Question de M. AUTAIN François (Loire-Atlantique - CRC-SPG) publiée le 24/12/2009
M. François Autain attire l'attention de Mme la ministre de la santé et des sports sur le courrier en date du 9 décembre 2009 adressé par le directeur général de la santé aux unions régionales des médecins libéraux (URML). Dans ce courrier, le directeur général de la santé, arguant de l'extension de l'épidémie de grippe A (H1N1) dont la réalité et l'urgence sanitaire qu'elle constitue restent largement encore à démontrer, incite les médecins à prescrire systématiquement de l'Oseltamivir commercialisé par le laboratoire Roche sous le nom de Tamiflu® dans le traitement curatif des syndromes grippaux, ajoutant que cette recommandation se réfère à la proposition des experts, alors qu'elle est en contradiction avec les données scientifiques publiées dans le British Medical Journal du 12 décembre 2009. Sachant que l'avis d'expert est considéré par l'ensemble de la communauté médicale internationale comme le plus faible niveau de preuve pour apprécier la validité d'une recommandation médicale, il lui demande quels sont les niveaux de preuve sur lesquels celle-ci se fonde et si elle compte les rendre publics, ainsi que l'ensemble du texte de la recommandation. Il lui demande en outre l'identité des experts auxquels il est fait référence, ainsi que les déclarations publiques d'intérêts auxquelles ils sont tenus conformément aux articles L. 4113-13 et R.1421-2-1 du code de la santé publique.
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Réponse du Ministère de la santé et des sports publiée le 13/05/2010
L'analyse Cochrane publiée dans le British Medical journal du 12 décembre 2009 porte sur l'évaluation des effets des inhibiteurs de la neuraminidase pour la prévention et l'amélioration des symptômes grippaux, la transmission de la grippe et sur les complications chez des adultes sains, ainsi que sur l'estimation de la fréquence des effets indésirables, dans des situations de grippes saisonnières. Cette analyse ne portant ni sur la grippe A (H1N1) (qui se caractérise, par rapport aux grippes saisonnières, par la survenue de syndromes de détresse respiratoire aiguë), ni sur des personnes qui présentent des facteurs de risque, ni sur la mortalité directe induite par les infections grippales, les résultats ne pouvaient être transposés à la situation de la prise en charge thérapeutique par les antiviraux des patients infectés par le virus grippal A (H1N1). En décembre 2009, l'Institut de veille sanitaire (InVS) indiquait, selon l'analyse réalisée sur les cas observés en France, que : 20 % des cas graves et 15 % des décès liés à la grippe A (H1N1) 2009 étaient observés chez des sujets ne présentant pas de facteurs de risques ; les patients atteints de formes graves et les patients décédés (avec ou sans facteurs de risques) avaient moins souvent bénéficié d'un traitement par l'oseltamivir commencé dans les 48 heures après le début des signes cliniques. Ces observations, alors concordantes avec d'autres observations réalisées notamment aux USA, au Québec et au Mexique, étaient en faveur de l'intérêt d'un traitement précoce par antiviraux pour réduire le risque de formes graves ou de décès de grippe A (H1N1). Elles ont été récemment confirmées dans une étude en provenance du Chili. Par ailleurs : l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) ne rapportait pas d'effets secondaires inattendus lors de la prise d'antiviraux (extraits du bulletin de l'AFSSAPS de décembre 2009) ; l'acquisition par les virus grippaux d'une résistance aux antiviraux est le plus souvent liée à une mutation spontanée du virus et non à une pression de sélection induite par les médicaments. En conséquence, un élargissement de la prescription des antiviraux avait peu de chance de provoquer l'apparition d'une résistance du virus A (H1N1) à l'oseltamivir. Toutefois, pour minimiser le risque de survenue d'une telle résistance, le traitement prophylactique, dans l'entourage d'un malade, des contacts étroits présentant des facteurs de risques, a été transformé en traitement préemptif (même posologie qu'un traitement curatif : 5 jours à dose pleine). En conséquence, la direction générale de la santé (DGS) a recommandé l'élargissement de l'utilisation des antiviraux en traitement curatif à tous les cas suspects et en traitement préemptif en post-exposition, cette dernière recommandation d'usage hors AMM de ces médicaments ayant reçu un avis favorable de l'AFSSAPS le 7 décembre 2009. Les déclarations publiques d'intérêts des membres du comité de liaison des centres de gestion (CLCG) sont disponibles à l'adresse suivante : http ://www.santé-sports.gouv.fr/comite-de-lutte-contre-la-grippe,3956.html.
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