Urgences hospitalières et soins non programmés
Mme le président. - L'ordre du jour appelle le débat sur les urgences hospitalières et les soins non programmés, à la demande du groupe Les Républicains.
M. René-Paul Savary, pour le groupe Les Républicains . - Les urgences sont un maillon clé de notre système de soins. Leur saturation est le fait d'un faible nombre de patients, qui s'y rendent en moyenne cinq fois par an, avec un délai médian de quarante jours entre deux passages. Ces trois millions de patients réguliers sont surtout des personnes âgées polypathologiques, sans autre recours médical à proximité, ou des personnes exclues socialement.
En 2019, une grève massive des urgences nous avait alertés sur l'état dégradé des services. Comment en sommes-nous arrivés là ? Certains accusent les 35 heures, qui ont désorganisé les services, d'autres la tarification à l'activité (T2A), qui a entraîné une course à l'acte.
La prise en charge de l'aval est cruciale, car le manque de lits dans les services spécialisés et les structures extrahospitalières pèse sur les urgences. Le problème n'est pas d'empêcher les patients de venir aux urgences mais de les en faire sortir, résumait un chef de service devant notre commission, en 2017 ! Il faut désengorger les urgences mais aussi garantir le bon aiguillage des patients pour éviter les retours et les hospitalisations multiples.
Or les établissements privés et les médecins de ville ne participent pas tous également à la prise en charge des soins non programmés. Bernard Kron, auteur de Blouses blanches, colère noire, met en cause une tarification insuffisante, quatre fois inférieure par rapport à l'hôpital.
Les cabinets médicaux sont rarement ouverts en soirée, à cause là aussi d'une rémunération insuffisante et d'une volonté de préserver la vie familiale, même si l'on salue la mise en place, dans certaines communes, de services d'accueil médical initial (Sami), ouverts le soir et le week-end, où se relaient des médecins généralistes volontaires.
Évoquons aussi la situation post-covid : en mars 2020, la pandémie avait provoqué une vague de recours aux soins et un afflux de patients, entraînant des transferts vers d'autres établissements et la mobilisation de la réserve sanitaire. Cela a tenu, mais au prix de l'aggravation du malaise hospitalier. Malgré les revalorisations du Ségur, la dégradation des conditions de travail génère une désaffection préoccupante. L'hôpital n'est pas qu'une question d'argent.
Très engagée lors de la crise sanitaire, la médecine libérale est elle-même en crise. Ni la fin du numerus clausus ni la quatrième année d'internat n'y remédieront de façon immédiate.
Les propositions de la mission flash sur les urgences sont principalement axées sur la régulation. Il faut redonner corps au métier d'assistant de régulation médicale.
Il y a des rendez-vous à ne pas manquer, madame la ministre, comme la convention médicale, afin de libérer du temps médical pour les médecins de ville et revaloriser l'activité libérale, et la conférence des parties prenantes qui devra associer les corps intermédiaires, et notamment les représentants des collectivités.
Derrière les termes génériques d'« approche globale » et de « restauration de l'éthique », difficile de cerner les intentions réelles du Gouvernement. Or il faut réformer profondément notre système, son financement et sa gouvernance : les urgences ne sont qu'une facette d'un mal profond. Nous n'en sommes plus à dénoncer une médecine à deux vitesses mais un problème d'accès aux soins tout court. (M. Laurent Duplomb renchérit.) C'est avec les acteurs du soin et de la prévention, les patients et les élus, qu'il faut élaborer des solutions pérennes.
Madame la ministre, vous qui vous déplacez dans les territoires, entendez notre message et exposez-nous vos ambitions. (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et UC)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé . - Ce sujet est au centre des préoccupations quotidiennes de nos concitoyens. La crise de l'accès aux soins touche tout le système, avec les urgences comme point de convergence des fragilités structurelles : perte d'attractivité, délicate articulation entre ville et hôpital, désertification médicale...
Pourtant, nous pouvons être fiers des valeurs d'égalité et d'universalité de notre système de santé, qui a montré sa résilience. Je salue une fois encore la mobilisation des soignants durant la crise covid.
Mais la crise des soins non programmés et les difficultés d'accès mettent en péril l'essence même de notre système de soins. Il faut le réformer pour le préserver.
D'abord en repensant l'organisation de la prise en charge des soins non programmés. Le Gouvernement répond présent, avec les 41 mesures de la mission flash menée par François Braun avant sa nomination, qui mobilisent des leviers nouveaux. Sans triomphalisme, soulignons que la catastrophe annoncée pour l'été n'a pas eu lieu, grâce aux efforts et à la mobilisation des professionnels et des administrations.
