À l'échelle nationale, nous avons eu de multiples visioconférences, parfois même en présence du Premier ministre et du Président de la République, du ministre de la santé et du ministre de l'intérieur. Nous avons été écoutés.

La chronologie est importante : le 24 février marquait la fin du rassemblement évangélique à Mulhouse ; le 26 février, nous publions notre premier communiqué de presse sur le premier cas de covid-19 confirmé dans le Grand Est, un patient de 36 ans qui habitait Strasbourg et qui revenait d'un séjour à Milan, et placé en isolement au CHU de Strasbourg. Le 28 février, le Gouvernement a activé le stade 2 de la gestion de l'épidémie. C'est là que les choses ont commencé à vraiment évoluer. Le 29 février, nous avons été amenés à annuler un match, décision que j'ai prise localement en discutant avec les médecins et l'ARS.

Le 1er mars, quatre nouveaux cas de covid-19 ont été confirmés dans le Grand Est, ce qui nous a amenés à annuler les premiers carnavals, notamment celui de Strasbourg : même si la doctrine nationale autorisait alors le maintien de tels événements en plein air, nous avons considéré, en lien étroit avec le maire, qu'il était plus raisonnable d'annuler ce carnaval. D'autres maires ont moins bien reçu l'interdiction de leur carnaval.

Le 2 mars, une première conférence de presse était tenue dans le Bas-Rhin. Dans ce département, c'est le 6 mars que la bascule s'est produite : le match de football prévu le lendemain à Strasbourg contre le PSG a été annulé, alors que les équipes étaient déjà arrivées. Elles ont pourtant bien compris la décision : on ne pouvait pas laisser ce match se dérouler, alors qu'on savait que le Haut-Rhin était déjà très touché et que des brassages de population pouvaient se produire. C'est alors que nous avons renforcé notre cellule de crise, en l'élargissant aux élus, aux caisses d'allocations familiales (CAF) et aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM).

Évidemment, nous avons apporté un soutien total à l'ARS dans le domaine logistique ; j'estime que ces agences ne sont pas faites pour gérer la logistique.

Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée. - Je me retrouve beaucoup dans ce qui vient d'être dit par Mme Chevalier et M. Lannelongue.

Je veux insister sur un point : si la France a basculé dans l'épidémie, c'est bien du fait du rassemblement de Mulhouse, à la mi-février. De ce fait, l'Alsace et particulièrement le Haut-Rhin ont toujours eu, si je puis dire, une longueur d'avance dans la gravité de la pandémie, d'une dizaine de jours, par rapport au reste du pays, mais aussi à nos voisins allemands et suisses.

J'ai rencontré au tout début de la pandémie des médecins dans des Ehpad : on parlait alors encore d'une grippe. Depuis lors, j'ai rencontré des spécialistes qui m'ont rappelé qu'on ne connaissait pas encore ce virus au début du mois de février. Pour autant, les acteurs locaux, qu'ils soient élus ou représentants de l'État, ont souvent agi avant la parution d'instructions ou de textes réglementaires ; nous avons innové parce qu'il le fallait bien. L'annulation du match de football du 7 mars est l'une des illustrations de cette réactivité ; une telle décision était alors difficilement compréhensible pour le public. C'est aussi dès le 6 mars que le préfet de département a décidé la fermeture des établissements scolaires et l'interdiction des rassemblements de 50 personnes. Par ailleurs, j'ai été avertie par le préfet du département dès le premier cas déclaré.

Concernant les Ehpad, nous avons très vite mis en place dans les deux départements alsaciens d'importants systèmes de collecte des données pour le pilotage au niveau local. À un moment donné, ces données ont basculé au niveau national. Il est quelque peu regrettable que les informations ne soient pas dès lors parvenues au même moment : il y a un flottement, les informations ont mis quelques jours supplémentaires à parvenir aux collectivités territoriales ; il faudrait y remédier à l'avenir.

Concernant l'action de l'État, j'avais le préfet de département plusieurs fois au téléphone chaque jour ; l'engagement était très fort, jour et nuit, sans week-end. Pendant deux mois, nous n'avons fait que cela : nous étions là pour sauver des vies et pour innover. Tous les autres grands dossiers que je portais - le territoire de Fessenheim, la collectivité européenne d'Alsace - n'étaient plus dans nos esprits.

L'une des leçons que je tire de cette crise est qu'il faudrait revoir, dans la perspective d'une nouvelle crise, le fonctionnement des ARS ou la répartition des tâches : ces agences ont beaucoup de qualités, mais elles ne sont pas formées à l'opérationnel.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Vos témoignages nous aident à comprendre ce qui pourrait être amélioré.

Monsieur Lannelongue, je souhaite revenir sur ce qui s'est passé dans les Ehpad et, notamment, le fait qu'on n'y ait pas comptabilisé les décès dus au covid-19 avant le 1er avril. Vous aviez des réunions quotidiennes, dites-vous. Pour autant, rien n'a changé pendant un mois. Qu'est-ce qui n'a pas fonctionné ? Pourquoi a-t-on mis un mois à s'occuper des personnes âgées ?

Madame Chevalier, des masques avaient été commandés par les régions Grand Est et Bourgogne-Franche-Comté. Qui vous a donné l'ordre de réquisitionner les masques commandés par ces collectivités ?

Madame la ministre, le 28 mai dernier, alors que vous étiez présidente du conseil départemental du Haut-Rhin, vous avez déclaré : « Je désapprouve fortement le maintien de la fermeture de nos frontières avec l'Allemagne et la Suisse jusqu'au 15 juin. C'est un enjeu humain et économique. J'appelle le Premier ministre à accélérer la réouverture et continuerai ma mobilisation en ce sens. » Qu'auriez-vous fait ? Quelle gestion transfrontalière aurait été, à vos yeux, souhaitable ?

M. Christophe Lannelongue. - Nous n'avons pas attendu un mois pour agir. Dès le 1er mars, un premier Ehpad était touché dans le Haut-Rhin. Dès lors, avec le conseil départemental, nous avons agi quotidiennement. Une série de réunions s'est tenue ; le 17 mars, nous avons réuni pour la première fois tous les Ehpad du Haut-Rhin. Un suivi quotidien sera ensuite offert à tous les établissements en difficulté.

En revanche, il est vrai que, dans les premiers temps, nous n'avons pas eu de système d'information. L'ARS a construit avec les deux conseils départementaux alsaciens un tel système, opérationnel à partir du 20 mars et ensuite généralisé dans toute la région ; il a fonctionné jusqu'au 6 avril, quand le système national a pris le relais. Il nous a permis d'avoir une très bonne vision de ce qui se passe dans les quelque 600 Ehpad dans la région. La période difficile, celle où l'on a été en aveugle, se situe entre le 2 et le 20 mars.

Sans même disposer de toutes les données nécessaires, on a commencé à agir très vite et très fort. Un plan d'action a été massivement diffusé à partir du 25 mars, mais des actions étaient menées auparavant : des conseils, des appuis, des renforts et des mobilisations ont été mis en oeuvre. De mon point de vue, il n'y a pas eu tant d'inertie ou de carences ; la mobilisation a été extraordinaire, mais les résultats posent question : le taux de contamination et le nombre de décès dans les Ehpad nous interrogent.

La mobilisation a été très forte, mais on s'est heurté à des difficultés. D'abord, beaucoup de gens intervenaient dans les Ehpad sans être protégés, alors que, dans le Haut-Rhin, la diffusion de l'épidémie était extrêmement forte. Je ne pense pas seulement aux infirmiers ou aux médecins, mais aussi aux agents de nettoyage et de sécurité, à tous ceux qui participent à la fabrication des repas, à tous ces agents qui ont beaucoup de contacts sociaux au cours de la journée. Dans un département victime d'une flambée épidémique, ils sont vite contaminés, alors qu'il n'y a pas d'équipements individuels de protection pour ces personnes ni pour les résidents des Ehpad. Cette rencontre entre professionnels exposés et personnes à risques nous fait alors mesurer que la maladie va frapper très durement les Ehpad. En outre, les connaissances médicales sont alors limitées. On était obsédé, au début de l'épidémie, par les symptômes respiratoires : les messages que nous envoyions conseillaient de se rendre à l'hôpital ou d'appeler le 15 seulement en présence de symptômes respiratoires graves. Cela n'était pas adapté aux personnes âgées : on s'est aperçu plus tard qu'elles connaissaient des symptômes très différents, des diarrhées aux atteintes neurologiques.

