Question de M. CHAMBRIARD Jean-Paul (Haute-Loire - U.R.E.I.) publiée le 07/12/1989
M. Jean-Paul Chambriard attire l'attention de M. le ministre de la solidarité, de la santé et de la protection sociale sur la crise que connaît actuellement le monde de la santé français. La négociation de la convention entre médecins libéraux et caisses d'assurances maladie risque de compromettre gravement l'avenir de la médecine libérale en imposant aux malades une réglementation de l'accès aux spécialistes passant uniquement par la prescription du généraliste. De plus, irait-on ainsi vers une médecine limitant les soins aux possibilités financières de l'assurance maladie ? Par conséquent, tout en reconnaissant la nécessité de maintenir une certaine rigueur dans la maîtrise des dépenses de santé, il lui demande de tenir compte des réactions du corps médical dont le but est d'obtenir l'équilibre entre une médecine de qualité et un libre accès aux soins par un remboursement de haut niveau.
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Réponse du ministère : Affaires sociales publiée le 01/11/1990
Réponse. - De février 1989 à avril 1990, les organisations syndicales représentatives des médecins et les caisses de sécurité sociale ont négocié une nouvelle convention. A l'issue de ces discussions, un accord a été signé par les trois caisses et par une des organisations syndicales représentatives des médecins. Cet accord a été soumis au Gouvernement. Le Gouvernement ne participe pas aux négociations ; son rôle, fixé par la loi, est d'agréer ou non l'accord intervenu entre les syndicats médicaux et les caisses de sécurité sociale. L'accord soumis au Gouvernement concernait l'ensemble de médecins. La loi du 23 janvier 1990 a ouvert aux partenaires conventionnels une option nouvelle en permettant la signature de conventions spécifiques à la médecine générale et à la médecine spécialisée, mais il conservait la possibilité d'établir un accord couvrant l'ensemble des médecins libéraux. Le Gouvernement a agréé le nouvelle convention. Il fallait afin de ne pas laisser perdurer un vide juridique et une situation de tension peu propice à la poursuite d'une réflexion sereine et constructive, qu'intervienne un compromis permettant de sauvegarder le système conventionnel. La nouvelle convention comporte des novations significatives sur les points suivants : 1° la formation médicale continue. La convention marque un progrès en matière de formation continue ; les médecins pourront à présent bénéficier d'une indemnisation d'un montant de 15 C par jour lorsqu'ils participeront à une session de formation. D'ores et déjà, ils prenaient sur leur temps et sur leurs revenus pour actualiser en permanence leurs connaissances, ils seront maintenant soutenus financièrement dans cet effort ; 2° la maîtrise de l'évolution des dépenses. La nouvelle convention organise une action concertée des caisses et des médecins pour réduire les dépenses de prescriptions injustifiées au plan médical. A cet égard, les représentants des médecins et les caisses de sécurité sociale ont dressé une liste d'objectifs en s'appuyant exclusivement sur des critères médicaux. Les objectifs retenus au niveau national seront traduits par les commissions conventionnelles paritaires locales, sur rapport des commissions médicales paritaires locales, en contrat d'objectifs locaux. Le dispositif mis en place respecte strictement l'indépendance du praticien et sa liberté de prescription. Il vise dans le respect de la déontologie médicale à réduire certaines dépenses injustifiées au plan médical par des actions de formation et d'information auprès des praticiens ainsi que par des actions de sensibilisation auprès des assurés sociaux ; 3° les dépassements d'honoraires. Conçu en 1980 concomitamment à la suppression du droit à dépassement, le secteur à honoraires différents (secteur II) a connu un développement très important. Ainsi, au 31 décembre 1989, les médecins respectant strictement les tarifs de la convention ne représentaient plus que 77 p. 100 des omnipraticiens et 56 p. 100 des spécialistes. La convention précédente ne comportait pas de limites au développement du secteur II et dans certaines zones géographiques, il devenait difficile d'accéder à des soins correctements remboursés. Les compromis auxquels sont parvenus les négociateurs apportent à cet égard certaines garanties aux assurés : les médecins ayant opté pour les honoraires différents devront effectuer 25 p. 100 de leurs actes aux tarifs conventionnels ; des limites ont été établies aux possibilités d'option pour les honoraires différents. Celle-ci n'est désormais ouverte qu'aux chefs de cliniques et anciens assistants