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Compte rendu analytique officiel du 15 juillet 2021

SÉANCE

du jeudi 15 juillet 2021

9e séance de la session extraordinaire 2020-2021

présidence de M. Roger Karoutchi, vice-président

Secrétaires : Mme Martine Filleul, Mme Corinne Imbert.

La séance est ouverte à 10 h 30.

Le procès-verbal de la précédente séance, constitué par le compte rendu analytique, est adopté sous les réserves d'usage.

Différenciation, décentralisation, déconcentration et simplification (Procédure accélérée - Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, modifié par lettre rectificative, relatif à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale.

Discussion des articles (Suite)

ARTICLE 31 (Suite)

M. le président. - Amendement n°462 rectifié, présenté par MM. Favreau et Mouiller, Mme Deromedi, MM. Belin, D. Laurent, Vogel et Brisson, Mmes Gosselin et Garriaud-Maylam, M. Sido, Mme Joseph, M. Burgoa, Mmes Belrhiti, Malet et Raimond-Pavero et MM. H. Leroy, Mandelli et Somon.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le dernier alinéa de l'article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Leur délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental. » ;

Mme Viviane Malet. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°853 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et MM. Malhuret et Decool.

Mme Vanina Paoli-Gagin. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°463 rectifié bis, présenté par MM. Favreau et Mouiller, Mme Deromedi, MM. Belin, D. Laurent, Vogel et Brisson, Mmes Gosselin et Garriaud-Maylam, M. Sido, Mme Joseph, M. Burgoa, Mmes Belrhiti, Raimond-Pavero et Malet et MM. H. Leroy, Mandelli, Somon, Husson, Rapin et Klinger.

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le dernier alinéa de l'article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Chaque année, leur délégué départemental présente le bilan d'activité de ses services au président du conseil départemental. » ;

Mme Viviane Malet. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°854 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et MM. Malhuret et Decool.

Mme Vanina Paoli-Gagin. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°1413 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Alinéas 2, 4 et 9 à 12

Supprimer ces alinéas.

Mme Jacqueline Gourault, ministre de la cohésion des territoires et des relations avec les collectivités territoriales. - Le Gouvernement s'est engagé à renforcer l'échelon départemental de l'Agence régionale de santé (ARS) dans le cadre du Ségur. Mais la proposition de la commission de fixer ses missions par décret est trop rigide. Nous préférons une charte.

Cet amendement supprime aussi l'obligation de soumettre le projet régional et le contrat annuel et pluriannuel de l'agence de santé au conseil d'administration de l'ARS. Le projet régional est déjà arrêté après avis du conseil de surveillance, du préfet de région, des collectivités territoriales de la région, entre autres...

Il supprime la coprésidence du conseil d'administration par le préfet et le président du conseil régional - lequel n'a aucune compétence sanitaire. Une présidence par le préfet, en revanche, garantit la cohérence de l'action des services de l'État et répond au souhait du terrain.

La composition du conseil d'administration relève enfin du niveau réglementaire. Mais le Gouvernement sera attentif à une répartition équilibrée entre ses différentes composantes : État et assurance maladie, usagers et personnalités qualifiées, élus.

M. le président. - Amendement n°672 rectifié, présenté par MM. Requier, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire et Gold, Mme Pantel et M. Roux.

Alinéa 2

Avant les mots :

Ses missions

insérer une phrase ainsi rédigée :

Chaque délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental.

M. Jean-Claude Requier. - Cet amendement prévoit un avis du président du conseil départemental sur la nomination du délégué départemental de l'ARS.

M. le président. - Amendement n°673 rectifié, présenté par MM. Requier, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et M. Roux.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Chaque année, leur délégué départemental présente le bilan d'activité de ses services au président du conseil départemental.

M. Jean-Claude Requier. - Cet amendement prévoit que le délégué départemental de l'ARS présente chaque année un bilan d'activité de ses services au président du conseil départemental.

M. le président. - Amendement n°1552, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Le dernier alinéa de l'article L. 1432-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Leur délégué départemental est nommé après avis du président du conseil départemental. » ;

M. Bernard Jomier. - J'avais proposé en commission un avis conforme du président de conseil départemental sur la nomination du délégué départemental de l'ARS. Je me suis rangé à un avis simple, consultatif.

Le Gouvernement semble vouloir conserver les silos séparés entre administration de l'État et les collectivités. Il faut pourtant une articulation fine pour que les décisions prises soient proches du terrain. Ma proposition renforce les liens - sans établir de hiérarchie - entre l'administration et les élus locaux.

M. le président. - Amendement n°1553, présenté par M. Jomier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

I. - Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...) Le premier alinéa est complété par les mots : « à parts égales » ;

II. - Alinéa 9

Rédiger ainsi cet alinéa :

a ter) Le sixième alinéa du même I est supprimé.

M. Bernard Jomier. - L'évolution que la commission propose est trop timide. La loi prévoit quatre collèges : État, organismes d'assurance maladie, représentants des collectivités territoriales et personnalités qualifiées.

Mais le Gouvernement, par la voie règlementaire, a renforcé la place de l'État, avec neuf à dix représentants des organismes d'assurance maladie, qui représentent dès lors plus du tiers du conseil... De fait, la place des élus locaux est minorée.

Inscrire dans la loi un principe de représentation à parts égales des trois composantes évitera que le pouvoir réglementaire n'interprète à nouveau la volonté du législateur à sa façon.

M. le président. - Amendement n°41 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, J.B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.M. Boyer et Sido, Mme Richer, MM. Bouloux, Charon et Genet, Mmes Malet et Schalck, M. Pointereau, Mmes F. Gerbaud et Drexler, MM. Rojouan, H. Leroy, C. Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson.

Alinéa 9

Remplacer les mots :

les représentants visés au 1° ne peuvent disposer de plus de voix que ceux

par les mots :

l'addition des voix des représentants mentionnés aux 1° et 2° ne peut être supérieure au nombre de voix des représentants

M. Louis-Jean de Nicolaÿ. - Il faut renforcer le poids des élus - quatre à cinq voix actuellement, contre douze pour l'État et cinq pour l'assurance maladie. C'est d'autant plus important que le conseil d'administration approuverait le projet régional de santé (PRS).

M. Alain Milon, rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales. - Retrait ou avis défavorable aux amendements identiques nos462 rectifié et 853 rectifié bis ainsi qu'aux amendements identiques nos672 rectifié et 1552.

La crise sanitaire a montré la faiblesse des échelons départementaux des ARS, qui se sont révélés incapables de créer une interface avec les élus. Mais solliciter l'avis du président du conseil départemental sur la nomination des délégués départementaux aboutirait à un mélange des genres peu propice à la cohérence de l'action de l'administration. Le recteur est nommé en conseil des ministres, les inspecteurs d'académie sont nommés sans avis du président du conseil départemental.

Retrait ou avis défavorable aux amendements identiques nos463 rectifié bis et 854 rectifié bis et à l'amendement n°673 rectifié, satisfaits. La loi Santé de 2019 prévoit une réunion de concertation.

Avis défavorable à l'amendement n°1413 rectifié du Gouvernement, qui revient sur la rédaction de la commission. L'approbation du PRS et le rééquilibrage des représentants de l'État et des collectivités territoriales est nécessaire. La crise de la Covid a montré qu'il fallait un meilleur partage des responsabilités entre l'État et la région, d'autant plus qu'à l'article 32, le Gouvernement permet à celle-ci de financer certains projets et équipements : il paraît logique qu'elle puisse s'exprimer sur le PRS.

Avis favorable à l'amendement n°1553 de M. Jomier, qui rééquilibre les différents collèges. Retrait de l'amendement n°41 rectifié bis à son profit.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - M. Véran a rappelé le rôle important du personnel de l'ARS, qui a su s'adapter à la crise et qui est fortement mobilisé, comme tous les professionnels de santé, notamment à l'heure de la recrudescence de l'épidémie avec le variant Delta.

Avis défavorable aux amendements identiques nos462 rectifié et 853 rectifié bis, ainsi qu'aux amendements nos672 rectifié et 1552. Le délégué départemental est un cadre de l'ARS et ne peut dépendre du conseil départemental.

Sagesse sur les amendements identiques nos463 rectifié bis et 854 rectifié bis, ainsi que sur l'amendement n°673 rectifié, qui inscriraient dans la loi des pratiques déjà largement mises en oeuvre.

Sur l'amendement n°1553, retrait, sinon rejet : la répartition des sièges relève du pouvoir réglementaire.

Avis défavorable à l'amendement n°41 rectifié bis. Je m'engage devant le Sénat à veiller à un équilibre entre les trois composantes - car l'État et l'assurance maladie forment en réalité un même collège, c'est l'honnêteté de le dire.

N'oublions pas que le sanitaire relève de l'État : ne demandez donc pas que les collectivités soient majoritaires.

M. René-Paul Savary. - L'échelon départemental, important pour la gestion de crise, doit évoluer. Pourquoi soumettre la nomination du délégué départemental à un avis du conseil départemental ? Lorsque ce dernier nomme son directeur des services sociaux, il ne demande l'avis de personne !

Le PRS est déjà soumis au département. Mais il est indigeste : mille pages à l'époque de la région Champagne-Ardenne, trois mille pour la région Grand Est ! Il faut donc une déclinaison départementale.

Les crises doivent être gérées. Si le délégué de l'ARS est un préfet départemental sanitaire, quelles sont ses relations avec le préfet de département ? Il faut une seule autorité hiérarchique. La coprésidence de l'ARS par le président du conseil régional et la présence renforcée des élus locaux dans le conseil d'administration seraient utiles.

Il faudra sûrement aller plus loin. Madame la ministre, vous auriez dû tenir davantage compte du travail de la commission.

Mme Françoise Gatel. - Je ne comprends pas bien la position du Gouvernement. Nous devons tirer les leçons de la crise sanitaire, qui a démontré qu'une articulation entre l'État et les collectivités territoriales était indispensable. L'ARS seule ne peut agir si les collectivités territoriales ne sont pas mobilisées.

Quel sera l'équilibre entre l'État et les collectivités ? Certes, le Gouvernement permet aux régions de financer des établissements (Mme la ministre le confirme), mais il faut aussi les associer aux décisions.

Le Gouvernement veut muscler les délégations départementales, qui n'avaient pas été formées pour la crise - ce n'est pas accuser le personnel de l'ARS que de dire qu'il n'avait pas le réflexe de se coordonner avec les départements... Mais la bonne volonté ne suffit pas ; il faut un conseil d'administration équilibré : chacun sa place, et tous ensemble.

Le projet de la commission reprend l'une des cinquante propositions du Sénat, soutenues par un grand nombre d'élus locaux.