L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) vient de remettre un rapport d'évaluation de ces solutions, et nous allons réunir le comité de suivi pour travailler sur les mesures à conserver.
Le bilan est positif. Nos concitoyens ont été sensibilisés, les comportements ont changé, l'appel préalable au 15 est en passe de devenir un réflexe. L'urgence a une définition précise, distincte de celle des soins non programmés : elle requiert une intervention médicale immédiate, quand le pronostic vital ou fonctionnel est engagé.
Or ces vingt dernières années, les passages aux urgences ont plus que doublé, faute d'accès à un médecin traitant ou de possibilité d'obtenir un rendez-vous dans un délai rassurant. Les urgences sont victimes de leur succès, l'afflux de patients entraînant un engorgement.
Il n'est pas question de filtrer ou de trier les malades ou de restreindre l'accès aux soins, comme certains le disent parfois pour des motifs politiques (protestations à droite). Il faut toutefois un travail de régulation pluridimensionnelle, une campagne de sensibilisation au bon usage de services d'urgence, à l'importance d'appeler au préalable le 15. Les urgences, comme les antibiotiques, c'est pas automatique ! (Marques d'ironie sur plusieurs travées)
M. François Bonhomme. - Bravo ! Quelle imagination !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - La régulation est un sujet transversal, pour optimiser l'usage du temps d'hôpital et augmenter les capacités de réponse non programmée en ville.
Les mesures dérogatoires de l'été ont favorisé le recrutement d'assistants de régulation, qui ont orienté les patients vers la médecine de ville et les maisons médicales de garde. Les recours au 15 ont augmenté de 20 % durant l'été : nous voulons développer ce réflexe. Les médecins généraux régulateurs ont toute leur place, avec un renforcement des équipes.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) renforce les moyens avec un encouragement de la reprise d'activité des médecins à la retraite, et l'accès au contrat d'assurance de la structure d'accueil. Il exonère aussi le ticket modérateur sur le transport sanitaire d'urgence.
Tout cela est efficace, puisque le nombre de passages aux urgences a baissé de 5 % cet été par rapport à 2021 ; cette tendance encourageante doit être amplifiée.
La mission flash a également reconnu la pénibilité du travail de nuit, désormais compensée financièrement. En outre, les soignants bénéficient de la hausse de 3,5 % du point d'indice.
Mme le président. - Il faut conclure, madame la ministre.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous entendons fonder un nouveau modèle pour répondre toujours mieux aux besoins de santé, sur tous les territoires.
Mme Patricia Schillinger . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Affaibli par deux ans de crise sanitaire, notre système de santé a connu cet été des tensions majeures. Les difficultés des urgences sont le symptôme d'une crise plus large.
La mission flash lancée par le Président de la République a formulé plusieurs recommandations, parmi lesquelles une meilleure régulation des entrées aux urgences, dont l'engorgement est aggravé par les déserts médicaux.
La télémédecine et, plus largement, le numérique en santé représentent un vivier de solutions. Le Danemark, par exemple, s'appuie largement sur ces nouveaux outils, tout en préservant l'universalité et l'accessibilité des soins.
Quelle place pour l'innovation numérique dans la transformation de notre système de santé ? (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Le recours à la télémédecine s'est beaucoup développé depuis la crise sanitaire.
Oui, le système danois, dans lequel la régulation préalable est une condition d'accès aux urgences, pourrait utilement nous inspirer. L'Igas l'a étudié dans le cadre d'une étude comparative internationale.
Le Gouvernement a soutenu le développement des téléconsultations, prises en charge à 100 % pendant la crise sanitaire. Elles ont représenté l'année dernière 5 % des consultations de médecine générale.
L'Igas a également souligné l'intérêt des unités mobiles de téléconsultation, qui évitent le passage aux urgences ou l'hospitalisation dans une grande majorité de cas.
Il faut toutefois rester vigilant : la consultation physique doit rester possible. (M. François Patriat approuve.) Nous devons également lutter contre les dérives de la téléconsultation. Ainsi, le PLFSS pour 2023 limite la prescription d'arrêts de travail aux médecins déjà connus du patient. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Mme Annie Le Houerou . - Personnel surmené, départs en hausse, difficultés de recrutement : l'hôpital public traverse une crise sans précédent. Les urgences sont saturées, des services ferment.
Vous avez pris des mesures conjoncturelles pour passer l'été : régulation et majorations de rémunération, notamment. Mais c'est grâce à la mobilisation des soignants que le pire a été évité.
