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Compte rendu analytique officiel du 21 novembre 2017

Financement de la sécurité sociale pour 2018 (Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle les explications de vote des groupes et le vote par scrutin public solennel sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale, pour 2018.

Constatant l'absence de la ministre, je suspends la séance quelques instants.

M. Marc-Philippe Daubresse. - C'est scandaleux !

La séance, suspendue à 15 h 5, reprend à 15 h 15.

Explications de vote

M. Michel Amiel . - La montagne du projet de loi de financement de la sécurité sociale 2018 n'aura pas accouché d'une souris (Exclamations amusées sur les bancs du groupe Les Républicains)

M. Philippe Dallier. - C'est déjà pas mal !

M. Michel Amiel. - Les débats ont été riches, denses, parfois houleux. Y transparaissent des mesures concrètes et nécessaires pour notre système de protection sociale. Un consensus s'est dégagé pour maintenir un système juste et solidaire et l'adapter au virage numérique, revenir à l'équilibre d'ici 2019 et apurer la dette d'ici 2024.

Si tout le monde souhaite le retour à l'équilibre, certains proposent une hausse de la TVA, que je trouve injuste parce qu'elle pèserait sur tous indépendamment du niveau de revenu de chacun quand d'autres, dont je suis, préfèrent une hausse de la CSG, qui assure la solidarité intergénérationnelle que nous assumons. Je regrette qu'on ait caricaturé cette mesure. L'article 7, fondé sur l'idée que le travail doit payer, reposait sur un équilibre : l'allégement des charges sociales des actifs compensé par la hausse de la CSG. La solidarité des jeunes envers les aînés est un sujet abordé sans tabou ; pourquoi n'en serait-il pas de même de la solidarité des papy-boomers, dont je suis, envers les jeunes ? Gilles Carrez,...

M. Gérard Cornu. - Enfin, une bonne référence !

M. Michel Amiel. - ...qui n'est pas franchement un gauchiste, affirme lui-même que « c'est le problème des gouvernants depuis 1981 mais aussi de toute une génération qui a voulu vivre au-dessus de ses moyens ».

Les mesures sur l'innovation font consensus. Téléconsultation et sortie du tout paiement à l'acte participent de la recherche d'une meilleure pertinence des actes. Priorité sera donnée à la prévention : la maladie de bon pronostic est celle que l'on n'aura pas. L'élargissement de l'obligation vaccinale devra s'accompagner d'une vraie campagne d'information, y compris envers les praticiens réticents. Je veux encore citer la prévention du cancer du col de l'utérus et la lutte contre le tabagisme par une fiscalité dissuasive.

Priorité est donnée, dans la branche famille, aux foyers les plus pauvres, notamment les familles monoparentales. La ministre s'est engagée à une réflexion approfondie sur l'universalité des allocations familiales, qui conduira à faire un vrai choix de société.

Pour les volets vieillesse et médico-social, les enjeux de la vieillesse doivent être abordés à l'aune de l'allongement de l'espérance de vie. Avec 5,5 millions d'euros de mesures nouvelles, l'Ondam permettra une meilleure prise en charge en Ehpad. La revalorisation du minimum vieillesse sur trois ans, qui est une bonne chose, représente une charge de 500 millions d'euros supplémentaires pour le fonds de solidarité vieillesse (FSV), dont le déficit reste préoccupant.

Ce projet de loi de financement est un texte de transition en attendant les grandes réformes sur la retraite, l'autonomie et le vieillissement en général - de même que sur les allocations familiales. Les 7 milliards de dépenses supplémentaires votées ici dénaturent un équilibre qui, reconnaissons-le, est précaire. Le groupe LaREM ne pourra pas voter le texte du Sénat. Au-delà de l'aspect purement financier, c'est pour moi une question d'éthique que d'inscrire notre système de protection sociale dans la durée. Reprenant la dialectique de Max Weber, j'opposerai à une éthique de la conviction, certes respectable, une éthique de la responsabilité. Espérons que les jeunes générations et les générations à venir ne regrettent pas d'être venues « trop tard dans un monde trop vieux » comme le disait Alfred Musset.

