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COMPTES RENDUS DE LA CE ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES FACE AUX PANDEMIES


Mardi 8 décembre 2020

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 heures.

Examen du rapport

M. Alain Milon, président. - Nous sommes réunis pour l'examen du rapport de la commission d'enquête, créée à l'initiative du président du Sénat, pour l'évaluation des politiques publiques face aux grandes pandémies à la lumière de la crise sanitaire de la covid-19 et de sa gestion, dont le dépôt doit marquer la fin de nos travaux.

Lors de notre réunion constitutive, j'avais appelé votre attention sur les contraintes très particulières qui s'exerçaient sur notre calendrier : l'interruption en août pour la période estivale, le renouvellement sénatorial, mais aussi la session budgétaire et sociale, dont nous ne sommes pas totalement sortis. Surtout, l'objet de notre enquête était particulièrement évolutif, marqué par beaucoup d'incertitudes, avec le risque, confirmé depuis, que l'embellie du début de l'été ne signifie pas la fin de l'épidémie. L'Assemblée nationale a, quant à elle, entamé les travaux de sa propre commission d'enquête un mois plus tôt et procédé à la restitution de ses travaux la semaine dernière.

Pour revenir brièvement sur la genèse et l'état d'esprit qui ont présidé à nos travaux, il est évident que nous avons ressenti de la stupeur, beaucoup d'incompréhension et même de la colère devant l'état manifeste d'impréparation du pays face à l'épidémie de covid-19. Sidérés par la violence de l'épidémie et l'alourdissement inexorable du bilan humain, nous avons ressenti une forme de blessure d'amour-propre collective. Pour autant, une commission d'enquête n'est pas là pour en guérir, mais pour comprendre et proposer des solutions.

Il n'est donc pas dans notre objet de faire une lecture anachronique de l'histoire ni de jouer les procureurs. Le pouvoir judiciaire est, par ailleurs, saisi de la gestion de la crise et il lui appartiendra - et à lui seul - de rechercher s'il y a lieu des responsabilités individuelles. Nous ne saurions interférer dans ces procédures, pas plus que des juges n'interfèreraient dans les nôtres, qui sont de nature différente et poursuivent des objets différents.

Conformément aux missions du Sénat, nous avons interrogé dans un premier temps les acteurs du terrain et des territoires pour comprendre la façon dont cette crise a été gérée au plus près de ceux qui l'ont vécue. Je cède, sans plus attendre, la parole à nos rapporteurs pour qu'ils nous présentent les conclusions de leurs travaux, tout en soulignant combien leur tâche est difficile : ce rapport sur la crise de la covid-19, chacun a le sien en tête, tant chacun d'entre nous est marqué par cette crise : certains l'ont vécue comme soignant, d'autres comme patient, d'autres comme rapporteur dans leur commission et tous comme élu et citoyen.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avant toute chose, je voudrais remercier mes collègues Sylvie Vermeillet et Bernard Jomier pour l'état d'esprit très positif dans lequel nous avons travaillé, ainsi que le président Alain Milon pour son appui attentif ; je voudrais également avoir une pensée particulière pour notre collègue René-Paul Savary, qui a présidé nos travaux en septembre.

Vous avez pu consulter le fruit - très copieux ! - de nos réflexions communes, dont il nous revient de vous livrer une trop brève synthèse en introduction de nos échanges. Ceux-ci se sont également nourris de votre participation très assidue et active aux travaux de la commission d'enquête. Nous ciblerons nos propos, à trois voix, sur quelques idées clés, à savoir les principaux constats et propositions que nous formulons dans le projet de rapport soumis à votre approbation.

Un premier constat général s'impose : le défaut de préparation, le défaut de stratégie ou plutôt de constance dans la stratégie et le défaut de communication adaptée sont des points malheureusement saillants de la réponse française à une crise sanitaire internationale de portée inédite. Un autre constat préalable est la discordance entre le ressenti des professionnels de terrain que nous avons tenu à entendre, teinté d'incompréhension, voire de colère, et le discours plutôt lénifiant des acteurs institutionnels entendus à la veille de ce qui s'est révélé être une deuxième vague particulièrement violente.

Nous avons cherché à livrer une analyse minutieuse et équilibrée, nourrie de nos auditions et de nombreuses contributions, ainsi que des documents sollicités auprès des responsables publics. Pour aborder sans plus tarder le coeur de nos travaux, je reviendrai d'abord sur le premier volet de notre analyse ; celui-ci porte sur la période qui a précédé l'annonce par le Président de la République d'engager le pays dans un confinement généralisé à compter du 17 mars.

Si notre dispositif de prévention des risques sanitaires est précocement mis en alerte, dès le 2 janvier, c'est-à-dire bien avant l'apparition des trois premiers cas importés identifiés le 24 janvier, des interrogations restent ouvertes sur cette période. C'est ainsi le cas des retards dans la prise de conscience internationale de la gravité de la situation et l'activation d'une réponse européenne coordonnée. C'est également le cas, au niveau national, des lenteurs dans la réponse et des insuffisances de la coordination interministérielle, alors même que le ministère « pilote », celui de la santé, connaissait le 15 février un changement à sa tête. La cellule interministérielle de crise (CIC) n'est activée que le 17 mars, ce qui n'a sans doute pas permis de manifester l'ampleur de la crise à venir et d'identifier en amont certaines difficultés rencontrées par la suite, notamment en termes de logistique.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - La séquence de nos auditions a témoigné de l'attention particulière que nous avons souhaité apporter à la dynamique territoriale de l'épidémie, qui n'a pas frappé uniformément les régions lors du pic du printemps, et à la façon dont la crise a été gérée au plus près des besoins du terrain.

Nous revenons notamment dans le rapport sur la gestion de certains clusters, comme celui de l'Oise, mais aussi sur l'expérience de la région Grand Est, confrontée la première au « rouleau compresseur épidémique », pour citer Jean Rottner, tandis que, tout début mars, le reste du pays demeurait dans une relative insouciance. Cette séquence nous semble donner l'illustration d'une gestion excessivement centralisée et manquant d'agilité, à certains égards aveugle face aux spécificités territoriales et aux réalités du terrain. Nous reviendrons sur cet aspect en abordant le volet de la gouvernance territoriale.

Mais l'une des principales illustrations de l'impréparation de notre pays face à la crise restera la pénurie des masques et autres équipements de protection individuelle. Le manque d'anticipation des autorités sanitaires a été, en la matière, lourd de conséquences lors de la flambée épidémique, en particulier pour les soignants. Notre rapport y consacre une longue analyse qui remonte environ dix ans en arrière pour expliquer le chaînage des décisions et responsabilités ; vous trouverez, page 73 du rapport, un schéma très parlant qui retrace l'effondrement des stocks stratégiques jusqu'à la veille de l'année 2020.

De 2011 à 2016, le stock de masques FFP2 - destinés prioritairement aux soignants les plus exposés - est passé de 700 millions d'unités à 0,7 million. La justification de cet assèchement avancée par les autorités s'appuie sur un avis du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) de 2011 et sur une doctrine élaborée en 2013 par le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale (SGDSN). Or, les interprétations qui en ont été faites sont contestables, car aucun de ces deux documents ne suggère l'abandon d'un tel stock. L'avis de 2011 préconise, certes, un champ plus restreint d'usage par les professionnels de santé, mais recommande explicitement que le stock d'État continue d'être composé de masques chirurgicaux et FFP2. Le second document, au demeurant non contraignant, rappelle que la protection des travailleurs relève de la responsabilité des employeurs publics et privés et que, de ce fait, il revient à chacun d'entre eux de déterminer l'opportunité de constituer des stocks de masques.

Non seulement cette doctrine n'exigeait en rien la disparition de tout stock stratégique d'appoint, mais, en outre, l'État a organisé sa propre impuissance en ne s'assurant pas de l'application effective de cette doctrine sur le terrain, notamment auprès des hôpitaux ou des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

S'agissant des masques chirurgicaux, le stock stratégique s'est effondré de 754 millions d'unités fin 2017 à 100 millions fin 2019. L'édiction, en 2014, d'une norme de qualité des masques a conduit, en effet, à ce qu'environ 610 millions d'entre eux, tardivement contrôlés, soient jugés non conformes. La direction générale de la santé (DGS) a alors ordonné l'achat de 50 millions de masques seulement - et 50 millions supplémentaires, si le budget le permettait -, soit moins que la quantité nécessaire pour renouveler ceux qui arrivaient à péremption fin 2019. La ministre de la santé et son cabinet affirment ne pas avoir été informés de ce choix pourtant stratégique.

En outre, le directeur général de la santé est intervenu pour modifier la formulation des recommandations d'un rapport d'experts : alors que la première version préconise de cibler un « stock » d'État de 1 milliard de masques chirurgicaux, l'accent est mis davantage, dans la version mise en ligne en 2019, sur la quantification du « besoin » en cas de pandémie.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Nous reviendrons tout à l'heure sur la communication alambiquée qui a entouré le port du masque par le grand public, mais s'agissant des soignants et des principaux concernés lors de la première vague, la pénurie a été dans un premier temps dissimulée. Nous avons tous en mémoire le désarroi que cela a pu susciter chez ceux qui étaient exposés en première ligne et ne voyaient rien venir sur le terrain.

En outre, les responsables publics ont, à plusieurs reprises, proposé une réécriture de l'histoire les dédouanant, par exemple en indiquant que la faiblesse du stock résulterait du choix de constituer désormais un « stock tournant », décision qui n'explique pourtant en rien un tel effondrement des stocks.

Pour autant, il faut reconnaître que l'État a fait feu de tout bois pour pallier la pénurie. La réquisition, dont s'est prévalu le ministre de la santé, n'a eu toutefois qu'une efficacité très faible et a contribué à tendre le dialogue entre le Gouvernement et les collectivités territoriales, quand elle n'a pas tout simplement « bloqué la machine » des approvisionnements. Quant aux commandes passées majoritairement à l'international, retardées sur un marché très tendu, elles ont été payées à prix d'or. Si le choix avait été fait en octobre 2018 de reconstituer les stocks de masques chirurgicaux à hauteur de 1 milliard d'unités, le coût budgétaire aurait ainsi été de 27 millions d'euros, contre 450 millions d'euros durant la crise. Nos propositions sur ce sujet visent à appliquer ce qui aurait dû l'être jusqu'alors, notamment s'assurer de la constitution d'un « stock de crise » au plus près des besoins.

J'en viens à présent à un autre volet, celui de notre organisation sanitaire et médico-sociale. J'en profite pour remercier les soignants qui ont pris sur leur temps pour venir témoigner devant notre commission d'enquête et nous éclairer sur leur vécu de la crise. Comme toute crise, et sans doute ici dans des proportions décuplées, la mise sous tension extrême du système de soins et d'abord de l'hôpital a révélé des forces et des faiblesses souvent bien connues.

La principale force de l'hôpital, c'est bien entendu l'extraordinaire résilience de ses personnels, alors même qu'il était fragilisé depuis plusieurs années. Libérés de carcans administratifs et de la contrainte budgétaire, ces acteurs ont montré une mobilisation exemplaire ; cela a permis de réorganiser complètement les prises en charge lors de l'activation du Plan blanc et de doubler les capacités d'accueil en réanimation en l'espace d'un mois.

Sa principale faiblesse, c'est sans doute le piège de l'hospitalo-centrisme, qui a marginalisé les soignants de ville dans la prise en charge des patients infectés par la covid-19 et a contribué à trop longtemps délaisser le secteur médico-social et celui du domicile. Les soignants nous l'ont dit : « La place des soins primaires dans le dispositif n'a tout simplement pas été pensée. » Si la pénurie d'équipements de protection individuelle a porté préjudice à leur intervention précoce, la consigne officielle invitant les patients à contacter le Samu Centre 15 n'a pas aidé ; elle s'est accompagnée d'une saturation des appels, qui a pâti des carences de la coordination des différents acteurs de l'urgence.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Notre rapport pointe également des initiatives heureuses, même si parfois encore trop isolées, par exemple la coopération ville-hôpital, les prémices fructueuses de la structuration des acteurs de ville ou encore, quoiqu'avec certaines limites, le déploiement accéléré de la télésanté.

