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COMPTES RENDUS DU CE ÉVALUATION POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX PANDEMIES


Mercredi 14 octobre 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 35.

Audition commune des Professeurs Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française, Hervé Bouaziz, président de la Société française d'anesthésie et de réanimation, et Marc Leone, chef du service d'anesthésie-réanimation des hôpitaux universitaires de Marseille

M. Alain Milon, président de la commission. - Mes chers collègues, nous allons poursuivre nos travaux avec l'audition des représentants des sociétés savantes de réanimation.

Plutôt mal connue, la réanimation, qui assure la prise en charge des patients présentant ou portant le risque de présenter une ou plusieurs défaillances d'organes, a été mise en lumière par la crise que nous traversons. La question du nombre de lits, des critères d'admission des patients, des comorbidités (en particulier l'obésité), de la disponibilité des produits de santé ou encore des personnels ont constitué la chronique de la crise au cours des derniers mois, avec des comparaisons défavorables, notamment par rapport à nos voisins allemands. Sans surprise, les disparités territoriales ont également été évoquées dans le débat public, alors même que certaines des régions les plus exposées, comme le Grand Est ou l'Île-de-France, comptaient au nombre de celles qui sont les mieux dotées.

Par rapport au début de la crise, la prise en charge a beaucoup évolué. Les patients sont pris en charge selon des protocoles différents. Leur séjour est plus bref et le pronostic semble plus favorable. Pour autant, les services semblent de nouveau en difficulté devant la seconde vague, alors même que les fédérations hospitalières avaient affirmé à l'unisson, devant notre commission, que les hôpitaux étaient prêts à y faire face.

Sur toutes ces questions, la prise en charge des patients, les moyens, l'organisation mais aussi les évolutions souhaitables pour la médecine intensive, nous avons souhaité entendre le professeur Hervé Bouaziz, président de la Société française d'anesthésie-réanimation et le professeur Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française. Le professeur Bouaziz nous a fait savoir que le professeur Marc Leone, chef de service d'anesthésie-réanimation de l'Assistance Publique des hôpitaux de Marseille, interviendrait à titre liminaire pour la Société française d'anesthésie-réanimation. Le professeur Maury a souhaité être accompagné du docteur Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d'urgence et du docteur Patrick Pelloux, président de l'association des médecins urgentistes de France, qui pourront donc intervenir en réponse aux questions des rapporteurs et des commissaires.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo et est retransmise en direct sur le site internet du Sénat. Elle sera consultable à la demande.

Le port du masque et la distance d'un siège entre deux commissaires sont obligatoires. Je vous remercie de bien vouloir y veiller.

Conformément à la procédure applicable aux procédures d'enquête, je vais maintenant vous demander, madame, messieurs, de prêter serment. Je vous rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire serait passible des peines prévues aux articles 434-13 et 434-15 du code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Hervé Bouaziz, Éric Maury, Marc Leone, Patrick Pelloux et Mme Agnès Ricard-Hibon prêtent serment.

M. Alain Milon, président de la commission. - Je donne la parole au professeur Leone, puis au professeur Maury, pour cinq minutes chacun.

M. Marc Leone, chef du service d'anesthésie-réanimation des hôpitaux universitaires de Marseille. - Monsieur le président, mesdames et messieurs les rapporteurs, mesdames et messieurs, je vais d'abord décrire une réanimation, puisque c'est l'objet de cette audition.

Une réanimation, ce n'est pas simplement une architecture destinée à recevoir des patients dont le pronostic vital est engagé. Une réanimation a besoin de matériel, de ventilateurs, de moniteurs, de pousse-seringues. Mais une réanimation, c'est surtout une équipe où chacun a son rôle dans une transversalité qui est exemplaire. Une réanimation, c'est 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, deux infirmiers pour cinq patients, un aide-soignant pour quatre patients et un nombre conséquent de médecins qui peuvent être des professionnels de la réanimation, issus de deux filières, l'anesthésiste-réanimation et la médecine intensive-réanimation.

La réanimation est centrée sur ses patients, qui relèvent de la médecine ou de la chirurgie. Les patients présentent des défaillances d'organes dues à l'aggravation soudaine d'une maladie, à des complications chirurgicales, à un traumatisme grave. Ils nécessitent des soins et un projet pour parvenir à survivre à cette étape. Enfin, la réanimation est un lieu confronté à une mortalité d'environ 20 %, dans lequel chaque admission est réfléchie en fonction d'un projet de vie.

La réanimation est à différencier des unités de surveillance continue (dans lesquelles les patients sont surveillés car à risque de défaillance d'organes), des unités de soins intensifs (qui sont centrées sur un seul organe), des salles de surveillance post-interventionnelle (qui prennent en charge les patients après chirurgie). Il existe un socle commun à tous ces sites, qui devraient pouvoir, en cas de nécessité, être transformés sans délai en réanimations - de là la conception des soins critiques et de la réanimation éphémère. Les liens sont nombreux au sein de l'hôpital, par exemple avec les blocs opératoires et hors de l'hôpital, via la régulation hospitalière, qui constitue un élément déterminant de la chaîne.

Durant la première vague de la Covid-19, les soins critiques ont été mis sous les projecteurs. Alors qu'environ 5 500 lits de réanimation sont disponibles en France, 7 148 patients Covid-19 ont été admis durant cette période. Des patients non-Covid ont aussi été traités. La baisse drastique des admissions, notamment liée à la traumatologie, conséquence du confinement, a permis de passer ce cap. La déprogrammation chirurgicale massive (seules les chirurgies les plus urgentes ayant été pratiquées) a permis de diminuer la pression sur les soins critiques et a libéré des professionnels, notamment des médecins anesthésistes-réanimateurs et des infirmières anesthésistes diplômées d'État, qui, par la plasticité de leur formation, ont concentré leurs activités sur la réanimation, apportant à celle-ci un renfort salutaire.

Devant l'afflux de patients Covid-19, des réanimations éphémères ont été créées dans les USC, soins intensifs, salles de surveillance post-interventionnelle et sur d'autres sites, permettant d'augmenter le nombre de lits de 95 % en quelques jours. Cette organisation a montré la capacité de notre système à surmonter un afflux brutal de patients dans un court laps de temps. Elle a été possible et efficace là où les médecins des établissements ont parfaitement collaboré entre eux, là où les établissements privés, publics, ESPIC et HIA ont parfaitement collaboré entre eux, dans les régions où cette collaboration a été parfaite. En tant que médecins, nous avons été confrontés à un débat éthique autour de la priorisation des patients, entre les patients Covid-19 et les patients non-Covid. Nous sommes également conscients des enjeux socio-économiques induits par un confinement.

L'évolution récente de la situation, qu'on l'appelle deuxième vague ou marée montante, présente un profil différent. L'activité, en dehors et dans l'hôpital, est extrêmement intense, liée au rattrapage des activités chirurgicales, au retard pris lors du déconfinement, du fait des déprogrammations et au nombre important de traumatisés, partout en France. En cette rentrée, les établissements de santé sont sous tension. La plupart des CHU et CH sont en pénurie chronique de personnel soignant et médical (pénurie d'infirmières et infirmiers, pénurie en kinésithérapie, pénurie de médecins anesthésistes réanimateurs, sans doute aussi pénurie de médecins intensivistes réanimateurs).

La montée de la Covid-19 s'est faite sans marge de sécurité, avec un personnel à peine remis de la première vague. Nous sommes confrontés à un monde de la santé concurrentiel, dans lequel certaines activités typiques du service public ne sont plus valorisées depuis très longtemps. La Covid-19, qui s'installe pour une durée indéterminée dans notre paysage médical, met en lumière les faiblesses de notre système.

Enfin, soyons prudents avec les messages dont le niveau de preuve n'est pas avéré. En dépit de la progression des connaissances sur la maladie, de l'introduction de quelques nouveaux traitements et stratégies, les durées d'hospitalisation en réanimation restent prolongées. Le pronostic des patients reste incertain et la hauteur de la vague, ou de la marée, indéterminée à ce jour.

Pour conclure, je reprendrai ce que le professeur Maurizio Cecconi, de Milan, président de la société européenne de réanimation, affirme ces jours-ci : « la réanimation est une illusion. Si des mesures ne sont pas prises en amont, elle sera comme la ligne Maginot, elle ne servira à rien ».

M. Éric Maury, président de la Société de réanimation de langue française. - Monsieur le président, mesdames et messieurs les rapporteurs, mesdames et messieurs les sénateurs, je voudrais d'abord remercier la commission de donner à la SRLF, que j'ai l'honneur de présider, l'opportunité d'apporter quelques éclairages sur le rôle de la réanimation pendant l'épidémie Covid.

La réanimation, comme l'a dit mon collègue Marc Léone, est la prise en charge des patients qui présentent une ou plusieurs défaillances d'organes nécessitant une méthode de suppléance. Il peut s'agir de la ventilation artificielle lorsque la ventilation est défaillante. Ce peut être l'épuration extrarénale quand le rein est défaillant, ou encore la circulation extracorporelle lorsque l'activité cardiaque est défaillante. L'un des points positifs de cette crise est qu'elle a mis en lumière la réanimation vis-à-vis du grand public, alors que cette discipline était jusqu'à présent assez méconnue. Elle a souligné le fait que les structures de réanimation devaient être en nombre suffisant sur le territoire. Elle a aussi souligné l'importance de la présence d'un personnel médical et d'un personnel soignant qualifiés. Cette crise sanitaire a été effroyable. Elle a cependant permis, grâce au dynamisme des deux disciplines (médecine intensive réanimation et anesthésiste réanimation) de partiellement compenser l'importance de la crise.

Je voudrais revenir sur ces deux disciplines. La médecine intensive-réanimation (dite MIR) est exclusivement dédiée aux soins critiques. L'anesthésie-réanimation-médecine périopératoire (dite MAR) comporte l'anesthésie et la prise en charge non chirurgicale des patients chirurgicaux et polytraumatisés durant leur hospitalisation.

Nous avons reçu, durant la crise sanitaire, de nombreux messages de détresse des collègues du Grand Est. Dans certaines situations, il semblait que la capacité de prise en charge des patients était dépassée, malgré de nombreux transferts et l'ouverture de lits de réanimation ex nihilo. Des situations difficiles ont été signalées et ces praticiens ont eu beaucoup de difficulté.

Le capacitaire de réanimation français est le suivant. Nous avons un peu plus de 7 lits pour 100 000 habitants, soit environ 5 000 lits de réanimation. Ce nombre oscille entre 5 000 et 5 700, car 500 ou 600 lits sont fermés faute de personnels soignants. Ceci ne nous place pas dans le peloton de tête par rapport à certains de nos voisins.

Il a fallu, durant la crise, augmenter cette capacité car au plus fort de la crise, plus de 7 000 patients Covid étaient en réanimation, auxquels il fallait ajouter les patients non-Covid qui avaient aussi besoin de réanimation.

Ceci a été possible grâce au dynamisme des anesthésistes réanimateurs, qui ont pu se consacrer, à la faveur de déprogrammations chirurgicales massives, à la mise en place et à la mise en fonction d'unités de réanimation créées ex nihilo. Ils sont parvenus à augmenter le nombre de lits. La médecine intensive-réanimation a été en première ligne également pour la prise en charge du Covid, qui est une pneumonie. Les premiers malades ont d'abord rempli les services de médecine intensive-réanimation. Lorsque leur nombre a excédé les capacités de ces services, ils ont dû être hospitalisés dans les services d'anesthésie-réanimation et dans les lits créés ex nihilo. Cette pathologie était essentiellement une pathologie médicale. Malgré l'absence de déprogrammation de leurs activités, les médecins intensivistes-réanimateurs sont également parvenus à doubler leurs capacités d'hospitalisation.

Comment devient-on réanimateur en 2020 ?

Il y a deux voies pour y arriver. Une première voie est le diplôme d'études spécialisées en médecine intensive-réanimation, qui dure cinq ans. Il comporte une phase socle, une phase de consolidation de trois ans (durant laquelle les étudiants acquièrent une compétence dans des spécialités médicales variées) et une phase d'approfondissement d'un an.

Le DESAR, le diplôme d'études spécialisées en anesthésie-réanimation médecine périopératoire, qui est l'autre voie pour accéder à la réanimation, dure également cinq ans. Il comporte un parcours pédagogique spécifique. Au terme d'une formation qui comporte de la réanimation et de l'anesthésiste, on estime qu'environ trois quarts des médecins issus de cette filière vont se tourner vers l'exercice de l'anesthésie.

En 2016, le diplôme de réanimation médicale, qui était un DESC, va devenir un DES pour prendre l'intitulé de médecine intensive-réanimation, du fait de la disparition des DESC en 2016. La discipline a changé de nom mais continue de prendre en charge des défaillances d'organes dans un contexte médical (pneumonies graves, méningites, comas, insuffisances rénales ou hépatiques, etc.). Elle est exercée en CHU dans des services de médecine intensive-réanimation à côté des réanimations chirurgicales et dans les hôpitaux de plus petite taille (généralement non universitaires) dans le cadre de réanimations polyvalentes dont on estime que plus de trois quarts des séjours sont des séjours médicaux et non chirurgicaux.

Les pneumologues, internistes, infectiologues, cardiologues, néphrologues, hématologues, nous transfèrent de nombreux patients afin que nous les prenions en charge. Il existe aussi une articulation très importante avec la médecine d'urgence, via les services d'accueil d'urgence ou via le SAMU, ce qui plaide pour une voie de communication aussi simple que possible entre le SAMU et les services de réanimation.

Le comité national de coordination de la recherche en France a élaboré un diagramme que je vais commenter. En haut à droite est représentée la production scientifique des CHU de 2006 à 2015 et tout en haut apparaît la réanimation médicale, ce qui fait dire à cette commission que la réanimation médicale, la gastroentérologie, l'hépatologie, la cardiologie, qui se trouvent dans l'angle supérieur droit, sont des spécialités dans lesquelles les CHU excellent, avec un impact presque deux fois supérieur à la moyenne mondiale. Au niveau national, ils dominent largement la recherche, avec un indice de spécialisation de 4,5 à 5. Cela veut dire que nous oeuvrons dans des disciplines de spécialités médicales et non dans la recherche fondamentale.

Il existe en France la réanimation médicale (qu'on appelle désormais la médecine intensive-réanimation) et la réanimation chirurgicale. Les lits présents en France se ventilent de la façon suivante :

- 900 lits de médecine intensive-réanimation ;

- 3 200 lits de réanimation polyvalente (dont à peu près deux tiers des effectifs sont des médecins de médecine intensive-réanimation et un tiers des anesthésistes-réanimateurs) ;

- les lits de réanimation chirurgicale, de chirurgie cardiaque et neurochirurgie (pris en charge exclusivement par des médecins anesthésistes-réanimateurs).

Il serait nécessaire de disposer de personnels un peu plus motivés afin de disposer de 2 710 médecins intensivistes-réanimateurs et 2 420 anesthésistes réanimateurs sur le territoire pour prendre en charge les structures de réanimation.

Les besoins de formation en médecine intensive-réanimation, c'est-à-dire les besoins d'internes, avaient été estimés à 130 postes par an suite à une enquête de 2012. Lorsque le DESC s'est transformé en DES, il a fallu réestimer ce nombre. Nous avions retenu le nombre de 130, qui a été ramené à 120 et finalement à 60. Nous avons ainsi perdu 30 % du nombre de personnels que nous demandions. 60 internes de médecine intensive-réanimation sont formés annuellement, ce qui est notoirement insuffisant. Notre profession, sinistrée, présentait déjà un déficit de 300 professionnels. Nous fonctionnons très difficilement en période normale et ces difficultés sont naturellement amplifiées durant la crise.

Aujourd'hui, il y a trop peu d'internes de médecine intensive-réanimation formés pour occuper les postes d'assistants en services de médecine intensive-réanimation, les postes de chef de clinique en CHU et les postes d'assistant en CH. Le nombre de réanimateurs est insuffisant, problème qui est aggravé par la crise. La pandémie étant désormais nationale, les transferts n'étant pas possibles et du fait de l'absence de possibilité de renforts venant d'autres régions, il est impossible d'ouvrir des lits de réanimation supplémentaires sans déprogrammation chirurgicale, ce qui revient à déshabiller Pierre pour habiller Paul. C'est un moyen de faire face à la crise mais cette situation n'est évidemment guère satisfaisante.

Lorsqu'on va se faire opérer d'une appendicite aujourd'hui, on se pose la question de la compétence du praticien qui va vous prendre en charge : on souhaite quelqu'un qui ne fasse que de la chirurgie digestive et un anesthésiste dont c'est l'exercice habituel. Il en est de même pour le métier de réanimateur. C'est un métier à temps plein et exclusif, au même titre que celui d'infirmier de réanimation, dont on a beaucoup parlé. Nous avons vu que ces infirmiers étaient indispensables dans la crise. Si vous n'avez pas d'infirmier en réanimation, celle-ci ne tourne pas. Il faudrait que cette spécialité soit reconnue en France, comme dans d'autres pays européens. Ce métier spécifique n'est pas le même que celui d'infirmier de salle, d'infirmier de consultation, d'infirmier de bloc opératoire ou d'infirmier d'anesthésie. Tous ces métiers présentent leurs compétences et leurs spécificités mais ce ne sont pas le métier d'infirmier de réanimation.

Le métier de réanimateur est une spécialité complexe, à l'interface de la physiologie, de spécialités médicales (néphrologie, cardiologie, hématologie notamment). La compétence passe par une formation initiale de qualité et un exercice régulier à temps plein de cette spécialité. La médecine intensive-réanimation remplit parfaitement ces conditions puisque cette discipline est exclusivement dédiée aux soins critiques.

Il ne vous aura pas échappé que l'évolution médicale va vers l'hyperspécialisation. Nous avions des chirurgiens généralistes et nous avons désormais des chirurgiens spécialisés en chirurgie osseuse, en chirurgie digestive, en chirurgie urologique. Même au sein de l'ophtalmologie, il y a des spécialistes de la cornée, d'autres de la rétine. L'anesthésie est une spécialité complexe, présentant des spécificités et des domaines d'excellence particuliers (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, chirurgie hépatique). Même dans des disciplines médicales telles que la cardiologie, il existe des sous-spécialités (rythmologie, insuffisance cardiaque, hépatologie coronaire). Les internes suivent une de ces filières dès l'internat et n'en sortent plus par la suite. La réanimation doit également constituer un exercice exclusif du fait de sa complexité.

Je suis moi-même anesthésiste de formation mais je n'ai pas fait d'anesthésiste depuis 25 ans. Si l'on me demandait, dans une situation de crise, d'endormir des malades, je le ferais volontiers, après avoir révisé un peu. Je ne serais sans doute pas capable d'apporter le niveau de compétence et de qualité au regard de ce qui est attendu en 2020 pour anesthésier un patient.

Sans vouloir polémiquer, je voudrais montrer un résultat publié au cours de notre e-congrès de septembre dernier, concernant l'expérience de l'hôpital Henri-Mondor, présentée conjointement par un médecin anesthésiste et un médecin intensiviste. Un bâtiment de l'hôpital Henri-Mondor devait être achevé en septembre. Du fait de la crise, ce bâtiment a été rapidement équipé et a pu devenir fonctionnel début avril. L'équipement de ce service a permis de monter 43 lits et de prendre en charge bon nombre de patients.

Deux exercices ont été comparés, d'une part un secteur de médecine intensive-réanimation avec une extension du service de réanimation médicale existant et d'autre part une section MAR constituée en grande partie de médecins anesthésistes, disponibles du fait de déprogrammation en chirurgie. Ils sont venus aider leurs collègues à faire de la réanimation et nous ne pouvons que les en remercier. Alors que les patients semblaient à peu près comparables en termes de gravité (nombre de patients ventilés, présence d'environ 25 % de patients sous dialyse de chaque côté, 25 % de patients sous ECMO), on observe que la mortalité était plus importante dans l'unité prise en charge par des praticiens dont le métier initial n'est pas la réanimation.

On ne fait correctement que ce qu'on fait régulièrement. Les MAR ont peut-être été mis en difficulté dans des situations qu'ils n'avaient pas l'habitude de gérer. Encore une fois, nous ne pouvons que remercier ces praticiens pour ce qu'ils ont fait. Dans une situation difficile, on fait ce qu'on peut. Nous avons fait de la réanimation comme nous le pouvions.

M. Alain Milon, président. - Je donne la parole aux rapporteurs.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Merci monsieur le président et merci professeurs. Vous nous avez indiqué la façon dont vous aviez affronté la première vague. Comment avez-vous tiré le retour d'expérience parmi vous ? Avez-vous été aidés dans cet exercice par des institutionnels ou l'avez-vous tiré en interne ? L'épidémie étant nationale et les patients étant hospitalisés dans des services qui ne sont pas forcément des services « de pointe », comment l'information des praticiens de ces services est-elle assurée quant à ce qui doit être fait, afin que chacun applique d'emblée la bonne méthode en réanimation ? Voyez-vous dans le rebond actuel une typologie différente de patients au regard de celle de la première vague ?

Par ailleurs, quels sont les enseignements majeurs tirés de la première vague en termes de manques (équipements, produits de santé, matériels) ? Qu'aimeriez-vous souligner afin de ne plus subir de nouveau, dans les hospitalisations qui s'annoncent, ce que vous avez subi lors de la première vague ?

M. Marc Leone. - Le retour d'expérience est constant dans nos disciplines et fait partie de la culture des soins critiques et de l'anesthésie-réanimation. Il a été fait dans chaque service et dans chaque hôpital. Il n'a pas été formalisé par nos encadrements administratifs. Il se fait de manière naturelle au sein des services, dans le cadre de RMM (revues mortalité-morbidité) et de réunions de retour d'expérience. Le nombre de publications sur la Covid-19, depuis le début de la crise, est ahurissant. Des publications françaises rapportent l'expérience nationale. Récemment, un article de Jean-Yves Lefranc, dans le journal de notre spécialité, dresse un bilan des hospitalisations et une sorte de retour d'expérience national.

L'information des praticiens va très vite et nous ne pouvons la contrôler. Nous ne savons pas où nous en sommes. Je ne vais pas entrer dans la polémique. Vous avez compris que mon collègue et ami voulait polémiquer. Je ne dirai pas que les anesthésistes-réanimateurs sont meilleurs ou moins bons que les médecins intensivistes-réanimateurs. Je n'oserai pas aller sur ce terrain-là. Je trouve cela assez surprenant. Qu'il y ait des différences de niveau entre les réanimations en France, c'est probable, selon la localisation et selon les équipes. En revanche, l'information est riche avec les réseaux sociaux et des sites tels que celui de la SFAR, qui a produit des référentiels quasiment en continu, tout au long de la crise. Ce fut une source d'information pour la plupart de nos mandants. Nous avons par exemple un dispositif à travers lequel nous avons été sollicités plus de 200 fois durant la première vague. Tous les jours, des praticiens nous demandaient que faire et nous leur répondions dans l'heure qui suivait.

J'étais de garde cette nuit encore dans une unité Covid et je constate que les patients sont les mêmes que lors de la première vague. J'entends beaucoup, sur les réseaux sociaux, dans les médias, que les patients sont très différents. Je ne vois pourtant pas de différence. Leur évolution est d'ailleurs assez similaire. Nous avons eu quelques progrès, notamment du fait de la dexaméthasone. Quelques études randomisées montrent un léger bénéfice avec l'emploi de ce corticoïde. Il y a des traitements à propos desquels nous étions incertains et qui sont en recul, comme l'hydroxychloroquine. La ventilation, avec l'oxygénation à haut débit, est un peu plus utilisée, même si nous avions déjà corrigé le tir assez rapidement durant la première vague. Nous nous étions assez vite rendu compte qu'il fallait l'utiliser. Je ne pense pas qu'il y ait de révolution dans la prise en charge des patients ni que la dexaméthasone ne fasse disparaître les décès dus à la Covid-19, pour des patients intubés et ventilés. Peut-être allons-nous intuber un peu moins de patients et peut-être les patients non intubés auront-ils une meilleure évolution.

