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Compte rendu analytique officiel du 29 novembre 2011

Loi de finances pour 2012 (Suite)

Mme la présidente. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de finances pour 2012.

Santé

Mme la présidente. - Nous abordons l'examen des crédits affectés à la mission « Santé ».

M. Jean-Pierre Caffet, rapporteur spécial de la commission des finances. - Alors que nombre de Français s'inquiètent pour leur accès aux soins, les crédits de la mission « Santé » progressent de 0,8 % à périmètre constant. La revalorisation de 134,9 millions d'euros, au titre du programme n°204, n'est que de présentation puisqu'il s'agit de rebudgétiser les crédits affectés à la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, pour restaurer la confiance après l'affaire tragique du Médiator.

Le programme n°184 financera pour 588 millions, l'aide médicale d'État (AME) et pour 50 millions, le Fonds d'aide aux victimes de l'amiante (Fiva).

Cette mission maintient la solidarité en faveur de l'accès aux soins de nos concitoyens les plus défavorisés, mais la commission est défavorable aux restrictions apportées à l'AME, qu'il s'agisse du droit de timbre ou de l'agrément préalable des soins coûteux. S'ajoute le manque de visibilité des crédits alloués aux ARS : le Parlement devrait disposer en amont d'une vision globale et, en aval, d'un suivi détaillé des dépenses. Enfin, la situation financière du fonds CMU est incertaine pour 2012, puisque les ressources n'ont pas été revalorisées malgré l'extension bienvenue introduite en loi de financement de la sécurité sociale.

Si elle rejette les crédits de la mission, la commission des finances propose d'adopter l'article 60 et de supprimer les articles 60 bis et 60 ter. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Dominique Watrin, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales - La commission des affaires sociales est défavorable aux crédits de la mission « Santé », malgré l'augmentation affichée grâce à la rebudgétisation de l'Afssaps.

Les dotations destinées aux agences sanitaires et autres opérateurs absorbent près de 75 % des crédits du programme n°204. C'est donc pour une large part l'existence de ces opérateurs qui détermine la politique de santé publique de l'État. Ces agences accomplissent un travail exemplaire. C'est ainsi que l'Anses se consacre aux risques induits par les pesticides, la pollution de l'air, les radiofréquences, les nanoparticules, les algues vertes.

Tout en reconnaissant l'utilité de certains plans de santé publique, je partage les critiques de la Cour des comptes : les plans sont trop nombreux, parfois incohérents. Pour l'essentiel, la politique de santé publique repose sur l'assurance maladie. Les agences régionales de santé ont reçu une mission nouvelle de prévention. Quels moyens auront-elles pour tenir compte des spécificités et inégalités régionales ?

Les crédits de la mission représentent 0,86 % des crédits de la branche maladie du régime général. L'action de l'État est déficiente pour la prise en charge des plus démunis. Malgré l'opposition du Sénat, les moyens de l'aide médicale d'État ont été réduits. Médecins du Monde s'inquiète.

Autre illustration de la déficience de l'État, l'accroissement des inégalités régionales en matière de soins. Je ne conteste pas les qualités de notre système sanitaire mais faut-il pour autant fermer les hôpitaux de proximité ? La technicisation et la désertification médicale conjuguent leurs effets pour pousser vers une métropolisation des soins. Le relèvement du numerus clausus ne suffira pas à résoudre le problème. Il faut aussi prendre en compte les conditions de santé au plus près de la vie, et donc revaloriser la médecine scolaire et la médecine du travail.

Je plaide pour une vraie stratégie de vaccinations. Au-delà de leurs différences partisanes, beaucoup de commissaires regrettent que le discours de l'État en la matière soit aussi brouillé et illisible.

Le sort des victimes de l'amiante me tient à coeur. A la suite d'un revirement judiciaire, le Fiva leur réclame des sommes considérables. Ne pourrait-on lui demander de cesser d'ouvrir des contentieux de cette sorte ? (Applaudissements à gauche)

M. Gilbert Barbier. - Avec cette mission, nous examinons 1,8 milliard : bien peu face aux 200 milliards inscrits dans la loi de financement de la sécurité sociale. La hausse des crédits s'explique par la budgétisation de l'Afssaps. Il était temps ! J'espère que nous serons préservés des défaillances connues avec le Médiator. Toutefois, les moyens de certaines opérations relevant du même programme sont revus à la baisse -notamment ceux de l'IVS. Depuis des années, je plaide pour une rationalisation des agences. Comptez-vous donner une suite aux suggestions faites en ce sens par le député Yves Bur ?