La coopération public-privé a également connu des développements inédits après des débuts hésitants, notamment en région Grand Est. Toutefois, toutes les rigidités pesant sur l'hôpital n'ont pas été levées miraculeusement. La mobilisation de renforts s'est notamment heurtée à plusieurs difficultés, révélant une inadéquation du dispositif de réserve sanitaire ; en outre, le redéploiement des postes d'internes s'est également heurté à des freins inutiles.

Surtout, si l'hôpital a tenu face à la vague épidémique, la crise sanitaire a profondément déstabilisé le système de santé et la prise en charge des autres pathologies, aussi bien à l'hôpital qu'en ville. Les déprogrammations massives, décidées uniformément sur l'ensemble du territoire, ont conduit à une baisse de l'activité de chirurgie de 50 à 80 % en avril et mai 2020, notamment concernant la prise en charge des cancers - et cela, sans rattrapage suffisant au cours de l'été. En ville, le message « Restez chez vous » a induit un phénomène de renoncement aux soins, y compris chez les patients les plus vulnérables, et des retards au diagnostic dont l'impact sanitaire, notamment en termes de santé mentale, devra être évalué.

Dans ce contexte, la « mise sur la touche » des instances de la démocratie sanitaire nous a interpelés. Les questions éthiques soulevées par de nombreuses décisions auraient mérité une association étroite des usagers et de la société civile, gage d'une meilleure adhésion. C'est par exemple le cas du sujet délicat du « tri » des patients. S'il constitue une pratique quotidienne pour le corps médical, il a suscité des questionnements légitimes quant à une éventuelle « perte de chance » des patients les plus âgés. Nous en livrons une analyse nuancée, à la lumière d'ailleurs des différents points de vue exprimés par les observateurs de terrain. Si les comparaisons sont rendues difficiles par la variation des ordres de grandeur d'une année sur l'autre, ces données montrent toutefois un « creux » dans la part des plus de soixante-quinze ans admis en réanimation la semaine du 30 mars, au plus fort de la crise, en particulier dans les régions les plus fortement touchées par l'épidémie.

La question des moyens se pose ; nous avons aussi sans doute encore du chemin à parcourir dans le partage avec les familles des choix médicaux, dans la transparence et le respect des principes de dignité et d'équité.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Cela me conduit à aborder le lourd enjeu de la prise en charge des plus âgés, les premières victimes du virus. Alors que la plupart des observateurs évoquaient le risque accru encouru par les personnes âgées dès fin janvier, notre impuissance à les protéger efficacement pose à nouveau la question, dix-sept ans après la canicule, de la place que notre société accorde aux plus vulnérables. Elle illustre une nouvelle fois les fragilités d'un système médico-social délaissé en raison du réflexe bien ancré, nous l'avons dit, d'hospitalo-centrisme.

L'administration de tutelle des Ehpad ne les alerte ainsi qu'à partir du 21 février. Les visites sont suspendues le 11 mars, cette décision étant devancée d'une dizaine de jours par des initiatives de groupes privés manifestement mieux informés. D'autres lacunes ont suivi. Ainsi le suivi épidémiologique du secteur est resté de longues semaines défaillant, et il est toujours rudimentaire ; le premier système de surveillance national de la situation dans les Ehpad n'a été opérationnel qu'à la fin du mois de mars et il laisse encore bien imprécise la connaissance de l'épidémie et de son bilan humain dans ces établissements. En outre, si les plans bleus ont été rendus obligatoires après la canicule de 2003, les Ehpad ont une culture du risque encore insuffisante, en étant largement dépourvus, par exemple, de plans de continuité d'activité.

Autre signe d'une perception d'abord et essentiellement sanitaire de la crise, le secteur du domicile, déjà sinistré, est resté longtemps « hors radar ». Ses acteurs ont pointé un manque d'anticipation regrettable, malgré des alertes venues de l'étranger et un manque de directives nationales claires, quand elles n'étaient pas contradictoires.

Le secteur a souffert de la pénurie d'équipements de protection et des carences de la politique de tests qui aurait gagné à y être précocement et massivement déployée. Nous formulons plusieurs propositions pour développer - enfin ! - une véritable culture du risque dans les Ehpad et déployer des solutions médicalisées innovantes, alors que le confinement est lourd de conséquences au plan sanitaire pour les personnes âgées.

Notre rapport souligne également, en dépit d'initiatives bienvenues, combien la double tutelle du secteur a pu constituer une source de confusion supplémentaire. Là aussi, la crise a exacerbé des difficultés préexistantes.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Une autre limite de la mobilisation sanitaire extraordinaire a été le remarquable manque de coordination en matière de recherche clinique. Certes, l'effort a été d'une ampleur inédite à travers le monde et particulièrement en France, grâce à l'adaptation des procédures, à des moyens financiers spécifiques et à la mobilisation de l'ensemble de la communauté scientifique. Nous en constatons d'ailleurs les résultats en matière de recherche vaccinale ; cela permet d'envisager peut-être à court terme une sortie du tunnel.

Toutefois, la mobilisation pour la recherche scientifique en France s'est faite en ordre dispersé. La multiplication des projets de recherche, qui a rendu l'inclusion de patients plus difficile, a entrainé une concurrence, une illisibilité et des contradictions entre les travaux. S'est ajoutée à cela la cacophonie des prises de paroles des scientifiques et des revirements sur la stratégie thérapeutique. Une meilleure coordination des travaux de recherche en période de crise sanitaire, en identifiant des projets prioritaires vers lesquels flécher les financements exceptionnels, permettrait de fédérer la communauté scientifique et de renforcer la robustesse des travaux.

Une autre politique qui a manqué de cohérence est la stratégie « Tester, tracer, isoler » visant à casser les chaînes de contamination, sur laquelle tous nos espoirs reposaient en sortie de confinement le 11 mai. Ces espoirs se sont vite envolés, au point qu'il n'est plus vraiment question dans le discours gouvernemental de ces trois piliers pourtant « classiques » de la lutte contre les maladies infectieuses.

Revenons d'abord sur la question des tests. Deux phases sont à distinguer. La première est celle du « retard à l'allumage », de la montée en charge lente des capacités à tester, alors même que l'institut Pasteur avait élaboré très tôt la technique de détection du nouveau coronavirus par PCR. La parcimonie des tests disponibles lors du pic épidémique a été, avec la pénurie de masques, au coeur des débats du printemps. Elle a conduit à une approche très - trop - restrictive du dépistage.

Notre rapport en analyse les raisons. Par analogie avec la grippe, l'intérêt d'un dépistage à grande échelle n'a pas été anticipé ; la participation effective du réseau des laboratoires de ville à compter de mars s'est ensuite heurtée à plusieurs freins comme le sous-investissement chronique en biologie moléculaire, ou encore les tensions extrêmes sur le marché international ; enfin, une navigation à vue, une méconnaissance du réseau par les agences régionales de santé (ARS) et des cloisonnements n'ont pas facilité les coopérations au niveau territorial ou retardé la sollicitation d'autres acteurs, tels que les laboratoires vétérinaires ou de recherche.

La seconde phase a été portée par un effort d'investissement conséquent des acteurs et le saut quantitatif dans les capacités à tester qu'il a permis de réaliser. Toutefois, l'affichage d'un nombre de tests toujours plus élevé a occulté, pendant l'été et au mois de septembre, l'embolisation des laboratoires et la dérive constatée dans certaines régions dans les délais d'accès aux tests et de rendu de résultats.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Victime en quelque sorte de son succès, la politique de tests désorganisée n'a pas ainsi permis d'endiguer la circulation du virus à la veille de la deuxième vague. Au final, le recours aux tests a souffert d'une carence de stratégie - à tout le moins d'hésitations -, qui a nui à son efficacité comme à la bonne compréhension de ses finalités. Surtout, elle ne s'est pas prolongée efficacement dans les deux autres volets du triptyque : « tracer » et « isoler ».

Si le développement de la base Système d'information de DEPistage (SI-DEP) a permis une mise en réseau des laboratoires pour les remontées de résultats des tests indispensables au suivi de l'épidémie, le traçage des patients et de leurs contacts, reposant essentiellement sur l'assurance maladie et non sur les médecins traitants, n'a trouvé qu'une portée limitée en pratique. Notre déplacement à l'aéroport de Roissy-Charles de Gaulle nous a, par ailleurs, permis de constater le caractère largement perfectible du dispositif mis en place à l'arrivée des passagers dans les aéroports, dont le déploiement a été tardif.

Avant le lancement de sa deuxième version, les atermoiements dans le développement de l'application StopCovid, visant à assurer un traçage « à grande échelle », n'ont pas favorisé son appropriation par la population, symbole d'une défiance envers les pouvoirs publics.

Enfin, l'isolement a été réduit à l'incantation, au-delà des premières mesures de mise en quarantaine des rapatriés de Chine. Les offres d'hébergement alternatif proposées par des établissements hôteliers sont restées marginales, en l'absence de volonté d'assortir ces mesures de toute contrainte juridique. Au demeurant, il est étonnant de voir ce débat émerger à nouveau, alors qu'il s'est clos très vite au début de la crise.

Quels enseignements tirons-nous de ces constats ?

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Nous avons fait, pendant l'épidémie de covid-19, l'expérience douloureuse d'une communication gouvernementale verticale, peu lisible, parfois empêtrée dans ses contradictions. Cette illisibilité a participé à miner la confiance de nos concitoyens dans le discours scientifique censé éclairer les pouvoirs publics dans la gestion de la crise. Le Gouvernement n'est, bien sûr, pas le seul responsable de cette situation ; les désaccords publics parfois vifs au sein de la communauté scientifique ont également contribué à désorienter l'opinion publique face aux inconnues de ce nouveau virus.

Le Gouvernement revendiquait pourtant des décisions de gestion de la crise fondées sur des avis d'experts de renommée internationale. Mais la méthode employée pour mobiliser l'expertise scientifique l'a vraisemblablement desservi dans cet exercice de légitimation. Plutôt que de coordonner les agences sanitaires existantes, qui bénéficient d'une légitimité institutionnelle solide, le Gouvernement a multiplié les instances d'expertise ad hoc : le conseil scientifique, le comité analyse, recherche et expertise (CARE) et le comité vaccin covid-19 ont été mis en place en dehors de tout formalisme particulier ; les avis de ces deux dernières structures ne sont d'ailleurs même pas consultables en ligne.

Ajoutons à cela le nouveau « Monsieur vaccin », désigné la semaine dernière par le Gouvernement sans aucun cadre garantissant son autonomie et son indépendance ; sa voix viendra s'ajouter au concert d'experts déjà intervenus dans la définition de la stratégie vaccinale. La Haute Autorité de santé (HAS) a, en effet, publié plusieurs avis sur la stratégie vaccinale, de même que le conseil scientifique, le CARE et le comité vaccin covid-19 au travers d'un avis commun. Bref, on assiste à une profusion d'avis scientifiques, qui vient semer la confusion et ne permet pas de dégager une vision stratégique convaincante des pouvoirs publics, à l'heure où les anti-vaccins font entendre leur voix.

Par ailleurs, quand nous l'avons interrogé sur les moyens propres de fonctionnement des instances scientifiques qu'il a créées, le ministère de la santé s'est contenté de répondre de façon lapidaire : « Les attributions et le secrétariat [de ces structures] sont du ressort du Gouvernement. » Cette réponse est parfaitement inacceptable dans un contexte où la légitimité de la parole scientifique est mise en question.

