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Zonage des médecins généralistes

15e législature

Question orale n° 0686S de Mme Valérie Létard (Nord - UC)

publiée dans le JO Sénat du 14/03/2019 - page 1346

Mme Valérie Létard attire l'attention de Mme la ministre des solidarités et de la santé sur les nécessités de prise en charge sanitaire dans les Hauts-de-France, et plus particulièrement concernant le zonage des médecins généralistes publié en décembre 2018 selon une nouvelle cartographie de zones d'interventions prioritaires (ZIP) et de zones d'actions complémentaires (ZAC).
Les ZIP ouvrent droit aux aides à l'installation de l'assurance maladie, de l'État et aux exonérations fiscales au titre de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), les ZAC ouvrent droit aux seules aides de l'État.
La détermination des zonages est maintenant nationale, or l'État a fixé, pour les Hauts-de-France, les seuils d'intervention à 8,3 % de la population pour les ZIP, pour un taux national de 18 % ; et à 38,4 % de la population pour les ZAC, pour un taux national de 56 %. Elle lui demande ce qu'il en est de la population restante qui ne se situe ni dans une zone visée par l'un ou l'autre de ces dispositifs volontaristes ni dans un des zonages non spécifiques au secteur de la santé (type zone de rénovation rurale - ZRR, zone de rénovation urbaine - ZRU, zone urbaine sensible - ZUS…) pour lesquels des aides au maintien ou à l'installation existent aussi.

Cette nouvelle cartographie fait de la région des Hauts-de France la troisième région la moins bien dotée de ces dispositifs, loin de la réalité des indicateurs de santé fortement dégradés.

En effet, la mortalité générale est supérieure de 20 % à la moyenne nationale, et la surmortalité des moins de 65 ans (mortalité prématurée) est de 33 % supérieure pour les hommes et de 26 % pour les femmes par rapport aux moyennes nationales.

Aussi, les seuils fixés pour le zonage des ZIP et des ZAC ne correspondent pas à la réalité des besoins sanitaires de la région. Face à ce constat, l'agence régionale de santé (ARS) a utilisé son droit dérogatoire pour affiner les zones par rapport aux recommandations nationales pour être plus proche de la réalité des besoins, mais dans la limite de seuils disponibles fixés par le ministère.

Aussi, elle lui demande au regard des indicateurs dégradés de santé et de la précarité que le zonage des médecins généralistes, maillon essentiel de la prise en charge sanitaire, puisse être revu.
Afin de favoriser une installation territorialisée des médecins généralistes qui soit cohérente avec les besoins du territoire, elle souhaiterait qu'une nouvelle cartographie puisse être étudiée.



Réponse du Secrétariat d'État auprès de la ministre des solidarités et de la santé

publiée dans le JO Sénat du 10/04/2019 - page 5389

Mme Valérie Létard. Monsieur le secrétaire d'État, j'évoquerai ce matin la nécessité d'une meilleure adéquation entre les indicateurs administratifs et la prise en charge sanitaire dans les Hauts-de-France.

J'attire l'attention du Gouvernement sur le zonage des médecins généralistes publié en décembre 2018, selon une nouvelle cartographie des zones d'intervention prioritaire, les ZIP, et des zones d'action complémentaire, les ZAC.

Vous le savez, les ZIP ouvrent droit pour les médecins aux aides à l'installation de l'assurance maladie de l'État et aux exonérations fiscales au titre de la permanence des soins ambulatoires. Les ZAC ouvrent droit aux seules aides de l'État.

La détermination de ces zonages est maintenant nationale. Or l'État a fixé, pour les Hauts-de-France, les seuils d'intervention à 8,3 % de la population pour les ZIP, quand le taux national est de 18 %, et à 38,4 % de la population pour les ZAC, quand le taux national est de 56 %. Ces taux pour le moins très inférieurs aux taux nationaux devraient susciter une réflexion sur la prise en charge sanitaire.

Cette nouvelle cartographie fait de la région des Hauts-de-France la troisième région la moins bien dotée de ces dispositifs, bien loin de la réalité des indicateurs de santé fortement dégradés. En effet, dans les Hauts-de-France, la mortalité générale est supérieure de 20 % à la moyenne nationale. Quant à la surmortalité des moins de 65 ans – soit la mortalité prématurée –, elle est supérieure de 33 % pour les hommes et de 26 % pour les femmes aux moyennes nationales. Ces données montrent que l'état de santé de la population des Hauts-de-France est fragile.