Nous avons manqué de tout. Il faut être clair. Comme cela se fait toujours, dans les hôpitaux, nous travaillons tous ensemble car il n'y a pas de frontière étanche entre les services en particulier dans les hôpitaux publics. Cela se fait grâce à la bonne volonté et à l'engagement des professionnels qui y travaillent. Cet engagement a été exemplaire durant la première vague. Tout a reposé sur cet engagement. Les gens n'ont pas compté leurs heures et ont répondu présent. Il n'en demeure pas moins que nous avons manqué de blouses, de masques, de lunettes de protection... Nous étions habillés d'une façon peu digne pour un pays comme le nôtre pour traiter ces patients à risque de contagion élevé. Nous avons créé des lits dans les salles de surveillance post-interventionnelle car nous n'avions pas d'autre solution.

Heureusement, la première vague a pris fin quasiment au moment où nous n'avions plus de produits d'anesthésie, à quinze jours près, pour assurer la sédation des patients. Cela pose de réelles questions quant à notre dépendance vis-à-vis de l'extérieur pour l'approvisionnement en médicaments, en ventilateurs et dans tous les matériels dont nous avons besoin en réanimation.

M. Éric Maury. - Je partage une grande partie des propos qui viennent d'être tenus par le professeur Léone. Nous avons bénéficié de l'expérience du Grand Est en phase initiale de la crise, car nos collègues nous ont dit être submergés par un afflux de patients qu'ils ne parvenaient pas à contenir, et nous incitaient fortement à anticiper en ouvrant des lits. Ce fut un message très fort.

Des recommandations multi-sociétales ont été commandées par la mission nationale Coordination opérationnelle risque épidémiologique et biologique, qui regroupait la Société de réanimation de langue française, la Société française d'anesthésie-réanimation, la Société des infectiologues, les urgentistes, les pédiatres et les pneumologues. Ces recommandations multi-sociétales ont été publiées sur les sites de toutes les sociétés savantes et ont été mises à jour quatre fois. Nous nous sommes interrompus durant l'été et nous sommes en train de les remettre à jour afin que les professionnels disposent de données validées par toutes les sociétés.

Je suis d'accord avec mon collègue pour ce qui est de la gravité des patients. L'oxygénothérapie à haut débit est largement utilisée. Elle l'était moins en première vague car nous craignions de contaminer tout le monde. On s'est aperçu qu'en portant un masque, elle n'entraînait pas de contamination des soignants. Les patients réveillés se mettent eux-mêmes sur le ventre et on a l'impression qu'on améliore un peu les choses par cette pratique. Tout ceci reste néanmoins à confirmer. Lorsque ces techniques échouent et que le patient doit être passé sous ventilation artificielle, on a l'impression de retomber exactement sur les patients de la première vague. Je suis d'accord avec le professeur Leone. Ces patients nécessitent parfois une ventilation prolongée, durant trois, voire quatre semaines, ou présentent des complications infectieuses.

Je dirai aussi la même chose quant aux manques. Nous avons manqué de tout (respirateurs, lits, etc.). Le système D a fonctionné à plein. Tout le monde s'est mobilisé pour essayer d'ouvrir des lits et de les équiper. Un collègue me disait récemment : « au mois de mars, nous avons manqué de masques. En octobre, nous manquons d'enthousiasme ».

Mme Agnès Ricard-Hibon, présidente de la Société française de médecine d'urgence. - Nous avons mis en place des webinars pour communiquer. Avant que la vague n'arrive en Île-de-France, nous avons mis en place un webinar avec la région Grand Est qui a permis aux régions, notamment l'Île-de-France, de se préparer à ce qui allait nous arriver. Ce partage d'informations a été important. Nous avons beaucoup communiqué avec la SFAR et la SRLF car les patients qui vont en réanimation sont majoritairement adressés par le SAMU et les urgences. Dans les critères d'admission et les techniques d'oxygénation, nous avons modifié nos pratiques grâce à ce partage d'expériences afin d'obtenir une meilleure pertinence d'admission des patients en réanimation et développer notamment les techniques d'oxygénothérapie haut débit, afin de permettre aux patients de passer un cap sans aller en réanimation, si possible. Nous organisons régulièrement des sessions communes afin de poursuivre cet échange d'expériences et ce travail commun.

Tout a été dit quant à ce qui nous a manqué. J'ajouterais que des transporteurs sanitaires urgents nous ont manqué également, en médecine d'urgence, pour adresser les patients aux hôpitaux, notamment au tout début de la première vague. Cela dit, cette difficulté a finalement constitué un facteur de succès car elle nous a conduits à travailler avec des partenaires que nous ne sollicitions sans doute pas assez, des acteurs associatifs, qui n'ont pas les mêmes missions que les pompiers et ambulanciers privés (qui se sont fortement mobilisés). Les associatifs permettent de gérer le médico-social en évaluant la possibilité de laisser le patient à domicile, plutôt que de mobiliser à tort le service hospitalier. Cela requiert du personnel ayant l'empathie du médico-social afin de déterminer si les patients peuvent être laissés à domicile ou non. Cette diversité d'acteurs, qui a constitué une difficulté au départ, apparaît finalement comme un atout qui me semble à conforter.

Au SAMU centre 15, les appels sont en augmentation continue concernant des patients présentant une suspicion de Covid. Certains patients sont plus jeunes et certains présentent des pathologies graves. J'étais également de garde la nuit dernière. Nous sommes confrontés au manque de lits de réanimation et au manque d'unités de médecine pour adresser les patients Covid et les patients non-Covid. Lorsque la situation se tend dans les services de réanimation, cela entraîne l'immobilisation des unités de SMUR et la stagnation des patients dans les services d'urgences. Or, comme le montrent des données publiées depuis longtemps, la surcharge des services d'urgence entraîne une surmortalité de 9 %, tous patients confondus et de 30 % pour les patients les plus graves. La régulation médicale a joué un rôle central dans la gestion de la vague, en phase 1. Nous n'avons pas été confrontés aux difficultés qu'ont connues l'Italie et l'Espagne, car la régulation médicale a permis d'adresser les patients directement aux services spécialisés sans surcharger les services d'urgence. Il s'agit là aussi d'un point essentiel qu'il faut conforter.

A l'heure actuelle, lorsqu'il n'y a plus de place en réanimation, nous n'avons d'autre solution que d'adresser le patient à des structures d'urgence qui ne sont pas en mesure, au regard du nombre de personnels et des compétences qui s'y trouvent, de créer des unités d'hospitalisation éphémères dans les box des salles d'accueil d'urgences vitales.

60 % de nos lits, dans le département, sont actuellement occupés par des patients Covid et nous ne pouvons pas faire de déprogrammation, comme en première vague, car les patients semi-urgents sont devenus des patients urgents. La situation commence à se tendre de façon importante.

M. Hervé Bouaziz, président de la Société française d'anesthésie et de réanimation. - Le retour d'expérience me paraît important. Le professeur Maury a présenté des chiffres de mortalité. On sait que de très nombreux facteurs peuvent expliquer des écarts de mortalité entre deux populations. Nous n'allons pas entrer dans ce débat, qui n'a aucun intérêt, de même que la différence entre MAR (anesthésie-réanimation-médecine périopératoire) et MIR (médecine intensive-réanimation) n'a aucun intérêt pour la population française. Je pense que ce n'est pas ce que vous attendez. La SFAR a travaillé sur le retour d'expérience en association avec le Conseil national professionnel d'anesthésie-réanimation et la SRLF. Dix points, en particulier, ont été validés par les deux sociétés. Il nous a paru important de tirer parti des réanimations éphémères. Nous nous sommes rendu compte que certaines n'étaient pas bien adossées à des réanimations pérennes et qu'il fallait faire évoluer cela.

Nous nous sommes rendu compte qu'il fallait former le personnel et c'est ce qui est fait actuellement, dans les écoles d'infirmier anesthésiste diplômé d'État (IADE) et dans d'autres structures. Nous essayons de former un maximum de personnel afin de disposer de personnels soignants qui ont déjà fait de la réanimation. Le problème ne porte pas tellement sur les lits de réanimation. L'Allemagne est toujours citée comme un exemple formidable. Un article intéressant, paru dans Le Monde Diplomatique, début septembre, soulignait que si les Allemands avaient eu à faire face à la situation qu'a connue la France, de leur aveu même ils auraient connu un problème de personnel. Arrêtons de toujours citer le nombre de lits de réanimation en Allemagne. Nous sommes capables de faire la même chose en France avec nos USC (unités de surveillance continue). Il faut disposer de respirateurs et de matériels placés d'emblée dans ces unités, de façon à faire face aux prochaines vagues, car cela n'aurait pas de sens de vouloir adapter les lits de réanimation à une crise aiguë. Nous pouvons espérer ne pas être confrontés à une telle situation en permanence. Il faut donc raison garder de ce point de vue.

Les IADE qui sont allés en réanimation ont des compétences particulières, comme l'a indiqué le professeur Maury, et ces compétences particulières doivent être mises à profit lorsqu'ils vont aider en réanimation. Ce sont eux qui ont permis de créer des réanimations éphémères très rapidement, car ils connaissent très bien le matériel. Ils ont des connaissances en curarisation et en matière de sédation prolongée, ainsi que sur plusieurs points particuliers. Il faut mettre en valeur ces compétences afin que cela soit utile dans les services de réanimation qui ont besoin d'elles. Ce travail est en cours au niveau de la SFAR. Malgré ce qu'a présenté le professeur Maury, nous travaillons en excellente collaboration avec la SRLF.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Merci pour vos propos très francs et très clairs, qui sont extrêmement instructifs. Pouvez-vous préciser ce qu'il en est concernant les lits de réanimation ? Il y a trois semaines, nous avons entendu le ministre de la Santé, qui nous a indiqué que 12 000 lits de réanimation pouvaient être ouverts. J'ai retenu de votre exposé que nous avions actuellement 5 700 lits en France. Je n'ai pas tout à fait compris si le nombre de 600 lits indisponibles, faute de personnel suffisant, était déduit ou non de ce chiffre : avons-nous 5 700 lits, 5 100 lits ou 6 300 lits ?

Combien de lits de réanimation peut-on faire fonctionner actuellement au bénéfice de patients Covid sans toucher à l'activité usuelle des hôpitaux ? J'ai conscience que ce nombre variera suivant les régions. Nous avons l'impression qu'à 1 630 lits, on atteint déjà de grandes difficultés.

En supposant que l'on décide de nouvelles déprogrammations massives parmi les activités hospitalières, comme cela a été fait au printemps, combien de lits de réanimation peut-on faire fonctionner dans ce pays dans des conditions satisfaisantes en termes de personnel ? Le professeur Bouaziz vient de citer le chiffre de 10 000 lits de réanimation. Pouvez-vous préciser à quel coût, pour l'ensemble du système hospitalier, un tel nombre de lits pourrait fonctionner ?

Vous avez également expliqué que, lors de la première vague, vous étiez arrivés à court de médicaments. D'autres nous ont expliqué qu'ils avaient mis en place des protocoles afin d'économiser de façon importante les médicaments. Quelle est la situation aujourd'hui ? Disposez-vous des stocks de médicaments nécessaires, dans l'hypothèse d'un nombre de plusieurs milliers de patients Covid en réanimation et, si oui, pour combien de temps ?

M. Éric Maury. - Le nombre de 12 000 lits peut être atteint en termes de lits armés. Il existe le matériel, les scopes et les respirateurs mais le problème porte sur le personnel. Nous avons bénéficié lors de la première vague de la solidarité nationale et du renfort de nombreux soignants venus d'autres régions. Ils ne reviendront pas. Sans déprogrammation, je ne vois donc pas comment nous pourrions faire fonctionner ces unités de réanimation sur le plan du personnel.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Quel est le nombre de lits que l'on peut faire fonctionner aujourd'hui, sans déprogrammation ?

M. Éric Maury. - À mon avis, sans déprogrammation, nous sommes actuellement au maximum de nos capacités.

Nous nous sommes effectivement aperçus de tensions sur les médicaments car il n'y a pas de stock. Les commandes sont effectuées de façon très tendue. Il a fallu faire face à une demande considérable venant de tous les pays d'Europe et les fournisseurs se sont rapidement trouvés en difficulté. Comme vous l'avez indiqué, des programmes de rationnement ont été définis. J'ai entendu que nous avions plusieurs semaines de stocks de médicaments mais je ne saurais vous dire dans quelle mesure ces stocks pourront être utiles.

M. Marc Leone. - Je suis parfaitement en ligne avec ces réponses. En l'absence de déprogrammation, nous pouvons théoriquement monter jusque 10 000 ou 12 000 lits mais nous n'avons pas le personnel nécessaire pour faire fonctionner ce nombre de lits. Une réanimation fonctionne avec deux infirmières pour cinq lits. Les équipes de réanimation comptent, pour environ quinze lits, sept ou huit praticiens hospitaliers. C'est un système extrêmement tendu en termes d'effectifs. Nous ne pouvons laisser des lits libres « au cas où ». En activité normale, nous sommes programmés pour être remplis à hauteur de 90 % ou 95 %. Il n'y a pas de marge de manoeuvre. Si vous avez 20 lits, peut-être y a-t-il un lit libre, au maximum pour prendre en charge une urgence éventuelle.

Je suis parfois très surpris d'entendre ce que j'entends. Pour former un réanimateur, quelle que soit son obédience, il faut cinq ans. Je ne vois donc pas comment nous pourrions augmenter rapidement le nombre de lits. Ce n'est pas une architecture. C'est du personnel. Il faut six mois à un an d'ancienneté pour qu'un personnel infirmier soit autonome en réanimation. Il est donc extrêmement compliqué d'élever de façon brutale le nombre de lits.

En ce qui concerne les médicaments, je suis d'accord avec ce qu'a indiqué le professeur Maury. Nous avions connu une situation très tendue. Dernièrement, la situation s'est un peu améliorée. Nous avons un peu plus de stocks, sans avoir beaucoup plus de détail.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Autrement dit, nous sommes actuellement à saturation en réanimation.

M. Éric Maury. - Nous sommes au niveau de saturation car le taux de patients Covid atteint 30 %, 40 % voire 50 % des lits de réanimation dans certaines régions, sachant que les 50 % restants sont occupés par des patients non-Covid.

M. Patrick Pelloux, président de l'association des médecins urgentistes de France. - Ce que viennent de dire le professeur Leone et le président Maury est juste : nous sommes arrivés au bout d'un système. C'est d'autant plus grave que nous avions tous à peu près la certitude, aux mois de mars et d'avril, que la situation allait se calmer. C'est avec cette conviction que nous avions mobilisé fortement le personnel, partout en France, et que nous avions tous accepté le principe des déprogrammations.

Aujourd'hui, nous ne savons pas où nous allons et nous sommes arrivés au bout de ce que nous pouvions faire. L'épidémie n'est pas seulement située, comme en mars et avril, dans l'Est, en Île-de-France, dans les Hauts-de-France et à Marseille : elle est partout. Les renforts dont nous avons bénéficié, et que nous saluons tous, venant de professionnels dont il faut saluer l'engagement et la citoyenneté, alors qu'ils ne connaissaient pas les services dans lesquels ils sont venus travailler, ne seront pas là cette fois-ci. En outre, comme l'ont dit des collègues chirurgiens, la déprogrammation n'est plus entendable par les malades. Certains d'entre eux ont été opérés avec de longs délais, notamment dans le cas de cancers. L'idée selon laquelle tous les lits seraient réservés au coronavirus n'est pas entendable par des malades souffrant de pathologies présentant une mortalité supérieure à celle du coronavirus, même si je comprends l'engagement politique et social qui existe sur cette question.

Nous n'avons pas de réserves. On a ouvert un hôpital de campagne du service de santé des armées mais celui-ci est également exsangue, même s'il ne peut le dire car il n'a pas la même liberté de parole que nous. À Paris, on a fait l'erreur de fermer l'hôpital du Val-de-Grâce. C'est une interpellation que j'adresse : il faut rouvrir cet hôpital et y installer des lits. Il y a aussi eu toutes ces fermetures de lits. Je n'accuse pas le gouvernement actuel. Nous sommes dans une commission d'enquête. L'analyse faite ces vingt ou trente dernières années, selon laquelle la France avait trop lits d'hospitalisation, nous a conduits à privilégier une économie de santé et à rechercher toujours plus d'efficience, ce qui nous a conduits à réduire la voilure en diminuant de 100 000 le nombre de lits, ce qui est énorme. C'est une autocritique collective qu'il faut faire et je m'y inclus. Nous travaillons avec les urgentistes. Nous représentons les premières heures de prise en charge. Nous devons ensuite transférer ces malades aux réanimateurs médicaux, pour l'essentiel. Je travaille actuellement au SAMU de Paris. La situation est extrêmement tendue sur l'ensemble de l'Île-de-France. On essaie de trouver des lits de différentes manières mais c'est très compliqué. Si l'on en croit les courbes mathématiques de l'INSERM et de Pasteur, les jours qui vont arriver seront très difficiles.

Le noeud du problème réside dans le personnel. Vous avez lu des articles montrant que le personnel n'en peut plus. Il y a des interpellations sociales liées à l'attractivité des hôpitaux et au management qui y est pratiqué. Tous ces éléments sont liés.

Croyez bien à l'engagement des professionnels de santé, qui veulent tout faire pour sortir de la crise, d'autant plus que celle-ci a des retentissements sur l'ensemble de la société et de notre civilisation. Nous sommes très engagés mais nous souffrons du fait que nous sonnons l'alerte depuis des années sans avoir été beaucoup écoutés. Vous évoquiez les problèmes de matériels et de médicaments. Il faut réindustrialiser la France de toute urgence afin que nous soyons de nouveau autonomes concernant les médicaments.

M. Hervé Bouaziz. - Lorsqu'on est au bout d'un système, il faut travailler sur la prévention. Nous sommes effectivement en tension importante. Le professeur Leone a souligné, dans son introduction, qu'il fallait tout miser sur la prévention. Peut-être le Président de la République va-t-il, ce soir, instaurer un couvre-feu. On peut espérer que cela modifie un peu la donne en diminuant l'afflux de patients polytraumatisés. Ceux qui ont expérimenté ce type de mesure ont constaté une diminution immédiate de l'afflux de tels patients, la nuit en particulier.

Il faut aussi effectuer une déprogrammation intelligente. Nous en revenons à la notion de retour d'expérience. Des erreurs ont probablement été faites, en ne réfléchissant pas de façon suffisamment fine avec nos collègues chirurgiens ou interventionnistes aux activités qui pouvaient faire l'objet d'une déprogrammation. Tels sont à mon avis les aspects sur lesquels il faut mettre l'accent pour donner un peu d'oxygène au système.

Mme Agnès Ricard-Hibon. - À l'heure actuelle, la plus grande inquiétude des soignants est de faire face à un patient qui a des chances de survie et de ne pouvoir le prendre en charge dans des conditions de qualité et de sécurité qui seraient celles prévalant en temps normal. C'est un métier que nous avons choisi. L'engagement des professionnels a été remarquable. La coopération interrégionale, voire transfrontalière, a témoigné d'une grande solidarité durant la première vague. Nous étions habitués, en tant qu'urgentistes, à des difficultés chroniques d'hospitalisation mais tout était devenu possible car les relations avec notre administration et les décisions étaient intégralement centrées sur l'intérêt des patients. Nous parlions le même langage. Aujourd'hui, les soignants s'inquiètent du retour à l'anormalité d'avant car les niveaux de discussion ne sont pas les mêmes.

Nous avons aujourd'hui besoin de l'aide de la population pour nous aider à la prendre en charge et diminuer la propagation de l'épidémie. On ne va pas trouver du personnel soignant dans des pochettes surprises. Ces professionnels sont engagés mais nous en manquons cruellement, en médecine d'urgence comme en réanimation. Nous avons besoin de l'aide de la population pour freiner la circulation du virus et rester sous le seuil de saturation des hôpitaux. Le plus démotivant, pour un soignant, est de ne pouvoir faire son métier dans les conditions de qualité et de sécurité que nous devons à la population.

M. Éric Maury. - Effectivement nous ne parviendrons pas à équiper les 12 000 lits de réanimation sans déprogrammation. Il faut trois ans pour former une infirmière de réanimation et cinq ans pour un médecin. Je voudrais mettre deux chiffres en perspective. En ce moment, 1 500 patients occupent 5 000 lits et mettent un pays de 66 millions d'habitants en grande difficulté. Il n'est peut-être pas nécessaire d'avoir 30 000 lits de réanimation mais si nous en avions un peu plus, nous ne serions peut-être pas dans cette situation.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - De quel chiffre les 600 lits de réanimation actuellement fermés se déduisent-ils ?

M. Éric Maury. - Nous avons 5 700 lits opérationnels actuellement du fait de la fermeture de ces 600 lits.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Vous indiquez que nous avons 5 700 lits. Si l'on accroît ce nombre, y compris par des déprogrammations, où allez-vous trouver le personnel nécessaire pour faire fonctionner ces lits supplémentaires ?

M. Marc Leone. - La seule solution, pour libérer rapidement du personnel, est la déprogrammation chirurgicale. Quoi qu'on en dise, le personnel d'anesthésie-réanimation et les médecins anesthésistes-réanimateurs sont formés pour la réanimation. Ils suivent autant de stages que les personnels des services de médecine intensive-réanimation. Ils ont une formation équivalente. Les IADE (infirmiers anesthésistes des blocs) sont souvent issus des réanimations. Le parcours classique d'un IADE est celui d'infirmier, puis infirmier en réanimation avant de se former, au bout de quelques années, en tant qu'IADE. C'est le personnel qui peut être le plus rapidement opérationnel pour la réanimation parmi l'ensemble des infirmiers.

M. Patrick Pelloux. - C'est la clé de la crise. Je m'en suis ouvert à Katia Julienne, directrice des hôpitaux, la semaine dernière. Je ne sais pas où en est ce travail mais un certain nombre de verrous doivent être levés pour mieux calibrer les contrats de travail. J'ai relayé ce matin un appel solennel lancé par Martin Hirsch afin d'inciter à revenir des personnels ayant quitté les hôpitaux. L'AP-HP s'efforce d'augmenter la rémunération proposée en la calquant sur celle proposée aux personnels intérimaires mais il reste des verrous trop complexes. Nous pourrions créer un appel d'air intéressant en termes financiers et lancer un appel à la mobilisation citoyenne pour que des personnels reviennent travailler à l'hôpital (pourvu de faire en sorte que celui-ci soit accueillant, car ce n'est pas toujours le cas). Nous pourrons reformer, par des gestes simples, des personnels qui étaient en réanimation avant de rejoindre un exercice libéral par exemple. Peut-être certains praticiens peuvent-ils revenir un jour ou deux par semaine. Ce serait toujours cela. Encore faut-il bien les accueillir et bien les rémunérer. Il n'y a pas que les infirmières. Il y a les manipulateurs radios, les biologistes - qui sont submergés par les tests PCR en ce moment. C'est toute l'architecture de l'hôpital qu'il faut prendre en compte. Il faut mettre le paquet sur le plan financier. Peut-être pourrons-nous alors franchir ce cap difficile. En tout état de cause, nous ne disposons plus de la réserve dont nous avons bénéficié durant la première vague à travers des renforts de professionnels venant d'autres régions.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Monsieur Pelloux, le porte-parole de votre association a déclaré, le 20 septembre : « le problème qu'on a aujourd'hui à l'hôpital, plan blanc ou pas, c'est qu'on a eu quatre mois de répit et rien n'a été fait pour préparer l'hôpital à une augmentation d'activité qui était prévisible ». Quels sont, selon vous, les enseignements qui n'ont pas été tirés ? Qu'est-ce que le ministère et les ARS auraient pu mettre en place pour que cela fonctionne mieux aujourd'hui, alors que nous sommes dans la seconde vague et que les interrogations sont encore nombreuses ?

