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Compte rendu analytique officiel du 22 février 2017

Professions paramédicales et déserts médicaux

M. le président. - L'ordre du jour appelle le débat sur le thème : « Quel rôle les professions paramédicales peuvent-elles jouer dans la lutte contre les déserts médicaux ? ».

M. Olivier Cigolotti, au nom du groupe UDI-UC . - Le groupe UDI-UC a souhaité ce débat sur les déserts médicaux et les professions paramédicales. Le constat n'est pas nouveau : un tiers des Français peinent à accéder à la pédiatrie, la gynécologie et l'ophtalmologie et un quart aux généralistes. En Haute-Loire, l'accès aux professionnels de santé ne pratiquant pas de dépassements d'honoraires est difficile.

De nombreuses mesures ont tenté d'y remédier, mais les lois HPST ou Santé n'ont pas été rendues entièrement applicables, faute de publication des décrets... L'État finance encore des exonérations destinées à inciter à l'installation ; l'assurance maladie finance, elle, des contrats d'engagement au service public, et les collectivités territoriales des mises à disposition de locaux ou de logements. En contrepartie, les professionnels s'engagent à demeurer sur un territoire pendant trois ans.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - L'effet est très aléatoire.

M. Olivier Cigolotti, au nom du groupe UDI-UC. - L'empilement des dispositifs nuit à leur visibilité et, au dire de la Cour des comptes elle-même, rend impossible l'évaluation des coûts. Le problème est que notre système de santé est confronté à un double défi : démographique et économique.

À côté de ces mesures incitatives, il y a des mesures structurelles comme la nouvelle organisation de la permanence des soins ou les maisons de santé qui se sont multipliées. L'exercice collectif a conquis les médecins mais cela a aussi cet effet paradoxal d'accélérer la concentration géographique de l'offre. Lutter contre les déserts médicaux, c'est lutter contre la désertification des zones rurales, les rendre attractives.

Sans politique d'aménagement du territoire ambitieuse, toute mesure incitative est vouée à l'échec. Les mesures contraignantes sont-elles la solution ? Elles suscitent une vive opposition.

En 2020, nous reviendrons au ratio de 1985 : 283 médecins pour 100 000 habitants. Certes, le problème est davantage celui de leur répartition, qui affecte l'organisation des urgences - aujourd'hui débordées.

Pour remédier au manque de médecins, une amélioration possible passerait par le partage de l'activité médicale entre praticiens et professionnels paramédicaux. Ce transfert tirerait sa légitimité de la compétence que ceux-ci ont acquise sans en avoir obtenu la reconnaissance. La loi du 2 janvier 2016 a d'ores et déjà autorisé la délégation de certains actes.

Les conditions d'exercice de ces professions paramédicales et leur formation sont fortement encadrées par décret. Encourager le transfert de tâches allègerait notre système de soins et témoignerait une reconnaissance à ces professionnels. Les orthoptistes soulagent déjà les ophtalmologues ; les pharmaciens ou les infirmières pourraient intervenir plus largement pour une meilleure prise en charge des patients. Ils s'installent là où il y a des besoins. Nous devons nous inspirer de leur maillage territorial.

Il est temps de développer une culture du travail en commun des professions médicales et paramédicales. Les passerelles en cours d'études se développent. Un kinésithérapeute pourra désormais avoir accès aux deuxième et troisième années d'études médicales pour devenir médecin rééducateur.

Le monde paramédical emploie plus d'un million de personnes, les compétences s'étoffent et leur rôle dans la prise en charge des méthodes classiques ou des personnes dépendantes est amené à croître. Le partage de l'activité et le travail collaboratif sont l'avenir de notre système de soins. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-UC, RDSE, écologiste, socialiste et républicain)

M. Jean Desessard . - Je remercie le groupe UDI-UC d'avoir proposé ce débat, complémentaire à celui du 7 avril 2016.

Près de 50 000 médecins prendront leur retraite dans les années à venir, en conséquence de l'instauration du numerus clausus en 1971. Son relèvement, en 1999, fut trop tardif. La formation des médecins les a éloignés des petits gestes pratiques utiles en pédiatrie ou en ORL. Elle oublie la dimension humaine ou philosophique du métier qui s'apprend sur le terrain ; enfin, l'évolution des aspirations personnelles achève d'expliquer la situation dans laquelle nous sommes.

Le transfert d'actes aux professions paramédicales est une piste pour remédier aux dysfonctionnements de notre système, mais ne peut à lui seul combler les déserts médicaux.

Sur le papier, la chose est simple : les actes répétitifs comme les vaccinations contre la grippe ou l'accompagnement des grossesses, peuvent être délégués - en l'espèce, aux pharmaciens ou aux sages-femmes. C'est déjà en partie le cas. Le médecin resterait responsable. Dans la même logique, les infirmiers, conformément à une convention, pourraient suivre les maladies chroniques, renouveler des prescriptions ou délivrer des certificats pour la pratique sportive.

