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Compte rendu analytique officiel du 6 juin 2019

Organisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLE 8 (Suite)

M. le président. - Amendement n°310, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 2

Après le mot :

hospitaliers

supprimer la fin de cet alinéa.

Mme Michelle Gréaume. - Cet amendement de repli supprime la définition du Gouvernement sur les hôpitaux de proximité précisant que ceux-ci « orientent les patients qui le nécessitent, conformément au principe de pertinence des soins, vers les établissements de santé de recours et de référence ou vers les autres structures adaptées à leurs besoins ».

Cette rédaction laisse entendre que les hôpitaux de proximité seront avant tout des établissements qui orientent les patients vers d'autres structures de soins, notamment les hôpitaux généraux.

Selon nous, l'hôpital de proximité doit d'abord être une structure qui délivre des soins avec le souci d'assurer un meilleur maillage territorial du service public hospitalier.

À l'automne dernier, le député LaREM Olivier Véran a fait adopter un amendement d'incitation financière à la réorientation des urgences vers la médecine de ville. Nous avons l'impression qu'à multiplier les redirections, le Gouvernement finira par nous mener dans l'impasse !

Mme Laurence Cohen. - Très bien !

M. le président. - Amendement n°667 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, A. Bertrand et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall.

I. - Alinéa 2, dernière phrase

Supprimer les mots :

et en complémentarité avec ces acteurs

et les mots :

pour assurer la permanence des soins et la continuité des prises en charge

II. - Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Contribuent, en fonction de l'offre présente sur le territoire, à la permanence des soins et la continuité des prises en charge en complémentarité avec les structures et professionnels de la médecine ambulatoire.

Mme Véronique Guillotin. - Cet amendement adapte la rédaction concernant la mission de permanence et de continuité des soins, afin de souligner son caractère articulé et complémentaire avec les organisations mises en place sur les territoires.

Nous proposons de repositionner cette exigence au sein des missions partagées des hôpitaux de proximité avec les autres acteurs de santé du territoire : il est essentiel que la contribution des hôpitaux de proximité sur ces divers sujets se fasse en cohérence avec les projets des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

L'amendement étend la responsabilité territoriale partagée à l'ensemble des missions partagées et non pas uniquement à la permanence des soins, hôpitaux de proximité et professionnels de ville devant agir ensemble en faveur de la santé de la population.

M. le président. - Amendement n°71 rectifié ter, présenté par Mmes Micouleau, A.M. Bertrand et Bonfanti-Dossat, MM. Brisson, Chatillon, Cuypers, Danesi et Decool, Mmes Delmont-Koropoulis et Estrosi Sassone, MM. B. Fournier, Gremillet, Guerriau, Houpert et Laménie, Mme Lamure, M. Lefèvre, Mme Lherbier et MM. Mandelli, Meurant, Morisset, Poniatowski, Rapin et Sido.

I. - Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Assurent la continuité et la permanence des soins, en complémentarité des professionnels de santé de ville du territoire.

II. - Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

Mme Brigitte Micouleau. - Les hôpitaux de proximité sont envisagés comme plateforme de rencontre entre les professionnels de santé ville et de l'hôpital au service d'une population du territoire. Si l'article 8 précise bien le cadre d'intervention global de ces établissements, il ne fait pas mention explicitement du rôle majeur que pourront avoir les hôpitaux de proximité en matière de continuité et de permanence des soins, en complémentarité de l'offre libérale.

Cet amendement précise ces deux missions, considérées comme fondamentales par les usagers des services hospitaliers sur les territoires. Il souligne aussi leur rôle en matière de télésanté, conçue comme une de leurs missions.

Les amendements nos112 rectifié ter et 492 rectifié bis ne sont pas défendus.

M. le président. - Amendement n°588, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé? :

« ...° Assurent la continuité? et la permanence des soins, en complémentarité? des professionnels de sante? de ville du territoire.

M. Michel Amiel. - Les hôpitaux de proximité? doivent assurer la continuité? et la permanence des soins. Il faut en effet une offre de soins, partout et tout le temps. La gradation des soins ne doit pas être opposée à la permanence des soins : les deux doivent fonctionner ensemble. La gradation permet en effet de proposer une offre de soins de premier recours au plus près des populations.

Madame la ministre, vous vouliez partager les plateaux d'imagerie médicale entre praticiens libéraux et hospitaliers. Afin d'assurer la cohérence de cette première offre de soins, nous souhaitons voir la permanence et la continuité figurer au rang des missions des hôpitaux de proximité.

Nous avons retoqué l'indemnité de réorientation évoquée par Mme Cohen car il s'agit d'une fausse bonne idée tant sur le plan médical que financier.

M. le président. - Amendement n°372 rectifié bis, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Artano et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Gabouty, Gold, Guérini et Jeansannetas, Mme Jouve et MM. Léonhardt, Requier, Roux, Vall et Husson.

Alinéa 7

Après le mot :

imagerie

insérer les mots :

, de télésanté

Mme Véronique Guillotin. - La e-santé jouera un rôle majeur durant les prochaines années dans la modernisation de la profession médicale et répondra à la désertification médicale. L'adosser aux hôpitaux de proximité leur donnera une plus-value, aidera les CPTS et permettra de constituer de vrais plateaux de e-santé reconnus et partagés.

M. le président. - Amendement identique n°720 rectifié, présenté par Mme Van Heghe et les membres du groupe socialiste et républicain.

Mme Sabine Van Heghe. - Ce projet de loi ne mentionne pas le rôle majeur que pourraient avoir les hôpitaux de proximité en matière de télésanté. Ceux-ci doivent pouvoir être de véritables plateaux techniques pour la réalisation d'actes de télésanté?, utilisables par tous les professionnels de santé? du territoire.

Cet amendement, suggéré par l'Uniopss et l'APF, propose d'intégrer la télésanté? comme mission pleine et entière des hôpitaux de proximité?.

M. Alain Milon, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Avis défavorable à l'amendement n°310 qui revient sur la gradation des soins hospitaliers, à savoir l'orientation vers la structure la plus adaptée à la prise en charge des patients. En sens inverse, il faut privilégier la prise en charge des patients au plus près de leurs besoins.

Une autre série d'amendements en discussion commune visent à préciser dans les missions des hôpitaux de proximité leur contribution à la permanence des soins et au développement de la télésanté.

Sur le premier aspect, la rédaction adoptée en commission a permis de mettre en exergue la contribution indispensable des hôpitaux de proximité à la permanence des soins et à la continuité des prises en charge, en complémentarité avec les professionnels de la ville. L'amendement n°667 me paraît le plus adapté : il précise la rédaction adoptée en commission tout en inscrivant plus explicitement cette exigence dans les missions des hôpitaux de proximité. Avis favorable, donc, ce qui permet de satisfaire, au moins pour partie, les amendements nos71 rectifié ter et 588 dont je demande le retrait.

Enfin, la télésanté semble déjà incluse dans l'activité générale de médecine. Mais je ne vois pas d'obstacle à la rendre explicite : sagesse sur les amendements nos372 rectifié bis et 720 rectifié.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. - Maintenons le principe d'orientation des patients vers les services les mieux adaptés, qui est la base du parcours de soins. Avis défavorable sur l'amendement n°310.