Les travaux de votre commission permettront d'approfondir et d'expertiser moins l'engagement de chacun - on pourra prouver qu'il a été très fort - que la faiblesse relative des résultats par rapport à ce qu'on aurait souhaité. Il s'agit de pertes humaines ; c'est extrêmement grave ! De mon point de vue, cette crise souligne l'urgente nécessité de progresser dans le décloisonnement entre les secteurs sanitaire et médico-social ; il faudrait que chaque Ehpad ait un correspondant médical facile d'accès, qu'il existe une sorte de filière gérontologique de proximité qui puisse apporter aux Ehpad un appui médical qui a extrêmement manqué durant cette période.

Mme Josiane Chevalier. - On a raconté sur les masques beaucoup d'histoires, souvent absolument inexactes. Les collectivités ont commandé des masques, comme c'est leur droit ; l'État, dont c'est la compétence et le devoir, en a commandé aussi. À la fin de mars, M. Lannelongue a donc procédé à une commande de 6 millions de masques, qui a été livrée en deux fois. La première livraison s'est déjà passée dans des conditions quelque peu rocambolesques, mais nous avons pu les récupérer. Quant à la deuxième, nous avions été échaudés par un importateur peu fiable et nous avons découvert que des collectivités avaient commandé des masques à ce même importateur ; les dates de livraison qu'il avait promises n'ont pas été honorées. Nous avions besoin de ces masques pour éviter une rupture d'approvisionnement des médecins. Sans ces 4 millions de masques, il y aurait eu une crise dans la crise.

Dès lors, M. Lannelongue nous ayant expliqué la situation, nous avons décidé d'aller récupérer ces masques à l'aéroport de Bâle-Mulhouse ; le préfet du Haut-Rhin, dont c'est la compétence, s'est chargé de cette opération ; en tant que préfète de zone, j'ai donné les moyens nécessaires à la récupération des masques, à leur transport et à leur mise en sécurité. Si cette situation se reproduisait, nous ferions exactement la même chose : il s'agissait tout simplement de sauver des vies. Quand on est en guerre, on utilise tous les moyens à notre disposition, en l'occurrence le droit de priorité de l'État. Rappelons que c'est tout de même une compétence de l'État que de commander des masques. Nous avons simplement sécurisé une commande destinée aux professionnels de santé et financée par l'État : nous n'avons pas pris les masques d'autres collectivités. C'est bien M. Lannelongue qui a réglé la commande, pour sauver des vies.

Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée. - Les frontières avaient été fermées par nos voisins allemands et suisses ; ils reconnaissent eux-mêmes que cela s'est fait sans information ni concertation locales et qu'il en faudrait davantage si la situation se reproduisait. Ce n'est pas la France qui a fermé les frontières, mais l'Allemagne qui a désigné notre région comme zone à très haut risque. Cette fermeture était très problématique : certains points de passage étaient fermés, ce qui occasionnait de gros détours pour les travailleurs frontaliers, parfois une heure d'attente à la frontière et cinq autorisations différentes à remplir.

Le 11 mai, la situation sanitaire était encore tendue, mais elle s'est améliorée très vite, à ma grande surprise. Les frontières n'ont pourtant été rouvertes que le 15 juin ; je pense qu'elles auraient pu l'être plus tôt. J'avais entrepris des démarches avec les autorités françaises, suisses et allemandes. En fin de compte, un accord a été trouvé sur une date unique d'ouverture des frontières intraeuropéennes, le 15 juin.

Les économies du bassin rhénan sont très liées, mais aussi nos vies : au début du confinement, des familles ont pu être séparées plusieurs jours. Si la situation se reproduisait, il faudrait mieux harmoniser les décisions, mais aussi prendre en compte plus rapidement l'amélioration de la situation dans un territoire donné, même si je peux comprendre qu'il faille rester vigilant.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Vous avez tous beaucoup parlé de la période qui suit le 2 mars, une fois apparu le foyer épidémique du Haut-Rhin. Je retiens que vous avez bien travaillé ensemble ; vous avez essayé de faire le nécessaire pour acquérir les outils de réponse à la crise. Je n'ai entendu qu'une réserve de la part de Mmes Chevalier et Klinkert : selon elles, l'ARS n'est pas formatée pour la gestion logistique. Selon vous, cette gestion devrait-elle se faire ailleurs, ou bien faut-il donner aux ARS les moyens de l'assurer ?

Je voudrais surtout revenir sur la période antérieure. Mme Buzyn a confirmé à l'Assemblée nationale avoir lancé des alertes importantes dès le mois de janvier, alors qu'elle était ministre de la santé : elle a notamment fait part au Premier ministre de la probable impossibilité d'organiser les élections municipales. Des mesures ont-elles été prises courant février pour se préparer à l'épidémie ? Dans cette perspective, deux types de mesure sont nécessaires : les premières visent à freiner l'épidémie, tels les gestes barrières qui ont été recommandés à l'échelle nationale, si ma mémoire est bonne, au début de mars ; les secondes visent à doter le système de santé des moyens nécessaires pour y faire face. Hier, M. Jean Rottner nous a affirmé qu'à sa connaissance, jusqu'au 3 mars, aucun moyen supplémentaire n'avait été attribué aux hôpitaux de la région Grand Est. Pouvez-vous le confirmer ? Avez-vous reçu en février des instructions ou des moyens pour faire face à l'épidémie ?

Madame Klinkert, vous nous avez fait part d'une demande de nouvelles compétences dans le domaine de la coopération sanitaire qui fait écho à celle qu'exprimaient plusieurs présidents de région, qui souhaitaient de nouveaux rôles dans l'organisation de la santé publique. Quelles sont vos réflexions à ce sujet ?

Madame Chevalier, vous avez rappelé qu'il n'y avait pas eu de difficultés entre acteurs locaux. Les rapports avec les agences étaient selon vous plus complexes. Rappelons à ce propos la restriction continue des moyens financiers de Santé publique France après la fusion des agences qui y ont été regroupées. Comment s'organisaient vos échanges d'informations avec les ministères et les agences pendant la période qui a précédé la vague épidémique ?

Monsieur Lannelongue, vous nous dites qu'il y a eu un pilotage national fort. Par ailleurs, vous auriez déclaré au Monde : « Il y a eu des dysfonctionnements majeurs au niveau de l'administration centrale. Elle n'a pas réagi comme il fallait. On était livrés à nous-mêmes. On a été aidé très peu, très tard. » À propos de la direction générale de la santé, vous auriez affirmé : « Ils ne s'occupaient pas de notre cas. Mi-mars, ils ne répondaient jamais à nos alertes. » Confirmez-vous ces propos ? Si tel est le cas, quelle est votre définition d'un pilotage national fort ?

Mme Josiane Chevalier. - Il faut que la logistique de crise soit gérée au niveau pertinent, c'est-à-dire celui de la préfecture de zone. Il y a là des gens dont c'est le métier. C'est ce qu'on a fait, sans avoir reçu de directives : l'ARS nous indiquait simplement les quantités et les lieux de livraison, nous faisions le reste naturellement.

Je n'ai pas eu de soucis pour faire remonter des informations et des alertes au ministère de l'intérieur. En revanche, les préfets n'ont pas eu de relations avec Santé publique France : je n'ai pas eu l'impression que cette agence faisait partie de la communauté de travail que je voulais voir exister pour plus d'efficacité. Nous avons disposé des chiffres sur les Ehpad grâce au pilotage local. Les agences et, plus globalement, les opérateurs de l'État ne sont pas toujours aussi intégrés qu'on le souhaiterait à notre communauté de travail ; ils ont parfois la volonté de prendre de l'indépendance. Pour que l'action publique soit efficace, il faut changer les logiciels et casser les cloisons pour travailler sur une mission, a fortiori sur une guerre. On a eu des difficultés avec cette agence.