Autre piste : le développement de la télémédecine requiert la participation des professions paramédicales. Ceux-ci peuvent, dans une certaine mesure, combler le manque de généralistes. Mais cela ne saurait épuiser la lutte contre les déserts médicaux, qui appelle une politique d'une autre ampleur... (Applaudissements au centre et sur les bancs du groupe écologiste)

Mme Catherine Génisson . - Merci à nos collègues du groupe UDI-UC à l'origine de ce débat.

Le sujet appelle des réponses pragmatiques. MM. Cardoux et Daudigny dans le cadre de la Mission d'évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) y travaillent en ce moment. En tant qu'élus locaux ou nationaux, la disparition du médecin de village qui ne comptait pas ses heures nous préoccupe nécessairement. D'autant que le départ du médecin entraîne à terme celui des professions paramédicales, le pharmacien étant souvent le dernier... Mais il partira, lui aussi. La France compte 220 000 médecins, deux fois plus qu'en 1980, mais les disparités territoriales sont fortes : si l'on compte 798 médecins pour 100 000 habitants à Paris, il n'y en a que 180 pour 100 000 habitants dans l'Eure.

Le modèle du médecin présent 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 est révolu. La jeune génération des internes, contrairement aux idées reçues, est très désireuse de s'installer en milieu rural, mais en structure collective. Les jeunes médecins sont preneurs d'échanges et les professions paramédicales ont un rôle à y jouer. C'est la fin du médecin omniscient...

Depuis 2012, le Gouvernement lutte avec volontarisme contre les déserts médicaux : pacte territoire santé, maisons de santé pluriprofessionnelles... Les jeunes médecins ont fait leur succès : 150 ont vu le jour en 2012, ils sont 1 200 désormais. Tous les candidats à la présidentielle prévoient d'en augmenter le nombre !

Autres mesures innovantes : les contrats de service public ou les 1 800 bourses de 1 200 euros bruts par mois pour les étudiants volontaires pour s'installer dans une zone sous-dotée. Ils sont 1 800 à en bénéficier. En 2015, le numerus clausus a été augmenté significativement et, en 2017, 478 places nouvelles seront ouvertes dans 22 facultés. Les politiques commencent à produire leurs résultats.

J'en viens au rôle des professions paramédicales dans la lutte contre les déserts médicaux. Nous devons lutter contre les corporatismes et valoriser les métiers. Les étudiants orthophonistes ont d'ailleurs réclamé récemment une meilleure reconnaissance de leur formation : elle est passée de quatre à cinq ans.

En janvier 2016, le nouveau métier d'infirmier clinicien a vu le jour, encourageant les coopérations interprofessionnelles. Celles-ci sont désormais bien développées notamment entre l'hôpital et la ville.

Les professions paramédicales aux pratiques avancées peuvent réaliser diagnostics, dépistages, prescriptions, adaptations de prescriptions. Les sages-femmes, elles, peuvent suivre les grossesses normales.

En septembre 2016, le Gouvernement a présenté un plan de lutte contre les mauvaises conditions de vie au travail.

Biotech, sciences cognitives, nano-médecine... La médecine de demain et son enseignement seront bouleversés. Les sciences humaines auront une large place à occuper.

Dernier sujet à approfondir : la démocratie sanitaire, nos concitoyens étant de plus en plus acteurs de leur propre santé.

Aux professions paramédicales de faire des propositions aux candidats à la présidentielle ! Les kinésithérapeutes, par exemple, demandent depuis longtemps un accès direct pour une liste prédéfinie de pathologies.

J'espère que ces questions nourriront le débat démocratique des prochaines semaines. (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste et républicain)

M. Alain Milon . - Le débat fait écho à un rapport que j'ai présenté à la commission des affaires sociales en 2014 et aux débats sur la loi Santé, notamment ses dispositions sur les pratiques avancées des professions paramédicales.

Dans les années 2000, les travaux d'Yvon Berland ont pointé le retard français dans les transferts des tâches. L'article 51 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires a fait évoluer les esprits, à la satisfaction des patients et des professionnels de la santé eux-mêmes. L'évolution structurelle des métiers de la santé est souhaitable. La répartition des compétences entre professionnels est trop rigide, ce qui porte préjudice à l'attractivité de certaines professions de santé et à leur reconnaissance. Les effets néfastes sont évidents : frustration professionnelle, déperdition des compétences... De plus, le manque de qualification intermédiaire était flagrant, les professionnels formés à un niveau bac+5 restant peu nombreux.