M. Patrick Pelloux. - Je peux émettre des idées mais je ne me poserai pas en donneur de leçons car il n'y a pas plus difficile que la gestion de crise. Nous sommes à un moment historique de la vie du pays. Je crois en mon pays et en la capacité de mobilisation collective dont nous pouvons faire preuve pour éviter le pire, c'est-à-dire l'écroulement de notre pays, comme l'avait dit Edouard Philippe. Nous en sommes là.

Probablement fallait-il acheter le matériel et il y a encore des endroits où le matériel n'a pas été acheté suffisamment tôt.

La mobilisation pour conserver le personnel aurait pu être plus forte. Certes, il y a eu le Ségur mais cela n'a pas été à la hauteur de l'espoir qui existait. Les augmentations sont considérables et toutes les organisations syndicales ont salué l'effort du contribuable pour augmenter les salaires. Le retard était tel que l'espoir était immense. Or aucun changement radical ne s'est produit, surtout dans les grandes villes, où le coût de la vie est particulièrement élevé du fait du logement.

Sans doute eût-il fallu mieux anticiper cette seconde vague mais, comme l'a souligné le Premier ministre, nous espérions que cela allait se calmer. Nous avons été un peu lassés d'entendre dire tous les quinze jours qu'une situation grave se profilait. La forme que prend l'évolution de l'épidémie décrit une augmentation lente. Aurélien Rousseau, directeur de l'Agence régionale de Santé d'Île-de-France, parle d'une marée montante.

On parle aujourd'hui, entre autres propositions, de former des réanimateurs. En juin avait lieu le concours des internes qui peuvent intégrer l'internat. Il y avait la possibilité d'utiliser ce levier et j'avais proposé au ministre de la Santé d'augmenter le nombre de réanimateurs médicaux, en passant de 74 à 150, par un redéploiement que tout le monde aurait compris. Le ministère ne l'a pas voulu et les chiffres sont restés inchangés. Je pense que c'est une occasion ratée. Lorsque, dans une région, on ferme une réanimation, cela a des conséquences pour les urgences et pour le SAMU car nous devons parcourir beaucoup plus de kilomètres et la régulation devient plus difficile. Ne trouvant pas de réanimateurs, nous faisons venir des réanimateurs d'Afrique du Nord, sans se soucier d'ailleurs des manques que cela peut causer dans ces pays. Ce problème du personnel est crucial. Il doit être pris à bras-le-corps en augmentant ou en répartissant différemment le nombre d'internes. Cette crise ne nous surprend pas car le problème des lits d'aval ou de lits pouvant accueillir des patients graves se pose régulièrement. Le nombre de lits disponibles est descendu à un niveau trop bas.

M. Damien Regnard. - Je suis un peu surpris d'entendre le bilan présenté. J'ai l'impression que nous sommes le 20 février, lorsque le professeur Caumes nous annonçait ce qui allait nous arriver. Nous avons l'impression d'être au même point qu'au mois de mars. Nous ne sommes pas préparés, alors que dès janvier nous savions que cela allait arriver. J'ai l'impression que trois mois (juin, juillet, août) ont été perdus alors qu'on savait à quoi s'en tenir. Je remercie le docteur Pelloux pour ses commentaires sur cette période.

Certains pays ont mis à jour leur parc de respirateurs. On sait que quelques polémiques ont éclaté sur ce sujet, à propos notamment de respirateurs non adaptés. Où en sommes-nous ?

Au lieu de nous annoncer de façon très médiatique l'augmentation du nombre de lits de réanimation (je parle du ministère de la Santé), ne pourrions-nous nous mobiliser pour ouvrir les lits existants mais actuellement fermés faute de personnel qualifié ?

J'aimerais également savoir quelles conséquences peuvent être tirées de cette première phase, de mars à juin, pour réagir en conséquence aujourd'hui et quels seraient les mesures et moyens à mettre en place pour faire face à cette nouvelle marée montante et à des épidémies qui risquent de se répéter à l'avenir ?

Mme Laurence Cohen. - Merci pour vos exposés. Effectivement, vos propos confirment les auditions que nous avons eues antérieurement. Les éléments que vous apportez, concernant les lits de réanimation, ne manquent pas de susciter un certain nombre d'interrogations car, compte tenu des politiques qui ont été menées depuis plus de vingt ans, une baisse extrêmement importante du nombre de lits a eu lieu. C'est ce que nous payons aujourd'hui. Les solutions sont les déprogrammations et le renoncement aux soins. Autrement dit, on a le sentiment que l'on déshabille Pierre pour habiller Paul, avec de façon prévisible des conséquences graves pour des patients qui ne mourront pas du coronavirus mais des pathologies qui les affectent, tels que des cancers.

Il n'y a pas d'anticipation de la part du gouvernement dans cette situation de crise. On pourrait décider de changer de braquet et de rouvrir des lits. Certes, il y a le problème des personnels, que vous avez souligné. J'ai posé une question d'actualité au ministre tout à l'heure, car il demande aux personnels de tenir bon. C'est une phrase terrifiante. Une infirmière dit : « on a travaillé plus de 50 heures par semaine six jours sur sept. Ce n'est pas un sacrifice de temps mais de personne ». Pour rendre l'hôpital attractif, il faut augmenter les salaires, et d'au moins 300 euros plutôt que deux fois 90 euros. Mais il faut aussi réduire les cadences, donc embaucher du personnel.

Je ne comprends pas le décret, concernant la profession de réanimateurs, qui limite le nombre de postes ouverts à 64 alors qu'il en faut 130. C'est maintenant qu'il faut élargir cette possibilité et donner des moyens aux universités. Pour réellement supprimer le numerus clausus, il faut donner des moyens aux universités pour que des étudiants soient formés et qu'ils disposent de lieux de stage.

Peut-on essayer de faire en sorte que les étudiants qui arrivent en fin de formation d'infirmier fassent l'objet d'un aménagement, pour la validation de leur diplôme, afin qu'ils soient disponibles plus tôt ? Est-ce envisageable également pour les médecins et les internes ? Que pensez-vous d'une telle idée ?

Nous sommes plusieurs parlementaires à constater que le nombre de lits de réanimation est deux fois inférieur à celui d'autres pays industrialisés tels que le Japon et l'Allemagne. Il ne s'agit pas de comparer pour comparer, car les politiques de santé peuvent varier d'un pays à l'autre. Ces chiffres fournissent tout de même une indication intéressante. En dehors de la crise, un nombre d'environ 5 000 lits n'est-il pas sensiblement insuffisant (puisqu'il représente à peine six lits pour 1 000 habitants) ?

Enfin, un certain nombre de services d'hôpitaux ont été fermés. Patrick Pelloux a évoqué le Val-de-Grâce. Je pense également à la sous-utilisation de l'Hôtel-Dieu. Faut-il de grandes surfaces pour installer des lits de réanimation ? C'est un argument qui nous a été opposé, auquel je ne crois guère. J'aimerais cependant entendre l'avis de professionnels.

Mme Angèle Préville. - Le gouvernement n'a pas fait d'annonce immédiatement en faveur de la réouverture de lits pour l'avenir et la formation de médecins réanimateurs. Cela me semble préjudiciable. Cela pourrait sans doute figurer parmi nos recommandations.

Avez-vous été entendus en ce qui concerne les déprogrammations à décider intelligemment et avez-vous le sentiment que cela va être fait ?

Nous sommes nombreux à avoir l'impression de devoir dresser un constat terrible. Nous devons préparer l'avenir et le sentiment dominant est que l'on ne prépare rien, c'est-à-dire que nous restons dans une situation de saturation. Je suis très inquiète pour les jours qui viennent et pour l'avenir, par voie de conséquence. Le ministre de la Santé a évoqué tout à l'heure la nécessité de former certains personnels en dix ans. Il nous faudrait donc certainement inscrire l'augmentation du nombre de lits et du nombre de médecins réanimateurs dans nos orientations pour les années à venir.

M. Marc Leone. - Je ne répondrai peut-être pas point par point à toutes ces questions car cela me serait difficile.

Je commencerai par la formation. Vous avez évoqué la possibilité de solliciter des internes et les IDE en fin de formation. Oui, toutes ces solutions sont largement éprouvées sur le terrain. Tous nos internes sont au sein des unités et ont un rôle actif de professionnels de santé. Ils ne sont aucunement mis sur le côté. Tout le monde participe à la prise en charge de ces patients à l'hôpital.

Le problème réside dans la pénurie complète qui prévaut. Je ne comprends même pas que vous soyez surpris du fait qu'on ne peut, en trois mois, changer une situation de pénurie pérennisée depuis vingt ans. Vous avez compris à travers les propos du professeur Maury qu'il y a une composition entre les MIR et les MAR. Cela témoigne bien de l'esprit très négatif qui peut exister dans les hôpitaux : si l'on crée des MIR, ce ne peut être qu'aux dépens des MAR. À Marseille, à l'APHM, nous manquons de 30 anesthésistes réanimateurs pour aller dans les blocs opératoires faire de la chirurgie courante et pour faire de la réanimation. Le problème n'est pas d'enlever des MAR pour créer des MIR. Il s'agit d'augmenter les ressources disponibles pour tous, de façon significative.

Se pose aussi la question de l'attractivité du secteur privé pour les personnes qui sont en fin de formation. Les personnels ont été formés jusqu'à leur thèse. Ils restent un ou deux ans chez nous en post-internat, puis sont naturellement tentés de rejoindre le privé, dont l'attractivité est immense. Les pratiques sont aussi assez différentes de celles qui existent dans nos centres. Les rémunérations n'ont aucun rapport avec celles pratiquées dans le secteur public. Autrement dit, nous formons nos propres concurrents et, une fois formés, ils partent pour la clinique en face, où ils vont gagner beaucoup d'argent. En revanche, le rôle social ne sera pas forcément rempli.

Il faut sortir de cette logique de compétition entre nous. Il faut des internes supplémentaires formés pour la réanimation et formés pour le bloc opératoire. Nous défendons cette ligne, via la SFAR, car cette plasticité des anesthésistes-réanimateurs peut être très utile. La pratique, au bloc opératoire n'est pas si différente de celle qui existe en réanimation. Je suis ami avec de nombreux médecins intensivistes-réanimateurs et je n'alimenterai pas ce débat.

La situation pouvait être anticipée il y a vingt ans mais nous payons aujourd'hui le prix de la politique instaurée il y a vingt ans, assortie d'un numerus clausus très sévère. Il faut aussi mentionner l'évolution des pratiques. Lorsqu'un anesthésiste-réanimateur remplace un autre anesthésiste-réanimateur dans le secteur privé, deux postes seront pourvus, car les gens travaillaient, à l'époque, 70 heures par semaine. De ce fait, deux voire trois professionnels vont remplacer un seul professionnel partant. Le paysage de la santé a complètement changé ces dernières années.

La surface nécessaire, en réanimation, est assez normée, à raison, je crois, de 20 mètres carrés par chambre. Ce n'est pas vraiment un problème. En revanche, les familles ne supportent pas que les patients se trouvent en réanimation s'il n'y a pas un plateau technique à côté. Si vous dites à une famille qu'un patient a été placé sous ventilateur mais qu'il n'y a pas de cardiologue pour effectuer une coronographie ni de scanner dans l'hôpital, les familles refusent la prise en charge. Les réanimations doivent se trouver là où existent des plateaux techniques permettant une prise en charge performante des patients, faute de quoi ceux-ci et leurs familles sont furieux, à juste titre. Des lits de réanimation seuls, sans le plateau technique qui doit se trouver autour, ne sont donc pas très utiles.

M. Éric Maury. - Nous avons un système hospitalier qui est, en ce moment, fatigué, peut-être même exsangue. Nous devons nous demander si nous sommes arrivés au bout d'un modèle. Nous sommes confrontés à un problème d'attractivité. Comme vous l'avez vu, le collectif inter-hôpitaux se fait entendre depuis de nombreux mois, en soulignant la perte de compétitivité de l'hôpital public et les nombreux départs de soignants vers le privé. Tout le monde est content de trouver l'hôpital public pour faire face à la crise mais il y a là de vraies questions.

Vous avez indiqué qu'il fallait cinq ans pour former des internes. En médecine intensive-réanimation, nous demandons depuis trois ans 130 internes. Nous en avons obtenu 64. Ce nombre est maintenant de 70. Nous sommes encore loin du compte.

La polémique, concernant les respirateurs, a été largement discutée. Des respirateurs ont été commandés, au plus fort de la crise, car le seul fournisseur français qui pouvait agir, L'Air Liquide, n'était pas en mesure de proposer d'autres respirateurs que ceux-là. Il est vrai que ce n'est pas une Ferrari. Ce n'est pas un respirateur perfectionné. Cela dit, si nous avions été confrontés à des hordes de malades, nous aurions été bien contents de les avoir. Je sais que des respirateurs ont été achetés dans un certain nombre d'hôpitaux. Je n'ai pas de vision globale sur les stocks disponibles de ces équipements.

Le problème porte bien sur le personnel, car nous disposons des structures et des respirateurs. Il faut armer ces unités de réanimation afin de pouvoir faire face à de nouvelles crises. Celles-ci surviennent à peu près dix ans, comme vous l'aurez peut-être remarqué. Il y a eu la grippe en 2010. Il y avait eu des épisodes du même type en 1959 et en 1969. Quel est le prix d'un lit de réanimation dont on se servirait tous les dix ans ? Certes, il faut disposer du personnel. Ce sont néanmoins des axes de réflexion au long cours à considérer. Fallait-il obliger les infirmières à se former en réanimation durant l'été, afin qu'elles soient opérationnelles dès leur sortie de l'école (sachant que le stage en réanimation n'est plus obligatoire) ?

Mme Angèle Préville. - Avez-vous été entendus concernant la déprogrammation intelligente ?

M. Éric Maury. - Je ne travaille pas au bloc opératoire. Au début, une déprogrammation nationale a été décidée, alors que certaines zones n'étaient peut-être pas fortement impactées. Je crois qu'il faut redonner la main aux régions et peut-être même aux hôpitaux, afin qu'ils gèrent la situation au mieux, car nous allons vraiment vers des périodes difficiles.

M. Hervé Bouaziz. - En ce qui concerne les déprogrammations intelligentes, je crois qu'il est un peu dur d'affirmer que rien n'a été anticipé. J'ai évoqué devant vous un certain nombre de dispositions prises concernant par exemple les réanimations éphémères. Des groupes se sont constitués pour faciliter la communication entre les autorités sanitaires et les médecins, ce qui a présenté une certaine efficacité pour les médicaments dont nous avions besoin. Ce dispositif serait d'emblée actif si nous en avions de nouveau besoin.

Chacun sait désormais que des déprogrammations massives ont eu des effets délétères et qu'un certain nombre de patients en ont payé le prix. Je pense que les médecins, dans les régions, réfléchissent avec les chirurgiens et les interventionnistes pour une déprogrammation intelligente. J'en discutais récemment avec un responsable à Rennes, où cette pratique est une réalité. Des leçons ont donc bel et bien été tirées de ce qu'il s'est passé. Ne pensons pas que nous repartons de zéro.

Mme Agnès Ricard-Hibon. - Nous avons aussi besoin de conserver notre personnel. On ne s'attache pas assez aux motifs de démission. Se posent des problèmes de statuts, d'avancement, de titularisation, de contraintes à l'embauche. Il y a une quantité d'obstacles administratifs en conséquence desquels nous avons du mal à recruter mais aussi à conserver nos professionnels dans les hôpitaux.

Vous avez évoqué à juste titre les professionnels en fin de formation, qui sont largement mobilisés. Une réforme du troisième cycle devait apporter des améliorations dans les coopérations entre CHU et CH. C'est l'inverse qui se produit en Île-de-France en raison d'une répartition inhomogène de ces docteurs juniors, en faveur du centre de la région. Il faut prendre en compte ces énormes disparités dans la répartition des moyens.

Là où ces docteurs juniors (qui sortent de dix années de médecine ou d'une quatrième année de spécialisation) sont présents, dans le cadre d'une « autonomie supervisée », nous commençons à entendre qu'ils vont remplacer des seniors et que l'on va revoir le tableau des effectifs. C'est une information très récente et ce n'est pas entendable, en particulier dans des périodes d'épidémie telles que la période actuelle. Ces professionnels qui sont en phase d'envol peuvent venir nous renforcer avant de devenir des seniors mais ils ne viendront jamais en substitution de professionnels seniors confirmés. C'est un exemple du retour à l'anormalité d'avant que j'évoquais, à travers certains discours qui nous sont tenus actuellement.

M. Patrick Pelloux. - Pour répondre à la question de madame Cohen, la fermeture de lits remonte à une période assez ancienne. Une technostructure, venant souvent de Bercy, nous expliquait que les lits coûtaient cher et que nous n'en avions plus besoin. Certes, nous n'étions plus à l'époque du président Pompidou, qui a construit un hôpital tous les 100 kilomètres, lorsqu'il a construit l'autoroute 16, car tout le monde se tuait sur la route. La prévention routière a été créée et nous n'avons plus eu besoin d'autant d'infrastructures.

Le problème réside dans la Copermo, une commission d'efficience qui vient de Bercy. C'est elle qui ferme les lits. Beaujon et Bichat vont fermer pour faire l'hôpital Nord. Martin Hirsch se félicitait de constater qu'on lui avait accordé 100 lits supplémentaires mais les deux hôpitaux qui ferment représentent encore la fermeture de 300 ou 400 lits. L'hôpital de Garches, qui est un des fleurons de la médecine de réadaptation pour les grands handicapés, va être fermé pour rejoindre Ambroise Paré. Cela représente encore quelques centaines de lits en moins. Ça n'arrête pas ! Je pensais que nos dirigeants allaient en prendre conscience à travers la crise actuelle. Je comprends tout à fait qu'un nouvel hôpital soit construit en Seine-Saint-Denis, car c'est un des départements les plus pauvres de France, mais qu'on ne ferme pas les autres ! Cette volonté d'efficience est toujours présente. Durant la crise, nous avons proposé de rouvrir des lits à l'Hôtel-Dieu. On nous a dit que ce n'était pas possible car les structures de circulation des fluides étaient cassées. Les syndicats de personnels sont allés voir. Tout fonctionne très bien. On pouvait y remettre des lits mais ils ne l'ont pas voulu.

Le problème est aussi celui de « l'après ». Nous ne savons pas où nous allons, alors que les patients, une fois sortis de réanimation, doivent être réadaptés. Certains feront probablement des fibroses pulmonaires. Les services de soins de suite et réadaptation (SSR) sont peu nombreux. Si l'on y ajoute les personnes âgées et celles qui sont en perte d'autonomie, c'est le jeu des dominos. Nous ne travaillons pas mieux aujourd'hui. J'ai l'honneur de présider la commission d'organisation de la permanence des soins. Je ne suis pas du tout associé à la cellule de crise de l'AP-HP, car cela gêne. Autour de la table, ce sont tous des professeurs prestigieux. Un simple praticien hospitalier, ce n'est pas possible. On décrète alors qu'il faut déprogrammer. Nous leur avons expliqué que ce sont des malades que l'on va retrouver aux urgences, car on a déjà déprogrammé des malades pendant deux à trois mois au printemps dernier. De façon de plus en plus pressante, on déprogramme l'activité chirurgicale. On ne peut faire autrement. Mais les chirurgiens veulent opérer leurs malades. C'est le sens d'une tribune qu'ils ont fait paraître dans Le journal du dimanche. Ils vont partir dans le privé. Je n'ai rien contre le privé mais celui-ci est en train de s'organiser pour les recevoir. Nous risquons d'amorcer la bascule de la chirurgie publique vers la chirurgie privée.

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale va vous être présenté. Nous avons constaté que 4 milliards d'économies avaient été décidés. 8 milliards nous ont été alloués au mois de juin. Le nouveau PFLSS comporte déjà 4 milliards d'euros de moins, avec - 1,4 milliard sur les hôpitaux publics. Autrement dit, on va nous dire qu'il faut fermer les lits ouverts actuellement. On fait un pas en avant et trois pas en arrière.

M. Alain Milon, président. - Le PLFSS demande cette année aux hôpitaux un effort de 850 millions d'euros.

Mme Victoire Jasmin. - L'ECMO peut-il être pratiqué dans tous les services de réanimation ? Quelle est la particularité de cette technique ?

J'aimerais également savoir comment vous définissez un lit armé en réanimation. S'agit-il des équipements nécessaires et du personnel dédié ou seulement du matériel selon votre définition ?

Vous avez formulé des propositions concernant les étudiants, notamment les étudiants infirmiers, qui pourraient être formés et habilités pour travailler dans les services de réanimation. Ne serait-il pas judicieux également de solliciter les IBODE (infirmiers de bloc opératoire), qui pourraient sans doute être intéressés par un travail en réanimation, compte tenu de leur expertise et de leur expérience ?

De nombreux Français ont eu recours à des formations à l'étranger, du fait des limites induites par le numerus clausus en France. Pourrait-il être fait appel aux médecins français qui auraient été diplômés à l'étranger et qui pourraient revenir en France, en les habilitant afin de mettre en cohérence leur formation et en mettant en place des passerelles afin de pallier les difficultés que vous rencontrez actuellement ?

Nous savons que les chances ne sont pas les mêmes en tout point de notre territoire. Il y a des pertes de chances en certains lieux, compte tenu des disparités existantes. Il serait donc intéressant d'identifier tous les leviers permettant de soulager les soignants.

Mme Michelle Meunier. - Cette audition invite à une redoutable lucidité et cela fait mal, du point de vue des constats, que je partage. Nous comprenons bien que vous ne souhaitiez pas des déprogrammations, car ce terme laisse entendre un tri des patients, avec tous les problèmes éthiques que cela suppose. Nous serions là aux antipodes de ce que vous faites au quotidien dans vos pratiques de soignants.

Quelle est la réalité de l'appel aux praticiens étrangers ? En début de crise, un ou deux articles ont paru, dans la presse nationale, évoquant ces médecins étrangers qui seraient moins rémunérés. Ce phénomène a-t-il vraiment existé ?

Mme Nadia Sollogoub. - Le 24 septembre à 11 h 55, dans une clinique chirurgicale privée, un mail est arrivé, disant : « mesdames et messieurs, nous vous prions de bien vouloir trouver ci-joint une fiche relative aux recommandations d'organisation pour les prises en charge non-Covid ». Ce mail était signé par Katia Julienne et le professeur Jérôme Salomon. Chacun peut imaginer les conséquences d'un tel mail sur l'organisation de chaque structure compte tenu de ce qu'impliquent des changements d'organisation pour la prise en charge des patients. Le même jour, à 13 h 03, la clinique recevait un autre mail : « mesdames et messieurs, merci de ne pas tenir compte de l'envoi précédent. Un envoi ultérieur sera réalisé. Veuillez nous excuser pour la gêne occasionnée. Bien cordialement, le centre de crise sanitaire ».