J'appelle à ne pas relâcher les efforts pour la lutte contre le sida, pour systématiser le dépistage du VIH. Les personnes sous main de justice ne bénéficient toujours pas d'un échange de seringues.

Pourquoi diminuer les crédits dédiés aux maladies chroniques ? Qu'en est-il de la création d'un réseau de surveillance des perturbateurs endocriniens, qui semblent responsables de certains cancers hormono-dépendants. Il me semble urgent d'accroître la capacité d'hébergement des centres de soins des addictologies.

Je me félicite de la hausse des crédits dédiés à la formation médicale initiale car il est indispensable de valoriser les spécialités délaissées par les étudiants en médecine. Pour enrayer les déserts médicaux, je ne crois pas aux mesures coercitives. Le projet relatif aux externes est ambitieux mais y aura-t-il suffisamment de lieux de stage ?

Enfin, je me réjouis de voir résolue la responsabilité civile des professionnels de santé. L'article 60 crée un fonds de garantie pour couvrir les dommages liés à des actes médicaux au-delà du seuil de 8 millions d'euros, après la censure du Conseil constitutionnel contre le projet de loi Fourcade. Hélas, la couverture reste imparfaite.

On parle depuis 2004 du dossier médical partagé. Où en est-on ? Quelle est la facture ?

Je voterai ce budget qui préserve les priorités et maîtrise les dépenses. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Alain Milon. - Les crédits augmentent de 150 millions d'euros, à cause du transfert de l'Afssaps. Malgré la contrainte budgétaire, le Gouvernement améliore l'efficience du système de santé : une forte volonté se manifeste en faveur de la sécurité sanitaire en France ; la restructuration de l'Afssaps et le renforcement des ARS contribuent à la transparence. L'augmentation de presque 21,9 % des crédits d'urgence et de crise sanitaire est à souligner.

Je salue la création d'un fonds couvrant les risques exceptionnels pour la responsabilité civile des médecins, demandée par le Sénat depuis plusieurs années. Nous approuvons aussi les moyens supplémentaires consacrés à la formation médicale initiale, qui renforcera le rôle des médecins généralistes maîtres de stage.

Enfin, le Gouvernement maintient la solidarité en faveur de nos concitoyens plus défavorisés, l'aide médicale d'État recevant des crédits équivalents à ceux de l'année en cours, ce qui montre l'effort de soutenabilité du dispositif. Nous approuvons un amendement du Gouvernement au projet de loi de financement de la sécurité sociale tendant à relever dès le 1er janvier 2012 le plafond conditionnant l'accès à la CMU-c, ainsi que l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé.

Nous regrettons que la commission des finances ait supprimé l'article 60 ter, introduit à l'initiative de M. Bur à l'Assemblée nationale. En revanche, nous approuvons la suppression de l'article 60 bis : le Sénat a voté un dispositif analogue dans la loi de financement.

Les orientations de cette mission satisfont l'efficience du système sanitaire, ce que le groupe UMP approuve. (Applaudissements sur les bancs UMP)

Mme Patricia Schillinger. - Il n'y a aucune augmentation réelle : le Gouvernement se contente de déshabiller Pierre pour habiller Paul. En réalité, la seule hausse bénéficie à l'Eprus, alors que l'action destinée à la prévention des maladies chroniques diminue de 4 % malgré le développement de ces pathologies. De fait, on devrait compter 25 % de diabétiques supplémentaires à l'horizon 2025.

Les crédits relatifs au pilotage de l'action publique régressent de 2,6 % au détriment de l'Institut de veille sanitaire, dont les moyens sont déjà insuffisants. Les crédits d'intervention des ARS diminuent de 3,6 %. On note 163 suppressions d'emplois au sein des ARS, dont les compétences sont pourtant larges.

