Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000
DESCOURS (Charles)
RAPPORT 58 (1999-2000) - Commission des Affaires sociales
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Table des matières
-
TRAVAUX DE LA COMMISSION
- I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY, MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME DOMINIQUE GILLOT, SECRÉTAIRE D'ETAT À LA SANTÉ ET À L'ACTION SOCIALE
-
II. AUDITIONS
- A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
- B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)
- C. AUDITION DE M. BERNARD CARON, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE (ACOSS)
- D. AUDITION DE M. FRANÇOIS DE PAILLERETS, PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE NATIONALE DE LA SANTÉ EN 1999, ET M. MARC BRODIN, PRÉSIDENT DE CETTE CONFÉRENCE POUR 2000
- AVANT-PROPOS
-
PREMIÈRE PARTIE
-
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX-
I. LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 1998 ET
1999 : UN REDRESSEMENT FRAGILE DES COMPTES SOCIAUX
- A. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX A ÉTÉ PAYÉ PAR UN ALOURDISSEMENT SPECTACULAIRE DES PRÉLÉVEMENTS SOCIAUX
- B. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX MASQUE L'ÉCHEC DU GOUVERNEMENT À ENDIGUER LA DÉRIVE DES DÉPENSES
- C. L'INFORMATION COMPTABLE RESTE DÉFICIENTE
-
II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE POUR
2000 : LA REMISE EN CAUSE D'UNE CERTAINE IDÉE DE LA SÉCURITÉ
SOCIALE
-
A. LE GOUVERNEMENT DÉGRADE LES COMPTES DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE
- 1. La conjoncture économique reste très favorable
- 2. Le projet de loi s'appuie sur des comptes tendanciels biaisés
-
3. Les mesures du Gouvernement sont, en
conséquence, chiffrées de
manière incomplète
- a) Les conséquences de la reconstruction d'objectifs de dépenses et de prévisions de recettes tendanciels
- b) Les conséquences de la reconstruction d'un véritable solde tendanciel sur le solde du régime général
- c) Les mesures décidées par le Gouvernement : une présentation incomplète
- d) Un projet de loi qui s'avère faux
-
B. LA POLITIQUE DE L'EMPLOI ET LE FINANCEMENT DE
LA SÉCURITÉ
SOCIALE : UNE CONFUSION DANGEREUSE
- 1. Le Gouvernement a échoué dans sa volonté de réformer l'assiette des cotisations patronales
-
2. Le " fonds de financement de la
réforme des cotisations
patronales " est la synthèse monstrueuse de deux
promesses électorales
- a) La confusion entre la réforme des cotisations patronales et le financement des 35 heures par la création d'un " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales "
- b) Les sources d'alimentation du fonds : les prélèvements inacceptables
- c) Un fonds de financement contraire dans sa version initiale à la loi organique du 22 juillet 1996
-
C. LE PROJET DE LOI A FAIT LES FRAIS A
L'ASSEMBLÉE NATIONALE DU
" BRICOLAGE " FINANCIER DES 35 HEURES
- 1. Le Gouvernement a apparemment reculé sur la contribution demandée aux organismes de sécurité sociale pour financer les 35 heures
- 2. La contribution des organismes de sécurité sociale devient indirecte
- 3. Les prévisions de recettes par catégorie et les objectifs de dépenses par branche ont été modifiés
- D. LES DÉCISIONS CONCERNANT L'AVENIR DU FINANCEMENT DE NOTRE PROTECTION SOCIALE SONT UNE NOUVELLE FOIS REPORTÉES
-
A. LE GOUVERNEMENT DÉGRADE LES COMPTES DE LA
SÉCURITÉ SOCIALE
- III. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES : RESPECTER LES COMPTES, RESPECTER LES PARTENAIRES SOCIAUX, RESPECTER LES ÉCHÉANCES
-
I. LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 1998 ET
1999 : UN REDRESSEMENT FRAGILE DES COMPTES SOCIAUX
-
DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE-
I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU
PARLEMENT
- A. LA DÉRIVE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FAIT PERDRE DE SA SUBSTANCE AU VOTE DE L'ONDAM PAR LE PARLEMENT
-
B. LE GOUVERNEMENT N'APPLIQUE PAS LES ARTICLES
VOTÉS PAR LE PARLEMENT
DANS LA LOI DE FINANCEMENT
- 1. Trois articles ont été appliqués
-
2. Sept articles ne sont pas encore
appliqués
- a) Le dépistage du cancer
- b) La création d'un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie
- c) La mission d'évaluation des unions de médecins exerçant à titre libéral
- d) La modulation du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité des médecins libéraux (MICA)
- e) Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville
- f) Le contenu du devis et de la facture délivrés par les chirurgiens-dentistes
- g) L'exercice des professionnels de santé dans les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes
-
II. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DES
PROFESSIONNELS DE
SANTÉ
-
A. LES RELATIONS CONVENTIONNELLES AVEC LA
MAJORITÉ DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ SONT DANS UNE SITUATION DE BLOCAGE
- 1. Les médecins généralistes : une convention sans dispositif de régulation
- 2. Les médecins spécialistes : pas de convention, et un règlement conventionnel minimal partiellement annulé
- 3. La vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998
- 4. Les relations conventionnelles avec les sages-femmes menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel
- 5. Pas d'accord tripartite, en 1999, fixant l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie
- 6. Echec des négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques en 1999
- 7. En revanche, des avancées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux
- 8. Enfin, l'institution d'un mécanisme de taxation automatique de l'industrie pharmaceutique a permis la conclusion d'un accord
- B. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONSACRE, EN DROIT, LA FIN DES RELATIONS CONVENTIONNELLES GLOBALES
-
A. LES RELATIONS CONVENTIONNELLES AVEC LA
MAJORITÉ DES PROFESSIONNELS
DE SANTÉ SONT DANS UNE SITUATION DE BLOCAGE
-
III. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DE LA
CNAMTS
- A. LE PLAN DE LA CNAMTS DE REFONDATION DU SYSTÈME DE SOINS : UN PLAN AMBITIEUX ET AUDACIEUX, QUI AURAIT MÉRITÉ DISCUSSION
-
B. LES RÉPONSES DU GOUVERNEMENT À LA CNAMTS
- 1. Une réponse indirecte : sans l'assurance maladie, l'Etat a conclu, en 1999, trois accords sectoriels avec des représentants de deux spécialités médicales et avec les biologistes
- 2. Une réponse directe : le dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS mis en place par le projet de loi de financement de la sécurité sociale
- IV. POUR AUTANT, LES LIGNES DIRECTRICES DE LA POLITIQUE D'ASSURANCE MALADIE DU GOUVERNEMENT N'APPARAISSENT PAS CLAIREMENT : DEUX EXEMPLES
-
I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU
PARLEMENT
N° 58
SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 1999-2000
Annexe au procès-verbal de la séance du 9 novembre 1999
RAPPORT
FAIT
au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 , ADOPTÉ PAR L'ASSEMBLÉE NATIONALE,
TOME I
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
ET ASSURANCE MALADIE
Par M. Charles DESCOURS,
Sénateur.
(1) Cette
commission est composée de :
MM. Jean Delaneau,
président
; Jacques
Bimbenet,
Louis Boyer, Mme Marie-Madeleine Dieulangard, MM. Guy Fischer, Jean-Louis
Lorrain, Louis
Souvet,
vice-présidents
;
Mme Annick Bocandé, MM. Charles Descours, Alain Gournac, Roland Huguet,
secrétaires
; Henri d'Attilio, François Autain, Paul Blanc, Mme Nicole Borvo, MM.
Jean-Pierre
Cantegrit, Bernard Cazeau, Gilbert Chabroux, Jean Chérioux, Philippe Darniche,
Christian
Demuynck, Claude Domeizel, Jacques Dominati, Michel Esneu, Alfred Foy, Serge
Franchis,
Francis Giraud, Claude Huriet, André Jourdain, Philippe Labeyrie, Roger
Lagorsse,
Dominique Larifla, Henri Le Breton, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Jacques
Machet,
Georges Mouly, Lucien Neuwirth, Philippe Nogrix, Mme Nelly Olin, MM. Lylian
Payet, André
Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Bernard Seillier,
Martial
Taugourdeau, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vezinhet, Guy Vissac.
Voir les
numéros :
Assemblée nationale
(
11
ème législ.) :
1835
,
1873
,
1876
et T.A.
368
.
Sénat
:
40
(1999-2000).
Sécurité sociale. |
TRAVAUX DE LA COMMISSION
I. AUDITION DE MME MARTINE AUBRY, MINISTRE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITÉ, ET DE MME DOMINIQUE GILLOT, SECRÉTAIRE D'ETAT À LA SANTÉ ET À L'ACTION SOCIALE
Le jeudi 21
octobre 1999,
sous la présidence de M. Jean Delaneau, président,
la
commission a procédé à
l'audition de Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi
et de
la solidarité
, et de
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé
et à
l'action sociale,
sur le
projet de loi n° 1835
(AN) de
financement de
la sécurité sociale pour 2000
.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a noté que
le
déficit du régime général atteindrait 4,3 milliards de francs en 1999 et que ce
résultat avait été atteint sans augmentation de cotisations, ni baisse du taux
de
remboursement. Elle a ajouté que l'excédent du régime général serait de 2
milliards
de francs en 2000, après les mesures proposées par le projet de loi de
financement, et
en tenant compte de la provision de 5,5 milliards de francs effectuée pour
tenir
compte de la participation des organismes du régime général au financement du
fonds de
financement de la réforme des cotisations patronales. Elle a précisé que le
compte des
administrations publiques sociales connaîtrait un excédent de 20 milliards de
francs en
2000, après avoir connu un excédent de 10 milliards de francs en 1999. Elle a
indiqué
que ces résultats positifs étaient la conséquence logique de plusieurs
facteurs, dont
la bonne tenue des recettes, la réduction du chômage, le transfert des
cotisations
maladie sur la contribution sociale généralisée (CSG) et le produit des
prélèvements
sociaux sur les revenus du patrimoine, qui s'était révélé supérieur de 2
milliards de
francs aux prévisions.
Sur les dépenses, elle a estimé que les ordonnances Juppé ne donnaient pas le
pouvoir
à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)
d'intervenir en l'absence d'accord avec les professions médicales. Elle a
indiqué que
les médecins généralistes avaient tenu leur objectif, à la différence des
médecins
spécialistes, dont les dépenses avaient dérapé en 1998. Elle a rappelé que le
Gouvernement avait été contraint de prendre un certain nombre de mesures :
des
décisions unilatérales, comme la baisse de la lettre Z des radiologues, et des
accords
passés avec les cardiologues, les radiologues, les biologistes et les
pharmaciens. Elle a
estimé que les politiques structurelles commençaient à donner des résultats.
Elle a
observé que l'hôpital avait tenu son budget. Elle a précisé que la France était
pour
la première fois en queue de peloton des pays industrialisés pour la croissance
des
dépenses de médicaments. Elle a indiqué que l'objectif national de dépenses
d'assurance maladie (ONDAM) avait été dépassé de 8,3 milliards de francs en
1998, mais
que le dépassement de 1999 serait seulement de 1,3 milliard de francs (en
retranchant les
8,3 milliards de francs imputables à l'année 1998). Elle a jugé
nécessaire, afin
de gagner en crédibilité et pouvoir afficher des objectifs réalisables, de
construire
le taux d'évolution de l'ONDAM 2000 (+ 2,5 %) sur la base des réalisations
de
l'année précédente. Elle a annoncé la décomposition de cet ONDAM :
2 % pour
la médecine de ville, 2,2 % pour les cliniques, 2,4 % pour les hôpitaux et
4,9 %
pour le secteur médico-social. Elle a souligné l'effort réalisé dans ce dernier
secteur, en précisant qu'un plan pluriannuel de création de 1.100 places
de maisons
d'accueil spécialisé (MAS) et de foyers à double tarification (FDT) serait mis
en
place.
Mme Martine Aubry
a annoncé que le Gouvernement poursuivrait en 2000 les
réformes
structurelles déjà engagées. Elle a précisé que le médicament et les matériels
médicaux faisaient déjà l'objet d'une réforme, visant à rembourser le
médicament en
fonction de ses effets médicaux. Elle a estimé que la réévaluation des
médicaments
devrait être un processus continu et que la transparence économique aiderait les
laboratoires les plus performants. Elle a indiqué que la commission de
transparence
rendrait son avis définitif en novembre et qu'une économie en année pleine de 2
à
2,5 milliards de francs était attendue. Elle a précisé que cette politique
s'appuyait sur un partenariat étroit avec l'industrie pharmaceutique, à travers
l'accord
signé avec le Syndicat national de l'industrie pharmaceutique (SNIP). Elle a
estimé que
le droit de substitution, prévu par la loi de financement de la sécurité
sociale pour
1999, fonctionnait de manière tout à fait correcte et qu'une économie de 1
milliard de
francs était attendue en année pleine. Elle a indiqué que le projet de loi
permettait
d'engager une politique de réévaluation similaire en ce qui concerne les
matériels
médicaux (prothèses, accessoires, pansements).
Concernant l'hôpital public, elle a précisé que la procédure d'accréditation
avait
débuté dans 40 établissements et devrait en concerner 200 fin 2000. Elle a
estimé que
les schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération (SROS),
dont le
bilan serait établi très prochainement, permettraient de mieux organiser la
recomposition du tissu hospitalier. Elle a rappelé qu'un article de la loi
portant
création de la couverture maladie universelle autorisait l'expérimentation de la
tarification à la pathologie prenant en considération les contraintes
particulières du
service public hospitalier. Elle a observé qu'il était important de prendre en
compte
les différences régionales, mais également les inégalités au sein des régions
elles-mêmes. Citant l'exemple de l'Ile-de-France, elle a estimé que le
département des
Hauts-de-Seine montrait des disparités très importantes.
S'agissant des cliniques, elle a indiqué que le Gouvernement proposait de
réformer, dès
2000, les procédures d'allocations des ressources et qu'il était nécessaire de
mieux
prendre en compte l'activité médicale réelle des établissements pour faire
évoluer
leurs tarifs.
Elle a estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
2000
répondait aux demandes exposées par le plan stratégique de la CNAMTS ainsi
qu'aux
souhaits des députés socialistes de la commission des affaires culturelles,
familiales
et sociales de l'Assemblée nationale, en confiant une pleine responsabilité aux
caisses
d'assurance maladie et aux professionnels de santé pour réguler la médecine de
ville.
Elle a déclaré que le projet de loi privilégiait les mécanismes incitatifs.
Elle a
rappelé qu'il prévoyait la délégation aux caisses d'une enveloppe englobant
l'ensemble
des rémunérations des professionnels de ville. Elle a observé que les caisses
pourraient définir des programmes afin de réduire les actes inutiles, modifier
les
tarifs ou faire varier les cotations de la nomenclature. Elle a estimé que
cette grande
liberté laissée aux caisses leur donnait la responsabilité d'établir des
statistiques
fiables, tous les quatre mois, afin de vérifier si le résultat de leurs
négociations ou
leurs décisions étaient compatibles avec les objectifs de dépenses. Elle a
insisté sur
la responsabilité des assurés, en indiquant que le projet de loi prévoyait que
les
médecins justifieraient systématiquement, auprès du service médical des
caisses, des
motifs d'arrêts de travail ou des prescriptions de transports sanitaires.
Après avoir déclaré que les lois de financement ne permettaient de prendre en
compte
que les aspects comptables,
Mme Martine Aubry
a précisé que le
Gouvernement
souhaitait définir une politique structurelle de santé par le dépôt au
Parlement, au
printemps 2000, d'un projet de loi de modernisation du système de santé et aux
droits
des malades (à la suite des décisions annoncées par le Premier ministre lors de
la
clôture des Etats généraux de la santé), à la politique sanitaire, à la
politique de
prévention et aux relations entre l'assurance maladie et les professionnels de
santé.
S'agissant de la branche accidents du travail, elle a estimé que le
Gouvernement avait
considérablement amélioré le dispositif de reconnaissance des maladies
professionnelles. Elle a rappelé que la loi de financement de la sécurité
sociale pour
1999 avait créé un fonds de cessation d'activité pour les travailleurs de
l'amiante.
Elle a précisé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
2000
proposait d'étendre ce dispositif aux entreprises de flocage, de calorifugeage,
à la
construction et à la réparation navales et aux dockers ayant travaillé dans des
ports
où transitait l'amiante.
Concernant la branche vieillesse,
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et
de la
solidarité,
a indiqué que la concertation engagée se poursuivait et que le
Premier
ministre annoncerait au printemps 2000 les principes de la réforme des
retraites. Elle a
observé que le fonds de réserve, créé en 1999, continuerait d'être alimenté pour
atteindre 15 à 20 milliards de francs au début 2001, grâce à l'affectation
d'excédents de la CNAVTS et du FSV. Elle a précisé qu'il convenait pour autant
de ne
pas " laisser les retraités au bord du chemin " et qu'un
" coup de pouce " à la revalorisation des pensions était
proposé
par le projet de loi. Elle a estimé que le pouvoir d'achat des retraites de base
connaîtrait sur 1999 et 2000 une croissance de 1 %.
Concernant la branche famille,
Mme Martine Aubry
a souhaité souligner le
rôle
éminent joué par Mme Dominique Gillot dans le processus de rénovation en
profondeur de
la politique familiale du Gouvernement. Elle a indiqué que le projet de loi
respectait
les engagements pris lors de la dernière conférence sur la famille. Elle a
précisé
que, dans la perspective de la prochaine conférence sur la famille, le
Gouvernement avait
engagé deux chantiers : le premier relatif à l'harmonisation et à la
simplification des barèmes d'allocation logement, le second ayant trait à
l'amélioration des conditions d'accueil du jeune enfant. Elle a rappelé que la
loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999 avait prévu l'augmentation du fonds
d'action sociale de la CNAF de 1 milliard de francs, et que le projet de loi
prévoyait
une nouvelle augmentation de 700 millions de francs.
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action
sociale
, a
ensuite présenté les engagements du Gouvernement en matière de santé et d'action
sociale.
Elle a indiqué que la politique de santé du Gouvernement s'inscrivait dans le
souci de
progresser dans la voie de l'intégration sociale, par la poursuite de quatre
objectifs
fondamentaux : assurer une égalité d'accès aux soins pour tous les
citoyens,
réduire les inégalités devant la maladie et la prise en charge, garantir la
qualité
des services proposés et enfin assurer le respect de l'homme au sein du système
de
santé.
En ce qui concerne l'action sociale,
Mme Dominique Gillot
a affirmé que
la
politique engagée visait à adapter quantitativement et qualitativement les
réponses aux
besoins importants et évolutifs des personnes âgées dépendantes, des personnes
handicapées et des familles.
Pour réduire les inégalités de santé, elle a estimé qu'il fallait mieux observer
l'état de santé des régions et mieux répartir les moyens. Ainsi, les dotations
hospitalières régionales sont d'ores et déjà différenciées à partir
d'indicateurs
sanitaires parmi lesquels l'indice comparatif de mortalité entre régions est
intégré.
Mme Dominique Gillot
a indiqué que la réduction des inégalités devant la
maladie nécessitait des programmes de santé publique tendant à prévenir les
pratiques
addictives, à promouvoir une politique d'éducation thérapeutique des personnes
atteintes de maladies chroniques et à définir une politique de nutrition. Elle a
également fait part de son intention d'engager des politiques visant à diminuer
le
nombre de morts dues au suicide et celui de grossesses non désirées, grâce au
renforcement de la politique de contraception et à des actions tendant à
garantir
l'accès à l'interruption volontaire de grossesse sur l'ensemble du territoire.
Mme Dominique Gillot
a déclaré que la sécurité sanitaire constituait une
priorité de la politique gouvernementale et qu'il convenait de poursuivre et
compléter
la mise en place du dispositif instauré par la loi du
1
er
juillet 1998.
Ainsi, l'Agence française du sang fera place au 1
er
janvier
2000 au
nouvel établissement français du sang et la création d'une agence
" santé-environnement " permettra de mieux évaluer l'impact
potentiel sur la santé des perturbations de l'environnement.
Mme Dominique Gillot
a enfin annoncé que le Gouvernement proposerait une
loi
visant à élargir les droits des malades, notamment en ce qui concerne l'accès au
dossier médical, et à mettre en place des dispositifs plus efficaces de recours
et de
médiation.
Mme Dominique Gillot
a ensuite abordé les questions relatives à l'action
sociale.
Afin que soient mieux prises en compte les actions de dépendance, elle a
annoncé une
amélioration du fonctionnement du secteur de l'aide à domicile, le rapport remis
récemment au Gouvernement par Mme Paulette Guinchard-Kunstler ayant
apporté les
éclaircissements attendus.
Mme Dominique Gillot
a affirmé que la politique conduite par le
Gouvernement en
faveur des personnes handicapées se traduirait par le développement de services
ambulatoires pour favoriser l'intégration des personnes handicapées dans le
milieu de
vie ordinaire et le renforcement des prises en charge spécifiques pour les
personnes
autistes, les traumatisés crâniens et les malades atteints de handicaps rares.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance
maladie
,
s'est interrogé sur l'affectation, au financement des allégements de charges
sociales,
d'une taxe sur les atteintes à l'environnement et de droits sur les tabacs. Il
a demandé
si l'ONDAM serait calculé chaque année, par référence aux dépenses réalisées.
Il a
souhaité connaître le mode de financement des 12 milliards de déficit de
l'assurance maladie en 1999.
Il a observé que la ministre disait à la fois qu'elle confiait une
" responsabilité accrue " à l'assurance maladie et qu'elle
avait
décidé de lui enlever la gestion des cliniques privées. Constatant que
l'assurance
maladie ne serait plus désormais responsable que de l'évolution des honoraires
des
professionnels de santé, il s'est interrogé sur la réalité du transfert de
pouvoirs
évoqué par la ministre.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance
maladie,
a demandé à Mme Aubry qui serait responsable de l'évolution des dépenses
résultant des prescriptions effectuées à l'hôpital et exécutées en ville et
quels
avantages étaient attendus de l'éviction de l'assurance maladie de la gestion
des
cliniques privées.
Evoquant le dispositif de régulation des dépenses médicales prévu par le projet
de
loi, il a demandé à la ministre si elle pensait qu'un syndicat médical pourrait
signer
une convention susceptible d'être remise en cause tous les 4 mois pour les
tarifs
qu'elle prévoit.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance
maladie,
s'est étonné du nombre important de directeurs d'agence régionale
d'hospitalisation qui
avaient été remerciés cette année et a demandé à la ministre s'il était exact
que
beaucoup d'entre eux avaient été remplacés par des directeurs départementaux des
affaires sanitaires et sociales.
Il l'a interrogée sur l'état d'avancement du processus d'accréditation des
établissements de santé et s'est inquiété de la durée de cinq ans prévue par la
loi
instituant une couverture maladie universelle pour l'expérimentation d'une
tarification
à la pathologie dans les établissements de santé publics et privés.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres généraux et l'assurance
maladie,
évoquant les questions de retraite, a interrogé la ministre sur l'état
d'avancement des
travaux de rédaction du décret relatif au fonds de réserve. Il lui a aussi
demandé à
quel moment seraient versés les crédits destinés au fonds de réserve et quel
était le
temps nécessaire pour achever la concertation annoncée par le Gouvernement pour
préparer la réforme des retraites.