Les recommandations de la mission flash sont insuffisantes, tant la crise est profonde. Quelles réponses pérennes comptez-vous apporter pour garantir à tous l'accès aux soins ?
Nul besoin de réunions de trois cents personnes, comme hier au Mans : le diagnostic est connu. Il est urgent de refonder notre système de santé au service des patients et de permettre aux soignants d'exercer dans la sérénité ! (Applaudissements sur les travées du groupe SER)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Les urgences sont à la jonction des difficultés de la médecine de ville et de celles de l'hôpital. Plus globalement, nous devons mieux répondre à la demande croissante de soins non programmés et non urgents.
Les services d'accès aux soins se développent progressivement : ils permettent d'orienter les patients vers le bon interlocuteur. L'objectif est d'apporter une réponse sous 48 heures lorsque le médecin traitant ou un médecin de proximité n'est pas disponible. Nous accélérons leur déploiement sur tout le territoire.
Nous devons aussi renforcer l'attractivité des métiers. Cela passe par un panel de mesures. Quant au volet santé du Conseil national de la refondation, s'il a été lancé devant trois cents personnes, il se décline en ateliers thématiques de quinze à vingt personnes.
Mme Laurence Cohen . - Avec plus de vingt millions de passages par an, les urgences sont engorgées, conséquences du manque criant de généralistes et de soignants. Le personnel hospitalier démissionne en masse pour ne plus subir la maltraitance institutionnelle qui résulte de décennies d'austérité.
Chaque année, nous formons dix mille médecins, autant qu'en 1975, alors que la population a augmenté - de 30 % - et vieilli.
Une énième mission a été confiée à François Braun, alors que les constats sont connus de longue date. Tous les rapports, dont ceux du Sénat, soulignent le désengagement financier de l'État.
Ce n'est pas la boîte à outils qui a sauvé le système cet été, ce sont les personnels ! (On renchérit à gauche ; Mme Marie-Noëlle Lienemann applaudit.)
Allez-vous rétablir l'obligation de permanence des soins pour tous les médecins, y compris du secteur privé ? (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et SER ; Mme Raymonde Poncet Monge applaudit également.)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - La boîte à outils a permis de tenir bon... (Mme Marie-Noëlle Lienemann s'exclame.)
Mme Laurence Cohen. - Non, ce sont les soignants !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - ... grâce à l'investissement des personnels.
La place des centres de santé dans la permanence des soins doit être renforcée. Les charges logistiques posent problème : il faut ouvrir l'accueil et assurer le fonctionnement de la structure, même si un seul cabinet est ouvert. Mais ce service pourrait être assuré dans une maison médicale de garde. Les difficultés ne sont pas insurmontables.
En concertation avec les personnels, il faut mieux insérer ces centres dans la permanence des soins. Nous voulons que tous les médecins y participent, afin de mieux répartir l'effort et faire vivre une logique de responsabilité collective.
Mme Laurence Cohen. - Je me réjouis que vous souteniez le développement des centres de santé. Il en faut sur tous les territoires.
Il est bon aussi que des gardes soient assurées par des médecins du privé ; à cet égard, il faut faire sauter le décret Mattei.
Cessez de vous abriter derrière les 41 mesures de la mission flash. Il faut agir en amont - six millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant - comme en aval, en mettant un terme aux fermetures de lits. Il y a urgence à aller plus vite et plus loin ! (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et SER)
Mme Jocelyne Guidez . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) L'engorgement des urgences et les difficultés d'accès aux soins dans les territoires sont incontestables.
Élisabeth Doineau a proposé dans son rapport la création de points d'accueil pour soins immédiats (Pasi), appuyés sur les structures existantes. Ces structures seraient labellisées par les agences régionales de santé (ARS) pour une durée de cinq ans, dans le cadre des projets territoriaux de santé. Elles constitueraient un échelon de prise en charge intermédiaire entre le cabinet et les urgences. Le Samu orienterait les patients, selon les cas, vers un Pasi ou un service d'urgence. Êtes-vous favorable à une telle organisation ? (Applaudissements sur les travées du groupe UC ; M. Sébastien Meurant applaudit également.)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - La réponse aux soins non programmés doit être améliorée.
La proposition de loi Pasi est intéressante, mais gare à ne pas spécialiser les professionnels de santé dans les soins immédiats au moment où nous voulons consolider la place du médecin traitant.
Les points d'accueil doivent émerger au sein des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), en articulation et non en concurrence avec les structures ambulatoires. En outre, il ne faudrait pas créer d'appel d'air pour les urgentistes que nous peinons déjà à recruter !