Les protocoles de coopération entre professionnels de santé n'ont toutefois pas pour objectif de lutter contre des déserts médicaux. Réduire cette question à un débat entre médecins d'un côté et professionnels paramédicaux de l'autre est en outre une erreur : les tâches peuvent être réparties autrement entre professions paramédicales.

Rapporteur de la loi Santé, j'ai regretté le simple toilettage auquel ont procédé des articles relatifs aux partages des tâches. Madame la ministre, où en est la mise en oeuvre de l'article 119 ? Il reprenait la sixième proposition du rapport de la commission des affaires sociales.

Le développement des cancers, des maladies cardio-vasculaires et des affections chroniques ainsi que les effets du vieillissement accroissent les besoins de proximité et de coopération, destinées à améliorer la qualité de la prise en charge et les perspectives de carrière des professionnels de santé. Notre système doit en toute hypothèse s'adapter aux transitions démographiques, économiques et épidémiologiques.

La e-santé est efficace, complémentaire de l'humain et constitue une piste pour rendre notre système plus efficace ; 80 % des diagnostics pourraient être faits par ce biais, à terme... (Applaudissements à droite et au centre)

Mme Catherine Génisson. - Très bien !

Mme Laurence Cohen . - Nous manquons de médecins, de sages-femmes, d'infirmiers. Orthophoniste moi-même, je connais bien ces sujets. Les professionnels paramédicaux accompagnent, préparent, soignent, appareillent, rééduquent les patients. Ils sont majoritairement salariés du public ou du privé et sont présents dans de nombreuses structures. Vieillissement, maladies chroniques... les besoins ne cessent de croître.

France stratégie estime à 233 000 le nombre de postes à pourvoir sur la période 2012-2022 pour le métier d'aide-soignant, à 219 000 pour le métier d'infirmier, et à 134 000 pour les autres professions paramédicales.

La formation reste à revoir. Les cursus paramédicaux ne sont pas reconnus à leur juste valeur. Les kinésithérapeutes, par exemple, ne seraient reconnus au niveau bac+5 que depuis 2013, mais leur niveau de rémunération n'a pas été revu.

La formation des orthophonistes a été reconnue bac+5 au grade master 2 depuis 2013 sans que cette reconnaissance soit accompagnée d'une revalorisation salariale. Mais, dans les établissements publics, la rémunération reste sur la base d'un niveau bac+2, entre 1 200 et 1 300 euros !

Les infirmières non plus, ne sont pas reconnues à la hauteur de leur formation et de leur engagement.

Pour assurer la présence des professions paramédicales partout, il faut un service public des soins de premier secours. Chaque bassin de vie devrait abriter un centre de santé regroupant des professions médicales et paramédicales, accessibles à tous, avec une prise en charge à 100 % via le tiers payant.

Les professionnels aspirent à travailler en équipe. Autre argument pour les centres de santé : la conciliation plus aisée entre vie professionnelle et familiale.

Les fermetures et fusions au sein des groupements hospitaliers de territoire ne concourent pas à réduire les déserts médicaux, au contraire. Il faut une autre politique de santé que celle menée depuis la loi Bachelot et amplifiée par la loi Touraine.

Les personnels de santé sont en colère, je serai à leurs côtés, avec mon groupe, le 7 mars à Paris. Je regrette que Marisol Touraine soit une nouvelle fois absente de ce débat... (Applaudissements sur les bancs du groupe communiste républicain et citoyen)

M. Alain Bertrand . - Est qualifié de désert médical, tout espace touché par une sous-densité médicale remarquable. Ils peuvent être ruraux ou périurbains. Toutefois, les habitants des banlieues peuvent avoir rapidement accès à un médecin dans la ville métropole. Dans les territoires hyper-ruraux, l'éloignement complique les choses : il faut donc imaginer d'autres solutions.

M. Jean-Baptiste Lemoyne. - L'hélicoptère ?

M. Alain Bertrand. - Oui, en cas d'urgence. Mais la première solution est de lever le numerus clausus. Une maison de santé sans médecin ne sert à rien : méfiance !

Le groupe UDI-UC propose d'examiner le glissement sécurisé des tâches des médecins vers les professions paramédicales, dans le but de dégager du temps médical. L'article 51 de la loi de 2009 permet un tel transfert à titre expérimental, par dérogation. Les personnels paramédicaux sont formés par les médecins, le protocole validé par l'Agence régionale de santé et la Haute Autorité de santé.

En 2014, treize protocoles dont cinq sur plusieurs régions ont été mis en place, sur trois thématiques : prise en charge des pathologies chroniques, échographies et situations d'urgence. La méthode est innovante mais la procédure extrêmement lourde : difficile, donc, de généraliser l'expérimentation. En outre, nombre de décrets, comme celui de 2004 sur les infirmiers, devraient être toilettés pour permettre l'expérimentation.