Constatant que l'annexe au projet de loi de financement indiquait le nombre de
places de
section de cure médicale qui avaient été financées en 1999, mais ne donnait
aucun
chiffre pour l'an 2000,
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres
généraux
et l'assurance maladie,
a demandé à la ministre de préciser le contenu de la
politique du Gouvernement en la matière.
M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille,
a souhaité connaître les
modalités de prise en charge par l'Etat du financement du fonds d'action
sociale pour les
travailleurs immigrés et leurs familles (FASTIF), évalué à 1 milliard de francs,
annoncé par le Gouvernement et qui n'apparaissait dans aucun document
législatif ou
budgétaire. Il s'est interrogé sur l'article 9 du projet de loi de financement
de la
sécurité sociale, annonçant une " garantie de ressources "
pour la
branche famille, sans précision de l'origine du versement destiné à combler une
éventuelle diminution des ressources de la Caisse nationale d'allocations
familiales
(CNAF).
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a considéré
que
l'affectation des droits sur les tabacs à la sécurité sociale apparaissait plus
logique
qu'une affectation générale au budget de l'Etat.
Concernant l'ONDAM, elle a indiqué que son évolution serait
" rebasée " chaque année, observant que le taux d'inflation
ou le
taux de croissance de la masse salariale étaient toujours calculés à partir des
prévisions de réalisation.
Elle a précisé qu'un décret allait prochainement préciser les conditions de
mise en
place du fonds de réserve.
Evoquant la régulation des dépenses des médecins libéraux et les rendez-vous
infra
annuels aux quatrième et huitième mois de l'année prévus par le projet de loi,
Mme Martine
Aubry
a affirmé qu'ils ne déboucheraient pas toujours sur des baisses de
tarifs, le
Gouvernement donnant simplement à la CNAMTS le pouvoir de prendre des mesures de
régulation, si nécessaire. Elle a insisté sur l'importance que revêtait la
publication
des statistiques de la CNAM dans des délais convenables.
Evoquant la régulation des dépenses des cliniques privées,
Mme Martine
Aubry,
ministre de l'emploi et de la solidarité,
a considéré que le dispositif
issu de la
loi de 1991 avait prévu une soi-disant gestion tripartite entre l'Etat,
l'assurance
maladie et les professionnels. Elle a affirmé avoir répondu, en confiant à
l'Etat la
régulation des dépenses des cliniques, au voeu de la CNAM qui avait souhaité,
dans son
plan stratégique, que des méthodes comparables soient utilisées pour la gestion
des
secteurs hospitaliers publics et privés.
Mme Martine Aubry
a rappelé qu'elle avait dit devant la commission des
affaires
sociales, peu après son entrée au Gouvernement, qu'elle n'était pas
nécessairement
favorable à l'institution d'agences régionales de l'hospitalisation conçues
comme
devant fonctionner de manière technocratique, au détriment de la prise en
compte des
besoins de la population et de la nécessaire concertation avec les élus.
Elle a indiqué avoir constaté qu'un certain nombre de directeurs d'agence
régionale
n'avaient pas bien perçu la portée de ce message, ce qui avait rendu nécessaire
leur
changement d'affectation. Elle a affirmé que les directeurs d'agence étaient des
fonctionnaires et qu'il n'y avait pas de différence entre des nominations de
préfets,
d'administrateurs civils ou de directeurs départementaux des affaires
sanitaires et
sociales.
Elle a indiqué que 40 établissements de santé étaient déjà engagés dans la
procédure d'accréditation et qu'elle espérait que l'expérimentation de la
tarification
à la pathologie dans les établissements de santé, dont elle a reconnu la
difficulté,
dure moins longtemps que les cinq ans prévus par la loi.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a affirmé
avoir mis
en place un mécanisme de suivi des transferts d'activité de l'hôpital vers la
médecine
de ville : il sera désormais possible de connaître leur ampleur en fin
d'année,
puis de les réintégrer dans les enveloppes de dépenses.
Répondant à M. Jacques Machet, elle a expliqué que le Gouvernement souhaitait
développer les services rendus aux familles. Elle a estimé que les structures
d'accueil
aux familles en difficulté, financées par le fonds d'action sociale,
répondaient à un
nouveau besoin. Elle a confirmé que le financement du FASTIF serait transféré à
l'Etat, par le collectif budgétaire 2000. Elle a indiqué que l'Etat serait
garant des
ressources de la CNAF. Elle a précisé que le financement de la majoration
d'allocation
de rentrée scolaire était le meilleur moyen d'utiliser les excédents de la
branche
famille. Elle a rappelé que les familles bénéficiaient d'un " coup de
pouce " pour la revalorisation de la base mensuelle des allocations
familiales
(BMAF).
Mme Dominique Gillot
a indiqué que 4.000 nouvelles places de section de
cure
médicale seraient financées cette année.
M. Jean Chérioux
a mis en garde la ministre sur les dangers que
comporterait, pour
les grands établissements hospitaliers pratiquant des activités de pointe,
l'utilisation
du seul critère des points ISA dans la répartition des financements
hospitaliers.
Faisant référence à l'annonce par le Gouvernement de la création, l'an
prochain, de
1.100 places dans les MAS et les foyers à double tarification, il a
demandé à la
ministre de préciser la répartition de ces places, compte tenu de l'impact pour
les
finances départementales de la création de places dans les foyers à double
tarification.
Enfin,
M. Jean Chérioux
a indiqué que la loi prévoyait, dans les
établissements
relevant de la sécurité sociale, la prise en charge des dépenses de transport
par les
associations. Il a souhaité attirer l'attention de la ministre sur les
difficultés
permanentes que ces dernières rencontraient à ce titre, le prix de journée fixé
ne
prenant pas assez en considération l'importance de ces dépenses de transport.
M. Claude Huriet
a d'abord évoqué la séparation instituée par le projet
de loi
entre la régulation de l'hospitalisation et celle de la médecine de ville et a
estimé
qu'elle allait à l'encontre d'une démarche tendant à promouvoir une fongibilité
des
enveloppes de dépenses, comme des évolutions actuelles du système de soins
tendant au
développement des réseaux ville-hôpital, de l'hospitalisation à domicile, et du
secteur hospitalier ambulatoire.
Rappelant son attachement à la régionalisation du système de santé, il a
également
affirmé que l'analyse des dérapages des dépenses devrait être réalisée au niveau
régional.
Constatant qu'autant le secteur du médicament était homogène, autant celui des
dispositifs médicaux ne l'était pas, puisqu'il s'étendait " des
compresses au
scanner ", il a estimé que l'analyse du dérapage global des dépenses
du
secteur réalisée par la ministre méritait d'être affinée.
Enfin, il a regretté les retards pris par le Gouvernement pour proposer au
Parlement un
projet de loi modifiant la loi du 29 juillet 1994 dite " loi
bioéthique ".
M. Lucien Neuwirth
a demandé à la ministre si elle était prête à
envisager une
modification de la législation sur l'hospitalisation à domicile afin de
favoriser son
développement dans le domaine des soins palliatifs et si elle était favorable à
ce que
la loi prévoie la prise en charge par l'assurance maladie d'une partie des
dépenses de
formation des bénévoles engagés dans l'accompagnement des malades.
Mme Nicole Borvo
s'est félicitée de l'annonce du dépôt d'un projet de loi
sanitaire au printemps prochain, estimant que les parlementaires étaient
frustrés de
n'évoquer les questions de santé qu'à l'occasion de la discussion des
dispositions
financières contenues dans les projets de loi de financement de la sécurité
sociale.
Rappelant son attachement à la réforme des cotisations patronales et les
engagements
pris par le Gouvernement l'an dernier, elle a regretté que le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 2000 ne comporte aucune mesure
concernant
l'assiette de ces cotisations. Elle a jugé nécessaire le rétablissement de
l'élection
des représentants syndicaux au conseil d'administration de la CNAM.
Elle a enfin regretté que la ministre n'ait pas tenu son engagement de
diminution du
forfait hospitalier.
M. Guy Fischer
a rappelé les insuffisances de la loi instituant une
prestation
spécifique dépendance et a critiqué l'hétérogénéité du niveau de cette
prestation
dans les départements. Il a estimé nécessaires la définition d'un niveau minimum
national, la modification des dispositions relatives au recours sur succession,
ainsi
qu'une réflexion plus globale sur la prise en charge de la dépendance.
Il a également interrogé la ministre sur la réforme de la tarification des
établissements hébergeant des personnes âgées.
Répondant à M. Jean Chérioux,
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de
la
solidarité,
a indiqué que les critères retenus par le précédent
Gouvernement pour
la répartition de l'enveloppe hospitalière avaient été modifiés : sont
désormais pris en compte les flux de population, des indicateurs concernant
l'âge et le
taux de mortalité de la population, les besoins de soins hospitaliers ainsi
qu'un
indicateur d'efficience fondé sur les points ISA.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité,
a déclaré
partager,
dans ses grandes lignes, l'analyse développée par M. Claude Huriet. Elle a
indiqué
avoir demandé à la CNAM la publication de statistiques régionales concernant les
dépenses de santé dans des délais plus satisfaisants que ceux qui étaient
constatés
aujourd'hui.
Elle a indiqué à M. Lucien Neuwirth qu'elle examinerait plus attentivement la
réponse
qui pourrait être apportée aux deux questions concernant le développement des
soins
palliatifs.
Répondant à Mme Nicole Borvo,
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de
la
solidarité,
a affirmé que le projet de loi comportait bien une réforme des
cotisations patronales résultant de l'extension de la TGAP et de la création de
la
contribution sociale sur les bénéfices (CSB). Elle a rappelé que les 6 millions
de
bénéficiaires de la couverture maladie universelle ne paieraient plus le forfait
hospitalier.
Elle a indiqué à M. Guy Fischer que le décret prévoyant un niveau minimum
national
pour la prestation dépendance était à la signature et que les dispositions
concernant
le recours sur succession figureraient dans un projet de loi portant diverses
mesures
d'ordre social qui serait discuté au printemps. Elle s'est déclarée très
préoccupée
par l'évolution de la prestation spécifique dépendance (PSD) et a constaté que,
malgré la réforme de la tarification, les présidents de conseils généraux
n'avaient
pas amélioré le contenu de cette prestation à laquelle le Sénat était très
attaché.
M. Jean Delaneau, président,
a rappelé que c'était l'inaction de
plusieurs
gouvernements successifs qui avait conduit le Sénat à prendre une initiative en
créant
la prestation spécifique dépendance.
Répondant à M. Jean Chérioux,
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat à la
santé
et à l'action sociale,
a indiqué que l'annonce gouvernementale à laquelle
il avait
fait référence était celle de l'ouverture de 230 millions de francs de crédit
pour
financer de nouvelles places en maisons d'accueil spécialisé et en foyers à
double
tarification, sans qu'aucune décision concernant la répartition entre ces deux
types
d'institutions ait été prise à ce jour.
Répondant à M. Claude Huriet, elle a précisé qu'après la remise d'un rapport du
Conseil d'Etat à la fin de l'année, le Gouvernement procéderait aux
consultations
nécessaires pour élaborer un projet de loi modifiant la loi dite bioéthique,
qui serait
déposé dans le courant de l'année 2000 pour une discussion à la fin de cette
année.
Elle a estimé que le Gouvernement n'avait pas pris de retard en la matière.
Sans vouloir créer une polémique,
M. Claude Huriet
a rappelé que
l'article 21 de
la loi du 29 juillet 1994 prévoyait que cette loi serait modifiée au plus tard
5 ans
après sa promulgation, soit avant le 29 juillet 1999. Il a affirmé que cette
modification était indispensable pour corriger certaines imperfections de la
loi et pour
prendre en considération, tant la dimension européenne du sujet que les progrès
médicaux intervenus depuis 1994.
II. AUDITIONS
A. AUDITION DE M. PIERRE JOXE, PREMIER PRÉSIDENT DE LA COUR DES COMPTES
Réunie le
mercredi 27 octobre 1999
sous la présidence de M. Jean Delaneau,
président
,
la commission a tout d'abord procédé à l
'audition
de
MM. Pierre Joxe,
premier
président de la Cour des Comptes, Gabriel Mignot, président de la sixième
chambre, et
Claude Thélot, rapporteur général de la Cour des Comptes
, sur le rapport
annuel de
la cour consacré à
l'application des lois de financement de la sécurité
sociale
..
M. Jean Delaneau, président,
a souligné l'importance de l'audition
annuelle du
Premier président de la Cour des Comptes, sachant la mission qui est celle de
la haute
juridiction d'assister le Parlement dans le contrôle de l'application des lois
de
financement de la sécurité sociale. Il a indiqué qu'en application de l'article
L. 132-3-1 du code des juridictions financières, la commission avait envoyé
à la Cour un premier courrier le 19 mars 1999, demandant à la haute
juridiction de
recenser les freins ou obstacles s'opposant à une remise accélérée des comptes
des
organismes de sécurité sociale, et un second courrier, le 25 septembre
1999, sur le
rapport de la Cour sur l'application de la loi de financement de la sécurité
sociale
pour 1998 portant sur l'impact effectif en 1998 des différentes mesures prises
par la loi
de financement de la sécurité sociale pour 1998 et l'analyse de la décomposition
définitive de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) 1998.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes,
a observé que
le
rapport de la Cour rendu public le 15 septembre 1999 était le cinquième rapport
rendu au
Parlement sur la sécurité sociale et le deuxième rendant compte de
l'application d'une
loi de financement, en l'occurrence celle de 1998. Il a indiqué que la Cour
avait réduit
ses délais d'un mois par rapport à l'an dernier. Il a déclaré que la Cour
n'avait pas
seulement pour mission de contrôler les comptes, mais également d'évaluer les
politiques publiques. Il a expliqué que la Cour s'attachait à suivre avec
attention les
suites données aux recommandations des rapports précédents. Il a précisé que 75
% des
recommandations avaient été mises en oeuvre, ce qui constituait un pourcentage
intéressant. Il a toutefois noté qu'une des recommandations de la Cour,
particulièrement fondamentale, n'était pas mise en oeuvre. Il a ainsi regretté
l'impossibilité de suivre l'application des lois de financement à travers les
" grandeurs fondamentales de la loi " (objectifs de
dépenses par
branche, prévisions de recettes par catégorie, ONDAM).
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des Comptes,
a
présenté les thèmes abordés par le rapport 1999. Il a rappelé que la première
partie
de ce rapport était relative à l'exécution des mesures de la loi de financement
de la
sécurité sociale pour 1998. Il a indiqué que ses deuxième et troisième parties
traitaient plus particulièrement de la gestion du risque maladie par la Caisse
nationale
d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et de la politique de
ressources
humaines et de l'informatique des organismes de sécurité sociale. Il a ajouté
que la
quatrième partie de ce rapport présentait les résultats des travaux des comités
départementaux d'examen des comptes des organismes de sécurité sociale (CODEC).
Il a ensuite présenté les réponses écrites aux questions posées par la
commission en
mars et en septembre 1999.
S'agissant de l'impact des mesures de la loi de financement de la sécurité
sociale pour
1998, il a observé que la Cour disposait d'un faible délai, de l'ordre de
quarante-huit
heures, pour commenter les comptes. Il a considéré qu'un chiffrage des mesures
avait
néanmoins été réalisé dans le rapport pour toutes les mesures de loi de
financement
de la sécurité sociale, en dehors de la substitution entre contribution sociale
généralisée et cotisations d'assurance maladie. Il a expliqué que ce chiffrage
était
très difficile à faire, l'année 1998 ayant été la première année d'entrée en
vigueur du système RACINE, mis en place au niveau des Unions de recouvrement des
cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales (URSSAF) pour
ventiler à la
source les imputations comptables. Il a regretté que l'Agence centrale des
organismes de
sécurité sociale n'ait pas été pour l'instant en mesure de présenter des
comparaisons
entre l'ancien et le nouveau système. Il a noté que le rapport de la commission
des
comptes de la sécurité sociale avait chiffré l'opération de substitution à un
gain de
5,2 milliards pour les régimes d'assurance maladie.
S'agissant de l'ONDAM, il a noté que la Cour s'était fondée sur les prévisions
de la
commission des comptes de la sécurité sociale de mai 1999, qui s'étaient
révélées à
peu près exactes. Il a considéré que le commentaire consacré à cette question
dans le
rapport de septembre 1999 restait valable.
Concernant " les freins à l'accélération de la remise des
comptes ", il a rappelé que la construction des comptes de la sécurité
sociale s'opérait en trois étapes. La première étape est marquée par la
production
des comptes des organismes de base. La seconde étape est constituée par
l'élaboration,
par la Direction de la sécurité sociale, des comptes de l'ensemble des
organismes de
sécurité sociale. La troisième étape consiste à construire les agrégats de la
loi de
financement de la sécurité sociale.
Il a considéré que la première étape, autrefois très longue, avait tendance à
s'accélérer, au moins pour le régime général. Il a rappelé que les caisses
nationales avaient eu, en 1999, six semaines d'avance sur le calendrier 1998.
Il a
constaté que les difficultés se concentraient désormais sur les deuxième et
troisième
étapes, puisque trois mois étaient nécessaires à la Direction de la sécurité
sociale
pour passer de la réception des comptes à la construction des agrégats de la
loi de
financement.
Concernant la mission interministérielle de réforme de la comptabilité des
organismes
de sécurité sociale (MIRCOSS), il a observé que les travaux de cette mission,
placée
sous la responsabilité de M. Alain Déniel, avaient pour objectif d'aboutir à
l'adoption
d'un plan comptable unique pour les organismes de sécurité sociale. Il a
précisé que
les propositions de la MIRCOSS seraient connues courant 2000. Il a expliqué que
le plan
comptable unique, ainsi que les moyens nécessaires pour suivre son application
par les
organismes de sécurité sociale, nécessiteraient des dispositions législatives,
qu'il
serait souhaitable de prendre dans la loi de financement de la sécurité sociale
pour
2001. Dans l'hypothèse où ces dispositions législatives seraient mises en
oeuvre en
2001, il faudrait donc attendre 2002 pour pouvoir bénéficier de leurs effets.
Il a
précisé que la mise à disposition des comptes définitifs de l'année n-1 en mai
de
l'année n aurait probablement pour conséquence la présentation au début de
l'été du
rapport de la Cour des Comptes sur l'application de la loi de financement.
A la demande de
M. Jean Delaneau, président,
M. Gabriel Mignot
a
précisé
que la commission des comptes de la sécurité sociale ne statuait pas sur ces
comptes,
mais prenait acte des comptes présentés par la Direction de la sécurité
sociale. Il a
précisé, en outre, que le compte tendanciel de l'année n + 1 présenté lors de la
réunion de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale,
recouvrait
deux notions différentes : une évolution spontanée des comptes, mais
également
des anticipations quant aux mesures annoncées par le Gouvernement.
M. Claude Thélot, rapporteur général de la Cour des Comptes,
a indiqué
que
l'année 1998 avait été marquée par le basculement de grande ampleur des
cotisations
d'assurance maladie vers la contribution sociale généralisée (CSG). Il a noté
que ce
basculement s'était effectué dans de bonnes conditions et que la structure du
financement de la sécurité sociale avait été profondément modifiée. Il a précisé
que le prélèvement sur les ménages avait été accru, en raison de la charge plus
lourde pesant sur les revenus du patrimoine et sur les revenus de remplacement.
M. Claude Thélot
a ensuite insisté sur les difficultés de l'information
comptable de la sécurité sociale. Faisant référence aux propos de M. Déniel
retranscrits en annexe du rapport de M. Charles Descours " Les lois de
financement : un acquis essentiel, un instrument perfectible ",
il a
considéré que de véritables incertitudes pesaient sur les estimations
d'excédents et
de déficits, variant considérablement selon qu'elles étaient effectuées en
encaissements/décaissements ou en droits constatés. Il a indiqué que si le
système
RACINE représentait un réel progrès, son effet immédiat avait été de diminuer la
compréhension des comptes. Il a considéré que les comptes de la sécurité
sociale se
trouvaient " au milieu du gué " et que deux à trois années
seraient
nécessaires pour parvenir à de réelles améliorations. Il a considéré que
l'opposabilité d'une information comptable d'une qualité moyenne posait
problème. Il a
insisté sur les moyens quantitatifs et qualitatifs indispensables à toute
réforme dans
le domaine de l'information comptable et statistique.
Il a considéré que les outils d'évaluation présentaient une problématique tout à
fait similaire. Citant l'exemple de l'agence nationale d'accréditation et
d'évaluation
en santé (ANAES), il a estimé que de réels espoirs pouvaient être fondés sur
cette
agence, mais que du temps serait nécessaire pour que ses travaux prennent de
l'importance.
M. Claude Thélot
a présenté les grandes lignes du rapport 1999 sur
l'assurance
maladie. Il a expliqué que ce rapport constituait l'étape d'un travail
d'ampleur de la
Cour sur ce sujet, s'étalant sur plusieurs années. Il a indiqué que le thème
abordé
par le rapport 1999 était relatif au comportement, en tant qu'assureur, de la
Caisse
nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). Il a estimé
qu'une
réflexion sur un nouveau dispositif de relations entre les régimes d'assurance
maladie
et les professionnels de santé était nécessaire. Il a douté de la pertinence de
reconduire le système conventionnel. Il a considéré que la CNAMTS n'effectuait
pas une
gestion du risque. Il a précisé que le régime des sanctions n'était pas adapté.
Abordant la troisième partie du rapport, il a indiqué que la Cour s'était
intéressée
à l'action sociale menée par les caisses du régime général. Rappelant que les
dispositifs en vigueur avaient pour objectif de compléter les prestations
légales, il a
observé que la conciliation entre la nécessité, d'une part, de s'adapter à la
situation particulière des assurés et, d'autre part, le principe d'équité
minimale,
était une question très importante. Il a noté que cette conciliation pouvait
être
atteinte par l'intermédiaire des conventions d'objectifs et de gestion signées
entre
l'Etat et les caisses.
Il a également abordé le problème de la gestion prévisionnelle des effectifs du
régime général. Rappelant que 160.000 personnes étaient concernées, il a noté
que
les personnels devaient faire face à l'évolution extrêmement rapide du progrès
technique et à la nécessité de répondre aux besoins des usagers. Il a expliqué
que la
sécurité sociale avait besoin de personnels qualifiés et d'une meilleure
formation de
ses agents. Il a regretté que la gestion prévisionnelle des effectifs soit
quasiment
embryonnaire.
M. Claude Huriet
a demandé si la Cour des Comptes était en mesure
d'évaluer les
effets attendus des mesures inscrites dans les projets de loi de financement de
la
sécurité sociale. Il a souhaité connaître le sentiment de la Cour des Comptes
sur le
système des points ISA, la notion de " région sous-équipée" en
matière
d'équipements hospitaliers et le rôle dévolu à l'Agence nationale
d'accréditation et
d'évaluation en santé (ANAES).
