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Désertification médicale et aggravation de la fracture sanitaire

14e législature

Question orale n° 1516S de M. Olivier Cigolotti (Haute-Loire - UDI-UC)

publiée dans le JO Sénat du 04/08/2016 - page 3384

M. Olivier Cigolotti interroge Mme la ministre des affaires sociales et de la santé sur les difficultés d'accès aux soins.

En effet, le bilan s'aggrave alors même que la prochaine convention médicale est en cours de négociation entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins. Les déserts médicaux se sont agrandis, les dépassements d'honoraires n'ont pas régressé, et les refus de soins sont en hausse. Un bilan négatif concernant les inégalités de santé.

Aujourd'hui, jusqu'à un tiers des Français ont des difficultés d'accès géographique à trois spécialités (pédiatres, gynécologues, ophtalmologistes), et un quart aux médecins généralistes. Dès lors que l'on souhaiterait se soigner au tarif de la sécurité sociale, ce sont plus de huit Français sur dix qui manquent de gynécologues et d'ophtalmologistes sans dépassements d'honoraires à moins de quarante-cinq minutes de leur domicile. Pire, l'offre au tarif opposable pour les trois spécialités étudiées s'est réduite depuis 2012 pour plus d'un Français sur deux.

La première cause est géographique. Malgré la multiplication des mesures incitatives à destination des médecins, la répartition géographique des professionnels de santé s'est dégradée. En quatre ans, 27 % des Français ont vu leur accès géographique aux généralistes reculer, et jusqu'à 59 % pour les gynécologues. La deuxième cause est liée aux tarifs : les dépassements d'honoraires ont continué à croître depuis 2012. Le tarif moyen d'une consultation a progressé de 3,2 % chez les généralistes, de 3,5 % chez les ophtalmologistes, de 5 % pour les gynécologues, et même de 8 % pour les pédiatres.

En Haute-Loire, si l'on cherche un spécialiste sans dépassement d'honoraires, l'accès aux soins est difficile ou en situation de désert médical dans la plupart des bassins de proximité altiligérien. Seules des parties de la communauté d'agglomération du Puy-en-Velay et des communautés de communes du Plateau de La Chaise-Dieu et du Brivadois proposent une offre abondante.

Pour mieux répartir les médecins sur le territoire, un conventionnement sélectif doit être mis en place, qui ne permettra plus aux médecins de s'installer en zones surdotées autrement qu'en secteur 1, pour injecter dans ces territoires l'offre à tarif opposable qui y fait paradoxalement défaut aujourd'hui. Autre mesure pour inverser enfin la courbe des dépassements d'honoraires : l'accès au secteur 2 doit être fermé, le choix étant laissé entre le secteur 1, sur lequel les aides publiques aux médecins seraient recentrées, et le contrat d'accès aux soins.

Enfin, mettre en place une véritable délégation de tâches entre les professionnels de santé, notamment dans le domaine de la santé visuelle. La Haute-Loire n'est toutefois pas la plus démunie face à la désertification médicale. À titre d'exemple, si le taux départemental de désertification s'élève à 9 %, celui du Cantal affiche 14 %.

Aussi, il lui demande ce que son ministère compte mettre en place pour offrir un accès aux soins de qualité sur l'ensemble du territoire.



Réponse du Secrétariat d'État, auprès du ministère des affaires sociales et de la santé, chargé des personnes âgées et de l'autonomie

publiée dans le JO Sénat du 21/12/2016 - page 20831

M. Olivier Cigolotti. Madame la secrétaire d'État, ma question porte sur la désertification médicale et l'aggravation de la fracture sanitaire.

Les déserts médicaux se sont agrandis, les dépassements d'honoraires n'ont pas régressé et les refus de soins sont en hausse. Aujourd'hui, jusqu'à un tiers des Français ont des difficultés d'accès géographique à trois spécialités – pédiatrie, gynécologie, ophtalmologie – et un quart aux médecins généralistes.

Dès lors que l'on souhaite se soigner au tarif de la sécurité sociale, pour plus de huit Français sur dix, les gynécologues et ophtalmologistes sans dépassements d'honoraires manquent. Pis, l'offre au tarif opposable pour les trois spécialités étudiées s'est réduite depuis 2012 pour plus d'un Français sur deux.

La première cause est géographique. Malgré les mesures incitatives à destination des médecins, la répartition géographique des professionnels de santé s'est dégradée. En quatre ans, 27 % des Français ont vu leur accès aux généralistes reculer.