M. Christophe Lannelongue. - Je ne peux que rejoindre la position de Mme Chevalier sur l'importance du rôle de la zone régionale pour l'organisation logistique. Le système que nous avons mis en place ensemble visait à assurer l'application de la doctrine d'emploi et d'attribution des masques fixée par l'agence. Nous avons établi des tableaux pour les différentes professions, des médecins généralistes aux services funéraires, afin de déterminer les besoins hebdomadaires de chacun en masques : voilà le rôle de l'ARS. Ce qui n'est pas son rôle, c'est d'organiser la mise en place logistique et la distribution. Nos stocks de masques étaient alimentés au niveau national et par nos propres récupérations et commandes, mais nous n'étions pas capables de les gérer. Il fallait sécuriser ces stocks : il y a eu des cas de pillage. Il fallait également assurer le transport des équipements vers les très nombreux bénéficiaires. Tout cela n'est pas dans les compétences de l'ARS.

Il faut renforcer les ARS dans leur capacité territoriale. En 2018, nous n'avions plus de délégation territoriale dans le Bas-Rhin et le Haut-Rhin ; elles ont été reconstituées par mes soins à partir de janvier 2018. Il faut continuer à aller dans cette direction et renforcer les capacités d'action de proximité, en cohérence avec les autres services de l'État, sous l'autorité des préfets, et les partenaires territoriaux. Pour ce renforcement, il faudra aussi des compétences.

J'en viens la période qui précède immédiatement la crise, la « drôle de guerre », pour ainsi dire. Le 31 janvier, nous avons mis en place le système de veille et d'alerte, qui permet un suivi quotidien et permanent de la situation sanitaire dans la région. Nous avons commencé à spécifier les tâches qui s'imposeront pour gérer tel ou tel aspect de la crise : les capacités hospitalières, les équipements de protection, etc. Pour autant, il ne se passait pas grand-chose. Le 17 février, on signalait au niveau national qu'il pourrait y avoir des difficultés dans la fourniture de masques aux hôpitaux. Aucun cas n'était encore confirmé.

Pour nous, le signal d'alarme a été la confirmation des premiers cas en Lombardie, le 18 février : jusqu'alors, on avait vécu dans l'illusion que la crise était loin de nous, mais les liens entre l'Alsace et la Lombardie sont extrêmement forts depuis plusieurs décennies, depuis les habitudes de vacances jusqu'à l'immigration.

Nous n'étions pas préparés. Dès la mi-janvier, l'OMS avait exposé la stratégie que nous mettons toujours en oeuvre aujourd'hui : dépister, détecter, tracer, isoler, soigner. Or il était évident, fin février et début mars, que nous n'étions pas en mesure de mettre en oeuvre cette stratégie. Nous avons bien fait des enquêtes, du contact tracing, en Alsace et dans le reste de la région, mais nous n'avions pas les capacités de tests suffisantes : on ne pouvait en faire que 100 par jour à l'échelle régionale. Par ailleurs, l'équipe de Santé publique France, soit 7 personnes, était combinée avec celles des délégations territoriales pour procéder au contact tracing ; ces effectifs étaient bien trop réduits quand des milliers de personnes étaient déjà contaminées. D'ailleurs, dans la dernière période, à partir de la mi-mai, on a pu monter un système efficace parce que les capacités de tests et de tracing ont été formidablement augmentées. En février, nous n'étions pas prêts, car il nous manquait les outils indispensables.

« Trop peu, trop tard », ai-je dit quant à l'absence de réactivité au niveau national. Je veux être encore plus clair. Nous avons énormément souffert, dans les quatre premières semaines de mars, de la faiblesse des moyens que nous avons reçus du centre, à l'exception du ministère des armées, dont l'intervention a été exceptionnellement efficace. Nous sommes passés de 471 places de réanimation à 1 219 : nous n'avons reçu qu'une dizaine de respirateurs. Ceux-ci, qui étaient d'ailleurs des respirateurs légers, sont arrivés en avril, après le pic. Concernant les tests, nous avons été confrontés, tout au long du mois de mars, à des pénuries de réactif, tandis que nous avons commencé à recevoir les masques à partir du 20 mars, mais nos dotations étaient inférieures de moitié à nos besoins.

Trop peu, trop tard aussi, compte tenu du fait que nous avons été la première région à entrer dans la crise. Tout ce qui a été massivement mis en place en avril, mai et juin ne nous a pas été offert quand nous étions dans une extrême difficulté. Le niveau central ne réagissait pas, alors que nous multipliions les demandes. Il faut que vous ayez accès aux échanges qui ont eu lieu entre le centre de crise et les ARS : vous y verrez de très nombreux mails d'alerte et demandes de renfort. Le 17 mars, nous demandions 200 respirateurs. Vers le 25 mars, nous en demandions 70. Nous n'avons eu aucune réponse. Nous avons demandé à cor et à cri que soit changé le système de distribution des masques, en s'inspirant de ce que nous avions fait avec Mme Chevalier. On nous a dit qu'il ne fallait pas commander de masques ; nous en avons commandé.

Le pilotage n'a pas fait défaut - oui, il y a eu un pilotage fort du niveau central -, mais je relève une difficulté à prendre en compte notre situation, à faire confiance aux niveaux déconcentrés, à enregistrer, à écouter, à comprendre que la situation était extraordinairement difficile et à en tirer la conséquence que notre capacité de réaction territoriale était finalement mieux adaptée, car nous étions les mieux à même de comprendre les difficultés.

L'exemple des Ehpad est caricatural de ce point de vue : même si les statistiques de décès étaient très irritantes pour les préfets - le préfet du Haut-Rhin protestait avec beaucoup d'énergie lors de nos réunions quant à notre échec à fiabiliser les chiffres des décès en Ehpad -, mais il y avait un point sur lequel nous étions en accord : il y avait beaucoup de décès en Ehpad. Nous en étions d'autant plus frustrés par notre incapacité à objectiver, définir et préciser ces chiffres.

J'ai aussi essayé de montrer que des enseignements ont été tirés. Je me réjouis beaucoup que ces problèmes aient été compensés dans les derniers mois. L'amélioration de la situation tient au succès du confinement, à la mise en place de mesures de protection individuelle et d'équipements, ou encore au renforcement des capacités d'action. Pour autant, nous avons auparavant subi une situation exceptionnelle sans qu'elle soit prise en compte par le niveau central comme il l'aurait fallu.

Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée. - Je voudrais souligner un point au sujet des Ehpad. Pourquoi y a-t-il eu autant de décès - entre 700 et 750, un chiffre énorme - dans les Ehpad du Haut-Rhin ? La raison en est toute simple : des familles présentes au rassemblement religieux de Mulhouse avaient des parents en Ehpad ; y assistaient également des personnes qui y travaillaient. C'est largement par ce biais que le virus est entré dans ces établissements et que la situation y est très vite devenue difficile.

Quant à la logistique, tout a été dit ; je souscris aux propos de Mme Chevalier. Le 7 mars, en tant que présidente du conseil départemental, je me suis rendue dans un important Ehpad du Haut-Rhin, dont les résidents étaient déjà confinés, pour faire un point sur la situation. On ne connaissait pas alors ce virus : les médecins eux-mêmes parlaient encore de grippe ; j'ai repris ces propos dans ma première interview ce jour-là. Aujourd'hui, on voit les choses très différemment avec le recul.

La demande de compétences dans le domaine de la coopération sanitaire et médico-sociale pour la collectivité européenne d'Alsace est une vraie question. Les transferts de patients vers d'autres régions - à Bordeaux, Marseille, ou encore Brest - ont été très importants, puisque nos services de réanimation auraient sinon été extrêmement saturés, mais il existe aussi des hôpitaux à moins de cent kilomètres des villes alsaciennes, de l'autre côté de la frontière. Le 20 mars, j'ai pris l'initiative de faire jouer cette solidarité transfrontalière, alors même que les frontières étaient fermées. Quand j'ai lancé cet appel à l'aide, un refus me paraissait vraisemblable, mais un miracle s'est produit : on nous a proposé des lits, ce qui a ensuite fait tache d'huile. Cette coopération dans la proximité a sauvé des vies pendant la crise, mais tous les habitants de notre bassin de vie - moi la première - souhaitent qu'une telle coopération puisse avoir lieu au quotidien en dehors des périodes de crise. Il faudrait qu'on puisse être hospitalisé au plus près de chez soi, que ce soit en France ou en Allemagne. Cette forte demande s'exprime dans d'autres régions frontalières françaises, mais aussi chez nos voisins allemands et suisses. En tant que présidente du conseil départemental, j'ai déjà rencontré des responsables politiques du Bade-Wurtemberg et des cantons suisses frontaliers pour essayer de monter un projet pour entrer dans une nouvelle ère de coopération sanitaire transfrontalière ; un tel projet, évidemment, se fera en lien avec l'État et les services de l'ARS.

