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Compte rendu analytique officiel du 12 novembre 2008

Financement de la sécurité sociale pour 2009 (Suite)

Discussion générale (Suite)

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Je félicite les nouveaux élus. L'année 2007 a enregistré un dérapage des comptes. Les dépenses de la branche vieillesse ont progressé de plus de 6 % ; l'Ondam a été dépassé de plus de 3 milliards. Au total, le déficit s'établit à 9,5 milliards. Il devrait être stabilisé à 8,9 milliards en 2008, grâce à la bonne tenue des recettes. Le déficit de la branche vieillesse s'est dégradé de plus de 600 millions par rapport aux prévisions pour atteindre 5,7 milliards, mais la progression de l'Ondam a été contenue à 3,3 % grâce au plan d'économies et aux franchises.

L'exercice 2009 poursuit l'effort de redressement : si aucune mesure n'était prise, le déficit serait de 15 milliards ! Les trois leviers sont l'assainissement des comptes, la maîtrise des dépenses et la sécurisation des recettes.

Plus de 3 milliards d'économies sont prévus, dont 1 milliard au titre des frais financiers, grâce à la reprise de la dette par la Cades, et 2 milliards sur les dépenses d'assurance maladie. L'Ondam est fixé à 157,6 milliards, soit une progression de 3,3 %. C'est un objectif raisonnable dès lors que l'on mobilise les marges d'efficience qui existent.

En matière de recettes, le projet de loi de financement redéploye 1,7 milliard, essentiellement au profit de la branche vieillesse, transfère l'intégralité des majorations de pension pour enfants de la branche famille vers la branche vieillesse d'ici 2011, la hausse de la cotisation vieillesse étant gagée sur une baisse de la cotisation d'assurance chômage. S'ajoute 1,4 milliard de recettes nouvelles, dont 1 milliard au titre de la hausse de la taxe sur le chiffre d'affaires santé, et 400 millions des organismes complémentaires au titre du forfait social de 2 % sur un certain nombre d'assiettes exemptées de cotisations sociales.

Lors du débat d'orientation des finances sociales en juillet dernier, nous avions, d'une part, identifié trois problèmes à résoudre d'urgence, d'autre part, souligné la nécessité d'engager rapidement des réformes plus structurelles. Le Gouvernement y a en partie répondu.

Le transfert à la Cades de 27 milliards, au titre des branches maladie et vieillesse et du FSV, évite de faire supporter la dette aux générations futures.

Le Gouvernement a choisi la solution qu'il a estimée la moins mauvaise, en attribuant 0,2 point de CSG à la Cades. Je regrette ce montage : il aurait été plus simple de majorer la CRDS, recette exclusivement dédiée au remboursement de la dette sociale, quitte à diminuer d'autant la CSG. J'espère, mesdames et messieurs les ministres, que nous reverrons toute cette tuyauterie financière en toilettant le FSV et la Cades !

Deuxième problème réglé, le Ffipsa est supprimé à compter du 1er janvier prochain. Sa dette, de 7,5 milliards, va gonfler le déficit de l'État, la Cnam va bénéficier d'un transfert de 1,3 milliard de la taxe sur les véhicules de société pour gérer la branche maladie du régime des exploitants agricoles ; à l'Assemblée nationale, vous avez accepté d'y ajouter 100 millions de droits sur les tabacs. La branche vieillesse continuera d'être gérée par la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, avec un déficit annuel de 1,5 milliard : le Gouvernement devra nous répondre de manière plus précise que de renvoyer la réforme à 2010 !

Le Gouvernement, troisième problème réglé, clarifie les relations entre l'État et la sécurité sociale. Je salue les efforts de M. Woerth pour budgétiser les besoins de l'AAH, de l'API et de l'AME et pour mieux compenser les exonérations ciblées. Vous vous engagez, monsieur le ministre, à rembourser 1 milliard à la sécurité sociale, la dette de l'État en sera ramenée à 3,5 milliards : y aura-t-il un autre collectif ? Autre satisfecit, les allégements de charges sociales sont compensés, en particulier les 23,4 milliards de l'allégement Fillon et les 3,14 milliards au titre des heures supplémentaires : monsieur le ministre, vous tenez la parole de l'État, nous vous en félicitons !

Des réformes plus structurelles, cependant, restent nécessaires. Il faudra, d'abord, réformer l'hôpital en profondeur. Ce PLFSS est un peu timoré sur le sujet. Il y a des signes, en particulier pour la mise sous entente préalable des hôpitaux qui ne développent pas suffisamment l'ambulatoire : le Gouvernement va dans le sens que nous souhaitons depuis de longues années, pour l'ambulatoire. Cependant, alors que certains d'entre nous souhaitaient que le PLFSS vienne après le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », le Gouvernement a choisi l'ordre inverse : nous devrons donc patienter encore quelques jours avant de débattre sur le fond, et demain pour un débat dit interactif.