M. Bernard Jomier. - La composition des conseils de surveillance des hôpitaux est définie dans la loi. Ne dépouillez pas la loi au profit du règlement ! Il est légitime que la loi affirme le principe d'une représentation à parts égales, même si le règlement peut fixer le nombre exact de sièges.

Les missions des délégués départementaux de l'ARS sont nécessairement diverses, dites-vous - mais la diversité fait partie de la République, et n'empêche pas l'unicité de la loi ! Nous sommes dans une République de l'écrit : écrivons le cadre d'action des délégations départementales de l'ARS. Votre article 31, purement cosmétique, ne change rien.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il y a de fait trois collèges : État et assurance maladie, usagers, élus. Le Gouvernement s'engage à une répartition égale entre les trois, ce qui me semble plus favorable aux collectivités, aux usagers et aux personnalités qualifiées que les quatre quarts que propose M. Jomier.

M. Marc Laménie. - Alain Milon connaît mieux que moi la loi Hôpital patient santé territoire (HPST), puisqu'il en fut le rapporteur. C'est elle qui a créé les ARS, que nous connaissions mal dans nos départements. Avec la crise, nous avons pu apprécier le rôle des représentants de l'État - préfet, directeur de l'ARS, inspecteur d'académie.

N'alourdissons pas trop le dispositif, et n'oublions personne dans le conseil d'administration, tout en garantissant un système efficace. Je suivrai l'avis du rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Si je lis bien l'amendement du Gouvernement, il ne remet même pas en place le texte initial, qui prévoyait trois vice-présidents.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Les délégations départementales seront renforcées mais elles ne relèvent pas de la loi. Certains délégués départementaux n'avaient pas les connaissances suffisantes, c'est vrai. Il s'agit donc avant tout une question de ressources humaines.

Nous souhaitons préserver une gouvernance équilibrée. Le Gouvernement s'engage donc à trouver un équilibre au conseil d'administration entre les trois collèges. Je ne peux aller plus loin, n'étant pas ministre de la santé.

Je n'enlève rien à la loi, monsieur Jomier, même s'il est vrai que, sur l'hôpital, elle va plus loin : aujourd'hui, la composition du conseil de surveillance est fixée par décret.

L'amendement n°41 rectifié bis est retiré.

Les amendements identiques nos462 rectifié et 853 rectifié bis ne sont pas adoptés, non plus que les amendements identiques nos463 rectifié bis et 854 rectifié bis, et les amendements nos1413 rectifié 672 rectifié, 673 rectifié et 1552.

L'amendement n°1553 est adopté.

M. le président. - Amendement n°182 rectifié ter, présenté par MM. Pellevat, Calvet, Brisson, Karoutchi, B. Fournier, Cambon, D. Laurent et Burgoa, Mme Estrosi Sassone, MM. Bouchet et Sido, Mmes Deromedi, Berthet, Garriaud-Maylam et Dumont, M. Le Gleut, Mme Dumas et MM. Gremillet, Charon, Sautarel, Genet, Bonhomme, Klinger et Longeot.

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par les mots :

dont un représentant des collectivités territoriales et groupements de collectivités des zones de montagne au sens de l'article 3 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, désigné par les membres élus du comité de massif prévu à l'article 7 de la loi n°85-30 du 9 janvier 1985 précitée

M. Stéphane Sautarel. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°322 rectifié ter, présenté par MM. Delcros et Henno, Mmes Vermeillet et N. Goulet, MM. Bonnecarrère, Louault et Mizzon, Mme Guidez, MM. Kern et Canévet, Mme Sollogoub, MM. Détraigne, Hingray et Moga, Mme Vérien, MM. Levi et Chauvet, Mmes Billon et Morin-Desailly, M. L. Hervé, Mme Saint-Pé, M. P. Martin et Mmes Jacquemet, Herzog et de La Provôté.

M. Bernard Delcros. - Le projet de loi modifie la gouvernance des ARS pour donner plus de place aux élus, ce qui est une bonne chose.

Les grandes régions pouvant couvrir des zones de montagne très vastes, cet amendement garantit la présence au sein du conseil d'administration des ARS d'un représentant nommé par les comités de massif.

M. le président. - Amendement identique n°566 rectifié quater, présenté par Mme Noël, MM. Laménie et Chatillon, Mmes Raimond-Pavero et Goy-Chavent et MM. H. Leroy, Houpert et Savin.

M. Marc Laménie. - Cet amendement de Mme Noël poursuit un objectif similaire.

M. le président. - Amendement identique n°808 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier.

M. Jean-Claude Requier. - Défendu.

L'amendement n°1177 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement identique n°1478 rectifié bis, présenté par Mmes Préville et G. Jourda et MM. Pla, Stanzione et Tissot.

Mme Angèle Préville. - Il est important de prendre en compte la spécificité des territoires de montagne.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Cela relève du domaine réglementaire, même si la proposition est intéressante. Laissons aux régions le soin de s'organiser. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos182 rectifié ter, 322 rectifié ter, 566 rectifié quater, 808 rectifié et 1478 rectifié bis ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°1609 rectifié bis, présenté par Mmes de Marco et Benbassa, MM. Gontard, Salmon, Dossus, Parigi et Fernique et Mme Poncet Monge.

Après l'alinéa 8

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...) Après le cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Des représentants des conseils d'administration des services d'incendie et de secours présents dans le secteur géographique de compétence de l'agence régionale de santé. »

Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet amendement prévoit que les présidents des conseils d'administration des services d'incendie et de secours (SIS) siègent au sein des conseils d'administrations des ARS, compte tenu de leur participation à l'aide médicale d'urgence et aux transports sanitaires.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis défavorable. La composition du conseil d'administration le permet déjà. Il ne doit pas devenir pléthorique.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°1609 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°201 rectifié bis, présenté par MM. Genet, Rojouan, Karoutchi, Paccaud, D. Laurent, Burgoa, Somon et Pellevat, Mme Deromedi, M. Lefèvre, Mme Belrhiti, MM. Brisson, Chaize, Sautarel et Sido, Mmes Garriaud-Maylam et Berthet, MM. Bacci et Chasseing, Mme Bonfanti-Dossat, M. Chatillon, Mme Demas, MM. Charon, Laménie, Tabarot et Gremillet, Mme Gosselin, MM. Milon et de Nicolaÿ, Mmes Drexler et Raimond-Pavero, M. Klinger, Mmes Schalck et Joseph, MM. Le Gleut et Bouchet, Mmes Canayer et Goy-Chavent, M. Piednoir, Mmes Dumont et Pluchet et MM. C. Vial, Mandelli et Rapin.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il statue sur toutes les décisions concernant l'offre de soins. »

M. Fabien Genet. - Cet amendement complète les missions du conseil d'administration des ARS : il doit statuer sur toutes les décisions prises en matière d'offres de soins.

M. le président. - Amendement identique n°1013 rectifié, présenté par MM. L. Hervé, Hingray, Henno, Kern, Delcros, Levi, Chauvet, Longeot, Le Nay, Bonnecarrère, Canévet et P. Martin et Mmes Jacquemet et Herzog.

M. Bernard Delcros. - C'est le même.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La rédaction est beaucoup trop large. Le conseil d'administration doit arrêter une stratégie, non statuer sur toutes les décisions, qui relèvent du directeur. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos201 rectifié bis et 1013 rectifié ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°805 rectifié, présenté par MM. Roux, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et M. Requier.

Après l'alinéa 14

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Il effectue régulièrement, en lien avec les délégués départementaux de l'État et les élus locaux, un état de la désertification médicale dans la région et émet, le cas échéant, des propositions différenciées visant à lutter contre ces situations. » ;

M. Stéphane Artano. - La désertification médicale des territoires est au coeur des enjeux sanitaires. Cet amendement prévoit que le conseil d'administration des ARS élabore un bilan sur ce sujet, et propose des solutions pour y remédier.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La démographie médicale est un sujet sensible, mais l'état des lieux ne relève pas du conseil d'administration. L'ARS y travaille déjà, à travers le zonage, et le sujet est couvert par le PRS : retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - L'amendement est satisfait par les objectifs du PRS, qui comprend la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Les élus siègent au conseil d'administration : ils pourront mettre cette question en avant. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°805 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°704 rectifié bis, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'alinéa 15

Insérer huit alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 1432-4 est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa, le mot : « consultatif » est supprimé ;

2° À la deuxième phrase du troisième alinéa, après le mot : « avis », il est inséré le mot : « conforme » ;

3° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans chaque région, le directeur général de l'agence régionale de santé présente devant la conférence régionale de santé, au moins une fois par an et en tant que de besoin, le bilan de la mise en oeuvre du projet régional de santé au cours de l'année écoulée ainsi que ses orientations pour l'année à venir, notamment sur l'accès aux soins et l'évolution de l'offre en santé.

« Cette présentation donne lieu à débat. »

Mme Céline Brulin. - Cet amendement prévoit que la conférence régionale de la santé et de l'autonomie rend un avis conforme, et qu'elle est informée régulièrement par le directeur de l'ARS de la mise en oeuvre du PRS. Elle pourrait disposer d'un budget pour mener ses propres actions. M. Savary a parlé à juste titre du volume et de la technicité des PRS ; la conférence, où siègent de nombreux élus locaux, pourrait être un lieu précieux de co-élaboration des décisions.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Satisfait : le code de la santé publique prévoit qu'une fois par an, le président de l'ARS rend compte de ses actions devant la conférence régionale de la santé et de l'autonomie. Retrait ?

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis. Le décret du 28 juin 2021 conforte la place de la conférence de la santé et satisfait cet amendement, sauf sur l'avis conforme.

M. René-Paul Savary. - C'est une grand-messe, pas de la démocratie sanitaire ! Pendant la crise, les instances n'ont pas été réunies, ce qui a causé des difficultés, notamment s'agissant des Ehpad.

La démocratie sanitaire est essentielle, à condition qu'elle soit exercée au niveau départemental. Les régions sont bien trop grandes ! Les problèmes de l'Alsace n'ont rien à voir avec ceux de la Marne, aux confins de l'Île-de-France. Et que dire des trois centres hospitaliers universitaires du Grand Est ? Je ne remets pas en cause les grandes régions, mais il faut adapter la législation à leur taille. Je ne voterai donc pas cet amendement.

L'amendement n°704 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°42 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, Allizard, J.B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.M Boyer et Sido, Mme Richer, M. Rojouan, Mmes Drexler et F. Gerbaud, M. Pointereau, Mmes Schalck et Malet, MM. Genet, Charon, Bouloux, H. Leroy, C Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson.