M. Jean-François Husson. - Je veux offrir sur ce sujet une perspective différente, en tant qu'élu de la région Grand Est. Nancy était en quelque sorte la base arrière qui a soulagé les équipes de front. Je vous ai écoutés, mais certains de vos propos me mettent un peu en colère, car je n'ai pas vécu les choses de la même manière.

Permettez-moi de citer une lettre par laquelle, le 3 avril, j'interpellais le Premier ministre sur la fourniture de matériel de protection au personnel soignant, l'organisation de l'État pour répondre à la crise et la nécessité de multiplier les transferts de personnes contaminées nécessitant une hospitalisation ; la situation était alors inquiétante, non seulement au regard des pertes humaines, mais aussi de la situation du personnel des établissements hospitaliers et médico-sociaux, qui se sont trouvés livrés à eux-mêmes sans protection : l'État était défaillant et les collectivités ont essayé de pallier ces carences.

Ce jour-là, alors que nous sortions d'une troisième réunion avec les services de l'État, sous l'autorité du préfet de département, j'écrivais ceci au Premier ministre : « La gestion des équipements de protection individuels s'est avérée calamiteuse. Après plusieurs réunions des services de l'État, force est de constater que ces équipements - masques, blouses, surblouses, gants, charlottes - n'arrivent pas. À titre d'exemple, pour les établissements médico-sociaux de l'agglomération nancéienne, des dizaines de milliers de blouses commandées n'ont toujours pas été livrées : chiffres alarmants, alors qu'il faut en moyenne 200 000 blouses pour un fonctionnement hebdomadaire satisfaisant. Ces équipements de protection nécessaires au personnel soignant dans les établissements médico-sociaux le sont aussi pour le personnel des Ehpad, les personnes chargées des soins à domicile, les professionnels de la médecine de ville et les infirmiers. Face aux besoins, il semble nécessaire de lever rapidement les blocages que rencontrent les pharmacies pour la répartition des équipements de protection individuelle. » On était alors en état de guerre contre une épidémie foudroyante qui continuait de progresser.

J'estime que la question que je posais alors est toujours pertinente : quel modèle d'organisation permettrait aujourd'hui d'améliorer l'efficacité de la gestion de crise ? Je rejoins une proposition qui a été faite ce matin : selon moi, cette gestion ne peut bien fonctionner que sous l'autorité de l'armée. En effet, quand le préfet de département donne un ordre, il faut que les équipes suivent, mais elles n'y sont pas préparées ; à l'armée, comme à la gendarmerie, l'unité de commandement résout ce problème.

Quant à l'organisation de l'État, j'écrivais au Premier ministre que l'urgence sanitaire requérait un commandement clair, unifié et rapide. « Nous constatons depuis plusieurs semaines des remontées de chiffres contradictoires ; des décisions urgentes bloquées révèlent un manque de coordination et une perte d'efficacité préjudiciable. Cela se traduit par un état des lieux présenté par la puissance publique en décalage clair avec les chiffres communiqués par le personnel soignant. Après plus de quinze jours de confinement, les informations circulent mal, les initiatives sont nombreuses et souffrent d'une défaillance de coordination, faisant apparaître trop souvent un fonctionnement en silo entre les services de l'État, la préfecture et les services de l'ARS. » Je souhaite vous interroger au regard de ces éléments, afin de tirer des enseignements au plus vite et de se préparer ainsi à une éventuelle seconde vague.

Vous avez évoqué le cloisonnement entre l'hôpital et les Ehpad, qui aurait, selon vous, porté préjudice à la lutte contre l'épidémie. Je voudrais tordre le cou à une idée reçue : on trouve dans mon département beaucoup d'exemples d'Ehpad éloignés des hôpitaux sans aucune victime. N'opposez pas les territoires ruraux et urbains, apportez plutôt des solutions ! On a besoin de connaître votre regard sur ce phénomène : pouvez-vous nous apporter des éléments de réponse ?

Mme Véronique Guillotin. - J'ai eu pendant cette crise de multiples casquettes : élue de territoire, sénatrice de Meurthe-et-Moselle, conseillère régionale, frontalière, médecin enfin qui a remis sa blouse dans un hôpital. J'ai vécu les fameuses réunions tenues sous la houlette du préfet de département.

Vous avez évoqué l'impréparation de l'ARS. Aujourd'hui, cinq mois après le début de cette crise, cet état s'est amélioré. Quelles leçons ont été tirées ? Surtout, quelles solutions sont prévues pour septembre prochain ?

On n'a pas encore évoqué les professionnels de santé et leur rôle dans cette crise. Plusieurs problématiques sont mises en exergue. Les professionnels de terrain ont multiplié les initiatives sans toujours pouvoir se coordonner et sans disposer de protection ; ils ont fait ce qu'ils ont pu sans n'être jamais entendus. Ils nous interpellent sur un éventuel rebond de la crise en septembre, la multiplication à venir des pathologies virales : est-on prêt, aujourd'hui, au vu de ce que l'on vit depuis cinq mois ? Le stock de masques a-t-il été reconstitué ? Quelle chaîne d'approvisionnement est-elle prévue pour l'automne ?

Vous avez évoqué le lien entre médecine de ville et médecine hospitalière ainsi que les coordinations mises en place dans le plan Ma Santé 2022. Je ne peux que vous rejoindre, mais est-il normal qu'il faille cinq ans pour faire émerger une maison de santé pluriprofessionnelle ? Comment peut-on apporter plus de fluidité ?

Enfin, sur la question très précise du lien entre ville et hôpital, il y a eu de nombreux transferts en TGV, vers Bordeaux par exemple, ainsi que des transferts héliportés, avec le plan Morphée, alors que certaines cliniques ont émis des alertes sur le fait qu'elles disposaient de lits, de matériel et de professionnels de santé. N'auraient-elles pu servir à accueillir des patients au sein de votre région ?

Les professionnels de santé n'ont pas été suffisamment écoutés au sujet de certains transferts. J'ai été saisie, souvent de manière dramatique, par des responsables qui ne comprenaient pas pourquoi des transferts étaient encore effectués alors qu'ils avaient dit depuis plusieurs jours que ce n'était plus utile. Les consignes venaient-elles exclusivement de l'échelon national, sans gestion possible au niveau local ? En tous cas, la chaîne de commandement des transferts a connu des ratés.

M. René-Paul Savary. - Oui, il y a eu une implication de tous les acteurs, et la mobilisation a été générale, même si les résultats n'ont pas toujours été à la hauteur. Dans l'ouest du département, j'ai eu l'impression qu'on courait après le virus. De fait, étant en tête, le Grand Est n'a pas eu le temps de se préparer. L'ouest du département a été touché après une dizaine de jours, et on a constaté encore du retard ! Qui pilote ? Par exemple, tout le monde a commandé des masques, ou ordonné des transferts : vous-même, madame la ministre, Jean Rottner, comme il nous l'a dit hier, les directeurs d'hôpitaux, avec qui nous avions des échanges, les centres hospitaliers universitaires (CHU)... On m'a dit aussi que c'était l'ARS qui décidait. Et la logistique, qui en est responsable ? Chez moi, c'était le département qui gérait le gel hydro- alcoolique, et l'on m'a interpellé parce qu'il y avait 30 000 litres de gel que personne ne venait chercher. J'ai donc demandé aux services du département de faire de la distribution dans les Ehpad, et cela a été fait dans la journée. Dans le médico-social, on découvrait certains établissements, alors qu'il suffisait de demander au département qui faisait quoi ! C'est aussi le département qui fournissait les statistiques des décès dans les établissements médico-sociaux, dont on a critiqué la consolidation. La coordination avec le préfet était bonne, même si le délégué territorial appliquait trop la doctrine, sans distinguer entre doctrine scientifique et psychologique. L'utilité des tests, si elle n'était pas scientifiquement démontrée, était psychologiquement considérable pour rassurer la population.

Si nous avions à recommencer tout cela, serions-nous capables d'organiser un confinement limité ? Si chacun est prêt, nous pourrons bloquer les retours d'épidémie, qui sont inévitables, car un virus est un virus ! Je ne parle même pas de deuxième vague : le virus continue tout simplement à circuler. On nous dit qu'il y aura un rebond en octobre. Je pense que cela peut revenir à tout moment.