Il existe parallèlement des avancées. Ainsi les actes très techniques comme des biopsies peuvent être réalisés par des infirmières ; de même, les manipulateurs radio ou les orthoptistes peuvent effectuer des tâches auparavant réservées aux médecins.

Malheureusement les choses évoluent lentement. Pour lever les blocages, il faut avant tout lutter contre les corporatismes. Il faut généraliser les procédures existantes, octroyer à de nouveaux métiers de santé le droit de prescription pour le renouvellement ordinaire de certains traitements.

La délégation ne peut être pensée que globalement, en cascade.

En conclusion, il faut supprimer le numerus clausus, maintenir l'intervention de l'État et des collectivités territoriales, développer le rôle des professions paramédicales, actuellement sous-utilisées.

M. Cigolotti a parlé de partage des tâches. Luttons contre les peurs, les réflexes corporatistes et le mépris, et oeuvrons pour des cascades vertueuses de délégations confiantes et constructives !

M. Jean Desessard. - Bravo !

M. Hervé Maurey . - Je félicite M. Cigolotti de son initiative. La désertification médicale est un sujet essentiel, trop peu abordé dans la campagne présidentielle.

Rappelons la situation alarmante de la démographie médicale actuelle. Il n'y a jamais eu tant de médecins et tant de disparités territoriales. On compte huit médecins pour mille habitants à Paris, deux pour mille habitants dans l'Eure. La densité médicale a baissé en 2007 et 2015 dans 86 départements. Deux Français sur trois, contre 59 % en 2012, renoncent à des soins à cause des délais d'attente, qui n'ont cessé d'augmenter depuis cinq ans.

Le rapport que j'avais cosigné avec Jean-Luc Fichet en 2013, « Déserts médicaux : agir vraiment », préconisait la coopération et la délégation entre professionnels de santé et le transfert de tâches pour que les médecins se concentrent sur le coeur de leurs compétences.

Les infirmiers pourraient effectuer des vaccinations de manière plus générale ; pharmaciens ou orthoptistes pourraient jouer un rôle accru alors qu'il faut entre 60 et 111 jours pour obtenir rendez-vous chez un ophtalmologue. Les progrès technologiques devraient faciliter le partage de compétences.

Les professions paramédicales sont essentielles dans le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles qui ont la faveur des jeunes médecins.

La plupart des professions de santé sont l'objet d'une régulation en matière d'installation : sages-femmes, pharmaciens, kinésithérapeutes, orthoptistes. Résultat, le nombre de kinésithérapeutes dans les zones sous-dotées a augmenté de 30 % entre 2012 et 2013. C'est pourquoi, avec d'autres collègues de la commission de l'aménagement du territoire, nous proposons, depuis plusieurs années, d'étendre le conventionnement sélectif aux médecins, selon la zone d'installation. Point de coercition, mais régulation d'une liberté, soumise à l'intérêt général. Les professions paramédicales ont montré la voie. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-UC, ainsi que sur quelques bancs du groupe socialiste et républicain ; M. Jean-Baptiste Lemoyne applaudit également)

Mme Delphine Bataille . - Une fois encore, la question essentielle de l'accès aux soins de proximité est posée. Les déserts médicaux s'accroissent, surtout dans les zones rurales et périurbaines, mais aussi les petits bourgs ou les banlieues de grandes villes. La pénurie touche de plus en plus de territoires, de plus en plus de spécialités.

Elle frappe en particulier les territoires où vivent les populations les plus fragiles, victimes d'une désertification économique et du désengagement des services publics, dans le Nord ou en région Nord-Pas-de-Calais-Picardie, par exemple, où les indicateurs de santé sont les plus bas du pays.

Je salue l'action menée par le Gouvernement depuis 2012 avec le premier pacte territoire santé ; la loi Santé a donné une assise législative aux contrats territoriaux.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles, dont le nombre a été multiplié par cinq depuis 2012, sont utiles mais restent trop coûteuses pour nombre de collectivités.

Les mesures incitatives, coûteuses, prendront du temps pour résorber les déserts médicaux. Les élus locaux sont inquiets, d'autant que plus d'un médecin sur quatre a plus de soixante ans : comment les remplacer ?

La modulation du numerus clausus apportera des améliorations mais il n'est pas dit que les futurs jeunes médecins s'installent dans les territoires qui en ont le plus besoin. Les jeunes diplômés, des femmes à 60 %, privilégient l'équilibre entre vie professionnelle et vie de famille et les horaires fixes, et refusent de faire d'aussi longues journées que leurs aînés. Bref, les territoires ruraux sont peu attractifs...

La télémédecine, encore peu développée, pourrait fournir une solution notamment pour les patients atteints d'affections chroniques ; elle ouvre des perspectives intéressantes mais qui prendront du temps à trouver une application concrète.