La seconde réforme d'urgence nous est dictée par les chiffres mêmes : le déficit de la branche vieillesse dépasse cette année celui de la branche maladie. C'est le signe que la seconde a fait les efforts qu'on lui a demandés, mais aussi que la première doit se mettre au diapason : le rendez-vous de 2008 doit se traduire par des engagements concrets, avec des dates couperets sur les retraites et le travail des seniors.

Troisième réforme structurelle attendue : le financement durable de la protection sociale. Les dépenses de la sécurité sociale allant croissant, en particulier pour les branches vieillesse et maladie, il devient nécessaire de lui trouver une source de financement dynamique. Je note, non sans déplaisir, que chaque année, le Gouvernement reprend certaines de nos propositions des années antérieures : l'an passé, c'était la taxe sur les stock-options, dont on nous avait pourtant dit il y a deux ans combien elle était impossible ; cette année, le Gouvernement accepte enfin la « flat tax » qu'il jugeait prématurée l'an dernier ! (Sourires) Comme nous sommes toujours en avance, la commission proposera cependant d'élargir l'assiette de cette taxe.

Pour sécuriser les recettes, la commission vous proposera encore d'étendre le forfait social à l'ensemble de l'assiette aujourd'hui exemptée de cotisations et de charges sociales, et de mieux cibler le bénéfice des allégements généraux de charges sociales.

Conformément à notre souci de l'autonomie financière de la sécurité sociale, je vous proposerai également de supprimer l'article 22. Je note que M. le ministre comprend notre attitude, mais qu'il trouve aussi des arguments financiers à nous opposer. Je m'interroge, cependant, sur les limites à ce phénomène croissant de mesures non compensées : monsieur le ministre, le PLFSS comportait trois de ces mesures il y a deux ans, cinq l'an passé et sept cette année, pourquoi pas dix l'an prochain ? Personne ne chiffre ces mesures, on évoque cette année quelques centaines de millions, il faudrait que nous soyons fixés !

Parmi d'autres mesures novatrices, la proposition d'associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) aux négociations tarifaires avec les professionnels de santé. Cela va dans le sens du consensus prévalant depuis 1999 pour mieux associer les complémentaires. Ainsi les dépenses de soins dentaires et d'optique seront-elles mieux prises en charge, sans aucun transfert de compétences de la sécurité sociale. Cependant, les conventions signées par l'Unocam s'imposeront-elles à toutes les sociétés d'assurance et mutuelles représentées par cet organisme ?

Autre volet important, la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. L'an passé, nous autorisions la Haute autorité de santé à émettre des avis et recommandations sur les soins et la prise en charge, des référentiels ont été publiés pour la prise en charge des hypertenseurs, d'autres sont attendus. Ce PLFSS va plus loin, en encadrant la prise en charge des actes réalisés en série et en définissant les modalités de régulation de certaines catégories de médicaments prescrits à l'hôpital. Nous nous inspirons là de méthodes utilisées par nos voisins, en particulier en Allemagne.

La maîtrise médicalisée des dépenses ne signifie pas le rationnement des soins, comme j'ai pu l'entendre ici ou là, mais une plus grande efficience de ces dépenses.

Ce PLFSS définit une stratégie pour les systèmes d'information, avec la création d'une agence des systèmes d'information partagée, qui aura pour mission de relancer la mise en oeuvre du dossier médical personnel et de faciliter la communication comme le partage d'informations entre les professionnels.

Il s'agit d'un projet ambitieux, qui va transformer les pratiques médicales dans les années à venir, en mettant de nouveaux outils informatiques à la disposition des professionnels et des établissements de santé.

Sur les questions hospitalières, le PLFSS pour 2009 est moins riche que les précédents. Les nouvelles modalités d'intervention auprès des établissements dont la situation financière se dégrade et la certification des comptes permettront aux autorités de tutelle d'agir plus vite qu'elles ne peuvent le faire aujourd'hui. Je vous proposerai plusieurs amendements visant à compléter ces dispositions. L'hôpital d'Ajaccio a déjà été placé sous administration : que cela serve d'avertissement aux établissements qui ne fourniront pas les efforts demandés.

M. Nicolas About, président de la commission. - Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. - Cependant, les nouveaux retards constatés dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A), pour ce qui est de la transmission directe des factures et de l'identification des médecins hospitaliers, font douter de la capacité des établissements de santé à maîtriser de nouveaux outils de gestion : nous pourrons aborder ce sujet demain. (Applaudissements au centre et à droite)