Afin de réintroduire de la cohérence dans l'expertise scientifique et d'en renforcer la légitimité, nous vous proposons de créer une instance nationale d'expertise scientifique unifiée et indépendante qui serait activée, en cas de crise sanitaire, dès le déclenchement du stade 1 du plan Organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles (Orsan). Elle serait chargée de mobiliser et coordonner l'expertise de nos agences sanitaires et organismes de recherche.

À titre d'exemple, cette instance nationale pourra mobiliser Santé publique France, le réseau Sentinelles et l'unité de modélisation mathématique de l'institut Pasteur pour l'élaboration de scenarii d'évolution de l'épidémie. Dans la même logique pluridisciplinaire, elle pourra réunir les experts de la HAS, de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), de Santé publique France et du centre national de référence compétent pour proposer aux autorités politiques une stratégie de test.

Cette instance devra bien entendu être dotée de ses propres moyens de fonctionnement, afin de ne pas conditionner la publication de ses avis au bon vouloir de l'administration. Elle devra, par ailleurs, disposer d'un pouvoir d'auto-saisine lui permettant de se saisir de toute problématique en lien avec la crise sanitaire. Cette instance ne sera, du reste, pas limitée aux seules crises pandémiques ; elle pourra ainsi être mobilisée à l'occasion d'accidents industriels ou d'événements naturels ou climatiques nécessitant qu'un avis scientifique vienne éclairer la décision politique en toute indépendance et en toute transparence.

Dans le souci d'ouvrir l'expertise scientifique à la société civile, nous proposons également l'activation par la conférence nationale de santé (CNS) d'un comité de liaison citoyen qui assurera une remontée vers l'instance nationale d'expertise des retours d'expérience et des questionnements issus des leviers territoriaux de démocratie sanitaire que sont les conférences régionales de la santé et de l'autonomie (CRSA) et des conseils territoriaux de santé (CTS). Ainsi, ce comité de liaison participera de l'adaptation des mesures de gestion de la crise et des recommandations sanitaires aux réalités territoriales, en particulier pour les territoires ultramarins.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Plusieurs de nos interlocuteurs ont regretté le pilotage exclusivement sanitaire de la crise au début de l'épidémie. Nous estimons, en effet, que le ministère de l'intérieur doit être associé à la gestion de crise avant même l'activation de la cellule de crise interministérielle. À l'avenir, sa mobilisation devra être effective dès l'activation du centre de crise sanitaire en phase ascendante de l'épidémie. Le futur plan pandémie pourrait ainsi utilement prévoir la présence au sein du centre de crise sanitaire du directeur général de la sécurité civile et de la gestion des crises (DGSCGC). Pourrait, en outre, être envisagée, pour toute crise sectorielle majeure, la présence au sein de la cellule de crise mise en place par le ministère compétent des hauts fonctionnaires de défense du ministère de l'intérieur et du ministère des affaires étrangères.

Face au manque de structuration et de pilotage interministériel de la crise, nous appelons également de nos voeux la mise en place d'un délégué interministériel à la préparation et à la réponse aux urgences sanitaires (Diprus), placé auprès du Premier ministre. Il serait ainsi chargé de coordonner l'élaboration d'un plan de mobilisation contre un risque pandémique, adaptable à différents contextes de crise liés à un agent pathogène et comportant un volet capacitaire et logistique. Il lui reviendra également de contribuer à la définition de la stratégie gouvernementale d'anticipation et de gestion des crises.

Afin de lui permettre d'assurer une veille continue de l'état de préparation de notre pays aux catastrophes sanitaires, le Diprus devra pouvoir s'appuyer sur le système des agences sanitaires et se voir en particulier reconnaître la possibilité de saisir Santé publique France, le HCSP et l'instance nationale d'expertise scientifique pour la production d'expertise sur les mesures à envisager afin de répondre à une urgence sanitaire.

Parce que la vigilance de notre pays doit être maintenue en permanence, le Diprus devra, en outre, rendre compte tous les ans au Parlement de la stratégie gouvernementale dans la préparation aux urgences sanitaires. Cette présentation, sur la base d'un rapport annuel du Diprus, devrait être l'occasion d'un débat dans chaque assemblée sur les orientations et les moyens de cette politique avant l'examen des crédits qui y seront consacrés en loi de finances et de financement de la sécurité sociale.

Invisible et inaudible pour la quasi-totalité des acteurs territoriaux que nous avons auditionnés, Santé publique France a fait l'objet, tout au long de nos travaux, d'un flot abondant de critiques. L'agence est ainsi apparue insuffisamment armée et préparée pour affronter une crise sanitaire d'une ampleur inédite. L'épisode de la gestion chaotique des stocks d'État de masques a mis en lumière l'absence de marge de manoeuvre de Santé publique France dans la stratégie de préparation aux urgences sanitaires, domaine dans lequel elle a souvent été reléguée par l'État au rôle de pur exécutant.

Parmi les priorités de l'action gouvernementale, la prévention des crises pandémiques n'a cessé de perdre en importance, et Santé publique France n'est pas parvenue à empêcher ce processus, comme en témoigne son incapacité à peser sur les décisions de la direction générale de la santé (DGS) relatives au niveau des stocks stratégiques de masques, décisions prises, selon toute vraisemblance, sans validation préalable du ministre de la santé.

Rappelons néanmoins que ce n'est pas l'intégration de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Éprus) au sein de Santé publique France qui est à l'origine de ce délaissement de la préparation aux urgences sanitaires dans les priorités de notre politique de santé publique, et dans les arbitrages budgétaires subséquents. L'érosion de la capacité budgétaire de notre politique d'anticipation des crises sanitaires avait commencé bien avant la création de Santé publique France, et le budget de l'Éprus avait été divisé par près de onze entre 2007 et 2015. Par conséquent, rien ne garantit que le retour à un opérateur entièrement consacré à l'anticipation des crises sanctuarisera des moyens à la hauteur des enjeux.

En matière de sécurité sanitaire, qu'il y ait ou non un opérateur responsable, les orientations stratégiques et les choix budgétaires relèveront toujours de la responsabilité du Gouvernement, et plus particulièrement du ministère de la santé. Des auditions de Xavier Bertrand et d'Édouard Philippe ressort le sentiment que les opérateurs de sécurité sanitaire ont bien souvent servi d'instruments à l'externalisation budgétaire de certaines tâches jusqu'alors assumées en interne par le ministère, notamment pour échapper aux plafonds d'emplois ministériels. La crise de la covid-19 n'a fait que mettre en lumière les travers de ce phénomène d'« agenciarisation » consistant pour l'État à confier des tâches à un opérateur, qui ne dispose en réalité d'aucune marge de manoeuvre décisionnelle. Certains responsables ministériels ont été tentés de faire reposer sur Santé publique France la responsabilité de l'état des stocks stratégiques, alors même que le niveau de ces stocks était conforme aux demandes formulées par le ministère de tutelle lui-même.

Dans ces conditions, plutôt que de revenir au schéma d'un opérateur unique responsable de la préparation aux crises, nous proposons de clarifier la répartition des responsabilités entre Santé publique France et la tutelle de l'État. En effet, celle-ci s'est révélée insuffisamment stratégique, et s'est exercée dans un rapport presque « infantilisant » entre la direction générale de la santé et l'agence, dans la définition des modalités d'acquisition des stocks de masques.

Par conséquent, nous plaidons pour que chaque programmation pluriannuelle visant à définir les cibles de stocks stratégiques de produits de santé et d'équipements de protection individuelle (EPI) soit, après avis du Diprus, systématiquement validée et signée par le ministre. En contrepartie, nous souhaitons que Santé publique France se voie reconnaître des marges de manoeuvre opérationnelles dans la réalisation des commandes nécessaires pour atteindre les cibles fixées, ce qui nécessitera une autonomie renforcée de son conseil d'administration.

Santé publique France devra également capitaliser sur l'expérience tirée de la crise de la covid-19 pour élaborer un schéma d'organisation interne de crise, susceptible d'être déployé le plus en amont possible, dès l'identification d'un risque ou d'un rebond épidémique. Ce schéma identifierait les fonctions essentielles à mobiliser dans la gestion de la crise et évaluerait les renforts nécessaires, notamment en sollicitant un vivier d'experts pour exercer différentes fonctions cruciales, en particulier dans les domaines du sourcing et de la logistique, ou encore de la modélisation épidémiologique.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Lors de la crise, l'ensemble des acteurs territoriaux ont été largement mobilisés, au plus près du terrain. Parmi eux, les services déconcentrés de l'État ont donné la preuve de leur réactivité et de leur capacité d'adaptation. S'il convient donc de saluer les efforts consentis par ces agents, qui n'ont souvent pas compté leurs heures pour maintenir la continuité du service public, il nous faut néanmoins reconnaître que la gouvernance territoriale a montré certaines failles pendant la gestion de la crise.

Cette gestion a pu sembler bicéphale - partagée entre préfets et services des ARS -, illisible et confuse pour les acteurs de terrain. Les élus locaux ont tout particulièrement regretté que le rôle des préfets, avec lesquels ils entretiennent des relations plus nourries qu'avec les services des ARS, ne soit pas davantage affirmé. Les appels à « rendre » aux préfets une compétence de gestion des crises sanitaires, dont ils n'ont en réalité jamais été dépossédés, nous invitent à la vigilance. Après examen attentif, le cadre juridique des relations entre préfets et ARS semble moins souffrir d'un manque de clarté que d'un défaut d'appropriation par les premiers. C'est la raison pour laquelle nous proposons que soit rappelée aux préfets la possibilité de placer pour emploi les services des ARS sous leur autorité, en temps de crise. Les protocoles départementaux de coopération signés par les préfets de département et le directeur général de l'ARS devraient être révisés en ce sens.

Plus généralement, la place et le rôle des ARS dans la gestion de crise ont posé question. Face à un sentiment d'éloignement des réalités de terrain, partagé par plusieurs acteurs, des appels à un démantèlement des ARS au profit d'agences départementales se sont multipliés. Dans des régions au périmètre élargi, il devient en effet difficile pour les services des ARS d'exercer efficacement l'ensemble de leurs prérogatives, notamment en temps de crise. Gardons-nous cependant de modeler une réforme pérenne de notre organisation administrative en partant du seul constat de son incapacité à répondre à un événement par essence exceptionnel. En dehors de la situation de crise qu'elles viennent de traverser, les ARS ont fait la preuve de leur efficacité, en particulier en ce qui concerne l'organisation de l'offre de soins. Afin de remédier à l'éloignement du terrain dont elles ont souffert lors de la crise, il semble donc moins pertinent de les démanteler que d'en consolider l'échelon départemental par redéploiement. Préfets et élus locaux auraient ainsi un interlocuteur sanitaire de proximité, disposant de prérogatives et de moyens renforcés.

Enfin, comment évoquer les questions de gouvernance territoriale sans dire un mot du rôle joué par les collectivités dans la gestion de la crise ? Nous en avons tous été les témoins privilégiés : les collectivités territoriales ont répondu présent et se sont affirmées comme des partenaires fiables de l'action de l'État. Soyons clairs : il ne s'agit nullement de remettre en cause la compétence de l'État, dont le rôle en matière de gestion des crises sanitaires doit demeurer prééminent. Néanmoins, il nous faut constater qu'il a trouvé à ses côtés, pendant cette crise, des collectivités territoriales réactives et agiles, prêtes à pallier les manquements de son action. Il convient donc de les reconnaître en tant que partenaires, en les associant pleinement aux politiques territoriales de santé publique.

Le Sénat tient en la matière une position constante, prônant la garantie d'un réel pouvoir de décision pour les collectivités territoriales, dans la détermination de l'offre de soins régionale. Les collectivités pourraient notamment jouer un rôle accru dans un conseil de surveillance des ARS, qui serait renforcé. Par ailleurs, la déclinaison du plan Pandémie générique, sous la responsabilité de délégués départementaux des ARS aux moyens accrus, dans chaque plan communal de sauvegarde, permettrait d'associer les collectivités à la préparation aux crises sanitaires futures, tout en favorisant la diffusion d'une culture du risque sur l'ensemble du territoire.