Le transfert de certaines tâches vers les professions paramédicales, déjà pratiqué au Canada ou aux États-Unis, a été évoqué par beaucoup mais doit être accepté par les médecins comme par les patients.

Il faudrait repenser certaines formations paramédicales. Madame la ministre, votre détermination à réduire les déserts médicaux ne fait aucun doute, mais une réflexion interprofessionnelle sur la démographie des acteurs de santé s'impose. On ne peut restreindre l'accès aux soins à la densité de l'offre ni au rôle des professions paramédicales. Des facteurs socio-économiques ou culturels comptent aussi : les déserts économiques et sociaux restent la principale cause des déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes socialiste et républicain, écologiste, RDSE et UDI-UC)

Mme Patricia Morhet-Richaud . - Les déserts médicaux s'intensifient et s'étendent. La direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère de la santé souligne que sur 62 000 médecins généralistes, plus de 15 000 ont plus de soixante ans.

Des mesures incitatives à l'installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées n'ont pas porté leurs fruits. Félicitons-nous quoi qu'il en soit de ce débat.

La profession paramédicale concerne une vingtaine de métiers. Pourquoi ne pas confier certaines tâches ou actes exercés par le médecin à d'autres professionnels de santé, comme la vaccination ? L'opticien pourrait être chargé du renouvellement des ordonnances, sachant que dans certains territoires, il faut près d'un an pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste. C'est ce qu'avait déjà montré le rapport de M. Maurey qui proposait des réformes de bon sens, permettant aux médecins généralistes de se recentrer sur le coeur de leur métier.

Autre piste : l'exercice groupé. Les maisons de santé pluriprofessionnelles qui centralisent les moyens et les compétences rassurent les usagers comme les jeunes médecins qui s'installent. Elles assurent le maintien des soins dans certains territoires. Comptons sur les Agences régionales de santé (ARS), qui établissent le schéma régional d'offre de soins, pour les encourager. La télémédecine peut, quant à elle, apporter une solution pour la consultation, l'expertise, la surveillance et l'assistance, à condition que la couverture en haut débit et en téléphonie soit assurée sur tout le territoire. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains, RDSE et UDI-UC)

M. Pierre Médevielle . - Il est indispensable d'exploiter tous les potentiels de nos territoires, en rattrapant notre retard en ambulatoire et hospitalisation à domicile.

Avec Olivier Cigolotti, nous avons déposé une proposition de loi sur l'accès à la santé visuelle optimisant la formation des opticiens et des orthoptistes pour créer un climat de confiance.

Grâce à la transversalité et à la coopération, on voit se développer de nouvelles pratiques telle que l'hospitalisation à domicile, source d'économies sensibles pour les prochaines années. Services de soins infirmiers à domicile, réseau de soins palliatifs apportent des réponses concrètes. Continuons dans cette voie. En Scandinavie, 80 % des chimiothérapies sont administrées à domicile et 20 % seulement à l'hôpital ; c'est l'inverse chez nous ! De grosses économies, de transport notamment, peuvent être réalisées en s'appuyant sur les professions paramédicales et le confort des patients s'en trouverait amélioré.

Les officines pharmaceutiques restent la seule profession médicale à conserver un maillage territorial total. Or le réseau est sous-utilisé. Elles pourraient participer davantage au dépistage et à la prévention. Souvenons-nous du triste épisode de la grippe H5N1... Neuf mois à chercher des gymnases, à réquisitionner des internes, alors que les pharmacies pouvaient fournir le vaccin sur tout le territoire en 24 heures !

Nous ne sommes plus égaux devant l'offre de soins de proximité et de qualité. Les délais pour obtenir un rendez-vous sont ahurissants. Le Samu, les pompiers et la pharmacie restent parfois la seule réponse médicale en milieu rural. Avec une meilleure utilisation des compétences sur le terrain et plus de coordination, nous pouvons améliorer l'offre de soins. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-UC)

M. Daniel Chasseing . - L'infirmière, l'aide-soignante, le kinésithérapeute sont indispensables aux côtés du médecin. L'infirmière est un auxiliaire indispensable : elle joue un rôle d'alerte, d'accompagnement, de soutien psychologique aux aidants et aux malades, elle effectue des soins fondamentaux comme les injections, les prises de sang ou de tension, les vaccins, la chimiothérapie à domicile, la pose de pansements, la surveillance des diabétiques... Elle doit pouvoir joindre le médecin pour recevoir des conseils. Bref, elle forme avec le médecin un binôme essentiel.

Les aides-soignantes qui exercent dans le cadre des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) assurent le maintien à domicile et pallient la perte de dépendance : leur visite biquotidienne est l'occasion de dépister les anomalies et d'alerter si besoin l'infirmière.