Relevant l'observation de la Cour des Comptes selon laquelle l'inadéquation
était grande
entre l'état actuel des systèmes d'information de la CNAMTS et l'ambition de
rendre
opposables les données qu'ils produisent,
M. Claude Huriet
a
considéré
que le manque de fiabilité des informations disponibles expliquait pour partie
le climat
de défiance qui caractérisait les relations entre les professionnels de santé,
l'Etat
et la sécurité sociale. Il a jugé que le système envisagé par le projet de loi
de
financement de la sécurité sociale pour 2000, dans lequel la CNAMTS modifiait
tous les
quatre mois les conditions applicables aux professionnels de santé, ne pouvait
guère
améliorer la qualité des relations entre les différents acteurs.
En réponse à M. Claude Huriet,
M. Gabriel Mignot
a rappelé que
l'évaluation des
effets attendus de mesures inscrites dans la loi n'entrait pas dans la
compétence de la
Cour des Comptes, laquelle était chargée d'assister le Parlement et le
Gouvernement dans
le contrôle de l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Il
a
rappelé que l'impact des mesures votées en loi de financement était analysé dans
l'annexe b du projet de loi de financement de l'année suivante.
M. Gabriel Mignot
a fait observer que le système de sécurité sociale
traduisait
une masse considérable d'informations, pas toujours de bonne qualité. Il a
considéré
qu'il n'était pas possible de concevoir un système où les enveloppes globales
seraient
l'agrégation des opérations individuelles. Il a souligné la nécessité de
réfléchir
à d'autres modes de relations contractuelles entre les professionnels de santé
et la
sécurité sociale.
M. Claude Thélot
,
rapporteur général,
a dit partager l'analyse de
M. Claude Huriet sur l'ANAES. Il a jugé que cet organisme accomplissait un
travail
de bonne qualité et qu'il convenait de le laisser poursuivre sa mission
d'évaluation et
d'accréditation, en prenant garde à ne pas multiplier les tâches qui lui étaient
confiées. Evoquant la question des points d'indice synthétique d'activité
(ISA), il a
considéré que les fortes disparités entre hôpitaux au sein de l'Assistance
publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) nécessitaient une étude approfondie, que la
Cour des
Comptes s'apprêtait d'ailleurs à lancer. S'agissant de la répartition des
dotations
hospitalières entre régions, il a constaté l'extrême diversité des situations,
et a
souligné que les modalités concrètes de répartition des moyens ne favorisaient
pas la
réduction des coûts et la recherche d'une plus grande équité entre les régions.
M. Jean Chérioux
a souligné à son tour la très grande diversité de
situations
existant entre les différents établissements de l'AP-HP. Il a craint une
déstabilisation de certains services de pointe de l'AP-HP par l'application de
la
méthode des points ISA et s'est interrogé sur la pertinence de cet indicateur.
M. Jean Chérioux
a considéré que la mission de la Cour des Comptes était
difficile par sa nature même puisque l'appréciation portée sur l'impact des
mesures
votées conduisait souvent à émettre un jugement sur des décisions politiques
approuvées par le Parlement.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Pierre Joxe
a souligné qu'il était
facile de
faire l'évaluation d'une politique en comparant les résultats obtenus par
rapport aux
objectifs assignés et aux moyens affectés. Après avoir rappelé que la Cour des
Comptes
n'avait aucune légitimité à accomplir une autre tâche que ce qui lui était
demandé
par le Parlement, il a souligné que les études parfois controversées de la Cour,
notamment celle portant sur l'allocation de garde d'enfant à domicile, s'étaient
généralement bornées à constater que l'objectif affiché par le législateur
n'avait
pas été respecté.
M. Pierre Joxe
a jugé qu'il y avait un travail important de pure
comptabilité à
accomplir en matière de finances sociales. Il a fait valoir que ces dernières
étaient
encore loin d'avoir atteint la qualité et la fiabilité des finances de l'Etat,
en raison
notamment de l'absence de normes. Il a considéré que le système était
aujourd'hui
hybride, puisqu'il reposait en partie sur la loi de financement de la sécurité
sociale
et la loi de finances.
En réponse à M. Jean Chérioux,
M. Gabriel Mignot
a souligné qu'une étude
sur
la validité des points ISA constituait un travail comptable très complexe, qui
nécessitait un examen détaillé et des moyens très lourds. Il a considéré que le
problème soulevé par M. Jean Chérioux était réel et que la Cour des
Comptes
s'était pour le moment limitée à constater que les établissements de l'AP-HP
étaient
globalement mieux dotés que les autres.
M. Pierre Joxe
a rappelé que les moyens de la Cour des Comptes étaient
limités : cette juridiction ne comportait au total que 200 personnes dont
35 pour la
sixième chambre en charge du contrôle des finances sociales.
M. André Vézinhet
s'est félicité que la CSG soit allée dans le sens
d'une plus
grande justice sociale. Il a souhaité connaître les recommandations de la Cour
sur la
répartition de la dotation globale hospitalière entre régions et au sein même
des
régions. Notant que la Cour s'était prononcée en faveur du Programme de
médicalisation
du système d'information (PMSI), il a fait part de son expérience de vingt-cinq
ans de
président de conseil d'administration d'un centre hospitalier universitaire
(CHU) :
le PMSI est unanimement critiqué dans les CHU, la correction des points ISA ne
s'avérant
pas suffisante. Il a considéré que le véritable problème était de donner les
moyens
aux CHU pour développer leurs actions de recherche. Enfin, il s'est interrogé
sur la
possibilité, par la Cour des Comptes, de chiffrer les économies qu'apporterait
le
développement des actions de prévention des soins.
M. Gabriel Mignot
a confirmé qu'il était tout à fait nécessaire de
développer
les actions de prévention. Il a regretté que peu d'études soient menées en
France
aujourd'hui sur le sujet. Il a reconnu que le PMSI était un outil perfectible,
mais que
ce programme représentait néanmoins un progrès par rapport à l'absence de toute
unité
de mesure. Il a considéré que le problème des CHU ne pouvait pas être distinct
de
celui de la formation médicale, actuellement trop concentrée.
M. François Autain
a douté de la pertinence de l'affectation au budget
de l'Etat
des droits sur les tabacs. Il a considéré que le produit de ces droits devait
financer
le coût sanitaire occasionné par le tabagisme. Evoquant un rapport récent
montrant
l'importance du coût social de l'alcoolisme, il s'est interrogé sur les
transferts
financiers entre l'Etat et la sécurité sociale.
M. Pierre Joxe, Premier président de la Cour des Comptes,
a estimé qu'il
était
désormais nécessaire d'établir un budget consolidé des collectivités publiques,
correspondant à l'ensemble des prélèvements obligatoires. Il a considéré que la
question de l'affectation des droits sur les tabacs à l'Etat ou à la sécurité
sociale
était finalement secondaire. Il a observé que la définition d'une véritable
politique
de santé publique était, en revanche, essentielle. Il a estimé qu'il était
impossible
de " répondre à toutes les demandes " et qu'il était
nécessaire
d'effectuer des choix, ce qui pose des problèmes éthiques. Il a précisé que
cette
politique de santé publique était, pour l'instant, définie de manière
implicite.
Faisant part de son attachement à la régionalisation de la politique de santé,
M. Claude
Huriet
s'est interrogé sur le rôle joué, dans ce cadre, par les chambres
régionales des comptes.
M. Pierre Joxe
a estimé qu'il était tout à fait envisageable de donner
aux
chambres régionales des comptes le soin de contrôler les agences régionales de
l'hospitalisation (ARH).
En conclusion, il a considéré qu'il faudrait encore beaucoup de temps pour
disposer de
comptes sociaux précis et fiables.
B. AUDITION DE M. JEAN-MARIE SPAETH, PRÉSIDENT DE LA CAISSE NATIONALE D'ASSURANCE MALADIE DES TRAVAILLEURS SALARIÉS (CNAMTS)
La
commission, sous la présidence de
M. Jean Delaneau, président
, a
poursuivi son
programme d'
auditions sur le projet de loi n° 1835
(AN) de
financement de
la sécurité sociale pour 2000
.
Elle a tout d'abord entendu
M. Jean-Marie Spaeth
,
président
de la
Caisse
nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS).
M. Jean-Marie Spaeth
s'est félicité que, quatre ans après la réforme
constitutionnelle instituant les lois de financement de la sécurité sociale, les
questions de santé et d'assurance maladie soient désormais sorties de la
clandestinité,
ce qui constitue un progrès de la démocratie. Il a également indiqué qu'un plan
de
refondation du système de soins avait été adopté par le conseil
d'administration de la
CNAMTS au mois de juillet après qu'elle ait ouvert pendant plusieurs mois un
large
débat, relayé dans toute la France par les organismes locaux d'assurance
maladie.
Evoquant la situation de l'assurance maladie,
M. Jean-Marie Spaeth
a
constaté les
effets positifs de la croissance économique sur les recettes, estimant
toutefois que la
croissance faisait " baisser la fièvre " mais ne traitait
pas le
" foyer infectieux ". S'il est normal en effet que les
dépenses de
santé progressent, il n'est pas acceptable qu'une telle progression ne
s'organise pas
autour d'objectifs de santé, alors que tant de besoins sanitaires ne sont pas
satisfaits.
Il a ainsi fait part de sa crainte que le Parlement ne reçoive pas, au cours de
la
discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les
explications
médicales du dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie
(ONDAM)
voté pour 1999 ; il a indiqué à titre d'exemple que ce dépassement
correspondait
à peu près aux crédits qui seraient nécessaires pour supprimer toute
participation de
l'assuré aux dépenses dentaires ou prothétiques.
M. Jean-Marie Spaeth
a ainsi estimé qu'il n'existait pas d'autre domaine
où les
décisions financières prises par le Parlement ne viennent pas appuyer des choix
politiques. Plus encore, le projet de loi de financement de la sécurité sociale
qui est
soumis à l'examen du Parlement propose un changement de méthode de calcul, les
objectifs
de dépenses d'assurance maladie étant désormais calculés à partir des dépenses
réelles constatées l'année précédente et non plus des dépenses votées par le
Parlement au titre de ladite année.
M. Jean-Marie Spaeth
a affirmé qu'au-delà de ce qui pourrait
n'apparaître que
comme une question de méthodologie comptable, c'était un véritable choix
politique qui
était proposé au Parlement, celui de ne pas tirer les conséquences du
dépassement des
objectifs de dépenses. Il a considéré qu'il n'était pas admissible, lorsque l'on
" remettait les pendules à l'heure ", comme proposait de le
faire le
Gouvernement, de ne pas dire ouvertement ce que l'on faisait des comptes
dépassés ainsi
soldés.
M. Jean-Marie Spaeth
a pris acte de l'annonce faite par le Gouvernement
de
clarifier les responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie,
constatant
toutefois à la lecture du projet de loi que la marge était grande entre cette
volonté
et sa traduction juridique. Ce décalage a conduit la CNAMTS, dans une démarche
constructive, à proposer aux parlementaires des amendements à ce projet de loi
afin de
donner corps à la volonté du Gouvernement.
Evoquant la possibilité ouverte à la CNAMTS, par le projet de loi, de modifier
par
accord ou unilatéralement les tarifs des professionnels ou la cotation de leurs
actes
tous les quatre mois, il a considéré que la variation d'un tarif pouvait,
ponctuellement, être utile mais qu'elle ne saurait constituer une politique et
ne
répondait pas à une volonté de réforme structurelle dont nul ne niait pourtant
la
nécessité. En outre, en contraignant la CNAMTS à des rendez-vous normatifs,
dont il
fixe tant le rythme que le contenu avec quelque trente syndicats
professionnels, le projet
de loi accaparait la vie conventionnelle sur des sujets purement financiers et
comptables.
M. Jean-Marie Spaeth
a en outre considéré que l'organisation du suivi de
l'objectif de dépenses délégué proposé par le Gouvernement portait en germe un
carcan
paralysant, empêchant toute réactivité de l'assurance maladie. Aussi, il a
annoncé que
la CNAMTS proposait un amendement dont le contenu était animé par une démarche
de
simplification.
Craignant en outre que la faculté offerte à la CNAMTS de décider
unilatéralement de
mesures financières pénalisantes pour les professionnels risquait de décourager
tout
investissement des syndicats dans une démarche contractuelle, il a proposé
plusieurs
amendements tendant à donner de la visibilité aux partenaires conventionnels
pour que
ceux-ci puissent s'engager en sachant à l'avance, plutôt qu'a posteriori, ce
qui se
passerait en l'absence d'accords conventionnels. Ces amendements concernent les
aspects
financiers, bien sûr, mais aussi l'ensemble des dispositions conventionnelles.
C'est
pourquoi
M. Jean-Marie Spaeth
a indiqué qu'il proposait d'étendre à
toutes
les professions de santé le principe d'un règlement conventionnel minimal,
conformément
à un engagement pris par le Gouvernement dans la convention d'objectif et de
gestion
conclue avec l'assurance maladie. En particulier, pour les médecins du secteur
2,
M.
Jean-Marie Spaeth
a affirmé que le plafonnement des dépassements devait
être une
obligation et non une faculté.
M. Jean-Marie Spaeth
a également souhaité que l'assurance maladie puisse
réellement exercer la responsabilité qui lui est confiée sur l'objectif de
dépenses
délégué. Or, celui-ci comporte un certain nombre de dépenses sur lesquelles elle
n'aura aucun moyen direct d'action : il s'agit en particulier des
prescriptions
établies par les médecins hospitaliers et réalisées en ville, comme les
prescriptions
de transport sanitaire. Pour des raisons de cohérence,
M. Jean-Marie
Spaeth
a donc
émis le voeu que ces dépenses soient exclues de l'objectif délégué à la CNAMTS.
Evoquant la partition des responsabilités entre l'hospitalisation et les soins
de ville
réalisée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale,
M.
Jean-Marie
Spaeth
a estimé qu'elle ne correspondait pas à une réalité médicale et ne
pourrait donc perdurer. Néanmoins, au-delà de cette partition apparente, il a
rappelé
que les agences régionales de l'hospitalisation étaient constituées à parité
par les
représentants de l'Etat et de l'assurance maladie, et que les contributions de
cette
dernière étaient déterminantes pour l'action de ces agences.
Enfin,
M. Jean-Marie Spaeth
a abordé la contribution au financement des
allégements de charges accordés aux entreprises décidée par les pouvoirs
publics dans
le cadre de la réduction du temps de travail, prévue par l'article 2 du projet
de loi.
Il a rappelé que l'ensemble des organismes sociaux s'était élevé contre cette
contribution, car il n'était pas admissible que les ressources de l'assurance
maladie, de
l'assurance vieillesse ou du chômage soient détournées de leur finalité au
profit de
mesures sans rapport avec leur raison d'être qui était, pour l'assurance
maladie,
l'amélioration de l'état sanitaire de la population.
M. Jean-Marie Spaeth
a affirmé que les représentants des assurés sociaux
et des
financeurs qu'étaient les partenaires sociaux ne pouvaient admettre cette
remise en cause
de la loi de juillet 1994, qui avait été une étape importante dans la
clarification des
comptes sociaux en ce qu'elle avait posé le principe général de la compensation
par le
budget de l'Etat de toutes les exonérations de charges qu'il décidait.
Au moment où le Parlement doit décider du montant des dépenses d'assurance
maladie
auquel chacun souhaite pouvoir donner le plus rapidement possible un contenu
médical,
M.
Jean-Marie Spaeth
s'est demandé comment il était possible d'engager cette
démarche
de médicalisation nécessaire du débat financier et, dans le même temps,
proposer un
détournement de la finalité de ces mêmes dépenses.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et
l'assurance maladie,
a affirmé, en introduction, qu'il proposerait à la
commission
et au Sénat d'adopter une position cohérente avec celle qui venait d'être
exprimée par
M. Jean-Marie Spaeth, notamment sur l'article 2 du projet de loi.
Il a demandé au président du conseil d'administration de la CNAMTS si sa
position sur
l'article 2 du projet de loi serait maintenue si le Gouvernement renonçait à
effectuer
une ponction sur les ressources de l'UNEDIC pour financer les conséquences de la
réduction du temps de travail. Il l'a également interrogé sur l'absence de
prise en
considération par le Gouvernement du plan stratégique de la CNAMTS dans les
dispositions
du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a souhaité que M.
Jean-Marie
Spaeth précise la position de la CNAMTS sur le mécanisme de régulation des
dépenses
médicales, et lui dise si elle était opposée aux rendez-vous des quatrième et
huitième mois de l'année, ou au principe des lettres-clés flottantes ou encore
si elle
était opposée à ces deux dispositions du projet de loi.
Enfin, constatant que, si le projet de loi de financement de la sécurité
sociale était
adopté en l'état, l'Etat serait responsable de la régulation des secteurs de
l'hospitalisation publique, de l'hospitalisation privée, du médicament et du
tarif
interministériel des prestations sanitaires (TIPS), il s'est étonné des termes
de cette
" clarification des responsabilités " annoncée par le
Gouvernement.
Répondant à M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers
généraux
et l'assurance maladie,
M. Jean-Marie Spaeth
a exposé les raisons qui
avaient
conduit la CNAMTS à proposer un plan stratégique de refondation de l'assurance
maladie.
Il a affirmé qu'au cours des trente dernières années la responsabilité
économique
avait toujours pesé sur les seuls assurés sociaux et que cette concentration de
la
responsabilité économique, à travers l'augmentation de leur participation
financière,
avait créé un phénomène d'exclusion. C'est le constat de cette exclusion qui a
rendu
nécessaire l'institution d'une couverture maladie universelle.
M. Jean-Marie Spaeth
a regretté que les professionnels de santé aient
réussi à
accréditer l'idée selon laquelle toute responsabilité économique mise à la
charge des
médecins constituerait une sanction à leur encontre. Il a affirmé que le plan
stratégique avait été conçu en partant de l'idée qu'il n'était plus possible de
continuer à gérer le système de soins de manière segmentée, sans perspective
d'avenir
répondant aux besoins sanitaires des assurés sociaux. Il a toutefois considéré
que
plusieurs des propositions de ce plan stratégique relevaient du domaine
réglementaire ou
n'auraient pas eu leur place dans un projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
M. Jean-Marie Spaeth
a affirmé que la CNAMTS était hostile à la fixation
par la
loi de dates fixes pour des rendez-vous infra-annuels et qu'elle estimait que
l'institution de lettres-clés flottantes ne pouvait tenir lieu de politique
structurelle
et empêcherait toute signature d'accords conventionnels par les syndicats.
Evoquant le partage des responsabilités entre l'Etat et la CNAMTS, il a indiqué
que
depuis de longues années les pouvoirs accordés à la CNAMTS étaient en grande
partie
virtuels. Il a rappelé que, depuis deux ans, des représentants de l'assurance
maladie
siégeaient au Comité économique du médicament.
Admettant qu'il ne niait pas que les nouveaux pouvoirs accordés à la CNAMTS par
le
projet de loi pouvaient constituer, au moins en partie, un piège pour
l'assurance
maladie,
M. Jean-Marie Spaeth
a considéré qu'il était rare qu'une
institution se
voie confier sans arrière-pensée des pouvoirs par une autre institution. Il a
toutefois
rappelé que la segmentation que propose le Gouvernement entre hospitalisation
et soins de
ville était artificielle et qu'un tel système ne pouvait être que très
transitoire.
Il a estimé qu'il appartenait au Parlement d'affirmer des priorités sanitaires
et de
dire s'il préférait que les crédits de l'assurance maladie soient affectés, par
exemple, plutôt aux cures thermales ou plutôt à l'hôpital ou plutôt au
traitement de
la maladie de Parkinson. Il a en effet considéré que de tels choix n'étaient pas
effectivement réalisés actuellement, sauf en " catimini ".
Rappelant
les termes d'un récent communiqué de presse du ministère de l'emploi et de la
solidarité sur les cures thermales selon lequel elles participaient de la
" tradition " et du " bien-être " des
Français,
M. Jean-Marie
Spaeth
a indiqué qu'il avait écrit au ministre en lui demandant de définir
la
notion de " bien-être " à l'usage des médecins-conseil de
l'assurance maladie chargés de contrôler le recours aux cures thermales.
M. Dominique Leclerc
s'est étonné que M. Jean-Marie Spaeth fasse porter
sur les
parlementaires la responsabilité de l'absence de priorité sanitaire dans les
lois de
financement de la sécurité sociale. Il a regretté que l'assurance maladie
cherche à
encadrer l'évolution des dépenses par des enveloppes sectorielles alors que l'on
constate dans la réalité de nombreux transferts d'activités de l'hôpital vers la
ville. Il lui a demandé quelle était l'évolution des coûts de gestion de
l'assurance
maladie.
M. Louis Souvet
a demandé à M. Jean-Marie Spaeth comment financer les
allégements de charges décidés par le Gouvernement dans le cadre de la
politique de la
réduction du temps de travail. Il l'a également interrogé sur les conséquences
des
dispositions du projet de loi prévoyant la motivation des prescriptions d'arrêt
de
travail par les médecins.
M. Serge Franchis
a évoqué les reports de charges entre l'hôpital et la
médecine de ville et leur manque de transparence. Il a également estimé que les
usagers
devraient être responsables, mais que la gratuité des soins n'incitait pas
toujours à
la prise de conscience de la nécessité de cette responsabilité.
M. Lucien Neuwirth
s'est félicité du contenu de la proposition
n° 16 du
plan stratégique de la CNAMTS concernant les soins palliatifs. Constatant que
l'assurance
maladie avait consacré, cette année, 50 millions de francs à la prise en
charge
des dépenses de formation des bénévoles participant aux soins palliatifs et à
l'accompagnement, il lui a demandé s'il serait favorable au vote d'une
disposition
législative tendant à pérenniser ce financement.
Répondant aux orateurs,
M. Jean-Marie Spaeth
a évoqué la question de la
réduction du temps de travail, affirmant que celui qui décidait de la mise en
place
d'une aide aux entreprises devait en trouver le financement et l'assumer par
lui-même. Il
a affirmé être tout à fait conscient de l'ampleur des transferts d'activités
entre
l'hôpital et la ville, comme il existait aussi des transferts dans l'autre
sens, de la
ville vers l'hôpital, et indiqué qu'il était difficile de disposer d'outils
performants
pour en évaluer l'ampleur. Il a nié toute agression à l'égard du Parlement
concernant
la définition de priorités sanitaires et réaffirmé qu'il appartenait à l'Etat de
définir certaines règles, notamment celles qui président à la définition du
panier de
biens et services remboursables par l'assurance maladie.
Evoquant les coûts de gestion administrative de la CNAMTS, il a affirmé qu'ils
représentaient environ 5,5 % de ses dépenses et rappelé, d'une part,
qu'avec
l'informatisation progressive de la transmission des feuilles de soins,
l'assurance
maladie devait gérer à la fois des feuilles de soins électroniques et des
feuilles de
soins sur un support papier et, d'autre part, que chaque fois que les dépenses
de santé
augmentaient, l'assurance maladie avait de plus en plus de feuilles de soins à
traiter.
Evoquant la question des dépenses hospitalières,
M. Jean-Marie Spaeth
a
estimé
qu'une réforme instituant une tarification par pathologie serait de nature à
induire une
plus grande transparence. Il a enfin répondu à M. Lucien Neuwirth en affirmant
que
l'ambition de la CNAMTS était de pérenniser des financements qu'elle accorde aux
associations intervenant dans l'accompagnement des malades en définissant des
critères
et des objectifs sanitaires auxquels ces associations devraient répondre.