Mme Laurence Cohen . - Après cinq jours de débats très intenses, nous avons la confirmation que le Gouvernement Philippe-Macron s'engage dans une véritable destruction de notre modèle social. Il amplifie les choix entérinés par la loi HPST et la loi Touraine.

Deux visions de la protection sociale se sont affrontées. D'un côté, la ministre nous a présenté « avec tact et mesure », pour reprendre les termes notoirement insuffisants de l'article de loi censé lutter contre les dépassements d'honoraires, un système étatique, fiscalisé, qui prendrait uniquement en charge les plus précaires ; les autres sont renvoyés à l'assurance. Nous sommes loin de « chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins ». Ce projet de privatisation de la santé rejoint totalement celui de la droite. De l'autre, nous avons défendu un système de protection sociale pour toutes et tous qui, certes doit évoluer, mais continuer à reposer sur ses principes fondateurs : la solidarité, l'universalité des prestations, la gestion démocratique et le financement par la cotisation sociale.

Vous raisonnez en termes d'économies, Madame la Ministre. Vous m'avez d'ailleurs répondu que l'hôpital public dysfonctionnait, non par manque d'argent mais parce que nous n'avions pas engagé les réformes nécessaires. Et de vouloir réduire la gabegie et concentrer les dépenses sur les soins utiles. Le groupe CRCE a été seul pour voter contre l'Ondam hospitalier fixé à 2,3 % pour 2018 jusqu'en 2020, soit un manque à gagner de 4 milliards d'euros par an ; preuve qu'il n'y a pas consensus. Des hommes et des femmes qui travaillent au quotidien à l'hôpital sont dans nos tribunes ; ils apprécieront que vous parliez de gabegie quand ils constatent partout une pénurie, de l'hôpital Henri-Mondor de Créteil où pèsent à nouveau de lourdes menaces sur le service de chirurgie cardiologique et hépatique à l'hôpital de Bastia en Corse. On leur demande toujours plus avec moins ; ils subissent les suppressions de lits, la vétusté du matériel, la pression hiérarchique des gestionnaires qui suppriment les 35 heures et réduisent le nombre de RTT.

Refuser obstinément d'aller chercher des recettes nouvelles en stoppant les exonérations et en taxant la finance, c'est ne pas créer les conditions pour assurer un maillage territorial comprenant au moins un hôpital public de proximité, une maternité, un établissement médico-social, un Ehpad et un centre de santé par bassin de vie. Pourquoi ne pas être aussi sévère avec les entreprises qui, en 2019, toucheront le CICE au titre de 2018 et les réductions de cotisations pour un coût de 25 milliards d'euros ? Il y a deux poids, deux mesures. Pas un seul article dans ce texte, qui traque la fraude sociale sans commune mesure, sur la lutte contre la fraude patronale qui représente pourtant 20 milliards d'euros. Tandis que vous supprimez l'ISF pour un coût de 3,4 milliards d'euros, vous vous acharnez sur les actifs et les retraités en relevant la CSG de 1,7 %. Nos amendements, conjugués à d'autres, limitent un peu cette injustice, puisque la Haute Assemblée a exclu de la hausse de la CSG les retraités, les bénéficiaires de pension d'invalidité, les titulaires de la PCH et les artistes auteurs. Cette maigre avancée risque malheureusement d'être balayée par les députés.

Comment ne pas regretter la remise à plus tard de la généralisation du tiers payant ? Pourquoi ne pas avoir organisé le débat approfondi que les Français attendaient sur l'extension de l'obligation vaccinale ? Nous serons très vigilants sur votre promesse de limitation des prix du médicament.