Le kinésithérapeute joue aussi un rôle capital pour la mobilité, l'autonomie, la prévention des chutes. Il alerte le médecin en cas de besoin.

J'ajoute le pharmacien, incontournable pour le contrôle de l'ordonnance, de l'iatrogénie médicamenteuse et la sécurité du traitement, ainsi que le dentiste, très important pour les personnes âgées et la population rurale : là aussi, le numerus clausus doit être augmenté.

Des pays tel que le Canada ont vu apparaître des infirmiers-praticiens qui proposent une consultation de première ligne et la prise en charge de problèmes mineurs, et orientent les patients.

À titre personnel, je suis défavorable à la délégation aux infirmiers du renouvellement des ordonnances. Une consultation n'est pas une simple signature au bas d'une ordonnance : c'est un échange sur le traitement et l'occasion d'un examen complet, voire de découvrir de nouvelles pathologies. Rien de sérieux ne peut s'accomplir sans le médecin. Or 30 % ont plus de 60 ans, 14 % moins de 40 ans. La formation auprès d'un généraliste en milieu rural est très insuffisante : trois semaines seulement, sur six stages de six semaines...

Le médecin de campagne, chef d'orchestre des paramédicaux, est indispensable. Ajoutons-y les ambulanciers et les pompiers, incontournables avec la disparition des gardes de nuit. Tous doivent se parler. Les jeunes praticiens veulent travailler ensemble : l'implantation des maisons de santé est une incitation forte à l'installation qui permet de lutter contre les déserts médicaux. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UDI-UC)

Mme Élisabeth Doineau . - Aux déserts médicaux, il faut d'abord construire une réponse locale. La Mayenne, troisième désert médical de France, a adopté une vision départementale. La création de maisons de santé pluriprofessionnelles s'est adossée à des hôpitaux et/ou des Ehpad, en coopération avec la médecine de ville. La prise en charge du patient est globale et plus efficiente.

Le travail concerté entre élus locaux et professions de santé est indispensable. Il faut faciliter la coopération et intégrer la médecine de ville dans l'organisation des soins.

L'organisation territoriale et co-construite facilite l'approche du patient. Sa prise en charge est globale et concertée. La démarche prend appui sur le contrat local de santé qui détermine les besoins du territoire : par exemple, un spécialiste du diabète qui assure des permanences au sein d'un pôle santé ; l'appui, par télémédecine, d'un spécialiste en chirurgie reconstructrice qui s'appuie ensuite sur un kiné ; des contrats souples avec de jeunes médecins sous statut d'assistant libéral - autant d'exemples de décloisonnement.

Au sein des maisons de santé, une réflexion est menée sur l'accueil des patients et leur suivi administratif. L'embauche de personnel mutualisé décharge les médecins de leurs tâches administratives. Depuis 2006, l'inscription des médecins au tableau départemental est coordonnée.

Les professions paramédicales jouent un rôle essentiel dans la lutte contre les déserts médicaux, avec les médecins, et sans pour autant suffire à les résorber. (Applaudissements sur les bancs du groupe UDI-UC)

Mme Catherine Deroche . - La santé est l'une des premières préoccupations des Français. La région Pays de la Loire a donc élaboré un plan accès à la santé partout pour tous, autour de quinze mesures.

Face à des besoins croissants, on constate une double fracture sanitaire, avec une tension tant sur les effectifs que sur les conditions d'exercice des professionnels. Celui-ci est modifié par les aspirations des nouveaux professionnels à travailler en réseau, le passage du curatif au préventif et les évolutions technologiques.

L'enjeu pour les élus est d'encourager le maintien et l'installation durable des professionnels. La loi HPST abordait déjà cette question globalement, avec le renforcement du rôle du généraliste, véritable pivot.

Notre plan, en Pays de la Loire, s'appuie d'abord sur l'innovation.

Deuxième levier : les maisons de santé pluriprofessionnelles - certaines sont des coquilles vides, il faut du temps pour qu'elles se mettent en place et surtout un bon diagnostic préalable. Troisième axe : la sensibilisation aux études médicales dès le lycée, pour diversifier les profils ruraux. Quatrième pilier : la formation. Les futurs soignants sont sensibilisés dès leurs études au travail avec d'autres professionnels, d'autres métiers. Un pôle formation global a été monté à Laval et une coopération renforcée unit l'université d'Angers et l'Institut de formation en soins infirmiers (IFSI) du Maine-et-Loire. Cinquième volet : la prise en compte du vieillissement ; je pense à l'action du gérontopôle autonomie des Pays de la Loire. Enfin, l'observation centrée sur les pratiques des professionnels et l'appui aux évolutions, notamment la délégation de tâches aux professions paramédicales et le financement des fonctions supports, complètent notre stratégie. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UDI-UC)

M. Michel Vaspart . - La désertification médicale touche aussi les Côtes d'Armor : Lamballe ou Loudéac perdent leurs généralistes, non remplacés ; à Dinan, ils ne prennent plus de nouveaux patients. En août 2015, Fréhel passait une annonce sur leboncoin pour recruter un généraliste ...