des hôpitaux s'installant pour la première fois. Toutefois, cette dernière disposition, valable pour au plus deux ans, fige sans justification des différences dans les conditions d'exercice des médecins. C'est pourquoi elle ne peut être que transitoire. Le Gouvernement souhaite qu'une solution durable, protectrice pour les assurés et équitable pour l'ensemble des médecins puisse être rapidement mise en place ; 4° les conditions d'exercice des médecins. Les conditions d'exercice des médecins qui respectent les tarifs conventionnels ou qui sont titulaires du droit à dépassement sont améliorées par la prise en charge d'une partie des cotisations d'allocations familiales par les caisses d'assurance maladie. Cette participation s'élève à 1 milliard de francs soit un gain effectif moyen par médecin concerné d'environ 1 000 francs par mois. Les médecins concernés acquitteront des cotisations à hauteur de 2 p. 100 de la totalité de leurs revenus alors que les taux normalement appliqués s'établissent à 7 p. 100 sous plafond et à 4,9 p. 100 au-delà. Par ailleurs, les tarifs des principales lettres clés ont été revalorisés. Dès la signature de la convention, une revalorisation de 5 francs des consultations et des visites est intervenue. Le Gouvernement s'est également engagé à porter le C à 100 francs en octobre 1991 au vu d'un bilan de la mise en application de l'ensemble de l'accord conventionnel. Le tarif de la consultation du généraliste serait ainsi revalorisé de 17 p. 100 sur la période. Pour autant, la nouvelle convention ne traite pas de l'ensemble des problèmes auxquels est confrontée la médecine ambulatoire. Le négociation conventionnelle qui se borne à organiser les rapports entre la sécurité sociale et le corps médical, ne pouvait pas aborder ces problèmes dans leur globalité. Aussi, la fin de la période de la négociation conventionnelle ne marque-t-elle qu'une étape. Le Gouvernement a confié à M. Lazar (directeur général de l'I. N.S.E.R.M.) une mission d'étude, de concertation et de proposition afin que s'engage un dialogue constructif entre l'ensemble des acteurs concernés (syndicats médicaux, organisations représentatives des autres professions de santé, caisses de sécurité sociale, partenaires sociaux, industrie pharmaceutique, etc.) pour dégager des solutions concrètes. ; hôpitaux s'installant pour la première fois. Toutefois, cette dernière disposition, valable pour au plus deux ans, fige sans justification des différences dans les conditions d'exercice des médecins. C'est pourquoi elle ne peut être que transitoire. Le Gouvernement souhaite qu'une solution durable, protectrice pour les assurés et équitable pour l'ensemble des médecins puisse être rapidement mise en place ; 4° les conditions d'exercice des médecins. Les conditions d'exercice des médecins qui respectent les tarifs conventionnels ou qui sont titulaires du droit à dépassement sont améliorées par la prise en charge d'une partie des cotisations d'allocations familiales par les caisses d'assurance maladie. Cette participation s'élève à 1 milliard de francs soit un gain effectif moyen par médecin concerné d'environ 1 000 francs par mois. Les médecins concernés acquitteront des cotisations à hauteur de 2 p. 100 de la totalité de leurs revenus alors que les taux normalement appliqués s'établissent à 7 p. 100 sous plafond et à 4,9 p. 100 au-delà. Par ailleurs, les tarifs des principales lettres clés ont été revalorisés. Dès la signature de la convention, une revalorisation de 5 francs des consultations et des visites est intervenue. Le Gouvernement s'est également engagé à porter le C à 100 francs en octobre 1991 au vu d'un bilan de la mise en application de l'ensemble de l'accord conventionnel. Le tarif de la consultation du généraliste serait ainsi revalorisé de 17 p. 100 sur la période. Pour autant, la nouvelle convention ne traite pas de l'ensemble des problèmes auxquels est confrontée la médecine ambulatoire. Le négociation conventionnelle qui se borne à organiser les rapports entre la sécurité sociale et le corps médical, ne pouvait pas aborder ces problèmes dans leur globalité. Aussi, la fin de la période de la négociation conventionnelle ne marque-t-elle qu'une étape. Le Gouvernement a confié à M. Lazar (directeur général de l'I. N.S.E.R.M.) une mission d'étude, de concertation et de proposition afin que s'engage un dialogue constructif entre l'ensemble des acteurs concernés (syndicats médicaux, organisations représentatives des autres professions de santé, caisses de sécurité sociale, partenaires sociaux, industrie pharmaceutique, etc.) pour dégager des solutions concrètes.
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