Telles sont les principales propositions que nous formulons afin qu'un nouvel événement de cette nature n'ait pas les mêmes effets dévastateurs sur le pays.

M. Arnaud Bazin. - Merci à nos trois rapporteurs pour cette immense somme de travail. Par avance, je leur demande de considérer ma question avec indulgence, car je n'ai pu consulter que partiellement le rapport. Quand on a perdu une guerre, la tentation est de se préparer à la suivante en réparant les carences de la précédente ; c'est ainsi que l'on perd les guerres les unes à la suite des autres. Toutes les conditions sont réunies pour que nous ayons de nouveau affaire à une diffusion mondiale d'un agent pathogène, sans savoir quand ni sous quelle forme. Dans le rapport figurent un certain nombre de préconisations sur les EPI, et particulièrement sur les masques, dont la carence a été manifeste et très peu comprise par nos compatriotes tant il s'agit d'un objet banal. Évidemment, l'appel de l'ensemble des pays du monde sur un même produit a rendu les approvisionnements compliqués. Cependant, la prochaine fois, il ne faudra peut-être pas des masques, mais des produits de désinfection différents du gel hydroalcoolique, ou encore des produits voués à la destruction des insectes, car de nombreuses arboviroses se développent, ces maladies virales transmises par des insectes piqueurs. Ne serait-il pas opportun d'avoir une réflexion sur notre capacité de produire des produits banals, mais terriblement nécessaires à certains moments ? Cela pose la question de notre organisation et de notre base industrielle.

Mme Laurence Cohen. - Je souhaiterais d'abord attirer votre attention sur le fait qu'étudier un rapport de 420 pages en une heure ou deux est impossible, même lorsqu'on a été très assidu aux différentes auditions. Cela est frustrant et il me semble qu'il va nous falloir réfléchir à une autre façon de faire. Nous sommes des parlementaires, nous avons le sens des responsabilités, et nous aurions pu signer une déclaration sur l'honneur, nous engageant à ne pas dévoiler le rapport, ce qui nous aurait permis de pouvoir l'étudier plus longuement.

Par ailleurs, j'ai cruellement manqué d'échanges collectifs au sein de la commission. Depuis le mois de juillet, nous avons multiplié les auditions intéressantes, mais nous n'avons jamais échangé avec nos rapporteurs, si ce n'est de façon informelle et amicale, et n'avons pas discuté ensemble des axes à définir. C'est dans un souci d'amélioration que je verse ces éléments à la réflexion commune.

En outre, je voudrais excuser ma collègue Éliane Assassi, prise en ce moment par des auditions à la commission des lois. Là aussi, la temporalité est compliquée...

Je remercie les rapporteurs pour leur travail. Le constat qu'ils font et les manques qu'ils pointent correspondent à ce que nous avons entendu lors des auditions. Cependant, certains éléments ne me semblent pas figurer dans leurs propositions. C'est notamment le cas du constat fait par des professionnels de santé - salués par Bernard Jomier dans son propos liminaire - sur la faiblesse de notre système de santé, le manque de personnel et de lits, ainsi que les difficultés qu'ils rencontrent. À aucun moment notre commission ne se prononce sur une éventuelle modification des politiques menées, ou sur les moyens alloués aux établissements de santé publique, notamment à l'hôpital. Vous évoquez un « hospitalo-centrisme », mais c'est le Gouvernement qui décide, dans la doctrine nationale, que presque tout passera par l'hôpital. Pourtant, la formulation retenue dans le rapport laisse à penser que l'hôpital a recherché cette situation, alors qu'il s'agit dans le fond d'un manque de coopération et de coordination.

De plus, certains de nos interlocuteurs auditionnés ont plaidé pour un maillage territorial de proximité, en mettant notamment en avant le niveau départemental. Il peut y avoir débat sur l'échelon le plus approprié, mais il ne me semble pas que cette question apparaisse suffisamment dans le rapport.

Enfin, à quel moment le rapport est-il considéré comme public ?

Mme Victoire Jasmin. - Je félicite les rapporteurs pour ce travail mené malgré les contraintes ayant pesé sur le calendrier. Je précise que je n'ai pas pu venir consulter ce rapport de façon préalable dans les créneaux impartis. Cependant, la démocratie sanitaire a sa place dans ce rapport, et il faudrait que nous sachions à quelles orientations nous souhaitons procéder, après sa publication et sa mise à disposition. Quels travaux pourrons-nous poursuivre, notamment en matière d'aménagement du territoire ou de complémentarité entre les différents services et acteurs ? Il nous faut travailler ensemble pour faire évoluer et améliorer des dispositifs qui existaient déjà sans être nécessairement opérationnels, et entre lesquels les interactions ont manqué, comme l'a révélé la crise. À partir de ce constat et des recommandations du rapport, quelles mesures allons-nous prendre et comment allons-nous orienter nos travaux ?

Mme Muriel Jourda. - À aucun moment vous n'avez noté que la multiplicité des institutions a pu être un frein à l'efficacité. Cela n'a peut-être pas été le cas, mais j'aimerais en tout cas que nous échangions sur ce point. Par ailleurs, je constate que vous suggérez même la création d'un nouvel échelon - un délégué interministériel -, alors que je pensais de façon intuitive qu'il nous fallait plutôt moins d'échelons, moins d'agences, moins de conseils et de hautes autorités, pour être efficace.

De plus, nous avons presque tous constaté sur nos territoires que la gestion aurait pu être plus efficace si, au lieu d'une cogestion plus ou moins heureuse selon les départements entre préfets et ARS, nous n'avions eu qu'un chef de file, qui aurait été le préfet. Nous pourrions faire le même constat au niveau national : le ministère de l'intérieur aurait pu être chef de file, étant peut-être mieux placé pour gérer une crise que le ministère de la santé, même dans le cas d'une crise sanitaire. Il s'agit non pas d'une affirmation, mais d'une interrogation, et d'une piste de discussion.

Enfin, l'une des recommandations concerne le renforcement en moyens humains et financiers des délégations départementales des ARS, même si Mme Deroche a plutôt évoqué un « redéploiement » dans sa présentation. Si nous ne voulons pas nous retrouver cloués à une porte de grange comme une chouette au Moyen-Âge, je ne pense pas qu'il faille clamer que nous souhaitons renforcer le pouvoir des ARS, qui ne m'ont pas semblé très utiles en cette période de crise, faute peut-être d'avoir été formées à cette fin. Ainsi, je me demande s'il ne faudrait pas réécrire nos préconisations, et préférer le terme « redéploiement » à celui de « renforcement ».

M. Alain Milon, président. - Madame Cohen, le dépôt du rapport ouvre un délai de vingt-quatre heures, pendant lesquelles il est strictement soumis au secret. Les rapporteurs tiendront une conférence de presse jeudi prochain, et je vous prie de bien vouloir respecter la primeur qu'ils auront à présenter ces différentes propositions.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il est en effet impératif de respecter ce délai de silence. Nous avons effectué quelques modifications à la marge sur le document que vous avez pu consulter, et je vous les présenterai à la fin de notre réunion. Je partage les propos de Laurence Cohen sur la longueur du rapport et nous ajouterons un document résumant l'essentiel de nos propositions. Cependant, il nous paraissait important, eu égard au nombre d'auditions organisées et au nombre de contributions reçues, de présenter un document conséquent, élaboré et le moins contestable possible.

Dans le rapport, lorsque nous évoquons le « tri » des personnes âgées dans les hôpitaux, nous concluons bien par l'idée que seule une augmentation des capacités hospitalières pourrait éviter une pénurie de lits, et le tri qu'elle entraîne.

En évoquant l'hospitalo-centrisme, nous faisons référence à cette volonté d'exclure, dès les premières consignes, les professionnels de ville. Il s'agissait d'une volonté délibérée, renforcée par le fait que les médecins de ville ont été confrontés à une pénurie d'équipements de protection, et qu'ils ne pouvaient accueillir les patients en toute sécurité. Nous n'avons jamais pensé que l'hôpital avait eu la volonté de tout faire lui-même, mais les circonstances en ont décidé autrement. De plus, comme nous le disons dans le rapport, les difficultés ont été exacerbées par la situation de l'hôpital, que nous dénonçons depuis des années. Nous n'avons pas abordé dans le rapport les solutions à apporter à ces problèmes structurels de l'hôpital, qui existaient avant la crise, et devront faire l'objet d'un débat ultérieur.

Sur le renforcement des agences départementales, nous partageons l'avis de Muriel Jourda et il s'agit bien de procéder par redéploiement, et non en créant des emplois supplémentaires. Nous nous sommes aperçus, notamment dans les grandes régions telles que le Grand Est, que le préfet de département était souvent en première ligne, accompagné du président de département et des élus locaux, et que l'ARS pouvait être très éloignée, voire absente, laissant parfois les délégués départementaux un peu démunis. Notre objectif est que les ARS soient redéployées dans les départements, de façon à renforcer cet échelon.

En ce qui concerne la création d'une instance scientifique, je conviens du fait qu'il existe déjà de nombreuses institutions et agences, qui ont toutes leur comité d'expertise. Cependant, elles ont des missions différentes et les regrouper me semble un peu irréaliste. Par ailleurs, l'exemple de Santé publique France n'est pas très encourageant. Plutôt que de créer un autre comité - on ne voit pas bien l'utilité du comité scientifique créé en mars par rapport à ce qui existait déjà -, il s'agit de laisser une personne s'appuyer sur les différents conseils scientifiques, pour énoncer ensuite la parole la plus claire possible.

Le délégué interministériel, quant à lui, coordonnerait les activités des différents ministères, sans tout laisser aux mains du ministère de la santé, qui a donné un sentiment de désorganisation, notamment en matière de logistique.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - La question posée par Arnaud Bazin est essentielle et nous a beaucoup préoccupés. En effet, comment faire pour ne pas répondre en considérant uniquement les caractéristiques de ce virus à transmission respiratoire, qui se transmet plus l'hiver que l'été, et tue davantage les personnes âgées que les autres ? Nous avons réagi de façon insuffisamment rapide parce que notre système est trop peu agile. Il ne s'agit donc pas de créer des silos et nous ne proposons pas, comme nos collègues députés, de créer un ministère de la réponse aux urgences sanitaires. Il nous semble - et je le dis avec humilité - que cela reviendrait à créer un nouveau silo et que l'un des défauts de notre gouvernance est que nous en avons beaucoup. Nous avons donc choisi de privilégier l'interministériel et le transversal, pour mobiliser dans de bonnes conditions l'appareil d'État. Dans le détail du rapport, il n'est pas question uniquement des masques, mais aussi des médicaments antiviraux, par exemple. Mais ce qui compte, c'est que le système soit assez souple. On ne peut pas bâtir un plan Pandémie pour un cas précis, parce qu'on ne peut pas prévoir tous les cas possibles.

La réponse à une telle crise ne peut être seulement d'ordre organisationnel, car il s'agit aussi d'une crise de la décision et du mode de décision. Dans l'avant-propos du rapport, nous écrivons que nous avons construit dans le pays un système de soins efficace, ce qui n'est pas le cas de notre système de santé publique. Ce problème est ancien et relève quasiment d'une question de culture politique, ce qui est difficile à traduire dans un rapport. Notre réponse organisationnelle se lit en creux : nous n'allons créer ni ministère ni agence supplémentaire, car on ne peut pas toujours créer de nouveaux dispositifs.

Par ailleurs, nous rapportons les faiblesses de Santé publique France et les critiques émises à son égard. L'agence est probablement trop récente, sous-dimensionnée, et elle voit ses moyens diminuer, année après année. Sylvie Vermeillet a d'ailleurs rappelé que, en sept ans, le budget consacré à la réponse aux urgences sanitaires avait été divisé par onze !