C. AUDITION DE M. BERNARD CARON, PRÉSIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'AGENCE CENTRALE DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE (ACOSS)
Puis la
commission a procédé à
l'audition de M. Bernard Caron, président du conseil
d'administration de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale
(ACOSS).
M. Bernard Caron
a estimé que le projet de loi de financement de la
sécurité
sociale pour 2000 compliquait encore davantage le financement de la sécurité
sociale. Il
a indiqué qu'en raison de l'article 2 portant création du fonds de financement
de la
réforme des cotisations patronales, le conseil d'administration de l'ACOSS
avait émis un
avis négatif, les représentants de l'Union professionnelle artisanale (UPA)
s'abstenant.
Il a comparé la simplicité du bulletin de paie de l'après-guerre, où quatre
retenues
étaient présentes, à la difficulté de lecture du bulletin de paie d'un salarié
d'aujourd'hui : il a souligné notamment la complexité de la contribution
sociale
généralisée (CSG), parfois non déductible et parfois déductible.
Il a rappelé que le système " Racine ", qui ventile les
imputations
comptables au niveau des Unions de recouvrement des cotisations de sécurité
sociale et
d'allocations familiales (URSSAF) et qui a été mis en place depuis le
1
er
janvier 1998 par l'ACOSS, représentait un grand progrès par rapport au système
précédent, où la ventilation était effectuée au niveau national, de manière
forfaitaire et évaluative. Il a observé toutefois que les URSSAF recevaient des
chèques
globaux des entreprises déclarantes et que la ventilation était effectuée a
posteriori.
Il a précisé que l'URSSAF de Paris venait de rejoindre le système informatique
national
et que ce basculement était notamment à l'origine de crédits non affectés, dont
le
montant est estimé à 15 milliards de francs pour 1998.
Evoquant les différents mécanismes de réductions de charges sociales, il a
déploré
l'existence de quarante assiettes déclaratives différentes de cotisations
sociales. Il a
observé que cette complexité représentait un risque d'insécurité juridique et
pénalisait les déclarants. Il a considéré que la gestion des exonérations de
sécurité sociale représentait une charge très importante, l'exonération étant
variable en fonction du contrat de travail et de l'horaire pratiqué par le
salarié.
S'agissant de la gestion des cotisations des praticiens et auxiliaires médicaux
(PAM), il
a indiqué que le système prévu allait rendre nécessaire une interconnexion des
systèmes informatiques de l'ACOSS et de la CNAMTS, par ailleurs en pleine
évolution.
Il a observé que l'ACOSS disposait pourtant d'un taux de recouvrement supérieur
à celui
des services fiscaux, avec un taux d'erreur réduit. Il a constaté que l'ACOSS
menait une
course éperdue pour adapter sans cesse ses systèmes d'information à une
législation et
une réglementation toujours plus complexes.
M. Charles Descours, rapporteur,
a souligné que la simplification était
un
objectif partagé par l'ensemble des membres du conseil de surveillance de
l'ACOSS. Il
s'est interrogé sur les simplifications possibles en matière d'exonération de
cotisations sociales, sur l'accélération du délai de remise des comptes
sociaux, sur la
compensation par l'Etat des aides attribuées dans le cadre de la loi du 13 juin
1998 et
sur l'applicabilité des dispositions relatives aux PAM.
Revenant sur les possibilités de simplification,
M. Bernard Caron
a
proposé que
l'édiction d'une nouvelle réglementation abroge de manière automatique un
dispositif
existant. Il a considéré qu'il était nécessaire de trancher sur la
déductibilité ou
la non-déductibilité de la CSG. Evoquant les débats sur une progressivité
éventuelle
de la CSG, il a regretté la confusion entre cotisations et impôts. Il a
remarqué que
l'on voulait faire assumer à la CSG un rôle que ne remplit pas aujourd'hui
l'impôt sur
le revenu.
Il a souhaité que l'ACOSS se concentre sur ses missions de base. Il a observé
que les
demandes réitérées de simplification formulées par l'ACOSS auprès de la
direction de
la sécurité sociale n'avaient pas été suivies d'effets. Il a estimé que les
dispositifs d'exonération de cotisations sociales relatifs à l'aménagement du
territoire (zones franches urbaines, zones de revitalisation urbaine, zones de
redynamisation rurale) devaient être transformés en subventions inscrites au
budget de
l'Etat.
M. Charles Descours, rapporteur,
a observé que le " versement
transport " était pris en charge par les URSSAF, alors que ces sommes
n'étaient pas du tout affectées à la sécurité sociale.
Concernant les délais,
M. Bernard Caron
a déclaré que l'ACOSS disposait
désormais d'un tableau de bord mensuel du recouvrement, à travers la réunion de
la
commission de trésorerie. Il a estimé que l'ACOSS n'était pas responsable des
dépenses, qui ne sont connues que par les seules caisses. Il a observé que des
progrès
avaient été réalisés, mais que l'effort devait être poursuivi. Il a insisté sur
l'hétérogénéité des différents modes de comptabilisation présentés aux
parlementaires : comptes nationaux, comptes de la commission des comptes
de la
sécurité sociale, comptes de la loi de financement. Il a précisé que les
comptes de la
commission des comptes et les comptes de la loi de financement restaient en
encaissements/décaissements, alors que les caisses du régime général disposaient
désormais de comptes en droits constatés. Il a estimé qu'il était nécessaire
d'homogénéiser les systèmes comptables des organismes de sécurité sociale, en
adoptant le plan comptable de droit commun.
M. Bernard Caron
a indiqué que l'article L. 131-7 du code de la sécurité
sociale, imposant la compensation intégrale des mécanismes d'exonération de
charges
sociales, avait été correctement appliqué pour les aides relevant de la loi du
13 juin
1998. Il a estimé que ce mécanisme de compensation, mis en place par la loi du
25
juillet 1994, était sain et permettait une meilleure compréhension des
différents flux
financiers. Il a observé qu'à l'inverse le fonds de financement de la réforme
des
cotisations patronales créé par l'article 2 du projet de loi de financement de
la
sécurité sociale, par le croisement de flux financiers dans tous les sens,
était d'une
rare complexité.
Il a rappelé que l'analyse des allégements de charges sur les bas salaires
reposait sur
le postulat de départ que le coût du travail non qualifié était trop élevé en
France, en raison des charges sociales. Il a estimé que l'impact sur l'emploi
de tels
allégements était difficile à évaluer. Il a observé que le problème des emplois
qualifiés se posait de plus en plus et que la politique des salaires serait
considérablement freinée pour les cadres moyens. Il a considéré que le danger
des
délocalisations de centres d'activité était réel.
S'agissant des cotisations des PAM, il a précisé que le mécanisme serait
appliqué par
les URSSAF, mais que la conséquence serait probablement une baisse du taux de
recouvrement des cotisations.
M. André Jourdain
a souhaité connaître des évaluations concernant la
délocalisation des emplois qualifiés.
M. Bernard Caron
a observé que la problématique statistique était la
même que
celle du travail clandestin et qu'il ne disposait pas de chiffres. Il a indiqué
qu'en
raison de cette impossibilité statistique, ses déclarations pouvaient être
jugées
" alarmistes ", mais qu'une observation de type
micro-économique
permettait de confirmer qu'il s'agissait d'un problème bien réel, notamment
entre la
France et la Grande-Bretagne.
D. AUDITION DE M. FRANÇOIS DE PAILLERETS, PRÉSIDENT DE LA CONFÉRENCE NATIONALE DE LA SANTÉ EN 1999, ET M. MARC BRODIN, PRÉSIDENT DE CETTE CONFÉRENCE POUR 2000
Enfin, elle a
entendu
M. François de Paillerets, président de la Conférence nationale de
la santé
en 1999, et M. Marc Brodin, président de cette Conférence pour 2000
.
M. François de Paillerets
a d'abord exposé les grandes lignes du rapport
établi
par la Conférence nationale de la santé en 1999. Celle-ci a notamment étudié les
questions sanitaires induites par le vieillissement, en tentant de repérer les
obstacles
qui avaient conduit à ce que des idées très répandues ne parvenaient pas à
déboucher
sur des mesures concrètes.
M. François de Paillerets
a estimé que la France devait mettre à profit
le
répit démographique de cinq années dont elle bénéficiait pour apporter une
réponse
aux principales difficultés qui seraient induites par le vieillissement de la
population.
Il a particulièrement insisté sur la nécessité de réhabiliter l'image de la
personne
âgée, de soutenir les démarches sanitaires entreprises dans le cadre de réseaux
de
soins et de mieux prendre en charge la dépendance des personnes âgées.
Evoquant la résorption des inégalités inter et intra-régionales de répartition
de
l'offre de soins, il a affirmé que la Conférence nationale de santé renouvelait
sa
proposition d'instituer des enveloppes financières régionales transversales dont
pourraient bénéficier l'hospitalisation comme la médecine de ville et, surtout,
les
réseaux.
M. François de Paillerets
a ensuite dressé le bilan du fonctionnement de
la
Conférence nationale de santé instituée voici quatre ans par les ordonnances
portant
réforme de la sécurité sociale. Il s'est félicité que la Conférence nationale de
santé ait pu constituer le cadre d'un véritable dialogue entre des
professionnels venant
de secteurs très différents qui ne sont pas habitués à échanger et estimé que ce
dialogue avait permis la diffusion d'une véritable culture de santé publique.
Il a
également affirmé qu'un nombre significatif de propositions formulées par la
Conférence avait reçu une traduction législative ou budgétaire.
M. François de Paillerets
a toutefois reconnu que les membres de la
Conférence
nationale de santé, comme les parlementaires, ressentaient une indéniable
frustration de
n'avoir pas su trouver une bonne articulation entre leurs travaux respectifs.
Citant
l'exemple de la prise en charge du diabète qui avait fait l'objet de
propositions de la
part de la Conférence nationale de santé, il a ainsi regretté qu'elle n'ait pas
disposé des instruments nécessaires pour en chiffrer le coût, ni pour donner une
argumentation chiffrée concernant les économies importantes que leur mise en
oeuvre
aurait pu induire à terme.
M. François de Paillerets
a toutefois affirmé que la Conférence
nationale de
santé, unanime, avait décidé de retenir désormais une approche médico-économique
pour ses travaux et qu'elle avait ainsi décidé d'étudier la question de la
définition
du panier de soins remboursable par l'assurance maladie. Il a indiqué que cette
nouvelle
orientation nécessitait, pour être valablement retenue, le renforcement des
capacités
d'expertise de la Conférence nationale de la santé. Il a enfin affirmé que
celle-ci
devrait être capable de définir à la fois ce qui était souhaitable, ce qui était
faisable et, enfin, ce qui était acceptable financièrement par la Nation.
M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et
l'assurance maladie,
a d'abord rappelé qu'il avait été très favorable,
depuis
1996, à la création d'une Conférence nationale de la santé. Il a déclaré avoir
été
frappé, à la lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale et
du
rapport qui lui est annexé, de l'absence de toute référence aux travaux, et
même à
l'existence de la Conférence. Il a observé que le rapport de la Conférence
nationale de
santé n'avait été remis au Parlement, selon la procédure officielle de dépôt
qu'une
seule fois, en 1996, et a regretté que, cette année, la commission des affaires
sociales
ait dû demander une transmission du rapport au ministère des affaires sociales.
Il a
estimé que ces carences reflétaient le peu de cas que faisait le Gouvernement
des
travaux de la Conférence nationale de santé. Il a fait siens les propos de M.
François
de Paillerets sur la nécessaire médicalisation de l'ONDAM. Evoquant les propos
du
président de la Conférence nationale de santé sur la prestation spécifique
dépendance
ou sur les inégalités inter-régionales, il a indiqué qu'ils confirmaient ce que
pensaient déjà les parlementaires. Il a en revanche déclaré apprécier les
propositions de la Conférence nationale de santé sur la prise en charge du
diabète et
estimé qu'elles correspondaient à l'attente des parlementaires.
M. Jean Delaneau, président,
a rappelé que le Gouvernement avait annoncé
une loi
de modernisation du système sanitaire et que la commission des affaires sociales
solliciterait la Conférence nationale de la santé pour en préparer la
discussion.
M. Jean-Louis Lorrain
a souhaité attirer l'attention des représentants
de la
Conférence nationale de la santé sur les insuffisances de la prise en charge des
personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou sujettes à des pratiques
additives.
M. Francis Giraud
a déclaré son opposition à une approche exclusivement
comptable des questions de santé. Il a estimé nécessaire de définir une
politique de
santé et indiqué que, dans ce cadre, les experts devaient s'engager afin que le
politique puisse prendre les meilleures décisions. Il s'est également interrogé
sur la
nécessité de réformer la formation initiale des médecins.
M. Guy Fischer
a rappelé qu'il avait bien accueilli la mise en
place de
conférences régionales de santé, institutions qui pourraient permettre d'aider
à la
satisfaction de nouveaux besoins de santé. Faisant référence aux conditions
d'adoption
des schémas régionaux d'organisation sanitaire et sociale (SROSS), il a
toutefois
regretté l'insuffisante prise en considération des propositions formulées.
Répondant aux intervenants,
M. François de Paillerets
s'est d'abord
déclaré
très déçu par l'absence de transmission au Sénat du rapport de la Conférence
nationale de santé. Il a fait siens les propos de M. Jean-Louis Lorrain et a
affirmé,
comme l'avait fait M. Francis Giraud, que la France avait un retard
considérable dans la
définition d'une politique de santé. A titre personnel, il a estimé regrettable
que les
universitaires médecins soient uniquement recrutés sur des critères
scientifiques.
M. Marc Brodin
a estimé que la Conférence nationale de santé avait
assuré la
promotion d'une analyse des questions de santé par ses déterminants. Il a
constaté,
environ les deux tiers des membres de cette Conférence étant des professionnels
de
santé, qu'une telle approche ne reflétait pourtant pas celle par laquelle ils
envisageaient habituellement les questions de santé. Il a indiqué que la
Conférence
nationale de la santé étudierait la question du panier de soins remboursable par
l'assurance maladie qui détermine, avec les comportements et les facteurs
environnementaux, l'état sanitaire de la population. Il a déclaré que pendant
environ
deux années, la Conférence analyserait la situation actuelle, en France et en
Europe, et
étudierait les critères actuels d'admission dans ce panier de soins. Il a aussi
annoncé
son intention de travailler sur la prévention, le tiers des actes en médecine
de ville
pouvant être considéré comme relevant d'une démarche de prévention secondaire,
c'est-à-dire de dépistage.
Evoquant la question de l'expertise,
M. Marc Brodin
a affirmé que la
Conférence
nationale de la santé avait demandé de pouvoir s'adresser à d'autres équipes que
celles du Haut comité de santé publique. Il a ainsi cité des organismes, comme
l'INSERM, qui, au fil des années, avait peu à peu cessé de travailler sur des
sujets
médico-économiques.
M. Marc Brodin
a enfin estimé qu'il appartenait au Gouvernement et au
Parlement,
plutôt qu'à la Conférence nationale de la santé, de définir les priorités
sanitaires.
AVANT-PROPOS
Mesdames,
Messieurs,
L'an dernier, analysant le projet de loi de financement de la sécurité sociale
pour
1999, la commission des Affaires sociales avait estimé que le projet du
Gouvernement
était " fragile dans ses équilibres, inabouti dans ses analyses et
incohérent
dans ses propositions ".
De fait, le retour à l'équilibre de la sécurité sociale, malgré une conjoncture
très
favorable, n'a pas été atteint.
Trois " grandes " réformes étaient annoncées par le
Gouvernement : la " consolidation " des régimes de
retraite par
répartition, la réforme de l'assiette des cotisations patronales et la mise en
place
d'une couverture maladie universelle.
La première a accouché d'une souris : le Gouvernement qui, selon le
rapport annexé
à la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 devait
" prendre les
décisions qui s'imposent ", entend désormais " préciser ses
orientations générales au début de l'année 2000 ".
La deuxième a donné naissance à un monstre : le fonds de financement des
35 heures, et à une crise grave du paritarisme.
Le troisième, pour l'instant, n'a rien donné du tout : la couverture
maladie
universelle a bien été votée en urgence par le Parlement pour une entrée en
vigueur au
1er janvier 2000, mais les décrets d'application ne sont toujours pas publiés,
son coût
est contesté et son financement amputé.
Enfin, l'essentiel du dispositif de la loi de financement de la sécurité
sociale pour
1999 a été annulé par le Conseil constitutionnel s'agissant de l'assurance
maladie.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 ne s'annonce
pas sous
de meilleurs auspices.
Il organise en premier lieu l'opacité des comptes sociaux. De ce point de vue,
l'intrusion, dans le projet de loi, du dispositif de financement des
trente-cinq heures a
porté la confusion à son comble.
Depuis deux ans, c'est-à-dire depuis le dépôt en décembre 1997 du premier
projet de
loi relatif à la réduction du temps de travail, le Gouvernement prétendait
imposer une
contribution aux organismes gérant la protection sociale.
La veille du débat à l'Assemblée nationale sur le présent projet de loi, il a
dû y
renoncer face à l'opposition résolue et unanime des partenaires sociaux. Si
l'UNEDIC est
ainsi temporairement exonérée, la sécurité sociale reste mise à contribution à
l'issue d'un mécanisme de " tuyauterie " bouleversant à
nouveau les
règles d'affectation des prélèvements sociaux.
En définitive, "
la réforme d'ampleur de l'assiette des cotisations
patronales
" annoncée par le Gouvernement débouche sur
l'affectation à la
compensation des exonérations de charges d'une collection hétérogène et sans
fondement
de recettes de poche et d'impôts nouveaux.
Il en résulte en outre que les recettes prévues en juillet 1999 -c'est-à-dire
il y a
trois mois- en faveur de la CNAMTS pour compenser le coût de la couverture
maladie
universelle financeront désormais indirectement les trente-cinq heures.
S'agissant de l'assurance maladie dont les comptes sont loin d'être maîtrisés,
le
Gouvernement semble-t-il entend désormais agir seul sans pour autant que les
lignes
directrices de son action soient claires.
Il semble vouloir ainsi se passer du Parlement. En affichant pour 2000 une
progression de
l'ONDAM calculée par rapport aux "
dépenses attendues pour
1999
",
le Gouvernement relègue cet objectif sur rang de simple " hypothèse
économique " et prétend gommer la dérive des dépenses d'assurance
maladie en
1998 et 1999.
Il semble vouloir également se passer des professionnels de santé. Le projet de
loi
-notamment par son article 17- consacre la fin des relations conventionnelles
globales.
Il semble vouloir enfin se passer de la CNAMTS. Utilisant pour la première
fois, depuis
les ordonnances de 1967, le rôle de proposition qui leur avait été confié, les
partenaires sociaux ont élaboré un plan ambitieux et audacieux de refondation du
système de soins. Il aurait gagné à être analysé par le Gouvernement et débattu
devant le Parlement.
Or, la réponse du Gouvernement à la CNAMTS s'apparente à une fin de
non-recevoir. Le
projet de loi de financement ne met en oeuvre aucune de ses propositions.
Bien au contraire, il exclut l'assurance maladie de la régulation des cliniques
privées,
allant ainsi à l'encontre de toutes les politiques visant à développer la
coordination
entre l'hospitalisation et la ville, et négligeant les économies qui pourraient
être
réalisées du fait de cette coordination.
Enfin, il instaure un dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS, qui
serait
chargée, au détriment de sa mission d'assureur, de rédiger chaque année une
centaine
de rapports d'équilibre destinés au Gouvernement : la CNAMTS passerait
ainsi du
statut de " payeur aveugle " à celui de
" gratte-papier
éclairé ".
Face à ce projet de loi et à travers ses propositions, votre commission a
d'abord
souhaité affirmer son souci d'une clarification des comptes sociaux dans le
respect du
principe de la séparation des branches.
L'intelligibilité des comptes sociaux, c'est-à-dire la compréhension par chacun,
assuré ou contribuable, de la destination et de la raison d'être des
prélèvements
sociaux, est le fondement des lois de financement et la condition du
redressement de la
sécurité sociale.
Votre commission a souhaité en outre rappeler son attachement au maintien des
relations
conventionnelles entre l'assurance maladie et les professionnels de santé qui
seules
peuvent garantir une maîtrise médicalisée des dépenses.
PREMIÈRE PARTIE
-
ÉQUILIBRES FINANCIERS GÉNÉRAUX
I. LES LOIS DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1998 ET 1999 : UN REDRESSEMENT FRAGILE DES COMPTES SOCIAUX
A. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX A ÉTÉ PAYÉ PAR UN ALOURDISSEMENT SPECTACULAIRE DES PRÉLÉVEMENTS SOCIAUX
Le Gouvernement
affirme que le redressement des comptes de la sécurité sociale a été atteint
" sans
augmentation du taux des cotisations "
et
" sans
déremboursement des médicaments "
.
Cette " formule magique " mérite toute l'attention : il
s'agit,
depuis l'origine, d'une des constantes des lois de financement de la sécurité
sociale.
Ces dernières se distinguent ainsi des différents " plans de
replâtrage " de la sécurité sociale, qui s'étaient bornés
jusqu'alors, sans
succès durable, à relever le taux des cotisations et à procéder à un
déremboursement
partiel ou total de certains médicaments.
Mais la fiscalisation des recettes de la sécurité sociale est une réalité que
l'on ne
peut ignorer ; les cotisations représentent aujourd'hui 59 % des recettes,
contre
72,2 % en 1996 ; parallèlement, la part des impositions affectées est
passée de
10,6 à 24,4 %.
Force est de constater que le redressement des comptes de la sécurité sociale a
été
rendu possible par l'accroissement, depuis 1996, des prélèvements affectés à la
sécurité sociale.
1. L'accroissement des prélèvements affectés à la sécurité sociale...
a) L'affectation de nouveaux prélèvements ou l'extension d'assiette de prélèvements affectés à la sécurité sociale
Les
ordonnances de 1996
ont institué trois contributions à la charge de
l'industrie
pharmaceutique. Par ailleurs, la dette de la sécurité sociale a été transférée
à la
charge de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES), celle-ci la
finançant
grâce à la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS),
imposition
s'appliquant à tous les revenus à hauteur de 0,5 %.
Des " mesures de redressement " ont été décidées par les
deux
premières lois de financement de la sécurité sociale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1997
a permis d'aligner
l'assiette de la CSG sur les revenus d'activité sur l'assiette de la CRDS et
d'étendre
l'assiette de la CSG sur les revenus de remplacement et sur les revenus du
capital.
En outre, elle a créé une CSG affectée à l'assurance maladie, au taux de 1 %, en
échange d'une baisse de 1,3 point du taux d'assurance maladie des actifs.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1998
a étendu
l'assiette du
prélèvement social affecté à la CNAF et à la CNAVTS sur l'assiette de la CSG
s'appliquant aux revenus du capital.
Parallèlement, opérant un " basculement " brutal, cette loi
de
financement a autorisé une hausse du taux de CSG affectée à l'assurance maladie
de 4,1
points, en échange d'une baisse de 4,75 points du taux des cotisations des
salariés du
régime général.
En raison des différences d'assiette entre cotisations et CSG, le basculement
est loin
d'être neutre.