Je rends hommage à M. Maurey et à son combat déterminé, que je soutiens. Les mesures purement incitatives ne sont pas suffisamment efficaces. Nous avons perdu trop de temps : prenons de réelles mesures, pour résoudre les difficultés. Le législateur et les élus locaux ont autant leur mot à dire que les ordres professionnels !

Bien tardivement, le Conseil de l'ordre a fait des propositions. La régionalisation du numerus clausus est une bonne idée : il faut partir des territoires - c'est l'une des conclusions de l'AMF 22. Cela permettrait de conserver les jeunes médecins dans le périmètre de leur lieu d'étude.

Les lobbies sont puissants. Dernièrement, à l'Assemblée nationale, un amendement touchant au principe de la libre installation a été adopté en commission - mais rejeté en séance, avec un avis défavorable de Marisol Touraine, pourtant favorable à la régulation avant 2012...

Il n'est plus acceptable que la profession refuse que nous encadrions les nouvelles installations de médecins conventionnés dans les zones surdotées !

Certes, il y a les maisons de santé pluridisciplinaire - mais leur coût est supporté par la collectivité. Que les locaux ne restent pas vides !

Les professions paramédicales doivent se voir autoriser de pratiquer tout acte ne nécessitant pas un médecin. Pourquoi reporter à 2018 la publication d'un décret d'application très attendu ?

Former des infirmières cliniciennes à effectuer des tâches dévolues aux médecins permettrait à ceux-ci de se concentrer sur l'essentiel. Dans les pays anglo-saxons et scandinaves, le bilan est très positif.

Le médecin coordonnateur des Ephad ne pourrait-il assurer le renouvellement des ordonnances des pensionnaires sans qu'il faille passer par le généraliste ?

Laissons de la souplesse aux acteurs sur le terrain : le dogmatisme et le corporatisme empêchent de trouver des solutions. Concentrons-nous sur les mesures simples et concrètes. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UDI-UC)

M. Jean-Baptiste Lemoyne . - Sur tout le territoire, le constat est alarmant, à cause des départs en retraite alors que l'assouplissement du numerus clausus ne produit pas encore ses effets.

En 2015, deux tiers des généralistes de Sens avaient plus de 55 ans. Dans l'Yonne, le nombre de médecins pour 100 000 habitants est passé de 91 à 79 entre 2010 et 2015 quand la moyenne nationale est de 105.

Selon le directeur général de l'assurance maladie, la situation atteindra bientôt une dimension critique sur certains territoires, alors que les besoins croissent avec le vieillissement de la population.

Au-delà des rustines - ou plutôt des pansements - il faut repenser l'ensemble de la chaîne de santé et les missions des différentes professions médicales et paramédicales. Il s'agit plutôt de tirer tout le monde vers le haut, en comptant sur les apports du numérique et de la technologie et en sortant des querelles de pré carré.

Les regroupements facilitent les évolutions. Doit-on se satisfaire de voir les délais de rendez-vous chez l'ophtalmologue s'allonger, ou tirer parti des compétences des orthoptistes ? Faute d'aides-soignantes, les aides à domicile sont condamnées à accomplir des gestes qu'elles n'ont pas le droit de faire, sauf à laisser les gens dans l'indignité.

La loi HPST et le pacte territoire-santé comportent des mesures utiles, mais comment aller plus loin ? Si l'avenir est à la prévention, les professions paramédicales y joueront un rôle majeur.

Au Royaume-Uni, elles ont un rôle bien plus large. Certes, chaque pays a son histoire et sa culture du soin, mais il y a d'importantes marges de progression en France. Le rapport Berland appelait à un décloisonnement.

Dernier point : les règlements d'intervention des ARS pour le soutien financier aux maisons de santé et groupements doivent évoluer. Je l'ai constaté à Saint-Valérien, pourtant en zone sous-dotée, où un groupement de kinésithérapeutes n'a eu droit à aucune aide. Vous pouvez agir dès demain, madame la ministre : une signature pour vous, mais un grand pas pour les patients et les praticiens ! (Applaudissements au centre et à droite ; M. Jean Desessard applaudit aussi)

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion . - La question des déserts médicaux est complexe, vous l'avez dit, et dépasse les clivages partisans. Les Français sont inquiets de voir leur médecin de famille vieillir sans successeur en vue, inquiets de voir l'obtention d'un rendez-vous chez un spécialiste se muer en parcours du combattant.

Vous soulevez par ce débat une question très concrète, et mettez le doigt sur une force de notre système : la synergie entre les différents professionnels de santé.