M. Didier Rambaud. - Sur la gouvernance, le Ségur de la santé questionnera l'architecture sanitaire, notamment pour une meilleure optimisation de l'action territoriale en temps de crise.

Madame la ministre, vous avez été récemment auditionnée par la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales. Vous avez déclaré que, au regard des failles dans l'organisation des services déconcentrés de l'État, vous verriez favorablement la mise en place d'une cellule opérationnelle placée sous l'autorité du préfet. Je rappelle que la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), avait permis une certaine clarification de la répartition des compétences entre les ARS et les préfets. Dans les périodes d'épidémie, c'est donc le préfet qui pilote la politique sanitaire sur le territoire. Y a-t-il donc eu plutôt un manque de coordination entre deux organes déconcentrés de l'État, ou ces questions se sont-elles posées différemment selon les territoires et, peut-être, les personnes en fonction ?

M. Martin Lévrier. - Vous avez beaucoup parlé de la Lombardie et de vos liens avec l'Italie. Vous nous avez dit que vous étiez très angoissé par ce qui se passait là-bas, et pourtant vous n'étiez pas prêt. Qu'avez-vous pu apprendre, en amont, de ce qui se passait en Italie ? Avez-vous pu le transmettre, l'utiliser ? Qu'avez-vous fait de ces informations ? Ne sommes-nous pas trop franco-français en ne nous intéressant pas à ce qui se passe ailleurs, et en pensant que nous avons la solution chez nous ? Vous avez parlé du fameux match de football, annulé dans des conditions très particulières, ce qu'une certaine population ne comprenait pas. Aurions-nous pu décréter un confinement national plus tôt ? La population y était-elle prête ? Vous avez abordé très rapidement l'évolution exponentielle de la télémédecine, en disant que c'était un acquis. Comment faire pour que cet acquis se pérennise ?

M. Christophe Lannelongue. - L'État a montré sa capacité à progresser sur les questions essentielles que vous avez évoquées, monsieur Husson - masques, tests, traçage des contacts -, et qui ont été parfaitement gérées à partir de la fin du mois d'avril. Il y avait assez de masques et nous avons démontré, à partir de la fin du mois de mai, que nous avions la capacité de faire des tests massivement. Quant au traçage des contacts, il a été correctement organisé par un partenariat entre l'assurance maladie et les médecins de ville. Quand vous écrivez au Premier ministre, ce que vous dites est juste, mais c'est déjà au moment où, dans le Grand Est, on a commencé à apporter des réponses. La mise en place du nouveau circuit logistique de masques s'est faite le 27 ou le 28 mars. Dans la première semaine d'avril, nous étions capables de fournir 4,5 millions de masques, alors que la dotation prévue initialement était de 2,8 millions.

Pour autant, vous avez raison de dire qu'il y a eu une phase difficile, lorsque nous n'avions pas encore mis en place le nouveau circuit logistique et n'étions pas encore en capacité d'alimenter correctement les Ehpad. L'ARS s'est alors retrouvée entre le marteau et l'enclume, convaincue que les demandes d'équipements individuels de protection étaient justifiées, mais ne pouvant y répondre. Certains Ehpad ont très bien traversé la crise, cela dit.

La situation du Haut-Rhin était celle d'une flambée épidémique, avec des dizaines de milliers de personnes porteuses du virus. Dans le rassemblement des évangélistes, il y avait des aides-soignantes, des médecins, des personnes qui intervenaient en Ehpad. Vous avez raison, il y a eu des réponses locales, bien organisées, appuyées sur des ressources locales.

Une des leçons à tirer de ces événements est l'importance d'un engagement maximal de la médecine de ville. Tel n'a pas été le cas au début du mois de mars, lors duquel on a observé une rétractation de la médecine de ville, avec beaucoup de médecins qui arrêtaient leur activité, et de nombreux patients qui avaient peur d'aller consulter. Cela a eu des conséquences négatives, puisque nombre de maladies chroniques n'ont pas été prises en charge dans des conditions satisfaisantes pendant cette période, notamment en matière cardiovasculaire ou rénale. Il faut garantir à l'avenir la permanence d'un lien très fort entre le médecin traitant, ses patients et une équipe pluridisciplinaire regroupant la pharmacie, l'infirmière, etc.

Pendant la crise, le mouvement d'innovation s'est poursuivi. Ainsi, à Mulhouse, il y a eu un travail conjoint entre médecin et infirmière, permettant à celle-ci d'intervenir sur place avec un équipement complet et de mesurer les capacités respiratoires pour que le médecin interprète cette mesure, prononce un diagnostic et prescrive un traitement. De tels modes de coopération sont bienvenus. Dans les maisons de santé, très vite, des protocoles d'organisation ont été mis en place et on a pu ouvrir l'accès aux patients.

Je ne comprends pas le propos portant sur l'intervention des cliniques privées dans le Grand Est : elle a été exemplaire dès le 23 mars, avec 172 lits de réanimation dans le privé, dont 105 identifiés covid-19, et 80 patients pris en charge. Dès le 5 avril, tous les lits de réanimation du privé étaient saturés. Il y a eu de bonnes et de moins bonnes choses. À Mulhouse, où il n'y avait aucune coopération entre la fédération médicale du diaconat et l'hôpital, le responsable dudit diaconat a parlé d'« union sacrée ». Nous avons donné deux autorisations supplémentaires de réanimation ; avant même que ces autorisations ne soient mises en oeuvre, la clinique a fait intervenir ses médecins à l'hôpital. À Strasbourg, en revanche, le contexte de rivalités exacerbées était moins favorable. Nous avons mis en place un chargé de mission, prêté par l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), qui a, en quelques jours, remis de l'huile dans les rouages, ce qui a permis d'aboutir à une coopération satisfaisante.

Il y a eu des difficultés sur certains transferts, en effet. La doctrine relevait de l'ARS, et les conditions de réalisation, comme l'a dit Mme la préfète, de la préfecture de zone. L'Institut Pasteur nous a dit, à la mi-mars, que nous aurions besoin mi-avril, dans une hypothèse moyenne, de 1 600 lits de réanimation, et dans une hypothèse forte, de 5 000 lits de réanimation. Or nous en avions entre 600 et 700. Nous avons tout de suite passé un message aux hôpitaux de la région, publics et privés, pour demander le triplement, et nous avons mis en place dans chaque groupement hospitalier de territoire un coordonnateur, qui travaillait à la fois pour le public et le privé, afin d'organiser la montée en régime de la réanimation dans chaque territoire. Chaque jour se tenait une réunion de l'ARS avec les onze groupements hospitaliers de territoire. Et nous avons acquis la conviction que nous n'y arriverions pas, pour deux raisons.

Première raison, la réanimation requiert des machines, et nous n'en avions pas assez. L'armée est arrivée le 26 mars avec un hôpital militaire équipé de 30 lits. Elle a apporté 20 machines supplémentaires. Nous avons fait des redéploiements internes à la région, ce qui a été très difficile puisque les départements s'attendaient à une vague épidémique : par exemple, arracher deux machines à l'hôpital de Troyes ne s'est pas fait sans peine. Nous avons reçu deux machines du niveau national, et c'est tout. Ainsi, malgré les redéploiements massifs de machines qui provenaient du privé, nous avons compris que nous n'arriverions pas à dépasser les 1 200 lits. Nous sommes arrivés à 1 219 lits, en fait.

Deuxième raison : il ne suffit pas d'avoir des machines, il faut du personnel. Nous devons désormais préparer le personnel des hôpitaux publics à intervenir en réanimation. Il faut former des infirmières de bloc opératoire, des infirmières de médecine, à faire des gestes de réanimation. À Strasbourg, des dizaines de personnes ont été formées en quelques jours à l'utilisation de techniques de réanimation, mais ce qui avait été fait là ne pouvait pas être fait ailleurs. Il était donc nécessaire de transférer des malades. Je remercie encore une fois chaleureusement la présidente, la ministre, la préfète de région, parce que, sans les contacts politiques, techniques, diplomatiques, sans l'appui de Mme de Montchalin, nous n'aurions pas pu faire notre travail d'ARS, qui est de faire la connexion entre un hôpital en France, où un médecin décide que tel malade peut être transféré, et un hôpital à l'étranger, où un autre médecin se dira d'accord pour le prendre en charge.