En ce qui concerne la création de l'instance d'expertise nationale, il s'agit là de répondre à un autre besoin. Il faut comprendre ce qui a poussé le chef de l'État à créer le conseil scientifique. Dans la crise, il s'est retrouvé face à un panorama éclaté, sans bien savoir comment activer toutes ces agences, et il nous faut reconnaître qu'il y a là un problème, même si l'on peut critiquer le conseil scientifique, créé dans un certain manque de transparence et de légitimité démocratique. Cependant, la question de l'articulation de la parole scientifique et de la décision politique se pose dans tous les pays. Les États-Unis et le Canada ont des conseillers scientifiques - tout le monde à présent connaît M. Fauci -, et les Britanniques, quant à eux, ont une instance scientifique. Il faut une enceinte où s'élabore la parole scientifique, qui peut être consultée, et elle ne saurait être cantonnée aux urgences sanitaires. Cette instance doit dépasser ce cadre, être indépendante et transparente, mise en place par le Parlement, et politiques et citoyens doivent pouvoir lui faire confiance.

Nous avons travaillé sur la question du maillage territorial. Le rapport très intéressant de nos collègues de l'Assemblée nationale évoque la création de 100 agences de santé départementales, qui viendraient remplacer l'agence régionale. Je dis non : la région est le bon échelon pour certaines questions, comme l'organisation des soins, ou encore pour les questions de santé environnementale. En revanche, pour ce qui est de l'articulation avec le travail des élus dans une crise de ce type, le département est la bonne échelle. Il faut donc reventiler les moyens et les redistribuer au plus proche du terrain, c'est-à-dire au niveau du département.

Nous évoquons également plusieurs fois l'enjeu de la démocratie sanitaire. Nous partageons le constat selon lequel celle-ci est essentielle, notamment au travers du conseil citoyen.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Nos propositions soulèvent la question de la transversalité. Lors du premier épisode de la crise, on ne s'est pas assez appuyé sur l'expertise scientifique. Nous aurions dû capitaliser sur les savoirs des agences sanitaires, des organismes de recherche, ou encore des sociétés savantes. Nous avons été pris au dépourvu. De la même manière, il n'y a pas eu de démocratie sanitaire. La Conférence nationale de santé n'a pas été mobilisée, alors qu'il aurait fallu le faire dès le début de la crise.

Il est vrai que le rapport de l'Assemblée nationale renforce plutôt l'échelon départemental, alors que le nôtre privilégie plutôt l'échelon régional. En réalité, cela dépend du domaine. Il faut bien un préfet de zone pour coordonner l'action de l'État, et pour lui donner une réelle effectivité. Il faut aussi mobiliser les moyens des conseils régionaux. Mais nous avons également absolument besoin de l'échelon départemental pour répondre aux besoins des Ephad.

Par ailleurs, je ne souhaite pas porter aux nues les ARS, dont on a constaté les insuffisances. Mais on peut souligner certaines réponses territoriales tout à fait satisfaisantes. Quoi qu'il en soit, l'échelon départemental de ces agences était très insuffisant dans la plupart des départements, ne représentant le plus souvent qu'une seule personne déléguée. Cette organisation n'a pas permis de répondre à ce besoin de travail « de dentelle » spécifique aux territoires.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Cette souplesse entre les ARS et leurs antennes départementales pourrait être mise en place de telle façon que le niveau régional se déploie vers les départements en cas de besoin. Il est de bon ton de stigmatiser les ARS, ce qui revêt un caractère un peu populiste à mes yeux. Certes, des éléments sont à revoir - et cela a toujours été la position du Sénat - notamment sur la gouvernance et la place du président de région, mais elles effectuent tout de même un travail indispensable. Je ne vois donc pas d'autre solution que de les rapprocher du pouvoir politique de la région.

Je souligne que, dans la réponse à la covid, nous n'avons pas activé le plan Pandémie grippale, qui aurait pu être adapté à la nature de la pandémie. À l'époque de la grippe aviaire, Didier Houssin, alors directeur général de la santé, avait mis en place une délégation interministérielle à la lutte contre la grippe aviaire (Dilga), qui avait bien fonctionné. Lors du début de la crise de la covid, une telle structure n'existait plus, nous laissant assez démunis. Au moment où la ministre des solidarités et de la santé a senti qu'il se passait quelque chose, ce qui est indéniable lorsqu'on écoute les auditions, il y a parallèlement eu une grande lenteur dans la mise en oeuvre. Il manquait peut-être cet échelon-là pour amener de la réactivité et de la souplesse au processus.

M. Alain Milon, président. - Rappelons qu'à l'époque de la création des ARS le budget de la sécurité sociale était déficitaire de 28 milliards d'euros. Afin de régler le problème, il avait été proposé de créer ces agences, en prenant exemple sur le fonctionnement de l'éducation nationale : recteur au niveau des régions, direction des services départementaux de l'éducation nationale (DSDEN), et ainsi de suite. Dans ce contexte, la proposition de l'Assemblée nationale de créer 100 agences départementales de santé équivaut à revenir aux directions départementales des affaires sanitaires et sociales (DDASS), aux caisses régionales d'assurance maladie (CRAM), aux directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), bref à tout ce qui avait été regroupé au sein des ARS.

Par ailleurs, je ne partage pas le constat de Mme Vermeillet selon lequel les ARS ne seraient gérées que par une seule personne au niveau départemental. Ce n'est pas le cas dans ma région. De plus, quand le lien entre préfet et directeur de l'ARS fonctionne bien, on ne constate pas de problèmes particuliers. Je ne suis donc pas très favorable aux solutions proposées par les députés dans ce cadre.

M. René-Paul Savary. - Je constate un décalage entre le contenu du rapport et la présentation que vous en avez faite, reprenant en cela son avant-propos. Par exemple, votre exposé ne reprend aucun élément sur les structures hospitalières ou sur la médecine de ville, alors qu'elles y sont bien déclinées. Étonnamment, l'évocation d'un renforcement des moyens humains et financiers nous conduit non pas à la question de la médecine de ville, mais plutôt à celle des ARS.

On parle également d'une crise trop administrée et pas assez « gérée », pour ensuite évoquer le relèvement des moyens alloués à l'administration, ce qui m'interpelle. En effet, il conviendrait plutôt de parler de redéploiement. La synthèse pourrait en être une doctrine régionale administrée par l'ARS, mais avec une partie relative à la gestion de crise déclinée au niveau départemental, mise en oeuvre par les préfets. Cela permettrait d'éviter les confusions que l'on a pu vivre dans certains départements, cela est d'autant plus vrai avec les grandes régions. Élu de la Marne, à 150 kilomètres de Paris, ma décision régionale relève de Strasbourg, située à 300 kilomètres. Cette découpe régionale ne correspond pas forcément aux besoins.

La création d'une instance nationale semble intéressante, mais quelle instance supprime-t-on en retour ? Dans le même temps, on déplore le fait qu'il y ait trop d'échelons. On a constaté l'inertie des décisions à la suite de l'intuition de Mme Buzyn, ainsi que la complexité de notre système « à la française ». Cette nouvelle instance peut donc être une solution, mais soyons prudents, car elle pourrait être mal interprétée à la lecture de la synthèse du rapport. En effet, on peut avoir l'impression que cette instance resterait trop administrée et pas suffisamment politique.

Pouvons-nous amender ce rapport ? Si notre rôle se limite aujourd'hui à une analyse critique, il n'est pas très intéressant. Certaines remarques ne pourraient-elles pas être prises en compte dans la rédaction du document ? Je souligne, par exemple, votre proposition de rendre obligatoires les vaccinations pour le personnel soignant, que je soutiens.

M. Vincent Delahaye. - Je partage les remarques préliminaires de Laurence Cohen sur la façon de travailler de la commission, même si je reconnais les contraintes liées aux élections sénatoriales ayant eu lieu entretemps. J'aurais souhaité des échanges. Sans aller jusqu'à nous transmettre le projet du rapport, un projet de plan détaillé aurait pu nous être présenté, sur lequel nous aurions pu discuter. Je vous ai transmis au mois de septembre dernier des questions portant sur l'efficacité du confinement, sur la mortalité, sur la réanimation, ou encore sur les tests ; j'espérais que le rapport y répondrait - je vous ai fait part hier soir de mon regret de ne pas trouver de réponses dans les 417 pages du document. Mes questions pourraient-elles figurer en annexe du compte rendu de cette réunion, afin qu'il en subsiste une trace ?

Les informations données dans le rapport sont-elles exhaustives ? Par exemple, avons-nous eu des statistiques par département sur l'utilisation des capacités hospitalières, tant pour le public que pour le privé ? En effet, je ne suis pas convaincu par la réponse qui nous a été apportée quant à l'utilisation des possibilités d'accueil des hôpitaux privés. Si tel n'est pas le cas, j'aimerais que figure dans le rapport la liste des informations demandées par la commission qui sont restées sans réponse.

Intuitivement, je n'étais pas favorable au renforcement des ARS. Je m'interroge sur le renforcement des moyens humains et financiers au niveau départemental. S'il s'agit d'un redéploiement, je souhaiterais que cela soit écrit noir sur blanc. Un des diagnostics sur les problèmes du système de santé français est l'ampleur des dépenses consacrées à sa partie administrative, au détriment de la partie soignante.

À propos des structures, il est, selon moi, contre-intuitif de proposer la création d'instances supplémentaires. Elles sont déjà très nombreuses, et, surtout, on n'en supprime aucune ! Je suis défavorable aux propositions 25, 26 et 27.

Je déplore aussi de ne trouver aucune proposition sur la capacité d'accueil en réanimation. J'estime qu'il serait souhaitable de former le personnel soignant de l'hôpital, indépendamment des services, pour aider en réanimation en cas de besoin. En cas de crise, il faut avoir à disposition du personnel soignant, d'autant que l'on nous dit qu'il s'agit non pas d'un manque de lits ni de matériel, mais bien d'un problème humain.

M. David Assouline. - Nous avons intérêt à réfléchir ensemble à modifier les textes qui régissent le fonctionnement de la commission d'enquête, afin d'y inclure une délibération démocratique. Faire évoluer le cadre existant est possible, comme cela a été fait en modifiant le nombre de sénateurs présents. Si d'autres blocages restreignent la capacité de délibération, il faudra les lever.

Le travail réalisé par nos rapporteurs est remarquable : tout est traité avec hauteur et crédibilité. Toutefois, je perçois deux angles morts dans l'appréciation globale de la crise. Le premier est que l'on évoque les territoires, c'est-à-dire l'espace dans lequel on travaille pour faire face à la pandémie, en considérant avoir souffert uniquement d'un manque de proximité. Mais on constate aussi un manque criant de collaboration au niveau international et européen. Face à un virus qui concernait toute l'Europe, il est aberrant qu'il y ait pu y avoir plus de concurrence que de coopération. Pourtant, pour justifier les carences des décisions françaises, le niveau international a souvent fait office de comparaison. J'aurais donc souhaité un éclairage concret sur des pays comparables. Par ailleurs, il aurait été intéressant d'avoir une explication sur ce qui a dysfonctionné au niveau des instances internationales, et sur ce qu'il faudrait renforcer. Des pandémies, il y en aura d'autres, et ni la communauté internationale ni la communauté européenne n'ont semblé à la hauteur.

Le second angle mort est le rôle des médias face à la pandémie. Celui-ci est fondamental, et domine la façon dont la population fait face au problème. D'ailleurs, le « cirque » des scientifiques, qui sont venus décrédibiliser la science elle-même, a été orchestré de façon médiatique. L'objectif n'était pas l'information, mais bien l'audimat et le commerce. Cela a contribué à une certaine désorganisation, que nous paierons au moment de la vaccination. Cette décrédibilisation a renforcé la méfiance, déjà présente en France, envers la vaccination et la décision scientifique. Nous aurions donc pu traiter la question de la pédagogie et de l'éducation culturelle à la santé.