Ces synergies, Marisol Touraine s'attache à les renforcer depuis 2012. Face au vieillissement de la population, au développement des maladies chroniques, notre système de soins doit évoluer pour que les patients reçoivent les bons soins, par les bons professionnels, au bon moment.

Pour faire reculer les inégalités territoriales de santé, nous avons d'abord encouragé le travail en équipe, une culture à développer dès la formation. Un enseignement exclusivement hospitalier n'est pas de nature à susciter des vocations à l'exercice ambulatoire.

M. Jean Desessard. - Très juste !

Mme Ségolène Neuville, secrétaire d'État. - C'est pourquoi la loi de modernisation de notre système de santé a élargi la liste des sites susceptibles d'être agréés pour recevoir des stagiaires : maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, cabinets Iibéraux. Un portail a été ouvert dans chaque région pour informer les jeunes et les professionnels installés sur la formation, l'installation, Ies aides proposées, les conditions d'exercice.

Un mot sur les maisons pluriprofessionnelles. L'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a confirmé en 2014 qu'elles permettaient de maintenir, voire de développer l'offre de soins en zone rurale. Le regroupement des professionnels en un même lieu répond à l'attente des patients. C'est pourquoi nous en avons augmenté le nombre, de 174 en 2012 à 1 200 d'ici la fin de l'année.

La définition des parcours de soins est un autre axe de notre politique. Ainsi, les communautés professionnelles territoriales de santé réunissent, à l'échelle d'un bassin de vie, les maisons de santé, les professionnels de santé de premier et second recours, les acteurs sociaux et médico-sociaux, afin d'assurer une meilleure coordination de leur action, de structurer les parcours de santé et d'améliorer la couverture des territoires par des équipes de soins primaires.

Un exemple concret : la coordination des professionnels est indispensable pour éviter les ruptures de soins dans la prise en charge des personnes âgées, donc l'hospitalisation. C'est tout le sens du PAERPA, le parcours de santé des aînés, expérimenté dans neuf territoires pilotes depuis 2014, seize depuis juin dernier. Médecins traitants, infirmiers, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes et autres auxiliaires médicaux sont concernés.

Les pratiques avancées doivent aussi se concrétiser dans la vie quotidienne des patients. Ainsi, le programme ASALEE améliore depuis 2004 la prise en charge des maladies chroniques en ambulatoire, grâce à la délégation de certains actes et à la coopération entre médecins généralistes et infirmiers de santé publique. Développé initialement pour le diabète, il a été étendu aux maladies cardio-vasculaires, au tabagisme et aux troubles cognitifs. C'est une réussite : 300 000 patients suivis, selon les chiffres de novembre 2015, par 1 441 médecins et 416 infirmiers.

Pour aller plus loin, le décret d'actes des infirmiers est en cours d'actualisation. Des discussions sont en cours sur les compétences des infirmiers en matière de vaccination.

La filière visuelle souffre de délais de rendez-vous trop longs. La loi de modernisation s'est donc efforcée de diversifier l'offre. Un soutien financier sera apporté aux structures de soins coordonnés où un certain niveau d'activité est délégué par un ophtalmologiste à un orthoptiste, qui pourra ainsi dépister la rétinopathie diabétique ou encore effectuer un bilan visuel.

La Direction générale de l'offre de soins a mis en place fin 2016 un comité de pilotage pour clarifier le concept de pratiques avancées, au regard de modèles étrangers hétérogènes. L'avis des professionnels sera évidemment pris en compte.

Un mot sur les orthophonistes, dont les déserts recoupent les déserts médicaux. Marisol Touraine a engagé une concertation qui a abouti à la piste de l'autorisation d'un travail à temps non complet et d'un cumul d'activités entre hôpital et ambulatoire. Une prime de 9 000 euros sera accordée aux masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes qui s'installeront dans un territoire en risque de fragilisation de l'offre de soins. Les orthophonistes verront aussi leur rémunération augmenter de 17 %.

Quant aux sages-femmes - une profession médicale - elles ont vu leurs missions considérablement étendues ces dernières années : suivi gynécologique, activité obstétricale hors hôpital, IVG médicamenteuse, vaccination de l'entourage du nouveau-né contre la rougeole, par exemple, prescription de substituts nicotiniques. Elles peuvent exercer dans des conditions variées.

Pour faire évoluer notre système de soins, nous devons avant tout faire confiance aux professionnels qui, par la pratique, font émerger chaque jour de nouvelles idées. Ils attendent des solutions palpables. Ce Gouvernement ne prétend pas avoir tout réglé, mais c'est dans le sens du travail mené depuis cinq ans qu'il faudra poursuivre à l'avenir. (Applaudissements sur les bancs des groupes socialiste et républicain et écologiste ; M. Olivier Cigolotti applaudit aussi)