Solde pour les régimes d'assurance maladie des deux opérations de substitution CSG/cotisations
|
1998 |
1999 |
2000 |
CSG maladie |
208,3 |
236,9 |
245,3 |
Pertes de cotisations maladie |
- 207,8 |
- 232,5 |
- 240,7 |
Droits sur les alcools |
4,8 |
4,8 |
4,9 |
Solde |
5,2 |
9,3 |
9,4 |
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale
Votre rapporteur tient à observer que les tableaux publiés par la Commission
des
comptes de la sécurité sociale laissent planer une incertitude.
En effet,
une
fraction des " droits 403 " sur les alcools (40 %),
auparavant
affectés intégralement au Fonds de solidarité vieillesse, est attribuée aux
régimes
d'assurance maladie depuis la loi de financement de 1997. S'il convient de les
inclure
pour analyser le bilan des deux opérations de substitution, l'examen du solde
particulier
de la substitution pour 1998 n'a donc pas, en conséquence, à prendre en
considération
les droits sur les alcools. Malheureusement, ce solde particulier est
indisponible.
Votre rapporteur a tenté de l'estimer
1(
*
)
:
La substitution en 1998
|
Effets de la 1ère substitution (décidée par la LFSS 1997) |
Effets de la 2 ème substitution (décidée par la LFSS 1998) |
Total |
CSG maladie |
47,4 |
160,9 |
208,3 |
Pertes de cotisations maladie |
- 45,0 ? |
- 162,8 ? |
- 207,8 |
Droits sur les alcools |
4,8 |
|
4,8 |
Solde |
7,2 |
- 1,9 |
5,2 |
Source :
CAS, d'après CCSS.
Votre rapporteur a essayé également d'évaluer la masse des prélèvements
supplémentaires affectés à la sécurité sociale sur 1997, 1998 et 1999.
Cette évaluation est facile pour les contributions nouvelles : il suffit de
constater sur chaque exercice les recettes. En revanche, pour les prélèvements
supplémentaires nés de l'extension de l'assiette d'une imposition déjà
existante, il
convient d'évaluer le rendement du prélèvement sans extension, ce qui est
relativement
facile la première année
2(
*
)
, mais commence à
perdre
beaucoup en précision dès la seconde année
3(
*
)
.
Le tableau ci-dessous ne prétend en aucun cas à l'exactitude. Il tente de
donner un
" ordre de grandeur ". Il est regrettable que ni la
Commission des
comptes de la sécurité sociale, ni la Cour des comptes ne présentent de telles
estimations.
Il est frappant de constater l'effet en année pleine, porté par la croissance,
d'extensions de prélèvements décidées les années précédentes.
Produit des impositions supplémentaires affectées à la sécurité sociale 1997-2000
Impositions et taxes |
Textes |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
Taxe sur les contributions patronales au financement de la prévoyance complémentaire |
article 8 ordonnance 24/01/1996 -relèvement article 14 LFSS 1998 |
1.500 |
2.600 |
2.752 |
2.780 |
Contribution due par les grossistes répartiteurs sur leurs ventes aux offices pharmaceutiques |
article 76 loi du 12 avril
1996
|
1.100 |
1.300 |
1.240 |
1.200 |
Taxe sur les ventes directes de médicaments |
art. 12 LFSS 1998 |
|
172 |
170 |
171 |
Contribution due par les laboratoires sur leurs dépenses de publicité |
hausse taux article 11 LFSS 1998 |
1.744 |
2.318 |
1.215 |
1.205 |
Contribution à la charge des laboratoires pharmaceutiques non conventionnés avec le comité économique du médicament |
art. 31 LFSS 1999 |
|
|
|
510 |
CSG maladie |
LFSS 1997 et LFSS 1998 |
40.800 |
208.300 |
236.900 |
245.300 |
Perte cotisations maladie |
LFSS 1997 et LFSS 1998 |
- 43.500 |
- 207.800 |
- 232.500 |
- 40.700 |
Alignement assiette CSG revenu, capital sur assiette CRDS et extension assiette CSG remplacement (CNAF et CNAVTS) |
articles 10, 13 à 15 LFSS 1997 |
2.300 |
2.500 |
2.600 |
2.700 |
Majoration droits consommation sur les boissons alcoolisées |
LFSS 1997 (art. 28) |
850 |
850 |
850 |
850 |
Taxe sur les prémix (article 29) |
LFSS 1997 (art. 29)
|
3 |
1 |
1 |
1 |
Droits sur le tabac |
article 27 LFSS 1997
|
2.263 |
3.857 |
4.380 |
8.099 |
Elargissement assiette 1 % CNAF |
LFSS 1998 |
|
3.460 |
4.500 |
4.600 |
Elargissement assiette 1 % CNAVTS |
LFSS 1998 |
|
1.500 |
2.500 |
2.600 |
Déplafonnement total des cotisations famille des employeurs |
LFSS 1998 |
|
340 |
350 |
360 |
Droits de fabrication sur les alcools (406 A) |
LFI 1999 + LFSS 1999 |
|
|
- 322 |
- 322 |
TOTAL |
|
7.060 |
19.398 |
24.636 |
29.354 |
L'accroissement
des prélèvements nouveaux représenterait, pour les années 1997 à 1999, un solde
cumulé de 51 milliards de francs.
A ce prix, si l'on peut s'exprimer ainsi, le redressement des comptes sociaux,
dans une
période de croissance, n'a rien d'étonnant.
b) Une ponction globale sur les ménages
La substitution
CSG/cotisations est souvent présentée par le Gouvernement comme une mesure
favorable à
la consommation, ayant fortement participé à la relance de la demande
intérieure.
Il faut pourtant constater que la substitution CSG/cotisations a eu un effet
négatif sur
le revenu global des ménages, en raison notamment des prélèvements
supplémentaires sur
l'épargne.
Incidence sur
le revenu des ménages
de la substitution CSG/cotisations intervenue en 1998
en milliards de francs
Réduction sur les prélèvements d'activité |
-18,5 |
Augmentation du prélèvement sur les revenus du capital |
+ 21,0 |
Augmentation du prélèvement sur les revenus de remplacement |
+ 2,1 |
SOLDE |
+ 4,6 |
Source :
rapport économique, social et financier du PLF 1999, p. 169.
Ce tableau est " actualisé " pour 2000 en incluant
l'élargissement
de l'assiette du prélèvement social de 2 %, mais en omettant de chiffrer
l'augmentation
du prélèvement sur les revenus de remplacement :
Incidence sur le revenu des ménages en 2000
en milliards de francs
Réduction sur les prélèvements d'activité |
- 16,6 |
Augmentation CSG sur les revenus du capital |
+ 19,0 |
Elargissement assiette 2 % prélèvement social |
+ 6,2 |
SOLDE |
+ 8,6 |
Source :
rapport économique, social et financier du PLF 2000, p. 240.
Si l'on prend en compte l'augmentation du prélèvement sur les revenus de
remplacement, le prélèvement " global " supplémentaire sur
les
ménages résultant de la substitution cotisations/CSG et de l'élargissement de
l'assiette du prélèvement social de 2 % atteindrait désormais près de 11
milliards de
francs.
2. ... conjugué au retour de la croissance...
a) Une reprise dès fin 1996
Selon l'INSEE,
la reprise a débuté en 1996, pour s'affirmer en 1997 et plus encore en 1998.
Sur la
période 1996-97, la croissance a été tirée,
" comme dans le reste
de
l'Europe, par une très forte croissance de la demande extérieure, dont
bénéficiait
principalement l'industrie "
4(
*
)
.
Au moment
où la demande extérieure s'affaiblissait (fin 1997), la demande intérieure a
pris le
relais ; les ménages ont bénéficié d'une croissance forte de leur pouvoir
d'achat, en raison des créations d'emplois et du ralentissement de l'inflation
se
traduisant avec retard sur l'évolution des salaires nominaux. Indiscutablement,
la
confiance des ménages s'est redressée dans les premiers mois de 1997.
L'analyse objective est bien éloignée des propos de Mme Martine Aubry,
expliquant que le
Gouvernement a contribué à la reprise de la demande intérieure par le
basculement
CSG/cotisations, censé procurer 1,1 % de gain de pouvoir d'achat, non seulement
parce
qu'il apparaît que ce basculement a eu pour conséquence un prélèvement global
supplémentaire pour les ménages, mais également parce que les conditions de
cette
reprise étaient présentes avant les effets de la substitution.
Contrairement aux " reprises " du début et du milieu des
années
quatre-vingt-dix, interrompues immédiatement, l'année 1997 a été suivie par deux
années d'une croissance relativement forte.
La croissance du PIB 1997-1999
|
1997 |
1998 |
1999 (estimations) |
PIB en volume |
2,2 |
3,2 |
2,3 |
PIB en valeur |
3,4 |
4,1 |
2,9 |
Source : Comptes de la Nation.
b) Un effet direct sur la croissance de la masse salariale
Les années 1997-1999 représentent trois années où la croissance de la masse salariale a été supérieure à 3 %.
Récapitulatif 1997 - 1999
|
1997 |
1998 |
1999 (estimations) |
Salaire moyen par tête |
2,7 |
2,1 |
2,2 |
Effectifs salariés |
0,4 |
1,9 |
1,5 |
Masse salariale secteur privé |
3,2 |
4,0 |
3,7 |
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale.
La croissance de la masse salariale a été portée par une croissance
exceptionnelle du
salaire moyen par tête en 1997.
En 1998 et en 1999, les prévisions ont systématiquement surestimé la
croissance du
salaire moyen par tête.
La croissance des effectifs salariés liée à la
baisse du
chômage, sous-estimée par les prévisions, a été le principal moteur de la
croissance
de la masse salariale.
Prévisions successives de la croissance de la masse salariale en 1998
|
septembre 1997 |
septembre 1998 |
septembre 1999 |
Salaire moyen par tête |
2,6 |
2,2 |
2,1 |
Effectifs salariés |
1,3 |
1,8 |
1,9 |
Masse salariale secteur privé |
3,9 |
4,0 |
4,0 |
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale.
Votre rapporteur avait douté, lors de l'examen du projet de loi de financement
de la
sécurité sociale pour 1999
5(
*
)
, de la pertinence
de la
prévision de croissance du salaire moyen par tête, en raison du contexte de
modération
salariale dû à la réduction du temps de travail.
Prévisions successives de la croissance de la masse salariale en 1999
|
septembre
|
mai
|
septembre
|
Salaire moyen par tête |
2,5 |
2,1 |
2,2 |
Effectifs salariés |
1,8 |
1,3 |
1,5 |
Masse salariale secteur privé |
4,3 |
3,4 |
3,7 |
Effet emplois jeunes - RTT (*) |
|
0,4 |
0,4 |
Assiette encaissements du secteur privé du régime général |
|
3,8 |
4,1 |
Source :
Commission des comptes de la sécurité sociale.
(*) cet effet s'applique aux effectifs, mais a été
" individualisé " par la Commission des comptes.
L'effet " modération salariale " lié à l'annonce de la
réduction
du temps de travail semble ainsi avoir joué un rôle dès 1998
6(
*
)
,
alors que les effets sur l'emploi des 35 heures ont été pour l'instant minimes.
La baisse du taux de croissance du PIB (2,3 % en 1999 contre 3,2 % en 1998) n'a
eu qu'un
impact faible dans la baisse de la croissance de la masse salariale. La
croissance
française, grâce aux différents dispositifs d'allégements de charges sociales
décidés par les gouvernements de MM. Balladur et Juppé, est devenue
" plus riche en emplois ".
3. ... explique la progression massive des recettes de la sécurité sociale
En conséquence,
les années 1998 et 1999 ont été deux années de forte croissance des recettes de
la
sécurité sociale.
Dans les deux cas, les prévisions votées en loi de financement ont été
dépassées.
Pour 1998, le surcroît de recettes est de 7,3 milliards de francs.
Recettes par catégorie 1998
|
LFSS 97 réalisations (1) |
PrévisionsLFSS 1998 (2) |
RéalisationsLFSS 1998 (3) |
Ecart en milliards de francs (3) - (2) |
Evolution (3)/(1) |
Cotisations effectives |
1.154,9 |
1.034,1 |
1.042,8 |
+8,7 |
- 9,71% |
Cotisations fictives |
181,2 |
186,9 |
187,1 |
+0,2 |
+ 3,26% |
Contributions publiques |
62,3 |
62,0 |
60,5 |
- 1,5 |
-2,89% |
Impôts et taxes affectés |
221,0 |
403,0 |
401,2 |
- 1,8 |
+ 81,54% |
Transferts reçus |
4,8 |
4,6 |
4,8 |
+0,2 |
- |
Revenus des capitaux |
1,4 |
1,3 |
1,4 |
0,1 |
- |
Autres ressources |
32,6 |
31,1 |
32,5 |
+1,4 |
- 0,31% |
Total |
1.658,2 |
1.723,0 |
1.730,3 |
+7,3 |
+ 4,35% |
NB :
hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire : 6,1 milliards de
francs en
1998.
Le surcroît de " cotisations effectives " par rapport à la
prévision est de 8,7 milliards de francs. En revanche, les
" cotisations
fictives " n'ont été que très légèrement sous-estimées.
En ce qui concerne les " impôts et taxes affectés ",
l'écart entre
la prévision et la réalisation porte sur la CSG (dont le rendement a été
surestimé en
septembre 1997) et, à moindre degré, sur la C3S. La progression est
spectaculaire, en
raison du basculement CSG/cotisations.
La nouvelle estimation des prévisions de recettes par catégorie pour 1999 montre
également un " surcroît " de recettes disponibles.
Recettes par catégorie 1999
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
Evolution
|
Cotisations effectives |
1.042,8 |
1.062,9 |
1.066,8 |
+ 3,9 |
+ 2,30 % |
Cotisations fictives |
187,1 |
194,8 |
195,0 |
0,2 |
+ 4,22 % |
Contributions publiques |
60,5 |
63,8 |
62,6 |
- 1,2 |
+ 3,47 % |
Impôts et taxes affectés |
401,2 |
438,7 |
439,7 |
+ 1,0 |
+ 9,59 % |
Transferts reçus |
4,8 |
5,2 |
4,9 |
- 0,3 |
+ 2,08 % |
Revenus des capitaux |
1,4 |
1,4 |
1,6 |
+ 0,2 |
+ 14,28 % |
Autres ressources |
32,5 |
32,6 |
33,4 |
+ 0,8 |
+ 2,77 % |
Total |
1.730,3 |
1.799,5 |
1.804,0 |
+ 4,5 |
+ 4,26 % |
NB :
hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire : 6,85 milliards de
francs en
1999.
La ligne " Impôts et taxes affectés " bénéficie d'une
croissance
de 9,59 % entre 1999 et 1998 alors qu'il n'y a pas d'extension notable des
impôts et
taxes affectés à la sécurité sociale en 1999. La simple reconduction des mesures
prises par les lois de financement de la sécurité sociale 1997 et 1998, leur
application
" en année pleine " et " l'effet
croissance "
retardé de certaines impositions (C3S, par exemple
7(
*
)
)
expliquent cette évolution.
Au total, le rythme de la croissance des recettes de la sécurité sociale en
1999 (4,26 %
contre 4,35 % en 1998) ne ralentit qu'à peine.
Ce surcroît de recettes, observé tant en 1998 qu'en 1999, aurait pu
permettre un
excédent des comptes sociaux dès 1998, et une réduction plus rapide que prévue
du
déficit du régime général. Malheureusement, le Gouvernement a démontré son
incapacité à maîtriser l'évolution des dépenses sociales.
B. LE REDRESSEMENT DES COMPTES SOCIAUX MASQUE L'ÉCHEC DU GOUVERNEMENT À ENDIGUER LA DÉRIVE DES DÉPENSES
Le
" plan Juppé " a été décidé dans des circonstances qu'il
convient
de rappeler. Le recours à des contributions exceptionnelles et l'affectation de
prélèvements nouveaux à la sécurité sociale s'expliquaient en raison de la
période
économique difficile que connaissait notre pays. Mais le " plan
Juppé " ne se limitait pas à augmenter les recettes ; en
instituant les
lois de financement de la sécurité sociale, son ambition était de maîtriser
l'évolution structurelle des dépenses sociales, afin d'éviter qu'un
retournement de
conjoncture, du même type que celui observé en 1992-1993, ne dégrade les
comptes.
L'application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1997 a
démontré
qu'une maîtrise des dépenses sociales était possible.
Les lois de financement de la sécurité sociale pour 1998 et 1999 n'ont
malheureusement
pas poursuivi cet effort.
1. Le Gouvernement a été incapable de maîtriser l'évolution des dépenses sociales
a) L'impuissance à maîtriser les dépenses
Alors que les
objectifs de dépenses 1997 n'avaient été dépassés que de 4,2 milliards de
francs, les
objectifs de dépenses 1998 ont été dépassés de plus de 7 milliards de
francs
8(
*
)
.
Cette évolution comprend des tendances contradictoires :
Les dépenses par branche en 1998 : des objectifs à la réalisation
|
LFSS 1997 (1) |
LFSS 1997 Réalisationsept. 1998 (2) |
LFSS 1998 (3) |
LFSS 1998 Réalisation sept. 1999 (4) |
Ecart réalisation
|
Evolution 1998/1997 (4)/(2) |
Maladie -maternité -invalidité - décès |
662,1 |
663,1 |
678,5 |
687,0 |
+ 8,5 |
+3,60% |
Vieillesse - veuvage |
726,7 |
721,8 |
755,0 |
753,5 |
- 1,5 |
+4,39% |
Accidents du travail |
54,7 |
55,0 |
50,8 |
51,1 |
+ 0,3 |
-7,09% |
Famille |
241,7 |
249,5 |
246,9 |
247,2 |
+ 0,3 |
-0,92% |
Total dépenses |
1.685,2 |
1.689,4 |
1.731,2 |
1.738,8 |
+ 7,6 |
+2,92% |
NB : hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire
Les dépenses
d'assurance vieillesse ont été surévaluées en septembre 1997. Leur croissance
d'une
année sur l'autre poursuit un rythme élevé.
L'augmentation est imputable aux dépenses d'assurance maladie, qui accusent un
dérapage
de 8,5 milliards de francs par rapport à l'objectif, alors que cette dérive
n'était en
1997 que de 1 milliard de francs.
La réalisation de l'ONDAM 1998 -pourtant nettement plus généreux que celui de
1997, qui
avait été atteint- se situe ainsi bien au-delà de la prévision.
L'ONDAM 1998
ONDAM 1997 (prévision) |
ONDAM 1997 (réalisation) |
ONDAM 1998 (prévision) |
ONDAM 1998 (réalisation) |
Evolution prévue 1998/97 |
Evolution réalisée 1998/97 |
600,1 |
599,5 |
613,8 |
623,6 |
+ 2,28 % |
+ 3,92 % |
Il convient de
noter la baisse de l'objectif réalisé de dépenses de la branche famille en
1998, par
rapport aux dépenses 1997. " Le pas de clerc " de la mise
sous
condition de ressources des allocations familiales se traduit dans les comptes.
En 1999, le dépassement est encore plus manifeste : 11,3 milliards de
francs.
Les dépenses par branche en 1999 (estimations)
|
Réal. LFSS 1998 (sept. 1999) (1) |
LFSS 1999 (2) |
Prévisions sept. 1999 (3) |
Ecart réalisation
|
Evolution 1999/1998 (3)/(1) |
Maladie - maternité - invalidité - décès |
687,0 |
697,8 |
709,8 |
+12,0 |
+3,32 % |
Vieillesse - veuvage |
753,5 |
781,4 |
779,1 |
- 2,3 |
+3,40 % |
Accidents du travail |
51,1 |
53,0 |
53,5 |
+0,5 |
+4,70 % |
Famille |
247,2 |
257,0 |
258,0 |
+1,0 |
+4,37 % |
Total dépenses |
1.738,8 |
1.789,1 |
1.800,4 |
+11,3 |
+3,54 % |
hors MARS
(6,3 milliards de francs)
Le rythme de la croissance des dépenses d'assurance vieillesse ralentit, en
raison de
l'arrivée à la retraite des classes creuses nées pendant la guerre. Les
prestations
famille progressent de 4,37 %, en raison principalement du retour à
l'universalité des
allocations familiales (+ 4 milliards de francs).
Les dépenses de la branche maladie-maternité-invalidité-décès excéderaient de 12
milliards de francs l'objectif voté par le Parlement. Cette dérive se retrouve
dans
l'estimation de l'ONDAM 1999, qui accuse un dérapage de 13,1 milliards de
francs.
L'ONDAM 1999
ONDAM 1998 (prévision)
|
ONDAM 1998 (réalisation)
|
ONDAM 1999 (prévision)
|
ONDAM 1999 (estimation)
|
Evolution prévue 1999/98
|
Evolution estimée 1999/98
|
613,8 |
623,6 |
629,9 |
643,0 |
+ 2,62 % |
+ 4,76 % |
Si l'on rapporte
l'estimation de l'ONDAM 1999 à la réalisation de l'ONDAM en 1998, et non à la
prévision, l'évolution de l'ONDAM en 1999 serait de 3,11 %.
L'écart entre la progression des recettes et la progression des dépenses
explique
l'amélioration des comptes sociaux. La stabilité de la progression des dépenses
constatée en 1998 est quelque peu artificielle ; elle repose sur les
dépenses
" en moins " de la branche famille (mise sous condition de
ressources
des allocations familiales).
1999 voit se réduire l'écart entre le rythme de progression des recettes et
celui des
dépenses.
Ecart entre
l'évolution des recettes et des dépenses de la sécurité sociale
(évolution en %)
|
1997 |
1998 |
1999 |
Recettes |
3,54 % |
4,35 % |
4,26 % |
Dépenses |
2,92 % |
2,92 % |
3,54 % |
Ecart (en point) |
0,62 |
1,43 |
0,72 |
En milliards de francs, l'évolution des années 1997, 1998 et 1999 serait la suivante :
|
Réalisations
|
Réalisations
|
RéalisationsLFSS 1998 |
Prévisions LFSS 1999 |
1999/
|
Dépenses par branche |
|
|
|
|
|
Maladie - maternité - invalidité - décès |
650,5 |
663,1 |
687,0 |
709,8 |
59,3 |
Vieillesse - veuvage |
711,5 |
721,8 |
753,5 |
779,1 |
67,6 |
Accidents du travail |
49,3 |
55,0 |
51,1 |
53,5 |
4,2 |
Famille |
236,4 |
249,5 |
247,2 |
258,0 |
21,6 |
Total dépenses |
1.647,7 |
1.689,4 |
1.738,8 |
1.800,4 |
152,7 |
Recettes par catégorie |
|
|
|
|
|
Cotisations effectives |
1.160,3 |
1.154,9 |
1.042,8 |
1.066,8 |
-93,5 |
Cotisations fictives |
175,9 |
181,2 |
187,1 |
195,0 |
19,1 |
Contributions publiques |
61,0 |
62,3 |
60,5 |
62,6 |
1,6 |
Impôts et taxes affectés |
170,3 |
221,0 |
401,2 |
439,7 |
269,4 |
Transferts reçus |
4,5 |
4,8 |
4,8 |
4,9 |
0,4 |
Revenus des capitaux |
2,1 |
1,4 |
1,4 |
1,6 |
-0,5 |
Autres ressources |
33,4 |
32,6 |
32,5 |
33,4 |
0,0 |
Total |
1.607,5 |
1.658,2 |
1.730,3 |
1.804,0 |
196,5 |
Ecart recettes - dépenses |
-40,2 |
-31,2 |
-8,5 |
3,6 |
43,8 |
Depuis le 1
er
janvier
1997, la sécurité sociale a pu disposer de 196,5 milliards de francs de
recettes
dues à la croissance et aux prélèvements supplémentaires qui lui ont été
affectés.