Après l'alinéa 15

Insérer cinq alinéas ainsi rédigés :

...° L'article L. 1434-2 est ainsi modifié :

a) Le quatrième alinéa est ainsi modifié :

- après le mot : « comprend », sont insérés les mots : « , d'une part, » ;

- sont ajoutés les mots : « d'autre part, un programme relatif à la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé » ;

b) Au cinquième alinéa, les mots : « sur la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, » sont supprimés.

M. Stéphane Sautarel. - Défendu.

L'amendement n°42 rectifié bis, repoussé par la commission et le Gouvernement, est retiré.

M. le président. - Amendement n°514 rectifié, présenté par Mme Jacques, MM. Karoutchi, Panunzi et D. Laurent, Mmes Belrhiti, Gosselin, Deromedi et Gruny, MM. Genet et Pointereau, Mmes Lassarade, Garriaud-Maylam et Malet, M. Favreau, Mme Petrus et MM. Gremillet, Rapin et Mandelli.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° La seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 1442-2 est complétée par les mots : « et par le président du conseil territorial de Saint-Barthélemy ».

Mme Micheline Jacques. - La composition du conseil d'administration de l'Agence de santé de Guadeloupe, Saint-Barthélemy et Saint-Martin doit refléter les disparités statutaires des collectivités de son ressort. Il est légitime que Saint-Barthélemy y dispose d'une représentation à part entière.

La crise a montré la nécessité de davantage territorialiser la politique de santé. Les actions menées pendant cette période par la collectivité de Saint-Barthélemy ont été exemplaires, avec la mise à disposition de la cuisine et de la buanderie de l'Ehpad, la garantie financière accordée au groupement de coopération sanitaire - qui fait économiser à l'assurance maladie de nombreux remboursements de déplacements à Saint-Martin.

M. le président. - Amendement n°1706, présenté par M. Darnaud, au nom de la commission des lois.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° La seconde phrase du dernier alinéa de l'article L. 1442-2 est complétée par les mots : « et par le président du conseil régional de Guadeloupe ou son représentant ».

M. Mathieu Darnaud, rapporteur de la commission des lois. - La commission a prévu la coprésidence du conseil d'administration des ARS par le président du conseil régional ou son représentant, aux côtés du préfet de région. Une coordination est nécessaire pour l'Agence de santé de la Guadeloupe, de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin, dont la coprésidence serait confiée au président du conseil régional de Guadeloupe ou à son représentant.

M. le président. - Sous-amendement n°1711 à l'amendement n°1706 de M. Darnaud , au nom de la commission des lois, présenté par Mme Jacques.

Amendement n° 1706, alinéa 2

1° Remplacer le mot :

et

par le signe :

,

2° Après le mot :

représentant

insérer les mots:

et par le président du conseil territorial de Saint-Barthélemy

Mme Micheline Jacques. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis favorable à l'amendement n°1706 qui propose une coordination bienvenue.

Avis défavorable à l'amendement n°517 rectifié.

La commission n'a pas pu examiner le sous-amendement n°1711, mais je n'y suis pas favorable à titre personnel. Les collectivités autres que la Guadeloupe ont toute leur place au sein du conseil d'administration, mais mieux vaut déterminer les vice-présidences au niveau règlementaire.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Je ne suis pas opposée au principe de l'amendement n°514 rectifié, mais cela relève du domaine règlementaire. Avis défavorable. J'en tiendrais compte.

Avis défavorable à la coprésidence accordée au président de région, donc à l'amendement n°1796 et au sous-amendement n°1711.

L'amendement n°514 rectifié n'est pas adopté, non plus que le sous-amendement n°1711.

L'amendement n°1706 est adopté.

L'article 31, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 31

M. le président. - Amendement n°1389, présenté par M. Canévet.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1432-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Dans le cadre de leurs relations avec leur ministère de tutelle et les acteurs de terrain, elles privilégient le principe de subsidiarité. »

M. Michel Canévet. - Les ARS ont besoin de disposer de réels pouvoirs, sans toujours devoir remonter au niveau ministériel. Cet amendement fait donc valoir le principe de subsidiarité.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Cela devrait aller de soi. Je ne suis pas sûr que l'inscrire dans la loi soit utile. Retrait ?

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°1389 est retiré.

M. le président. - Amendement n°1388 rectifié bis, présenté par Mme Ventalon, MM. Brisson et D. Laurent, Mmes Belrhiti et Demas, M. Tabarot, Mmes Joseph et Goy-Chavent, MM. Bascher, Gremillet et Klinger, Mmes Drexler et Estrosi Sassone, MM. Savary, Perrin et Rietmann, Mme Deromedi, MM. Anglars, J.B. Blanc et Pointereau, Mme Gruny, MM. Charon, Lefèvre, Genet, B. Fournier et Somon, Mme Garriaud-Maylam, MM. Houpert, Sido, Husson, Bouchet, Rapin, Segouin et Sautarel, Mme Schalck et M. Belin.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l'article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Au moins une fois par an, il rend compte aux conseils départementaux situés dans la région. »

Mme Anne Ventalon. - Cet amendement rend obligatoire l'audition annuelle du directeur général de l'ARS par les conseils départementaux.

M. le président. - Amendement n°1623, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le quatrième alinéa de l'article L. 1432-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Au moins une fois par an, il ou ses représentants sur le territoire rendent compte au conseil régional et conseils départementaux de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé et l'informe des dispositions établies pour réguler l'offre de santé sur le territoire. »

M. Dominique Théophile. - Afin d'améliorer les échanges entre les collectivités territoriales et l'ARS, il semble pertinent d'inviter le directeur général à rendre compte de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé. Lors de nos auditions, il est apparu que les informations paraissaient de faible ou de très faible qualité à 58 % des élus.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La stratégie Ma Santé 2022 prévoit déjà une commission de concertation dans chaque département. Retrait, sinon avis défavorable.

Les amendements nos1388 rectifié bis et 1623 sont retirés.

M. le président. - Amendement n°19 rectifié, présenté par Mmes Thomas et Chain-Larché, M. Cuypers, Mmes Garriaud-Maylam, Belrhiti, Chauvin et Deromedi, M. Burgoa, Mmes Dumont et Puissat, MM. Brisson et Laménie, Mme Drexler et MM. Cambon, Bascher, J.M. Boyer, H. Leroy et Rojouan.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « santé et » sont remplacés par le mot : « santé, » ;

2° Après le mot : « sociale », sont insérés les mots : « et en tenant compte des contrats locaux de santé existants sur le territoire régional ».

M. Marc Laménie. - Il s'agit de renforcer la dimension territoriale des politiques publiques de santé, notamment en matière de prévention. À travers les ARS, l'État doit prendre en compte les projets des acteurs territoriaux dans l'élaboration du PRS. Il y va de la cohérence de l'action publique en matière sanitaire.

M. le président. - Amendement identique n°659 rectifié, présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

M. Jean-Claude Requier. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°795 rectifié bis, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bonnus, Mme V. Boyer, M. Charon, Mme Demas, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, M. Klinger, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

M. Antoine Lefèvre. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Les contrats locaux de santé s'appuient sur le projet régional de santé. Inverser la logique me paraît difficilement praticable. Faute de retrait, avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Je partage l'argument. Même avis.

Les amendements identiques nos19 rectifié, 659 rectifié et 795 rectifié bis sont retirés.

M. le président. - Amendement n°882, présenté par M. Dossus et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La troisième phrase du deuxième alinéa du I est ainsi rédigée : « Il garantit en son sein la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap. » ;

2° Au IV, après le mot : « groupements, », sont insérés les mots : « et garantissant la participation des usagers, notamment celle des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap, ».

M. Thomas Dossus. - La pandémie a mis en évidence le besoin d'adhésion et de participation des populations aux politiques de santé. Les politiques verticales suscitent des oppositions. D'où la nécessité d'approfondir la démocratie sanitaire.

Nous proposons d'associer plus étroitement les usagers aux conseils territoriaux de santé et aux contrats locaux de santé. Les difficultés particulières des personnes en situation de handicap doivent faire l'objet d'une attention renforcée.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis favorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Avis défavorable.

L'amendement n°882 est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°1257 rectifié, présenté par Mme Poncet Monge et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « peut faire » sont remplacés par le mot : « fait » ;

2° Après la première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : Chacun de ses contrats comporte un volet relatif à la prévention en santé-environnement. » ;

3° À la fin de la seconde phrase, les mots : « , lorsqu'ils existent » sont supprimés.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Le volet prévention a été renforcé de manière bienvenue dans le cadre de la stratégie nationale de santé 2018-2022, s'agissant par exemple de l'information sur les comportements à risque.

Mais l'effort de prévention reste insuffisant en matière de santé environnementale. Alors que les collectivités territoriales ont à cet égard une responsabilité essentielle, cinq régions ont une note inférieure à 10 sur 20 selon l'Enviroscore, cinq autres obtiennent à peine la moyenne ; une seule est saluée pour la qualité de sa politique.

Les liens sont avérés entre la dégradation de l'environnement et les maladies chroniques, dont le nombre a triplé en vingt ans et qui touchent désormais dix millions de nos concitoyens.

Les CLS sont un levier essentiel pour placer la prévention en santé-environnement au coeur des politiques publiques de santé.

M. le président. - Amendement n°658 rectifié, présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Guillotin, M. Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le IV de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase, les mots : « peut faire » sont remplacés par le mot : « fait » ;

2° À la fin de la seconde phrase, les mots : « , lorsqu'ils existent » sont supprimés.

M. Jean-Claude Requier. - Pendant la crise sanitaire, les CLS ont permis un gain de réactivité et d'efficacité. Il convient de généraliser ce dispositif, gage de cohérence entre les politiques nationale et locale.

M. le président. - Amendement identique n°791 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Grosperrin, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Rojouan, Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

M. Jean Bacci. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Laissons les collectivités territoriales se saisir du dispositif plutôt que de le rendre obligatoire. Avis défavorable aux amendements identiques.

Les collectivités qui le souhaitent peuvent déjà insister sur la prévention en santé environnementale. Avis défavorable à l'amendement n°1257 rectifié.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Si l'on rend obligatoire un contrat et qu'on impose aussi son contenu, ce n'est plus tellement un contrat... Avis défavorable.

M. Bernard Jomier. - Pour conclure un contrat, il faut deux partenaires. Or l'investissement dans les CLS n'est parfois pas la priorité des ARS.

Nous ne pouvons pas aller trop loin dans ce texte, qui ne traite pas de la santé en tant que telle, même si les auteurs des amendements identiques sont dans le vrai.

J'espère que le Gouvernement avancera sur la question des CLS, des moyens à leur consacrer et de leur place dans la gouvernance de notre système de santé, car les implications sont importantes.