Mme Marie-Pierre de la Gontrie. - Je remercie chaleureusement les rapporteurs pour leur travail. Je regrette toutefois que l'on n'ait pas eu une séance d'échanges collectifs avant que le rapport ne soit finalisé. Il est frustrant de ne pas connaître les suites des observations que nous rendons aujourd'hui.

Sur la gouvernance, certaines préconisations sont très complètes, mais elles relèvent plutôt d'une photographie de la situation. Tout d'abord, on voit bien le problème de l'inertie des processus à la suite de l'« intuition » de Mme Buzyn, qui n'a pas été suivie d'actes concrets. Le second point frappant est le rôle assez spectaculaire du professeur Salomon sur la question des masques. Notamment, aux alentours de la page 100, il est établi que ce dernier a demandé la modification du rapport de Santé publique France. Il est à la fois problématique qu'il l'ait demandé, mais aussi que Santé publique France l'ait fait ! Ce rapport pose question sur la confiance, même s'il ne s'étend pas excessivement sur la question des masques.

J'attire votre attention sur un projet de loi qui nous sera bientôt soumis, et qui vise à instaurer un nouvel expert, en la personne d'une personnalité qualifiée désignée par le Premier ministre. Celui-ci devra ensuite remettre un rapport, fondé sur l'analyse du conseil scientifique, en vue du report des élections départementales et régionales. Nous avons suffisamment parlé du conseil scientifique, à la fois au moment de la loi du 23 mars d'urgence pour faire face à l'épidémie de covid-19, mais aussi par la suite. Nous en avons à la fois salué et regretté la puissance ou l'emprise sur la décision politique. J'attire donc votre attention sur la création de cette personnalité qualifiée, et je vous invite à méditer sur ce sujet lorsque nous aurons le texte sous les yeux.

Je regrette que vous ne vous soyez pas interrogés dans le rapport sur la stratégie du confinement. Peut-être n'était-ce pas notre rôle. Il est vrai que, à un certain moment, cette stratégie ne pouvait en aucun cas être remise en cause. Mais peut-être qu'aujourd'hui, nous pouvons le faire.

J'aurais par ailleurs souhaité que les préconisations soient mieux hiérarchisées. Je trouve que l'on s'y perd à peu. J'ai du mal à distinguer l'essentiel de l'accessoire.

M. Alain Milon, président. - Permettez-moi d'apporter quelques précisions.

Le code de la santé publique prévoit que, en cas de crise, le préfet puisse placer ARS sous son autorité. Il n'y a donc pas de problème de texte. Mais cela n'a pas été activé, c'est pourquoi les rapporteurs évoquent ce point.

Nous avons eu de nombreuses réunions, au terme desquelles les rapporteurs étaient à la disposition des sénateurs présents. Cette commission a été créée le 2 juillet dernier. Il y a eu les élections sénatoriales au mois de septembre, puis l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et du projet de loi de finances. Mais vous avez accepté le principe et les conditions de la création de cette commission dans une période assez compliquée, et les rapporteurs ont réalisé un travail admirable.

L'Europe est un sujet important, mais permettez-moi de vous rappeler les termes de la proposition de résolution tendant à créer cette commission d'enquête : « la commission aura pour mission d'évaluer l'état de préparation de la France à la veille du déclenchement de l'épidémie ; la gestion de la crise sanitaire par les responsables politiques et administratifs ; les choix faits par la France à la lumière des enseignements que nous pourrions tirer des pays européens et asiatiques qui ont semblé mieux anticiper et gérer cette crise ; la gouvernance de la crise ; l'analyse des pénuries constatées ; et la situation spécifique à laquelle ont été confrontés les Ehpad ». Les rapporteurs ne pouvaient donc pas aller au-delà de ces missions.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pour répondre à René-Paul Savary, je ne suis pas hostile à l'idée de préciser le redéploiement des moyens financiers des agences départementales.

Nous traitons de la coordination internationale aux pages 393 à 396, avec notamment une proposition spécifique au sujet d'un plan Pandémie européen. Il y a aussi des exemples européens, notés dans des encadrés : le Royaume-Uni, l'Allemagne, l'Espagne, ou encore l'Italie. Nous avions aussi entendu une personne au nom de la Commission européenne. Par ailleurs, nous avions émis la proposition d'organiser une table ronde avec l'Allemagne, à laquelle nous avions reçu une réponse négative. Agnès Buzyn nous a également expliqué avoir souhaité réunir un Conseil européen lorsqu'elle sentait la pandémie arriver. Seuls trois pays avaient alors accepté de se réunir.

Il est vrai que certains pays s'en sortent mieux, à l'image de l'Allemagne lors de la première vague - c'est moins vrai aujourd'hui. Quoi qu'il en soit, il est difficile d'établir un jugement alors que la pandémie se poursuit. Nous ne sommes pas dans le cadre d'une situation passée que l'on peut évaluer et analyser. Les choses sont toujours en mouvement. Il est vrai que certains points n'ont pas été soulevés, mais nous nous sommes conformés à la demande du président Larcher et aux contours exacts de notre mission. De nombreux éléments auraient pu être évoqués, ce qui sera d'ailleurs l'objet de la mission de suivi que souhaite mettre en place M. Larcher. Je comprends qu'il puisse être frustrant de commenter un tel rapport sans pouvoir y participer, et nous réfléchirons à ce que nous pourrons modifier afin d'être plus clairs dans nos préconisations.

Nous avons souhaité hiérarchiser les propositions : les plus importantes, qui sont grisées, et celles qui le sont moins. Dans l'abstract, nous n'en notons que quelques-unes.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - En ce qui concerne l'expertise, nous proposons de rationaliser avec une instance unique, pour plus d'efficacité et de cohérence, car, avec l'épidémie, les structures se sont empilées.

Monsieur Delahaye, notre objectif n'était pas de rédiger un travail encyclopédique sur la maladie. De même, M. Assouline déplore que nous ayons négligé la dimension culturelle, mais celle-ci n'entrait pas dans le cadre de la résolution qui définit notre mission. À l'Assemblée nationale, les travaux de la commission d'enquête se prolongeront par une mission d'information. Je ne sais pas ce que décidera le Sénat. Nous avons éprouvé une certaine frustration à nous limiter, mais notre rapport semble déjà bien volumineux...

Nous n'avons pas pu organiser de table ronde avec des responsables en Allemagne, faute d'accord des autorités allemandes, mais nous avons pu le faire pour ce qui concerne l'Asie. Cela fut très instructif. Ces pays ont su tirer les leçons des épidémies passées. On a découvert, par exemple, que la Corée avait modifié son système, non de manière verticale et autoritaire, mais pour renforcer les prérogatives des autorités locales. Un système centralisé est tout à fait compatible avec une approche territoriale. Mais les comparaisons sont compliquées, car de nombreux facteurs entrent en compte pour comprendre l'évolution d'une pandémie : le climat, l'âge et la structure de la population, etc. On craignait une explosion du virus en Afrique, cela n'a pas eu lieu. Une épidémie est la rencontre entre un virus, un système de santé, une population, une société, etc. Nous pourrions prolonger nos travaux par une étude des systèmes étrangers, ce serait très instructif.

Nous avons fait état de certains actes du directeur général de la santé, car c'était notre devoir : ainsi nous constatons qu'il est intervenu pour modifier la rédaction d'un avis d'experts de Santé publique France à la lumière de la décision qu'il avait prise de ne commander que 50 millions de masques chirurgicaux, puis une commande supplémentaire de 50 millions, à la place du stock de 700 millions de masques. Nous devions en faire état, mais nous nous en tenons là !

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Monsieur Delahaye, j'ai reçu le 1er octobre, en tant que rapporteure, tous les commissaires centristes, après les premières auditions. Vous avez assisté à la réunion. Je me suis efforcée de tenir compte de vos remarques. Nous avons ensuite poursuivi nos auditions et il est remarquable que les trois rapporteurs aient pu se mettre d'accord sur un document commun.

Nous avons déjà apporté des réponses à certaines des questions que vous nous avez adressées. Le rapport en contient d'autres.

La comparaison du nombre de décès de la covid-19 et de la politique d'endiguement de l'épidémie mise en place est certes d'un grand intérêt, mais cette dernière n'est qu'un aspect parmi d'autres des moyens engagés par les États pour lutter contre le virus (capacités hospitalières, mobilisation des différents secteurs de la médecine, politique de tests, EPI, communication...). Fonder des comparaisons internationales sur ce seul critère aurait comporté un biais méthodologique important, en tenant excessivement compte de la décision ayant conduit au confinement.

À propos de la fermeture des frontières, le rapport apporte un élément de réponse, notamment lorsqu'il évoque le caractère tardif de la décision prise par l'OMS de déclarer l'urgence de santé publique internationale ainsi que les modélisations incomplètes de l'Inserm transmises à Mme Buzyn. En revanche, le rapport n'aborde pas la question de la fermeture des frontières aux ressortissants chinois par nos voisins européens.

La question du déconfinement stricto sensu, intervenu dans la phase de décélération de la première vague et bien que participant de la gestion sanitaire de la crise, ne rentrait pas dans le périmètre de la résolution créant la commission d'enquête, qui se concentre sur l'épisode ayant précédé le pic épidémique.

En revanche, nous n'avons pas de réponse dans l'immédiat à votre question concernant le rôle de l'échelon départemental en cas de saturation des hôpitaux. En matière de capacités d'accueil en réanimation, nous avons privilégié l'échelon régional, qui correspond à l'échelon d'exercice de la compétence sanitaire. Un graphique illustrant l'effort régional en capacités de réanimation figure page 164 du rapport. Je ne suis pas d'accord avec vous lorsque vous dites que la capacité d'accueil en réanimation est la question centrale. Le nombre de lits est certes une dimension importante, mais la question du personnel l'est tout autant, sinon plus. Les Allemands, qui ont trois fois plus de lits de réanimation, ont reconnu qu'ils n'auraient peut-être pas eu le personnel suffisant pour faire face à l'épidémie si son ampleur avait été la même qu'en France. L'enjeu de notre travail est aussi de prévoir l'avenir ; or la prochaine épidémie ne sera pas nécessairement liée à un virus respiratoire.

À propos de l'évolution du virus, lors de la table ronde « dépistage » le 10 septembre, le virologue Bruno Lina a écarté toute idée de mutation du virus qui aurait pu affecter sa virulence.

Le rapport consacre de longs développements à la question de la mortalité (p. 57 et s., p. 204 et s., p. 392 et s.), notamment pour indiquer le caractère encore lacunaire des données disponibles.

Sur la grippe et la Covid, le chiffre de 72 morts qui a circulé début mars correspond à celui des décès liés à la grippe enregistrés en service réanimatoire ; le nombre total de décès toutes causes confondues sur la période, qui sert de base aux modèles mathématiques calculant le nombre de morts de la grippe, n'était alors pas disponible pour extrapoler. Ces projections ont été faites depuis : de janvier à mi-mars, d'après Santé publique France, la grippe aurait fait environ 3 700 morts, ce qui reste loin de 9 000 décès environ enregistrés chaque année. Depuis le 1er octobre, seuls 6 cas de grippe ont été détectés en France, en milieu hospitalier, dont 2 chez des personnes de retour de voyage à l'étranger. Il est exact que la France, avec l'Italie, connaît chaque année une mortalité liée à la grippe supérieure à la moyenne européenne, mais les comparaisons sont en la matière délicate puisque ces chiffres dépendent aussi directement de la part des personnes âgées dans la population (supérieures à la moyenne européenne dans ces deux pays) et de la couverture vaccinale (faible dans ces deux pays). Sur l'imputation des décès à leur juste cause. Le codage de la grippe comme cause directe ou indirecte du décès est toujours complexe. L'Insee indique ainsi qu'il « peut exister un rapport de 1 à 10 entre le nombre de décès causés directement par la grippe et recensés comme tels dans les certificats de décès et le nombre de décès dont l'épidémie est « responsable », mesuré à partir de l'analyse statistique de la surmortalité ». Cette complexité est plus grande encore pour la covid-19, car « contrairement à la grippe ou à la canicule, pour lesquels la répétition des observations et la mise en place de dispositifs de suivi spécifiques permettent d'affiner les modèles et les analyses, le coronavirus est une maladie nouvelle ».