Ces 196,5 milliards de francs de recettes lui ont permis de financer
152,7 milliards de dépenses supplémentaires.
Tout ralentissement de la conjoncture serait ainsi préoccupant pour les finances
sociales, les dépenses d'assurance maladie ayant entamé depuis fin 1997 une
reprise
vigoureuse.
C'est pour cette raison que le redressement des comptes sociaux est
fragile.
b) Les engagements européens ne sont pas respectés
Dans le cadre de
la programmation pluriannuelle des dépenses publiques, le Gouvernement a pris en
décembre 1998 des engagements relatifs à la croissance des dépenses en volume
des
administrations publiques de sécurité sociale.
Le rapport économique, social et financier du projet de loi de finances pour
2000
9(
*
)
rend compte de résultats peu conformes
aux objectifs.
Programme pluriannuel de finances publiques : du discours à la réalité
Evolution du volume |
1999 programme pluriannuel |
1999
|
2000
|
PLF et PLFSS 2000 |
ONDAM |
1,4 |
2,6 |
1,3 |
1,6 |
Prestations sociales des administrations de sécurité sociale |
1,3 |
2,7 |
2,3 |
2,2 |
Comme le note le
rapport économique, social et financier du projet de loi de finances, la
progression
constatée en 1999
" traduit pour partie les effets de la
revalorisation des
pensions (1,2 %) qui avait été calibrée au 1
er
janvier sur les
prévisions d'inflation de l'automne dernier et d'autre part le dépassement de
l'objectif
national de dépenses d'assurance maladie "
.
Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1999, votre
rapporteur avait noté que ce " coup de pouce " en faveur des
retraités était fondé sur une inflation manifestement surestimée.
Votre commission estime que le Gouvernement n'est pas cohérent, entre son
" discours " de rigueur et ses actes.
c) L'exemple des dépenses de gestion administrative des branches du régime général
Alors que les dépenses de gestion administrative des branches du régime général avaient diminué en 1997, elles connaissent une évolution préoccupante depuis 1998.
Les dépenses de gestion du régime général
|
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
CNAMTS (maladie et accidents du travail) |
33.028 |
34.060 |
36.055 |
37.188 |
CNAVTS |
5.697 |
5.617 |
5.826 |
5.987 |
CNAF |
7.892 |
8.303 |
8.752 |
9.200 |
TOTAL |
46.617 |
47.980 |
50.633 |
52.375 |
Evolution par rapport à l'année précédente |
- 0,87 % |
+ 2,92 % |
+ 5,53 % |
+ 3,44 % |
Cette évolution
est principalement due à une accélération en 1999 des dépenses de gestion
administrative de la CNAMTS (+ 5,86 %) et de la CNAF (+ 5,41 %).
Elle s'explique, pour la CNAMTS, par la montée en charge du projet
SESAM-VITALE.
Pour la CNAF, la complexité des règles et les changements de législation et de
réglementation entre 1999 et 1998 (retour à l'universalité des allocations
familiales,
par exemple) jouent un rôle certain.
2. Les années 1998 et 1999 sont deux années " gâchées "
Votre rapporteur souhaite ne pas limiter l'analyse au seul régime général de la sécurité sociale. L'évolution des années 1998-1999 peut être analysée à travers trois soldes : le solde des administrations de sécurité sociale, le " solde " des lois de financement de la sécurité sociale et le solde du régime général.
a) Le solde des administrations publiques sociales
Le Parlement ne
se prononce pas sur le solde des administrations de sécurité sociale
10(
*
)
, défini dans le cadre de nos engagements européens.
Néanmoins, ce solde -dont la définition a été nécessaire pour la qualification à
l'euro- est essentiel.
Le rapport déposé par le Gouvernement pour le débat d'orientation budgétaire de
juin
1999 précisait que les administrations de sécurité sociale devaient faire
apparaître
une capacité de financement de 0,15 % en 1999 et de 0,2 à 0,3 % du PIB en 2000.
Le rapport économique, social et financier du projet de loi de finances pour
2000
comporte une " fiche numéro 10 " consacrée au compte des
administrations de sécurité sociale
11(
*
)
.
L'excédent
1999 est ramené à 0,10 % du PIB.
Ces prévisions ne font pas l'objet de précisions supplémentaires
12(
*
)
.
Votre rapporteur a souhaité comptabiliser les différents excédents ou déficits
présentés par la Commission des comptes de la sécurité sociale sur les régimes
de
base et les régimes complémentaires (en encaissements/décaissements), en y
ajoutant le
solde UNEDIC (en droits constatés). Les chiffres présentés ci-après ne
prétendent
donc pas à l'exactitude comptable.
L'estimation à laquelle il arrive n'est pas très éloignée de celle du
Gouvernement
pour les années 1998 et 1999.
Compte des administrations de sécurité sociale
en millions de francs
|
1998 |
1999 |
Régime général |
- 16.482 |
- 4.012 |
FSV |
1.830 |
- 1.226 |
ARRCO |
5.848 |
13.525 |
AGIRC |
- 2.171 |
- 1.416 |
IRCANTEC |
648 |
707 |
Autres régimes complémentaires |
1.089 |
1.104 |
Autres régimes de salariés |
- 656 |
-1.422 |
Régimes de non-salariés |
7.662 |
6.986 |
UNEDIC |
- 2.088 |
- 3.038 |
Solde |
- 4.318 |
11.208 |
PIB ( en milliards de francs ) |
8.565.000,0 |
8.816.000,0 |
en % du PIB |
- 0,05 % |
+ 0,13 % |
Sources :
d'après CCSS et comptes UNEDIC
Le solde positif atteint en 1999 s'explique principalement par l'excédent du
régime
ARRCO, en raison des effets de la réforme engagée en 1996
13(
*
)
,
et par la bonne tenue des comptes régimes des non-salariés (CNAVPL,
principalement).
b) Le " solde " des lois de financement
Votre rapporteur considère que " l'indicateur loi de financement ", consistant à rapporter les recettes par catégorie aux dépenses par branche, s'il n'est pas exact comptablement 14( * ) , constitue une approche significative sur plusieurs exercices.
" L'indicateur loi de financement "
|
1996 (reconst.) |
1997 |
1998 |
1999
|
Recettes par catégorie des régimes de base et des organismes concourant à leur financement |
1.607,5 |
1.664,5 |
1.736,4 |
1.810,9 |
Dépenses par branche des régimes de plus de 20.000 |
1.647,6 |
1.695,7 |
1.744,8 |
1.806,6 |
" Solde " |
- 40,1 |
- 31,2 |
- 8,4 |
+ 4,3 |
NB :
comprend la MARS (dont l'effet s'annule en recettes et en dépenses)
Cette " amélioration " du solde masque néanmoins une reprise
importante des dépenses, qui empêche de dégager des excédents plus importants.
Recettes et dépenses supplémentaires
|
1997/96 |
1998/97 |
1999/98 |
Recettes supplémentaires |
57,0 |
71,9 |
74,5 |
Dépenses supplémentaires |
48,1 |
49,1 |
61,8 |
Ecart |
8,9 |
22,8 |
12,7 |
c) Le solde du régime général
Le Gouvernement
entendait redresser les comptes du régime général de 21 milliards de francs en
1998, à
partir d'un déficit tendanciel évalué en septembre 1997 à 33 milliards de
francs.
Il est important de comprendre que ce déficit tendanciel a été surévalué en
septembre
1997, puisque le déficit 1997 du régime général était à l'époque lui-même
surévalué (estimé à 37 milliards de francs contre, en fait, 33 milliards de
francs).
Votre rapporteur s'est attaché à déterminer l'effectivité des mesures de
redressement
autorisées, à l'aide du rapport 1999 de la Cour des comptes sur l'application
de la loi
de financement de la sécurité sociale pour 1998.
Les mesures de redressement du régime général 1998
|
Recettes |
Dépenses |
||
|
Prévisions |
Réalisations |
Prévisions |
Réalisations |
CNAM |
|
|
|
|
Droits sur les tabacs (loi de finances) |
1.400 |
1.150 |
|
|
Modification règles de compensation CRPCEN/CNAM |
200 |
200 |
|
|
Contribution additionnelle des laboratoires sur ventes directes aux pharmacies (L 245-6-1 à 4) |
300 |
172 |
|
|
Relèvement taxe sur publicité des laboratoires pharmaceutiques (article L. 245-1 à 6) |
300 |
|
|
|
Relèvement contribution charge grossistes répartiteurs et laboratoires (article L. 138-1) |
|
180 |
|
|
Substitution CSG/cotisations maladie |
4.600 |
-1.900 |
|
|
Excédent C3S |
1.000 |
1.000 |
|
|
Participation RG à l'ONDAM |
|
|
500 |
500 |
Fonds d'accompagnement social pour la modernisation des hôpitaux |
|
|
300 |
0 |
Développement des actions de prévention de la CNAMTS |
|
|
300 |
300 |
Total CNAM |
7.800 |
802 |
1.100 |
800 |
CNAVTS |
|
|
|
|
Harmonisation assiette 1 % sur assiette CSG |
1.300 |
1.791 |
|
|
Transfert financier régimes vieillesse des non-salariés / non agricoles (excédent C3S) |
1.200 |
1.200 |
|
|
Intégration financière de la CAMAVIC |
300 |
200 |
|
|
Total CNAVTS |
2.800 |
3.191 |
|
|
CNAF |
|
|
|
|
Déplafonnement total des cotisations famille des employeurs et travailleurs indépendants |
300 |
340 |
|
|
Mise sous condition de ressources des allocations familiales |
|
|
-4.000 |
-3.825 |
Modulation AGED |
|
|
-900 |
-810 |
Harmonisation assiette 1 % sur assiette CSG |
3.200 |
3.760 |
|
|
Versement des allocations familiales jusqu'à 19 ans |
|
|
300 |
300 |
Total CNAF |
3.500 |
4.100 |
-4.600 |
-4.335 |
TOTAUX |
14.100 |
8.093 |
-3.500 |
-3.535 |
En tenant compte
de la baisse des frais financiers liée à la reprise de dette (3 milliards de
francs),
l'effet des mesures de redressement réalisé est d'un peu plus de 14 milliards
de francs,
soit un écart de 7 milliards de francs avec les prévisions.
Un tel écart invite à rester prudent par rapport aux prévisions annoncées par le
Gouvernement.
La substitution CSG/cotisations maladie, dont l'effet sur les
comptes du
régime général devait être de 4,6 milliards de francs, aurait été finalement
" négative " de 1,9 milliard de francs
15(
*
)
.
Comme le déficit tendanciel du régime général avait été surestimé, et que la
croissance a été légèrement supérieure aux attentes, le moindre
" rendement " des mesures de redressement a été gommé.
Le résultat 1998 est, en définitive, particulièrement médiocre
(- 16,4 milliards de francs contre les - 12 milliards de francs
prévus). Ce
résultat est obtenu malgré un excédent de 1,6 milliard de francs de la branche
accidents du travail. L'assurance maladie connaît un déficit de 16 milliards de
francs,
en raison d'un dérapage des dépenses d'assurance maladie et des
" effets " de l'application RACINE
16(
*
)
,
qui expliquent la différence entre les prévisions de septembre 1998 et la
réalisation
établie en septembre 1999.
Solde 1998 du régime général
|
Tendanciel 1998
|
LFSS 1998 |
1998
|
1998
|
CNAMTS - Maladie |
|
|
|
|
Recettes |
572.117 |
580.226 |
584.393 |
577.411 |
Dépenses |
586.391 |
586.561 |
592.909 |
593.336 |
Solde |
- 14.274 |
- 6.335 |
- 8.516 |
- 15.925 |
CNAMTS - AT |
|
|
|
|
Recettes |
46.149 |
46.151 |
46.083 |
45.723 |
Dépenses |
44.701 |
44.701 |
44.330 |
44.153 |
Solde |
1.448 |
1.450 |
1.754 |
1.570 |
CNAVTS |
|
|
|
|
Recettes |
377.790 |
381.100 |
380.811 |
385.386 |
Dépenses |
386.026 |
385.359 |
386.405 |
385.610 |
Solde |
- 8.236 |
- 4.259 |
- 5.593 |
- 224 |
CNAF |
|
|
|
|
Recettes |
242.593 |
246.113 |
254.141 |
252.543 |
Dépenses |
254.429 |
248.857 |
255.088 |
254.446 |
Solde |
- 11.836 |
-2.744 |
- 947 |
- 1.903 |
ENSEMBLE |
|
|
|
|
Recettes |
1.238.000 |
1.253.591 |
1.265.429 |
1.261.063 |
Dépenses |
1.271.000 |
1.265.479 |
1.278.731 |
1.277.545 |
Solde d'exercice |
- 33.000 |
- 11.888 |
- 13.303 |
- 16.482 |
Le supplément
de déficit est de plus de 4,5 milliards de francs par rapport au solde
résultant des
discussions de la loi de financement pour 1998. La mise en oeuvre de
l'application RACINE
rend difficile la comparaison des chiffres branche par branche au niveau des
recettes. On
peut néanmoins retrouver, au niveau des dépenses de la CNAMTS, la dérive
constatée
dans l'objectif de dépenses maladie.
Sans la dérive des dépenses d'assurance maladie, le déficit du régime
général en
1998 aurait été inférieur à 10 milliards de francs.
Pour 1999, alors que le Gouvernement avait annoncé le retour à l'équilibre du
régime
général, ne modifiant pas le solde tendanciel annoncé, le déficit est
finalement de 4
milliards de francs, malgré un surcroît de recettes de 4 milliards de francs. Le
dérapage des dépenses est patent dans le domaine de l'assurance maladie (13
milliards de
francs).
Solde 1999 du régime général
|
Tendanciel 1998
|
LFSS 1999 |
1999
|
1999
|
CNAMTS - Maladie |
|
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|
Recettes |
602.061 |
602.947 |
599.764 |
602.028 |
Dépenses |
601.736 |
603.053 |
612.045 |
614.137 |
Solde |
324 |
- 105 |
- 12.281 |
- 12.110 |
CNAMTS - AT |
|
|
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|
Recettes |
46.962 |
46.964 |
46.487 |
46.599 |
Dépenses |
45.008 |
45.665 |
46.266 |
46.155 |
Solde |
1.953 |
1.299 |
1.221 |
444 |
CNAVTS |
|
|
|
|
Recettes |
393.062 |
397.042 |
403.663 |
404.700 |
Dépenses |
399.069 |
400.910 |
400.077 |
400.304 |
Solde |
- 5.977 |
- 3.868 |
3.586 |
4 396 |
CNAF |
|
|
|
|
Recettes |
257.570 |
261.790 |
261.770 |
269.385 |
Dépenses |
253.518 |
258.918 |
259.472 |
266.126 |
Solde |
4.052 |
2.871 |
2.298 |
3.259 |
ENSEMBLE |
|
|
|
|
Recettes |
1.299.684 |
1.308.743 |
1.311.684 |
1.322.711 |
Dépenses |
1.299.332 |
1.308.546 |
1.316.859 |
1.326.723 |
Solde d'exercice |
352 |
198 |
- 5.175 |
- 4.012 |
De la même
manière, si les dépenses d'assurance maladie n'avaient pas dérapé, le régime
général aurait connu en 1999 un excédent de 8 milliards de francs.
Telles sont les raisons pour lesquelles 1998 et 1999 sont " deux
années
gâchées ".
Le déficit supplémentaire (4,5 milliards de francs pour 1998, 4 milliards
de francs
pour 1999) invite à réfléchir à son financement. Votre rapporteur a posé cette
question au Gouvernement :
" De quelle manière le Gouvernement
entend-il apurer le déficit supplémentaire 1998 et le déficit 1999 du régime
général ? "
La réponse est laconique :
" L'amélioration des comptes de la
sécurité sociale est engagée. La commission des comptes de la sécurité sociale
prévoit un excédent dès 1999 pour les branches famille et vieillesse. Les
excédents
futurs du régime général devraient permettre à brève échéance de sensiblement
améliorer le bilan des différentes branches du régime général en atténuant les
déficits passés ".
8,5 milliards de francs (12 milliards de francs ayant été
" repris " par la CADES dès le 1
er
janvier 1998,
par
anticipation) restent néanmoins à financer.
C. L'INFORMATION COMPTABLE RESTE DÉFICIENTE
La commission
des Affaires sociales avait décidé, lors de l'examen du projet de loi de
financement de
la sécurité sociale pour 1999, la création d'un groupe de travail sur les lois
de
financement de la sécurité sociale. Ce groupe de travail a conduit de janvier à
mars
1999 un programme d'auditions et a remis un rapport, publié en juin 1999 sous
la forme
d'un rapport d'information
17(
*
)
.
Votre rapporteur souhaite " actualiser " trois éléments
essentiels.
1. Les droits constatés : une réforme en attente de concrétisation
Comme l'a
souligné la Cour des comptes, l'application du principe de comptabilisation en
droits
constatés aux opérations des organismes de la sécurité sociale constitue
" un
progrès -dans la voie de la clarification des comptes de la sécurité sociale-
dont il
importe de souligner l'importance "
18(
*
)
.
La comptabilisation des droits constatés présente en effet quatre avantages :
- un résultat indépendant des événements venant perturber le règlement des
cotisations ou le paiement des prestations ;
- une étape importante vers l'harmonisation des comptabilités et des
méthodes
comptables de l'ensemble des régimes ;
Encaissements-décaissements
et droits constatés :
les deux principes de comptabilisation
Une
comptabilité en
encaissements-décaissements
consiste à n'enregistrer les
opérations qu'à partir du moment où celles-ci sont recouvrées (cotisations) ou
payées
(prestations).
Pour résumer, une comptabilité en encaissements-décaissements est une
comptabilité de
trésorerie.
Une comptabilité en
droits constatés
consiste à rattacher à un exercice
les
dépenses et les recettes dès la naissance du fait générateur. En fin
d'exercice, les
opérations qui ont pris naissance dans l'année mais qui n'ont pas donné lieu à
encaissement ou paiement sont rattachées à l'exercice comptable sous forme de
produits
à recevoir (créances), de provisions ou de charges à payer (dettes).
Pour résumer, une comptabilité en droits constatés est une comptabilité de
créances
et de dettes.
Avant la réforme, les comptes des caisses du régime général étaient en
encaissements-décaissements. Néanmoins, elles utilisaient déjà, pour certaines
opérations, la technique des droits constatés (exemple de certaines avances ou
compensations de l'Etat).
En revanche, les régimes complémentaires et les compagnies d'assurance étaient
déjà
en droits constatés.
- un cadre comptable similaire pour l'ensemble des régimes, les régimes
complémentaires et les mutuelles ;
- une transparence financière entre les différents acteurs de la sécurité
sociale, puisque les droits constatés font apparaître les créances et les dettes
respectives de chacun.
Le décret n° 96-448 du 23 mai 1996 a officialisé la comptabilisation en droits
constatés dans les organismes du régime général à compter du
1
er
janvier
1996. Cette réforme a été étendue aux autres régimes à partir du
1
er
janvier
1997.
Les comptes du régime général en droits constatés sont nettement différents de
ceux
établis selon le système de caisse. Le déficit du régime général en droits
constatés est ainsi de 24 milliards de francs en 1997 et de moins de 10
milliards de
francs en 1998.
Le " basculement " prévu pour la loi de financement 2000,
annoncé
l'année dernière par Mme Martine Aubry devant la Haute assemblée
19(
*
)
,
n'a pas eu lieu.
Les comptes soumis à la Commission des comptes de la sécurité sociale, comme
le
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, sont établis en
encaissements-décaissements.
Comme le rappelle M. François Monier, secrétaire général de la Commission des
comptes
de la sécurité sociale, dans l'avant-propos du rapport de septembre 1999,
" le
projet de faire basculer les travaux de la Commission en comptabilité de droits
constatés, qui avait été annoncé il y a un an, n'a pu être mené à bien en 1999,
faute de moyens dans les services de l'administration. Il se trouve donc
reporté. "
M. Monier ajoute :
" Cette situation
ne
saurait durer très longtemps. "
Votre rapporteur ne peut qu'approuver ce jugement et demeure persuadé, comme
le
secrétaire général de la Commission des comptes, que l'achèvement de la réforme
des
droits constatés constitue un objectif prioritaire.
Cette " cohabitation " oblige les organismes de sécurité
sociale à
maintenir des tableaux de passage entre les deux systèmes comptables, ce qui a
pour
conséquence un manque de fiabilité et un temps de traitement plus long, allant à
l'encontre de l'objectif recherché. Selon les termes mêmes du secrétaire
général de
la Commission des comptes, ces tableaux de passage
" risquent de
fournir des
estimations d'une qualité décroissante au cours du temps ".
Les moyens de la Direction de la sécurité sociale semblent insuffisants pour
" gérer " la transition d'un système comptable à un autre.
Force est de reconnaître également que la comptabilité en droits constatés
semble
difficile à adopter en loi de financement, en l'absence de plan comptable
unique.
Les efforts se sont reportés sur la définition de règles et de nomenclatures
communes
aux organismes de sécurité sociale, à travers la Mission interministérielle de
la
réforme de la comptabilité des organismes de sécurité sociale (MIRCOSS).
2. La MIRCOSS : un effort qui doit être soutenu
En effet, les
plans comptables utilisés par les organismes de sécurité sociale sont
hétérogènes,
d'où la difficulté de suivre, de manière infra-annuelle, l'application des lois
de
financement de la sécurité sociale.
Le ministère de l'emploi et de la solidarité et le ministère de l'économie et
des
finances ont été à l'origine de la Mission interministérielle pour la réforme
de la
comptabilité des organismes de sécurité sociale (MIRCOSS), placée sous la
responsabilité de M. Alain Déniel.
Cette mission devait rendre un premier rapport fin septembre. Ses travaux
semblent avoir
pris un certain retard, puisque les conclusions seraient désormais disponibles
" courant 2000 ".
Là encore, le manque de moyens de la Direction de la sécurité sociale semble
être
en cause.
3. Le système RACINE : un progrès indéniable, mais qui se manifeste à court terme par une dégradation de la lisibilité des comptes
Le système
RACINE remplace la ventilation " statistico-comptable " des
recettes
réalisée antérieurement au niveau de l'ACOSS par une répartition à la source
dans les
URSSAF ; la nouvelle méthode, plus précise, révèle une structure
d'encaissements
plus exacte et met en évidence les biais de l'ancienne méthode.
Votre rapporteur tient ainsi à rappeler que la philosophie même du système
RACINE,
seul à même de respecter le principe de séparation comptable des branches, ne
saurait
être remise en cause.
Le système a néanmoins eu pour première conséquence une dégradation de la
connaissance des comptes de la sécurité sociale. Les résultats du régime général
pour l'année 1998 se sont assez substantiellement écartés de ce qui avait été
prévu,
notamment dans la répartition des ressources entre les branches.