M. René-Paul Savary. - M. Milon a raison : il faut responsabiliser les territoires.

Les CLS sont un outil très important. Les territoires savent s'en saisir quand il y a lieu, et l'ARS sait les convaincre quand un projet de santé doit être décliné localement.

Dans mon département, un territoire rural était réticent, mais il y a tellement d'éoliennes que cela pose des problèmes environnementaux et d'acceptabilité... Résultat, le CLS va se faire ! (Protestations sur plusieurs travées à gauche)

Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Les territoires sont demandeurs de CLS, et les ARS les encouragent plutôt. En Mayenne, un contrat tripartite a été signé avec la région.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Il y a 360 CLS, couvrant 50 % de la population. De nombreux autres sont en cours de développement.

Mme Élisabeth Doineau. - Les territoires sont engagés : certains en sont déjà à leur troisième génération de CLS ! Il faut les encourager dans cette voie et mettre les usagers autour de la table.

L'amendement n°1257 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements identiques nos658 rectifié et 791 rectifié.

M. le président. - Amendement n°760 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mme M. Carrère, MM. Corbisez, Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la première phrase du IV de l'article L. 1434-10 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Ils comportent obligatoirement un volet relatif à la santé mentale. »

M. Jean-Claude Requier. - La santé mentale est un axe majeur de notre politique de santé. Les situations de détresse se multiplient, en particulier parmi les étudiants, durement éprouvés. Nous proposons donc de systématiser l'inscription d'un volet santé mentale dans les CLS. Cet enjeu est une urgence collective !

M. le président. - Amendement identique n°792 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger et Laménie, Mme Lassarade, MM. Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

M. Jean Bacci. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°1254, présenté par Mme Poncet Monge et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Des CLS obligatoires ne sont pas forcément souhaitables, mais, quand ils existent, certains contenus doivent être systématisés.

C'est le cas de la santé mentale, particulièrement dans le contexte issu de la crise sanitaire : 28 % des étudiants sont déprimés, 40 % fatigués et 11 % ont des idées suicidaires. Plus généralement, l'enquête CoviPrev montre que 22 % des Français souffrent d'un état dépressif et 34 % d'un état anxieux ; ils sont 9 % à être habités par des pensées suicidaires.

Or la santé mentale est le parent pauvre de nos politiques de santé publique. Inspirons-nous de ce qui se fait ailleurs. Ainsi, l'Australie a mis en oeuvre un programme ambitieux de santé mentale dès 2010. Prenons la mesure de l'urgence !

M. le président. - Amendement identique n°1487 rectifié bis, présenté par Mmes Préville et G. Jourda, MM. Pla et Stanzione, Mme Monier et M. Tissot.

Mme Angèle Préville. - Le suicide est la première cause de mortalité chez les 15-35 ans. En faisons-nous assez face à ce fléau, que l'épidémie a encore aggravé ? Une approche collective ambitieuse est nécessaire sur le sujet.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La santé mentale est déjà incluse dans les objectifs, assez larges, des CLS. Oui, cet enjeu majeur doit être pris en compte dans les politiques territoriales de santé, mais les collectivités territoriales le font déjà. Des projets territoriaux de santé mentale sont en cours d'élaboration. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis. Je comprends vos préoccupations, mais la santé mentale est déjà prise en compte dans les CLS.

L'amendement n°1487 rectifié bis est retiré.

Les amendements identiques nos760 rectifié, 792 rectifié et 1254 ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°793 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mmes Raimond-Pavero et Schalck et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« La collectivité ou le groupement signataire d'un contrat local de santé mentionné à l'article L. 1434-10 dispose d'un siège au sein du conseil d'administration de la communauté professionnelle constituée en tout ou partie sur son ressort territorial. »

M. Jean Bacci. - Cet article systématise la présence des élus dans les conseils d'administration des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Les élus ont un rôle d'ensemblier à jouer au service de la convergence des politiques mises en oeuvre.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La CPTS réunit les professionnels de santé. Les élus n'y ont pas leur place. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°793 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°58 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, A. Marc, Menonville, Wattebled et Médevielle, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Capus et Malhuret, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Henno, Mmes Sollogoub et Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Détraigne et Longeot, Mmes Jacques et Dumas, M. Hingray, Mme Saint-Pé et MM. Levi et Moga.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, les mots : « qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé » sont remplacés par les mots : « qui précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Ils le transmettent à l'agence régionale de santé, qui le soumet pour avis aux signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé et conseils locaux de santé mentale concernés par le territoire d'action » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l'agence régionale de santé s'y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l'absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé, qu'il apprécie notamment au regard de l'avis des signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé mentale prévus au présent alinéa. »

Mme Vanina Paoli-Gagin. - Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques de santé, en particulier en matière de prévention. Ils sont en mesure d'intervenir sur l'ensemble des déterminants sociaux et environnementaux de la santé.

Pour assurer une action cohérente, il est nécessaire qu'une discussion s'ouvre sur le périmètre de déploiement des CPTS au regard des CLS et des autres dispositifs territorialisés. Nous proposons donc que, lors de l'élaboration d'une CPTS, son périmètre soit transmis aux collectivités territoriales signataires d'un CLS, afin qu'elles expriment un avis sur la meilleure articulation possible.

M. le président. - Amendement identique n°794 rectifié bis, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler et Dumont, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Guené et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

M. Jean Bacci. - Les territoires sont des acteurs incontournables de la prévention en santé. Ils sont compétents pour agir sur tous les déterminants sociaux et environnementaux de la santé, de la qualité de l'eau et de l'air à l'habitat en passant par l'exposition aux nuisances sonores.

Cet amendement prévoit que le périmètre de la CPTS soit transmis aux collectivités territoriales et groupements signataires de CLS. Ainsi les acteurs territoriaux pourront exprimer un avis sur la meilleure manière d'articuler les initiatives.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - L'avis proposé alourdirait inutilement le fonctionnement des CPTS. Ces outils sont destinés à favoriser la coordination entre professionnels de santé : ils doivent rester à leur main. En outre, le code de la santé publique prévoit que les CPTS s'appuient sur les CLS, ce qui garantit l'articulation. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos58 rectifié et 794 rectifié bis ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°1651, présenté par M. Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 5511-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5511-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 5511-2-.... - Pour son application à Mayotte, le délai de deux ans mentionné au 2° de l'article L. 5125-3 ne s'applique pas. »

M. Dominique Théophile. - Mayotte est le territoire français qui connaît la plus forte croissance démographique : sa population a doublé en vingt ans, et la dynamique va encore s'accentuer sous l'effet d'un taux de natalité trois fois supérieur à celui de l'Hexagone. Or Mayotte ne compte actuellement que vingt-deux officines de pharmacie, auxquelles la topographie de l'île rend l'accès difficile pour de nombreux habitants.

Cet amendement et l'amendement n°1650 visent à lever les freins au développement du réseau de pharmacies : le premier en exemptant Mayotte du délai de deux ans après le recensement, le second en réduisant à 5 000 le seuil démographique pour la création d'une officine. L'adoption de l'un ou de l'autre résoudrait une partie des difficultés.

M. le président. - Amendement n°1650, présenté par M. Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5511-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 5511-3. - L'article L. 5125-4 applicable à Mayotte est ainsi rédigé :

« "Art. L. 5125-4. - Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 5 000 habitants, il ne peut être délivré qu'une licence d'officine de pharmacie par tranche entière de 5 000 habitants recensés." »

M. Dominique Théophile. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La commission entend la demande des élus de Mayotte. Elle est plutôt favorable aux amendements, mais n'a pas reçu suffisamment d'informations pour rendre un avis définitif. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Avis de sagesse à l'amendement n°1651. Avis défavorable à l'amendement n°1650, qui conduirait au doublement du nombre de pharmacies, sans garantie de viabilité économique - d'autant que de nombreux habitants continuent de se rendre dans les dispensaires ou à l'hôpital.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis de sagesse à l'amendement n°1651.

L'amendement n°1651 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°1650 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement identique n°1254, présenté par Mme Poncet Monge et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Des CLS obligatoires ne sont pas forcément souhaitables, mais, quand ils existent, certains contenus doivent être systématisés.

C'est le cas de la santé mentale, particulièrement dans le contexte issu de la crise sanitaire : 28 % des étudiants sont déprimés, 40 % fatigués et 11 % ont des idées suicidaires. Plus généralement, l'enquête CoviPrev montre que 22 % des Français souffrent d'un état dépressif et 34 % d'un état anxieux ; ils sont 9 % à être habités par des pensées suicidaires.

Or la santé mentale est le parent pauvre de nos politiques de santé publique. Inspirons-nous de ce qui se fait ailleurs. Ainsi, l'Australie a mis en oeuvre un programme ambitieux de santé mentale dès 2010. Prenons la mesure de l'urgence !

M. le président. - Amendement identique n°1487 rectifié bis, présenté par Mmes Préville et G. Jourda, MM. Pla et Stanzione, Mme Monier et M. Tissot.

Mme Angèle Préville. - Le suicide est la première cause de mortalité chez les 15-35 ans. En faisons-nous assez face à ce fléau, que l'épidémie a encore aggravé ? Une approche collective ambitieuse s'impose.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La santé mentale est déjà incluse dans les objectifs, assez larges, des CLS. Oui, cet enjeu majeur doit être pris en compte dans les politiques territoriales de santé, mais les collectivités le font déjà. Des projets territoriaux de santé mentale sont en cours d'élaboration. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis. Je comprends vos préoccupations, mais la santé mentale est déjà prise en compte dans les CLS.

L'amendement n°1487 rectifié bis est retiré.

Les amendements identiques nos760 rectifié, 792 rectifié et 1254 ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°793 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mmes Raimond-Pavero et Schalck et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« La collectivité ou le groupement signataire d'un contrat local de santé mentionné à l'article L. 1434-10 dispose d'un siège au sein du conseil d'administration de la communauté professionnelle constituée en tout ou partie sur son ressort territorial. »

M. Jean Bacci. - Cet article systématise la présence des élus dans les conseils d'administration des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Les élus ont un rôle d'ensemblier à jouer au service de la convergence des politiques mises en oeuvre.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La CPTS réunit les professionnels de santé. Les élus n'y ont pas leur place. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°793 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°58 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, A. Marc, Menonville, Wattebled et Médevielle, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Capus et Malhuret, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Henno, Mmes Sollogoub et Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Détraigne et Longeot, Mmes Jacques et Dumas, M. Hingray, Mme Saint-Pé et MM. Levi et Moga.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 1434-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, les mots : « qu'ils transmettent à l'agence régionale de santé » sont remplacés par les mots : « qui précise en particulier le territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé. Ils le transmettent à l'agence régionale de santé, qui le soumet pour avis aux signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé et conseils locaux de santé mentale concernés par le territoire d'action » ;

2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Le projet de santé est réputé validé, sauf si le directeur général de l'agence régionale de santé s'y oppose dans un délai de deux mois en se fondant sur l'absence de respect des objectifs du projet régional de santé mentionné à l'article L. 1434-1 ou sur la pertinence du territoire d'action de la communauté professionnelle territoriale de santé, qu'il apprécie notamment au regard de l'avis des signataires du contrat local de santé et aux conseils locaux de santé mentale prévus au présent alinéa. »

Mme Vanina Paoli-Gagin. - Les territoires sont des acteurs incontournables des politiques de santé, en particulier en matière de prévention. Ils sont en mesure d'intervenir sur l'ensemble des déterminants sociaux et environnementaux de la santé.