Bien sûr, la capacité logistique a compté aussi. La préfecture de zone a beaucoup aidé, et l'armée a joué un rôle très important en mettant à notre disposition un Airbus A330, puis en équipant deux hélicoptères. Il s'agissait de transferts très difficiles : lorsque vous transférez un malade, il y a six personnes autour, outre les pilotes ! Dans l'hélicoptère, pour deux malades, il y avait donc douze soignants. Et, dans l'Airbus A330, il y avait un véritable hôpital - c'est pourquoi il ne pouvait accueillir que six malades. Lorsque nous avons fait le premier transfert, le 18 mars, les médecins militaires nous ont dit qu'ils n'avaient jamais vu de patients aussi difficiles à transférer : il s'agissait de malades très instables, risquant de passer de vie à trépas d'un instant à l'autre, alors même que nous sélectionnions les plus transportables. Je suis très reconnaissant à l'armée, parce que ces transferts ont été faits dans des conditions de professionnalisme et d'efficacité incroyables.

Nous avons donc effectué le plus grand nombre possible de transferts, pour éviter d'arriver à 1 600 lits d'hospitalisation mi-avril. Cela s'est bien passé. Il est vrai que nous avions expérimenté dès avril 2019 un transfert par TGV dans le cadre d'un exercice anti-attentats : nous avions simulé des attentats multiples dans de petites villes dépourvues de capacités hospitalières, imposant de transférer 200 ou 300 personnes très rapidement dans la région et en dehors de la région. Du coup, pour la covid-19, nous n'avons pas eu de mauvaise surprise.

Il y a eu deux incidents. La directrice générale de Reims a pris l'initiative de prévoir un transfert sur des lits de médecine vers une clinique de Tours, ce qui était contraire à la doctrine, selon laquelle on évacue les seuls patients en réanimation. La veille du transfert, je lui ai fait observer qu'elle était en contradiction avec la doctrine, et je lui ai dit que j'allais laisser passer parce que l'opération était engagée. Le cabinet a tranché différemment et, sur son instruction, j'ai mis fin au transfert le mardi matin à dix heures, alors qu'il était déjà engagé.

Le deuxième incident est intervenu le 6 avril. Il s'agissait d'emmener des patients en Autriche, ce qui revêtait une très forte charge symbolique et politique, puisque le Premier ministre autrichien avait décidé - un peu à l'encontre de sa philosophie, qui n'est pas forcément toujours pro-européenne - de s'inscrire dans un mouvement de solidarité européen à la suite des décisions de la chancelière d'Allemagne. Il s'agissait de cinq patients, et nous avons soutenu ce transfert, même si la réunion tenue à seize heures avec la régulation nationale avait fait apparaître la possibilité d'arrêter les transferts dans la semaine, puisque des indications montraient que nous étions en train de passer le pic - mais ces indications étaient fragiles, et nous nous donnions la possibilité de continuer dans la semaine à faire des transferts. J'ai confirmé le dimanche soir à la régulatrice nationale, Cécile Courrèges, que j'étais très demandeur de ce transfert. Les malades ont été amenés sur la piste, sur décision médicale. Et le cabinet du ministre a décidé d'arrêter le transfert, sans décision médicale. Très franchement, cette décision a suscité une énorme émotion. L'Airbus militaire était en train de se poser, et nous nous apprêtions à embarquer ces patients. Nous sommes soumis au pouvoir hiérarchique du ministre, et nous avons donc appliqué ses instructions. Mais, si la santé des patients avait été mise en danger par cette décision, j'aurais fait un signalement au procureur de la République. Cela n'a pas été le cas, et les médecins ont attesté que les patients étaient revenus à l'hôpital de Metz sans avoir subi de dommages du fait du non-transfert.

Sur les problèmes de gouvernance, nous avons démontré, dans la région Grand Est, une capacité de travail qui doit être formalisée et structurée. Il faut renforcer les capacités d'action du binôme constitué par le préfet de région et le directeur de l'ARS, et formaliser davantage les conditions d'engagement et de partenariat avec les collectivités territoriales. Nous avons avancé sur ces deux points à chaud, pour réagir à une situation de crise extrême ; les résultats obtenus montrent qu'il faudrait poursuivre dans cette voie.

Concernant la Lombardie, vous avez raison, monsieur le sénateur, nous autres Français avons tendance à ne pas nous intéresser suffisamment à l'expérience de nos voisins. Mme la ministre a d'ailleurs souligné l'importance de la coopération transfrontalière. Nous avons perçu l'expérience de la Lombardie comme un échec dans la prise en charge des malades en réanimation, ce qui nous a conduits à nous focaliser, de manière peut-être excessive, sur la réanimation. En réalité, il y avait sans doute d'autres manières de prendre en charge plus précocement les patients, et les efforts extraordinaires que nous avons faits pour développer les capacités de réanimation, comme le dévouement admirable des personnels soignants qui se sont engagés, auraient peut-être été mieux employés autrement. Tout cela fait partie des enseignements et des leçons qui devront sortir de vos travaux.

Mme Josiane Chevalier. - Sur la coopération sanitaire transfrontalière, nous avons entamé un travail avec l'ARS sur la base d'un certain nombre de propositions, résultant aussi d'une demande exprimée par nos voisins dans le cadre de la conférence du Rhin supérieur, puis du Conseil rhénan. Nous allons faire des propositions pour passer des conventions et nous les inscrirons dans le cadre du traité d'Aix-la-Chapelle, signé par le Président de la République français et la chancelière allemande. Cela ouvre un certain nombre de perspectives, de mutualisation d'équipements notamment. Reste à régler la question de la prise en charge. Les malades accueillis dans les pays voisins l'ont été gratuitement et une évacuation sanitaire a même été effectuée avec un avion allemand. La solidarité a donc été totale, mais il faut à présent formaliser et tirer les leçons de la crise.

Sommes-nous prêts à faire face à un retour de l'épidémie ? Quatre indicateurs de suivi extrêmement fins, mis en place par le ministère de la santé, sont surveillés quotidiennement. Le Bas-Rhin peut effectuer 8 000 tests par jour, ce qui est énorme par rapport aux besoins. Les équipes de la Caisse primaire d'assurance maladie assurent le traçage d'un très grand nombre de personnes. Nous n'en parlons pas beaucoup pour ne pas remettre le Grand Est sur le devant de la scène : nous avons suffisamment souffert du classement rouge ! Il y a des clusters dans tous les départements, mais nous avons la capacité de les repérer et de les traiter très rapidement. Dans mon département, une personne s'est récemment rendue dans une salle de sport alors qu'elle toussait, ce qui n'est pas très citoyen... La CPAM, grâce à son équipe de traçage, a contacté 540 personnes ! Nous avons donc les outils. Reste à formaliser, notamment le pilotage départemental de la crise.

Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée. - Je travaille en lien avec nos voisins : la France a connu une pénurie d'équipements de protection individuelle (EPI), mais nos voisins aussi ! Je ne suis pas sûre qu'ils étaient mieux préparés à la crise que nous. Comme nous avions un temps d'avance sur eux, ils ont eu un délai supplémentaire pour réagir. L'État local a parfaitement joué son rôle : je pense notamment au préfet de région et aux préfets de département. Et lorsque je me suis trouvée en difficulté, je me suis permis de contacter directement le cabinet du Premier ministre ou du Président de la République : à chaque fois, j'ai obtenu une réponse quasi immédiate. Le Premier ministre a appelé deux fois tous les présidents de département du Grand Est pour faire un point de situation et savoir ce qu'il pouvait améliorer. Sommes-nous prêts aujourd'hui à une deuxième vague ? C'est surtout aux représentants de l'État de répondre. En ce qui concerne la collectivité départementale du Haut-Rhin, je mets tout en oeuvre pour qu'on le soit. Chez nous, le privé a pris toute sa part de l'effort, et les transferts de patients se sont faits alors que tous les lits de réanimation étaient occupés. Je me réjouis de voir que public et privé savent bien travailler ensemble dans notre département.