L'inconvénient de la nouvelle présentation globalisée est l'opacité des objectifs de santé publique. On pourrait améliorer le suivi des crédits en leur conservant une meilleure visibilité. Dommage que le questionnaire de M. Caffet sur ce point soit resté sans réponse.

Nous ne sommes pas favorables à ce budget. De larges inégalités subsistent et s'accroissent en France, entre sexes, catégories sociales et régions : les patients issus de milieux favorisés ont 50 % de chances supplémentaires de guérir ; le taux de prématurité varie du simple au triple selon le milieu social !

On a transformé la santé en luxe pour trop de Français, dont un sur quatre renonce à se soigner. Les dépassements d'honoraires font obstacle aux soins. Que fait le Gouvernement face aux déserts médicaux ?

La prévention doit devenir une priorité de santé publique, mais nous n'avons pas de vision des moyens qui lui sont consacrés. Les orientations sont mal connues ; l'évaluation de la prévention n'est pas effectuée.

La santé est un bien collectif non une responsabilité individuelle ! (Applaudissements à gauche)

Mme Laurence Cohen. - Les crédits de la mission « Santé » sont sans commune mesure avec ceux de la sécurité sociale, mais ils importent pour les patients. La hausse en trompe l'oeil n'est qu'une suite du Médiator. Nous nous félicitons que les moyens de l'Afssaps ne dépendent plus du nombre d'autorisation de mise sur le marché délivrées. Nous serons vigilants : le Gouvernement ne doit plus réduire les moyens de la nouvelle agence.

Nous partageons l'appréciation du groupe socialiste sur la non-lisibilité des crédits mis à la disposition des ARS. Il est souhaitable que les régions disposent d'une marge d'action, mais dans le cadre d'une politique nationale. Nous notons la légère progression des crédits destinés à la prévention des risques infectieux et des risques liés aux soins. Pour autant, on s'inquiète sur le terrain.

Selon l'INCS, près d'un demi-million de Français vivent avec une hépatite chronique, dont la moitié l'ignore. Chaque jour, deux nouveaux jeunes de 15 à 24 ans sont infectés par le VIH et, souvent, ils l'ignorent. Il faut donc renforcer les campagnes de prévention et de dépistage. Que le décret du 17 novembre 2010 ait récemment facilité l'utilisation des tests rapides de dépistage du VIH est une bonne chose, mais il reste à autoriser leur utilisation par les associations.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Elles le peuvent déjà. Vous retardez !

Mme Laurence Cohen. - Les sages-femmes, dont j'ai suivi la récente mobilisation, ont raison de réclamer une revalorisation de leur profession car leur nombre est déjà bas, avec 55 sages-femmes pour 100 000 femmes. Il faut réformer la formation, autour d'instituts universitaire en maïeutique. Ce nouveau cursus leur permettrait de proposer aux parturientes un accompagnement moins médicalisé des naissances.

Ces inquiétudes expliquent le vote négatif de notre groupe. (Applaudissements à gauche)

Mme Aline Archimbaud. - Je n'ai pas le temps d'évoquer le manque d'ambition de la politique sanitaire, la baisse des crédits de l'IVS tout comme de ceux de l'Anses. J'interviendrai sur l'inacceptable réforme de l'AME, contraire à la vocation humanitaire du dispositif.

Les arguments avancés l'an dernier étaient fallacieux. D'après les travaux de la mission conjointe IGF-Igas, la majorité des allocataires étaient des hommes isolés n'ouvrant de droits que pour eux-mêmes. Le droit de timbre envisagé compromettrait l'accès aux soins des intéressés, expliquait-elle. Vous ne l'avez pas écoutée. C'est un non-sens économique et sanitaire. Nos objectifs devraient privilégier la prévention, non diminuer les dépenses à long terme. A Bobigny, chaque admission à l'AME s'accompagne d'un examen de santé. Pourquoi ne pas généraliser ce dispositif ? La bonne santé n'a pas de prix, la mauvaise a un coût.