Avis favorable sur l'amendement n°667 rectifié et retrait des amendements nos71 rectifier ter et 588 au profit de l'amendement n°667 rectifié.

Enfin, avis défavorable sur les amendements nos372 rectifié bis et 720 rectifié. Nous ne souhaitons pas rendre obligatoire la télésanté dans les hôpitaux de proximité. Ce serait prématuré, voire risqué. Laissons les professionnels s'organiser.

Mme Laurence Cohen. - Madame la ministre, sans que cela soit inscrit dans la loi, les hôpitaux orientent leurs patients vers les services les plus adaptés à leurs pathologies. Notre amendement est de repli. Avec trois gradations différentes pour les hôpitaux de proximité, vous portez un coup important au système de santé publique en affaiblissant davantage l'hôpital public, colonne vertébrale de notre système de soins. Ces hôpitaux ne serviront qu'à réorienter les patients et faire fuir les professionnels de santé. Vous justifiez cette politique par une démographie médicale en berne, mais voyez où on en est aujourd'hui du fait des politiques antérieures ! Quand les remèdes ne fonctionnent pas, on les change de fond en comble ! Vous refusez de le faire.

M. Michel Amiel. - L'hôpital de proximité, à notre avis, répond parfaitement à ce qui est souhaitable. Je retire l'amendement n°588 au profit de l'amendement n°667 rectifié, mais l'esprit est le même : souligner le rôle essentiel de l'hôpital de proximité en première intention.

Les jeunes médecins, en zone rurale, apprécieront de travailler dans ce genre de structures qui les aidera dans leur travail.

L'amendement n°588 est retiré.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Madame Cohen, je ne peux pas vous laisser dire cela. Je ne propose pas cette réorganisation en raison de la démographie médicale qui, nous le savons tous, est catastrophique. Je le fais parce que la médecine française est en train d'évoluer considérablement : elle s'est hyperspécialisée, ce qui fait sa force, avec des plateaux techniques très perfectionnés. Laisser croire aux Français que l'on pourrait faire partout pareil ne serait pas correct.

Il y a certains dispositifs réservés à 10, 50, 100 centres en France, mais qui nécessitent un minimum de gestes annuels. La seule façon de conserver cette excellence, c'est de graduer les soins, comme le font tous les pays industrialisés. Énormément de pathologies pourront être prises en charge en proximité, comme soigner une pyélonéphrite.

Ce projet de loi a pour objectif d'assurer la proximité, de revitaliser les territoires, une meilleure articulation des hôpitaux et la gradation des soins en rendant obligatoire l'orientation vers un hôpital de recours en cas de besoin.

Les Français doivent avoir accès la fois à la proximité et à une haute qualité des soins.

M. Bernard Jomier. - La gradation des soins est déjà inscrite dans les pratiques médicales. Il est important de développer la gradation dans l'organisation des soins. Il était inutile de rappeler ce principe ; vous instillez même un doute en l'écrivant. Le fait que le texte ne soit pas suffisamment précis nourrit des inquiétudes parce qu'on peut douter de l'objectif final.

Mme Véronique Guillotin. - La e-santé serait véritablement un plus pour les hôpitaux de proximité. J'insiste.

L'amendement n°71 rectifié ter est retiré.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Sagesse sur l'amendement n°372 rectifié bis sur le e-santé.

L'amendement n°310 n'est pas adopté.

L'amendement n°667 rectifié est adopté.

Les amendements identiques nos372 rectifié bis et 720 rectifié sont adoptés.

M. le président. - Amendement n°585, présenté par MM. Amiel et Théophile, Mme Schillinger, MM. Lévrier, Bargeton et Buis, Mme Cartron, MM. Cazeau, de Belenet, Dennemont, Gattolin, Hassani, Haut, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi, Navarro, Patient, Patriat et Rambaud, Mme Rauscent et MM. Richard et Yung.

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

et les établissements publics de santé gérant des secteurs de psychiatrie

M. Michel Amiel. - La psychiatrie est le parent pauvre de la médecine, pour ne pas dire plus, dans certaines zones du territoire. C'est pourquoi il apparaît nécessaire de préciser la coopération avec les établissements publics de santé gérants des secteurs de psychiatrie dès l'hôpital de proximité.

La psychiatrie joue aussi un rôle essentiel de prévention, et donc d'économie de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ce sujet, essentiel, est satisfait par la définition très large donnée par le texte aux coopérations entre hôpitaux de proximité et les autres acteurs. En outre, avec cet amendement, la rédaction de l'article deviendrait peu lisible. Retrait ou avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Sagesse.

L'amendement n°585 est adopté.

M. le président. - Amendement n°716 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

I. - Alinéa 4

1° Remplacer le mot :

nécessaire

par les mots :

et une ligne d'hospitalisation de premier recours nécessaires

2° Remplacer les mots :

de leurs

par les mots :

des

II. - Alinéa 6

Après le mot :

prévention

insérer les mots :

, notamment en addictologie,

III. - Alinéa 7

1° Après le mot :

médecine

insérer les mots :

polyvalente, notamment de gériatrie,

2° Après les mots :

actes techniques

insérer les mots :

et des activités interventionnelles de jour,

M. Bernard Jomier. - Cet amendement s'inspire des travaux du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) dans son rapport de mai 2018, qui a redéfini les missions des établissements de santé afin de répondre aux besoins d'une population vieillissante.

Ainsi, le Haut Conseil s'est exprimé pour le développement « des établissements de santé communautaires assurant une ligne d'hospitalisation de premier recours, au service des médecins de ville, bien intégrés dans leur environnement, principalement axés sur la médecine polyvalente et la filière gériatrique, pouvant servir de point d'appui à la régulation des soins non programmés et des urgences, avec le cas échéant un plateau d'imagerie de proximité et de biologie de routine, et pouvant comporter, en fonction des spécificités territoriales, un centre de suivi de grossesse de proximité ».

À partir de cette définition, nous proposons que les hôpitaux de proximité assurent bien une ligne d'hospitalisation de premier recours au service des médecins de ville, exercent une activité de médecine polyvalente comprenant des activités interventionnelles de jour et développent une filière de gériatrie. Il convient d'y ajouter les consultations avancées et la prévention notamment en addictologie.

Cette définition permettrait une clarification indispensable du rôle et des missions des hôpitaux de proximité comme premier niveau de la gradation des soins hospitaliers susceptible d'encadrer l'ordonnance à venir, de manière à ce que le Parlement ne donne pas un blanc-seing au Gouvernement sur un sujet majeur pour l'avenir de notre système de santé et pour l'accès aux soins.

M. Alain Milon, rapporteur. - Ces propositions, pertinentes, sont déjà incluses dans le texte, suffisamment large. Avis du Gouvernement sur le contour des missions futures des hôpitaux de proximité, au regard des propositions du HCAAM.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Ces modifications touchent en réalité au fond du texte. La notion de lignes d'hospitalisation de premier recours n'a pas de définition partagée ni reconnue. Je ne suis donc pas favorable à cette rédaction.

Sur le 2°, l'addictologie fait partie intégrante de la mission de la prévention et la promotion de la santé dans les hôpitaux. Vous proposez une mission spécifique alors que ce domaine est déjà couvert : l'avis est donc défavorable.

La médecine polyvalente et la gériatrie sont également prises en compte. De plus, le droit des autorisations ne connaît que la médecine en général, pas la médecine polyvalente.