Cela n'a pas d'incidence majeure mais je voulais savoir si vous aviez connaissance de ce type d'anomalie. S'agit-il d'un problème d'articulation entre le public et le privé ou d'un problème général de pilotage ? Subissez-vous également, à l'hôpital public, ce type d'ordre et contrordre arrivant dans les heures suivantes ? En sommes-nous encore là aujourd'hui ?

Mme Raymonde Poncet. - Le constat est lucide, comme cela a été souligné, mais incomplet. Le docteur Ricard-Hibon a évoqué le rôle des acteurs médico-sociaux et les patients restent à domicile lors de la première vague. Les médico-sociaux (notamment les services infirmiers à domicile, qui maillent tout le territoire) ont bien été présents, parfois pour soigner sur place, à domicile, les personnes âgées en perte d'autonomie qui pouvaient être atteintes par la Covid. Une mobilisation assez extraordinaire a prévalu dans ce domaine également. Jamais le taux d'absentéisme n'a été aussi bas. Mais les services intervenant à domicile sont actuellement en décompensation et les démissions flambent, car le Ségur de la santé n'a pas inclus les médico-sociaux intervenant à domicile, renvoyant aux travaux du Laroque de l'autonomie la revalorisation du personnel médico-social intervenant à domicile.

Je voudrais vous alerter à ce sujet, car le domicile ne tiendra pas la seconde vague. Dans les services de soins infirmiers à domicile, on ne peut plus prendre les patients entrants. Le personnel médico-social à domicile est en train de partir vers les EHPAD, voire à l'hôpital, ce qui ne fait qu'accroître les problèmes d'aval qu'évoquait monsieur Pelloux. Le Ségur de la santé n'a fait que rattraper le retard de décennies de déflation salariale. Il n'y a rien là d'extraordinaire. Dans le médico-social règne le primat de l'établissement. Le domicile constitue un point aveugle et il n'est pas du tout prêt à affronter la deuxième vague.

M. Marc Leone. - L'ECMO est un système d'oxygénation extracorporelle qui nécessite un appareillage et peut être placé dans toute réanimation. Dans notre région, le choix a été fait de disposer d'une réanimation référente car il y a des effets de centre. La réanimation moderne, ce sont aussi des spécialisations. Nous faisons 600 traumas par an et je pense que nous le faisons bien. Un service de réanimation d'un établissement voisin pratique les ECMO et en fait énormément. C'est ainsi que l'on progresse. Tout le monde peut le faire mais la littérature montre qu'il est préférable de rechercher un effet de centre, c'est-à-dire lorsque cette technique est mise en oeuvre par un seul centre.

M. Éric Maury. - Comme tout, on ne fait bien que ce qu'on fait souvent. L'ECMO reste une thérapeutique d'exception.

M. Marc Leone. - Un lit armé est un lit comprenant le matériel et le personnel adéquat.

M. Éric Maury. - Je me suis mal fait comprendre tout à l'heure. À mes yeux, un lit armé est un lit équipé mais non opérationnel faute de personnel suffisant.

M. Marc Leone. - Nous manquons d'IBODE dans tous les secteurs. La pénurie est générale. Les IBODE manquent aux blocs opératoires. Si on demande aux chirurgiens que leurs IBODE viennent en réanimation, on peut craindre que cela ne se passe pas très bien, car il faut aussi faire tourner les blocs opératoires. En outre, les gens ne sont pas forcément enchantés de rejoindre les réanimations, où l'on a 20 % de mortalité, c'est-à-dire un patient sur cinq. Même à l'hôpital, on n'est pas familier d'un tel taux de mortalité. C'est quelque chose d'assez traumatisant pour une infirmière non habituée à la réanimation. C'est la raison pour laquelle nous avions écrit avec Jean-Michel Constantin une tribune dans Le Figaro pour défendre le métier d'infirmière en réanimation.

M. Éric Maury. - Le métier d'infirmière en réanimation est une spécificité qui doit être reconnue comme telle.

M. Marc Leone. - Pour nous, la déprogrammation n'est pas possible aujourd'hui. On ne peut pas considérer que le malade Covid est plus important que le malade non-Covid. Inversement, des chirurgiens viendront sans doute vous expliquer que leurs patients de 40 ans, atteints de cancer, sont plus importants que les patients Covid. C'est tout aussi faux. Il n'y a pas de compétition entre les patients. Nous devons traiter les deux filières le mieux possible. L'on peut déprogrammer à la marge certaines interventions fonctionnelles mais même ces patients seront mécontents si l'on retarde les interventions.

Dans mon département, je manque de 12 médecins anesthésistes-réanimateurs sur 40. Un tiers de mon temps est consacré à envoyer des annonces, recevoir des CV et des candidats du monde entier. Dès lors que nous les recrutons, nous les incluons dans l'équipe. Nous sommes en crise et la pénurie d'anesthésistes-réanimateurs et de médecine intensivistes dure depuis de nombreuses années. Cela pose effectivement des questions vis-à-vis des pays d'où viennent les médecins étrangers.

Il y a des différences dans les organisations entre le public et le privé. Durant la première vague, l'appui de nos collègues du privé a été salutaire. Sans eux, nous n'aurions pas réussi. Ils nous sont venus en aide, dans le secteur public, de façon volontaire. Aujourd'hui encore, en région Provence-Alpes-Côte d'Azur, les établissements privés jouent parfaitement le jeu et accueillent de nombreux patients Covid dans leur réanimation. Cette complémentarité existe entre les deux secteurs et montre toute son efficacité. Cependant, si on ne déprogramme pas, les professionnels ne sont pas disponibles.

Il existe un besoin en réanimation. Néanmoins, s'il s'agit de faire appel à des infirmières des services des étages pour pourvoir les réanimations, ce ne sera pas efficient car les patients des étages risquent alors de voir leur état se dégrader, faute d'un personnel suffisant dans les étages. Nous récupérerons ces patients en réanimation et nous aurons finalement aggravé le cercle vicieux. Ce ne sera donc jamais une solution envisageable. Ce serait la pire chose à faire pour la santé de la population.

Mme Agnès Ricard-Hibon. - Nous avons énormément de postes vacants, en réanimation comme en médecine d'urgence. Vous avez parlé, madame la sénatrice, d'égalité des chances. La répartition des internes et des jeunes seniors devient très hétérogène au détriment des CH périphériques. Un tiers de la promotion des docteurs juniors en médecine d'urgence, en Île-de-France, n'a pas choisi d'affectation. Ceux qui ont choisi ont opté pour le centre de la région, dégarnissant tous les CH. Ce n'est pas le cas dans toutes les régions mais dès lors que l'organisation existante ne permet pas de découvrir l'offre et les qualités pédagogiques proposées dans les CH (donc les perspectives de carrière qui existent dans ces établissements, avec de vrais partenariats entre CHU et CH), nous perdons des professionnels.

Nous essayons de compenser ce déficit par des praticiens étrangers mais la situation est ubuesque pour parvenir à les titulariser, tant les difficultés sont grandes. Nous avons des professionnels, venant de pays où ils ont reçu une formation remarquable, que nous souhaiterions garder dans nos établissements mais nous n'y parvenons pas, tant les contraintes sont grandes. Il ne faut pas que ces professionnels étrangers viennent compenser la pénurie là où l'on organise presque la désertification médicale. Il faut un meilleur partenariat entre CHU et CH et que les CH soient intégrés dans les commissions pédagogiques afin qu'il existe une répartition homogène des professionnels formés. Ainsi pourra être préservée l'égalité des chances dans l'ensemble des régions.

Vous avez évoqué à juste titre, madame la sénatrice, l'aide à domicile. Comme je le soulignais, lorsque la situation se bloque en réanimation, cela se répercute sur les urgences. Nous avons besoin de laisser à domicile des patients qui n'ont pas besoin de l'ensemble du plateau technique. On nous a beaucoup reproché de ne pas laisser des personnes âgées d'EHPAD venir dans les établissements. On s'est au contraire reposé sur la ville de sorte que les prises en charge soient adaptées avec des professionnels de ville plutôt que d'entraîner une maltraitance de personnes âgées dans les couloirs des urgences.

Nous avons des solutions permettant d'améliorer ce travail partenarial entre la médecine d'urgence et la médecine de ville, notamment par le service d'accès aux soins et ses liens avec les CPTS. Nous devons renforcer la coopération et la valorisation de ces professionnels, qui auront alors le sentiment de travailler avec nous (et non seuls dans leur coin) à la pertinence de l'accès aux soins, avec le souci de réserver le plateau technique à ceux qui en ont vraiment besoin. Pour ce faire, il faut organiser la prise en charge à domicile, en amont ou en aval de l'hospitalisation. Nous avons beaucoup d'espoirs à travers cette coopération qui a très bien fonctionné durant la première vague, de même que la mobilisation de la ville dans les centres Covid. La mobilisation des professionnels médico-sociaux peut être d'un précieux secours afin que les patients pouvant être pris en charge en ville le soient. Cela passe par la régulation généraliste et urgentiste. Ce pourrait aussi être une solution pour améliorer l'attractivité de ces métiers, à travers un travail d'équipe.

M. Patrick Pelloux. - Je réponds à l'interpellation de madame Meunier concernant les praticiens étrangers. Lorsque le numerus clausus a été fixé à un niveau très bas, au début des années 80, tout le monde savait d'emblée que cela ne permettrait pas le renouvellement des générations. Il a alors été décidé de faire appel à des médecins étrangers, particulièrement en Afrique du Nord. On les a moins bien rémunérés. Tout est là. À chaque fois, ils subissent une décote, au motif qu'ils n'ont pas le diplôme ou l'équivalence requise. Si la France reconnaît leur diplôme et les rémunère correctement (ce qui passe par des négociations internationales), il faut que cela soit valable dans l'autre sens et non que lorsque des Français veulent aller travailler en Algérie, au Liban ou aux États-Unis, on leur impose des examens. Cette réflexion doit surtout être menée au plan européen. Nous n'avons pas constaté un afflux de nombreux médecins européens alors que les frontières sont ouvertes. C'est sans doute, là aussi, un enjeu d'attractivité et de rémunération. Rémunérez les médecins étrangers comme les médecins français. C'est aussi une question d'égalité. Vous verrez que, très vite, le numerus clausus augmentera. Il existe toujours un numerus clausus et une sélection, même si celle-ci s'opère de façon plus sournoise.

Les ordres et contrordres ont toujours existé. Bienvenue à l'hôpital ! Nous recevons des bulletins et des contre-bulletins. Nous nous y sommes habitués et nous ne leur en voulons pas, car parfois il n'est pas plus mal que certains ordres soient annulés.

Madame Jasmin, vous avez mille fois raison à propos des inégalités. Je pourrais citer de nombreux départements où les patients subissent une perte de chances du fait de l'absence de coronarographie. Je pense au Cotentin. Le même problème se pose pour l'accès au plateau technique en cas de cancer. Ce débat est à avoir avec le ministère de la Santé et surtout le ministère des Finances. Parlez-en avec le directeur de l'agence régionale d'Île-de-France, qui s'arrache les cheveux au vu des inégalités qui existent entre la Seine-Saint-Denis et le Val-de-Marne ou les Hauts-de-Seine.

Vous avez également raison, madame, en soulignant que le médico-social a été le parent pauvre des accords du Ségur. Pourtant, sans ce secteur, aucun retour à domicile ne pourrait être envisagé. C'est un enjeu politique majeur. Les personnes âgées disent immédiatement qu'elles ne veulent pas aller en EHPAD ni en maison de retraite. Je ne crois pas que ce soit un luxe. Le curseur est placé très haut, en termes d'humanisme, dans notre pays et notre civilisation. Il ne faut pas l'oublier, même en période de crise. Celle-ci n'est pas dérogatoire aux droits ni à l'humanisme. J'ai l'impression que nous portons tous ce message ici. Nous devons être entendus, et pas seulement à court terme.

M. Hervé Bouaziz. - Les ordres et contrordres peuvent toujours se produire. L'erreur est humaine. Il est difficile d'en dire davantage dans la mesure où je ne connais pas le détail de ce mail.

La question éthique de la déprogrammation se pose en effet. Il faudra aller au bout de ce questionnement et veiller à ce que les patients ne paient pas les conséquences d'une déprogrammation. Les questions éthiques se posent tous les jours en réanimation. Nous avions même anticipé le débordement du dispositif hospitalier, lors de la première vague, et des questions éthiques se sont fait jour avec le service de santé des armées, en coopération avec la SFAR, pour prévoir qui irait dans les lits de réanimation.

M. Éric Maury. - Je suis pleinement d'accord avec le professeur Bouaziz. Cela fait partie de notre quotidien. Nous faisons de l'éthique pour se demander notamment si la réanimation est justifiée, car la réanimation est agressive. Nous allons faire subir un traitement douloureux, long, pénible à des malades dont la qualité de vie, à l'issue de la réanimation, est parfois si dégradée que nous considérons qu'elle n'est pas acceptable.

M. Alain Milon, président. - Nous vous avions fait parvenir des questions écrites auxquelles vos réponses seront bienvenues.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 18 h 45.

Jeudi 15 octobre 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Audition commune de MM. Justin Breysse, président de l'Intersyndicale nationale des Internes (ISNI), et Julien Flouriot, président du Syndicat des Internes des Hôpitaux de Paris (SIHP)

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons nos travaux avec l'audition des représentants des organisations d'internes M. Justin Breysse, président de l'Intersyndicale nationale des internes (ISNI), et M. Julien Flouriot, président du Syndicat des internes des hôpitaux de Paris (SIHP). Les internes ont été particulièrement sollicités dans la première phase de la crise et ils le sont encore aujourd'hui, alors que la situation des hôpitaux contraint l'exécutif à prendre de nouvelles mesures restrictives. MM. Justin Breysse et Julien Flouriot nous feront un premier retour d'expérience et nous apporteront des éléments sur la situation actuelle.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site Internet du Sénat et consultable à la demande. Je rappelle que le port du masque et la distance d'un siège entre deux commissaires sont obligatoires et je vous remercie de bien vouloir y veiller tout au long de cette audition. Une commission d'enquête fait l'objet d'un encadrement juridique strict. Je vous informe qu'un faux témoignage devant notre commission serait passible des peines prévues aux articles 434-13 à 434-15 du Code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, MM. Justin Breysse et Julien Flouriot prêtent serment.

M. Justin Breysse, président de l'Intersyndicale nationale des internes (ISNI). - L'Intersyndicale nationale des internes fédère les syndicats locaux d'internes au sein des 30 subdivisions locales que sont les villes de Centres hospitaliers universitaires (CHU). Interne est une fonction : les internes sont des agents publics, encore étudiants, qui ont fait six ans de médecine et qui sont employés à temps plein à l'hôpital pour prendre en charge les patients jusqu'à la fin de leur internat et l'obtention de leur diplôme d'enseignement supérieur. Pendant la crise sanitaire, les internes ont été en première ligne. Ils représentent 25 % des médecins hospitaliers et 40 % des médecins dans les CHU. Habituellement, les internes sont indispensables au fonctionnement des hôpitaux.

Je souhaite revenir sur le contexte dans lequel cette crise sanitaire est arrivée. Quand elle a commencé, nous avons mis fin, le 19 février, à une grève historique, qui a duré 70 jours et dans laquelle nous nous sommes fortement mobilisés contre le manque de moyens et de personnel. Pendant ces 70 jours de grève, qui a été massivement suivie, aucune de nos revendications, notamment sur la question du temps de travail et sur celle des situations d'épuisement professionnel, n'a été entendue. Nous avons fait en 2019 une enquête dont il ressort que le temps hebdomadaire moyen de travail était de l'ordre de 56 heures. Nous demandons que la réglementation française permette un décompte horaire du temps de travail des internes, pour ne plus dépasser la durée fixée par la réglementation européenne, qui est de l'ordre de 48 heures. Nous nous sommes heurtés à un refus, à l'époque, de Mme la ministre Agnès Buzyn. Début 2020, quand la crise sanitaire a commencé, déjà quatre internes s'étaient suicidés, notamment par épuisement professionnel. Et je vous passe les chiffres sur la santé mentale des internes en France, qui est catastrophique, notamment en raison de la multiplicité de situations d'épuisement. C'est dans ce contexte que la crise sanitaire est arrivée.

Nos rapports avec les instances nationales sont d'habitude d'assez bonne qualité, avec des réunions bihebdomadaires ; nous discutons régulièrement avec les conseillers des cabinets, et notre interlocuteur est le directeur de cabinet. Au début de la crise, il y a eu un retard à l'allumage : nous avons écrit un courrier le 19 février pour être reçus par les cabinets, et ce n'est que le 19 mars que nous avons enfin reçu une réponse et une proposition de rendez-vous ! Il y a donc eu un mois de latence, pendant lesquelles nous n'avons reçu ni consignes ni perçu d'initiatives des différentes administrations, notamment pour nous permettre de réaffecter les internes là où il y en avait le plus besoin. Nous avons donc décidé de prendre l'initiative de ces réaffectations, en commençant par recenser les internes et faire état de leurs compétences. Nous avons lancé un appel à la mobilisation générale des internes, pour faire revenir tous ceux qui étaient en vacances, en disponibilité, en année de recherche... Dans toutes ces démarches, les administrations ont été particulièrement absentes. Nous avons dû créer nos propres cellules de crise pour organiser toutes ces réaffectations.

L'important pour nous était avant tout qu'il n'y ait pas, pendant cette crise sanitaire, de suicide d'interne par épuisement professionnel. Nous avons érigé le droit au remplacement, pour qu'un interne qui sentait que la charge de travail était trop importante puisse être remplacé par un collègue. Nous avons fini par écrire un courrier, cosigné par la Conférence des doyens de santé, la Conférence des directeurs généraux de CHU et la Conférence des présidents de commissions médicales d'établissement (CME), pour obtenir les mesures réglementaires nécessaires pour pouvoir procéder à ces réaffectations.

Ce n'est qu'à la suite de ce courrier que nous avons finalement obtenu une instruction des cabinets, puis des rendez-vous hebdomadaires avec les cabinets permettant de faire d'appliquer au mieux la réglementation et de mettre en place des guides à destination des agences régionales de santé (ARS) et des centres hospitaliers. Une mesure très importante pour nous a été le report de la fin de semestre, du 1er mai à fin juin. Il était clair que, dans le contexte, on ne pouvait pas désorganiser l'ensemble des services et se priver d'une bonne partie des internes en fonction. Nous avons donc demandé à ce que la fin de semestre soit repoussée d'un mois, ce qui a permis de conserver des médecins au sein de l'hôpital public.

Nous avons réalisé plusieurs enquêtes, et les conclusions que nous en avons tirées sont graves. Nous avons interrogé 980 internes. Les deux tiers d'entre eux disent ne pas avoir pu accéder à du matériel de protection en quantité suffisante - il s'agit des masques et des surblouses. Seulement la moitié des internes - 53 % - qui présentaient des symptômes de covid au début de la crise ont pu accéder à des tests de dépistage. Autrement dit, la plupart des internes n'ont pas pu connaître leur statut. Et on sait aujourd'hui que plus d'un interne sur deux qui se savait positif au covid a été obligé de travailler malgré sa positivité, c'est-à-dire qu'il a mis en danger ses collègues et des patients : nous savons que les soignants, et particulièrement les internes, sont une source de contamination pour les patients.

Pourquoi ont-ils dû travailler ? Parce que les politiques de gestion des ressources humaines des hôpitaux, notamment à destination des internes, sont de très mauvaise qualité. La durée moyenne des arrêts maladie a été de huit jours, il n'y a eu aucun contrôle, aucune surveillance, et surtout le personnel était manquant : dans les services, on ne pouvait pas se mettre en arrêt maladie et cesser de soigner les patients. Je précise que 5 % des internes infectés ont présenté une forme sévère de la maladie. Heureusement, nous n'avons pas eu à déplorer la perte d'un interne, mais un certain nombre d'entre eux ont été hospitalisés pour cette maladie. Enfin, il n'y a pas eu de priorisation pour le rapatriement des personnels soignants et des internes se trouvant l'étranger : on nous a renvoyés vers le ministère des affaires étrangères, sans aucune aide pour rapatrier des forces sur le territoire.

M. Julien Flouriot, président du Syndicat des internes des hôpitaux de Paris (SIHP). - Président du syndicat des internes des hôpitaux de Paris, je représente les internes de l'interrégion Île-de-France, qui est une région assez dense en ce qui concerne les internes, puisqu'un interne sur six, en France, est affecté en Île-de-France, à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP). Nous sommes 6 000 internes en Île-de-France.

Dès le 16 mars, à l'instar de nos collègues internes de la région Grand Est, nous avons proposé à l'ARS de nous organiser nous-mêmes pour recenser les internes volontaires pour aller aider dans les services en difficulté. Nous avons reçu des réponses d'abord de la Conférence des doyens d'Île-de-France, puis de l'ARS et de l'AP-HP.

Nous avons dû nous mettre en accord avec leurs plans organisationnels, qui nous imposaient de déclarer chaque interne qui changeait d'hôpital ou de service à son coordonnateur, lequel est le responsable de son diplôme, mais également à son doyen, à son chef de service, à l'ARS et à l'AP-HP, son CHU de rattachement.

Nous avons recruté 31 internes qui se sont consacrés à temps plein à la gestion des retours des services qui avait besoin de médecins. Il s'agissait surtout d'internes en situation de grossesse, donc devant être placées en éviction des services, ou d'internes souffrant de pathologies chroniques. Ces 31 internes ont rassemblé un réseau de 250 internes à travers les hôpitaux d'Île-de-France. Nous avions des données quotidiennes sur la situation tendue en médecins et en internes de chaque service de réanimation, d'urgence et d'hospitalisation Covid d'Île-de-France. Nous avons collecté les noms et les coordonnées des internes volontaires pour participer à l'offre de soins et au soutien aux services en difficulté. Dès le 16 mars, nous avons publié un questionnaire en ligne pour collecter les noms des internes volontaires. Ce sont quelque 1 900 internes franciliens qui ont déclaré souhaiter aider les services en difficulté, dont 1 200 dans les 48 premières heures. Nous avons pu participer à près de 600 transferts dans les services en difficulté en Île-de-France.

Nous avons aussi eu besoin de soutenir les internes qui étaient en difficulté. Notre syndicat dispose d'une cellule spécifique de soutien psychique et moral, pour aider à faire face aux risques psychosociaux spécifiques qu'encourent les internes. L'Intersyndicale nationale des internes a déjà fait des enquêtes sur la santé mentale des internes, dont il ressortait qu'au cours du dernier mois, deux tiers des internes avaient eu des symptômes anxieux, un tiers des symptômes dépressifs et un quart des idées suicidaires. Une enquête sur la santé mentale des internes réalisée à la suite de la crise a montré que tous ces chiffres ont augmenté. Aussi avons-nous renforcé notre cellule de soutien psychique et moral.

Les internes d'Île-de-France sont répartis habituellement entre 180 hôpitaux, pouvant être situés aussi bien intra-muros que dans les départements de la grande couronne. Notre but a été de répartir les internes dans tous les hôpitaux, y compris dans ceux qui étaient déjà en difficulté, comme l'hôpital de Longjumeau. L'idée était de bien répartir l'offre de soins sur l'ensemble des territoires franciliens. Nous avons donc dû accompagner les internes qui étaient en difficulté, ne serait-ce que pour se loger à proximité des hôpitaux ou pour s'y rendre : quand on sort d'une garde de réanimation ou aux urgences, ou d'une journée qui se termine à 21 heures à Meaux, il peut être difficile de rentrer si les transports en commun sont réduits du fait de la crise sanitaire... Nous nous sommes donc arrangés avec la cellule de crise pour obtenir des logements et des facilités de transport pour l'ensemble des internes qui étaient affectés dans des hôpitaux périphériques. Nous avons reçu un grand soutien de la région Île-de-France, qui nous a aidés avec une conciergerie entièrement gratuite pour les internes franciliens, avec des voitures mises à disposition et des logements, y compris des logements du centre régional des oeuvres universitaires et scolaires (CROUS).

