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La commission des affaires sociales autorise et encadre le fonctionnement des réseaux de soins


Mercredi 17 juillet 2013

La commission des affaires sociales, présidée par Annie David (CRC - Isère), a adopté ce jour le rapport d’Yves Daudigny (Soc. - Aisne), rapporteur général, et le texte de la commission sur la proposition de loi relative aux réseaux de soins, adoptée par l’Assemblée nationale en novembre 2012.

Les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) prennent en charge 13,7 % des dépenses de santé, soit environ 26 milliards d’euros. Il n’est donc pas illégitime que, dans l’objectif de réduire les restes à charge des Français et d’améliorer leur accès aux soins, ces organismes puissent développer des politiques de gestion du risque et des partenariats avec les professionnels et établissements de santé.

Ces partenariats ou conventions sont encore moins illégitimes dans les secteurs de la santé où les dépenses de l’assurance maladie sont minoritaires, voire quasi-inexistantes, et dans lesquels les prix facturés par les professionnels aux patients sont libres. Il en est ainsi des soins dentaires prothétiques, de l’optique et de l’audioprothèse, trois secteurs aux caractéristiques par ailleurs différentes. Dans l’optique, l’assurance maladie obligatoire rembourse en moyenne 4 % des dépenses, dans l’audioprothèse 14 % et dans les soins dentaires 32 %. En outre, la dissymétrie d’informations entre le patient et le professionnel est particulièrement importante, alors même que les coûts sont très peu transparents et les prix variables pour une même prestation.

Les OCAM ont mis en place un certain nombre d’outils pour aider les patients à s’orienter dans le système de santé et pour maîtriser les dépenses de leurs assurés. Les réseaux de soins font partie de ces outils. Ils existent depuis une dizaine d’années sans aucune base législative ou réglementaire et s’appuient sur deux leviers qui sont parfois utilisés de manière concomitante : la négociation des tarifs du professionnel et la modulation du remboursement à l’assuré.

La proposition de loi transmise par l’Assemblée nationale permettra dorénavant aux mutuelles de pratiquer, si elles le souhaitent et comme le peuvent déjà les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance, la modulation des remboursements. Elle permet surtout d’encadrer les modalités de fonctionnement des réseaux de soins qui devront respecter les principes suivants : liberté de choix du praticien par le patient ; adhésion du professionnel au réseau à partir de critères objectifs, transparents et non discriminatoires ; interdiction des clauses d’exclusivité.

La commission, constatant avec regret le peu d’engagement de l’assurance maladie dans les trois secteurs précités, a approuvé ces dispositions et les a complétées, dans le souci constant d’améliorer l’accès aux soins des patients :

- les Ocam pourront contractualiser avec l’ensemble des professions de santé, mais les conventions ne pourront pas comporter de clauses tarifaires liées aux actes et prestations fixés par l’assurance maladie pour les professions où la dépense de l’assurance maladie est majoritaire (médecins, infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes…). En pratique, les conventions pourront donc inclure des clauses tarifaires pour les chirurgiens-dentistes, les opticiens et les audioprothésistes ;

- les conventions avec les médecins ne pourront pas avoir pour effet une modulation du remboursement aux assurés ;

- les conventions entre les Ocam et les professionnels ne pourront pas entraîner de discrimination dans la délivrance des soins ;

les réseaux de soins devront être ouverts à tous les professionnels qui remplissent les conditions fixées, sauf pour l’optique où la démographie des professionnels justifie à ce stade d’utiliser cet outil de régulation.

L’examen de ce texte est inscrit à l’ordre du jour du Sénat le mercredi 24 juillet.

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