Pour assurer une action cohérente, il est nécessaire qu'une discussion s'ouvre sur le périmètre de déploiement des CPTS au regard des CLS et des autres dispositifs territorialisés. Nous proposons que, lors de l'élaboration d'une CPTS, son périmètre soit transmis aux collectivités territoriales signataires d'un CLS, afin qu'elles expriment un avis sur la meilleure articulation possible.

M. le président. - Amendement identique n°794 rectifié bis, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler et Dumont, M. Genet, Mmes F. Gerbaud et Goy-Chavent, MM. Gremillet, Guené et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

M. Jean Bacci. - Les territoires sont compétents pour agir sur les déterminants sociaux et environnementaux de la santé, de la qualité de l'eau et de l'air à l'habitat en passant par l'exposition aux nuisances sonores. Il est utile que les acteurs territoriaux puissent exprimer un avis sur l'articulation des initiatives.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Cela alourdirait inutilement le fonctionnement des CPTS. Ces outils sont destinés à favoriser la coordination entre professionnels de santé : ils doivent rester à leur main. En outre, le code de la santé publique prévoit que les CPTS s'appuient sur les CLS, ce qui garantit l'articulation. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos58 rectifié et 794 rectifié bis ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°1651, présenté par M. Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 5511-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 5511-2-... ainsi rédigé :

« Art. L. 5511-2-.... - Pour son application à Mayotte, le délai de deux ans mentionné au 2° de l'article L. 5125-3 ne s'applique pas. »

M. Dominique Théophile. - La population de Mayotte a doublé en vingt ans, et la dynamique va encore s'accentuer sous l'effet d'un taux de natalité trois fois supérieur à celui de l'Hexagone. Or l'île ne compte actuellement que vingt-deux officines de pharmacie, difficiles d'accès pour de nombreux habitants en raison de la topographie.

Cet amendement et l'amendement n°1650 visent à lever les freins au développement du réseau de pharmacies : le premier en exemptant Mayotte du délai de deux ans après le recensement, le second en réduisant à 5 000 le seuil démographique pour la création d'une officine. L'adoption de l'un ou de l'autre résoudrait une partie des difficultés.

M. le président. - Amendement n°1650, présenté par M. Mohamed Soilihi et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 5511-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 5511-3. - L'article L. 5125-4 applicable à Mayotte est ainsi rédigé :

« "Art. L. 5125-4. - Dans les communes d'une population égale ou supérieure à 5 000 habitants, il ne peut être délivré qu'une licence d'officine de pharmacie par tranche entière de 5 000 habitants recensés." »

M. Dominique Théophile. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La commission entend la demande des élus de Mayotte, mais manque d'informations pour rendre un avis définitif. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Sagesse sur l'amendement n°1651. Avis défavorable à l'amendement n°1650, qui doublerait le nombre de pharmacies, sans garantie de viabilité économique - d'autant que de nombreux habitants continuent de se rendre dans les dispensaires ou à l'hôpital.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Sagesse sur l'amendement n°1651.

L'amendement n°1651 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°1650 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°8, présenté par Mmes Lassarade, Deseyne, Bonfanti-Dossat, Garriaud-Maylam et Belrhiti, MM. Burgoa, Sido, Bazin, Bascher et Courtial, Mme Chauvin, M. D. Laurent, Mme Deromedi, MM. Bonne, Savary et Meurant, Mmes Dumont et Joseph, M. Genet, Mme F. Gerbaud et MM. Klinger, Charon, B. Fournier, Tabarot et Gremillet.

Après l'article 31

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la deuxième phrase du b du II de l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, après les mots : « parties au groupement », sont insérés les mots : « , deux représentants du conseil territorial des élus locaux désignés dans des conditions fixées par décret ».

M. René-Paul Savary. - Cet amendement renforce le rôle des élus locaux au sein des conseils stratégiques des groupements hospitaliers de territoires (GHT).

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis défavorable. Dans le cadre de Ma Santé 2022, le rôle des élus a déjà été renforcé.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°8 est retiré.

ARTICLE 31 BIS

M. le président. - Amendement n°705 rectifié bis, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Rédiger ainsi cet article :

I. - L'article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le 1° est ainsi modifié :

a) Le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;

b) Après les mots : « ou de la métropole, », sont insérés les mots : « des territoires ruraux, » ;

2° Au 2°, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;

3° Le 3° est ainsi modifié :

a) Le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « quatre » ;

b) Les mots : « représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, » sont supprimés ;

4° Après le même 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« ...° Au plus cinq représentants des usagers au sens de l'article L. 1141-1 désignés par les usagers des établissements de la région. » ;

5° Le septième alinéa est ainsi modifié :

a) Les mots : « le député » sont remplacés par les mots : « les députés » ;

b) Les mots : « un sénateur élu » sont remplacés par les mots : « les sénateurs élus » ;

c) Les mots : « désigné par la commission permanente chargée des affaires sociales du Sénat » sont supprimés.

II. - Le 1° du I de l'article L. 1432-3 du code de la santé publique est complété par les mots : « à parité avec les représentants des collectivités territoriales ».

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Pour établir une véritable démocratie sanitaire, il faut transformer en profondeur la composition du conseil d'administration des établissements de santé.

Nous proposons de doubler le nombre de représentants des collectivités territoriales, ainsi que des personnels de santé et médico-sociaux. Nous renforçons également la place des représentants des usagers. En outre, nous prévoyons la présence de l'ensemble des parlementaires, et non plus d'un député et d'un sénateur.

La représentation des élus et des autres acteurs sera ainsi plus complète et plurielle.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Cet amendement modifie l'équilibre entre les différents collèges au sein du conseil de surveillance des hôpitaux. Retrait ou avis défavorable.

Je rappelle que la représentation des élus locaux a été renforcée à l'initiative du Sénat et que les parlementaires qui le demandent peuvent assister aux réunions.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Ne déséquilibrons pas ces instances, surtout pour y réduire la place des soignants. Avis défavorable.

L'amendement n°705 rectifié bis n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°1707, présenté par M. Darnaud, au nom de la commission des lois.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Au 4° du I de l'article 199 sexvicies, au premier alinéa de l'article 1391 B bis, à la première phrase de l'article 199 quindecies et au premier alinéa de l'article 1414 B du code général des impôts, les mots : « dixième alinéa du 3° » sont remplacés par les mots : « treizième alinéa ».

M. Mathieu Darnaud, rapporteur. - Amendement de coordination.

L'amendement n°1707, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 31 bis, modifié, est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 31 bis

M. le président. - Amendement n°703 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au septième alinéa de l'article L. 1432-3, après les mots : « des personnels de l'agence » sont insérés les mots : « siègent au conseil de surveillance avec voix délibérative » et le mot : « , siègent » est remplacé par les mots : « qui siège » ;

2° L'article L. 1434-10 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Au sein du conseil territorial de santé, est constitué un comité territorial des élus, composé des représentants des élus des collectivités territoriales siégeant au conseil territorial de santé. » ;

b) Après le premier alinéa du III, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Le comité territorial des élus et la formation spécifique dédiée à l'expression des usagers sont consultés avant l'élaboration des projets territoriaux de santé, dans des conditions définies par décret.

« Le diagnostic territorial partagé donne lieu à l'élaboration par les conseils territoriaux de santé de projets territoriaux de santé. Cette élaboration s'organise en concertation avec les communautés professionnelles territoriales de santé définies à l'article L. 1434-12, ainsi que des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux, afin de coordonner leurs actions. » ;

3° Au 1° de l'article L. 6143-5, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « dix » ;

Mme Cathy Apourceau-Poly. - La crise de la covid-19 a mis en évidence l'absence de démocratie sanitaire. Pour y remédier, nous renforçons la représentation des élus locaux et des usagers au sein du conseil territorial de santé.

M. le président. - Amendement n°846 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Guerriau, Médevielle et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Capus, Chasseing, Wattebled, A. Marc et Verzelen, Mme Paoli-Gagin et M. Decool.

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : « , le président du conseil régional ou son représentant » ;

2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

Mme Vanina Paoli-Gagin. - Défendu.

M. le président. - Amendement n°893 rectifié bis, présenté par MM. Kerrouche et Marie.

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 3°, les mots : « et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, désignés par le représentant de l'État dans le département » sont remplacés par les mots : « , deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1 désignées par le représentant de l'État dans le département, et un représentant désigné par l'association des maires du département d'implantation de l'établissement public de santé » ;

2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

M. Didier Marie. - Cet amendement renforce la place des élus dans la gouvernance du conseil de surveillance des hôpitaux. Un des cinq membres du troisième collège serait désigné par l'association des maires du département d'implantation de l'établissement. En outre, le président du conseil de surveillance serait désigné uniquement parmi le collège des élus.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis défavorable à l'amendement n°703 rectifié, qui ne me paraît pas justifié.

Les amendements nos893 rectifié bis et 846 rectifié bis modifient les équilibres au sein du conseil de surveillance des établissements de santé, ce qui n'est pas opportun. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°703 rectifié n'est pas adopté, non plus que les amendements nos893 rectifié bis et 846 rectifié bis.

M. le président. - Amendement n°685 rectifié, présenté par MM. Folliot et Pellevat, Mme Guidez, MM. Longeot, Détraigne, Le Nay, L. Hervé, Levi, J.M. Arnaud, P. Martin, Chauvet, Duffourg et Cadec, Mme V. Boyer, MM. Panunzi et Sautarel, Mme Deromedi, MM. Courtial, Burgoa, Chasseing, Longuet et B. Fournier, Mme Dumas, M. Lefèvre, Mmes Dumont et Garriaud-Maylam, MM. Brisson, Sido, Tabarot, Gremillet, Bouloux, Genet, Laménie et Lafon, Mme Jacquemet, MM. Henno, Canévet et Kern, Mmes Vermeillet et Doineau, MM. Hingray et de Belenet, Mme Saint-Pé et M. Moga.