A la suite d'un revirement de la cour d'appel de Douai, quelques 500 victimes de l'amiante doivent rembourser les sommes perçues. Cela peut aller jusqu'à 28 000 euros ! Et ces sommes ont été dépensées de bonne foi. Je vous demande d'intervenir, madame la ministre, en faveur des victimes. (Applaudissements à gauche)

Mme Chantal Jouanno. - Nous aurions pu nous accorder pour apprécier l'action du Gouvernement ; je vois que telle n'est pas votre intention. Pourtant, le budget de cette mission augmente, tout d'abord pour renforcer la prévention des risques. Le budget de l'Afssaps augmente de 40 millions supplémentaires. La Cour des comptes a certes émis des critiques mais sur 30 ans de politique !

Vous dites que les déterminismes sociaux l'emportent sur les comportements individuels : c'est un désaccord entre nous. Paradoxalement, vous votez contre le fonds destiné aux victimes du tabac ; nous préférons les taxes comportementales aux mesures coercitives.

Le débat sur la santé environnementale est devant nous, dans un cadre post-pasteurien puisque la cause tient souvent aux expositions diffuses. L'expertise de l'Anses est prise en compte. Ne pourrions-nous examiner en une seule fois les actions consacrées à la santé environnementale ?

Le Gouvernement a fait preuve de responsabilité. Nous lui renouvelons notre confiance pour ce budget. (Applaudissements sur les bancs UMP)

M. Jean Desessard. - J'ai préféré le passage sur la santé environnementale !

M. René Teulade. - Fin septembre, quelque 20 habitants de Clichy-sous-Bois ont découvert qu'ils étaient malades de la tuberculose, cette maladie de la pauvreté. Or, le 11 octobre 2011, l'OMS annonçait un premier recul de cette pathologie dans le monde. Comment ne pas s'insurger contre ces atteintes à l'égalité devant la santé, pourtant garantie par l'alinéa 11 du Préambule de 1946 ? Tandis que prospère la chirurgie esthétique, un tiers de nos compatriotes renoncent à se soigner. Le droit à la santé pour tous n'est plus qu'un mythe.

L'augmentation de 12 % des crédits de la mission n'est qu'un trompe-l'oeil puisqu'elle est due à la mutation de l'Afssaps. Pour éviter toute compromission, une dotation budgétaire financera l'ANSM, hélas au détriment de l'IVS et de l'Inca, des agences déjà soumises à une drastique politique d'austérité.

Pourtant, elles voient leur périmètre s'élargir de jour en jour. Les crédits de l'Institut du cancer diminuent de 5 % par rapport à 2009, quand la lutte contre le cancer était désignée cause nationale en 2009. Où est la logique ? Ce sujet grave mérite mieux que des annonces médiatiques.

Autre exemple, la réforme de l'AME. Depuis 2007, au lieu d'établir une politique d'immigration responsable, la majorité est partie en croisade contre l'immigré. Ce bouc émissaire idéal serait tour à tour délinquant, fainéant et fraudeur !

Dans ce contexte, vous avez réduit la portée de l'AME par les articles 86 bis et 86 quinquies dans la loi de finances pour 2011, au mépris des droits de l'homme dont la France se réclame tant. Ces restrictions injustes et cruelles de l'AME feraient économiser 8 millions d'euros, à comparer aux 10 milliards de la loi Tepa. Nous ne pouvons pas accepter que cette conquête historique dans la lutte contre les inégalités devant la maladie soit ainsi mise en cause ! (Applaudissements à gauche)

Mme Catherine Deroche. - En période de crise, vous réussissez, madame la ministre, à sanctuariser les crédits de la mission. Si ceux-ci sont modestes au regard des ressources de l'assurance maladie, ils importent pour optimiser la prévention, gage d'économies futures. L'augmentation des crédits de la mission, qui s'explique par la rebudgétisation de l'Afssaps, montre la priorité accordée à la prévention et à la sécurité sanitaire. Il y aura un avant et un après Médiator, comme M. Bertrand l'a dit il y a quelques jours. Les risques liés à l'alimentation et à l'environnement augmentent. A quelques semaines de Noël, des tests sur des jouets ont prouvé la présence de substances nocives. Idem pour la cosmétologie. Autant de défis à relever par l'Anses. La Cour des comptes a estimé que notre système de prévention était peu lisible mais depuis la Haute autorité de santé a commencé développer une approche pluridisciplinaire.