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Merci pour les précisions que vous venez de nous donner sur le rôle et la situation des internes dans la crise. Vous avez évoqué un réseau des internes, et mentionné le soutien apporté par la région d'Île-de-France. Quel a été le soutien de l'ARS dans cette gestion ? Vous parlez des difficultés psychologiques, qui font écho à celles, plus généralement, des étudiants en santé. La gestion de crise, au moment de la première vague, a-t-elle accentué ces difficultés ? Les internes sont en formation. Quel a été l'impact de la crise sur les internes contraints de rester dans des services soignant le covid ? Quelle est la situation actuelle dans vos services ? Un couvre-feu a été décidé, pour essayer d'enrayer la hausse du nombre d'hospitalisations. Que pensez-vous de cette mesure ?

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - N'étant pas médecin, je suis assez effarée de vous entendre. On nous a dit que les freins administratifs et financiers avaient été levés et que, par exemple, on avait pu ouvrir des lits de réanimation en trois jours. Pourquoi est-ce aussi compliqué de déplacer des internes d'un service à un autre ? Des praticiens nous ont dit que les freins financiers comme administratifs avaient été levés. Apparemment, ce qu'on pouvait faire en trois jours, sur un plan technique, était impossible en termes de ressources humaines... Pouvez-vous nous confirmer que, pendant la crise, il était toujours impossible de déplacer un interne d'un service à un autre ? Qu'a fait l'ARS ? Pourtant, en Île-de-France, les auditions nous ont donné l'impression que tout s'était bien passé entre les élus, l'État et les praticiens. Ces complications au niveau des ressources humaines n'ont-elles concerné que les internes ou tout le personnel ?

M. Justin Breysse. - Un interne est affecté réglementairement dans un service. Jusqu'à la crise, il n'était pas possible qu'il change de service. N'oublions pas qu'un interne est un médecin prescripteur. Quand il prescrit, il le fait par délégation de son chef de service, et il met en jeu sa responsabilité pénale : il y a déjà eu plusieurs cas d'accusation d'homicide involontaire. Nous avions donc besoin d'un support réglementaire pour procéder à des réaffectations. Mais il y a eu, pendant un mois, une sorte de sidération, pendant laquelle nous n'avons pas pu obtenir ce support réglementaire. Il a fallu attendre le 18 mars. Autrement dit, jusqu'au 18 mars, nous avons fait des réaffectations, mais en engageant la responsabilité pénale de nos mandants.

M. Justin Breysse. - En ce qui concerne nos relations avec les institutions, nous avons envoyé une solution clés en main à l'ARS. La difficulté était qu'on avait besoin de compétences dans les services, mais que les institutions ont beaucoup de mal à connaître les compétences de chaque médecin, ou de chaque interne. Certes, pour les internes d'anesthésie-réanimation et les internes intensivistes, c'est écrit dans leur diplôme qu'ils savent faire de la réanimation. Mais quid des autres ? Un interne en cardiologie, ça passe en réanimation. Un interne en hépato-gastro-entérologie, ça passe en réanimation. Il faut qu'ils soient encadrés, mais ils savent faire. Même chose pour la gestion des urgences, même si la majorité des internes y sont passés. Ni le CHU ni l'ARS ne connaissent le détail des compétences de chaque interne. Au fond, ceux qui connaissent le mieux leurs compétences, ce sont les internes eux-mêmes. Nous leur avons donc demandé de nous les signaler, pour mieux les répartir.

Il n'est pas difficile de changer des internes de services dans les hôpitaux, puisqu'un interne est financé par l'ARS, qui donne à l'hôpital l'argent nécessaire pour le rémunérer. Ce qui est très compliqué, c'est de changer un interne d'hôpital. Nous avons dû créer un système de validation avec les directions des affaires médicales des hôpitaux, les coordonnateurs, l'ARS, pour chaque interne qui changeait d'hôpital... Ce qui a créé le plus de problèmes, c'est que la direction générale de l'offre de soins (DGOS) a mis en place une foire aux questions pour aider les acteurs du terrain dans la gestion des étudiants en santé et des internes, mais sans trancher la question de savoir qui devait payer un interne. Un interne est affecté dans un hôpital pendant six mois. C'est l'hôpital dans lequel il est affecté qui reçoit pendant six mois l'argent pour le rémunérer. S'il change d'hôpital au milieu de cette période, son ancien hôpital continue à toucher cet argent, et le nouvel hôpital ne touche rien. J'ai connu des situations où aucun des deux hôpitaux ne voulait payer l'interne... Et, jusqu'au mois d'août, j'ai géré avec la direction des affaires médicales de tous les hôpitaux d'Île-de-France la situation des internes qui n'avaient pas été payés pendant deux mois. Ces internes m'ont déjà dit qu'en cas de deuxième vague ils ne viendraient pas aider !

Des risques psychosociaux particuliers pèsent sur les internes et une psychopathologie relativement importante les concerne. L'enquête faite à la suite de la crise a montré une aggravation de l'ensemble des symptômes d'anxiété ou de dépression, accompagnée de symptomatologies traumatiques. Nous avons triplé les effectifs des structures de soutien psychique et moral aux internes. Il s'agit non seulement de les soutenir, mais aussi de les orienter auprès de psychiatres ou de psychologues, et de répondre à tous les appels d'internes ayant besoin d'un soutien psychique.

L'impact de la crise sur la formation des médecins a été multiple. Les blocs chirurgicaux ont été fermés. Les opérations non urgentes ont été annulées. Comment, dès lors, former des internes en chirurgie ? Ils ont été envoyés dans les services de réanimation pour retourner les malades, ou faire ce qu'ils pouvaient dans les services de médecine ou d'urgence. Les internes en chirurgie sont donc moins bien formés parce qu'ils n'ont pas fait de bloc pendant trois, quatre ou cinq mois. En Île-de-France, il s'agit parfois de terrains de stage très spécifiques et ultraspécialisés, sur lequel des internes d'autres régions viennent aussi se former. Il en va de même des internes qui se formaient à la recherche. Tous les laboratoires ont été fermés. Pour ma part, j'étais en laboratoire d'analyse statistique, et ai pu travailler chez moi. Mais pour tous les internes dont la recherche impliquait de faire des manipulations...

M. Justin Breysse. - La moitié du financement des postes d'internes est versée par les ARS, sur une sous-enveloppe de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), et l'autre moitié est financée par l'hôpital lui-même, sur la tarification à l'activité (T2A). Je pense que c'est la partie liée à la T2A qui a entraîné des conflits entre les différents hôpitaux, et le fait que le ministère de la santé, malgré nos demandes répétées, ait mis si longtemps à trancher sur qui devait être le payeur : nous voulions que ce soit l'établissement d'origine qui paie dans tous les cas, mais les vieilles logiques budgétaires ont continué à fonctionner. Nous avons demandé, dans le Ségur de la santé - et nous avons obtenu un engagement - que les internes ne soient plus payés par de la T2A, mais uniquement sur des sous-enveloppes de l'Ondam : la formation des médecins ne doit pas reposer sur la T2A. Nous espérons que cet engagement sera rapidement tenu.

Du point de vue psychologique, pour les internes, la priorité est la formation. Ils sont très dévoués aux soins du patient. Beaucoup d'internes nous ont fait part de situations d'anxiété, non pas tant par peur de la maladie, mais par peur de se retrouver dans un service qu'ils ne connaissent pas, sans avoir accès à du matériel de protection, et de craindre de contaminer leur famille ensuite. Cela a occasionné une détresse psychologique intense, avec ensuite des situations de stress post-traumatique.

Enfin, la formation de tous les internes a été impactée, puisque tout le monde s'est retrouvé déplacé, pour faire une autre tâche, qui n'est pas celle pour laquelle la formation était prévue. Sur la prise en charge du Covid, 46 % des internes ont déclaré avoir une mauvaise formation à la prévention du risque de contamination et à la prise en charge des patients pendant la crise ; 60 % des internes se sont formés eux-mêmes ! Nous avons mis en place une plateforme de formation numérique pour pallier ce manque, mais la qualité de la formation en temps de crise n'a pas été au rendez-vous.

Mme Laurence Cohen. - Merci pour vos propos, aussi instructifs qu'effrayants. Vous dites les choses avec beaucoup de sincérité, sans détour, ce qui est important pour notre commission d'enquête. Compte tenu de ce que vous nous avez décrit comme conditions d'exercice, extrêmement difficiles, de votre activité, avez-vous connaissance d'internes qui auraient abandonné leurs études ? Il est beaucoup question d'un manque de médecins. Le numerus clausus est censé avoir été abandonné, mais on sait pertinemment qu'il ne l'est pas, puisqu'il n'y a pas davantage de moyens donnés à l'université pour former davantage de médecins. Pour moi, le ministère s'est simplement défaussé, sans poser d'actes concrets. Que faudrait-il faire pour que plus de médecins soient formés ? Avez-vous le sentiment que, dans la gestion de la crise, avec la deuxième vague qu'on évoque désormais, des leçons ont été tirées ? Je pense notamment à la façon dont on a maltraité les internes. Au printemps, combien d'heures avez-vous travaillé en moyenne ? Je pense que vous avez largement dépassé la durée légale de 48 heures.

M. Julien Breysse. - Sur le découragement ou le décrochage des internes en médecine, nous n'avons pas de données, au-delà de cas individuels que nous connaissons. Un des premiers facteurs a été l'aspect financier : certains internes n'ont pas été payés... Déjà, en temps normal, la question financière entraîne le décrochage d'un certain nombre d'internes. Avec 1 800 euros net, quand on a vingt-cinq ans et une famille, à Paris, on n'y arrive pas toujours. Certains internes préfèrent donc prendre un boulot d'infirmier ou d'aide-soignant, voire changer de voie. Pis, beaucoup d'internes ont eu le sentiment qu'ils étaient dangereux pour leur famille. Certains ne rentraient plus chez eux, allaient à l'hôtel, par peur de contaminer leur famille. Voilà qui peut être démotivant !

Mais nous avons très peu de données sur le décrochage. L'Ordre national des médecins avait fait état d'une statistique de 20 % des étudiants qui décrocheraient entre le début et la fin de leurs études. Actuellement, il n'y a pas de suivi des étudiants en médecine entre la première et la dernière année. En l'absence de statistiques, on est incapable de nous dire combien il y a de suicides, d'arrêts maladie, etc. Il y a une pénurie de médecins, mais si on ne connaît pas les statistiques du décrochage et ses causes, on ne pourra pas résoudre cette question. C'est un verre qui se remplit, et qui fuit. Deux solutions : boucher la fuite ou accélérer le remplissage. Sans statistiques sur les fuites, on ne pourra rien faire. Pour ce qui est d'augmenter le remplissage, les capacités de formations sont largement saturées, dans quasiment toutes les subdivisions et toutes les spécialités, notamment en anesthésie-réanimation. On ne voit pas comment on pourrait former plus d'internes. Cela demanderait, en tout cas, davantage de moyens universitaires.

Enfin, je suis désolé, nous n'avons pas compté nos heures de travail pendant cette période. Sans doute ont-elles dépassé la norme. D'un autre côté, certains internes, dans certaines spécialités, se sont retrouvés complètement à l'arrêt, sans la capacité d'aider d'autres personnes. En 2019, notre étude sur le temps de travail a abouti à un chiffrage de 56 heures hebdomadaires en moyenne, et a montré que 10 % des internes font plus de 79 heures par semaine, notamment en chirurgie. Elle a révélé aussi que le repos de sécurité est de moins en moins respecté : un tiers des internes dit ne pas prendre son repos de sécurité systématiquement après une garde de 24 heures. En 2012, nous avions déjà fait une enquête, qui révélait un temps de travail exorbitant. Du coup, la Commission européenne s'était autosaisie et avait demandé à modifier le décret sur le temps de travail. Le décret avait été modifié, mais le problème est que notre temps de travail n'est pas défini en heures, mais en demi-journées ! Si je travaille la nuit pendant quatorze heures d'affilée, cela compte pour deux demi-journées ! Et la demi-journée n'est ni définie ni bornée... Bref, personne n'arrive à faire respecter ce texte, même si le ministre annonce des sanctions contre les hôpitaux qui ne le respectent pas.

Nous demandons davantage de contrôles. Les services des ressources humaines sont aussi en déficit de personnel et n'arrivent pas à assurer leurs fonctions essentielles, notamment le respect des conditions de travail et la prévention des risques psychosociaux. C'est ce qui explique également que ces services ne peuvent pas gérer les capacités sanitaires en cas de crise.

Mme Laurence Cohen. - Avez-vous le sentiment que vos avertissements ont été pris en compte en vue de la deuxième vague ?

M. Justin Breysse. - Honnêtement, non ! Et ce ne sont pas les résultats du Ségur de la santé qui vont me faire changer d'avis : nous nous sommes battus pour être payés au SMIC horaire et nous avons réussi à l'obtenir, mais nous n'avons reçu aucune écoute sur le temps de travail. Je suis donc pessimiste. Parallèlement, énormément d'internes sont épuisés et ont compris qu'ils étaient eux-mêmes en danger s'ils se portaient volontaires pour aller aider dans les services. Je pense qu'ils continueront d'être volontaires, mais c'est loin d'être évident dans ces conditions.

M. Roger Karoutchi. - Sincèrement, après vous avoir entendu, je ne serais pas franchement rassuré si je devais aller à l'hôpital demain, et j'espère ne pas attraper le covid ! Vous nous dites que la moitié des internes est mal formée à la prise en charge des patients covid. Vous parlez de problèmes psychologiques pour un grand nombre d'internes. Les éventuels patients que nous sommes tous se disent nécessairement : « C'est pas gagné... »

Et j'ai un peu de mal à comprendre, parce que notre commission d'enquête a entendu sous serment de nombreux responsables - ministres, directeur général de la santé, directeurs d'ARS, etc. - qui nous disent tous en choeur : « Vous n'imaginez pas ce qu'on a appris depuis mars et combien les réponses et la fluidité se sont améliorées. Les blocages ont été levés. » Et j'en passe... À vous entendre, les blocages ne sont aucunement levés, les relations entre les hôpitaux ne se sont pas améliorées, la formation à la prise en charge des patients covid à l'hôpital non plus, etc.

Alors, sommes-nous dans une meilleure situation qu'en mars ? Et, si l'on voulait être optimiste pour essayer de se rassurer, quels éléments d'amélioration pourrions-nous avancer ?

M. Justin Breysse. - Vous soulevez un point important, celui des interlocuteurs. Lors de l'épidémie de H1N1, les syndicats professionnels avaient été largement consultés, notamment les syndicats d'internes - rappelez-vous, les internes ont beaucoup participé à la vaccination. Cette année, ce sont plutôt les fédérations hospitalières qui ont été les interlocuteurs des autorités, ce qui ne pose pas de problème en soi, mais il faut aussi dialoguer avec les professionnels et leurs représentants pour appréhender au mieux les réalités du terrain. Or cette manière de procéder continue aujourd'hui. Je prends un exemple : seuls les signataires du Ségur sont invités aux réunions du comité de suivi, ce qui écarte de fait des discussions la moitié des représentants des personnels - c'est très grave. Même les organisations qui n'ont pas signé l'accord ont une valeur ajoutée à apporter pour transformer notre système de santé.

Alors, vous nous demandez de l'optimisme ! Un aspect positif de cette crise est le « retournement » de notre société : la santé est devenue un sujet prioritaire dans les médias, dans les discussions, au Parlement... Nous sommes invités devant vous et nous pouvons parler de nos conditions de travail, ce qui aurait été plus difficile auparavant. Cette évolution nous a donc, d'une certaine manière, aidés, mais il faut transformer l'essai ! Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit encore des restrictions budgétaires, donc de nouvelles fermetures de lits - il suffit de regarder le niveau de l'Ondam.

Si l'on examine les conditions de travail, il faut regarder l'ensemble des sujets, y compris l'hôtellerie : les chambres de garde sont parfois insalubres, les repas sont souvent frugaux pour ne pas dire autre chose... C'est pour toutes ces raisons que les personnels hospitaliers partent. Un tiers des postes de praticiens hospitaliers est vacant. Nous avons besoin d'un choc d'attractivité pour donner au système de santé les moyens de fonctionner correctement.

M. Julien Flouriot. - Ce qui a été positif dans cette crise, c'est aussi la résilience des professionnels de santé. La santé publique est le coeur de notre métier, mais on ne nous donne pas les moyens d'agir. Quand les internes vont à l'hôpital, il y a un mélange de colère et de peur. J'ajoute que la gestion des ressources humaines n'a pas changé avec le covid.

Surtout, je suis très étonné que les préfets n'utilisent toujours pas leur pouvoir de réquisition. Or il faut savoir que les personnes réquisitionnées sont payées et que les grilles de rémunération sont supérieures au SMIC horaire... Que dire alors aux internes qui rechigneraient à être volontaires dans les prochaines semaines pour l'ensemble des raisons que nous avons évoquées ensemble, alors qu'ils seraient mieux payés s'ils étaient réquisitionnés ?

Mme Angèle Préville. - Je suis très émue par vos interventions et par votre sincérité et je salue l'engagement de la jeunesse. Je retiens plusieurs éléments. Tout d'abord, chacun a pu constater un manque d'organisation total dans la gestion de cette crise et vous avez pris les devants pour vous organiser, sans que personne ne vous sollicite. Est-ce exact ? Avez-vous eu l'impression de devancer les choses ? Pourriez-vous être encore à la manoeuvre à l'avenir, comme vous l'avez fait au printemps ? Ensuite, en ce qui concerne la formation - 46 % des internes ont le sentiment de ne pas avoir été formés -, faut-il modifier le cursus dans ce sens ? Cette période particulière a pesé sur le cursus prévu ; pourrait-elle être valorisée d'une manière ou d'une autre en vue de l'obtention des diplômes ?

M. Justin Breysse. - Nous nous sommes mobilisés de nous-mêmes devant l'absence de consigne. L'administration a pris du temps pour s'organiser elle-même, ce qui a été un frein. D'ailleurs, ce n'est pas le fait de trouver des volontaires et des services qui nous a demandé le plus de travail, mais bien de faire en sorte que les volontaires soient payés !

Mme Angèle Préville. - Parmi les aspects positifs de cette crise, il y a donc bien le fait que vous ayez été réactifs et que vous avez su vous organiser.

M. Justin Breysse. - Oui, la mobilisation des internes a été incroyable. Julien Flouriot a parlé des réquisitions, mais en fait, nous voulions anticiper, notamment parce que le préfet ne connaît pas les réalités de terrain et aurait pu nous mettre au mauvais endroit au mauvais moment.

En ce qui concerne la valorisation de l'expérience, les stages seront validés et nous finirons bien par avoir nos diplômes. Le problème, c'est la qualité de notre formation, parce que nous avons perdu du temps, que nous ne récupèrerons pas. En même temps, nous avons beaucoup appris sur les questions d'organisation et de santé publique. Il existe une spécialité de santé publique, mais il me semble que tous les médecins devraient avoir des qualifications en santé publique, en gestion de projet et de personnel et en communication. Plus globalement, les facultés de médecine doivent s'ouvrir sur d'autres pans de l'université - aujourd'hui, seuls des médecins forment leurs futurs confrères.

M. Julien Flouriot. - En Île-de-France, nous avons travaillé main dans la main avec l'ARS : nous sommes allés voir les gens, nous avons proposé des choses précises et concrètes, du clé en main, et ils nous ont dit banco ! En fait, l'ARS ne disposait pas des informations dont nous disposions. Je ne suis pas certain que nous pourrions refaire la même chose aujourd'hui, parce que nous ne sommes pas dans la même période de l'année : au printemps, beaucoup d'internes étaient dans des laboratoires de recherche et ces laboratoires avaient fermé.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Quel est votre regard sur les mesures prises actuellement pour limiter la propagation du virus ? Contrairement au printemps, l'ensemble du territoire est aujourd'hui affecté par l'épidémie.

M. Justin Breysse. - Il faut bien prendre en compte le fait que les patients covid en réanimation viennent en plus des autres patients. Or ces services sont déjà remplis habituellement. La situation générale des hôpitaux est déjà extrêmement tendue en règle générale ; elle ne peut que s'aggraver, si l'on ajoute de nouveaux patients. Aujourd'hui, les capacités sont largement dépassées et chacun sait que la grippe saisonnière arrive. C'est pourquoi toutes les mesures sanitaires prises pour limiter la propagation du virus sont bonnes. J'ajoute qu'il faut tenir compte de la fatigue des personnels qui n'ont pas pu prendre de vacances cet été, si bien que nous ne pourrons pas faire appel à des réserves comme nous l'avons fait durant la première vague.

M. Julien Flouriot. - Nous sommes à un moment particulier de l'année pour les internes : les nouveaux, soit 8 000 personnes, arrivent et les anciens, le même nombre, partent, parce qu'ils ont fini leur cursus. Le plan Blanc a été réactivé en Ile-de-France, si bien que les congés ont été annulés. Beaucoup d'internes n'ont pas pris de congé depuis un an, parce qu'ils assurent souvent la permanence durant l'été et prennent leurs vacances à l'automne... Le ras-le-bol existait déjà - je rappelle que nous avons connu un grand mouvement de grève avant l'épidémie -, mais il provenait d'une conscience des limites de la gestion hospitalière. Depuis le début de la crise sanitaire, nous nous rendons compte des limites globales de la gestion de la santé en France ! Nous sommes bien devant un problème systémique, administrativement et financièrement. De ce fait, la volonté d'aller au front sera plus faible.

M. Justin Breysse. - Il est certain que les internes vont continuer à se mobiliser. Il est vrai que les premiers jours de novembre seront difficiles, parce que les nouveaux internes arrivent et n'ont jamais prescrit. Ils vont se retrouver en charge de patients quasiment seuls dans les services. C'est une période particulière et ce ne sera pas le moment de se faire hospitaliser !

M. Alain Milon, président. - Merci !

M. Julien Flouriot. - Au printemps, il existait des services dédiés aux patients covid. Cela ne peut plus être le cas, parce que toute la population est touchée. Nous devrons donc avoir des lits non seulement en réanimation, mais aussi en service d'aval - gériatrie, médecine interne, etc. Or ce sont justement des services qui ont connu d'importantes fermetures de lits depuis plusieurs années.

Je suis interne en psychiatrie et je peux vous assurer que les conséquences de la première vague ont été catastrophiques dans ma spécialité. Nous sommes confrontés à une énorme demande de soins, alors que la situation générale des hôpitaux psychiatriques est encore bien plus compliquée que celle des hôpitaux généraux. En Ile-de-France, nombre d'hôpitaux psychiatriques n'ont aucun lit disponible depuis plusieurs mois.

M. Justin Breysse. - Il ne faut pas regarder uniquement la réanimation, ce que les médias ont tendance à faire. Avant la réanimation, les patients sont hospitalisés dans des services de médecine, qui ne disposent pas de moyens suffisants. S'il n'y a qu'une infirmière la nuit dans un service de 28 lits et qu'il y a une urgence, les 27 autres patients sont des autoentrepreneurs... Il y a des besoins très importants en ce qui concerne les paramédicaux, leurs conditions de travail sont terribles et ils partent !