Courrions-nous après le virus ? Peut-être oui, dans le Haut-Rhin, parce que nous étions les premiers et que nous ne le connaissions pas. Faut-il mettre en place une cellule opérationnelle sous l'égide du préfet ? L'organisation a plus ou moins bien fonctionné selon les territoires et les personnalités des uns et des autres. Il faut réagir en fonction des territoires et non pas uniformément, sans oublier qu'à la tête de ces structures il y a des femmes et des hommes. Aurait-il fallu un confinement national plus précoce ? Cela aurait été difficilement acceptable par la population française. En cas de deuxième vague, il faudra raisonner davantage par territoire. Je conçois bien que, pour certains départements, un confinement total pouvait être compliqué alors qu'il n'y avait pas, ou très peu, de cas ; chez nous, au contraire, nous étions en guerre et le confinement a été ressenti comme un soulagement, car il a permis de se sentir enfin en sécurité.

Je ne suis pas une spécialiste de la télémédecine, mais il me semblerait bon de continuer à rembourser les actes : cela débloquerait beaucoup de choses.

M. Jean-François Rapin. - Aviez-vous, avant la crise, une capacité d'inventaire sur le matériel ? Pour les plans Polmar, on sait très bien ce dont disposent les communes et les différents opérateurs. Avez-vous aujourd'hui cette capacité ? Mme la préfète a évoqué le traçage. Combien d'utilisateurs utilisent l'application StopCovid dans votre région ? Le traçage effectué par la sécurité sociale peut être déconnecté de cette application, puisqu'il est purement médical et fonctionne sur déclaration. Hier, Jean Rottner, interrogé sur l'identification des lits disponibles en privé, ne nous a pas répondu. Il nous a dit qu'il n'était pas au courant de ce qui s'était passé entre public et privé, que cela ne relevait pas de ses compétences. Cela donne l'impression que la communication a été compliquée... Le couple constitué par le préfet et les élus locaux est mis en avant dans beaucoup de dispositifs, notamment en matière sanitaire. Cela devrait nous conduire à intégrer dans les plans communaux de sauvegarde une identification précise, sur l'aspect sanitaire, de la façon dont les maires pourraient travailler à l'échelon supérieur.

M. Jean Sol. - Disposiez-vous d'un état des lieux au départ ? Je pense notamment aux masques, à la solution hydroalcoolique, aux respirateurs, aux surblouses, etc. Avez-vous puisé dans les stocks NRBC de nos établissements de santé ? Il y a eu des problèmes avec les respirateurs. Avez-vous bénéficié de ceux de l'Eprus ? Combien de personnels ont été touchés par la covid-19 ? Quelles catégories socioprofessionnelles ont été les plus touchées ? Les agents concernés ont-ils repris leur travail ? Une cellule psychologique a été mise en place. Combien de personnels l'ont sollicitée ?

Mme Annie Guillemot. - Ce n'est pas l'engagement qui doit être questionné, pas plus que la mobilisation de tous les acteurs. Ce que vous nous dites fait tout de même peur... Il me semble qu'on fait le procès de l'État, de l'organisation de l'État et de ses relations avec les collectivités locales, qu'il s'agisse des transferts, des masques, des Ehpad, ou du pilotage, puisque nous avons eu un pilotage national fort qui ne prenait pas en compte le pilotage local. Le directeur de l'ARS, sur les masques, renvoyait la balle à Santé publique France. Du coup, chaque acteur a commandé des masques. Ce n'est pas efficace ! Devons-nous, alors, supprimer les agences, et tout confier aux préfets de zone ? Si les ARS, par exemple, ne peuvent pas distribuer les masques qu'elles stockent, cela pose de graves questions. En cas de deuxième vague, êtes-vous sûrs que nous n'en reviendrons pas à la situation qui a prévalu ?

Hier, M. Rottner a déploré le fait que des masques aient été réquisitionnés par l'État. Mme la préfète nous dit aujourd'hui que c'est bien l'État qui les avait payés. M. Castaner a changé de version, et M. Rottner a souligné qu'il aurait été important de prévenir les élus locaux. Pouvez-vous nous confirmer aujourd'hui que vous n'avez pas fait de réquisition, contrairement à ce que nous a dit le ministre de l'intérieur ? Vous nous avez dit que vous le referiez... Je ne vous fais aucun procès. Vous dites que vous vouliez sauver des vies. Les présidents de régions, les présidents de département le voulaient aussi, notamment dans les Ehpad. Pour avoir tenu, avec Dominique Estrosi-Sassone, la cellule de veille sur l'hébergement et le logement, je dois dire que les foyers d'hébergement, dont les associations sont missionnées par l'État, n'avaient aucune protection pendant toute cette crise.

Je vous ai entendue le 30 avril sur Public Sénat, madame la ministre, mais je ne retrouve pas vraiment vos propos aujourd'hui. Vous aviez estimé qu'en début de crise sanitaire beaucoup de temps avait été perdu, car les autorités sanitaires étaient surtout des gestionnaires, des fonctionnaires relevant de l'opérationnel. Vous aviez dit que, lors des premières réunions de crise autour du préfet et du responsable de l'ARS, aucun bilan humain n'avait été dressé, que vous n'aviez aucune visibilité sur la crise dans le département et qu'un temps précieux avait été perdu. Dans le Rhône, nous avons eu un bulletin quotidien du préfet et un bulletin quotidien de l'ARS. Sur les Ehpad, vous aviez les chiffres tous les soirs au début, mais, au bout de deux semaines, on vous a dit qu'il fallait laisser Paris collationner tous les chiffres et que ceux-ci vous reviendraient trois jours plus tard. Vous avez évoqué aussi la pénurie de masques en ces termes : « Lorsque le manque de masques s'est fait sentir dès le départ, nous n'avions aucune information sur les livraisons de masques. Nous en avions besoin nous aussi, services départementaux, pour intervenir dans les familles en difficulté, pour nos services d'aide à domicile, pour les Ehpad. La réponse était que ce n'était pas la priorité. Je peux le comprendre, la priorité était pour les hôpitaux. Mais j'attends toujours l'appel du directeur général de l'ARS du Grand Est, qui s'était engagé à me rappeler sur ces questions pour m'indiquer les prochaines livraisons. » Ces propos montrent bien qu'entre l'État et les collectivités locales le fossé s'élargissait.

Mme Victoire Jasmin. - Vous dites tous que vous avez très bien travaillé avec les départements et les régions. Dès lors, pourquoi la conférence de santé, dans le cadre de la démocratie sanitaire, n'a-t-elle pas fonctionné avant la crise ? La démocratie sanitaire prévoit notamment la coopération des ARS avec l'ensemble des élus et des représentants des différentes catégories professionnelles. Ces dispositions, issues de la loi HPST, ne vous ont-elles pas permis de travailler ensemble en amont et de mettre en place des actions d'anticipation? Serait-il opportun d'amplifier ces relations dans le cadre de la démocratie sanitaire ?

Mme Angèle Préville. - Est-il vrai que, du 3 au 20 mars, les Ehpad du Grand Est ont été laissés quasiment sans protection ? Que signifie une « mobilisation très forte », je vous cite, pour les Ehpad ? Confinés, les résidents d'Ehpad ont été contaminés par les personnes qui entraient. Grâce aux exemples de l'Italie et de la Chine, on connaissait déjà le caractère très contagieux du virus. Même sans disposer de protections, nous aurions pu faire en sorte de protéger les résidents. Cela n'a pas été fait. Mon département a été très peu touché, mais dans ma commune, la moitié des résidents ont été infectés, comme dans la commune voisine. Nous n'avons pas fait ce qu'il fallait !

Mme Josiane Chevalier. - Oui, les personnes âgées ont été très touchées par cette crise, notamment avec l'interdiction des visites. On a pu avoir le sentiment d'une forme de violence à leur endroit - sans parler des obsèques, qui n'ont pas pu se dérouler dans des conditions habituelles. Une relation forte entre l'ARS et le conseil départemental est très importante dans la gestion de crise.

Un procès de l'État et des collectivités ? Au contraire, s'il y a quelque chose de positif à retenir de cette crise, c'est bien l'union entre l'État et les collectivités, quel que soit le niveau territorial. Dans le Bas-Rhin, très rapidement, le conseil départemental et l'ARS ont élaboré un protocole départemental unique de gestion de l'épidémie qui a été transmis aux Ehpad, car ceux-ci n'ont pas tous les mêmes moyens. Ce protocole a été transmis au mois de mars, soit une quinzaine de jours avant la mise en oeuvre des mesures nationales de confinement. En second lieu, les Ehpad les plus touchés ont appliqué un plan de continuité de l'activité passant par un renforcement des moyens et par des mesures spécifiques, sanitaires et autres : nettoyage renforcé, télémédecine, aide psychologique, écoute des familles des soignants, fourniture de tablettes numériques par le conseil départemental. Une équipe d'accompagnement spécifique a été constituée pour répondre aux besoins prioritaires des établissements, des résidents et des familles, avec un système d'accompagnement reposant sur une gestion de proximité.