De plus, comme le note le rapport de la Commission des comptes de la sécurité
sociale de
septembre 1999
20(
*
)
, des erreurs ponctuelles ont
perturbé
les encaissements des trois années 1997, 1998 et 1999 :
" attributions
insuffisantes de versement transport en 1997 (pour 995 millions de
francs), au profit
des caisses nationales (pour 924 millions de francs) et des autres
attributaires,
biais de répartition régularisé en 1998 ; en sens inverse, attributions
trop
importantes de l'ACOSS en 1998 pour un montant d'environ 600 millions de
francs
(régime d'Alsace-Moselle (318 millions de francs), FNAL (200 millions
de
francs), régime des étudiants (24 millions de francs), versements
régularisés en
1999 ; au total, les encaissements du régime général ont été majorés
indûment
d'un peu plus de 925 millions de francs en 1997, diminués d'environ
1,5 milliard de francs en 1998, puis à nouveau augmentés de
600 millions de
francs en 1999. "
La mission de l'IGAS demandée par Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de
la
solidarité, a mené au printemps 1999 une enquête approfondie sur ces erreurs. La
conclusion de la mission est que
" les importantes erreurs
commises en 1997
ont, dans leur ampleur, des causes largement conjoncturelles
21(
*
)
"
.
Après un montant exceptionnel de crédits non répartis en 1997 (plus de 50
milliards de
francs), l'ACOSS s'est retrouvée fin 1998 face "
à un montant plus
habituel
de crédits non répartis en fin d'année (15 milliards de francs), le moindre
recours aux méthodes forfaitaires de ventilation comptable depuis la mise en
place de
RACINE, doivent permettre d'exclure le renouvellement d'erreurs d'une ampleur
comparable
à celle des erreurs de répartition commises ou constatées en
1997 ".
Ayant ainsi souligné le caractère exceptionnel des difficultés rencontrées fin
1997 et
en 1998, la mission n'en relève pas moins
" une faiblesse plus
structurelle
de l'ACOSS dans la maîtrise des mécanismes de répartition forfaitaire, qui
résulte en
partie de l'insuffisance des échanges d'information entre l'ACOSS et les
URSSAF, et
également d'une insuffisance de moyens techniques et humains qui ne permet
guère le
développement des analyses et réflexions nécessaires "
.
La mise en place du système RACINE semble s'être faite dans des conditions
satisfaisantes, mais il faudra attendre, pour porter un jugement plus assuré,
que soient
disponibles la comparaison des répartitions fournies par l'ancien et le nouveau
systèmes
(attendue pour la fin de cette année), ainsi qu'une analyse fine des résultats
des
premiers mois de 1999.
" L'effet RACINE " joue de manière défavorable pour la
CNAMTS et de
manière favorable pour la CNAVTS. Ainsi, le déficit de la CNAMTS s'accroît,
alors que
la CNAVTS -qui devait être en déficit en 1998-1999- se retrouve désormais en
excédent.
La branche du recouvrement est consciente de l'importance des responsabilités
nouvelles qui lui incombent. Elle déploie des efforts importants pour améliorer
la
compréhension du système RACINE.
Ces efforts doivent être soutenus.
4. La complexité des règles et des " tuyauteries "
Le législateur
et le pouvoir réglementaire doivent s'efforcer d'édicter des règles simples, en
matière de sécurité sociale peut-être plus qu'ailleurs.
Les mécanismes d'exonérations de cotisations de sécurité sociales sont ainsi en
cause,
de même que la complexité des règles d'attributions des prestations familiales.
La complexité du financement doit être aussi évoquée. Les
" tuyauteries ", les recettes affectées à plusieurs
destinataires
réduisent à néant le principe de la séparation comptable des branches.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, en affectant deux
milliards de
francs au fonds de réserve pour les retraites a " branché "
un
système d'attribution de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés
(C3S)
à une " tuyauterie " déjà fort complexe. Le schéma ci-après
tente
de l'expliquer.
Les excédents de CSG sont d'abord attribués, au prorata de leurs déficits
comptables,
à la CNAMTS en priorité (1), puis à la CANAM (2). En fonction de ce qu'a perçu
la
CANAM au titre des excédents de CSG, elle reçoit une part plus ou moins
importante de
C3S (3), imposition perçue également par l'ORGANIC et la CANCAVA (4). Les
excédents de C3S peuvent être attribués au Fonds de solidarité vieillesse (5),
ou
directement par le Fonds de réserve des retraites (6). Les excédents du FSV
peuvent
être basculés sur le Fonds de réserve (7).
De sorte que l'affectation du Fonds de réserve dépend de l'évolution des
dépenses
maladie, qui dégradent ou non la situation comptable de la CNAMTS et de la
CANAM.
II. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2000 : LA REMISE EN CAUSE D'UNE CERTAINE IDÉE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Votre commission
avait estimé que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour
1999
était
" fragile dans ses équilibres "
.
L'équilibre annoncé du régime général se traduit finalement par un déficit de 4
milliards.
Le Gouvernement franchit une nouvelle étape avec le projet de loi de
financement de la
sécurité sociale pour 2000 : désormais, sa politique
dégrade
les
comptes
de la sécurité sociale.
Votre commission avait estimé que le projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour 1999 était
" inabouti dans ses
analyses "
.
Rarement la représentation nationale n'avait été sollicitée par autant
d'annonces de
réformes, dont aucune ne figurait, sous une forme achevée, dans le texte
final :
réforme des retraites, réforme des cotisations patronales.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 est un cocktail
d'absence de propositions (la réforme des retraites est une nouvelle fois
repoussée) et
d'innovations monstrueuses. En effet, la discussion du projet est
" brouillée " par le financement des 35 heures et la
création d'un
" fonds
de financement de la réforme des cotisations patronales "
.
Les lois de financement de la sécurité sociale, acquis essentiel pour que le
Parlement se prononce sur
le financement de la protection sociale
, sont
menacées
par l'intrusion du
financement de la politique de l'emploi
.
Les mesures initialement prévues par le Gouvernement ont provoqué une crise
grave du
paritarisme. Dans une confusion extrême, le Gouvernement a modifié à la dernière
minute des circuits de financement, affectant au fonds de réserve des retraites
des
recettes destinées au financement de l'assurance maladie, de la famille, de
l'assurance
vieillesse, " en échange " de l'absence de contribution des
branches
du régime général au financement des 35 heures.
Mais le fait le plus marquant de ce projet de loi est bien que le Gouvernement
dégrade
les comptes de la sécurité sociale, ce qui constitue une première depuis la
création
des lois de financement.
A. LE GOUVERNEMENT DÉGRADE LES COMPTES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Les comptes de
la sécurité sociale, portés par une conjoncture économique favorable,
pourraient être
largement excédentaires en 2000.
La politique du Gouvernement menace ces excédents.
1. La conjoncture économique reste très favorable
a) Le " rebond " de l'économie mondiale
La conjoncture
économique pour 2000 marque un réel " rebond " de l'économie
mondiale, dont devrait profiter la France.
La Direction de la prévision, comme le FMI ou les instituts de prévisions
nationaux, a
révisé à la hausse ses prévisions de croissance de l'économie mondiale en 1999
et
2000 : de + 2 à + 2,5 % en 1999 et de + 2,5 à
3 % en
2000.
Cette révision généralisée des perspectives de croissance mondiale obéit à
quatre
facteurs :
- le rebond inattendu de l'économie japonaise (+ 1 % de
croissance en
1999), qui ne se prolongerait toutefois pas en 2000 (entre 0 et 1 % de
croissance
selon les instituts) en raison du manque de dynamisme de la demande intérieure
privée ;
- la sortie de crise des pays d'Asie du Sud-Est, autorisée par la baisse
de leurs
taux d'intérêt ;
- la vigueur de l'économie américaine qui continue à croître en 1999 à un
rythme
proche de 4 %, différant ainsi en 2000 " l'atterrissage en
douceur " attendu depuis maintenant trois ans.
Le ralentissement de l'économie américaine serait toutefois plus ou moins
brutal selon
les conjoncturistes : de 3,8 % de croissance en 1999 à 2,1 % en
2000 selon
la Direction de la prévision, de 4 % en 2000 à 3 % selon l'OFCE par
exemple ;
- l'accélération de la croissance dans la zone euro (+ 2,7 % en
2000
après + 2 % en 1999), liée à l'amélioration de l'environnement
international
et à la bonne tenue de la demande intérieure, en particulier de
l'investissement des
entreprises qui est resté soutenu en 1999, malgré la crise des pays émergents.
Sous ces hypothèses, la
demande
mondiale
adressée à la France
se
redresserait (+ 5,7 %
en
2000 après + 3 % en 1999).
b) Le " rebond " de l'économie française
La
croissance
de l'économie française
en 1999
serait de + 2,3 % selon la
Direction de
la prévision (+ 2,6 % selon l'OFCE), prévision cohérente avec les
analyses
conjoncturelles les plus récentes de l'INSEE.
Les scénarios de croissance pour 2000 présentés par le Gouvernement et les
instituts
indépendants se rejoignent : ils décrivent un
" rebond " de
l'économie française, soutenu par l'accélération des exportations,
l'investissement
des entreprises, la reconstitution des stocks et la bonne tenue de la
consommation des
ménages.
Les divergences concernent plutôt l'ampleur de ce rebond : ainsi
la
croissance
s'élèverait-elle à 2,8 % en 2000, selon la Direction de la prévision et
REXECODE,
mais à 3 % selon le BIPE et même 3,5 % selon l'OFCE.
Pour la plupart des prévisionnistes, la croissance de l'économie française
serait
supérieure à celle de la zone euro dans son ensemble. La contribution des
échanges
extérieurs
à la croissance, négative en 1999 (- 0,3 point de
croissance),
serait neutre en 2000 dans la prévision du Gouvernement et positive pour
REXECODE et
l'OFCE (respectivement + 0,3 et + 0,2 point de croissance), en
raison des
hypothèses de croissance aux Etats-Unis plus favorables retenues par ces deux
instituts.
La
demande intérieure
se caractérise, depuis 1997, par son dynamisme, ce
qui
explique la bonne résistance de l'économie française au ralentissement de la
croissance
mondiale.
Elle connaîtrait toutefois, selon le ministère de l'économie, des finances et de
l'industrie, un léger ralentissement en 2000 (+ 2,6 % contre
+ 2,9 %
en 1999) en raison de la remontée des taux d'intérêt à long terme et du prix du
pétrole (qui ampute le pouvoir d'achat).
L'évolution du pouvoir d'achat du revenu des ménages en 2000 serait identique à
celle
de 1999 (+ 2,6 %), le ralentissement de la progression du salaire par
tête
étant compensé par l'augmentation de l'emploi.
Sous l'hypothèse d'une légère baisse du taux d'épargne (de 15,7 % en 1999 à
15,6 % en 2000), telle que la retient la Direction de la prévision, la
consommation
des ménages
s'accélérerait légèrement (de + 2,4 % en 1999 à
+ 2,7 % en 2000).
L'
emploi
salarié dans les secteurs marchands progresserait de 1,5 %
en 1999
et de 1,7 % en 2000 selon la Direction de la prévision (soit
+ 220.000 emplois en 1999 et + 290.000 emplois en 2000),
qui évalue
par ailleurs à 130.000 les créations d'emplois imputables en 2000 à la
réduction de la
durée du travail.
REXECODE et l'OFCE prévoient toutefois une progression de l'emploi salarié plus
soutenue
(+ 2,1 % en 2000).
Ainsi, malgré une légère accélération de l'évolution de la productivité du
travail
en 2000, habituelle en phase d'accélération de l'activité, l'ensemble des
prévisionnistes prolongent en 2000 la tendance à l'enrichissement du contenu en
emplois
de la croissance française.
Selon les instituts indépendants, le taux de chômage continuerait à
baisser : de
11,8 % en 1998 à 11,2 % en 1999 et 10,4 % en 2000 selon REXECODE
(10,7 % en 2000 selon l'OFCE).
En 2000, le nombre de chômeurs diminuerait de 150.000 à 200.000 environ par
rapport à
1999.
Prévisions de croissance pour 1999 et 2000
|
Gouvernement |
B.I.P.E . (1) |
REXECODE (2) |
O.F.C.E. (3) |
||||
|
1999 |
2000 |
1999 |
2000 |
1999 |
2000 |
1999 |
2000 |
P.I.B. ( volume ) |
2,3 |
2,8 |
2,3 |
3,0 |
2,3 |
2,8 |
2,6 |
3,5 |
Nombre d'emplois salariés |
1,5 |
1,7 |
1,5 |
1,7 |
1,8 |
2,1 |
1,8 |
2,1 |
Prix de la consommation ( moyenne annuelle ) |
0,6 |
1,0 |
0,9 |
1,3 |
0,5 |
1,0 |
0,9 |
1,1 |
Prix du PIB
|
0,6 |
1,2 |
0,9 |
1,4 |
0,4 |
0,8 |
0,5 |
0,7 |
(1)
B.I.P.E.
: Bureau d'Informations et de Prévisions économiques.
(2)
REXECODE
: Centre de Recherches pour l'Expansion de l'Economie et le
Développement des Entreprises.
(3)
O.F.C.E.
: Observatoire Français des Conjonctures
Economiques.
La prévision de croissance de la masse salariale pour 2000 est la suivante :
Salaire moyen par tête |
2,3 |
Effectifs salariés |
1,7 |
Source : CCSS, septembre 1999
c) L'incertitude de ces prévisions est importante
La très forte
convergence des prévisions à court terme contraste avec les inquiétudes, tout
aussi
convergentes, sur les risques de ruptures brutales sur les
marchés
financiers
.
Une autre incertitude est liée à la prise en compte dans les prévisions à court
terme
de la réduction du temps de travail. L'ensemble des instituts ont retenu un
scénario de
réduction du temps de travail qui ne remettait pas en cause les grands
équilibres
macro-économiques.
2. Le projet de loi s'appuie sur des comptes tendanciels biaisés
a) Des comptes anticipatifs et non tendanciels
L'introduction
du rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale (septembre 1999)
conclut
que les comptes établis pour l'an 2000 ont une nature toute
particulière :
"
Ce ne sont pas à proprement parler des prévisions...
Ce ne
sont pas non plus exactement des comptes
" tendanciels "...
M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, a
ainsi
déclaré devant votre commission que le compte tendanciel de l'année n+1
présenté lors
de la réunion de septembre de la commission des comptes de la sécurité sociale
recouvrait deux notions différentes :
" une évolution
spontanée des
comptes, mais également des anticipations quant aux mesures annoncées par le
Gouvernement "
22(
*
)
.
Pour votre rapporteur, la définition d'un compte tendanciel est de partir des
constatations de l'année n-1 et des prévisions de l'année n pour bâtir, compte
tenu
des hypothèses macro-économiques retenues pour la construction du projet de loi
de
finances et d'un environnement réglementaire inchangé, les comptes de la
sécurité
sociale pour l'année n+1.
Les comptes " tendanciels " 2000 de la sécurité sociale,
annoncés
par la Commission des comptes de la sécurité sociale le 21 septembre 1999,
reposent sur
un certain nombre d'hypothèses. Ces hypothèses sont de nature profondément
différente :
*
Les prévisions macro-économiques
La commission a retenu une croissance de l'assiette des encaissements du
secteur privé (y
compris " emplois jeunes ") de 4,4 % et un taux d'inflation
hors tabac
de 0,9 %. Ces hypothèses sont naturellement identiques à celles du projet de
loi de
finances.
Remettre en cause la sincérité de ces prévisions macro-économiques semble
difficile.
Le Parlement ne peut que " douter " de la réalisation de ces
hypothèses, comme l'avait fait à juste titre, pour le projet de loi de
financement de la
sécurité sociale pour 1999, la commission des Affaires sociales à propos de
l'évolution prévue de l'inflation, qui s'est avérée beaucoup plus basse que
prévue.
Pour l'année 2000, la convergence des analyses montre que ces prévisions sont
tout à
fait réalisables.
*
L'application de la législation et de la réglementation en vigueur
Deux mesures sont explicitement mentionnées à ce titre :
- l'intégration de la régularisation 1999 de CSG et droits sur les alcools
au
profit de la CNAMTS à hauteur de 3,2 milliards de francs, conformément aux
règles
régissant la répartition de ces prélèvements entre les régimes d'assurance
maladie.
Les dispositions du code de la sécurité sociale s'appliquent ;
- la stricte application de l'indexation des pensions et prestations
familiales sur
les prix ; cette hypothèse ne découle pas à proprement parler de la
réglementation en vigueur, pour la bonne raison qu'il en existe plus depuis le
31
décembre 1998.
La prise en compte de ces deux éléments s'inscrit bien dans la construction
d'un compte
" tendanciel ".
*
L'anticipation de mesures annoncées, mais non encore décidées par le
Parlement
(domaine législatif), le Gouvernement (domaine réglementaire) ou même l'autorité
judiciaire.
Quatre " anticipations ", dont l'une fort malencontreuse,
ont été
effectuées par la Commission des comptes de la sécurité sociale.
Première anticipation
, le secrétaire général de la Commission des
comptes de la sécurité sociale a souhaité provisionner une somme de
5,5 milliards
de francs, au titre des " transferts " des branches du
régime
général au
" fonds de financement de la réforme des cotisations
patronales
de sécurité sociale "
. Or, l'article 2 du projet de loi de
financement de
la sécurité sociale, prévoyait initialement que le montant de ces contributions
serait
fixé
" par voie de convention ".
A défaut de convention, le texte indique laconiquement, dans sa version déposée
par le
Gouvernement à l'Assemblée nationale, que la contribution serait déterminée
" à
partir du surcroît de recette (...) induit par la réduction du temps de
travail ".
Le dossier de presse soulignait toutefois que
" la
voie conventionnelle "
serait
" privilégiée ".
Le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale a
donc fait
l'hypothèse que l'article 2 du projet de loi de financement de la sécurité
sociale pour
2000 était voté et que, dans la foulée, les négociations conventionnelles
avaient
échoué.
L'estimation du surcroît de recette qui lui
" pose des problèmes
délicats
et ne peut être que très imprécise "
l'a toutefois conduit à
inscrire
-" spontanément "- une " provision "
représentant
" une contribution du régime général de
5,5 milliards
de francs en 2000 ".
Cette anticipation s'est révélé exacte du 21 septembre au 25 octobre 1999, le
Gouvernement -surprise !- la reprenant à son compte, à 100 millions de
francs
près. Le 25 octobre, veille du débat sur le projet de loi de financement à
l'Assemblée
nationale, elle est devenue une " mauvaise anticipation ".
Deuxième anticipation
décidée par le secrétaire général de la
Commission des comptes de la sécurité sociale, la prise en charge par la CNAF
d'une
partie de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, représentant un
coût pour
la CNAF de 2,5 milliards de francs. Cette prise en charge progressive a été
annoncée
dans son principe par M. Lionel Jospin lors de la Conférence de la famille.
Cette
opération est une pure débudgétisation pour l'Etat et une façon de
" mobiliser " à son profit les excédents de la branche
famille. On
cherchera vainement dans le dossier de presse du projet de loi de financement
de la
sécurité sociale ou dans les exposés des motifs la moindre mention de ces 2,5
milliards
de francs qui reste donc une hypothèse " spontanée " de la
Commission des comptes de la sécurité sociale.
En revanche, les dépenses relatives au FASTIF -dont M. Lionel Jospin avait
également
annoncé qu'elles seraient prises en charge par l'Etat- restent à la charge de
la CNAF
(986 millions de francs dans le compte tendanciel), aucun crédit n'ayant été
inscrit à
cet effet dans le projet de loi de finances.
La démarche suivie par la Commission des comptes de la sécurité sociale n'est
pas
logique.
La
troisième anticipation
du secrétaire général de la Commission
des
comptes est la plus explicable. Le rapport de la Commission a fait l'hypothèse
-à la
suite du contentieux " Baxter "- du reversement par la
branche maladie
à l'industrie pharmaceutique d'une partie, provisoirement estimée à 1,2
milliard de
francs, de la contribution exceptionnelle de 2,5 milliards de francs acquittée
en 1996.
Certes, la CJCE -saisie par question préjudicielle par le Conseil d'Etat en
1997- a
considéré, le 8 juillet 1999, par l'arrêt " Baxter ", que
" les
articles 52 du traité CE (devenu, après modification, article 43 CE) et 58 du
traité CE
(devenu article 48 CE) s'opposent à une réglementation d'un État membre qui,
d'une
part, frappe les entreprises établies dans ce dernier et y assurant
l'exploitation de
spécialités pharmaceutiques d'une contribution exceptionnelle sur le chiffre
d'affaires
hors taxes réalisé par celles-ci au titre de certaines de ces spécialités
pharmaceutiques lors du dernier exercice d'imposition écoulé avant la date
d'adoption de
cette réglementation et, d'autre part, ne permet à ces entreprises de déduire de
l'assiette de cette contribution que les dépenses engagées au cours du même
exercice
d'imposition et afférentes aux seules opérations de recherche réalisées dans
l'état
d'imposition, lorsqu'elle s'applique à des entreprises communautaires opérant
dans cet
État par le biais d'un établissement secondaire. "
Mais le Conseil d'Etat n'avait pas encore rendu, le 22 septembre 1999, sa
décision au
fond
23(
*
)
. La Commission des comptes de la
sécurité
sociale a préjugé ainsi des conclusions de la plus haute juridiction
administrative
française et a anticipé les effets d'une éventuelle annulation.
La
quatrième anticipation
est relative aux dépenses des branches
maladie et
accidents du travail.
L'évolution des dépenses d'assurance maladie repose sur l'hypothèse de
l'inflexion. La
Commission des comptes anticipe l'effet supposé des mesures gouvernementales.
L'augmentation des dépenses du champ ONDAM serait de 2,5 %
par rapport aux
prévisions
de réalisation 1999
, soit + 2,8 % pour le régime général en métropole.
Dans ce cas, il ne s'agit plus d'hypothèses tendancielles. On remarquera que
deux postes
de dépenses connaissent une évolution tout à fait étonnante :
-
les dépenses maladie
proprement dites progresseraient de 3,3 % en
2000
(après 3,5 % en 1998 et 3,5 % en 1999) ; la logique d'une prévision
" tendancielle " aurait été de retenir une évolution de 3,5
% ;
-
les dépenses d'invalidité temporaire
, à la charge de la branche
accidents
du travail et maladies professionnelles, progresseraient de 2,5 % en 2000
(après 6,3 % en
1999 et 5,0 % en 1998) ; la logique d'une prévision tendancielle aurait
été de
retenir une évolution de l'ordre de 6 %.
Le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale n'explique
guère par
quels moyens le Gouvernement entend infléchir ces dépenses.
Le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale a
retenu un
ONDAM progressant de 2,4 %
par rapport aux prévisions d'exécution
de
l'année
1999.
La Direction de la sécurité sociale a considéré qu'il convenait
d'opérer
un " rebasage " de l'ONDAM en appliquant un taux de
progression aux
dépenses
estimées
, et non aux dépenses
prévues,
de l'année n-1.
Le taux
de progression " affiché "
dès la réunion de la
Commission des
comptes de la sécurité sociale
est ainsi de 2,4 %.
