Question de M. COINTAT Christian (Français établis hors de France - UMP) publiée le 12/07/2007
M. Christian Cointat attire l'attention de M. le ministre des affaires étrangères et européennes sur la situation des centres médicaux sociaux (CMS) en Afrique. Ces centres rendent des services considérables à nos compatriotes qui s'inquiètent de l'avenir de ces structures dans un contexte budgétaire difficile et craignent un désengagement progressif de l'État. L'argument, parfois invoqué selon lequel les centres seraient inutiles lorsqu'il y a une structure sanitaire relevant du pays d'accueil, n'est pas recevable, en raison de la pénurie réelle de personnels et d'équipements, et des difficultés de communication dans les pays concernés. Il lui demande de bien vouloir lui faire connaître la nature et le montant des subventions de l'État accordées aux CMS et les mesures envisagées en matière de gratuité ou de rémunération des soins dispensés et de fourniture d'équipements. Il lui demande s'il est exact que les personnels des services français et d'assistance technique à l'étranger sont membres de droit (donc sans cotisation) des centres médicaux sociaux. Il lui expose également que la suppression de la gratuité dont bénéficiaient les personnels de l'ambassade et des services annexes et leur famille est de nature à susciter des inquiétudes sur la pérennité des centres ; les organisations syndicales ont d'ailleurs été saisies de ces difficultés. Il lui demande s'il est exact qu'en raison de la politique tarifaire actuelle un certain nombre de compatriotes aux revenus modestes se voient opposer des refus de soins ou de prise en charge (par exemple, les binationaux, les membres des ONG, les personnels des congrégations ou collectivités religieuses). Enfin, il lui demande quelles sont les mesures envisagées en vue de procurer aux centres les moyens et équipements médicaux indispensables. Il lui a été signalé, en effet, à titre d'exemple, que dans l'un des pays concernés, en cas de péritonite aigüe, les jours où il n'y a pas d'avion pour Paris, il y a risque vital majeur car il n'y a pas suffisamment de moyens ou de personnel disponible pour faire face à cette situation.
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Réponse du Ministère des affaires étrangères et européennes publiée le 11/10/2007
Jusqu'en 2006, 29 postes diplomatiques dans le monde étaient dotés d'un centre médico-social (CMS), faisant partie intégrante du poste, qui assurait l'exercice d'une médecine du travail et d'une médecine généraliste à destination des personnels du ministère des affaires étrangères et de l'ex-ministère de la coopération. Le rattachement des centres médico-sociaux au programme 151, dans le cadre de la LOLF, a été l'occasion de revoir leur situation pour tenir compte de l'évolution de l'offre locale de soins et de la clientèle. Par TD FAE/MGP n°s 12373 et 12374 du 20 février 2006, la DFAE a précisé les contours de la réforme que le département souhaitait appliquer aux CMS des postes afin d'assurer leur pérennité dans les pays où ils sont nécessaires. Cette réforme était en effet nécessaire compte tenu des évolutions qu'avaient pu connaître certains pays : dans plusieurs d'entre eux, le développement d'une offre de soins de santé de qualité rendait inutile le maintien d'un CMS. Parallèlement, depuis la création des centres, dans les années 1980, leur clientèle potentielle s'est progressivement élargie, dans certains pays, à des fonctionnaires internationaux et, en particulier, aux expatriés des pays de l'UE, ainsi que, parfois, aux Français résidents ou de passage. Lors du lancement de la réforme, les chefs de poste ont été invités à s'impliquer fortement dans le traitement de cette question. En outre, le département a souhaité que l'analyse de la situation sanitaire et de santé dans un pays donné soit effectuée par nos postes, en concertation étroite avec les élus locaux représentant les Français et les sociétés de bienfaisance ou toute autre organisation ou personne qualifiée. À ce jour, les CMS d'Afrique subsaharienne, dont le nombre a été ramené à 15 et qui bénéficient d'un appui du MAEE en fonctionnement et/ou en personnel, sont les suivants : Abidjan, Bamako, Bangui, Brazzaville, Bujumbura, Conakry, Cotonou, N'Djamena, Lomé, Malabo, Moroni, Niamey, Ouagadougou, Tananarive, Yaoundé. Aux termes des TD précités, la DFAE a distingué deux catégories de pays avec les instructions de réformes suivantes, adaptées à chacune des situations. Désengagement total de la gestion du CMS dans les pays où l'offre de soins s'est suffisamment améliorée en qualité et en capacité. C'est ce qui s'est réalisé dans les pays suivants : au Ghana (Accra), à Sao-Tomé-et-Principe (Sao Tomé), au Soudan (Khartoum) et au Sénégal (Dakar) 2005 ; en