Il faut trouver des solutions locales en faisant participer le plus grand nombre possible de médecins à la permanence des soins, et non en en spécialisant un petit nombre.
Mme Véronique Guillotin . - Les centres de soins immédiats, qui se développent, prennent en charge sans rendez-vous des patients aux pathologies peu graves.
Voilà deux ans, je n'étais pas très favorable à ces structures. Depuis lors, la situation ne s'est pas améliorée. Ce week-end encore, sur mon territoire, une jeune fille de 18 ans a passé plus de 36 heures aux urgences sur un brancard...
Toute initiative visant à prendre en charge le bon patient au bon endroit doit être encouragée. Reste que, pour le moment, le modèle économique des centres de soins immédiats est peu satisfaisant. Quelles mesures comptez-vous prendre pour les intégrer à notre chaîne de soins et faire qu'ils soient véritablement acceptés ? (Mme Marie Mercier applaudit.)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Le développement de ces centres peut être bénéfique mais il peut aussi avoir des effets regrettables en spécialisant à l'excès des ressources médicales. Certains médecins qui y exercent refusent de devenir médecins traitants, alors que nous entendons placer ceux-ci au centre de la prise en charge.
Mme Laurence Cohen. - Et les six millions qui n'en ont pas ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Je le répète, il faut aussi éviter tout appel d'air pour les médecins urgentistes.
Il convient donc de mieux encadrer ces structures spécialisées, qui doivent être articulées avec les CPTS.
Mme Dominique Estrosi Sassone . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Le 11 juillet dernier, 310 admissions ont été enregistrées au CHU de Nice en une seule soirée. Le Samu 06 a dû réorienter des patients vers d'autres hôpitaux du département et des cliniques privées.
Malgré le dévouement des professionnels de santé, la situation reste tendue : les sous-effectifs font craindre à tout moment un défaut de vigilance médicale, et certains patients restent plusieurs heures sur des brancards ; les personnels sont en souffrance, parfois victimes d'agressions en raison des temps d'attente.
Non, notre système n'a pas globalement tenu : il est en train de s'effondrer ! Allez-vous entendre les propositions de SOS Médecins, dont le réseau est en train de se déliter ? (« Bravo ! » et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Oui, notre système a tenu (murmures sur de nombreuses travées), grâce à la mobilisation de nos soignants et aux établissements qui se sont saisis des opportunités d'aménagement des parcours des soignants et ont indemnisé la pénibilité.
Le CHU de Nice a connu cet été une activité soutenue, avec 230 patients en moyenne par jour. Le pic dont vous parlez a entraîné, une seule fois, une fermeture partielle, pendant cinq heures ; la solidarité territoriale a joué, moins de vingt patients étant réorientés.
Au niveau national, on note une baisse des passages aux urgences et, en miroir, une hausse du nombre d'appels au 15.
Le problème tient aux postes non pourvus, faute de candidats. Nous devons travailler à l'amélioration des conditions de travail.
Mme Dominique Estrosi Sassone. - Notre système de santé s'effondre. Il faut guérir le malade avant qu'il ne soit trop tard ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
M. Laurent Burgoa. - Bravo !
M. Daniel Chasseing . - Les urgences hospitalières sont un maillon clé : chaque année, un Français sur six s'y rend. Or leur situation est critique, compte tenu du sous-effectif et de la carence de lits d'aval.
Il faut répondre aux besoins de santé des Français sur tout le territoire et faire face à l'accroissement des soins non programmés. Comment remédier à la pénurie d'infirmières, donc de lits d'aval, qui entraîne l'embolie des urgences ? Allez-vous mettre l'accent sur la prise en charge en amont des soins non programmés de faible gravité ?
Pourquoi ne pas demander aux internes d'effectuer six mois supplémentaires de stage ambulatoire en soins primaires en zone déficitaire, avec un salaire de médecin assistant ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Les urgences se situent à la jonction des difficultés de la ville et de celles de l'hôpital.
Les vacances de poste tiennent non au manque de financement, mais de candidats. (Marques d'ironie sur de nombreuses travées ; Mmes Émilienne Poumirol et Marie-Noëlle Lienemann s'exclament.)
Nous oeuvrons à renforcer l'attractivité des métiers. Nous apportons aussi des réponses de court terme, grâce à la boîte à outils. Nous recommandons à tous nos concitoyens de contacter prioritairement le 15 ou leur médecin traitant.
Mme Laurence Cohen. - Et ceux qui n'en ont pas ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous avons reconnu la pénibilité du travail de nuit et revalorisé de 50 % les gardes des médecins. Nous pérenniserons toute solution qui fera ses preuves.