Les hôpitaux de proximité, dans la rédaction actuelle, pourront pratiquer des activités interventionnelles de jour. Là encore, avis défavorable.

M. Bernard Jomier. - Nous sommes au coeur des injonctions contradictoires du Gouvernement. J'entends la cohérence de votre raisonnement sur le fait de ne pas lister les activités. Mais du fait de la rédaction du texte, les hôpitaux de proximité font l'objet d'une définition trop floue, qui en reste aux grands principes. Ce n'est pas convenable car l'hôpital de proximité est un maillon essentiel de l'offre de soins dans les territoires. Nous ne pouvons pas accepter un renvoi à l'ordonnance.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Monsieur Jomier, ce n'est pas flou. Une activité de médecine comprend toutes les disciplines qu'il ne convient pas de lister. Le public en Seine-Saint-Denis n'est pas le même que dans la Creuse. Il est évident que chaque territoire devra développer des activités spécifiques. Cette rédaction large est assumée : faisons confiance aux hôpitaux pour qu'ils répondent aux besoins de leurs territoires. La prévention pourra prendre la forme de l'addictologie, ou du dépistage du cancer du col de l'utérus.

M. René-Paul Savary. - Merci de nous faire rêver avec les hôpitaux de proximité, madame la ministre, mais je partage les doutes de mes collègues. Il faudra des moyens financiers et humains. Derrière l'affichage de la suppression du numerus clausus, il n'y a pas forcément d'augmentation du nombre de médecins et dans certaines universités, il pourra même y en avoir moins. Idem pour les hôpitaux de proximité, qui sont censés pouvoir tout faire.

Un peu d'humilité. À moyens constants, on n'arrivera pas à tout transformer d'un coup de baguette magique !

C'est pour cela que le recours aux ordonnances nous contrarie. Il aurait fallu décliner les spécificités territoriales. N'hésitez pas à nous associer, nous les représentants des territoires. Peut-être pourrons-nous vous rendre service... (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur quelques bancs du groupe UC)

Mme Sylvie Goy-Chavent. - Très bien !

M. Pascal Savoldelli. - Je partage l'avis de mes deux collègues. Je vois le Gouvernement essayer de nous diviser, territoires à territoires. Je veux bien que les hôpitaux de proximité se spécialisent, mais en Île-de-France vous fermez 1 200 lits de longue suite. Est-ce une approche spécifique à la région ? À l'hôpital Charles-Foix d'Ivry, à Limeil-Brévannes, vous fermez aussi des lits de longue suite.

Derrière la notion de territorialisation, il faut des actes. Nous craignons la relégation de personnels de santé.

Madame la ministre, vous accélérez la captation de la médecine publique par le privé. C'est votre projet, assumez-le ! (Applaudissements sur les bancs du groupe CRCE ; Mmes Martine Filleul et Michelle Meunier applaudissent également.)

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous vivons de profondes mutations de la société, autant dans les mentalités des étudiants que dans la pratique de la médecine qui appelle des changements d'organisation des hôpitaux et des territoires.

En discutant des hôpitaux de proximité hors du cadre des ordonnances, nous serions parvenus sans doute au même résultat : l'hôpital de proximité doit avoir des missions nationales mais aussi locales, puisque la proposition de soins n'est pas la même dans le Pas-de-Calais ou sur la Côte d'Azur (M. Pascal Savoldelli approuve ironiquement.), dans l'Ariège ou dans le Vaucluse.

Après avoir entendu le Gouvernement, avis défavorable.

L'amendement n°716 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°774 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.

I. - Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Disposent d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

II. - Alinéa 7

Supprimer les mots :

et n'exercent pas d'activité de chirurgie ni d'obstétrique

III. - Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

IV. - Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d'obstétrique

M. Daniel Gremillet. - Nous avons très tôt ce matin examiné un amendement de suppression de l'article. Mais je l'ai retiré, faisant confiance au président Milon.

Cet amendement assure au niveau des territoires une présence et une capacité d'intervention minimales. Il me semble nécessaire de l'écrire, ce qui permettra d'en débattre lors de la réunion de la commission mixte paritaire.

M. le président. - Amendement n°356 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Arnell, Artano, Cabanel, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes, MM. Gold et Jeansannetas, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Alinéa 7

1° Remplacer les mots :

ou donnent accès à des

par le mot :

de

2° Remplacer les mots :

n'exercent pas d'activité de chirurgie ni

par les mots :

exercent des activités de chirurgie et

M. Jean-Yves Roux. - Cet amendement garantit que les hôpitaux de proximité disposent d'un plateau technique, et exercent des activités de chirurgie et d'obstétrique.

Les fermetures de maternités en zones rurales contribuent à la désertification médicale. L'obstétrique doit bénéficier d'un maillage territorial serré.

M. le président. - Amendement n°614 rectifié, présenté par Mme Sollogoub, M. Canevet, Mme Guidez, MM. Henno et Janssens, Mmes Vermeillet et C. Fournier, M. Moga, Mmes Férat et Perrot, M. Cazabonne et Mmes de la Provôté, Saint-Pé et Vullien.

Alinéa 7

Après le mot :

médicale

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

. Ils peuvent, par dérogation et sur autorisation de la Haute Autorité de santé, réaliser des activités de chirurgie ambulatoire.

Mme Nadia Sollogoub. - Je le retire au profit de l'amendement n°774 rectifié, qui me semble mieux rédigé.

L'amendement n°614 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°311 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Alinéa 7

Remplacer les mots :

n'exercent pas d'activité de chirurgie ni d'obstétrique

par les mots :

sont dotés d'un service d'urgences ouvert en permanence, d'une maternité de niveau I, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées, en lien avec un réseau de centres de santé et la psychiatrie de secteur

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous devons être ambitieux : plutôt que de réduire les services en fonction des moyens et de la détérioration des infrastructures, nous proposons que les hôpitaux de proximité répondent aux besoins actuels et futurs, avec un service d'urgence ouvert en permanence.

Pouvez-vous m'assurer que l'hôpital de Lens, le service d'urgence sera ouvert en juillet et en août, alors que le bassin d'emploi réunit plus de 250 000 habitants ? Sa fermeture serait une catastrophe. Notre groupe est d'ailleurs solidaire du mouvement de grève actuel.

Les hôpitaux de proximité devront aussi disposer d'une maternité de niveau 1, de services de médecine et de chirurgie, de services de soins de suite et de structures pour les personnes âgées.

Nous disposons des moyens financiers pour assurer la sécurité des établissements et revaloriser les rémunérations et les carrières pour attirer les professionnels et améliorer les conditions de travail. L'excellence de proximité est possible !

M. le président. - Amendement n°719 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 7

Après le mot :

chirurgie

insérer les mots :

nécessitant la mise en oeuvre des techniques d'anesthésie générale

Mme Michelle Meunier. - Il n'est pas réaliste de permettre à chaque hôpital de proximité de disposer d'un service de réanimation en raison du faible flux d'opérations, mais ils doivent pouvoir pratiquer des actes de petite chirurgie sans anesthésie générale.