Une mobilisation importante des moyens a été opérée, en s'appuyant sur une plateforme départementale de mise à disposition de professionnels, en renfort au sein des établissements : sapeurs-pompiers, agents volontaires des collectivités et de l'État, membres d'associations, volontaires d'autres territoires. Nous avons mis en oeuvre un système de trois astreintes, avec une astreinte gériatrique de jour, sept jours sur sept, une astreinte de soins palliatifs, soirées, nuits, et week-ends, et une astreinte d'aide à l'installation d'oxygénothérapie sept jours sur sept. Ce système a été mis en place par l'ARS, avec des représentants des médecins coordonnateurs de l'Alsace, des médecins gériatres du réseau départemental des soins palliatifs et une astreinte d'infirmiers de nuit, faisant appel au volontariat des infirmiers libéraux, financé par l'ARS, et à un renfort de médecins libéraux en nuit profonde, grâce à l'Union régionale de professionnels de santé, qui participait dès le début à notre cellule de crise, et à un partenariat avec des établissements sanitaires de proximité. Enfin, l'outil de pilotage dont j'ai parlé permettait d'avoir chaque jour un état des lieux très précis dans les Ehpad.

Dans le Bas-Rhin, une cellule psychologique a été mise en place dès le début, pour les familles et pour les professionnels de santé, dont certains voyaient en une nuit décéder jusqu'à 60 patients, et pour le grand public, qui a aussi souffert du confinement. Les médecins psychiatres de l'hôpital de Strasbourg ont organisé cette cellule, aidés aussi de parlementaires médecins qui ont apporté leur concours ! Inclure le volet sanitaire dans les plans communaux de sauvegarde des communes me semble une proposition intéressante.

M. Christophe Lannelongue. - En ce qui concerne les inventaires, vous avez raison, on avait la capacité de les suivre, mais on ne le faisait pas. Il est important que le système de relation entre les ARS et les établissements de santé intègre davantage d'obligations réciproques en matière de préparation et de gestion des crises sanitaires. Un tel volet pourrait être inclus dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) que nous signons avec chaque établissement de santé pour définir les missions, le financement, etc. Évidemment, ce cadre doit être défini en lien avec les collectivités. Il est préférable de prévoir cela à froid, en anticipant et en précisant les engagements de chacun.

Il convient aussi de renforcer la capacité d'action au niveau déconcentré et de revoir l'articulation entre le ministère et Santé publique France, entre le niveau central et le niveau déconcentré. La crise nous montre la nécessité d'une vision territoriale, d'une capacité d'adaptation aux besoins des territoires. Il faut que les équipes de Santé publique France soient davantage intégrées aux dispositifs locaux et placées sous l'autorité des ARS, au moins en période de crise. Les difficultés de pilotage que l'on a constatées tiennent beaucoup à la difficulté d'obtenir l'information nécessaire pour faire les bons choix au bon moment.

La démocratie sanitaire est un sujet important qui émerge de la crise. Une politique de santé publique moderne ne peut se concevoir sans s'appuyer sur tous les acteurs si l'on veut que les citoyens se l'approprient. Les collectivités territoriales ont un rôle important à jouer pour faire vivre cette démocratie de santé. Des progrès ont été faits à cet égard. Le Grand Est était doté d'une conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) et de conseils territoriaux de santé (CTS). Mais leur fonctionnement était inégal et ils n'ont pas permis de travailler sur la gestion de crise. Les instances de démocratie sanitaire doivent s'occuper de la préparation des crises en amont.

Mme Brigitte Klinkert, ministre déléguée. - Si nous sommes sortis de cette crise, c'est grâce à la solidarité très forte entre tous les acteurs : services de l'État, collectivités, soignants, associations, entreprises, etc. Nous étions vraiment en guerre, du moins c'est comme cela que je l'ai vécu ! Nous ne nous posions pas la question de savoir qui devait faire quoi, on agissait, voilà tout ! Il faudra veiller à pérenniser cet état d'esprit.

En ce qui concerne les EPI, il faudrait plutôt interroger les services de l'État : le département en a fourni à nos voisins allemands lorsqu'ils en avaient besoin, et ils nous en ont fourni lorsque nous en avions besoin. La crise était à l'échelle de tout le bassin de vie et une solidarité s'est manifestée à ce niveau.

Même si j'ai été nommée ministre, je suis une élue de terrain. Comme je l'ai dit devant la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales, les ARS ne sont pas assez dans l'opérationnel. C'est un constat. Personne n'était préparé à cette crise qui est d'une ampleur inédite depuis la dernière guerre mondiale.

En ce qui concerne les Ehpad, nous étions organisés au niveau départemental pour obtenir les données. Leur centralisation est fondée, mais le niveau local doit conserver un accès aux données afin de pouvoir agir.

J'ai très vite réclamé des masques, dès le début de la crise, pour les personnels des Ehpad et pour les personnes qui interviennent à domicile. C'était la pénurie et les premiers masques ont été donnés aux soignants dans les hôpitaux et dans les cliniques. Nous avons dû attendre pour pouvoir en fournir aux Ehpad et aux services d'aide à domicile.

Dans un premier temps, ils ont été prélevés sur les stocks réceptionnés par les deux groupements hospitaliers de territoire (GHT) du département. Puis les Ehpad ont pu en retirer directement auprès des préfectures, de même que les services d'aide à domicile ou de protection de l'enfance ont pu en retirer auprès du conseil départemental. Nous avons d'ailleurs très vite organisé au niveau du conseil départemental un drive pour assurer la distribution des équipements.

Il faut aussi souligner et saluer le renfort de professionnels de nos services, de bénévoles, de citoyens dans les Ehpad et dans d'autres établissements de santé. Des agents techniques de nos collèges sont ainsi allés donner un coup de main dans les Ehpad.

Mme Jasmin nous interroge sur la démocratie sanitaire. Selon moi, il convient de travailler ensemble en amont et de se serrer les coudes. Ce que nous avons vécu ensemble a été très fort : il faut que nous en tirions les leçons, mais aussi que nous puissions être, sinon un modèle, du moins les acteurs d'une expérimentation réussie.

Quant à la contamination par les contacts dans les Ehpad, rappelons que ces établissements ont été fermés aux personnes extérieures au tout début de mars : des mesures ont été prises. Le problème vient du rassemblement qui s'est tenu à Mulhouse à la mi-février : on ne savait pas que des personnes y avaient été contaminées et le virus a pu se diffuser dans les Ehpad, comme sur l'ensemble du territoire, avant la détection du premier cas.

M. Christophe Lannelongue. - Concernant les réquisitions de masques, nous vous transmettrons la note que j'avais signée avec les préfets de région et de département. Je vous en cite la conclusion : « Dans les deux opérations du 1er et du 5 avril, l'État a perçu une livraison qu'il avait dûment commandée pour des professionnels de santé exerçant dans le territoire le plus touché par la pandémie. Ces opérations se sont adaptées au manque total de transparence et de fiabilité de l'importateur afin de sécuriser la livraison. »

Mme Annie Guillemot. - Y a-t-il eu un arrêté préfectoral de réquisition ?

Mme Josiane Chevalier. - Oui, par le préfet du Haut-Rhin, compétent pour l'aéroport de Bâle-Mulhouse.

M. Christophe Lannelongue. - Il y a eu réquisition, dans la mesure où l'importateur est apparu incapable d'assurer l'intégralité des commandes : il avait promis 12 millions de masques, mais n'en a livré que 4 millions.

Mme Josiane Chevalier. - La présidente du conseil départemental des Bouches-du-Rhône a proféré des insultes dans la presse à ce propos, ce qui est peu digne d'un élu. Nous avons fait notre travail dans les règles et nous en avons rendu compte. On connaît la situation subie alors par le Grand Est et d'autres régions. L'État a simplement exercé sa compétence et fait son devoir : l'ARS a passé commande, le préfet de département a signé l'arrêté de réquisition et la préfète de zone a fourni les moyens pour y procéder. C'est transparent !

M. Alain Milon, président. - Merci d'avoir fourni des réponses à toutes nos questions.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 50.