Mauritanie (Nouakchott) et au Nigeria (Abuja) en 2006 ; enfin au Gabon (Libreville), tout début 2007. En dehors de la zone : au Pakistan (Islamabad) dès 2001 ; en Inde (New-Delhi), au Laos (Vientiane), en Thaïlande (Bangkok) en 2006 : ainsi qu'au Vietnam (Hanoï et Ho-Chi-Minh-Ville) début 2007. Désengagement de la gestion directe des centres pour leur conférer rapidement l'autonomie de gestion de droit privé local, ou, à tout le moins, l'autonomie juridique, tout en continuant à accueillir la communauté française, là où les ressources en soins sont insuffisantes. Dans les pays de la deuxième catégorie, les postes ont été invités à passer une convention avec le CMS détaillant les prestations attendues en termes de médecine de prévention, de médecine de ville et d'examens biologiques, précisant le personnel et l'équipement mis à disposition par le cabinet médical, ainsi que les conditions tarifaires et la nature de la clientèle concernée. L'autonomie juridique est réalisée, à ce jour, dans 13 des 15 CMS concernés. Ces centres se sont d'ores et déjà constitués en association d'usagers, de droit local. L'autonomie financière est un but assigné à chacun des pays concernés. Les postes ont été invités à rechercher toute solution permettant de générer des recettes et de tendre vers l'équilibre, notamment en élargissant les publics potentiels (personnels des autres missions diplomatiques en particulier), et en mettant au point une tarification adaptée. À chaque pays doit être appliquée une solution qui lui soit propre. La majorité des pays d'Afrique subsaharienne concernés est bien engagée dans cette voie : Bamako, Brazzaville, Conakry, Cotonou, Lomé, N'Djamena, Niamey, Ouagadougou et Yaoundé. Dans les pays où les conditions de gouvernance locale et de solvabilité de la clientèle potentielle sont très insuffisantes, le MAEE continuera naturellement, même en l'absence d'autonomie juridique, d'appuyer fortement le CMS. C'est, par exemple, le cas à Tananarive, à Abidjan et à Moroni. Chaque poste fait donc l'objet d'un traitement particulier : dans les pays où la situation sanitaire est fortement dégradée, les CMS peuvent continuer d'accueillir, au-delà du personnel du poste, la communauté des Français résidents et de passage. La possibilité est laissée aux postes de mettre en place des tarifs différenciés selon les catégories de personnes : Français résidents, Français de passage, personnels de l'ambassade expatriés et de droit local, nationalités tierces (membre de l'Union européenne, fonctionnaires internationaux...). Le principe général reste celui du paiement (cotisations et consultations) afin de tendre progressivement vers une certaine autonomie financière du CMS. Le département a recommandé, pour la fixation des tarifs, de prendre pour référence les tarifs de la sécurité sociale française, tout en s'efforçant de ne pas créer de distorsion avec le marché local. Nos compatriotes aux revenus les plus modestes ne sont pas exclus de ce système de soins : dans la mesure où ils sont insolvables, leur situation peut faire l'objet d'une prise en charge adaptée, après consultation du CCPAS du poste. Généralement, les indigents bénéficiaires du CCPAS ont accès gratuitement au CMS. Sur le programme 151, géré par la DFAE, le MAEE a versé, au 15 juin 2007, un total de 206 866 EUR en crédits de fonctionnement, destinés à l'achat de petit matériel médical, de médicaments, de prise en charge de loyers, mais aussi de certains équipements lourds : une ambulance à Lomé et à Tananarive, un « moniteur multiparamètre » et des lits médicalisés à Bangui. Le département consacre également 24,5 ETP sur son budget 2007 aux personnels des CMS : 15 médecins (sur contrat « expatrié », de droit local ou de « VI », et 5 infirmiers et agents d'exécution). Le MAEE assure également un soutien au CMS par le financement de travaux d'aménagement immobilier, supportés sur le programme 105, lorsque le CMS est demeuré un service du poste (ce qui est le cas à Tananarive, par exemple, pour les nouveaux locaux devant accueillir le CMS). Le département intervient également en prenant en charge, au profit des agents de recrutement local (ADL), la quasi-totalité des frais de consultations comme à N'Djamena, par exemple, où la Mission pour l'action sociale rembourse directement à la structure gérant le CMS le prix des consultations des ADL qui n'ont pas eu à en faire l'avance. Certains CMS bénéficient également d'une mise à disposition de locaux au moyen de conventions d'occupation précaire passées avec le MAEE. À ce jour, Cotonou, Lomé et Yaoundé en bénéficient. Ces conventions sont négociées par le département avec le poste et la structure gestionnaire du CMS, en application du code général des domaines.
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