Chers collègues, il n'est pas interdit de mettre à contribution le capital (Marques d'ironie à droite) pour répondre aux besoins de santé de nos concitoyens mais ni le Gouvernement Philippe-Macron ni la droite sénatoriale n'en ont la volonté. Le groupe CRCE votera contre ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRCE ; Mme Martine Filleul applaudit également.)

M. le président. - Je donne la parole à M. Vanlerenberghe que je remercie pour le travail qu'il a effectué en tant que rapporteur général de la commission des affaires sociales.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe . - (Applaudissements sur les bancs du groupe UC) Après des débats très constructifs (Rires à droite), je remercie mes collègues rapporteurs et la ministre pour son écoute et son autorité bienveillante.

M. Philippe Bas. - Fayot ! (Rires à droite)

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Non, je dis, pour avoir participé à tous ces débats, ce que tout le monde pense. Nous avons abordé des sujets passionnants qui appellent souvent des réponses très techniques. Le groupe centriste du Sénat se retrouve largement dans la politique sociale du Gouvernement : pertinence des soins, accent mis sur la prévention et l'innovation. J'y ajoute la révision de la tarification à l'acte à l'hôpital, le plan de lutte contre les déserts médicaux et l'attention portée aux enfants et aux plus fragiles avec la revalorisation de l'AAH et du minimum vieillesse.

Nous sommes opposés, en revanche, à l'article 7, à l'application d'une taxe additionnelle à la CSG pour les retraités. Sa mise en oeuvre est complexe et perçue comme injuste par les retraités eux-mêmes. Les centristes auraient préféré une hausse de la TVA. Pour ma part, je regrette cette opportunité de faire converger la CSG des actifs et retraités. Il faudra poursuivre la réflexion sur la diversification des sources de financement ; on ne pourra éternellement augmenter la CSG.

Idem à l'article 26, nous avons voté, à l'invitation de notre rapporteur, Mme Doineau, la suppression de la baisse de la PAJE. Il n'y a aucune urgence à prendre cette mesure quand la branche famille est excédentaire. Nous attendons avec impatience, Madame la Ministre, votre réflexion sur la politique familiale.

Le groupe centriste regrette certains votes négatifs contre l'avis de la commission sur les articles 7 et 8. Il soutient la transformation du CICE en une réduction pérenne de charges pour une meilleure compétitivité des entreprises, comme la fin du RSI à condition d'un portage politique fort.

Je veux répéter notre soutien aux trois axes majeurs de ce texte. La prévention, d'abord, en soulignant la situation préoccupante de la médecine scolaire. L'innovation, ensuite, avec la promotion de la télémédecine qui participera de la lutte contre les déserts médicaux. Pour éviter les 30 % d'actes inutiles ou redondants, il faut espérer la mise en oeuvre longtemps attendue du DMP.

La situation de nos finances sociales s'améliore mais la dette reste de plus de 150 milliards. Le Gouvernement ouvre de nombreux chantiers, dont la réforme systémique des retraites qui rassurera peut-être les 40 % des Français qui craignent de ne pas toucher de pension. Le groupe centriste sera un partenaire exigeant et vous soutiendra de manière constructive si la concertation avec le Parlement s'affirme. Le groupe centriste votera cette loi de financement modifiée par le Sénat. Ce projet de loi de financement est de bon augure, le groupe UC le votera. (Applaudissements sur les bancs du groupe UC ; Mme Catherine Troendlé, MM. Alain Milon et Robert del Picchia applaudissent également.)

M. Yves Daudigny . - (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR) Quel regard le groupe SOCR porte-t-il sur ce texte ? Après une semaine de débats durant laquelle des visions différentes de l'avenir de notre protection sociale se sont dessinées, ce regard est contrasté. La satisfaction est mêlée de déceptions et d'interrogations.