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie de votre participation.

Selon le rapport d'étape de la mission indépendante d'évaluation de la gestion de la crise du covid, nommée par le Président de la République, l'excès de mortalité s'élève en France à 28 306 personnes, 7 552 en Allemagne, 47 484 en Italie, 46 742 en Espagne, 5 197 en Suède, beaucoup plus qu'en France proportionnellement à la population, 57 844 au Royaume-Uni et 190 000 aux États-Unis. La situation de la France n'est certainement pas bonne, mais elle n'est pas catastrophique.

Je vous rejoins sur les hôpitaux psychiatriques. Ils ont un problème de financement ; ils reçoivent actuellement une dotation annuelle et il faut trouver un autre moyen de les financer, sans s'appuyer entièrement sur une tarification à l'activité.

Enfin, en ce qui concerne le financement de la sécurité sociale, il faut donner à l'ensemble des personnels soignants les moyens de travailler. Il faut donc que le Gouvernement et le Parlement acceptent un Ondam à 4 %, soit une augmentation de 8 milliards d'euros de plus, et que cette augmentation ne se limite pas à une année - elle doit être décidée pour chacune des années à venir ! Mais il faudra trouver l'argent nécessaire...

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 16 h 30.

Audition de M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale

M. Alain Milon, président. - Nous reprenons nos travaux avec l'audition de M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN). Le rôle du SGDSN dans l'élaboration de la doctrine d'emploi des ressources et dans l'action en cas de crise a été évoqué dans nos travaux, merci de nous le présenter rapidement, avant les questions que nous vous poserons.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire serait passible des peines prévues aux articles 434-13 à 434-15 du code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Louis Gautier prête serment.

M. Louis Gautier, ancien secrétaire général de la défense et de la sécurité nationale. - Une première observation, que chacun comprendra au moment où une nouvelle vague de covid-19 s'abat sur notre pays : la gestion d'une crise exceptionnelle est toujours un exercice redoutable. Alors que j'étais SGDSN, de 2014 à 2018, de nombreuses crises m'ont donné l'occasion de tester nos outils d'action : les attentats terroristes de 2015-2017, mais aussi les cyberattaques, ou encore les crues de la Seine en 2016 et l'ouragan Irma. La première crise que j'ai eu à connaître concerne l'épidémie de virus Ebola, en octobre 2014 ; elle a donné lieu, dès le mois de novembre, à la mise en oeuvre du plan Pandémie grippale, qui a été publié, et à la mise en place d'une task force, dont le coordonnateur était Jean-François Delfraissy. Ces crises m'ont permis de tester la solidité de notre dispositif de réaction ; nous avons mis en place une cellule interministérielle de crise à 127 occasions, nous avons révisé quasiment tous les plans de sécurité nationale, sur les menaces les plus diverses, de la catastrophe industrielle au terrorisme. Le bioterrorisme a été un sujet de priorité, de même que la biogénétique, nous étions très attentifs aux risques liés à la vulgarisation des découvertes dans ces domaines. Cette attention à de nouvelles menaces n'a pas diminué ni fait écran, comme je l'ai lu dans le rapport d'étape de la mission d'évaluation indépendante, à la priorité donnée aux risques liés à une pandémie, voyez la place qu'occupent ces risques dans le Livre blanc de 2013 sur la défense de la sécurité nationale et dans la revue stratégique de défense et de sécurité nationale de 2017. Le Plan Ebola est resté actif jusqu'à janvier 2016, le plan Orsan - Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles - a été déclenché quatre fois : lors de l'épidémie d'Ebola, de la grippe de 2015 - qui a fait plus de 18 000 morts - et aussi après les attentats du Bataclan et de Nice. Les directives nationales de sécurité ont été révisées en 2015, j'ai tenu à la création d'un comité national consultatif sur la biosécurité, avec l'Académie des sciences, le contrat interministériel général a fait une place à la menace bioterroriste, et prévu une évaluation régulière des moyens à disposition. Le plan Pandémie grippale a été publié la première fois en 2011 - il était jusqu'alors confidentiel, ce qui va contre la mobilisation de la société civile -, nous l'avons régulièrement testé, en 2013 par exemple, puis, en quittant mes fonctions j'avais organisé un exercice pour 2017. L'avantage de ce plan est bien dans la préparation des situations de crise, dans l'apprentissage des gestes réflexes, dans le phasage des actions ; en particulier une fois passée l'alerte, ce plan facilite la délivrance de messages de prévention.

Notre pays n'a pas, dans sa tradition, une grande culture de prévention, je le dis après avoir mesuré, comme président de l'Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS), combien les messages doivent s'accompagner d'actions précises et ciblées, viser par exemple les jeunes, les personnes âgées, pour acculturer aux gestes de prévention. Les plans sont revus régulièrement, mais il faut les adapter à chaque crise, face aux nécessités. Le confinement général imposé en France comme dans bien d'autres pays, n'était du reste pas prévu dans le plan Pandémie grippale, qui n'envisage que des mesures de quarantaine.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Vous avez déclaré que le plan Pandémie grippale n'était pas obsolète, et qu'au début de la crise sanitaire, la cellule interministérielle de crise aurait dû être activée plus tôt : à quel moment, selon vous ? En quoi cette convocation aurait-elle amélioré la gestion de la crise ? Vous prônez également une refonte de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) : qu'entendez-vous par là ? Quel regard portez-vous, enfin, sur la gestion des masques, des équipements de protection personnelle (EPI) et des tests ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je m'interroge sur le début de la crise, qui a paru gérée sur le plan exclusivement sanitaire, avec un cloisonnement entre les directions : vous qui avez de l'expérience, quelle organisation vous paraitrait-elle la plus souhaitable pour aller vite et répondre de manière plus adéquate ? Nous sommes entrés dans une phase de rebond de l'épidémie de covid-19, avec plus de tests, plus de cas, et des hospitalisations qui augmentent en nombre : pensez-vous que, dans la période qui a suivi le confinement, des messages utiles n'ont pas été délivrés ?

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Un outil unique vous paraît-il adapté face à des crises polymorphes ? La France manque de culture de santé publique : ce constat, consensuel, ne pose-t-il pas une question sur la gouvernance même de la santé publique, sur l'appréciation des risques et la préparation aux crises épidémiques - le SGDSN est-il un outil adapté ? Enfin, quel doit être le rôle respectif de l'État et des collectivités territoriales ? Des présidents de régions et de départements appellent à plus de décentralisation, le ministre de la santé semble y être opposé, qu'en pensez-vous ?

M. Louis Gautier. - Il y a de quoi s'interroger sur le fait que le plan Pandémie grippale n'ait pas été déclenché au départ de la crise sanitaire, l'avantage aurait été de lancer aussitôt la phase d'alerte, de délivrer des messages de prévention, de procéder à l'examen des stocks, de prendre des mesures de précaution pour freiner la diffusion de cette épidémie. Quand une crise sanitaire de cette ampleur se produit, la réponse déborde très largement la capacité de réponse d'un seul ministère. C'est le propre des crises touchant à la sécurité nationale, comme les attaques terroristes, les cyberattaques ou, a fortiori, les pandémies : un ministère ne peut répondre seul, il faut regrouper de l'information et de l'expertise venues de sources très nombreuses, internationales, intérieures, mobiliser un grand nombre d'acteurs, d'administrations, prendre des initiatives très nombreuses et finalement adapter peu ou prou les plans, qui sont surtout des check lists. Le plan Orsan déclenché le 23 février reprend le plan Pandémie grippale, je dirai qu'il l'avalise en quelque sorte, mais je ne saurais dire pourquoi le plan Pandémie grippale n'a pas été déclenché, ni quelles en sont les différences concrètes - on annonçait, par exemple, le passage en phase 3, deux jours avant le confinement, mais sans qu'on sache précisément ce qu'il en était. Or, il ne faut pas l'oublier, il y a une différence entre les plans d'emblée interministériels, dont la coordination revient au Premier ministre, et ceux qui relèvent d'un secteur ministériel donné - ici, le ministère de la santé. L'articulation entre plan interministériel et plan sectoriel paraît avoir été délaissée au profit d'autres solutions, c'est ce qu'il m'a semblé.

Plus tôt on forme une cellule interministérielle de crise, mieux on mobilise les responsables ministériels, mieux on fait remonter les informations du terrain, des préfets, des agences régionales de santé (ARS), des recteurs. La cellule interministérielle elle-même est présidée par le Premier ministre, mais elle peut l'être aussi par un ministre. Cet outil est mieux à même de s'adapter aux crises complexes, car plus une crise est complexe, plus l'information vient de sources diverses, plus il est facile de se tromper. Il faut savoir en particulier mobiliser les experts et interpréter l'expertise, l'évaluation, les conseils, prendre des décisions en considérant tout cet ensemble d'informations - tous ceux qui ont eu à gérer une crise, savent que les experts ne sont que des experts, et qu'ils n'ont pas, eux, à prendre de décision. Il est très important, aussi, de mettre en place une task force en interministériel et à l'échelon national, pour mobiliser toutes sortes de compétences, confier des tâches essentielles à des secteurs qui ne paraissent pas d'emblée concernés par la crise ; en cas de crise sanitaire par exemple, s'il faut tester les voyageurs dans les aéroports et les gares, il est évident que ce sont les services du ministère de l'équipement, ce sont les grands opérateurs de transports, les grandes compagnies et les aéroports qui sont les mieux placés et qu'il faut mobiliser sans délai. Qui plus est, la cellule interministérielle de crise peut être activée et désactivée en tant que de besoin.

Quand on examine l'action conduite depuis le printemps, on constate que toutes les mesures du plan Pandémie grippale ont été appliquées, sauf, bien sûr, la vaccination. Il est vrai qu'en matière de grippe, dès lors que le vaccin existe, l'accent a été mis sur le thérapeutique et on constate aujourd'hui un déficit collectif sur les gestes barrières, la prévention, le port de masques, les gels hydroalcooliques. Ce déficit est collectif parce qu'il implique de nombreux réseaux, y compris associatifs - ce qu'on a su faire pour la prévention du sida, par exemple pour l'usage du préservatif ou le renouvellement des seringues, nous aurions dû le faire dans la crise sanitaire pour protéger mieux les personnes âgées et les personnes fragiles. La tâche n'est certes pas facile, on voit qu'il faut accompagner les messages, qui peuvent être mal perçus quand ils visent les jeunes ou les personnes âgées, la crise sanitaire vient de nous le rappeler.

Aurait-on pu mieux faire pour être mieux préparés à la deuxième vague ? Vous êtes des politiques, vous savez donc très bien qu'un plan, même très bien fait, ne remplace pas la décision. L'équilibre est très difficile à trouver face à la crise sanitaire, pour faire entendre les risques d'une deuxième vague du virus, sans empêcher la reprise économique, sans enfermer la vie sociale - je l'ai vu concrètement à l'université, les facteurs sont très nombreux et complexes à articuler.

Les stocks stratégiques d'équipements de protection individuelle et de masques relèvent de la responsabilité du ministre de la santé, ils sont suivis par les ARS ; la circulaire interministérielle du 17 décembre 2012 relative au plan national de prévention et de lutte contre la pandémie grippale en précise ce régime et la doctrine d'usage. Le SGDSN ne doit pas se tromper sur ses missions : il n'a pas les moyens ni la responsabilité de mettre en oeuvre les mesures contenues dans les plans, il agit en soutien et ne saurait se substituer aux services ministériels. Nos moyens sont faibles : à peine 50 personnes travaillent pour la direction de la protection et de la sécurité de l'État du SGDSN, à comparer aux quelque 800 personnes travaillant à l'Agence nationale de la sécurité des systèmes d'information (ANSSI) ; sur ces 50 personnes, nous avons quelques spécialistes seulement des questions de santé, dont Claude Wachtel et Christophe Schmit - j'avais fait venir ce dernier au secrétariat général.

En réalité, les personnels du SGDSN ont une double compétence : ils sont spécialistes d'un domaine, par exemple l'informatique, la biologie, la santé, et ils sont spécialistes des questions de sécurité dans leur domaine de spécialité, et c'est ce qui fait leur rareté. Le SGDSN joue un peu le rôle d'une boîte de vitesse, qui, du recueil d'informations très diverses, du suivi des signaux faibles à la préparation des séances du Conseil de défense et de sécurité nationale (CDSN), assemble des analyses, des évaluations, des propositions ; il a ce rôle de proposer des solutions en étant dans cette position unique, à l'articulation de l'expertise, de l'action interministérielle et de la décision politique. Nous sommes donc toujours en soutien, jamais en opérationnel à proprement parler. Nous n'avions donc pas la main sur la gestion des stocks de masques, ni la mission de contrôler directement ces stocks ; nous n'avons pas, comme pour d'autres équipements de sécurité, le contrôle sur les crédits fléchés pour l'achat de ces éléments de protection - dans le domaine de la santé, la responsabilité est entièrement dévolue au ministre de la santé, un problème du reporting se pose probablement dans ce secteur particulier. Les stocks stratégiques, les commandes spécifiques qui doivent obtenir une priorité dans l'accès aux fournitures, ou encore le financement de filières dormantes, tout ceci a un coût et il faut assurer que les ordonnateurs ne modifient pas les priorités ; c'est ce que permet le fléchage strict des crédits, puis leur contrôle, en particulier dans les contextes où les priorités sont multiples et qu'il y a, de ce fait, des risques de chevauchements, d'interprétations divergentes - d'où l'importance du fléchage budgétaire et d'une définition claire des responsabilités.

La doctrine de la circulaire de décembre 2012 et les règles relatives à la protection des travailleurs dans le risque de pandémie - lesquelles imposent aux employeurs de protéger leurs salariés - démontrent que le stock stratégique de masques, en réalité, était réservé aux patients, aux cas contacts, donc aux citoyens : la protection des personnels de santé relève, elle, des établissements de santé ou de stocks sectoriels qui auraient dû être constitués.

La décentralisation et la déconcentration vont de pair. Quand je faisais des exercices, par exemple des simulations d'accidents industriels, j'invitais systématiquement les maires des communes concernées, car les maires sont les élus de contact immédiat. Cependant, en matière de sécurité nationale, les chaînes étatiques de décision sont claires, elles passent par des échelons régionaux, avec les préfets de zone de défense, les ARS de zones de défense. La circulaire du 17 décembre 2012 est d'ailleurs sous double timbre des ministères de la santé et de l'intérieur, elle établit les responsabilités des uns et des autres dans la mobilisation des stocks stratégiques de masques, précise comment les préfets de région et les ARS doivent s'organiser pour fournir les équipements de protection, ceci pour toutes sortes d'accidents ou d'épisodes de crise sanitaire. La chaîne de l'État est construite, elle repose sur des autorités clairement définies, des responsabilités circonscrites, et sur la notion d'ordre public. Cependant, cette chaîne n'a, dans l'urgence, probablement pas autant de capacité d'adaptation ni de rapidité que des circuits plus courts, d'échelon régional, et il peut être plus aisé de mobiliser des moyens à cet échelon régional que des moyens nationaux. Mais il n'y a pas d'opposition entre les deux, il y a une bonne intelligence des responsabilités : les maires, élus de contact immédiat, sont les premiers à pouvoir faire passer des messages, mais ce n'est pas une raison pour limiter l'État à la délivrance, lointaine, de moyens seulement nationaux. Ceci est particulièrement vrai dans les crises touchant à la sécurité nationale, où les problèmes, et leurs solutions, sont toujours d'envergure aussi nationale, voire internationale.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie pour ces réponses. J'ai retenu deux de vos phrases. « Les maires sont les élus de contact immédiat » : cette phrase mériterait d'être retenue à des niveaux supérieurs ! « Les experts ne sont que des experts » : il est important de le redire, en particulier aux experts médiatiques.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Quelle est votre préconisation au sujet d'une éventuelle refonte de l'OMS ?

M. Louis Gautier. - Votre question relève d'un autre cadre, celui de mes réflexions universitaires sur l'OMS. Qu'ai-je constaté dans cette crise ? Deux choses.

La première concerne l'Europe et fait suite au rapport que j'avais remis au Président de la République sur les questions de défense et de sécurité en Europe. Malgré la répétition des crises - migratoires, terroristes, etc. -, l'Europe n'est toujours pas - dans ses institutions ni dans ses moyens - préparée à affronter collectivement une crise qui touche tous les États de l'Union. Les décisions restent donc nationales, prises isolément : nous l'avons vu lors de la première vague et nous le reverrons lors de la deuxième vague. Il y a donc un manque dans le projet européen. On observe un manque de transversalité entre les coopérations étatiques et les coopérations de moyens permises par la Commission européenne. Il n'y a eu de coopération ni entre les États et l'Union européenne, ni entre le domaine du Conseil européen et celui de la Commission européenne. Et je ne parle pas des agences spécialisées.

Par ailleurs, aucune guerre depuis la Deuxième Guerre mondiale n'a eu d'impact international aussi retentissant sur le fonctionnement des relations, des communications et de l'économie internationales. Cela concerne l'OMS, mais aussi plus globalement le Conseil de sécurité de l'ONU - qui s'est réuni très tardivement sur cette question - et l'Organisation mondiale du commerce (OMC) - qui n'a pas été en mesure de répondre à une crise économique majeure ni d'éviter des pratiques de dumping, etc. On sent une gêne de l'OMS sur son retard à l'allumage, même si elle a essayé de l'expliquer dans ses audits et publications postérieurs. Alors que nous avons une planète qui s'intègre et qui intègre les problèmes climatiques, environnementaux et sanitaires, nos institutions datent de 1945 et sont en partie inadaptées et insuffisamment réactives pour traiter des problématiques dans l'urgence.

Je n'ai moi-même pas la solution à la question que je pose, mais l'on voit bien qu'il faut plus d'implication. Du côté des autorités françaises au plan européen, celle-ci est manifeste. Comment transformer cela pour adapter collectivement nos réponses ? C'est tout l'enjeu du politique.

Mme Angèle Préville. - Il y a peut-être eu un manque de réactivité. Le conseil scientifique a peut-être été mis en place trop tardivement. Que pensez-vous de l'existence, au Canada et dans tous les pays anglo-saxons, d'un scientifique en chef capable de convoquer, dans un temps très court, d'autres scientifiques pour faire face à des crises ? La France aurait-elle besoin d'un tel dispositif, indépendant et réactif ?

Pouvez-vous nous en dire plus sur la chaîne industrielle dormante que vous avez évoquée ?

Mme Victoire Jasmin. - Permettez-moi de revenir sur les retours d'expérience. Nous ne faisons pas suffisamment souvent des liens et des interconnexions entre services. Les deux plans, Orsec - Organisation de la réponse de sécurité civile - et Orsan, ont été mobilisés avec des liens de plus en plus forts. C'est utile par exemple après un ouragan, quand on a des eaux stagnantes.

Il faudrait peut-être former les conseillers qui aident les décideurs à prendre les décisions. Car les éléments de langage et la communication n'ont pas toujours été très adaptés. On sent une dichotomie avec la vraie vie. En outre, on ne tient pas suffisamment compte de tout ce qui s'est déjà passé pour opérer des réajustements pertinents.

Mme Nadia Sollogoub. - Je vous remercie pour votre regard stratégique et global sur l'organisation des plans. Nous comprenons que la finalité est de construire un squelette d'arbre décisionnel afin d'être le plus opérationnel possible. Les élus ont cette même vision : ils sont très organisés autour des plans communaux de sauvegarde.

Vous nous dites : « les ARS et les préfets doivent s'entendre. » Mais il me semble que l'arbre décisionnel n'est pas très clair : sur le terrain, l'État a été bicéphale durant cette crise sanitaire. Vous nous dites aussi : « la chaîne de l'État est construite », mais n'est-elle pas construite justement sur une fragilité ? Car si, en bout de chaîne, tout repose sur un accord entre le préfet et l'ARS, nous perdons en efficacité.

Mme Laurence Cohen. - Je vous remercie pour vos éléments de réponse. Cette pandémie ne semble pas avoir été une surprise pour vous, car vous avez tiré la sonnette d'alarme dès la fin du mois de janvier. Avez-vous été entendu ? La France avait-elle alors les moyens de faire face à la pandémie ?

Vous nous dites : « les stocks stratégiques sont de la responsabilité du ministère de la santé, avec des déclinaisons locales », les ARS notamment. Le virage stratégique de 2013 n'a-t-il pas conduit à un manque de stock national, en raison du transfert de responsabilité vers des employeurs publics et privés : établissements de santé, médecins libéraux, etc. ?

Quel a été, selon vous, le principal échec de notre pays au cours de la première vague qui expliquerait l'intensité de cette deuxième vague ? J'ai entendu ce que vous nous avez dit sur les institutions européennes. Je sais aussi que cette pandémie n'a pas de frontière et que les autres pays ne sont pas mieux lotis : mais c'est peu étonnant, car les mêmes politiques de santé ont été menées partout en Europe.

Mme Michelle Meunier. - Merci pour vos réponses claires et précises à nos questions denses et nombreuses. Vous nous avez dit que le plan Orsan REB avait été déclenché le 23 février. Qu'est-ce qui ne s'est pas passé entre début janvier et le 23 février ? Pour reprendre les mots du Président de la République, « quelque chose n'a pas marché » : quoi selon vous ?

En tant qu'universitaire, vous rencontrez les étudiants. Comment pourrait-on mieux les sensibiliser ?

M. Louis Gautier. - Il y a une question de professionnalisation et d'organisation de l'expertise. À chaque fois, on réinvente et on crée de nouvelles commissions. Les leçons de la crise Ebola ont été retenues parce que c'est le professeur Delfraissy qui l'a suivie et qui suit l'actuelle crise. Mais il n'y a pas d'enregistrement des leçons et des pratiques. Ces leçons ne sont d'ailleurs toujours pas dégagées : les avis doivent-ils être publics ou non ? Les avis divergents doivent-ils apparaître dès le départ ? Il est normal qu'il y ait un travail scientifique en vase clos. L'interrogation scientifique est toujours difficile, car il y a des égos, des différences épistémologiques, mais aussi des différences d'approche entre disciplines. Par exemple, sur la question des crues de la Seine, météorologues et hydrologues avaient des approches différentes, et nous n'avons pas vu que les débordements viendraient en amont, dans les affluents. Il n'y a souvent pas de solution évidente et unanime. Il faut être en mesure de traiter cette difficulté. Les avis qui ne sont pas mûrs n'ont donc pas vocation à être publics, parce qu'ils créent du trouble. Les points de vue divergents doivent être référencés et connus des décideurs, car un avis a priori marginal peut s'avérer in fine vrai. Ce travail n'est pas fait.

Il y a ce qui relève des agences de veille et d'alerte et ce que l'on confie, le plus tôt possible, à un comité d'experts qui doit décanter la connaissance disponible pour faire des recommandations au décideur politique qui tranchera sur les sujets qui concernent la société. En revanche, d'autres décisions, par exemple le protocole d'un médicament, resteront du ressort des scientifiques. Il faut donc bien connaître le domaine de chacun et se garder d'empiéter sur celui des autres.

Je ne suis pas certain que la solution d'un scientifique en chef soit la bonne. Il suffit de regarder aux États-Unis comment l'épidémie est gérée alors qu'ils ont été les premiers à inventer des centres de surveillance des épidémies comme celui d'Atlanta et qu'ils disposent d'un scientifique national. Nous avons besoin de nous interroger sur la manière dont nous mobilisons l'expertise et dont nous établissons les procédures relatives à cette expertise.