La seconde cause est liée aux tarifs. Les dépassements d'honoraires ont continué à croître depuis 2012. Le contrat d'accès aux soins, qui a été mis en œuvre en 2013 et qui devait réguler les dépassements d'honoraires, est un échec. Ainsi, en Haute-Loire, si l'on cherche un spécialiste sans dépassement d'honoraires, l'accès aux soins est difficile et la plupart des bassins de proximité sont en situation de désert médical.

Pour mieux répartir les médecins sur le territoire, pourquoi ne pas envisager un numerus clausus pouvant être décliné régionalement ainsi qu'un conventionnement sélectif permettant aux médecins de s'installer prioritairement en zones sous-denses, afin d'injecter dans ces territoires l'offre à tarif opposable qui y fait paradoxalement défaut aujourd'hui ? Ces zones sous-denses doivent être déterminées par les ARS en concertation avec les élus et non par les caisses d'assurance maladie dont le seul objectif doit être la liquidation de prestations.

Le nouveau « contrat responsable » des complémentaires santé visant à mettre fin à la surenchère inflationniste de certains remboursements se révèle lui aussi un échec. En effet, la mutuelle ne peut entrer en action qu'à condition que le médecin ait signé le « contrat d'accès aux soins » ; il a été décidé à tort, semble-t-il, de lier le remboursement complémentaire au choix du médecin.

Aussi, madame la secrétaire d'État, que compte mettre en place le Gouvernement pour offrir un accès aux soins de qualité sur l'ensemble du territoire national ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Pascale Boistard, secrétaire d'État auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie. Monsieur le sénateur, « les dépassements d'honoraires ont continué à croître depuis 2012 », avez-vous affirmé. Voilà une assertion surprenante, puisque les chiffres de la Caisse nationale d'assurance maladie montrent qu'après vingt ans de hausse ininterrompue le taux de dépassement d'honoraires des médecins de secteur 2 a diminué de plus de deux points entre 2012 et 2016.

Cependant, je vous rejoins lorsque vous valorisez l'exercice à tarif opposable. C'est bien pour cela que Marisol Touraine a insisté dès 2012 pour la maîtrise des dépassements d'honoraires. C'est l'objet de l'avenant 8 à la convention médicale qui crée le contrat d'accès aux soins. La nouvelle convention médicale, conclue au mois d'août dernier, poursuit les efforts de valorisation de la maîtrise des dépassements d'honoraires. À ce titre, le contrat d'accès aux soins a été rebaptisé « option pratique tarifaire maîtrisée ».

Selon vous encore, monsieur le sénateur, aujourd'hui, les dépassements d'honoraires sont trop importants. C'est pourquoi vous proposez un conventionnement qui ne pourrait se faire qu'en secteur 1 dans les zones dites « sur-dotées ». Si cette mesure était appliquée, nous aurions à terme dans ces territoires une minorité de médecins à tarif opposable avec des délais d'attente sans commune mesure avec ce que l'on constate actuellement et des médecins déconventionnés, c'est-à-dire non remboursés par la sécurité sociale, avec des dépassements d'honoraires incontrôlés, donc accessibles rapidement pour qui en aurait les moyens.

Monsieur le sénateur, cette proposition, c'est tout simplement la mise en place d'une médecine du « riche » rapide et d'une médecine du « pauvre » avec des délais de consultations inacceptables. Voilà pourquoi le Gouvernement est opposé à cette proposition de conventionnement sélectif.

À l'inverse, les mesures incitatives à l'installation mises en place depuis 2012 ont d'ores et déjà des résultats visibles. Dans votre département, la Haute-Loire, les mesures du pacte territoire-santé ont permis l'installation de trois praticiens territoriaux de médecine générale, de sept médecins correspondant SAMU qui facilitent l'accès aux soins d'urgence. Désormais, sept maisons de santé et trois pôles de santé maillent le territoire.

Pour résoudre cette problématique d'accès aux soins, ce sont des mesures pragmatiques, diverses, allant de la formation aux conditions d'installation qu'il nous faut utiliser. Le Gouvernement reste pleinement mobilisé et convaincu que c'est dans la durée que nous mesurerons la portée de nos efforts !

M. le président. La parole est à M. Olivier Cigolotti.

M. Olivier Cigolotti. Madame la secrétaire d'État, j'entends bien vos arguments. Certes, des améliorations ont été apportées, mais elles sont nettement insuffisantes, d'autant que, dans le même temps, les collectivités consentent des efforts importants pour réaliser des maisons de santé pluridisciplinaires. Les mesures d'incitation que vous évoquez ont atteint leurs limites. Il va donc falloir envisager des mesures coercitives si l'on veut mailler le territoire de façon plus cohérente. (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC. – Mme Brigitte Micouleau applaudit également.)

M. Loïc Hervé. Très bien !