Nous sommes satisfaits de voir le Sénat supprimer la hausse de la CSG pour les retraités, les bénéficiaires de la PCH et les artistes-auteurs. Satisfaits également par la réaffectation des ressources de la CNSA au financement de l'APA. Côté recettes, nous saluons la fin de l'inégalité devant les charges sociales pour les tâches effectuées au domicile de personnes âgées ou en situation de handicap organisées par les EPCI, la possibilité de cumuler année blanche et exonérations partielles pour les jeunes agriculteurs, l'extension de l'offre « service emploi associations » aux entreprises de moins de vingt salariés, l'exonération de la taxe sur les véhicules de société fonctionnant au superéthanol, l'exclusion des médicaments génériques de la taxe sur le chiffre d'affaires. Côté dépenses, nous nous réjouissons de la suppression de la baisse de la PAJE, de la réforme de la tarification de la dialyse par un forfait unique adapté au profil de chaque patient qui facilitera la dialyse à domicile et du rejet d'un amendement supprimant le pécule des enfants de l'ASE, constitué par le cumul des allocations de rentrée scolaire.

En revanche, quelle déception de voir la généralisation du tiers payant se transformer en tiers payant généralisable. Ce signe fort était attendu par les familles modestes. Nous serons attentifs aux conclusions du rapport attendu pour mars prochain. Même sentiment devant le refus de revaloriser les pensions de retraites des agriculteurs, le report de la revalorisation des pensions de retraite au 1er janvier et l'abaissement de 30 à 20 % du taux des cotisations patronales sur la distribution d'actions gratuites par les grandes entreprises.

Nous soutiendrons la hausse du prix du tabac, elle doit s'accompagner de la lutte contre la contrebande et la contrefaçon. Nous vous suivons également sur la taxe sur les boissons sucrées, la consultation gratuite de prévention du cancer et l'extension de l'obligation vaccinale. Nous confirmons notre appui attentif aux mesures d'expérimentations organisationnelles et à l'inscription de la téléconsultation et de la télé-expertise dans le champ ordinaire de l'assurance maladie. Enfin, le caractère universel de notre protection sociale, confirmé en 2016 avec la protection universelle maladie, est accentué par la disparition du RSI.

Deux inquiétudes. L'hôpital, d'abord. Vous l'avez dit à plusieurs reprises, il n'est pas une entreprise. Huit ans après la loi HPST, toutes les conséquences doivent être tirées en matière de gouvernance, de mode de rémunération, de liens avec la ville et d'organisation des urgences. Ensuite, l'autorisation temporaire d'utilisation (ATU), que le monde entier nous envie. Nous suivrons attentivement votre gestion du dossier.

Le groupe SOCR s'abstiendra sur ce texte à lire en miroir d'autres décisions ou positionnements. J'ai en tête, d'un côté, les déclarations radicales du président de Goldman Sachs ; de l'autre, l'étonnant rapport du FMI ainsi que le communiqué alarmiste du Défenseur des droits. Nous croyons en la possibilité d'un espace politique entre le libéralisme ultime et la fermeture du pays sur lui-même, pour affronter les réalités d'un monde global en promouvant la solidarité, la justice sociale et la lutte contre les inégalités. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR ; M. Alain Bertrand applaudit également.)

M. Daniel Chasseing . - Maintien des dépenses de sécurité sociale, innovation et expérimentation pour lutter contre les déserts médicaux, anticipation de l'innovation technologie, le groupe Les Indépendants soutient l'objectif d'accompagnement des plus fragiles et de retour à l'équilibre des comptes. Le déficit global se réduit à 2,2 % contre 5,2 % en 2017 ; c'est à saluer. Notre groupe avait proposé de réduire la hausse de la CSG à 1,2 % pour les retraités. Bien sûr, cela représentait un coût d'environ 1 milliard, mais cela paraissait un entre-deux raisonnable par rapport à une suppression pure et simple de la CSG pour les retraités d'environ 4,5 milliards d'euros.

L'article 8 transforme le CICE en allégement pérenne de charges patronales. Nous l'avons soutenu tout comme la mesure en faveur des EPCI en contrepartie des aides à domicile, la fusion C3S et C4S, l'extension de l'utilisation du CESU aux petites activités, l'année blanche pour les créateurs d'entreprises ou encore l'adossement du RSI au régime général.