M. le président. - Amendement n°775 rectifié, présenté par MM. Gremillet, Pierre, Raison, D. Laurent et Panunzi, Mmes Thomas, Chain-Larché et Deromedi, M. Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam et Malet, MM. Brisson, Reichardt, Bonhomme et Karoutchi, Mme Lassarade et MM. de Nicolaÿ, Chatillon et Magras.

Alinéa 9

Après le mot :

postnatales

insérer les mots :

, des activités de chirurgie et d'obstétrique,

M. Daniel Gremillet. - Les hôpitaux de proximité doivent conserver une capacité d'intervention en chirurgie et en obstétrique. Le vide attire le vide, le monde attire le monde. Ayons le courage de défendre nos territoires !

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable à tous ces amendements qui soulèvent néanmoins une question importante : les hôpitaux de proximité ont-ils vocation à proposer l'ensemble des missions hospitalières ? L'exigence d'accessibilité des soins va de pair avec l'exigence de qualité et de sécurité.

Ce texte est l'occasion de repenser la structuration de l'offre de soins hospitaliers à l'échelle des territoires selon une logique de complémentarité. Il ne faut pas y voir un risque de déclassement pour les établissements, mais de montée en gamme et de consolidation.

Les amendements nos356 rectifié et 311 rectifié vont plus loin que les exigences actuelles : les 243 établissements actuellement labellisés perdraient leur statut, et le mode de financement afférant.

Les amendements nos744 rectifié et 775 rectifié sont en partie satisfaits puisque certaines activités de chirurgie seront possibles par dérogation. Si toutes les activités sont possibles, le mode de financement dérogatoire n'est plus justifié.

Retrait ou défavorable à l'amendement n°719 rectifié : la HAS déterminera les actes de chirurgie qui bénéficieront d'une dérogation - a priori, des actes standardisés, comme la chirurgie de la cataracte. Le type d'anesthésie n'est pas le critère le plus pertinent.

La médicine et la chirurgie évoluent. Nous avons intérêt, dans les territoires, à agir sur la prévention - sport, nutrition, consommation d'alcool ou de boissons sucrées... Cela fera plus pour la santé des habitants qu'un hôpital qui soigne les malades.

Je l'ai dit en 2016, au risque de choquer : on ne peut installer de plateaux techniques, de médecins spécialisés à chaque coin de rue.

Mme Laurence Cohen. - Ce n'est pas ce que nous demandons !

M. Alain Milon, rapporteur. - Les plus grandes urgences, ce sont les accidents de la route - par définition, à distance de l'hôpital. Or nous arrivons quand même à les traiter !

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Même avis. Pour maintenir une liste de garde sept jours sur sept, 24 heures sur 24, il faut huit urgentistes à temps plein, avec le personnel médical paramédical qui va avec. Pour une maternité, c'est huit obstétriciens, huit anesthésistes, huit infirmiers de bloc opératoire ! Les ressources n'existent pas sur les territoires. Actuellement, 20 % des services d'urgence ont moins de 15 000 passages par an, soit deux patients par heure.

Nous n'avons plus assez d'anesthésistes, d'obstétriciens, d'urgentistes. Il faut donc orienter ces ressources humaines capitales dans un système de soins gradués, pour assurer la qualité des soins partout. Sinon, nous aurons des listes de garde non fournies, à la merci de la moindre absence.

Nous sommes face à un défi. Ce projet de loi propose, pour y répondre, une organisation structurée, qui a été pensée par des groupes de travail, avec le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, les syndicats, les fédérations hospitalières, les associations de malades...

Nous vous proposons un schéma type qui assure une médecine de proximité de qualité, avec un SMUR optionnel en fonction des nécessités et des caractéristiques du territoire. N'inscrivons pas dans la loi des obligations qui ne pourront être tenues faute de ressources humaines. Si la solution ne tenait qu'aux moyens financiers, nous l'aurions trouvée depuis longtemps !

M. Laurent Duplomb. - Si l'on manque de médecins, c'est à force de relever le niveau des protocoles : désormais, il faut huit personnes pour sauver quelqu'un, quand il en fallait deux hier !

Moi qui vis en milieu rural, j'ai moins de chances de survivre à un AVC que celui qui vit place Bellecour, en plein Lyon. Pourtant, je paye les mêmes impôts ! Assurons au moins le même service à chaque citoyen, quel que soit le territoire.

M. René-Paul Savary. - Merci, madame la ministre, d'avoir dit la vérité des choses. Les hôpitaux de proximité n'auront pas la chirurgie et l'obstétrique. Cela concernera donc désormais non plus 243 mais 500 à 600 hôpitaux. (On le confirme sur divers bancs.)

Pour les AVC ou le diabète, tout le monde est à la même enseigne, puisque le réseau est assez organisé pour assurer une égalité territoriale. L'adaptation ne doit pas se traduire par une régression mais offrir les mêmes chances à tous. D'où l'importance d'avoir des garanties sur l'équipement en scanners, par exemple.

Vous nous proposez un moyen de répondre le mieux possible aux besoins de la population, mais il demeure que plus d'hôpitaux de proximité signifie moins d'hôpitaux généraux.

Mme Céline Brulin. - J'entends qu'il faut développer la prévention dans les territoires, et regrette que les crédits qui y sont dédiés diminuent au lieu d'augmenter. Mais elle ne remplacera pas les hôpitaux de proximité. Nous sommes dans un cercle vicieux : à mesure que les services hospitaliers de proximité reculent, la démographie des médecins libéraux recule aussi.

Le centre hospitalier intercommunal Caux-Vallée de Saine montre qu'un service de proximité performant peut offrir des services diversifiés, orienter efficacement les patients, attirer des médecins sur le territoire, mais aussi accompagner les gens en détresse sociale.

Démunir encore nos hôpitaux de proximité ne fera qu'aggraver la désertification médicale que les Français ne supportent plus.

M. Yves Daudigny. - Madame la ministre, vous ne pouvez écarter la question des moyens d'un revers de main.

L'hôpital d'Hirson, dans l'Aisne, a le profil du futur hôpital de proximité. Malgré le travail des élus et de l'ARS pour le restructurer, les comptes restent déficitaires. Cet hôpital a un service d'urgence, un service de garde avec deux médecins présents 24 h sur 24. Si demain l'une de ces deux présences était mise en cause pour des raisons financières, c'est toute la sécurité d'un bassin de vie en grande difficulté sociale qui serait menacée. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

M. Bernard Jomier. - Très juste.

Mme Sylvie Goy-Chavent. - Nous assistons à une déliquescence du système de santé. Quand on vit dans un territoire isolé, mieux vaut ne pas faire un AVC ! Et combien de femmes accouchent dans leur voiture parce que la maternité a fermé ? (On renchérit à droite.)

Oui, nous manquons de professionnels de santé ; mais quid des étudiants qui partent se former en Roumanie ? Leur formation ne coûte rien à la France mais après six années d'études à l'étranger, ils se voient bloqués à l'internat car ils n'ont pas accès à l'entraînement. On se prive ainsi de 500 ou 600 jeunes par an !

M. Raymond Vall. - Dans la ruralité profonde, du vendredi au lundi, c'est l'angoisse. Ce sont les pompiers qui doivent gérer les appels. Comment concevoir un hôpital de proximité, auquel une maison de santé est parfois adossée, sans au moins un ou deux médecins pour assurer une veille médicale ? On apporterait ainsi une petite réponse à la désertification médicale.

