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Difficultés rencontrées par les praticiens généralistes dans l'application des réglementations administratives sur les droits à remboursement

13e législature

Question écrite n° 06233 de M. Antoine Lefèvre (Aisne - UMP)

publiée dans le JO Sénat du 20/11/2008 - page 2311

M. Antoine Lefèvre attire l'attention de Mme la ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative sur les difficultés rencontrées par les praticiens généralistes, en particulier ceux en position de médecin traitant, dans la partie médico-administrative de leur métier, en raison de l'obligation de spécifier sur l'ordonnance HR ou NR lorsqu'il s'agit d'une prescription hors droit à remboursement. En pratique cette disposition est mal, voire pas appliquée, le médecin étant dans l'impossibilité, à coté de son activité de soin, de mémoriser les réglementations administratives nombreuses et complexes sur les droits à remboursement. D'autant que certaines incohérences apparaissent entre l'autorisation de mise sur le marché (AMM) et l'utilisation réelle, validée dans la pratique, entre produits de même nature ou équivalents qui n'ont pas pour autant les mêmes droits à remboursement, voire des droits différents à remboursement selon le conditionnement. Or, la spécialité de médecine générale se caractérise par des prises de décision à un niveau des plus élevés d'incertitude et de complexité des facteurs à prendre en compte. Alourdir par une réglementation de plus en plus lourde avec menace de sanctions nuit à la sérénité de l'exercice. Peut-il être envisagé de décharger les praticiens de la gestion et de la décision de ce qui doit ou ne doit pas être pris en charge ou du niveau de prise en charge, le rôle du praticien étant de fournir les éléments nécessaires au service médical des caisses pour que celui-ci décide du droit et du niveau de prise en charge de telle ou telle prescription ? Ensuite, par exemple par un système interne de codage automatique « prestation-pathologie-patient », le service médical en informerait les services liquidateurs. Il lui demande de bien vouloir lui donner son sentiment sur ces propositions émanant de médecins généralistes, dans le contexte actuel où cette spécialité est délaissée des étudiants du fait de ces contraintes, et alors même que les territoires voient s'étendre la désertification médicale.



Réponse du Ministère de la santé et des sports

publiée dans le JO Sénat du 02/07/2009 - page 1710

L'obligation faite aux médecins de signaler sur l'ordonnance le caractère non remboursable des spécialités qu'ils prescrivent a été instituée par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1999 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. L'article 40 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a étendue cette obligation de signalement aux prestations et aux actes. Cet effort collectif demandé à l'ensemble du corps médical procède de la maîtrise médicalisée de l'évolution des dépenses, destinée à faire perdurer le caractère universel, obligatoire et solidaire de l'assurance maladie. Il ne peut en être autrement au risque de déresponsabiliser les prescripteurs et de mettre en faillite notre système de santé. L'assurance maladie poursuit, de son côté, ses efforts pour développer et renforcer l'information des prescripteurs sur les règles de prise en charge. Le site Internet Ameli de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) avec notamment ses références juridiques, ses circulaires, les échanges confraternels ou encore les visites des délégués à l'assurance maladie sont quelques-uns des moyens mis à la disposition des médecins pour faciliter leurs tâches administratives. La Haute Autorité de santé (HAS), quant à elle, est chargée également de contribuer à l'information des professionnels de santé par l'élaboration de guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique dans le but de faire observer une prescription dans la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins. En outre, en plus de guides thérapeutiques et d'informations sur les produits de santé, l'équipement en logiciel d'aide à la prescription peut s'avérer être un outil supplémentaire de choix du médecin pour favoriser le bon usage des soins et le respect des règles de prise en charge collective. S'agissant en particulier des conditions de prise en charge des médicaments, il convient de souligner que, dans la majorité des cas, les indications thérapeutiques remboursables sont celles qui figurent à l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Il existe cependant des spécialités dont le champ du remboursement est restreint par rapport aux indications de l'AMM. Un tableau figurant dans le document « références juridiques - produits de santé d'octobre 2008 » disponible sur le site Internet Ameli liste ces différences. De même, pour les préparations magistrales et officinales, des circulaires de la CNAMTS (n° 58/2008 et n° 37/2007) précisent le cadre réglementaire de leurs conditions de prise en charge.