Nous soutenons les mesures en faveur de la prévention du cancer du sein en regrettant que notre amendement parallèle sur la prévention du cancer de la prostate ait été rejeté.

À l'article 12, nous avons soutenu le Gouvernement sur le tabac tout en nous inquiétant de ses conséquences sur le marché parallèle et les buralistes. Pour ces derniers, nous défendons des retours plus élevés sur les produits de la Française des jeux.

L'article 13 vise à étendre l'obligation vaccinale à onze vaccins. C'est une excellente chose : la poliomyélite, qui causait 4 000 morts en 1957, a été jugulée par une vaccination à 100 %. Attention à la coqueluche, qui tue les nouveau-nés.

La généralisation du tiers payant est inacceptable, sauf pour les bénéficiaires de la CMU-C, les femmes enceintes et les personnes atteintes d'une ALD.

Avec d'autres, nous avons voté contre la baisse de la PAJE.

Nous sommes favorables à la hausse du minimum vieillesse et de l'AAH ainsi qu'au budget médico-social.

Notre groupe Les indépendants place beaucoup d'espoir dans l'article 35. Comme vous, Madame la Ministre, nous sommes défavorables à la coercition des jeunes médecins contre les déserts médicaux. Un médecin dans chaque maison de santé est un enjeu de santé publique. Pour cela, il faut plutôt un internat territorialisé, le maintien de tous les CHU et la hausse du numerus clausus.

La suppression de la CSG sur les pensions met en danger l'équilibre de cette loi de financement et du projet de loi de finances. Nous espérons que la CMP reprendra la solution intermédiaire que nous avions proposée.

Le groupe Les Indépendants s'abstiendra. (Marques d'étonnement à droite)

M. Roger Karoutchi et M. Jacques Grosperrin. - Tout ça pour ça !

M. Guillaume Arnell . - Le groupe RDSE salue la qualité et la richesse de nos débats avec une mention particulière pour Mme la ministre qui a répondu à chacun et chacune. Merci également au rapporteur général.

S'agissant de l'augmentation de la CSG pour les retraités : le retraité dont le revenu mensuel net est de 1 394 euros ne peut être rangé dans la catégorie des retraités « aisés ». Si la hausse de la CSG est rétablie à l'Assemblée nationale, au moins pourriez-vous relever le plafond à 1 600 euros par mois.

De même, la mise en place d'un taux progressif pour la cotisation maladie des exploitants agricoles nous semble inappropriée. Le taux de 3,04 % était un engagement pris par l'État en 2016. En métropole comme en outre-mer, la profession est en pleine crise. Le taux progressif accentuera son sentiment de détresse. Alors que l'Assemblée nationale voudra sans doute rétablir son texte, j'espère que le Gouvernement se souviendra des échanges au Sénat.

L'article additionnel après l'article 11, introduit par notre commission des affaires sociales, rassemble des mesures légitimes permettant de relancer l'activité à Saint-Barthélemy et Saint-Martin, territoires sinistrés. Merci à la commission des affaires sociales, qui a accepté de porter ces amendements.

Au sujet des vaccins, le RDSE a particulièrement apprécié la réponse que vous avez faite à notre collègue Véronique Guillotin lorsqu'elle vous a interrogé au sujet du papillomavirus. Nous serons vigilants, Madame la Ministre, quant au respect de l'engagement que vous avez pris de saisir la HAS et de travailler avec Santé publique France pour relancer des campagnes de vaccination.

L'article 13 bis taxe les boissons sucrées. Si on peut contrôler le taux de sucre dans les boissons, comment s'y prendre pour les pâtisseries, ou dans les produits où il ne devrait pas exister ? Cette fiscalité comportementale frappe surtout les plus défavorisés car les riches n'en souffrent pas ; elle est inefficace car les consommateurs la contournent. Nous lui préférons l'éducation, qui touche tout le monde.