M. Michel Amiel. - Monsieur Duplomb, il y a quarante ans, quand j'étais étudiant en médecine, on mettait la victime d'AVC dans un lit en espérant que la nature lui serait favorable. Depuis, il y a eu une protocolisation, heureusement ! Grâce aux Stroke Centers, on réalise partout sur le territoire un geste thérapeutique complexe, qui nécessite un praticien hyperspécialisé. C'est ce qui fait qu'aujourd'hui, on sauve les victimes d'AVC. Certes, il vaut mieux avoir cet AVC en bas de l'escalier de la Timone, à Marseille, qu'en pleine campagne ; mais jamais nous n'avons eu une médecine aussi sophistiquée partout.

Elle induit des exigences en matière de personnel. Je préfère que ma fille accouche à 40 km dans un hôpital bien équipé, où elle aura été conduite dans les conditions sanitaires convenables, que dans un hôpital de proximité, dans des conditions catastrophiques.

Mme Gisèle Jourda. - L'Aude a payé un lourd tribut pour conserver une médecine d'urgence. C'est le département qui paie l'hélicoptère de secours à la personne.

Nous avons un hôpital à Carcassonne, qui connaît des difficultés, et en montagne, un SMUR à Quillan. L'été, ce dernier est fermé, faute de personnel. Ce texte doit être l'occasion de définir des priorités. À Quillan, une personne de 43 ans a fait un malaise sur la voie publique : le SMUR était fermé, elle est décédée. L'urgence au plus près des populations doit être une priorité. Ce n'est pas le cas dans ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

Mme Laurence Cohen. - Nous partageons le diagnostic, mais pas les réponses à y apporter. Partout, les urgences, sursaturées, sont en grève. Le problème tient au manque de médecins en général : faute de médecin libéral sur le territoire, on se rend aux urgences même pour des cas non critiques. Tout est lié !

Il faut redonner de l'attractivité à la profession. Les personnels de santé ont besoin de reconnaissance, de revalorisation salariale. Cela suppose de débloquer des crédits.

Vous faites des gestes bien limités, enfermée que vous êtes dans un Gouvernement qui choisit de restreindre les dépenses publiques. On comptait 8 millions de passages aux urgences en 1988, 24 millions en 2018. Et en 1988, tous les hôpitaux avaient un service d'urgence, avec obligation pour chaque professionnel de faire des gardes ! La situation est pire que catastrophique.

M. Daniel Gremillet. - S'il n'y avait la perspective de passer de 250 à 500 hôpitaux de proximité, le débat ne serait pas le même. La baisse de l'offre de soins sur certains territoires relève de la non-assistance à personne en danger ! Il ne sera plus possible d'y habiter (M. Michel Laugier approuve.)

Je fais confiance au président Milon. Madame la ministre, écoutez les élus ! Nous ne pouvons partir à l'aveuglette, sans certitudes. Mes amendements, dites-vous, sont partiellement satisfaits. Votons-les, pour qu'ils le soient entièrement ! (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains et sur quelques bancs des groupes UC et RDSE)

Mme Michelle Gréaume. - Dans un rapport au Premier ministre, le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie préconise de multiplier les petits hôpitaux de proximité. Or la réforme des GHT fait tout le contraire. On réduit les services hospitaliers quand on ne les ferme pas ; or partout, la situation sanitaire est grave. Dans le Nord, tous les curseurs sont au rouge. Oui au maillage territoire, non au bricolage avec les médecins de ville : beaucoup de malades ne se soignent plus faute de pouvoir avancer les frais.

M. Bernard Bonne. - Nous n'avons pas assez d'une semaine pour débattre d'un tel texte ! Le problème est double. D'abord, le financement. Pour financer notre système de santé à sa juste valeur, il faudra accepter de lui accorder plus que 1,8 % à 2 % du budget.

Ensuite, les moyens humains. Nous avons l'illusion que le numerus clausus s'arrêtera demain. C'est faux, il sera remplacé par une nouvelle formule, et il n'y aura pas plus de médecins demain. Sans professionnels, les hôpitaux seront des coquilles vides. Acceptons de former plus de médecins !

M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut mettre en regard la nécessaire proximité, qui suppose une obligation de moyens pour soigner au mieux sur tout le territoire, et la nécessaire attractivité, pour permettre aux médecins de vivre de leur profession.

Le nerf de la guerre, c'est le financement. Or à chaque PLFFS, personne n'est d'accord pour augmenter les taxes sur le tabac, ou sur l'alcool. Le patronat s'oppose à une hausse des cotisations, les retraités à une hausse de la CSG. Une partie de l'hémicycle s'est élevée contre la taxation des laboratoires pharmaceutiques, l'autre partie sera contre ma proposition de taxer les mutuelles... Au bout du compte, l'Ondam est insuffisant.

Il faudra nous mettre d'accord dans le PLFSS pour donner enfin à la sécurité sociale les moyens nécessaires.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Dans les territoires, ni la médecine libérale ni les hôpitaux locaux n'attirent : 30 % des postes de praticiens hospitaliers sont vacants ; cela touche particulièrement les urgentistes. Les médecins susceptibles de pourvoir les postes n'existent tout simplement pas.

La T2A a entraîné une concurrence entre hôpitaux. On a laissé des hôpitaux mourir à petit feu dans certains territoires : ils perdaient en activité, donc en financement, donc en capacité de recrutement. Résultat, des établissements moribonds, avec des lignes de garde peu pourvues, des intérimaires qui s'en mettent plein les poches en profitant du système.

M. Patrice Joly. - Parce qu'on les laisse faire !

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je vous propose une loi de cohérence, de remise en ordre. Je veux que les hôpitaux mutualisent leurs moyens au lieu de se faire concurrence. Cessons de financer les hôpitaux de proximité à l'activité. Ils ont vocation à rendre service à leur territoire, pas à multiplier les actes. Je vous proposerai un modèle de financement dans le PLFSS ; il n'est pas encore finalisé.

Je vous propose des hôpitaux de proximité recentrés sur le coeur des besoins des territoires. Le plateau technique est indispensable. En fonction de l'offre de soins sur le territoire et de la faisabilité, la HAS pourra proposer de développer d'éventuelles activités de chirurgie simple, par exemple l'opération de la cataracte.

J'ai voulu que les hôpitaux de proximité soient obligés de proposer des consultations avancées de spécialistes. Trop souvent, les patients ne sont pas adressés à un cardiologue, un endocrinologue ou un ophtalmologue car le transport coûte trop cher... Là, le chirurgien viendra de l'hôpital pivot, le malade sera opéré dans l'hôpital de recours, avec une qualité des soins garantie.

Je reviens du congrès des urgentistes. Je ne suis pas sourde, je suis consciente des problèmes. La loi y répondra en partie en réorganisant les parcours de soins, mais il y a aussi des problèmes spécifiques, comme l'exiguïté des locaux, etc.

Pour un service d'urgence, il faut huit urgentistes à temps plein ; nous ne les avons pas, et aucun pays au monde ne les a.

Mme Laurence Cohen. - Parce que les mêmes politiques sont menées dans tous les pays !

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Nous avons au moins des infirmiers pour des délégations de soins, ce n'est pas le cas en Allemagne.