Les chaînes industrielles dormantes reviennent à surfinancer les industriels à travers des contrats. Quand tout le monde est touché, la question de capacités de fabrication nationale, y compris de produits très basiques, peut se poser. J'ai également évoqué l'idée de marchés spécifiques à la commande, qui nécessitent des dérogations. On peut donc imaginer des chaînes pharmaceutiques dormantes, mais il faut étudier les moyens de les financer. Votre commission devrait bien montrer que si une crise impacte globalement l'Europe, il faudrait qu'elle ait les moyens de sa souveraineté. C'est le discours du Président de la République sur la souveraineté.

Le retour d'expérience est systématique chez les militaires ; c'est ce qu'ils appellent le « retex ». S'agissant de la crise de la covid-19, c'est vous et l'Assemblée nationale qui ferez le retour d'expérience politique. Si les choses ne sont pas écrites et décrites, elles se perdent. La crise du sida a ainsi été très riche d'expériences, avec notamment la participation des associations des malades à la réflexion scientifique et à la mise en place de protocoles thérapeutiques ; les réponses ont en partie été trouvées, mais pas toutes ; le professeur Delfraissy et Françoise Barré-Sinoussi ont présidé le Comité analyse recherche et expertise (CARE), mais toute cette génération de chercheurs sur le sida est en train de passer. Il faut donc un retour d'expérience suffisamment précis sur les crises. Dans le domaine de la gestion d'une crise de sécurité nationale, c'est le rôle du SGDSN de conserver la traçabilité de ce qui a été fait pour faire un retour d'expérience.

Il y a peut-être eu des contacts plus ou moins réguliers entre ARS et préfets selon les régions. Il y a pourtant des éléments de doctrine, notamment la circulaire du 12 juillet 2013 du ministre de l'intérieur et du ministre des affaires sociales, adressée aux préfets de zone, préfets de département, directeurs généraux des ARS de zone et directeurs généraux des ARS, qui demande une coordination, notamment dans la distribution des masques. J'ai également une lettre du directeur général de la santé en date du 2 mai 2013 sur la modification de la doctrine : « Au mois de février dernier, vous m'avez indiqué être en attente d'une réponse formelle de la direction générale (...). Compte tenu de l'actualité épidémiologique internationale, il me semble nécessaire que cette discussion puisse être organisée rapidement. Mes services sont en effet régulièrement sollicités sur la conduite à tenir ». Je fais une relance le 18 février sur la doctrine de 2013 ; je tiens ce courrier à votre disposition, ainsi que l'ensemble des réponses ministérielles qui prennent acte. Je me souviens de la réponse du ministre de l'agriculture, très immédiate et très dense, sur la nécessiter d'en parler aux chaînes administratives, mais aussi à leurs établissements, afin que des stocks soient constitués. La doctrine était diffusée, mais pas suffisamment. Pourquoi tel grand service public n'a pas eu de difficultés sur les masques, voire en a rétrocédé à d'autres ? Et pourquoi tel autre a-t-il dû interrompre la continuité de sa mission de service public faute de pouvoir équiper ses agents en masques ? Sans doute la doctrine a-t-elle été diffusée, mais pas suffisamment. Il y a eu des réponses d'accusés de réception et parfois de diffusion, mais cette diffusion n'a peut-être pas été aussi systématisée. Je ne l'explique pas, je le constate, comme vous.

C'est en tant que citoyen que j'ai tiré la sonnette d'alarme en janvier ; je n'étais plus en fonctions. En raison de ma présidence de l'ANRS, j'étais en effet en contact avec des milieux scientifiques et notamment des virologues, inquiets des éléments produits par la Chine, sur ce coronavirus et un certain nombre de pneumopathies foudroyantes. Je constatais aussi que les schémas de modélisation épidémiologique - qui montraient que le continent européen ne serait pas massivement touché, comme cela avait été le cas avec d'autres épidémies comme le SRAS ou le MERS - ne correspondaient pas à la réalité. Or le 23 janvier, les Chinois ont décidé la mise en confinement de plusieurs dizaines de millions d'habitants : cela m'a frappé. Les Chinois ont pris des mesures drastiques et cela m'a inquiété. La réponse évidente m'a alors semblé devoir être le déclenchement du plan Pandémie grippale. Mais je ne suis pas en situation pour vous dire comment les décisions ont été prises.

En réagissant plus tôt, nous aurions peut-être pu nous adapter plus rapidement. Par exemple, sur le sujet des réquisitions de masques, il me semble que nous aurions pu prendre des décisions et des mesures plus simples, impliquant les officines dans la distribution, sur présentation de la carte professionnelle des professionnels de santé. Je ne peux pas aller plus loin sur ce point : je n'ai pas les informations et je ne suis pas en situation de vous les donner.

Le SGDSN a procédé au virage stratégique de 2013 - qui est en réalité un rappel du code du travail - à la suite d'un avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP). Ces éléments de doctrine ont été très largement diffusés et il en est donné acte dans une série de réponses, notamment celle du directeur général de la santé. Au rappel que je fais, il en est à nouveau donné par toutes les chaînes administratives. Pourquoi ensuite tel service, administration, ou hôpital était-il équipé et tel autre ne l'était-il pas ? La responsabilité est aussi distribuée : il faudrait interroger les responsables de ces organismes. Ne connaissaient-ils pas la doctrine ? Ne l'avaient-ils pas intégrée ? Peut-être pensaient-ils que l'accès à un stock de masques était aisé, qu'il n'y aurait jamais de pénurie et qu'il suffirait de relancer une commande ? L'apparition d'une pénurie a sans doute confronté certains à des difficultés particulières.

M. Alain Milon, président. - C'était extrêmement instructif. Je vous remercie de votre participation.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition de Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité nationale

M. Alain Milon, président. - Nous poursuivons les auditions des anciens secrétaires généraux de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN) avec Mme Claire Landais, secrétaire générale du Gouvernement et SGDSN de 2018 à 2020.

Je l'indiquais en préambule de l'audition précédente : le rôle du SGDSN dans l'anticipation, la planification et l'élaboration de la doctrine en cas de crise a souvent été évoqué au cours de nos débats, qu'il s'agisse du plan Pandémie grippale ou de la doctrine d'emploi et des conditions de stockage des masques. Nous nous emploierons à clarifier cette situation ce matin.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site internet du Sénat et consultable à la demande. Je rappelle que le port du masque et la distance d'un siège entre deux commissaires sont obligatoires et je vous remercie de bien vouloir y veiller tout au long de cette audition.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire serait passible des peines prévues aux articles 434-13 à 434-15 du code pénal.

Madame Landais, je vous invite à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, à lever la main droite et à dire : « Je le jure. »

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Claire Landais prête serment.

Mme Claire Landais, ancienne secrétaire générale de la défense et de la sécurité intérieure. - Le SGDSN est un ensemble d'entités placées auprès du Premier ministre et travaillant aussi beaucoup avec l'Élysée, qui représentent 1 200 personnes au total. Sa fonction historique, très sollicitée, est le secrétariat du conseil de défense et de sécurité nationale. Au total, dix-neuf conseils de défense ont été consacrés à la crise sanitaire pendant que j'étais au SGDSN, de la fin février au 15 juillet dernier, soit plus d'un par semaine.

Le rôle de ce secrétariat est d'établir l'ordre du jour des réunions, en lien avec l'Élysée et Matignon, et de récolter les contributions des uns et des autres. Régulièrement, le SGDSN apporte sa propre contribution, lorsque les sujets le justifient. Dans le champ sanitaire, il était davantage présent pour aider à constituer l'ordre du jour et mobiliser les contributeurs. Après le conseil de défense, le SGDSN rédige le compte rendu et s'assure que les décisions prises sont mises en oeuvre.

S'y ajoute une fonction majeure : la coordination interministérielle dans tout le champ de la sécurité nationale et de la défense. Elle englobe des problématiques très diverses. Le SGDSN exerce certaines compétences en régime de croisière, comme le contrôle des exportations de matériels de guerre, la réglementation relative au secret de la défense nationale, voire la délivrance de certaines habilitations, au plus haut niveau de classification. Un autre sujet nous a beaucoup occupés ces deux dernières années : la sécurité économique, qui devrait être un enjeu majeur dans les années à venir. Évidemment, tous les sujets de souveraineté nous intéressent au premier chef.

C'est dans le champ de la coordination interministérielle en matière de sécurité nationale que s'inscrivent les missions d'anticipation et de planification exercées par le SGDSN. Il assure ainsi la coordination et la rédaction de plans. Au total, il en existe une quinzaine, élaborés sous la supervision du SGDSN avec l'ensemble des parties prenantes.

Lors des crises majeures, le SGDSN n'est pas appelé à intervenir dans la conduite opérationnelle, mais au stade de l'anticipation et de la préparation. À cet égard, certains plans sont dirigés vers des menaces, pour des crises naissant de l'action d'acteurs malveillants ; je pense par exemple aux plans Pirate, concernant les transports, ou Piranet, sur les sujets « cyber », qui nous inquiètent particulièrement aujourd'hui.

D'autres plans sont dédiés à des risques - catastrophes naturelles, industrielles, ou encore crises sanitaires.

Au titre de la supervision de la rédaction de plans, le SGDSN a pour rôle d'animer la collectivité des hauts fonctionnaires de défense et de sécurité. Ces derniers sont responsables de secteurs dans lesquels s'inscrivent des opérateurs d'importance vitale. Au total, la France dénombre 300 opérateurs de ce type, publics ou privés, exerçant des activités dont l'interruption aurait des effets systémiques et porterait atteinte à la sécurité de la Nation. Ces acteurs font donc l'objet d'exigences particulières, notamment pour la sécurité physique ou informatique.

Le SGDSN est également chargé de la formation des acteurs de la gestion de crise au sein de l'État, ou d'autres acteurs assurant le continuum de sécurité - à cet égard, l'on dispose peut-être de marges de progression. Ce travail se traduit par la réalisation d'exercices nationaux : ces grands exercices interministériels ont lieu, en général, deux fois par an.

Le bloc « planification, formation, organisation d'exercices » occupe une sous-direction d'une des deux directions historiques du SGDSN, à savoir la direction de la protection et de la sécurité de l'État (PSE). L'autre direction historique, la direction des affaires internationales, stratégiques et technologiques (AIST), est davantage tournée vers les crises extérieures et vers des sujets comme l'exportation de matériels de guerre ou la lutte contre la prolifération.

Ces deux directions comptent, au total, 120 personnes : le SGDSN est une administration de mission et de coordination. Dans ce champ, il n'a pas d'action opérationnelle ; il n'est pas un acteur de première ligne. D'ailleurs, il n'a pas de rôle prédéterminé une fois que la crise majeure est là. Il conseille le Premier ministre pour l'organisation de la gestion de crise, mais il ne se charge pas de la conduite opérationnelle, même si le SGDSN et ses agents ont été impliqués dans la gestion de cette crise, du moins dans certaines de ses dimensions.

La troisième grande mission, davantage opérationnelle, est assumée par les entités rattachées au SGDSN, notamment le groupement interministériel de contrôle (GIC). Toutefois, le rattachement de cette instance au SGDSN est beaucoup plus administratif que fonctionnel. De plus, il s'agit d'une interface entre le cabinet du Premier ministre et les services de renseignement pour la mise en oeuvre des techniques de renseignement, question assez éloignée du sujet qui nous occupe ce matin.

En revanche, deux opérateurs ont été assez directement impliqués dans la crise sanitaire.

Le premier, c'est l'Agence nationale de sécurité des systèmes d'information (Anssi), qui, aujourd'hui, compte environ 600 agents. L'Anssi assure la sécurité des systèmes d'information stratégiques - ceux de l'État, des opérateurs d'importance vitale et des opérateurs de services essentiels (OSE). Elle est mobilisée pour la protection des systèmes d'information dans le champ de la santé, et elle a exercé cette mission avec une attention particulière pendant la crise, qu'il s'agisse du ministère des solidarités et de la santé, des établissements de santé ou encore de producteurs nationaux de produits stratégiques.

Le second, c'est l'opérateur des systèmes d'information interministériels classifiés (Osiic). Ce service à compétence nationale a été créé le 1er juillet dernier. Il résulte de la fusion d'une des sous-directions de l'Anssi et d'une unité militaire qui s'appelait le centre des transmissions gouvernementales. L'Osiic est chargé de concevoir, de déployer, de maintenir et de superviser les réseaux de communication classifiés, c'est-à-dire protégés par le secret de la défense nationale. Une partie des réunions du conseil des ministres et du conseil de défense ont été organisées en audioconférence ou en visioconférence, dans des conditions exigeantes en termes de résilience, de confidentialité et de sécurité. À ce titre, l'Osiic a beaucoup été à la manoeuvre.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Pouvez-vous nous éclairer sur le début de gestion de la crise ? La cellule interministérielle de crise n'a pas été immédiatement activée à la suite des alertes de janvier dernier : il a fallu attendre la mi-mars pour que la première réunion ait lieu. Pourquoi le plan Pandémie n'a-t-il pas été activé plus tôt ?

Vous avez précisé la structure du SGDSN et ses effectifs. Quel est son niveau d'expertise en santé publique ? Comment, et à quel moment, a-t-il articulé son action avec celle du ministère des solidarités et de la santé, et avec celle des agences concernées pour répondre à la crise ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La question intéressante, posée par Bernard Jomier, porte sur ce que vous avez fait à partir de la mi-janvier. Quelle était votre place dans le dispositif ? Sur quelles données nationales et internationales vous êtes-vous basée ? Vous êtes partie en juillet. Quel a été votre rôle après le confinement au sein du dispositif ?

Mme Claire Landais. - La première question porte sur l'organisation de la gestion de crise. Fin janvier, le Premier ministre a confié au ministre de la santé la conduite opérationnelle de la crise.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - À quelle date précise ?

Mme Claire Landais. - De mémoire, une réunion interministérielle (RIM) a été organisée le 26 janvier pour confier la conduite interministérielle de la crise au ministère de la santé. À l'époque, il s'agissait d'une décision totalement logique, la crise étant alors une crise sanitaire à l'étranger, même si les premiers cas ont été détectés d'après mes souvenirs le 24 janvier. Le fait que la conduite opérationnelle soit confiée au ministère de la santé n'a bien sûr pas empêché une vision interministérielle - des réunions de ministres se sont tenues à Matignon avant le 26 janvier - ni une implication du Quai d'Orsay, qui sera ensuite un des acteurs les plus rapidement mobilisés pour le rapatriement des ressortissants français et pour organiser la prise en charge des personnes arrivant de Chine, notamment de Wuhan.

Au cours du mois de février, nous avons pris conscience de manière très nette de la nécessité d'un suivi épidémiologique par la santé et du fait que les déterminants de la gestion de cette crise étaient d'ordre sanitaire. Il est logique que la santé ait eu la main. Néanmoins, il est clairement apparu aussi qu'il faudrait traduire les différentes décisions dans les champs hors sanitaires et que nous aurions besoin de l'implication d'acteurs non sanitaires. À côté du directeur du centre de crise sanitaire, Jérôme Salomon, s'est montée, à son profit, à la demande du Premier ministre, en coordination avec le SGDSN, une task force interministérielle animée par un préfet et dans laquelle sont représentés l'ensemble des ministères.

Dès la fin du mois de février, le SGDSN a réuni les hauts fonctionnaires de défense adjoints. J'ai également organisé une dizaine de réunions avec les secrétaires généraux des ministères, qui sont hauts fonctionnaires de défense en titre, pour régler avec eux les problèmes transverses aux départements ministériels, mais qui relèvent du champ du SGDSN : réflexion autour des plans de continuité d'activité (PCA), gestion du télétravail, questionnements autour du droit de retrait, équipement en masques des agents des ministères, puis, plus tard, sujet de la reprise d'activité.

L'organisation de la gestion de crise ne donne lieu à l'activation de la cellule interministérielle de crise (CIC) que le 17 mars, au moment du confinement, car c'est à ce moment-là que les autorités politiques ont considéré que la polarisation du sujet, même si les déterminants étaient d'abord sanitaires, avait un impact sur la vie de la société tout entière. La décision a alors été prise d'ouvrir la CIC. À partir du 17 mars, il aura coexistence d'une organisation de crise avec l'ensemble des fonctions de la gestion de crise : décision, communication, anticipation et logistique. Un des enseignements de cette crise est que la place assignée au départ à la logistique n'était probablement pas celle qu'elle méritait. À partir du 17 mars, l'équivalent d'une gestion de crise au sein du ministère de la santé sera mise en place pour le champ non sanitaire au ministère de l'intérieur : la CIC est logée au ministère de l'intérieur et est armée par des agents de la direction générale de la sécurité civile et de la gestion de crise. Une synthèse a été faite tous les jours par le directeur de cabinet du Premier ministre à partir de début mars, tous les jours à seize heures. Cette réunion servait aussi de préparation au conseil de défense, en présence du secrétaire général de la présidence. Le Premier ministre était représenté par son directeur de cabinet, qui a réalisé un travail remarquable.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - La CIC a commencé à être réunie le 17 mars. Notre question ne porte pas sur l'après-17 mars, car nous connaissons tout le travail effectué à partir de là. Avec Catherine Deroche, notre interrogation porte sur la période bien antérieure. Vous avez évoqué une réunion interministérielle le 26 janvier. Une autre réunion a été organisée le 3 février. Un dispositif interministériel a donc été mis en place bien en amont de la CIC, qui a été mobilisée plus tard, une fois que le confinement a été décidé. Pourquoi la CIC n'a-t-elle pas été enclenchée plus tôt ? Les différentes dimensions que vous mentionnez de la crise se sont révélées bien avant le 17 mars ! Notre deuxième question portait sur le plan.

Mme Claire Landais. - J'ai dit que la RIM, qui confie la direction opérationnelle de la crise, a eu lieu le 26 janvier. Il y a certes eu des réunions de ministres à Matignon, mais je n'étais pas présente avant le 26 janvier. L'activation de la CIC date du 17 mars, mais il se passe effectivement beaucoup de choses dans le champ interministériel dès le mois de février et jusqu'au 17 mars. Les réunions de seize heures, appelées réunions de synthèse, débutent d'ailleurs bien avant le 17 mars. La circulaire du 1er juillet 2019 sur l'organisation de la gestion de crise ne dit pas autre chose : quand une crise déborde d'un secteur, le Premier ministre décide, soit de garder à son niveau la direction de la crise, soit de la confier au ministre de l'intérieur dans le cas d'une crise nationale ou au ministre de l'Europe et des affaires étrangères dans le cas d'une crise internationale. Quand la crise reste sectorielle, elle peut être prise en charge par le ministère concerné, comme cela a été un temps le cas pour cette crise par le ministre de la santé. Mais quand elle dépasse un champ sectoriel et qu'elle a une dimension interministérielle, on active une CIC.

Ici, la crise était tellement inédite et d'une ampleur tellement forte qu'il y a eu cette mécanique du champ sanitaire, d'une part, et de l'ensemble du champ non sanitaire, d'autre part, sachant que, dans tous les ministères, les cellules opérationnelles et les centres de crise étaient activés par ailleurs.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je comprends que vous ne puissiez pas nous éclairer sur des réunions auxquelles vous ne participiez pas. Notre commission d'enquête souhaite connaître précisément le rôle de votre service de la mi-janvier jusqu'à la fin février. L'activation de la cellule de crise du 17 mars est intervenue après un nombre important de décès dans le Grand Est, qui a été frappé par le tsunami le 1er mars d'après Jean Rottner, président de région. Pouvez-vous nous préciser des dates de réunion ? Qu'avez-vous fait jusqu'à la fin du mois de février ? Quel a été votre rôle après le déconfinement ? Vous nous dites que le pilotage de la crise a été confié le 26 janvier au ministre de la santé. Or c'est précisément le jour où la ministre de la santé a affirmé qu'il y avait très peu de risques que le virus arrive en France !

Mme Claire Landais. - Le centre opérationnel de régulation et de réponse aux urgences sanitaires et sociales (Corruss) a été renforcé dès le 17 janvier. Le centre de crise sanitaire a été activé le vers le 20 janvier. Je ne mettais pas en cause la réalité de la vague épidémique avant le 17 mars. Précisément, elle a été prise en compte par le centre de crise sanitaire, et c'est heureux.

Notre ADN, notre logiciel, est de « faire de l'interministériel ». À la tête du SGDSN, j'avais des conseillers, officiers supérieurs, qui m'aidaient à préparer les conseils de défense, en coordination avec le ministère de la santé et avec le ministère des armées, notamment pour les transferts de patients. Des liens existaient donc avant le 17 mars. Que le centre de la gestion de crise se trouve au ministère de la santé jusqu'à cette date n'a pas empêché une articulation entre ministères.

Le 17 mars ont été créés les deux pôles, puis on est passé du centre interministériel de crise à la cellule interministérielle de crise. Après le déconfinement, l'organisation a évolué vers une intégration totale entre le ministère de la santé et les autres ministères, le directeur de la CIC ayant un adjoint issu du ministère de la santé. On peut regretter que cette intégration n'ait pas eu lieu avant, mais la dynamique de la crise explique pourquoi tel n'a pas été le cas. Je le répète, certaines instances permettaient néanmoins de procéder à cette intégration tous les jours, notamment grâce à la réunion de synthèse de 16 heures.

J'imagine que vous avez largement évoqué le plan Pandémie avec Louis Gautier. La version actuelle de ce plan date de 2011, et sa création de 2004. Les mises à jour se sont succédé entre ces deux dates, mais pas après 2011, ce qui peut en effet être troublant. Une partie de l'explication tient au fait qu'il s'est passé beaucoup de choses sur le front sanitaire lors de la décennie précédente, et que des conséquences ont été tirées de ces événements, notamment par l'OMS.

Après 2011, en revanche, il n'y a pas eu de modification du plan Pandémie grippale. Cela ne me semble pas constituer en soi une difficulté, et je ne suis pas certaine qu'une modification ultérieure à cette date aurait eu une très grande importance.

On peut regretter, en revanche, le manque d'exercices dans le champ de la mise en oeuvre du plan Pandémie grippale après 2013. Un plan est utile non seulement en raison de sa confection même, permettant aux acteurs concernés de se parler, mais aussi en raison des exercices. D'autres activités étaient menées. Francis Delon, SGDSN entre 2004 et 2014, qui a été très préoccupé par la thématique sanitaire durant son mandat, était à la manoeuvre pour le plan Pandémie grippale. M. Delon et Louis Gautier ont été très mobilisés pendant la crise du virus Ebola, et une réflexion a été lancée sur la variole. Un exercice « variole » a eu lieu à la fin 2019. Le SGDSN n'avait donc pas déserté le champ de la crise sanitaire.

Sur l'articulation avec le monde de la santé, j'indique que le SGDSN a en son sein deux médecins, ainsi que des spécialistes NRBC - nucléaire, radiologique, biologique, chimique. Notre façon d'aborder le monde sanitaire est un peu particulière, tournée davantage vers la menace que vers le risque - je pense aux acteurs malveillants -, nombre de membres du SGDSN étant issus du monde de la sécurité, du ministère des armées et du ministère de l'intérieur, et moins nombreux sont ceux qui viennent du monde de la santé.

J'ai mis l'un des deux médecins, qui était mon conseiller, et était chargé avant même la crise de l'articulation avec le ministère de la santé, à la complète disposition de la Direction générale de la santé (DGS). Il a fait le lien constant entre nos deux maisons. Pour résumer, il n'y a pas de bataillons de spécialistes du monde sanitaire au SGDSN - et pas de bataillons du tout, d'ailleurs. On n'y fait pas carrière : on vient de quelque part et on y retourne.