Mme Raymonde Poncet Monge . - Depuis la fin de la mission flash, le moral des soignants continue de baisser : un quart d'entre eux estiment être en mauvaise santé du fait de leur travail et ils sont deux fois plus nombreux que les autres salariés à recourir aux arrêts de travail pour stress.
À Strasbourg, le 30 août, il y avait trente places aux urgences pour cinquante patients. Un homme de 81 ans a attendu plus de 22 heures sur un brancard, avant de mourir.
Le problème, ce sont les soignants et les lits qui manquent. Il faut davantage de moyens pour rendre les métiers plus attractifs.
Le PLFSS pour 2023 reste insuffisant. L'augmentation prévue de l'Ondam ne permettra pas d'absorber l'inflation, les mesures du Ségur et la revalorisation du point d'indice et des heures supplémentaires ; elle ne permettra aucune embauche supplémentaire.
Allez-vous revaloriser l'Ondam pour répondre enfin aux problèmes structurels de l'hôpital ? (Applaudissements sur les travées des groupes CRCE et SER)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - L'Ondam apporte des financements supplémentaires. Pour 2023, aucune économie ne repose sur l'hôpital, pour lequel 4 milliards d'euros supplémentaires sont prévus.
Dans le cadre du volet santé du CNR, le chantier « Mieux vivre à l'hôpital » ouvrira la voie à une amélioration des conditions de travail des soignants.
Je rappelle que l'Ondam était de 1,8 % en 2016, de 2,2 % en 2017. Avec un Ondam à 3,7 % pour 2023, nous investissons massivement dans notre système de santé.
Mme Émilienne Poumirol . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Beaucoup d'annonces et de consultations, mais peu de mesures structurelles, notamment pour lutter contre les déserts médicaux...
Il faut mieux articuler médecine de ville et hôpital : 30 % des patients hospitalisés auraient pu être orientés autrement. Depuis le décret Mattei, la permanence des soins est en érosion constante. On ne peut plus compter sur le seul volontariat.
Le Gouvernement a lancé une énième mission, comme si l'on découvrait les problèmes, puis n'a pris que des mesures de court terme. En outre, le nouveau cadre de la régulation est tout à fait incompréhensible. (Applaudissements sur des travées des groupes SER et CRCE)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous encourageons les médecins libéraux à prendre leur part de la régulation, avec une majoration de 15 euros par consultation après orientation par le Samu.
Seuls 4 % des généralistes ont utilisé cette possibilité, pour un total de 50 000 actes. Mais nombre de médecins libéraux prennent déjà en charge des soins non programmés. Ils ont été pleinement investis cet été, et je les remercie. Le système a très bien fonctionné.
M. Olivier Henno . - Comment en est-on arrivé là ?
La clé est d'augmenter le temps médical disponible pour prendre en charge les patients et offrir aux soignants des conditions de travail dignes.
L'accès aux généralistes est de plus en plus difficile, nourrissant dans de nombreux territoires un sentiment d'abandon. La proportion de médecins participant à la permanence des soins est repartie à la baisse. Un tiers des territoires de soins sont couverts par moins de dix médecins volontaires.
En Belgique, un accès commun à la permanence médicale et aux urgences a été mis en place : les médecins traitent les soins courants, les urgences se concentrent sur leur mission. Allez-vous ouvrir ce type d'unités, voire rendre la garde obligatoire pour les médecins généralistes ? (Applaudissements sur les travées du groupe UC)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous nous inspirons des bonnes pratiques de nos voisins. Nous souhaitons toutefois préserver le système français, avec la présence d'opérateurs de régulation et de médecins dans les mêmes structures.
Le ministère fédéral belge a annoncé un New Deal pour la médecine générale. Nos voisins européens connaissent les mêmes difficultés que nous. C'est en partageant les bonnes pratiques que nous trouverons les bonnes solutions.
Mme Florence Lassarade . - (Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains) Les tensions du système de santé sont fortes. Dans le sud de la Gironde, les urgences vitales dépendent d'une seule équipe, celle du Smur de Langon. Ce service a tenu, malgré des conditions très difficiles, grâce à une équipe d'urgentistes fidèles. La solidarité d'équipe y est très forte, et les internes sont solidement encadrés dans leurs apprentissages.
Reste qu'à l'issue de leur stage, les jeunes médecins partent vers d'autres structures qui leur proposent des contrats beaucoup plus lucratifs. Cette situation n'est pas isolée.