Nous prévoyons que les SMUR pourront être maintenus dans les hôpitaux de proximité, en fonction de l'offre avoisinante, mais il faudra une mutualisation avec les autres services pour que la ligne de garde soit occupée.

N'inscrivons pas dans la loi des dispositions que nous serons incapables de tenir. Ce serait menacer un schéma pensé pour arrêter la course à l'activité et permettre à l'hôpital de revivre, le réinvestir et le rendre attractif. Avis défavorable à tous ces amendements.

M. Michel Amiel. - Très bien !

M. Pascal Savoldelli. - Je ne mets pas en doute vos propos, madame la ministre, mais la moindre des choses serait de répondre à Mme Apourceau-Poly qui vous a interrogée sur la fermeture des urgences de l'hôpital de Lens en juillet-août. Dans ce bassin de 300 000 personnes, il y a 70 000 passages aux urgences par an ; sept urgentistes sur dix-huit ont démissionné de cet hôpital ! Nous attendons votre réponse, c'est une question d'éthique. (Applaudissements sur les bancs des groupes CRCE et SOCR)

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je n'ai pas sur moi les listes de garde de tous les hôpitaux de France et ne peux donc vous répondre sur ce cas particulier. Cela dit, je réunirai prochainement tous les services d'urgence pour préparer l'été, en tenant compte des problèmes de vacances et de possible canicule. Chaque année, nous anticipons la période estivale avec les fédérations hospitalières et les syndicats.

À la demande du groupe LaREM, l'amendement n°774 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°141 :

Nombre de votants 337
Nombre de suffrages exprimés 310
Pour l'adoption 27
Contre 283

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président. - Au vu de ce résultat et pour gagner du temps, accepteriez-vous de considérer que le vote est le même sur les amendements suivants, qui sont très proches ? (Protestations sur les bancs du groupe SOCR)

M. Bernard Jomier. - Nous souhaitons un scrutin public sur l'amendement n°719 rectifié.

Mme Laurence Cohen. - Et nous, sur l'amendement n°311 rectifié.

Mme Maryse Carrère. - Je souhaite que mon amendement n°356 rectifié soit mis aux voix.

M. le président. - Soit, nous procédons aux scrutins publics.

À la demande du groupe LaREM, l'amendement n°356 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°142 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 339
Pour l'adoption 38
Contre 301

Le Sénat n'a pas adopté.

À la demande du groupe LaREM, l'amendement n°311 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°143 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 326
Pour l'adoption 22
Contre 304

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°719 rectifié n'est pas adopté.

M. Bernard Jomier. - Monsieur le président, vous avez indiqué, avant le vote de tous les amendements en discussion commune, que l'ensemble faisait l'objet d'une demande de scrutin public. Certes, nous n'en avions pas fait la demande écrite pour notre amendement n°719 rectifié mais d'autres étaient dans ce cas.

M. le président. - Effectivement, j'avais dit cela en recevant une liasse de demandes de scrutin public. Vérification faite, aucune ne portait sur votre amendement. Toutes les demandes provenaient du groupe LaREM.

Mme Laurence Rossignol. - On ne peut pas lui faire confiance ! (Sourires)

À la demande du groupe LaREM, l'amendement n°775 rectifié est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici le résultat du scrutin n°144 :

Nombre de votants 341
Nombre de suffrages exprimés 326
Pour l'adoption 30
Contre 296

Le Sénat n'a pas adopté.

M. le président. - Amendement n°717 rectifié, présenté par Mme Rossignol et les membres du groupe socialiste et républicain.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé en garantissant l'accès aux services d'obstétrique et d'orthogénie dans l'offre hospitalière de proximité.

Mme Laurence Rossignol. - J'ai compris le cadre de la discussion : les temps changent, les médecins changent, les pathologies chroniques évoluent, les plateaux techniques seront de plus en plus pointus. Il faut prendre en compte les spécificités territoriales et faire confiance aux professionnels. Pas faux mais il y a des invariants historiques, à commencer par la nécessité pour les femmes d'accoucher et leur besoin d'accéder à des centres d'orthogénie, dans lesquels elles peuvent être conseillées sur leur besoin de contraception mais aussi en matière d'IVG. Or ces centres sont souvent adossés à des maternités, qui sont nombreuses à fermer.

La ministre explique que le manque de professionnels en France se retrouve partout en Europe. Juste ! Mais c'est parce que, partout en Europe, on a appliqué la même politique : réduire le nombre de prescripteurs pour réduire les dépenses. La disparition des médecins n'est pas un phénomène naturel comme la disparition des espèces ; elle résulte de choix politiques. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

M. le président. - Amendement n°182 rectifié, présenté par MM. J. Bigot et Bérit-Débat, Mme Bonnefoy, M. Dagbert, Mme M. Filleul, MM. Houllegatte, Jacquin et Madrelle, Mmes Préville et Tocqueville, MM. Sueur et Montaugé, Mme Harribey, MM. Vaugrenard, Todeschini et Marie, Mme Lepage, M. M. Bourquin, Mme G. Jourda, MM. P. Joly, Duran et Lurel, Mmes Artigalas, Grelet-Certenais et Conconne, MM. Manable et Tissot, Mme Taillé-Polian, MM. Kerrouche, Courteau et Temal et Mme Monier.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Participent à la lutte contre la désertification médicale dans une approche territoriale de la santé.

M. Claude Bérit-Débat. - Poursuivons notre dialogue de sourds sur la désertification médicale. La santé est aussi une question d'aménagement du territoire, d'égalité entre les territoires. AVC, accouchements ne sont pas rares ; éloigner les structures d'accueil, c'est faire prendre un risque aux patients, aux couples, sans parler du surcoût financier. Il faut pouvoir accéder à des services d'urgence dans un rayon de 30 mn. Faisons de l'hôpital de proximité, comme le veut la commission de l'aménagement du territoire, l'outil de la lutte contre la désertification médicale.

M. Alain Milon, rapporteur. - Selon que l'on est au pouvoir ou non, le discours change... (Mme Catherine Deroche approuve.) Les hôpitaux de proximité seront bien évidemment un catalyseur de l'accès aux soins. L'amendement n°182 rectifié, trop vague, est satisfait, comme l'amendement n°717 rectifié. Avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Nous avons déjà beaucoup parlé de la lutte contre la désertification médicale : avis défavorable à l'amendement n°182 rectifié.

Madame Rossignol, beaucoup a été fait pour réduire les dépenses de santé mais c'est loin d'être la seule explication de la situation de la démographie médicale. Au Royaume-Uni, il y a deux fois moins de médecins généralistes qu'en France et les médecins du secteur public ne sont pas payés à l'acte mais salariés par le NHS. Parmi les causes, il y a aussi l'élévation du niveau de vie, qui entraîne un allongement de la durée de vie et l'émergence de maladies chroniques, le désir des jeunes médecins de concilier leur vie professionnelle avec une vie personnelle. Cette série de facteurs n'a pas été anticipée.

Je sais et comprends la grande sensibilité dans notre pays à la question des maternités. Dans certains pays comme l'Australie ou le Canada, pour des raisons géographiques, il n'y a pas de maternités à moins de 45 mn. En Norvège, en moyenne, les femmes font 4 ou 5 h de route pour aller accoucher. J'entends cependant les angoisses et tout sera fait pour sécuriser les femmes. Notez qu'en Guyane, en Corse, les distances à la maternité sont parfois déjà importantes. Une femme de Calvi, où il n'y a jamais eu de maternité, doit accoucher à Bastia, à 1 h 30 de route. Je vous soumettrai dans le PLFSS pour 2020 un « pacte maternité ».