En janvier dernier, le ministère de la santé nous a dit que le plan Pandémie grippale n'était pas adapté à cette crise, car il s'agissait non pas de grippe, mais d'un virus inconnu. Alors que ce plan avait en ligne de mire des thérapeutiques et la possibilité d'obtenir un vaccin à relativement brève échéance - même si le virus de la grippe évolue chaque année, il y a en effet des souches communes -, nous n'étions plus du tout dans cette perspective. Nous sommes donc repartis du plan Pandémie grippale, sans considérer qu'il pouvait s'appliquer immédiatement, et avons réfléchi à partir du volet non sanitaire, tandis que le ministère de la santé s'inspirait du plan pour concevoir un guide d'aide à la décision stratégique.

Vous m'avez interrogée sur l'activation du plan. Dès janvier, on a pioché dans le plan Pandémie grippale pour mettre en oeuvre certaines des mesures qu'il prévoyait. En ont découlé les décisions relatives à l'accueil des passagers venant de Wuhan et au contact tracing, la communication sur les gestes barrières, etc. Je ne sais pas si l'on peut pour autant parler d'« activation » du plan Pandémie grippale.

Un autre enseignement est à tirer de la crise : il convient probablement de réfléchir à un plan « pandémie générique », qui aurait des volets liés à des agents pathogènes particuliers, ce qui suppose de prendre un peu de hauteur. J'ai compris lors des deux années que j'ai passées au SGDSN, et durant les cinq ans précédents au ministère des armées, qu'un plan n'est pas le déroulé systématique et cadencé dans le temps d'un certain nombre de mesures à plaquer sur une réalité incertaine. Nous étions, par ailleurs, en position d'observateurs de la situation dans les pays voisins ou plus lointains, qui furent une source d'inspiration ou, au contraire, un repoussoir.

Un plan, c'est une stratégie. La première partie vise à l'identification de scénarios et à une stratégie de réaction. La deuxième partie comporte des fiches mesures, ce qui correspond au champ des possibles, à des mesures dans lesquelles on pioche et que l'on agence pour répondre à une situation donnée.

Le seul fait de réfléchir au champ des possibles et de disposer le moment venu d'une description des mesures à prendre, avec le régime juridique et les acteurs y afférents fait gagner énormément de temps. Voilà à quoi sert un plan ; il s'agit non pas d'y faire rentrer la réalité, mais d'avoir sous la main des leviers pré-identifiés à mettre en oeuvre.

Mme Laurence Cohen. - Vos éléments de langage sont peu clairs, ou trop clairs... Si l'on ne fait pas « rentrer la réalité » dans le plan, il ne sert à rien ! Pardonnez-moi d'être quelque peu provocatrice, mais nous faisons partie d'une commission d'enquête.

Mme Claire Landais. - Ce n'est pas parce que le plan ne se déroule pas comme on l'avait prévu qu'il ne sert à rien. Il est très utile d'avoir sous la main un plan qui permet de gagner du temps dans la réflexion. De fait, on s'est énormément inspiré de ce qui était prévu, notamment dans la partie non sanitaire du plan Pandémie.

Il est vrai que tout ne s'est pas passé comme dans le plan Pandémie grippale, lequel identifiait plusieurs phases : empêcher l'entrée du virus sur le sol national ; le circonscrire et essayer de le fixer localement ; faire circuler l'épidémie et en gérer les conséquences plutôt que d'essayer de la contenir... Or, compte tenu des incertitudes pesant sur la nature de ce virus, sa létalité et les séquelles possibles, ce troisième temps du raisonnement n'était pas adapté à la situation. Il fut rapidement évident qu'il était exclu de passer à une phase de levée des mesures les plus contraignantes pour se concentrer sur la gestion de l'épidémie : laisser circuler le virus présentait trop de risques. D'où le passage, au moment de la troisième phase, à des mesures très contraignantes, comme le confinement.

Mme Laurence Cohen. - Vous restez à un niveau théorique. Cela peut être intéressant, mais personnellement, en tant que membre de la commission d'enquête, ce n'est pas ce que j'attends de vous. Votre prédécesseur n'a pas procédé de cette façon et son intervention était plus riche. Vous devriez faire montre d'une implication davantage personnelle, compte tenu des responsabilités qui étaient les vôtres.

Mes collègues et moi-même savons ce qu'est un plan... Ce que nous souhaitons savoir, c'est ce qui a bloqué à un moment donné, entraînant des manques et des difficultés. Il s'agit non pas de mettre en accusation quiconque, et vous en particulier, mais de comprendre et de modifier les choses, parce que nous ne sommes pas sortis de la pandémie.

Par ailleurs, ce que vous avez dit entre en contradiction avec ce que nous avons entendu lors d'autres auditions, notamment celle de Mme Buzyn.

Pour moi, il y a une contradiction. Nous savons qu'en janvier, elle affirmait que le risque d'introduction du virus en France était faible, mais elle dit qu'elle avait alerté. Pourtant, il ne semble pas que le processus ait été lancé à partir de là. Or, selon vous, les choses se sont mises en place, des cellules de travail ont été organisées auprès de M. Salomon, etc. On a tout de même l'impression que tout cela a « mouliné dans le vent », si vous me passez cette expression familière, et que les choses n'ont bougé qu'à partir de mars, c'est-à-dire du confinement. Je voudrais comprendre pourquoi cela n'a pas marché, alors que tout a l'air convaincant sur le papier. Pouvez-vous nous expliquer, de manière extrêmement claire, l'articulation entre le SGDSN et le conseil scientifique ?

Quelle est votre appréciation, avec les responsabilités qui étaient les vôtres à ce moment-là, du rapport assez critique de la mission d'évaluation de la gestion de la crise du covid-19, rendu public mardi dernier ? Enfin, et j'ai posé cette question à M. Gautier, quel a été, selon vous, le principal échec de la stratégie française pour la première vague qui pourrait expliquer l'importance de la deuxième vague ?

Mme Jocelyne Guidez. - Je reprendrai les propos de Mme Cohen : on a l'impression d'une grande lenteur entre le 26 janvier et le 15 mars. Je ne comprends pas que l'on n'ait pas fermé nos frontières, comme l'a fait le Portugal. Des avions arrivaient en provenance d'Italie, alors que l'on connaissait la situation sanitaire de ce pays. Si j'ai bien compris, le plan Pandémie existe depuis 2011.

Mme Claire Landais. - Il existe depuis 2004, mais sa dernière version est de 2011.

Mme Jocelyne Guidez. - C'est encore pire !

Nous savons tous ce qu'est un plan, mais si des exercices ne sont pas faits, il ne sert absolument à rien ! Pourquoi ne pas l'avoir utilisé pour mettre en place des mesures plus rapidement ? Pourquoi avoir attendu le mois de mars et finir par confiner tout le monde face à une situation catastrophique ? Pourquoi ne se sert-on pas de l'expertise militaire en matière de travail dans l'urgence ? L'association Groupe assistance commando (GAC), composée d'anciens militaires, notamment du Groupe d'intervention de la gendarmerie nationale (GIGN), a apporté son expertise dans certains hôpitaux parisiens, face à l'affolement des infirmiers et des médecins, qui ne sont pas conditionnés à travailler dans l'urgence. Les militaires ont l'habitude de travailler en état de guerre, de prendre des décisions rapides. Le plan Pandémie ne devrait-il pas intégrer l'armée pour que des exercices soient menés en commun, afin de travailler plus rapidement ensemble, notamment lors d'une pandémie ?

Mme Angèle Préville. - Merci pour votre présentation. Je voudrais obtenir quelques précisions.

Vous avez expliqué que les plans étaient élaborés sous la supervision du SGDSN. Vous avez confirmé qu'il n'y avait pas de plan Pandémie générale. Avait-il déjà été question d'en mettre un en place ? Après tout, les années précédentes, des pandémies se sont déclenchées dans d'autres régions du monde. Vous avez dit qu'aucun exercice n'avait été organisé pour le plan Pandémie grippale depuis 2013. Or des exercices étaient menés deux fois par an, soit 14 exercices en sept ans. Pourquoi n'en a-t-on pas effectué un seul sur les 14 pour le plan Pandémie grippale ?

La conduite de la crise a été confiée au ministre de la santé. De quelle manière cette décision a-t-elle été officialisée ? Je n'en ai pas souvenir.

Vous avez évoqué l'activation de la CIC. Mais qui prend cette décision ? Qui donne l'alerte ? Le délai écoulé entre le 26 janvier et le 17 mars pose question.

Mme Nadia Sollogoub. - Je voudrais vous poser une question pratique : quelle est la place des instances s'occupant de la communication dans la CIC ? Sont-elles présentes, actives ? Quelle énergie et quel temps sont consacrés à la stratégie de communication ? J'ai été maire d'une commune située à deux kilomètres d'une centrale nucléaire. Nous faisions régulièrement des exercices de préparation à une crise nucléaire. Après un exercice assez poussé, j'ai fait remonter de nombreuses informations sur les difficultés rencontrées, par exemple pour évacuer les 200 élèves de l'école. Il n'a pas été tellement tenu compte du retour d'expérience ; je me suis donc insurgée et on m'a répondu que l'exercice avait permis de tester la communication... Je m'interroge sur le risque que la communication devienne prioritaire par rapport au reste.

Mme Claire Landais. - Je suis désolée si je vous ai donné l'impression d'être théorique. Je veux dire non pas pour ma défense personnelle, parce que cela n'a aucun intérêt, mais pour l'institution que je représente et les acteurs qui ont été mobilisés depuis le mois de janvier que leur implication dans la gestion des événements n'a pas été du tout théorique. Les personnels du ministère de la santé se sont impliqués dès mi-janvier ; il serait vraiment injuste que vous pensiez que les choses ont commencé le 15 mars.

Je vous ai confirmé que l'ouverture de la CIC avait eu lieu le 17 mars, mais de nombreuses mesures de gestion de crise ont été prises avant cette date. Le 10 janvier, le ministère de la santé envoie aux ARS et aux sociétés des fiches de conduite à tenir ; le 22 janvier, le Corruss renforcé est activé, tandis que le Corruss avait commencé une veille sur le sujet le 2 janvier, l'OMS ayant été informée le 31 décembre. Les premiers cas en France apparaissent le 24 janvier ; le 25 janvier, sont mis en place le suivi des cas contacts et l'information à l'arrivée depuis la Chine dans les aéroports français ; le 26 janvier - vous m'avez interrogée sur l'officialisation de la décision -, un « bleu » de réunion interministérielle indique que la conduite en interministériel de la crise est confiée au ministère de la santé, ce qui était - me semble-t-il - logique ; le 27 janvier, le centre de crise sanitaire est activé : c'est lui qui est à la manoeuvre pour la gestion de l'aspect sanitaire de la première vague, en lien avec des acteurs qui sont venus en renfort. Nous organisons une première réunion au SGDSN le 29 janvier sur les plans de continuité d'activité. Les premiers rapatriements de Français ont lieu le 31 janvier, organisés par le centre de crise du Quai d'Orsay, en lien avec le ministère de la Santé. Le 8 février, à la suite de l'apparition d'un cluster en Haute-Savoie, sont appliquées des mesures de fixation de ce premier foyer infectieux qui sont dans le plan Pandémie grippale, comme la fermeture d'établissements scolaires.

La partie non sanitaire du plan comprend de nombreuses mesures, comme la fermeture d'établissements scolaires, la limitation des déplacements, le contrôle des prix, qui a été appliqué par exemple sur les solutions hydroalcooliques. Beaucoup de mesures ont été activées. On est alors début février. Il en a été de même dans l'Oise, avec la mise en oeuvre d'une politique de tests, de contact tracing... Encore une fois, ces mesures sont conformes à ce qui figurait dans le plan en termes de stratégie de localisation. Le 13 février est activé le plan pour l'organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles, dit plan Orsan. Le 14 février correspond à la date du premier décès en France. Le 19 février, nous organisons la task force interministérielle auprès du centre de crise sanitaire animé par le DGS. Le 21 février ont lieu les premières réunions sur le champ économique de la crise, avec les premières réflexions sur les aides à mettre en place. Le 26 février est diffusé le guide d'aide à la décision stratégique que j'évoquais précédemment, qui a été une forme d'extraction du plan Pandémie grippale adaptée à l'épidémie. Le 29 février, nous passons en stade 2, et se tient le premier conseil de défense et de sécurité nationale. Les rassemblements de plus de 100 000 personnes sont interdits - cette interdiction étant l'une des mesures prévues par le plan Pandémie grippale.

Je reprends tous ces éléments pour vous montrer qu'il se passe énormément de choses avant le 17 mars. Il faut relativiser la question de l'activation de la CIC. Le centre de crise sanitaire fonctionnait déjà et a été renforcé par des éléments interministériels.

L'activation de la CIC est décidée par le Premier ministre, sur recommandation de son cabinet, après avoir évidemment discuté avec l'Élysée et pris le conseil du SGDSN. On nous a demandé si nous avions le sentiment que c'était le bon moment pour ouvrir la CIC. Il faut mesurer que de nombreuses mesures avaient été mises en place du côté de la santé, notamment l'aspect logistique pour acquérir des capacités stratégiques. Le fait de déplacer la polarisation de la gestion de crise en ouvrant la CIC était en soi une décision lourde, parce qu'elle avait forcément des effets désorganisateurs temporaires. Ce choix de rebasculer vers un dispositif plus classique en termes de gestion interministérielle de la crise n'était pas anodin, alors que le ministère de la santé était extrêmement mobilisé et que le centre de crise sanitaire était monté en puissance. Les liens entre le SGDSN et le conseil scientifique n'existent pas, ce qui est assez logique. Le conseil scientifique a commencé à fonctionner de manière relativement informelle, avant de voir son existence consacrée par la loi du 23 mars sur l'état d'urgence sanitaire. Il n'est pas l'instance de décision : il prépare la décision stratégique du conseil de défense ou du Premier ministre en apportant des éléments scientifiques.

Quel est le principal échec de la gestion de la crise ? Je ne saurais le dire. Comme vous le savez, j'exerce depuis lors d'autres fonctions, celles de transcrire dans les textes les décisions prises. Il m'est encore difficile de prendre du recul sur les actions menées à l'époque en tant que SGDSN. Deux exercices majeurs étaient organisés chaque année au niveau interministériel. Il me semble complexe d'en réaliser davantage, mais peut-être étaient-ils trop sophistiqués. Jamais n'a été mené un exercice de pure communication - cela ne relève pas de notre métier -, mais, systématiquement la communication était intégrée, ainsi qu'un volet consacré à la manipulation de l'information et une dimension cyber. Ces opérations, particulièrement lourdes à monter, permettent de tester de nombreux éléments, peut-être trop. Peut-être faudrait-il leur préférer des exercices plus fréquents, mieux ciblés et mobilisant un nombre plus restreint d'acteurs.

L'autre enseignement que nous pouvons tirer de la crise concerne la nécessité de disposer d'un plan pandémie générique. De fait, le plan applicable à la grippe ne comprend pas de volet capacitaire et il apparaît difficile de lui adjoindre tant il semble complexe d'établir les ressources critiques pour telle ou telle pandémie. Il paraît pourtant utile de disposer des volumétries nécessaires, en cas de pandémie, en matière de ressources humaines et d'équipements notamment. Collectivement, nous avons péché au fil des ans dans le sentiment que l'intendance suivrait, alors que la logistique apparaît éminemment stratégique lors d'une pandémie. Il convient, à cet effet, de disposer de schémas logistiques bien préparés et régulièrement mis à jour. Au SGDSN, nous avons créé des normes, trop peut-être. Il semble nécessaire de redonner des marges de manoeuvre aux acteurs de terrain sans, toutefois, engendrer des inquiétudes s'agissant de leur responsabilité, notamment pénale. Il convient, à cet égard, de trouver un juste équilibre. De telles inquiétudes sont apparues dès le début de la crise, raison pour laquelle nous avons édicté des normes répondant à la demande de protection des décideurs. Nous avons également rencontré des difficultés, dans les premières semaines, pour diffuser les décisions prises à l'ensemble du territoire. Les réseaux santé et intérieur ont mis du temps à être intégrés. Le CIC a alors permis de disposer d'un canal d'information unique pour les acteurs locaux.

Nous sommes désormais dotés d'une législation relative à l'état d'urgence sanitaire. En disposer en amont nous aurait-il permis d'avoir les idées plus claires pendant la crise ? Cela est possible, mais, souvent, l'administration s'interroge lorsque la crise apparaît. Il sera néanmoins utile, à l'avenir, d'avoir défini un champ normatif de clauses à appliquer en cas de pandémie.

Mme Angèle Préville. - Vous avez indiqué que le SGDSN avait établi quinze plans. Qui décide de l'orientation de ses travaux ?

Mme Claire Landais. Le lancement de travaux sur les plans relève de la seule responsabilité du SGDSN, qui ne reçoit aucune feuille de route en la matière. Sommes-nous suffisamment efficaces dans la détection des risques ? L'administration se pose la question. Aurions-nous pu organiser davantage d'exercices ? Devons-nous regretter de ne pas avoir établi en amont un plan Covid-19 ? Cela me semble difficile tant l'épidémie nous a surpris, d'autant qu'elle concernait un virus encore mal connu. Disposons-nous de plans efficaces en matière de cartographie des risques et des menaces ? Cette question apparaît difficile à trancher à un niveau supérieur à celui du SGDSN. Il semble évidemment utile de disposer d'une large palette de plans. Du reste, c'était à l'époque le cas : existaient ainsi déjà un plan Ebola et un plan Pandémie grippale. Nous devons désormais établir un plan pandémie générique tirant les leçons de la crise, trouver un équilibre satisfaisant entre les plans relatifs aux risques et ceux qui concernent les menaces, adapter les exercices menés et faire davantage se rencontrer les différents acteurs.

Mme Laurence Cohen. - S'agissant du virus, nous ignorions beaucoup d'éléments, dont certains nous demeurent encore inconnus. Dès lors, il me semble difficile de critiquer les actions mises en oeuvre. Vous avez indiqué qu'il revenait au SGDSN de recommander l'activation de tel ou tel plan en cas de crise et avez évoqué l'existence, à l'époque, d'un plan Ebola et d'un plan Pandémie grippale. Pourquoi ne pas les avoir appliqués en fonction des informations dont nous disposions alors sur le virus ?

Mme Claire Landais. - Je crois nécessaire de distinguer la confection de plans, qui ne relève pas du temps de la gestion de crise, mais de celui du retour d'expérience, des mesures à mobiliser pendant la crise. Nous ne disposions effectivement pas d'un plan directement adapté, mais nous avons appliqué de nombreuses dispositions figurant dans le plan Pandémie grippale - mesures normatives, acteurs mobilisés, limitation des rassemblements, règles de protection dans les transports, réquisition de masques notamment. Ainsi, lors de l'apparition du cluster des Contamines-Montjoie, les dispositions du plan Pandémie grippale ont été mises en oeuvre. Il a également servi à la rédaction du document d'aide à la décision stratégique diffusé par le ministère de la santé. Encore une fois, en février, le ministère de la santé a travaillé avec le SGDSN pour tirer du plan Pandémie grippale un document, que l'on a appelé « Aide à la décision stratégique » et qui comportait une partie sanitaire adaptée au virus tel qu'on le connaissait à ce moment de la crise. Vous pourriez nous reprocher de ne pas avoir eu un plan Pandémie en tant que tel, mais, en tout cas, on ne peut pas dire qu'il y ait eu un temps de latence et que l'on n'ait pas activé un dispositif disponible sur l'étagère. On a activé tout ce dont on disposait sur l'étagère, dès le début de la crise. Simplement, on l'a séquencé et on n'a pas dit, c'est vrai, que l'on activait le plan Pandémie grippale, même si l'on a mobilisé les mesures qu'il prévoyait.

Ce plan ne prévoyait pas, par exemple, le confinement. Effectivement, une partie de la stratégie, je l'ai dit tout à l'heure, n'était pas adaptée à la situation et on a dû aller chercher ailleurs une partie des mesures mises en oeuvre. Ainsi, je le répète, le confinement généralisé n'était pas prévu, sans doute parce que, j'imagine, une telle mesure est difficile à concevoir à froid. En effet, il est probablement difficile d'imaginer, à froid, de recourir à une mesure dont on connaît toutes les conséquences économiques et sociales. Néanmoins, quand c'est la seule qui est efficace, il faut évidemment la mobiliser.

Aurait-on été plus à l'aise si l'on avait conçu, préalablement, le confinement généralisé ? Peut-être, mais, pour ma part, je ne reprocherai pas aux auteurs de ce plan de ne pas l'avoir fait et je ne dirai pas que je regrette de ne pas avoir inséré, au cours de mes deux années comme SGDSN, le confinement généralisé dans ce plan.

Je veux également répondre à une question, à laquelle je n'avais pas encore répondu, sur le traitement de l'urgence. Là aussi, je trouve sévère de considérer que seuls les militaires - Dieu sait pourtant que j'aime le monde militaire - auraient la capacité d'agir dans l'urgence. Le monde de la santé est évidemment complètement organisé pour faire face à l'urgence sanitaire. Certes, des urgences sanitaires de cette ampleur méritent de travailler avec d'autres acteurs de l'urgence ; cela a été fait - je le répète -, puisque notamment le ministère des armées a été sollicité et qu'il a mis à disposition des moyens militaires, dont l'organisation a été coordonnée par le centre de crise sanitaire afin de faire face à l'urgence. Cette coordination s'est donc bien faite.

En revanche, ce qui s'est produit - vous y insistiez -, c'est l'accès aux réflexes de la médecine de guerre. À ce sujet, on a beaucoup appris des attentats de 2015 et on a travaillé, malheureusement, à l'importation de réflexes de médecine de guerre dans des scènes qui, d'ailleurs, s'en rapprochent, sur le sol national.

Par ailleurs, sans vouloir me défausser ni défausser le SGDSN, il est vrai que, à partir de 2015, il y a eu évidemment une focalisation très forte, pendant au moins trois ou quatre ans, sur le terrorisme. On peut le regretter, bien sûr, et, moi aussi, je me dis que l'on aurait forcément été mieux préparé si, dans les quatre années précédentes, on avait pu faire beaucoup d'exercices de pandémie, même grippale. Toutefois, de fait - je ne vois pas comment on pourrait se le reprocher -, le SGDSN a été, comme l'ensemble des acteurs de la sphère sécuritaire, très mobilisé par les sujets liés au terrorisme, parce que cela le méritait. Du reste, ce risque continue d'exister, il n'est pas complètement de la même nature ni de la même intensité, mais il subsiste et il faut continuer d'être prêt. Le SGDSN a notamment produit, quand j'y étais, un plan d'action contre le terrorisme (PACT), qui nous a beaucoup occupés.

Par ailleurs, il faut aussi mesurer que le champ du SGDSN recouvre toutes les menaces à la sécurité nationale. Or, aujourd'hui, la menace stratégique existe à nouveau, on retrouve des sujets de confrontation entre États, par exemple dans le champ « cyber » et cela nous a beaucoup mobilisés. J'ai beaucoup travaillé sur les sujets de menaces sur notre espace numérique.

Ce n'est pas pour relativiser les sujets sanitaires - on voit à quel point, quand ils nous rattrapent, ils sont majeurs et extrêmement déstabilisants -, mais c'est simplement pour vous faire mesurer que le SGDSN avait, comme d'autres acteurs, d'autres grands sujets à étudier, qui ont beaucoup mobilisé ses agents et qui ont peut-être distrait une partie de l'attention qui pouvait être portée à des sujets moins immédiats.

M. Alain Milon, président. - Merci beaucoup, madame. Cette matinée a été très instructive.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 11 h 35.