Allez-vous rémunérer les médecins de garde à la hauteur des responsabilités ? Comment lutter contre le recours massif à l'intérim, dont le coût est prohibitif ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Je salue l'engagement des soignants de cet établissement. S'agissant de la concurrence des rémunérations que vous évoquez, l'ARS Nouvelle-Aquitaine s'est assuré que les pratiques de l'hôpital de Marmande ne dérogeaient pas à la réglementation.
Je tiens à souligner le rôle remarquable joué cet été par le centre hospitalier de sud-Gironde en appui des évacuations menées dans le contexte des feux de forêt.
La revalorisation des gardes est l'un des facteurs de reconnaissance. C'est dans cet esprit que nous avons reconnu la pénibilité du travail de nuit. Plus globalement, le chantier « Mieux vivre à l'hôpital » permettra de redonner du sens à l'engagement des soignants et envie aux jeunes de rejoindre ces métiers.
L'intérim fissure l'esprit d'équipe dans les hôpitaux. Un encadrement des rémunérations est prévu, il sera appliqué. En outre, il ne sera plus possible de débuter son exercice par l'intérim.
M. Jean-Luc Fichet . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) Grâce à l'investissement des personnels, le pire a été évité, mais notre système est à bout de souffle. À l'hôpital de Morlaix, gardes et remplacements peinent à être assurés : on fait des chimiothérapies dans les couloirs...
Pourtant, le Gouvernement assure que l'été s'est bien passé. Quel déni, quel mépris !
Six millions de nos concitoyens n'ont pas de médecin traitant, et on annonce une baisse du nombre de généralistes jusqu'en 2030. Tout le système est à revoir.
Il ne doit plus y avoir de place pour les « mercenaires de la médecine », comme les appelait Mme Buzin, et leurs exigences exorbitantes. Quelles décisions allez-vous prendre pour assurer l'accès aux soins ? (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Le Président de la République et la Première ministre ont voulu un ministère de l'organisation territoriale et des professions de santé, preuve qu'ils ont conscience de l'urgence à agir.
Les décisions des cinq dernières années porteront leurs fruits sur le temps long. (Mme Marie-Noëlle Lienemann s'exclame.)
Les jeunes médecins ne veulent plus travailler comme avant : il faut trois médecins pour remplacer un médecin qui part en retraite.
Mme Marie-Noëlle Lienemann. - Vous racontez des conneries !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Je ne crois pas raconter de conneries, madame la sénatrice.
M. Laurent Burgoa. - Ce n'est pas l'Assemblée nationale, ici !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous avons supprimé le numerus clausus, mais il faut dix ans pour former un médecin.
Mme Laurence Cohen. - Il faut aussi des moyens pour l'université !
M. Jean-Luc Fichet. - Les élus locaux sont tous les jours sollicités par des concitoyens qui ne trouvent pas de médecin. Nous n'avons pas de réponse à leur donner. Il y a urgence ! (Applaudissements sur les travées des groupes SER et CRCE)
M. Jean Sol . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) J'ai mal : j'ai 90 ans et j'attends sur un brancard depuis des heures. J'ai mal : je ne suis pas en mesure de gérer l'afflux de patients et je souffre de voir mon serment d'Hippocrate bafoué.
Nos services d'urgence sont en souffrance, et c'est toute une chaîne d'hommes et de femmes qui en pâtit. Nous ne voyons aucune amélioration notable dans nos territoires. Samu-Urgences de France pointe notamment le manque de lits d'aval.
Qu'allez-vous faire pour éviter la fuite de nos personnels, épuisés ? Pour lutter contre la désertification médicale ? Pour améliorer la rémunération des soignants ? (Applaudissements sur les travées des groupes Les Républicains et CRCE et sur plusieurs travées du groupe SER)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Nous avons tous mal à notre système de santé.
Le chantier « Mieux vivre à l'hôpital » vise à redonner de l'attractivité et du sens aux métiers. Nous avons supprimé le numerus clausus il y a deux ans, mais il faut dix ans pour former un médecin. En attendant, il faut libérer du temps médical, améliorer la coopération entre professionnels et réenchanter les métiers du soin en travaillant sur la formation.
Notre système ne va pas bien : c'est le fruit d'une faillite collective. Travaillons ensemble, élus, professionnels et usagers, pour trouver des réponses territoire par territoire.
Mme Laurence Cohen. - Il faut des moyens !
M. Bruno Belin . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Par votre expérience, madame la ministre, vous connaissez la souffrance et la désespérance dans les urgences, comme vous connaissez le nombre de lits fermés et le sentiment d'abandon de nombreux territoires.