Quant au nombre de morts liés aux effets du confinement, ces données ne sont pas encore connues et nécessiteront un suivi dans le temps. Des études devront se poursuivre et c'est ce que préconise à ce stade le rapport. Toutefois, une étude d'Unicancer rendue publique le 8 décembre [et donc non intégrée dans le rapport] estime que la prise en charge retardée de certains cancers pendant le premier confinement pourrait causer 1 000 à 6 000 décès dans les prochaines années.

Sur le coût des propositions, nous nous sommes gardés de formuler certaines propositions qui auraient pu se révéler coûteuses : ils ont par exemple écarté le retour à un opérateur dédié à la gestion des stocks stratégiques sur le modèle de l'Éprus, option qui aurait eu un coût significatif (en revenant notamment sur la mutualisation des fonctions support entre les entités constitutives de Santé publique France). La création d'une instance nationale d'expertise scientifique ne devrait pas non plus représenter de coût supplémentaire par rapport aux dépenses déjà engagées par le Gouvernement dans la création de quatre structures scientifiques ad hoc (conseil scientifique, comité CARE, comité scientifique vaccins covid-19 et le nouveau conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale). Au contraire, la proposition des rapporteurs est de rationaliser et coordonner cette profusion de production scientifique autour d'une seule organisation qui disposera de moyens dédiés pour en garantir l'autonomie de fonctionnement et l'indépendance. Mais elle ne coûtera vraisemblablement pas plus que ce que coûtent déjà les quatre comités créés par le Gouvernement.

M. Olivier Henno. - La crise a révélé l'état d'impréparation de notre pays. Les Français qui pensaient avoir le meilleur système de santé au monde se sont mis à douter. Tout n'est pas simplement une question de moyens, c'est aussi une question de gouvernance, de prévention, de capacité d'adaptation et d'anticipation. Mme Buzyn a eu l'intuition de la crise, mais je suis frappé par la paralysie du système ensuite. Est-ce la faute de la technostructure ? Vous préconisez de « garantir un pouvoir de décision réel des collectivités territoriales, en particulier du conseil régional, dans la détermination de l'offre de soins régionale » : entendez-vous par là une régionalisation de la santé ? Une coproduction ?

Vous évoquez le triptyque « tester, tracer, isoler », qui est d'ailleurs devenu « tester, tracer, protéger ». Lors d'une pandémie, la question de l'isolement prophylactique est essentielle. Mais jusqu'où peut-on aller en démocratie, notamment eu égard au principe de consentement libre et éclairé du patient ? Enfin, quel sera le titre du rapport ?

Mme Angèle Préville. - Je salue ce travail de qualité, fidèle reflet de nos auditions. Ne pourrions-nous pas proposer de renforcer la culture scientifique, notamment à l'école : si l'on veut que les citoyens adhèrent aux mesures sanitaires, il faut qu'ils comprennent pourquoi ils le font.

Mme Nadia Sollogoub. - Il faut du courage pour faire des propositions, car elles sont toujours incomplètes ou sujettes à débat. Lorsque cette commission d'enquête a été créée, l'opacité régnait. Les Français voulaient y voir plus clair. Vous apportez des réponses claires, factuelles et précises à des questions que beaucoup se posent.

M. Martin Lévrier. - Cette commission a réalisé un travail colossal. Je partage les remarques de Mme Cohen sur la taille du rapport ainsi que sa frustration de ne pas avoir eu le temps de pouvoir le lire en entier dans la salle de consultation.

Le rapport comporte de nombreuses pages sur les masques. On évoque souvent la nécessité d'un stock de 1 milliard de masques : mais pourquoi ce chiffre ? Si l'on veut se préparer en vue de la prochaine pandémie, l'essentiel est de comprendre à quoi ils servent ; le stock était prévu initialement pour la population, mais il s'est avéré, finalement, que le vrai problème était le stock pour le personnel médical. Quelle est votre approche à cet égard ? De même, avez-vous étudié la logistique des masques comme des matériels ou des médicaments ?

Je n'ai pas tout à fait le même regard que vous concernant la participation des territoires à la fourniture de masques : j'ai souvent eu l'impression que les masques étaient utilisés à des fins de communication politique ? Cela n'a-t-il pas créé une gêne, voire une inquiétude supplémentaire pour les populations ?

La pandémie est encore là. Nous devons donc faire preuve d'humilité ; les vérités d'hier ne seront pas forcément celles de demain. Beaucoup considéraient que le second confinement avait débuté trop tard en France : finalement, on découvre que nous sommes parmi les meilleurs, ou les moins mauvais, en Europe. Notre travail est-il finalement pertinent, alors que l'épidémie est en cours et que l'on ne connaît pas encore la vérité ?

M. Emmanuel Capus. - Beaucoup de questions ont déjà été posées. Je partage les propos de M. Delahaye : la crise sanitaire a aussi révélé une crise de la réanimation, problème central à tel point que le nombre de personnes en réanimation est un critère pour décider du déconfinement. Ne faut-il pas s'interroger sur notre capacité en la matière par rapport à d'autres pays ? Vu le coût de la crise, il semble judicieux d'investir dans la formation de réanimateurs et d'infirmiers réanimateurs, même si elles durent plusieurs années.

L'isolement a disparu du triptyque « tester, tracer, isoler » qui est devenu « tester, alerter, protéger ». Vous montrez bien dans le rapport que le choix de faire confiance au malade n'a pas été suffisant : « restreindre l'isolement prophylactique à une simple recommandation médicale dénuée de tout effet contraignant n'a pas prémuni le pays contre le surgissement d'une seconde vague », écrivez-vous. Or vous ne formulez pas de préconisation en la matière. Êtes-vous favorables à des contraintes ?

Mme Jocelyne Guidez. - Avez-vous abordé les tensions d'approvisionnement de médicaments ou de produits indispensables en réanimation, comme le curare par exemple ?

M. Alain Milon, président. - La réanimation n'est pas tant un problème de lits que de formation des personnels. En Allemagne, il n'y a pas de lits de soins intensifs ; tous les lits sont des lits de réanimation ; or, en France, on fait la distinction entre les lits de réanimation, au nombre de 5 500, et les lits de soins intensifs, qui sont au nombre de 18 000. Le problème est que les personnels ne sont pas assez formés. Lors d'une séance de questions au Gouvernement en septembre dernier, le ministre m'avait répondu que 7 000 personnes avaient été formées pour travailler en réanimation pendant l'été. Je n'ai pas pu vérifier si cela était vrai.

Je suis, pour ma part, favorable à un isolement contraignant, mais c'est aussi une question de philosophie politique...

J'ai été rapporteur de la commission d'enquête du Sénat sur la grippe H1N1. À l'époque, l'Éprus avait stocké 1 milliard de masques, qui n'étaient pas destinés qu'aux personnels, mais aussi à l'ensemble de la population. On avait aussi stocké des médicaments, notamment du Tamiflu, qui était efficace contre la grippe et certaines maladies virales. Le problème avec la crise actuelle est que l'on n'a pas encore trouvé de médicament efficace contre la covid. Le jour où l'on en trouvera, le rôle de Santé publique France sera d'en stocker autant que possible.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avions débattu de l'isolement en séance lors de la prolongation de l'état d'urgence sanitaire. Alors que la commission des affaires sociales plaidait pour un isolement contrôlé, avec surveillance par le médecin traitant, la commission des lois s'y était opposée, mettant en avant la liberté du patient, et l'amendement de la commission des affaires sociales avait été repoussé. Le groupe Accor a mis de nombreuses places d'hôtel à disposition pour permettre aux malades de s'isoler. Des collectivités sont prêtes à aider en apportant des repas, mais les gens refusent d'aller à l'hôtel. L'isolement relève à la fois du préfet, qui dispose du pouvoir de restreindre les déplacements d'un individu, et de l'assurance maladie, qui doit contrôler l'effectivité de l'isolement. Nous avons étudié la question, mais n'avons pas proposé de contrainte.

L'Allemagne s'en est mieux sortie pendant la première vague, car, comme nous l'a indiqué le professeur Flahault, elle a suivi les conseils du professeur Drosten, virologue influent, qui avait préconisé de tester massivement pour limiter la circulation du virus. À l'inverse, en France, on considérait que cela était d'un intérêt limité, faute de traitement. On privilégiait la rupture de la chaîne de contamination. Le seul à l'époque qui préconisait, en France, de tester massivement - et, selon lui, de traiter - était le professeur Raoult, mais comme celui-ci étant un petit peu clivant, il n'a pas été entendu. En Allemagne, ils ont d'emblée testé et tracé, ce qui a limité la propagation du virus.

Monsieur Henno, nous n'avons pas voulu entrer dans le débat portant sur une régionalisation des ARS, en les plaçant sous la tutelle du président du conseil régional, mais nous défendons, conformément à la position constante du Sénat, un renforcement du pouvoir des collectivités au sein du conseil de surveillance des ARS face au pouvoir du directeur général.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Sur l'isolement, comme l'a noté le président Alain Milon, nous n'avons sans doute pas exactement la même position, mais nous sommes d'accord sur le constat suivant : la stratégie « tester, tracer, isoler » n'a pas été mise en place. Il y a certes eu des avancées sur le plan quantitatif pendant l'été, mais il n'y a pas eu d'organisation d'ensemble ni de mise en place d'un système de traçage efficace. L'assurance maladie l'a reconnu lors de son audition, 80 % des personnes testées positives n'avaient pas été identifiées dans une chaîne de transmission. Le Premier ministre, conscient du problème, avait d'ailleurs annoncé le recrutement de plusieurs milliers de personnes pour tracer.

La manière dont on aborde la question de l'isolement est assez révélatrice de la manière dont sont traitées ces questions en France. Quand on me parle d'isolement, je pense en premier à aider ceux qui ne sont pas en capacité de s'isoler, comme cela avait été envisagé au printemps. On sait bien que l'on n'est pas touché de la même façon selon ses conditions de logement ou de revenus. On a trouvé des taux de contamination de 50 à 80 % dans certains foyers collectifs d'hébergement. Au printemps, on voulait utiliser les hôtels vides pour proposer des places d'hôtels aux malades qui ne peuvent pas s'isoler, car ils habitent à plusieurs dans de petits appartements. Ce dispositif a été abandonné, et aujourd'hui on rouvre le débat sur une question très clivante, celle de la contrainte. Pour qui ? Pour celles et ceux qui ne peuvent s'isoler du fait de leurs conditions de logement ? Mais ces personnes n'attendent qu'une chose, qu'on leur propose de pouvoir s'isoler dans de bonnes conditions ! La question de la contrainte est la dernière à se poser, car elle soulève une question de libertés publiques. Avant cela, il faudrait faire en sorte que toute la chaîne fonctionne, assurer le suivi et la quarantaine de ceux qui prennent l'avion, faire en sorte de ne pas avoir les résultats du test dix jours après, etc.

Nous estimons que la culture scientifique des Français n'est pas le principal problème. Lorsque la doctrine sur les masques a été cohérente, tout le monde a mis un masque. Dès lors que la parole est cohérente, fondée et expliquée, les Français adhèrent. À l'inverse, lorsqu'ils entendent des discours scientifiques à géométrie variable qui n'ont d'autres fins que de justifier une pénurie, ils ne sont pas crétins et ils n'adhèrent pas.