Tout cela ne doit pas nous faire oublier l'importance de la prévention classique comme la vaccination des enfants contre la rougeole. Il faut développer prévention et dépistage, en particulier du cancer du sein, du cancer colorectal et de l'ostéoporose.

Je conclurai par un souhait. Le cancer est la première cause de décès en France. Ancienne oncologue, je sais l'attente des Français par rapport à cette maladie. Les moyens de l'Inca restent stables mais le plan cancer mérite notre attention.

Je voterai les crédits de la mission. (Applaudissements sur les bancs UMP)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État auprès du ministre du travail, de l'emploi et de la santé, chargée de la santé. - Ce budget s'inscrit dans la politique de crédibilité et de responsabilité souhaitée par le Premier ministre. Il contribue aux plans d'économie, en respectant les priorités du Gouvernement.

Aucune surprise pour vous, puisqu'il reflète la loi de programmation pour la période 2011-2014, si ce n'est la rebudgétisation de l'Afssaps. M. Bertrand et moi-même nous sommes engagés devant vous à ce que l'Afssaps soit désormais financée uniquement par l'État, non par des taxes directement versées à l'Agence par l'industrie pharmaceutique. Plus de transparence, donc, mais aussi plus de moyens financiers et humains, puisque l'Agence percevra en 2012 40 millions supplémentaires. Elle pourra recruter 40 personnes l'an prochain et autant en 2013. Madame Cohen, le vote de ses crédits est annuel.

Comme tous les opérateurs de l'État, les agences devront gagner en efficience pour contribuer à maîtriser la dépense publique.

En commission, M. Caffet a relevé un certain flou autour du budget des ARS. Dès que nous disposerons d'une première année d'exécution budgétaire, nous pourrons fournir une vision claire et complète. Ce sera sans doute dans la loi de règlement. Le fonds régional permettra également de gagner en clarté.

S'agissant du programme n°183, la réforme de l'AME constitue une mesure de bonne gestion. Les dépenses sont restées en ligne avec celles de l'an dernier ; il n'y a pas de renoncement aux soins. Nous restons néanmoins attentifs. La Cnam suit le dossier.

Un mot sur la responsabilité civile des professions de santé à risques, abordée à l'article 60. Le dispositif public sera intégralement financé par les médecins, via une cotisation obligatoire mutualisée et modulée. Il répond à une vraie préoccupation. Je note que vos deux commissions l'approuvent.

La vaccination est au coeur des préoccupations de M. Watrin. J'ai créé un groupe de travail avant l'été pour que le médecin traitant soit en première ligne en matière de vaccination. J'ai également saisi le Haut conseil de santé publique.

La prévention des maladies chroniques relève davantage de la sécurité sociale que de l'État : 150 millions sur le plan de 153 millions proviennent de l'assurance maladie.

Madame Cohen, un premier bilan du plan VIH est possible : 32 associations ont été retenues ; les conventions avec la Cnam sont en cours. Un nouvel appel à projet sera lancé début 2012 pour les tests rapides. Je rappelle que l'enveloppe annuelle prévue atteint 3,5 millions d'euros.

Il est encore trop tôt pour évoquer la revalorisation des actes de sages-femmes, madame Archimbaud ; les négociations conventionnelles sont en cours.

Madame Jouanno, le regroupement de crédits dispersés entre plusieurs ministères est toujours délicat. L'évaluation est effectivement importante pour la santé environnementale.

Monsieur Teulade, nous ne jouons pas une agence contre une autre. Nous avons déterminé le budget au plus fin, en fonction des crédits et moyens effectivement consommés.

Madame Deroche, nous avons conforté les postes de cancérologues en CHU : le nombre de postes d'oncologie en internat passe à 116, contre 91 en 2010. Bien sûr, les universités sont autonomes et le résultat final dépendra du nombre de candidats... L'approche transversale est indispensable en cancérologie.

Mme Sylvie Goy-Chavent. - Il faut commencer par ouvrir le numerus clausus.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'arrêt récent ne concerne pas tous les bénéficiaires du Fiva mais les 300 qui avaient contesté l'indemnisation proposée. La situation de chaque intéressé sera examinée par la présidente du Fiva et le conseil d'administration.

Ce budget permettra de financer les priorités du Gouvernement.