Le maillage des maternités en France est bon : il y a 550 maternités pour 60 millions d'habitants contre 40 à 50 en Suède pour 20 millions d'habitants. En Angleterre ou en Suède, 70 % des accouchements se font dans des maternités à plus de 2 000 accouchements annuels. La France a choisi de maintenir des maternités de taille plus modeste, 20 % seulement des accouchements se font dans de très grosses maternités.

Ce maillage, nous essayons de le préserver mais quand l'une des quatre professions indispensables à une maternité manque - infirmiers de bloc, anesthésistes, obstétriciens et pédiatres, il y a transformation en centre de périnatalité.

Votre inquiétude sur l'IVG est tout à fait légitime. Les IVG instrumentales devraient pouvoir être pratiquées dans les hôpitaux de proximité, dans des centres de périnatalité, par des sages-femmes, des obstétriciens. Sans doute faut-il poser la question à la HAS.

Je crois avoir rassuré les élus locaux que vous êtes. Nous n'avons pas de politique de fermeture des maternités ; nous les préservons, notamment celles qui sont très éloignées d'une offre de soins.

Avis défavorable à l'amendement n°717 rectifié.

Mme Laurence Cohen. - Le groupe CRCE votera cet amendement, tout en regrettant que notre amendement de redéfinition des hôpitaux de proximité, avec les maternités en leur coeur, ait été rejeté.

À vous entendre, madame la ministre, tous les problèmes sont réglés ou en voie de l'être et votre texte est parfait, ce qui n'est pas finalisé sera réglé par ordonnances. Bref, c'est « Circulez, il n'y a rien à voir ! ».

Il n'empêche, il y a eu de nombreuses fermetures de maternité et vous n'en excluez pas d'autres. Résultat, des femmes accouchent dans des camions de pompiers ou des voitures. La maternité de Creil, de niveau 3, a fermé ; les femmes doivent se rendre à Senlis où une panne d'électricité et de graves dysfonctionnements ont mis en péril la santé des parturientes. Quel drôle de politique !

Mme Laurence Rossignol. - Madame la ministre, je ne doute pas de votre engagement et de la sincérité de vos opinions. Je ne prétends pas qu'aucune maternité ne doit fermer, je suis également attentive à la question de la sécurité.

Attention aux comparaisons : les pays nordiques n'ont pas du tout la même répartition géographique de la population. Ils n'ont pas 36 000 communes et une population éparpillée comme la nôtre ; la leur est concentrée dans de grands centres urbains.

Je vous ai sollicité à propos de la maternité de Creil. Le président de la République a considéré que ce n'était pas un petit sujet puisqu'il a chargé le préfet de l'Oise, et non l'ARS, de rouvrir le dossier de sa fusion avec Senlis.

Cela étant dit, mon amendement portait sur les centres d'orthogénie, qui sont souvent tenus par des associations. Il faut les inscrire dans la loi ; l'IVG, la planification, on ne peut pas faire 100 % confiance aux médecins des hôpitaux de proximité pour les traiter.

Vous envisagez que les sages-femmes puissent pratiquer les IVG instrumentales dans les centres de périnatalité et les hôpitaux de proximité... Parfait ! Vous serez donc favorable à l'amendement que j'ai déposé à l'article 27 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)

M. Patrice Joly. - La fermeture programmée de la maternité d'Autun, qui assure 130 à 240 naissances par an, risque de mettre en difficulté les femmes du Morvan, qui devront faire 1 h 20 de route pour atteindre la maternité la plus proche. Pourquoi ne pas raisonner en réseau ? Les professionnels de la maternité qui se trouve à 20-30 mn au sud d'Autun pourraient se partager.

M. le président. - Je vais mettre aux voix l'amendement. (Il est procédé au vote à main levée.)

Il y a doute. Je vais procéder de nouveau au vote. (Mme Martine Berthet regagne sa place dans l'hémicycle.)

Mme Laurence Rossignol. - Pour compter les personnes qui se trouvent derrière les rideaux, comme hier soir ? (Protestations sur les bancs du groupe Les Républicains)

L'amendement n°717 rectifié n'est pas adopté.

Mme Laurence Rossignol. - Peut-on avoir les chiffres ?

M. le président. - 19 voix pour, 19 voix contre.

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est une remise en cause du président !

Mme Laurence Rossignol. - Nous étions majoritaires avant le recomptage et l'arrivée de Mme Berthet !

M. le président. - J'ai fait procéder au recomptage en raison du geste ambigu d'un votant.

Mme Martine Berthet. - Je suis en séance depuis son ouverture. Je me suis absentée quelques secondes à peine. (On en convient sur les bancs du groupe SOCR.)

Mme Laurence Rossignol. - Dont acte.

L'amendement n°182 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°57 rectifié, présenté par Mme Noël, MM. D. Laurent, Darnaud et Morisset, Mme Deromedi et M. Laménie.

Après l'alinéa 6

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« .... - Il est créé un label des structures de villes hospitalières dénommé "centre ambulatoire universitaire" décerné selon un cahier des charges. Les centres ambulatoires universitaires sont des structures hospitalières de proximités dotées de prérogatives de soins, d'enseignement et de recherche médicale. Ils servent à la formation clinique des internes (voire aussi des externes) en médecine générale, leur formation théorique continuera de s'effectuer en faculté.

M. Mathieu Darnaud. - Notre système de santé, hospitalo-centré, est inadapté aux mutations de la société du XXIe siècle. La médecine générale n'est pas reconnue à sa juste valeur. Les spécialistes, parce qu'ils sont essentiellement formés à l'hôpital, ont une vision des territoires erronée. Une partie de leur formation doit se dérouler dans des centres ambulatoires universitaires.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cet amendement est satisfait par l'existence des maisons de santé universitaires. Ne multiplions pas les labels. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Avis défavorable.

L'amendement n°57 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°252, présenté par M. Daudigny.

Alinéa 7

Après le mot :

médecine

insérer les mots :

ou de soins de suite et de réadaptation

M. Yves Daudigny. - Voici un amendement d'interrogation. L'hôpital de proximité devra avoir la médecine pour activité de soins socle. De facto, les 150 établissements qui assurent une activité de soins de suite et de réadaptation ne seraient pas éligibles. Ils renforceraient pourtant le maillage territorial des hôpitaux de proximité.

M. Alain Milon, rapporteur. - Le code de la santé publique autorise déjà ces établissements à accéder au statut d'hôpital de proximité, il n'a jamais été appliqué. En tout état de cause, la transition des établissements de soins de suite et de réadaptation suppose un accompagnement. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Les établissements de soins de suite et de réadaptation ont été consultés. Certains d'entre eux pourraient s'engager dans une transition vers le statut d'hôpital de proximité. Ce qui compte, c'est le modèle socle : de la médecine, un plateau technique. Nous procéderons au cas par cas. L'inverse, bien sûr, est vrai : les hôpitaux de proximité pourront proposer des activités de soins de suite et de réadaptation. Tout est possible dans la rédaction que nous avons retenue. Avis défavorable.