Après l'article 31 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La section 5 du chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi rétablie :

« Section 5

« Commissions départementales de la démographie médicale

« Art. L. 1434-14. - I. - Dans chaque département, une commission de la démographie médicale, composée du représentant de l'État dans le département, de représentants de l'agence régionale de santé, de représentants des collectivités territoriales et de membres du conseil départemental de l'ordre des médecins, définit, dans le respect du schéma régional de santé mentionné à l'article L. 1434-2, des projets territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-10 et des contrats territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-12, des projets d'aire de santé dans lesquelles des réseaux de santé sont développés afin de répondre aux besoins de santé de la population.

« Ces membres ne sont pas rémunérés et aucun frais lié au fonctionnement de cette commission ne peut être pris en charge par une personne publique. La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont précisées par décret.

« Les projets d'aire de santé sont transmis au directeur général de l'agence régionale de santé qui notifie, dans un délai d'un mois, les modifications qu'il estime nécessaire d'apporter à ces aires de santé lorsqu'elles ne sont pas compatibles avec le schéma, les projets et les contrats mentionnés au premier alinéa du présent I. Ils sont approuvés par le directeur général de l'agence régionale de santé.

« II. - La commission départementale de la démographie médicale approuve les projets de création de pôle de santé et de maison de santé. »

M. Philippe Folliot. - Les besoins de santé doivent être pensés au plus près des territoires, notamment ruraux et de montagne, c'est-à-dire à l'échelle du département.

Nous proposons la création d'une commission départementale de la démographie médicale, qui définira les projets territoriaux de santé, les contrats territoriaux de santé et les projets d'aire de santé. Elle approuvera les projets de création de pôle de santé et de maison de santé pour répondre au mieux aux besoins des populations.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Cette mesure est issue de la proposition de loi de M. Folliot sur la lutte contre les déserts médicaux. L'intention est bonne, mais plusieurs mesures ont déjà été prises dans la loi du 24 juillet 2019, comme le stage obligatoire en zone rurale pour les étudiants de dernière année.

La notion d'aire de santé se superposerait aux zonages existants. En outre, au-delà de la démographie médicale, il faut aborder la question des coopérations entre professionnels de santé. De nombreux diagnostics existent déjà, et créer une nouvelle structure n'apporterait aucune réponse opérationnelle aux besoins. Poursuivons plutôt les efforts entrepris.

Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Je suis tout à fait d'accord. Il ne faut pas superposer les zonages et les études. Tout le monde fait des efforts pour lutter contre les déserts médicaux. Un diagnostic de plus ne présenterait pas d'intérêt.

M. Philippe Folliot. - Les zonages sont établis au niveau régional. L'échelon départemental me semble préférable, pour décider au plus près du terrain.

M. René-Paul Savary. - Les déserts médicaux sont un vrai problème, mais cet amendement ne résoudrait rien. Nous n'avons pas besoin d'un nouveau diagnostic, mais de solutions ! Les centres de santé, chers à nos amis communistes, sont une piste.

L'amendement n°685 rectifié n'est pas adopté.

ARTICLE 32

M. le président. - Amendement n°706, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Supprimer cet article.

Mme Céline Brulin. - Cet article ouvre la voie à un désengagement de l'État, potentiellement redoutable pour nos territoires. Rappelons que, depuis 2003, la moitié des maternités et 69 000 lits ont disparu. Le budget de l'hôpital public a baissé de 10 % en seulement dix ans !

Il faut réarmer l'hôpital public, dégager de nouvelles ressources, enrayer la désertification médicale.

Les collectivités territoriales s'engagent déjà. D'ailleurs, si nous proposons le rétablissement de la clause de compétence générale pour les départements et les régions, c'est bien pour qu'elles puissent le faire.

En revanche, elles n'ont pas vocation à se substituer à la solidarité nationale qui doit être assurée par l'État. Sans quoi, les inégalités continueront de s'accroître, ce que nous refusons.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Sur ma proposition, la commission a modifié la rédaction de cet article, pour le sécuriser, notamment en fixant des critères de financement. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Nous ne proposons pas de revenir sur le dispositif de la commission. L'article 32 n'entraîne ni transfert de compétence ni désengagement de l'État. Il crée une faculté, en réponse aux collectivités territoriales qui souhaitent participer au financement de la santé. Parallèlement, nous investissons 19 milliards d'euros pour l'hôpital dans le cadre du plan de relance. Avis défavorable.

L'amendement n°706 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°211 rectifié bis, présenté par M. Genet, Mme M. Mercier, MM. Rojouan, Brisson et Milon, Mme Raimond-Pavero, M. Klinger, Mme Joseph, M. Le Gleut, Mmes Garriaud-Maylam et Deromedi, MM. Bouchet et Sido, Mmes Canayer et Deroche, M. Burgoa, Mme Goy-Chavent, M. Piednoir, Mme Dumont et MM. Sautarel, Rapin et Tabarot.

Alinéas 4, 7 et 10

1° Remplacer les mots :

du programme d'investissement

par les mots :

de projets d'investissement

2° Après les mots :

et privés

insérer les mots :

, sous réserve que le montant total de la participation des communes et de leurs groupements n'excède pas la part du financement assurée, hors subventions, par l'établissement de santé

M. Fabien Genet. - Cet amendement - moins radical que le précédent - précise le périmètre des participations des collectivités en privilégiant une approche projet par projet. Il introduit une limite à cette contribution, de nature à équilibrer les apports des parties et à garantir aux collectivités territoriales la bonne santé financière des établissements qu'elles soutiennent.

M. le président. - Amendement n°1627, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéas 4, 7 et 10

Remplacer les mots :

du programme d'investissement

par les mots :

de projets d'investissement

M. Dominique Théophile. - Cet amendement rédactionnel revient à la notion de projet d'investissement.

M. le président. - Amendement n°707, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

I. - Alinéa 4

Supprimer les mots :

, privés d'intérêt collectif et privés

II. - Alinéa 7

Supprimer les mots :

, privés d'intérêt collectif et privés

III. - Alinéa 10

Supprimer les mots :

, privés d'intérêt collectif et privés

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Le rattrapage des investissements ne doit pas être reporté sur les collectivités territoriales, et les inégalités territoriales ne doivent pas être aggravées. C'est le sens de la rédaction élaborée par la commission. Par ailleurs, le code de la santé publique mentionne bien la notion de programme d'investissement. Avis défavorable aux trois amendements.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

M. Bernard Jomier. - Il est regrettable d'entrer dans le débat sur les relations entre les collectivités territoriales et l'hôpital par le seul biais du financement. Quid de la participation à la décision ? On veut bien des élus pour financer, mais pour le reste, rien ne change...

Ce texte ne porte pas sur l'organisation générale du système de soins, ce qui ne permet pas d'approfondir la réflexion. Nous n'avons pas déposé d'amendement de suppression par égard pour le travail de la commission, mais l'article 32 reste insatisfaisant. Nous attendons du Gouvernement qu'il précise ses intentions. (Mme Cathy Apourceau-Poly approuve.)

L'amendement n°211 rectifié bis n'est pas adopté, non plus que les amendements nos1627 et 707.

M. le président. - Amendement n°43 rectifié bis, présenté par MM. Mouiller et Favreau, Mme Deromedi, MM. Sautarel, J.B. Blanc, Belin, Saury, Lefèvre, Savin et de Nicolaÿ, Mmes Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Gremillet, de Legge et Chatillon, Mmes M. Mercier et Gosselin, M. Bacci, Mme Lassarade, MM. D. Laurent, Bouchet, Frassa, Piednoir, Cambon et Bascher, Mme Puissat, M. Brisson, Mmes Chauvin et L. Darcos, MM. Karoutchi et Daubresse, Mmes Micouleau et Belrhiti, MM. Pellevat, Burgoa, J.M. Boyer et Sido, Mme Richer, MM. Bouloux, Charon et Genet, Mmes Schalck et Malet, M. Rojouan, Mmes Drexler et Garnier, M. Savary, Mme F. Gerbaud, MM. Pointereau, H. Leroy, C. Vial et Rapin, Mme Di Folco et M. Husson.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

...° Le premier alinéa de l'article L. 1434-4 est complété par les mots : « et ceux des collectivités territoriales concernées ».

M. Stéphane Sautarel. - L'amendement associe les représentants des collectivités territoriales à la détermination des zones sous-dotées, en vue de mieux adapter l'offre de soins aux besoins de chaque territoire. Il est issu de travaux en cours dans le cadre de la délégation sénatoriale aux collectivités territoriales.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Le caractère systématique ne me paraît pas pertinent. Rien n'empêche les collectivités territoriales de faire parvenir des observations au directeur général de l'ARS, ce qu'elles font d'ailleurs largement. Retrait ou avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°43 rectifié bis est retiré.

L'article 32 est adopté.

ARTICLE 33

Mme Cathy Apourceau-Poly . - Cet article représente un aboutissement en ce qu'il reconnaît les centres de santé. Il ne faut pas opposer médecines libérale et salariée, notamment dans les déserts médicaux.

Nous regrettons toutefois qu'il reste difficile de créer de tels centres. À Annequin, dans le Pas-de-Calais, il a fallu trois ans à un maire pourtant très volontaire pour y parvenir... L'ordre des médecins s'est même opposé à ce que de jeunes médecins deviennent salariés ! Aujourd'hui, trois médecins sont installés et le centre investit pour améliorer ses locaux, à la satisfaction générale. J'ai travaillé avec le préfet sur la DETR pour soutenir ces structures.

M. le président. - Amendement n°1628, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 2, seconde phrase

1° Remplacer les mots :

leurs groupements

par les mots :

les établissements publics de coopération intercommunale

2° Remplacer le mot :

groupements

par les mots :

de ces établissements

M. Dominique Théophile. - Cet amendement harmonise les dispositions de l'article L. 6323-1-3 du code de la santé publique et les dispositions de l'article 33 du projet de loi afin que les EPCI puissent recruter les agents exerçant au sein des centres de santé.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La commission a prévu cette coordination à l'article 34 : retrait ou avis défavorable.

L'amendement n°1628 est retiré.

L'article 33 est adopté.

ARTICLE 34

M. Philippe Folliot . - J'avais déposé des amendements à cet article sur la propharmacie, qui est la possibilité pour un médecin de délivrer des médicaments à ses patients dans les territoires où il n'y a pas de pharmacie de proximité, comme, en Bretagne, les îles de Houat, Bréhat et Batz, ou encore les communes de montagne reculées. Moins de cent communes sont concernées, mais cette faculté est très importante pour les habitants. Je regrette que l'application de l'article 45 nous prive de l'occasion de répondre à cette attente.