Nous sommes déçus par la suppression du tiers payant.

Nous saluons l'adoption de plusieurs mesures, l'accès au dossier médical partagé, notamment.

Concernant le financement de nos établissements, la T2A n'est pas satisfaisante. Nous espérons que le Gouvernement se penchera bientôt sur ce problème, comme sur d'autres.

Le RDSE, dans sa grande majorité, adoptera ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE et sur quelques bancs du groupe Les Républicains)

M. le président. - Je remercie le président de la commission des affaires sociales pour son travail sur ce texte.

M. Alain Milon . - Merci au rapporteur général, aux rapporteurs et rapporteur pour avis. Nous avons fait le choix de supprimer l'augmentation de la CSG des retraités, des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap et des artistes auteurs - sans trop d'illusions, sauf pour la PCH peut-être. S'attaquer aux 8 millions de retraités, c'est mettre à mal la solidarité intergénérationnelle.

La suppression du RSI aurait dû faire l'objet d'un texte particulier, plutôt que d'un article de trente pages composé de pas moins de 409 alinéas. Elle ne doit pas se traduire par une complexité accrue. Or passer d'un à trois interlocuteurs, c'en est une. Les indépendants qui attendaient une baisse des charges seront déçus ! À prestations égales, ce sera au mieux le statu quo. (M. François Patriat proteste.)

Nous avons combattu la modulation des allocations familiales, qui enterre leur universalité, et la réforme du congé parental. Vous poursuivez dans cette voie. Notre politique familiale accordait à tous une compensation des charges familiales - elle est aujourd'hui fragilisée. Nous nous sommes donc opposés à la baisse de la PAJE.

M. François Patriat. - Démago !

M. Alain Milon. - S'agissant de la branche vieillesse, notre rapporteur René-Paul Savary l'a qualifiée dans son rapport de deuxième « homme malade » de la sécurité sociale. Il faut donc répondre par une réforme paramétrique, sans attendre une réforme systémique.

La suppression de l'obligation du tiers payant témoigne d'un changement d'approche bienvenu.

Nous partageons votre objectif du maintien de soins sur le territoire. Nous ne retrouvons le changement de cap que nous souhaitons que partiellement dans votre texte. Mutualisation des équipements, approche collaborative, il faut dépasser les prés carrés et l'individualisme. Les plateaux techniques doivent être partagés par tous les acteurs - publics et privés, chercheurs, industriels...

Nous avons supprimé le plafonnement du nombre de soins à domicile qui freinait le développement de l'ambulatoire.

Nous restons préoccupés par l'état des comptes sociaux. Nous partageons les objectifs avec vous, Madame la Ministre, mais le temps presse ! Le groupe Les Républicains votera ce texte. (Applaudissements sur les bancs des groupes Les Républicains et UC)

M. le président. - Il va être procédé au scrutin public solennel, de droit, ouvert dans quelques instants.

La séance, suspendue à 16 h 15, reprend à 16 h 45.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°28 :

Nombre de votants 340
Nombre de suffrages exprimés 239
Pour l'adoption 204
Contre 35

Le Sénat a adopté le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018.

Intervention du Gouvernement

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé . - Cela a été un immense plaisir de discuter ce projet de loi de financement de la sécurité sociale au Sénat. Les débats ont été de qualité, constructifs. J'ai essayé d'expliquer, de convaincre, tantôt avec succès, tantôt sans. Je déplore que le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne ressemble pas au texte initial.

M. Jean-Claude Carle. - Il est bien meilleur !

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Il reste désormais un déficit de 7 milliards d'euros à combler ! (On se récrie au banc de la commission, ainsi que sur plusieurs bancs des groupes UC et Les Républicains.) Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale de transition ne fait qu'ouvrir le débat. Celui-ci se poursuivra et je souhaite que nos discussions à venir soient aussi constructives. (Applaudissements des bancs du groupe SOCR au groupe Les Républicains)