Les seuils retenus pour ces deux types de zones ne correspondent pas à la réalité des besoins sanitaires de la région. Face à ce constat, l'agence régionale de santé a utilisé son droit dérogatoire pour affiner les zones par rapport aux recommandations nationales afin d'être plus proche de la réalité des besoins, mais dans la limite des seuils disponibles fixés par le ministère, lesquels sont extrêmement serrés.

Monsieur le secrétaire d'État, au regard des indicateurs dégradés de santé et de la précarité, les leviers pour agir sur le zonage des médecins généralistes, maillons essentiels de la prise en charge sanitaire, devraient être revus pour favoriser une installation territorialisée cohérente avec le besoin du territoire régional.

Quelles mesures concrètes envisagez-vous de prendre pour améliorer la situation dans les Hauts-de-France, et dans quels délais ?

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État auprès de la ministre des solidarités et de la santé. Madame la sénatrice, vous l'avez rappelé, la refonte de la méthodologie en 2017 a permis aux agences régionales de santé de mieux identifier les zones sous-denses en offres de soins, où sont mobilisées les aides à l'installation et au maintien des médecins. L'agence régionale de santé Hauts-de-France a ainsi révisé son zonage à la fin de l'année 2018. L'objectif, partagé, est de favoriser une meilleure répartition des professionnels sur le territoire.

L'indicateur pour la détermination des zones est l'accessibilité potentielle localisée, l'APL, à un médecin. Elle intègre le nombre de médecins généralistes, leur activité, le temps d'accès au praticien et le recours aux soins des habitants par classes d'âge. Cet indicateur, dont les acteurs saluent la construction robuste, objective la situation de chaque région en termes d'accès à un médecin.

La méthodologie prévoit que les agences régionales de santé peuvent utiliser des indicateurs complémentaires pour apprécier les problématiques locales, comme l'état de santé de la population. Une attention particulière a notamment été portée aux quartiers prioritaires de la ville. Les ARS disposent également d'une marge d'adaptation pour retenir d'autres territoires présentant des difficultés, hors quartiers prioritaires de la ville.

Les ARS ont donc déterminé les zones prioritaires éligibles à toutes les aides, ainsi que des zones complémentaires éligibles aux aides régionales et locales. La rénovation du zonage a permis un élargissement des territoires éligibles et un soutien financier plus important sur l'ensemble du territoire.

Dans les Hauts-de-France plus spécifiquement, plus de 2,4 millions d'habitants sont concernés. Les zones d'intervention prioritaire et les zones d'action complémentaire, les fameuses ZIP et ZAC, représentent respectivement 14,2 % et 42,5 % des communes.

Grâce aux critères objectifs et aux multiples adaptations possibles, l'ARS Hauts-de-France a déterminé les zones en tension tout en portant une attention particulière à l'état de santé de la population et aux territoires défavorisés d'un point de vue social. Par ailleurs, les zones non retenues au sein du zonage peuvent bénéficier d'autres mesures d'accompagnement à l'échelon local.

Enfin, la réglementation prévoit une révision de l'arrêté régional définissant le zonage tous les trois ans. Une modification du zonage est possible en tant que de besoin pour tenir compte d'une éventuelle évolution de l'offre durant la période. Ce dispositif de zonage est construit de telle sorte qu'il offre constamment des marges de manœuvre et d'adaptation locale.

Pour autant, nous mesurons la contrainte qui est parfois ressentie dans les territoires. C'est pourquoi la ministre des solidarités et de la santé a souhaité que puisse être expérimenté un pouvoir de dérogation globale et complète aux règles nationales de zonage, en place depuis la fin de 2017, et pour deux ans dans quatre régions, dont les Hauts-de-France. L'ARS Hauts-de-France bénéficie de cette dérogation, qu'elle a mobilisée pour l'élaboration de son zonage. Peut-être estimez-vous que cette marge de manœuvre est trop étroite,…

Mme Valérie Létard. Beaucoup trop !

M. Adrien Taquet, secrétaire d'État. … mais l'évaluation de ce régime de dérogation est prévue très prochainement. Elle pourra éventuellement être l'occasion de revoir les différents plans mis en œuvre.

M. le président. La parole est à Mme Valérie Létard, pour la réplique.

Mme Valérie Létard. Je serai brève, car mon temps de parole est presque écoulé.

Monsieur le secrétaire d'État, le mécanisme que vous évoquez n'est vraiment pas satisfaisant. Selon les indicateurs, les Hauts-de-France sont parmi les régions qui connaissent le plus de difficultés en France. Nous nous situons nettement au-dessous de la moyenne nationale. Vous pouvez envisager toutes sortes de correctifs, le fait est qu'il faut revoir le zonage. Il y va de la vie de milliers d'habitants des Hauts-de-France, qui ne sont pas pris en charge aujourd'hui.