Je partage la remarque de Mme Sollogoub : les Français ont été très troublés par la crise et ils attendent simplement qu'on leur dise la vérité, y compris dans toute sa complexité, qu'on leur explique comment on en est arrivé là. Le rapport peut sembler à charge, car il dit les choses crûment, mais à aucun moment on ne dit que tout a déraillé en deux ans : on explique que l'empilement des structures ne date pas d'hier ; on est remonté dix ans en arrière pour la gestion des masques, etc. Nous avons un devoir de vérité à l'égard de nos concitoyens.

Nous n'avons pas été les meilleurs dans la gestion de la crise, mais nous n'avons pas été non plus les moins bons. Nous sommes dans la moyenne. C'est une vraie nouvelle. Beaucoup de Français ont encore la conviction que nous avons le meilleur système de santé du monde. Ce n'est pas le cas. Dresser un hit-parade des pays n'a en soi aucun intérêt, mais nous devons comprendre pourquoi d'autres ont été meilleurs que nous.

Le nombre de lits en réanimation est important pour limiter la mortalité des malades, mais ce nombre ne réduit en rien la vitesse de propagation du virus. La première des choses à faire est donc d'empêcher le virus de circuler. Il ne nous appartient pas de dire quel est le nombre de lits de réanimation nécessaire dans notre pays en temps ordinaire. Nous faisons le constat que nous avons réussi à passer de 5 000 à 10 000 lits de réanimation, mais cela n'a pas empêché une certaine forme de pénurie, car il y a eu des effets de tri. Nous ne devons pas toutefois nous focaliser uniquement sur ce point. Il est important de disposer d'un nombre suffisant de lits en réanimation pour éviter que les malades ne meurent. Cependant, l'enjeu est avant tout d'empêcher la circulation du virus : se concentrer sur les lits en réanimation, c'est, comme le confinement, la marque d'un échec ou d'une incapacité collective à freiner suffisamment le virus. Au printemps, il n'y avait probablement pas d'autre choix que le confinement ; en revanche, à l'automne, si la circulation du virus a repris dans tous les pays à climat tempéré, elle n'a pas repris avec la même intensité partout. Si la stratégie « tester, tracer, isoler » avait été réellement déployée, elle n'aurait sans doute pas empêché la reprise de l'épidémie en France, mais pas dans les mêmes proportions.

Mme Sylvie Vermeillet, rapporteure. - Je souhaiterais remercier Nadia Sollogoub de sa contribution, mais aussi d'avoir souligné que nous sommes partis, pour élaborer ce rapport, d'une page blanche. J'espère que celui-ci contribuera à donner plus d'éclairages et de lisibilité sur la gestion de cette crise.

Je précise que nous avons organisé 47 auditions, auditionné 133 personnes pour une durée de 101 heures et 37 minutes.

S'agissant des stocks stratégiques, nous avons indiqué le chiffre de 1 milliard, conformément au rapport Stahl, qui préconisait de prévoir 20 millions de boîtes de 50 masques.

Concernant la logistique, de nombreuses précisions sont apportées aux pages 138 et 139.

En ce qui concerne l'utilisation de curares, si nous l'avons souvent évoquée pendant les auditions, nous ne l'avons pas ciblée dans le rapport. Il me semble que ce sont les membres de la commission des affaires sociales qui se soucient davantage de ces stocks. Par ailleurs, quand nous interrogeons des responsables de Santé publique France sur les vaccins, ils nous répondent qu'ils s'y préparent, mais ne nous en disent pas plus.

Je souhaite, par ailleurs, vous livrer une remarque de Jean Rottner, qui nous a dit que les régions étaient prêtes à prendre des responsabilités, s'agissant des matériels et des bâtiments. Mais il a ajouté : « Je refuse que des décisions administratives soient prises, et que l'on vienne ensuite nous chercher quand il y a une crise. »

Enfin, je rejoins la remarque de Mme Angèle Préville, sur la question du développement de la culture scientifique.

M. Alain Milon, président. - Mesdames, monsieur les rapporteurs, acceptez-vous de modifier votre rapport en fonction des propositions qui vous ont été faites ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Avant d'évoquer les suggestions des collègues, je souhaiterais vous dire que nous avons procédé à des modifications, de la page 100 à la page 102, pour tenir compte de la transmission, vendredi dernier, de la version initiale du rapport d'expertise de Santé publique France sur la constitution des stocks stratégiques. Nous avons inséré en annexe les deux courriels dont nous citons abondamment les extraits dans le rapport.

Nous vous proposons également d'insérer en annexe une note du 13 mars 2020 de la cellule de coordination interministérielle de logistique au DGS qui fait état du contexte de pénurie des équipements de protection individuelle. Ce document montre que l'État était bien conscient de l'existence d'une situation de pénurie de ces équipements, essentiels pour les professionnels de santé, quand bien même il a refusé pendant longtemps de qualifier de « pénurie » cette réalité.

En outre, à la page 355 du rapport, nous avons procédé à des corrections rédactionnelles et nous avons ajouté des précisions relatives aux échanges entre la DGS et Santé publique France sur l'opportunité de la publication de l'avis d'experts sur les contre-mesures en cas de pandémie grippale. La citation que nous avons ajoutée permet d'illustrer la conception initialement très restrictive qu'a la DGS des marges de manoeuvre de Santé publique France dans la production d'expertise.

Par ailleurs, nous vous proposons le titre suivant : « Santé publique : pour un nouveau départ », avec, en sous-titre, « Leçons de l'épidémie de covid-19. »

Nous avions repris au début de l'avant-propos une citation d'Ernest Renan. Nous vous proposons finalement de lui substituer la citation suivante de René Char : « La lucidité est la blessure la plus rapprochée du soleil. »

Concernant les modifications suggérées par nos collègues, nous vous proposons, pour donner satisfaction notamment à nos collègues René-Paul Savary et Muriel Jourda, la rédaction suivante : « Redéployer les moyens humains et financiers des ARS vers les délégations départementales. »

Je vous propose enfin de répondre à la grande majorité des questions par courriels, les réponses figurant pour l'essentiel dans le rapport. Néanmoins, je puis vous dire tout de suite que le terme « public » sera ajouté et que nous apporterons des précisions sur le nombre de personnels en réanimation.

Je comprends que vous n'ayez pas eu le temps de lire le rapport dans son intégralité, mais sachez que les réponses à vos questions figurent pour la plupart d'entre elles dans le rapport.

Mme Laurence Cohen. - Dès lors que vous ne souhaitez pas prendre comme angle le manque de moyens des hôpitaux, il me semble que le titre du rapport ne convient pas.

M. Alain Milon, président. - Ce titre évoque la santé publique et non l'organisation de la santé ou des hôpitaux.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le rapport fait référence, à plusieurs reprises, aux difficultés des hôpitaux. Mais il ne préconise pas, il est vrai, une réorganisation totale de la santé.

M. Alain Milon, président. - Il ne s'agit pas non plus d'un rapport sur les problèmes financiers de la sécurité sociale.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avons démontré, non seulement les failles du système de soins préexistantes à la crise, qui ont été amplifiées par celle-ci, mais également celles d'une non-culture de santé publique, ce qui n'est pas le cas en Europe du Nord, notamment.

Mme Marie-Pierre de la Gontrie. - Aucune modification plus importante, issue de nos remarques, ne sera donc apportée ? Je me demande alors à quoi a servi notre discussion.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous avons répondu à de nombreuses questions. Nous vous avions suggérer de formuler, par écrit, les modifications que vous souhaiteriez voir figurer, comme l'ont fait MM. Savary et Delahaye.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Je comprends la frustration et l'insatisfaction de certains collègues, et que Laurence Cohen a été la première à exprimer. Je vous ferai néanmoins remarquer que l'organisation des travaux de la commission dépend, non pas des rapporteurs, mais du bureau de la commission, dans lequel chaque groupe politique est représenté de sorte que chacun d'entre eux pouvait demander une réunion du bureau - c'est arrivé une fois, me semble-t-il.

Par ailleurs, je partage aussi le fait - mais il s'agit du Règlement du Sénat, je n'y peux rien - qu'il est compliqué d'examiner rapidement un rapport avant de se prononcer. Mais ce n'est pas nous qui fixons les règles - elles relèvent des textes applicables aux commissions d'enquête.

Lors de la réunion d'aujourd'hui, de nombreuses remarques ont été formulées, dont des demandes de précision. Nous avons essayé d'expliquer au mieux la façon dont nous avons travaillé pour produire ce rapport. Des collègues ont formulé des demandes précises de modification, parfois par écrit, et Catherine Deroche y a répondu. Mais il ne nous appartient pas d'écrire les amendements !

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Le travail a été difficile, le temps qui nous était imparti était très court. Et je sais bien qu'il est difficile de se plonger dans un rapport lorsque l'on n'en est pas le rapporteur. Néanmoins, nous avons hier reçu une contribution écrite du groupe CRCE, qui sera incluse.

Concernant les questions de Vincent Delahaye, que nous avons également reçues hier, Mme Vermeillet y a répondu. Mais nous ne pouvons pas modifier un rapport sur le seul fondement des échanges que nous venons d'avoir, sans proposition précise et écrite.

M. René-Paul Savary. - Le problème majeur est que nous n'avons pas eu le temps de lire de façon approfondie le rapport. Mais je suis persuadé que chacun des commissaires se retrouvera dans le chapitre qui l'intéresse.

D'ailleurs, pouvons-nous garder le document confidentiel qui nous a été remis ?

M. Alain Milon, président. - Non, ce n'est pas possible.

M. René-Paul Savary. - Cela pose problème : c'est en s'imprégnant d'un rapport de 400 pages que l'on peut s'en faire une bonne idée.

Quoi qu'il en soit, je remercie les rapporteurs de ce travail extraordinaire et d'avoir pris en compte notre remarque, et je voterai ce rapport.

M. Martin Lévrier. - Il serait important d'ordonner et de regrouper les préconisations sur une page ; est-ce envisageable ?

M. Bernard Jomier, rapporteur. - Oui, nous l'avons fait.

M. Martin Lévrier. - Je ne reviendrai pas sur notre frustration de ne pas avoir pu lire en profondeur ce rapport, mais c'est pour cette raison que je m'abstiendrai.

M. Bernard Jomier, rapporteur. - L'intervention de M. Lévrier me donne l'occasion de répondre à Mme de la Gontrie. Nous avons élaboré un document de synthèse d'une vingtaine de pages, qui présente une hiérarchisation des propositions.

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, si vous demandiez avec force le report du vote afin que des modifications soient apportées, sachez que cela retardera la publication du rapport d'une semaine et, de fait, d'autant la conférence de presse, avec la présentation des différentes préconisations. Or, dans une semaine, à l'approche des fêtes de fin d'année, la presse sera passée à autre chose.

Par ailleurs, je voudrais souligner que ce rapport est de bonne facture. Aussi, je vous invite à l'adopter, et non pas à vous abstenir.

Le rapport est adopté et la commission d'enquête en autorise la publication.

M. Alain Milon, président. - Je rappelle que le dépôt du rapport ouvre un délai de vingt-quatre heures au cours duquel il peut être demandé que le Sénat se réunisse en comité secret.

Il est décidé d'insérer le compte rendu de la réunion d'examen du rapport dans le rapport.

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, je vous remercie, d'abord, de m'avoir désigné comme président de cette commission d'enquête, ensuite, d'avoir choisi des rapporteurs aussi compétents, qui ont réussi à travailler ensemble de manière intelligente et dans la bonne humeur.

Je remercie particulièrement René-Paul Savary d'avoir bien voulu me remplacer durant ma campagne électorale. Il a joué un rôle important dans la constitution de ce rapport, qu'il a d'ailleurs essayé de contester ce soir...

La réunion est close à 18 h 45.