Dans mon département, il n'y a plus de service d'urgences à Loudun ni à Montmorillon...
Ma question tient en cinq mots : quelle est votre stratégie territoriale ? (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Marie-Noëlle Lienemann applaudit également.)
M. Pierre Ouzoulias. - Le Conseil national de la refondation !
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Le CHU de Poitiers est très mobilisé pour recruter des soignants. La régulation est assurée par le 15, et un accueil par infirmier est organisé sur place.
M. Laurent Burgoa. - Quelle est votre stratégie ?
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Avant-hier, j'étais devant les maires ruraux. Les solutions ne se décréteront pas depuis l'avenue Duquesne : elles seront trouvées avec les élus et les professionnels. C'est pourquoi je viens à votre rencontre territoire par territoire, pour comprendre ce qui fonctionne et ce qui ne fonctionne pas.
Mme Laurence Cohen. - Le diagnostic, on le connaît !
M. Bruno Belin. - Faites des hôpitaux de proximité une priorité ! La situation actuelle est un non-sens économique et territorial, mais surtout sanitaire. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur de nombreuses travées des groupes UC, SER et CRCE)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Les hôpitaux de proximité sont un enjeu essentiel. À cet égard, il est primordial que les internes effectuent une partie de leurs stages dans les hôpitaux périphériques, où ils pourront ensuite s'installer. Nous sommes en train d'y arriver.
M. Bruno Belin. - Chiche ! Je vous attends dans les territoires ruraux... Encore faut-il des maîtres de stage dans ces territoires pour former les jeunes. Venez donc voir la réalité du terrain.
Mme Victoire Jasmin. - Voilà !
Mme Sylviane Noël . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Avec vingt millions de passages par an, les urgences sont engorgées, en raison de la pénurie de soignants et faute d'alternative pour un nombre croissant de Français. De fait, la médecine de ville n'est plus en mesure de jouer son rôle de premier recours, son maillage est déséquilibré et incomplet.
À quand une participation plus large des médecins de ville à la permanence des soins via les CPTS ? Nous voyons bien que la prise en charge les week-ends et jours fériés repose sur les hôpitaux.
Une rémunération des généralistes fait-elle partie des pistes pour remédier aux déserts médicaux ? (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - L'amélioration de la permanence des soins est une mission de service public qui doit être assurée partout sur le territoire.
Soit les professionnels de santé s'organisent pour remplir les tableaux de garde au sein des CPTS ; soit l'État garantit l'accès aux soins le week-end en cas de défaillance. Le code de la santé publique prévoit la réquisition de médecins.
Beaucoup demandent que l'on revienne sur la libre installation des médecins, sur le modèle des professeurs. Mais nous devons convaincre et non contraindre. Avec le PLFSS, nous travaillons à un nouveau dispositif simplifié pour aider l'installation, dans la concertation avec des élus et des professionnels de santé. (Applaudissements sur les travées du RDPI ; Mme Véronique Guillotin applaudit également.)
Mme Sylviane Noël. - Les causes de la pénurie de soignants sont nombreuses et anciennes, les réponses complexes. Cependant, des milliers de soignants et de pompiers sont suspendus depuis un an faute d'être vaccinés contre le covid-19 : ce n'est plus tenable ! La quasi-totalité de nos voisins sont revenus sur cette mesure, dont le maintien relève désormais de la punition et de l'obstination. Notre système de santé est à l'agonie, nous avons besoin de ces personnels soignants : comptez-vous lever cette suspension ? (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Cela concerne quelques centaines de soignants, sur 300 000, qui n'ont pas voulu se vacciner pour se protéger et protéger les autres. Il faut rendre hommage aux professionnels mobilisés qui ont rendu la lutte contre l'épidémie possible.
Nous avons géré cette crise en suivant les recommandations du Conseil scientifique et de la Haute autorité de santé (HAS), et cela ne va pas changer aujourd'hui.
Mme Sylviane Noël. - Je déplore cette obstination. Des étudiants en médecine sont également suspendus. Abordons dignement les enjeux auxquels doit faire face notre hôpital ! En Haute-Savoie, cette obligation pousse certains de nos soignants à partir exercer en Suisse : quelle est la logique ? (Applaudissements sur plusieurs travées du groupe Les Républicains)
M. Laurent Somon . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) La situation de notre système de santé n'a jamais été aussi préoccupante dans les Hauts-de-France.
Au sein d'un même service, temps de travail et rémunération ne sont pas équitables, ce qui est source de tensions. Or c'est le sentiment d'appartenance à une équipe médicale solidaire qui permet d'affronter les difficultés. Comment retenir nos soignants qui partent pour la Belgique ou le Luxembourg ?