M. le président. - Amendement n°660 rectifié, présenté par MM. Corbisez, Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

Alinéa 1

Supprimer cet alinéa.

M. Stéphane Artano. - En limitant la possibilité de créer des centres de santé aux seuls départements, communes et EPCI, l'article 34 prive les régions de cette faculté, alors que certaines d'entre elles se sont investies pour favoriser l'accès aux soins de leur population.

Cet amendement rétablit cette possibilité.

L'amendement identique n°868 rectifié bis n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement identique n°947 rectifié bis, présenté par M. E. Blanc, Mme Belrhiti, M. Bonne, Mme Chain-Larché, MM. Charon et Cuypers, Mmes Deromedi, Garriaud-Maylam et Joseph, MM. Sautarel, Sido et Rojouan et Mme Goy-Chavent.

M. Étienne Blanc. - Pourquoi exclure les régions de la possibilité de créer des centres de santé, alors qu'elles ont su agir de manière efficace pour salarier des médecins ?

L'amendement identique n°1171 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°1629, présenté par M. Théophile et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

I. - Au premier alinéa de l'article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « des collectivités territoriales » sont remplacés par les mots : « les départements et les communes ».

M. Dominique Théophile. - Dans le prolongement de mon amendement 1628 à l'article 33, celui-ci harmonise les dispositions des articles 33 et 34. La notion de groupements de collectivités est trop large : la faculté d'ouvrir et de gérer des centres de santé doit être réservée, à ce niveau, aux EPCI.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - L'amendement n°1629 revient sur ce qui a été adopté en commission. Avis défavorable.

La commission a estimé que la possibilité d'ouvrir des centres de santé devait être conditionnée à une connaissance précise du terrain. Les régions pourront apporter une participation financière, comme elles le font pour les maisons de santé pluridisciplinaires. Avis défavorable aux amendements identiques nos660 rectifié et 947 rectifié bis.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Défavorable à ces amendements identiques, pour les mêmes raisons, mais avis favorable à l'amendement n°1629 qui limite aux EPCI la possibilité de créer des centres de santé.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Le groupe CRCE votera les amendements identiques nos660 rectifié et 947 rectifié bis. Les communes salarient déjà des médecins dans le cadre des centres de santé. Le département du Pas-de-Calais fait de même. La région aussi doit pouvoir le faire.

Les amendements identiques nos660 rectifié et 947 rectifié bis ne sont pas adoptés, non plus que l'amendement n°1629.

L'article 34 est adopté.

ARTICLES ADDITIONNELS après l'article 34

M. le président. - Amendement n°798 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mme Goy-Chavent, MM. Gremillet et Houpert, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À la seconde phrase de l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, après le mot : « avec », sont insérés les mots : « les collectivités territoriales et leurs groupements, dans le champ de leurs compétences respectives et des attributions qui leur sont fixées par la loi, et ».

M. Jean Bacci. - La politique de santé relève de la responsabilité de l'État, mais les territoires contribuent directement à la conception d'un écosystème global de santé, et doivent être considérés comme des interlocuteurs privilégiés de l'État lorsqu'il élabore et conduit sa politique sanitaire.

Cet amendement rappelle la nécessité de consulter et associer les collectivités.

M. le président. - Amendement identique n°1069 rectifié, présenté par Mme M. Carrère, MM. Artano, Bilhac, Cabanel et Corbisez, Mme N. Delattre, MM. Fialaire, Gold, Guérini et Guiol, Mme Pantel et MM. Requier et Roux.

M. Jean-Claude Requier. - Défendu.

M. le président. - Amendement identique n°1255, présenté par Mme Poncet Monge et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Selon l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en oeuvre par tous moyens disponibles. Les professionnels, les établissements et réseaux de santé, les organismes d'assurance maladie et les autorités sanitaires développent la prévention, garantissent l'égal accès aux soins et assurent la continuité des soins et la sécurité sanitaire.

L'accès aux soins n'est-il pas une caractéristique de l'action des collectivités ? La crise sanitaire a démontré leur implication dans la gestion de l'urgence : fourniture d'équipements de protection individuels et de masques, aide massive aux laboratoires pour le dépistage et la production de gel hydroalcoolique, vaccination.

Cet amendement vise à mieux reconnaître leur rôle dans les politiques de santé.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis défavorable pour ne pas alourdir encore l'article L. 1110-1 du code de la santé publique...

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

Les amendements identiques nos798 rectifié, 1036 rectifié et 1255 ne sont pas adoptés.

M. le président. - Amendement n°797 rectifié, présenté par Mmes Micouleau et Richer, M. Chatillon, Mmes Bonfanti-Dossat et Lherbier, M. Bonhomme, Mmes Canayer, Deromedi et Delmont-Koropoulis, MM. Bacci et Bascher, Mme Belrhiti, M. Bonnus, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Burgoa, Cambon et Charon, Mmes Demas, Drexler, Dumont et Garriaud-Maylam, M. Genet, Mme Goy-Chavent, MM. Gremillet, Houpert et Husson, Mme Joseph, MM. Klinger, Laménie, Lefèvre, H. Leroy, Mandelli et Pellevat, Mme Raimond-Pavero et MM. Rojouan, Segouin, Sido, Tabarot et Vogel.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Sans préjudice du deuxième alinéa, et dans le champ des compétences qui leur sont attribuées par la loi, les collectivités territoriales et leurs groupements concourent au bien-être physique, mental et social de la population. À ce titre, elles sont associées à la définition et à la mise en oeuvre de la politique de santé telle que définie au présent article. »

M. Fabien Genet. - Sans confier de nouvelles responsabilités sanitaires aux collectivités et à leurs groupements, cet amendement rappelle le rôle des collectivités territoriales et la nécessité d'un dialogue étroit avec l'État.

L'amendement identique n°1488 rectifié quater n'est pas défendu.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Les collectivités territoriales sont mentionnées à l'article L. 1411-1 du code de la santé publique qui, au demeurant, dispose que « la politique de santé relève de la responsabilité de l'État ». Ces amendements n'apportent rien sur le plan juridique. Avis défavorable.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis. Le rapporteur a tout dit.

L'amendement n°797 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°1088 rectifié quater, présenté par M. Féraud, Mmes de La Gontrie et Blatrix Contat, MM. Bourgi, Cozic et Jacquin, Mme Jasmin et MM. P. Joly, Lurel, Pla, Redon-Sarrazy et Stanzione.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente loi, le maire de Paris, collectivité locale à statut particulier, peut, par dérogation à l'article L. 2112-1 du code de la santé publique, placer les missions relatives aux établissements et services d'accueil des enfants de moins de six ans et aux assistants maternel et familiaux, prévues notamment au cinquième alinéa de l'article L. 2111-1, aux articles L. 2111-2, L. 2324-1 et L. 2324-2 du même code, sous la direction d'un autre chef de service que le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile. Le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile délègue ces missions au chef de service mentionné au présent alinéa sur lequel il exerce une autorité fonctionnelle.

Le service qui réalise ces missions comporte des professionnels disposant des compétences nécessaires en matière de santé et de développement du jeune enfant, ainsi qu'à la garantie des besoins fondamentaux de l'enfant en protection de l'enfance.

La Ville de Paris prend la décision de participer à l'expérimentation prévue au premier alinéa dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, par une délibération motivée du Conseil de Paris.

Avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement, aux fins d'évaluation, un rapport assorti des observations de la Ville de Paris, portant notamment sur les éléments énumérés au premier alinéa de l'article L.O. 1113-5 du code général des collectivités territoriales.

À la moitié de la durée fixée pour l'expérimentation au premier alinéa du présent article, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport assorti, le cas échéant, des observations de la Ville de Paris, et portant notamment sur les éléments prévus au deuxième alinéa du même article L.O. 1113-5.

M. Rémi Féraud. - Au titre de ses compétences communales, la Ville de Paris gère les établissements d'accueil de la petite enfance et relais d'assistants maternels. Dans le même temps, au titre de ses compétences départementales, elle a la charge de la protection maternelle et infantile (PMI).

Cet amendement assouplit l'organisation afin de mieux distinguer les missions relevant de la santé de celles qui procèdent de la PMI, et de détacher du lien hiérarchique avec le médecin-chef de PMI ce qui ne concerne pas la santé. En revanche, l'agrément des assistants maternels resterait sous l'autorité fonctionnelle de ce dernier.

M. le président. - Amendement n°972 rectifié, présenté par Mme Benbassa et les membres du groupe Écologiste - Solidarité et Territoires.

Après l'article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À titre expérimental et pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente loi, le maire de Paris, collectivité locale à statut particulier, peut, par dérogation à l'article L. 2112-1 du code de la santé publique, placer les missions relatives aux établissements et services d'accueil des enfants de moins de six ans et aux assistants maternel et familiaux, prévues notamment au cinquième alinéa de l'article L. 2111-1, aux articles L. 2111-2, L. 2324-1 et L. 2324-2 et à l'article L. 2111-2 du même code, sous la direction d'un autre chef de service que le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile. Le médecin responsable du service départemental de protection maternelle et infantile délègue ces missions au chef de service mentionné au présent alinéa sur lequel il exerce une autorité fonctionnelle.

La Ville de Paris prend la décision de participer à l'expérimentation prévue au premier alinéa dans un délai d'un an à compter de la promulgation de la présente loi, par une délibération motivée du Conseil de Paris.

Avant la fin de l'expérimentation, le Gouvernement transmet au Parlement, aux fins d'évaluation, un rapport assorti des observations de la Ville de Paris, portant notamment sur les éléments énumérés au premier alinéa de l'article L. O. 1113-5 du code général des collectivités territoriales.

À la moitié de la durée fixée pour l'expérimentation au premier alinéa du présent article, le Gouvernement transmet au Parlement un rapport assorti, le cas échéant, des observations de la Ville de Paris, et portant notamment sur les éléments prévus au deuxième alinéa du même article L. O. 1113-5.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet amendement prévoit l'expérimentation d'une organisation administrative plus souple au sein de la Ville de Paris, pour distinguer les missions de la PMI relevant de la santé de celles relatives à l'accueil de la petite enfance et pour concentrer le travail des professionnels de santé du service de PMI sur des missions plus directement liées à la santé.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Avis favorable à l'amendement n°1088 rectifié quater qui a été rectifié dans le sens demandé par la commission. Retrait à son profit de l'amendement n°972 rectifié.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Même avis.

L'amendement n°1088 rectifié quater est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n°972 rectifié n'a plus d'objet.