M. Yves Daudigny. - Merci pour cette ouverture.

L'amendement n°252 est retiré.

M. le président. - Amendement n°718 rectifié, présenté par M. Jomier et les membres du groupe socialiste et républicain.

Alinéa 7

Après le mot :

spécialités

insérer les mots :

disposent d'un dispositif spécialisé pour l'accueil et la prise en charge des victimes d'un accident d'exposition au virus d'immunodéficience humaine,

Mme Michelle Meunier. - Chaque année, près de 6 500 personnes découvrent leur séropositivité en France. Malgré une offre de dépistage importante, près d'un tiers des découvertes de séropositivité est trop tardive. En cause, un manque d'information, d'accès et une stigmatisation encore trop présents.

Le traitement post-exposition (TPE) est un dispositif d'urgence qui doit être débuté le plus vite possible après exposition au risque, au mieux dans les 4 h et au plus tard dans les 48 h. Il est essentiel que le maillage territorial des structures pouvant le prescrire soit le plus fin possible.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis du Gouvernement.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Avis défavorable. Tout médecin est formé à la procédure à suivre en cas d'accident d'exposition et les hôpitaux de proximité comptent des médecins.

M. Bernard Jomier. - L'amendement portait sur l'élargissement de la prescription du TPE. Dans un courrier relativement récent à un élu d'Île-de-France, vous indiquiez, madame la ministre, que vous n'étiez pas favorable à un élargissement de la prescription du TPE aux médecins généralistes. Votre position a-t-elle évolué ?

L'amendement n°718 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°210 rectifié bis, présenté par Mme Berthet, M. Bascher, Mmes L. Darcos et Delmont-Koropoulis, MM. Meurant et Sol, Mme Puissat, M. Pellevat, Mme Noël, M. Mandelli, Mmes Gruny et Garriaud-Maylam, M. B. Fournier, Mmes Bruguière et Bonfanti-Dossat, MM. Bonhomme, J.M. Boyer et Duplomb, Mme Deroche, M. Laménie, Mme Lamure et M. Sido.

Alinéa 9

Après le mot :

réadaptation

insérer les mots :

, des missions de dépistage des maladies chroniques chez les patients à risque

Mme Martine Berthet. - La prévalence des maladies chroniques dues au vieillissement de la population ne cesse d'augmenter, véritable problème de santé publique. Le dépistage systématisé de certaines maladies chroniques permettrait une prise en charge plus précoce et ainsi une réduction des conséquences, il est insuffisamment développé. Ainsi, on constate chaque année une baisse d'environ 6 % des ostéodensitométries réalisées pour l'ostéoporose.

Cet amendement étend les missions des hôpitaux de proximité afin de soutenir le développement du dépistage de maladies chroniques chez les patients à risques, notamment celles identifiées comme prioritaires dans la stratégie « Ma Santé 2022 ».

M. le président. - Amendement identique n°703, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste et républicain et apparentés.

M. Yves Daudigny. - Cet amendement étend les missions des hôpitaux de proximité afin de soutenir le développement du dépistage de maladies chroniques chez les patients à risques.

M. Alain Milon, rapporteur. - Les hôpitaux de proximité se voient proposer des missions de prévention en général, ce qui couvre le dépistage. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos210 rectifié bis et 703 sont retirés.

M. le président. - Amendement n°95 rectifié, présenté par MM. Temal, Duran et Antiste, Mme Lepage, MM. Mazuir et Manable, Mmes Perol-Dumont et Artigalas, M. Tissot, Mmes Blondin, M. Filleul et Ghali, M. P. Joly, Mme Conconne, M. Tourenne et Mme Monier.

I. - Alinéa 9

Supprimer les mots :

ainsi que les activités de soins palliatifs

II. - Après l'alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Conformément à la loi n°99-477 du 9 juin 1999 visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs, les hôpitaux de proximité exercent les activités de soins palliatifs. »

M. Rachid Temal. - Le Centre national des soins palliatifs et de la fin de vie évalue à 60 %, soit 311 000 personnes, celles qui auraient eu besoin de soins palliatifs. La prise en charge n'est assurée que pour environ 71 000 personnes. À cela, il faut ajouter une forte inégalité territoriale : 70 % des lits étaient concentrés dans cinq régions.

Garantissons à chaque patient qui en a besoin l'offre de soins palliatifs.

M. Alain Milon, rapporteur. - Durant l'examen de la loi Claeys-Leonetti, Mme Touraine s'était engagée à mettre en place des soins palliatifs sur tout le territoire. Cette promesse n'a pas été tenue.

Le déploiement des soins palliatifs repose sur une collaboration entre tous les acteurs, et non seulement sur les hôpitaux de proximité. Retrait, sinon avis défavorable.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Même avis.

M. Rachid Temal. - Dans le Val-d'Oise, la question du maintien de l'unité de soins se pose à l'hôpital de Pontoise alors que le département compte 1,2 million d'habitants. Certes, il faut des coopérations mais l'inscription dans la loi permet de les encourager.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Les soins palliatifs sont assurés par des unités mobiles mais aussi par les médecins généralistes que nous formons pour qu'ils interviennent à domicile et dans les Ehpad. Votre amendement mettrait en place un modèle unique, il ne serait pas adapté à certains territoires très jeunes où il y a d'autres besoins. Nous avons choisi de rendre optionnels les soins palliatifs, comme l'addictologie et les centres de planification, dans les hôpitaux de proximité. Assigner à un hôpital de proximité des obligations rigidifie un modèle que nous ne souhaitons pas unique. Je ne vais pas convaincre le Sénat de l'utilité de la différenciation !

Mme Christine Prunaud. - La loi Claeys-Léonetti a représenté une avancée. Elle prévoyait un important effort sur les soins palliatifs. Dans mon département, une personne est rentrée trois semaines en soins palliatifs au GHT de Saint-Brieuc pour ensuite être dirigée dans deux Ehpad différents dont elle est sortie après 15 jours pour revenir à domicile, à charge de sa famille, sans protection médicale. Comment est-il possible qu'en France, au XXIe siècle, on ne soit pas capable de mettre en place des espaces protégés de soins palliatifs ? Sur la fin de vie comme sur les soins palliatifs, nous sommes totalement obsolètes. (Applaudissements sur les bancs du groupe CRCE ; Mmes Sabine Van Heghe et Michelle Meunier applaudissent également.)

M. Bernard Jomier. - Les unités de soins palliatifs sont relativement récentes, la première a été créée à la demande de François Mitterrand il y a 35 ou 36 ans. Elles font désormais consensus, comme fait consensus le fait que, dans notre pays, on ne meurt pas bien. Cela nourrit le débat éthique sur la fin de vie. Madame la ministre, votre projet de révision de la loi Bioéthique ne portera pas sur ce sujet. Je le regrette, votre projet de loi était l'occasion de poser des balises. Certes, nos amendements ne sont pas parfaits...

Mme Laurence Rossignol. - Le projet de loi non plus !

M. Bernard Jomier. - ... et vous ne vous privez pas de nous le rappeler, mais le sujet mérite d'être traité.

L'amendement n°95 rectifié n'est pas adopté.

La séance est suspendue à 13 h 30.

présidence de M. Gérard Larcher

La séance reprend à 15 heures.