Comment décloisonner la médecine de ville et l'hôpital, fluidifier les parcours de soins et désengorger les urgences ? Il faut assurer le même service en milieu rural ou pour des populations sans ressources ; le tiers payant, qui existe aux urgences, doit être facilité en première ligne. Comment comptez-vous inciter les praticiens à s'implanter en médecine de ville, pour stopper l'hémorragie ? Envisagez-vous, en particulier, le retour des gardes, le soutien aux installations ? Cela concerne aussi les Ehpad, en particulier dans la Somme.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - La réforme du statut unique vise à améliorer la cohésion au sein d'un même service. Il faut, pour autant, reconnaître les situations individuelles.
Les professionnels libéraux qui sont intervenus dans les établissements hospitaliers ont conservé leur activité en ville. Pour favoriser leur engagement, il fallait pouvoir les indemniser correctement. Les rémunérations des intérimaires seront encadrées d'ici le printemps 2023 grâce à la loi Rist du 26 avril 2021. Avec le PLFSS 2023, il ne sera plus possible de démarrer son exercice professionnel par de l'intérim.
Afin de fluidifier la réponse aux soins non programmés en ville, nous accélérons le déploiement du service d'accès aux soins, qui aidera les citoyens à s'orienter dans notre système de santé. Telle est la logique des transferts de compétences, sur laquelle travaillent les ordres professionnels. C'est collectivement, avec les médecins, les pharmaciens, les infirmiers et les autres professionnels, que nous pourrons répondre à l'urgence des soins non programmés.
Mme Catherine Deroche, pour le groupe Les Républicains . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Je me félicite de l'inscription de ce débat en ouverture de cette nouvelle session. La création d'une commission d'enquête sur l'hôpital en début d'année montrait déjà l'attention que porte le Sénat au système de santé. La ville comme l'hôpital traversent une crise profonde et ont besoin de solutions rapides, comme l'a dit M. Savary.
Nous redoutions l'été, vu le risque de rupture d'accès aux soins avancé par de nombreux professionnels. Des mesures de régulations ont été prises, et l'hôpital a tenu, une nouvelle fois - mais à quel prix, alors que les périodes de tensions se succèdent !
Des crises surviennent dans les crises, cet été sur les urgences hospitalières et les maternités, aujourd'hui dans les services de réanimation pédiatrique, alors que le covid pèse toujours sur l'hôpital.
Les soins sont parfois assurés en mode « dégradé », avec des pertes de chance. Les crises successives épuisent les équipes et poussent médecins et infirmiers à partir, ce qui fragilise encore le système. L'hôpital tient, mais jusqu'à quand ?
Les 41 mesures de la mission flash censées sauver l'été ont été mises en oeuvre par voie réglementaire, même lorsqu'elles relevaient du domaine de la loi.
Que proposez-vous pour prendre le relais de ces mesures d'urgences ? La régulation de l'accès aux urgences via le 15 sera-t-elle généralisée et pérennisée ? Quel sera le tarif des consultations de médecine générale le soir et le week-end ? Quelle valorisation de la permanence des soins ambulatoires ? Ce point relève de la convention médicale, il échappe donc au Gouvernement comme au Parlement.
Nous sommes suspendus à de nouvelles concertations : conférence des parties prenantes, volet santé du CNR. Encore des discussions dont les soignants sont fatigués. On concerte, mais on n'agit pas !
On ne parle pas non plus de financement. Or l'enjeu est concret. Combien ont coûté les mesures d'urgence du plan Braun ? À la veille de l'examen du PLFSS, nous voulons savoir si les moyens sont à la hauteur des besoins, alors que la loi de programmation des finances publiques (LPFP) prévoit une hausse de l'Ondam inférieure à la croissance à l'horizon 2027.
Le PLFSS ne contient rien sur les urgences et les soins non programmés - comme si la structuration de maisons médicales de garde, les téléconsultations ou l'orientation des patients n'avaient aucun impact financier !
L'article L. 131-1 du code de la santé publique ne saurait être le véhicule commode de vos mesures dérogatoires.
Le Sénat appelle à « sortir des urgences », à laisser l'hôpital respirer en lui donnant des moyens clairs et durables, en améliorant les soins programmés, en anticipant au mieux les soins non programmés, pour mettre fin à l'enchaînement des crises. Je le regrette, mais je ne vois pas le chemin que propose le Gouvernement sur ce point. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains, du RDSE et du GEST)
La séance est suspendue quelques instants.