ARTICLE 35 (Supprimé)

M. le président. - Amendement n°61 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Decool, A. Marc, Menonville, Wattebled et Médevielle, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Capus et Malhuret, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Henno, Mmes Sollogoub, Vermeillet et Garriaud-Maylam, MM. Laménie et Longeot, Mmes Jacques et Dumas et MM. Hingray et Moga.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - Dans le ressort des de?partements qui en ont fait la demande au plus tard trois mois avant le 1er janvier de l'anne?e de mise en oeuvre et dont la liste est e?tablie par de?cret, sont assure?s, a? titre expe?rimental, par l'E?tat :

1° L'instruction administrative et la de?cision d'attribution du revenu de solidarite? active et du revenu de solidarite? mentionne? a? l'article L. 522-14 du code de l'action sociale et des familles, ainsi que l'examen des e?ventuelles re?clamations et recours contentieux relatifs a? ces prestations ;

2° Le contro?le administratif et le recouvrement des indus portant sur le versement de ces prestations ;

3° Le financement de ces prestations.

II. - Lorsque les compe?tences mentionne?es aux 1° et 2° du I lui ont e?te? transfe?re?es, l'E?tat peut de?le?guer tout ou partie de celles-ci aux caisses d'allocations familiales et, pour leurs ressortissants, aux caisses de mutualite? sociale agricole.

III. - L'expe?rimentation mentionne?e au I, dont la dure?e est de cinq ans, concourt au renforcement des politiques d'insertion des conseils de?partementaux. Ses modalite?s financie?res sont de?termine?es en loi de finances.

IV. - Cette expe?rimentation fait l'objet, pre?alablement a? sa mise en oeuvre, d'une convention entre le repre?sentant de l'E?tat dans le de?partement et le pre?sident du conseil de?partemental.

Le pre?sident du conseil de?partemental remet annuellement au repre?sentant de l'E?tat dans le de?partement un rapport de suivi de la mise en oeuvre de la convention mentionne?e a? l'aline?a pre?ce?dent et en particulier des re?sultats obtenus en matie?re d'insertion, notamment en ce qui concerne l'acce?s des be?ne?ficiaires a? l'emploi et a? la formation. Ce rapport est soumis, avant sa transmission au repre?sentant de l'E?tat, a? l'approbation pre?alable de l'assemble?e de?libe?rante du de?partement.

Une e?valuation de l'expe?rimentation est engage?e conjointement par l'E?tat et chacun des de?partements six mois avant la fin de l'expe?rimentation.

V. - Lorsque l'expe?rimentation porte sur le revenu de solidarite? mentionne? a? l'article L. 522-14 du code de l'action sociale et des familles, le cinquie?me aline?a de cet article n'est pas applicable.

VI. - Les modalite?s d'application du pre?sent article, notamment les e?le?ments essentiels de la convention mentionne?e au IV et les crite?res ge?ne?raux retenus pour e?tablir la liste des de?partements mentionne?e au I, sont de?termine?s par de?cret en Conseil d'E?tat.

M. Marc Laménie. - Cet amendement rétablit l'article 35, supprimé par la commission, qui expérimente la recentralisation du RSA.

Certains départements ont des difficultés à financer le RSA : la concentration d'allocataires dans certains territoires interroge sur la pertinence de la décentralisation de cette prestation et de son financement.

Cet article prévoyait l'expérimentation, dès le 1er janvier 2022 avec quelques départements volontaires, du transfert a? l'État de l'instruction administrative, de la décision d'attribution et du financement du RSA et du revenu de solidarité?.

M. le président. - Amendement identique n°1414, présenté par le Gouvernement.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - L'expérimentation prévoit que l'État prenne à sa charge l'instruction administrative, la décision d'attribution et le financement du RSA, tout en préservant la compétence des départements en matière d'insertion.

Chacun connaît le cas de la Seine-Saint-Denis, dont la situation totalement atypique en métropole justifie un traitement spécifique, dans une logique de différenciation.

D'autres départements, avec des profils sociaux très différents, se sont montrés intéressés : l'Aisne, la Somme, la Creuse, la Corrèze, la Gironde, les Landes.

L'expérimentation est fondée sur le volontariat : il n'y aura aucune recentralisation forcée du RSA.

M. le président. - Amendement n°1274, présenté par Mme Lubin et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. - Dans le ressort des départements qui en ont fait la demande au plus tard trois mois avant le 1er janvier de l'année de mise en oeuvre et dont la liste est établie par décret, sont assurés, à titre expérimental, par l'État :

1° L'instruction administrative et la décision d'attribution du revenu de solidarité active et du revenu de solidarité mentionné à l'article L. 522-14 du code de l'action sociale et des familles ainsi que l'examen des éventuelles réclamations et recours contentieux relatifs à ces prestations ;

2° Le contrôle administratif et le recouvrement des indus portant sur le versement de ces prestations ;

3° Le financement de ces prestations.

II. - Lorsque les compétences mentionnées aux 1° et 2° du I lui ont été transférées, l'État peut déléguer tout ou partie de celles-ci aux caisses d'allocations familiales et, pour leurs ressortissants, aux caisses de mutualité sociale agricole.

III. - L'expérimentation mentionnée au I, dont la durée est de cinq ans, concourt au renforcement des politiques d'insertion des conseils départementaux et à la lutte contre le non recours aux prestations sociales. Ses modalités financières sont déterminées en loi de finances.

IV. - Cette expérimentation fait l'objet, préalablement à sa mise en oeuvre, d'une convention entre le représentant de l'État dans le département et le président du conseil départemental.

Une évaluation de l'expérimentation est engagée conjointement par l'État et chacun des départements six mois avant la fin de l'expérimentation.

V. - Lorsque l'expérimentation porte sur le revenu de solidarité mentionné à l'article L. 522-14 du code de l'action sociale et des familles, le cinquième alinéa du même article L. 522-14 n'est pas applicable.

VI. - Les modalités d'application du présent article, notamment les éléments essentiels de la convention mentionnée au IV et les critères généraux retenus pour établir la liste des départements mentionnée au I, sont déterminés par décret en Conseil d'État.

Mme Monique Lubin. - Le groupe SER est favorable à une expérimentation de la recentralisation du RSA pour les départements volontaires.

Toutefois, s'il est normal que le département rende un rapport à l'État sur les mesures d'insertion, le financement du RSA par ce dernier ne doit pas être corrélé aux résultats. L'expérience nous enseigne la prudence en la matière.

Nous souhaitons également introduire la lutte contre le non-recours parmi les objectifs de l'expérimentation : il concerne 36 % des personnes éligibles au RSA socle et 68 % des allocataires potentiels du RSA activité.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - La commission a supprimé cet article. Nous comprenons la demande du département de la Seine-Saint-Denis, dont nous avons entendu les représentants. Mais la direction générale concernée a été incapable de nous fournir des éléments sur l'expérimentation de la recentralisation en Guyane, à Mayotte et à La Réunion. Lorsque je l'ai souligné en discussion générale, la ministre a manifesté sa surprise. Je rends hommage à sa diligence : mardi soir, j'ai reçu un rapport complet sur le sujet, que j'ai transmis ce matin aux membres de notre commission.

À titre personnel, ce rapport me satisfait : avis favorable aux amendements identiques nos61 rectifié et 1414. Retrait ou avis défavorable à l'amendement n°1274.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Retrait de l'amendement n°1274 au profit des amendements identiques nos61 rectifié et 1414. Madame Lubin, l'expérimentation fera l'objet d'un contrat entre le président du conseil départemental et le préfet. L'effet sur les politiques d'insertion sera évalué.

Mme Raymonde Poncet Monge. - Le GEST regrettait l'absence d'évaluation : notre objection est levée. Nous ne sommes pas opposés à une recentralisation sur une base volontaire, mais la motivation principale de cette demande est financière : le poids du RSA devient ingérable pour les départements, et comprime le budget, déjà insuffisant, alloué à l'accompagnement des allocataires.

L'État intervient insuffisamment dans cette politique. Le reste à charge du RSA pour les départements est de 4 milliards d'euros, avec des différences importantes selon les départements. En 2020, 165 000 personnes supplémentaires ont déposé une demande de RSA.

La recentralisation doit se traduire par des moyens renforcés pour l'accompagnement social et l'insertion. Elle ne saurait s'accompagner d'un renforcement du contrôle, avec les effets délétères que nous constatons sur la bienveillance à l'égard des plus précaires.

M. Dominique Théophile. - La Guadeloupe n'a-t-elle pas formulé une demande de recentralisation du RSA pour la Guadeloupe ?

M. René-Paul Savary. - D'accord pour l'expérimentation, mais soyons vigilants sur les conditions financières : elle ne doit pas se faire sur le mode « Donne-moi ta montre, je te donnerai l'heure » ! Autrement dit, l'État risque de reprendre de l'argent aux départements pour assumer le financement du RSA. Or les départements qui ont consacré le plus d'argent au RSA sont les plus appauvris... Je suis très circonspect.

M. Bernard Delcros. - Nous réclamons régulièrement plus de souplesse, de marges laissées à l'initiative locale, de différenciation. Ces amendements vont dans ce sens : votons-les. Quant aux conditions financières, elles seront fixées au cas par cas.

Mme Monique Lubin. - Merci au rapporteur de nous avoir transmis ce rapport important.

Bien sûr, nous serons vigilants sur le maintien de l'enveloppe réservée à l'insertion. J'insiste, madame la ministre, pour qu'elle ne soit pas corrélée aux résultats.

Je retire mon amendement ; nous reparlerons du non-recours à une autre occasion.

L'amendement n°1274 est retiré.

Mme Jacqueline Gourault, ministre. - Peut-être n'ai-je pas été assez claire : la recentralisation fera l'objet d'un contrat entre le département et l'État. Si le département n'y trouve pas les conditions financières qu'il souhaite, il est libre de ne pas le signer.

Pour l'instant, monsieur Théophile, nous n'avons pas de demande officielle de la Guadeloupe.

M. Alain Milon, rapporteur pour avis. - Nous avons auditionné les représentants du département. Ils sont intéressés par une recentralisation du RSA mais pas encore candidats.

Les amendements identiques nos61 rectifié et 1414 sont adoptés et l'article 35 est ainsi rédigé.

Commission (Nomination)

M. le président. - J'informe le Sénat qu'une candidature pour siéger au sein de la commission des affaires sociales a été publiée.

Cette candidature sera ratifiée si la présidence n'a pas reçu d'opposition dans le délai d'une heure prévue par notre règlement.

La séance est suspendue à 13 h 10.

présidence de Mme Valérie Létard, vice-présidente

La séance reprend à 14 h 40.