Bien évidemment, le taux de progression de l'ONDAM
" affiché " par
la Commission des comptes est identique à celui retenu par le Gouvernement.
ONDAM prévu pour 1999 |
ONDAM 1999
|
ONDAM 2000 |
Progression par rapport à la prévision |
Progression par rapport à l'estimation |
623,6 |
643,0 |
658,3 |
5,56 % |
2,38 % |
b) Un excédent du régime général sous-estimé
Au total, la Commission des comptes chiffre l'excédent tendanciel du régime général à 6 milliards de francs.
Le solde du régime général
|
2000
|
Maladie |
- 3.723 |
AT |
648 |
Vieillesse |
6 513 |
Famille |
2 543 |
Ensemble RG |
5.981 |
Mais, sans la " provision " 35 heures et la fraction de la majoration d'allocation de rentrée scolaire mise à la charge de la branche famille cet excédent pourrait être de 14 milliards de francs.
3. Les mesures du Gouvernement sont, en conséquence, chiffrées de manière incomplète
Votre rapporteur a souhaité recalculer des objectifs de dépenses plus conformes à la définition de comptes tendanciels. Il convient de retrancher les " anticipations " de la Commission des comptes, afin de déterminer le véritable " solde tendanciel " -ou encore le " solde spontané "- des comptes de la sécurité sociale.
a) Les conséquences de la reconstruction d'objectifs de dépenses et de prévisions de recettes tendanciels
Les hypothèses
macro-économiques sont les mêmes que celles du Gouvernement.
En revanche, votre rapporteur a choisi de retenir des prévisions de dépenses
d'assurance
maladie et d'accidents du travail légèrement plus élevées (variation sur
l'objectif de
dépenses de la branche maladie et sur l'objectif de dépenses de la branche
accidents du
travail)
Votre rapporteur a retranché les " transferts RTT ", le
remboursement
aux laboratoires d'une partie de la contribution versée en 1996 et la prise en
charge
partielle de la majoration d'allocation de rentrée scolaire.
Les objectifs " tendanciels " de dépenses par branche en 2000
(en milliards de francs)
|
Objectifs de dépenses " tendanciels " 2000 |
Actions de correction |
Objectifs recalculés CAS |
Maladie - maternité - invalidité - décès |
733,1 |
- 2,4 (transfert RTT)
|
730,7 |
Vieillesse - veuvage |
799,9 |
- 1,8 (transfert RTT) |
798,1 |
Accidents du travail |
54,6 |
- 0,4 (transfert RTT)
|
54,5 |
Famille |
263,8 |
- 2,5 (MARS)
|
260,3 |
Total dépenses |
1.851,4 |
- 7,8 |
1.843,6 |
Ainsi, le compte tendanciel établi par la Direction de la sécurité sociale à partir des " anticipations " du secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale se traduit par 7,8 milliards de francs de dépenses supplémentaires par rapport à une évolution " spontanée ". Ce chiffre est la contraction d'une sous évaluation des dépenses (1,5 milliard de francs) et de l'inscription de 9,3 milliards de francs de dépenses nouvelles, dont 8,1 milliards de francs de charges indues.
Les véritables objectifs tendanciels de dépenses par branche pour 2000
|
LFSS 1999 (1) |
LFSS 1999
|
LFSS 2000
|
(3)/(1) |
(3)/(2) |
Maladie - maternité - invalidité - décès |
697,8 |
709,8 |
730,7 |
4,71 % |
2,94 % |
Vieillesse - veuvage |
781,4 |
779,1 |
798,1 |
2,14 % |
2,44 % |
Accidents du travail |
53,0 |
53,5 |
54,5 |
2,83 % |
1,87 % |
Famille |
257,0 |
258,0 |
260,3 |
1,28 % |
0,89 % |
Total dépenses |
1.789,1 |
1.800,4 |
1.843,6 |
3,05 % |
2,40 % |
Hors
majoration de l'allocation de rentrée scolaire pour les prévisions de
réalisation 1999.
Les objectifs tendanciels de dépenses calculés par votre commission mettent en
lumière
une progression très inégale des dépenses selon les branches : très modérée
pour la branche famille (+ 1,28 %), contenue pour la branche vieillesse (2,14
%),
explosive pour la branche maladie (+ 4,71 %).
Comparaison
entre les objectifs " tendanciels " du Gouvernement
et les objectifs recalculés par la commission des Affaires sociales
|
LFSS 1999 (1) |
LFSS 2000
|
LFSS 2000
|
(2)/(1) |
(3)/(1) |
Maladie - maternité - invalidité - décès |
697,8 |
733,1 |
730,7 |
5,06 % |
4,71 % |
Vieillesse - veuvage |
781,4 |
799,9 |
798,1 |
2,37 % |
2,14 % |
Accidents du travail |
53,0 |
54,6 |
54,5 |
3,02 % |
2,83 % |
Famille |
257,0 |
263,8 |
260,3 |
2,64 % |
1,28 % |
Total dépenses |
1.789,1 |
1.851,4 |
1.843,6 |
3,44 % |
3,05 % |
C'est cette
progression inégale qui est masquée par l'intégration de mesures
nouvelles dans
les objectifs de dépenses tendanciels : car si la progression des dépenses
maladie
correspond à une contraction de sous-estimation de dépenses et de dépenses
nouvelles,
la branche famille voit son évolution " tendancielle "
grossie de 3,5
milliards de charges indues, qui permettent d'afficher une progression des
dépenses de
2,6 % au lieu de 1,28 %. Dès le " tendanciel " établie
par la
commission des comptes de la sécurité sociale, s'amorce le
" siphonnage " de la branche famille.
Les prévisions tendancielles de recettes sont, en revanche,
" exactes ". La forte progression des recettes (+ 70
milliards de
francs) est due à la multiplication des prélèvements nouveaux complétées par la
croissance. Elle permet de contenir la progression des dépenses (+ 52 milliards
de
francs).
Les prévisions " tendancielles " de recettes par catégorie en 2000
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
Evolution
|
Evolution
|
Cotisations effectives |
1.062,9 |
1.066,8 |
1.106,6 |
4,11 % |
3,73 % |
Cotisations fictives |
194,8 |
195,0 |
201,5 |
3,44 % |
3,33 % |
Contributions publiques |
63,8 |
62,6 |
62,8 |
-1,57 % |
0,32 % |
Impôts et taxes affectés |
438,7 |
439,7 |
460,6 |
4,99 % |
4,75 % |
Transferts reçus |
5,2 |
4,9 |
1,8 |
-65,38 % |
-63,27 % |
Revenus des capitaux |
1,4 |
1,6 |
1,7 |
21,43 % |
6,25 % |
Autres ressources |
32,6 |
33,4 |
34,2 |
4,91 % |
2,40 % |
Total |
1.799,5 |
1.804,0 |
1.869,2 |
3,87 % |
3,61 % |
NB :
hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire : 6,85 milliards de
francs en
1999.
La progression attendue des recettes affectées à la sécurité sociale est de
3,87 %,
contre une progression des dépenses comprise entre 3,05 et 3,44 %. L'écart
entre ces
deux progressions n'est plus aussi important qu'en 1998 et en 1999.
Cette " reconstruction " a des effets importants sur le
solde du
régime général.
b) Les conséquences de la reconstruction d'un véritable solde tendanciel sur le solde du régime général
Les comptes tendanciels du régime général revus et corrigés
(en millions de francs)
|
CCSS
|
Actions de correction (dont " anticipation ") |
Compte calculé par la commission des Affaires sociales |
CNAMTS maladie |
|
|
|
Recettes |
630.705 |
|
630.705 |
Dépenses |
634.428 |
+ 1.200 (sous estimation
dépenses maladie)
|
632.074 |
Variation fonds de roulement |
- 3.723 |
+ 2.354 |
- 1.369 |
CNAMTS accidents travail |
|
|
|
Recettes |
47.916 |
|
47.916 |
Dépenses |
47.267 |
+ 340 (sous estimation
incapacité temporaire)
|
47.202 |
Variation fonds de roulement |
648 |
+ 65 |
714 |
CNAVTS |
|
|
|
Recettes |
416.019 |
|
416.019 |
Dépenses |
409.505 |
- 1.771 (transfert RTT) |
407.734 |
Variation fonds de roulement |
6.513 |
+ 1.771 |
8.285 |
CNAF |
|
|
|
Recettes |
268.194 |
|
268.194 |
Dépenses |
265.651 |
- 1.010 (transfert RTT)
|
262.141 |
Variation fonds de roulement |
2.543 |
+ 3.510 |
6.053 |
ENSEMBLE RG |
|
|
|
Recettes |
1.362.834 |
|
1.362.834 |
Dépenses |
1.356.852 |
- 7.700 |
1.349.151 |
Variation fonds de roulement |
5.982 |
+ 7.700 |
13.683 |
La reconstruction d'un véritable compte tendanciel montre que le régime général aurait connu, sans les mesures décidées par le Gouvernement, un excédent de 13,7 milliards de francs, et non de 6 milliards de francs.
Les soldes du régime général
(en millions de francs)
|
1999 |
2000 (chiffres tendanciels CCSS) |
2000 (chiffres tendanciels CAS) |
Maladie |
- 12.100 |
- 3.723 |
- 1.369 |
Accidents du travail |
400 |
648 |
714 |
Vieillesse |
4.400 |
6.513 |
8.285 |
Famille |
3.300 |
2.543 |
6.053 |
Ensemble RG |
- 4.000 |
5.981 |
13.683 |
La construction
de comptes tendanciels " anticipatifs " rend
particulièrement
difficile la comparaison entre ce qui est réellement
tendanciel
et ce
qui est
corrigé
par le Gouvernement.
Pour les comptes du régime général en 2000, l'annonce d'un solde tendanciel de
14
milliards de francs aurait rendu nécessaire l'affichage parallèle des mesures
correctrices décidées par le Gouvernement, dont la contribution des organismes
de
sécurité sociale au financement des 35 heures. Le Gouvernement aurait été ainsi
contraint de " chiffrer " une telle contribution,
c'est-à-dire fixer
son assiette, son taux et ses modalités de recouvrement, ce qu'il n'a fait ni
dans le
projet de loi 35 heures, ni dans le projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
Dans le cas présent, il a laissé le soin à la Commission des comptes de la
sécurité
sociale de se livrer à cette " basse besogne ".
Il est intéressant de noter que les deux premières lois de financement
présentaient des
mesures de
redressement
des comptes décidées par le Gouvernement. Pour
2000, la
politique du Gouvernement
dégrade
les comptes de la sécurité
sociale
24(
*
)
.
c) Les mesures décidées par le Gouvernement : une présentation incomplète
Le projet de loi
de financement comporte un certain nombre de mesures, ayant un effet financier
sur le
solde du régime général.
La page 30 de l'annexe
c)
détaille l'impact de ces mesures.
Le " coup de pouce " de 0,3 % en faveur des pensions
vieillesse et
invalidité (art. 11 du projet de loi) a pour conséquence une dépense
supplémentaire de
950 millions de francs à la charge de la CNAVTS, de 50 millions de francs
à la
charge de la CNAMTS et de 60 millions de francs à la charge de la
CNAMTS/accidents du
travail. Par ailleurs, 2.900 millions de francs sont
" précomptés "
sur l'excédent 2000 de la CNAVTS pour alimenter le fonds de réserve des
retraites (art.
10 du projet de loi)
25(
*
)
.
Le " coup de pouce " de 0,3 % s'appliquant à la base
mensuelle des
allocations familiales (art. 7 du projet de loi) entraîne une dépense
supplémentaire de
340 millions de francs à la charge de la CNAF. Par ailleurs, l'essentiel des
dépenses
supplémentaires se concentre sur la CNAF : aides au logement accordées
jusqu'à 21
ans (220 millions de francs), complément familial 21 ans (330 millions de
francs),
augmentation du fonds d'action sociale (250 millions de francs)
26(
*
)
.
100 millions de francs sont prévus à la charge de la CNAMTS pour alimenter le
" fonds cliniques ". Celle-ci recevrait 1.200 millions de
francs en
provenance des laboratoires, par l'intermédiaire de la contribution prévue à
l'article
22 du projet de loi, afin " d'effacer " l'effet négatif du
remboursement d'une partie de la contribution de 1996
27(
*
)
.
Le " bilan " annoncé des mesures nouvelles est ainsi de
4 milliards de francs.
Mais la plupart des " véritables " mesures ont été
anticipées par
le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale.
L'effet net de l'ensemble des mesures gouvernementales, annoncées lors du
projet de
loi de financement ou anticipées lors de la Commission des comptes, est chiffré
à 12
milliards de francs.
Par convention, la sous-estimation des dépenses d'assurance maladie et des
dépenses
d'accidents du travail est réintégrée. Le Gouvernement s'engage, en quelque
sorte, à
cet infléchissement : il s'agit de mesures décidées par le
Gouvernement
28(
*
)
, et non anticipées par le
secrétaire général de la
commission des comptes de la sécurité sociale.
La prise en compte du remboursement de la contribution versée par les
laboratoires en
1996 (contentieux " Baxter ") dans les dépenses de la
branche maladie
pose problème, aucun détail n'étant donné dans le projet de loi sur les
modalités de
remboursement de cette contribution.
Le régime général en 1999 : le Gouvernement dégrade les comptes
|
Compte tendanciel calculé par la commission des Affaires sociales |
Mesures correctrices (dont " anticipation ") |
Compte
|
CNAMTS maladie |
|
|
|
Recettes |
630.705 |
contribution labos : + 1.200 |
631.905 |
Dépenses |
632.074 |
+ 2.504
|
634.578 |
Variation fonds de roulement |
- 1.369 |
- 1.304 |
- 2.673 |
CNAMTS accidents du travail |
|
|
|
Recettes |
47.916 |
|
47.916 |
Dépenses |
47.202 |
+ 125
|
47.327 |
Variation fonds de roulement |
714 |
- 125 |
589 |
CNAVTS |
|
|
|
Recettes |
416.019 |
|
416.019 |
Dépenses |
407.734 |
+ 5.621
|
413.355 |
Variation fonds de roulement |
8.285 |
- 5.621 |
2.664 |
CNAF |
|
|
|
Recettes |
268.194 |
|
268.194 |
Dépenses |
262.141 |
+ 4.650
|
266.791 |
Variation fonds de roulement |
6.053 |
- 4.650 |
1.403 |
ENSEMBLE RG |
|
|
|
Recettes |
1.362.834 |
+ 1.200 |
1.364.034 |
Dépenses |
1.349.151 |
+ 12.900 |
1.362.051 |
Solde |
13.683 |
- 11.700 |
1.983 |
Cette
" manipulation " des comptes tendanciels se retrouve pour
le compte
des administrations publiques de sécurité sociale (ASSOS). Le rapport
économique,
social et financier chiffre ainsi l'excédent des " ASSOS " à
0,25 % du PIB en 2000.
Votre rapporteur estime que l'excédent spontané est d'environ 40 milliards
de
francs, alors que le Gouvernement le chiffre à 23 milliards de francs.
Excédent spontané des administrations de sécurité sociale en 2000
en millions de francs
Régime général |
13.722 |
FSV |
8.483 |
ARRCO |
15.528 |
AGIRC |
- 693 |
IRCANTEC |
638 |
Autres régimes complémentaires |
1.118 |
Autres régimes de salariés |
-2.397 |
Régimes de non salariés |
2.913 |
UNEDIC |
341 |
Solde |
39.653 |
PIB (en milliards de francs) |
9.169.000 |
en % du PIB |
+ 0,43 % |
Mais si l'on retranche des 39 milliards les " prélèvements " prévus pour la sécurité sociale et l'UNEDIC, on retrouve effectivement un solde qui n'est pas très éloigné de celui du Gouvernement.
Tableau de passage : du solde prévisionnel des administrations de sécurité sociale au solde après mesures décidées par le Gouvernement
Solde prévisionnel de la CAS |
39.653 |
Majoration ARS |
- 2.500 |
Prélèvements régime général |
- 5.540 |
Prélèvements autres régimes |
- 160 |
Contribution UNEDIC |
- 7.000 |
Solde après mesures |
24.453 |
en % du PIB |
+ 0,27 |
d) Un projet de loi qui s'avère faux
Le Gouvernement
a finalement renoncé à des mesures, qui n'étaient pas chiffrées dans le dossier
de
presse ou à la page 30 de l'annexe
c)
du projet de loi de financement de
la
sécurité sociale, mais qui, intégrées dans le compte tendanciel, figuraient
dans les
objectifs de dépenses du projet de loi.
Le Gouvernement avait tout d'abord prévu des
" contributions " des
branches du régime général (CNAMTS-maladie, CNAMTS-accidents du travail,
CNAVTS, CNAF)
ainsi que de l'UNEDIC et des régimes complémentaires ARRCO et AGIRC. Ces
contributions
devaient être affectées au
" fonds de financement de la réforme des
cotisations patronales "
.
Comme ce dispositif -en l'état inconstitutionnel- a été rejeté unanimement par
les
partenaires sociaux, le Gouvernement y a renoncé.
Les 5,6 milliards de francs attendus du côté du régime général ont donc été
" compensés " par l'affectation de 47 % des droits 403 sur
les
alcools (soit une perte de recettes pour le Fonds de solidarité vieillesse).
Or, les excédents du FSV peuvent être affectés, depuis la loi de financement de
la
sécurité sociale pour 1999, au fonds de réserve pour les retraites. L'excédent
attendu
du FSV pour 2000 étant de 8,3 milliards de francs, le Gouvernement comptait
utiliser
cette " manne " pour alimenter le fonds de réserve.
En conséquence, afin de ne pas être accusé de préférer les 35 heures aux
retraites, le Gouvernement a décidé, par un amendement à l'article 10 du projet
de loi
de financement de la sécurité sociale, adopté par l'Assemblée nationale,
d'affecter au
fonds de réserve des retraites une fraction du prélèvement social de 2% sur les
revenus
du patrimoine et les produits de placements.
Ce prélèvement
social était affecté à la CNAF, à la CNAVTS et à la CNAMTS.
Comme le fonds
de
réserve pour les retraites bénéficierait désormais de 49 % de ce
prélèvement
social, la fraction affectée à la CNAMTS passerait de 28 % à 8 %, celle de la
CNAF de
22 à 13 %, et celle la CNAVTS de 50 à 30 %.
Le prélèvement social de 2 % fait décidément l'objet de toute l'attention du
Gouvernement. Votre commission, en proposant un schéma de financement
alternatif de la
couverture maladie universelle, s'était opposée à ce que la CNAMTS devienne
bénéficiaire de ce prélèvement, l'affectation d'un même prélèvement à plusieurs
branches brouillant singulièrement la compréhension des finances sociales.
L'affectation du prélèvement social de 2 %
|
LFSS 1998 |
Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU |
PLFSS 2000 |
CNAF |
50 % |
22 % |
13 % |
CNAVTS |
50 % |
50 % |
30 % |
CNAMTS |
|
28 % |
8 % |
Fonds de réserve pour les retraites |
|
|
49 % |
Total |
100 % |
100 % |
100 % |
Les
organismes de sécurité sociale contribueront ainsi, de manière indirecte au
financement
des 35 heures, non pas par un prélèvement classé dans leurs
" dépenses ", mais par une perte de recettes.
Les mesures correctrices ne sont donc pas celles présentées par le tableau de
la page 30
de l'annexe
c)
. Il convient de prévoir la perte de recettes pour la
CNAF, la
CNAVTS et la CNAMTS et la " diminution " de dépenses du
fait de
" l'absence " de transfert RTT.
En outre, la discussion à l'Assemblée nationale a majoré de 400 millions
de francs
les dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles,
" gagé " par une diminution moins importante que prévue du
taux de
cotisations.
Les comptes du régime général après le vote du PLFSS par l'Assemblée nationale
|
Compte
|
Mesures correctrices |
PLFSS 2000 après AN |
CNAMTS maladie |
|
|
|
Recettes |
631.905 |
- 2.260 ( perte partie prélèvement social) |
629.645 |
Dépenses |
634.578 |
- 2.354 (absence transfert RTT) |
632.224 |
Variation fonds de roulement |
- 2.673 |
+ 94 |
- 2.579 |
CNAMTS accidents du travail |
|
|
|
Recettes |
47.916 |
+ 400 (surcroît de recettes) |
48.316 |
Dépenses |
47.327 |
- 5
|
47.322 |
Variation fonds de roulement |
589 |
+ 395 |
994 |
CNAVTS |
|
|
|
Recettes |
416.019 |
- 2.260
|
413.759 |
Dépenses |
413.355 |
Absence transfert RTT : - 1.771 |
411.584 |
Variation fonds de roulement |
2.664 |
- 489 |
2.175 |
CNAF |
|
|
|
Recettes |
268.194 |
- 1.017 (perte partie prélèvement social) |
267.177 |
Dépenses |
266.791 |
- 1.010 (Absence transfert RTT) |
265.781 |
Variation fonds de roulement |
1.403 |
- 7 |
1.396 |
ENSEMBLE RG |
|
|
|
Recettes |
1.364.034 |
- 5.137 |
1.358.897 |
Dépenses |
1.362.051 |
- 5.130 |
1.356.921 |
Solde |
1.983 |
- 7 |
1.976 |
Le
Gouvernement dégrade les comptes de la sécurité sociale de manière différente,
opérant un " prélèvement sur recettes " au gré d'une
" règle de trois ".
L'excédent du régime général pour 2000, malgré un excédent tendanciel de près
de 14
milliards de francs, est en définitive loin d'être acquis.
B. LA POLITIQUE DE L'EMPLOI ET LE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE : UNE CONFUSION DANGEREUSE
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 est, pour une bonne part, " hors sujet ". Le " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales " dont la création est proposée à l'article 2 est, en effet, la synthèse monstrueuse de deux promesses électorales : la réforme des cotisations patronales et les 35 heures.
1. Le Gouvernement a échoué dans sa volonté de réformer l'assiette des cotisations patronales
a) De la réforme du financement à la baisse des charges sociales : l'enlisement des diagnostics
"
Nous
modifierons progressivement l'assiette d'une partie des cotisations patronales,
en les
faisant reposer sur l'ensemble de la richesse produite par les entreprises et
non sur le
seul travail
" ; la brochure
" Changeons
d'avenir,
changeons de majorité "
, diffusée à plusieurs centaines de
milliers
d'exemplaires par le Parti socialiste avant les élections législatives, avait
l'avantage
de la clarté. La réforme des cotisations patronales fait partie des thèmes du
programme
économique du PS depuis 1996.
Le rapport Chadelat, commandé par M. Alain Juppé, a été remis en juin 1997 à M.
Lionel Jospin. Ce rapport préconisait d'instaurer soit une nouvelle assiette
centrée sur
la valeur ajoutée, soit une modulation des cotisations par des paramètres valeur
ajoutée
29(
*
)
.
Le Gouvernement n'a pas souhaité amorcer la réforme des cotisations patronales
lors de
la discussion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.
Un rapport complémentaire a été demandé à M. Jean-François Chadelat. Mais ce
nouveau
report, comme ce nouveau rapport, ne signifiaient pas pour autant abandon. Un
amendement,
introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de M. Augustin Bonrepaux,
alors
rapporteur pour avis au nom de la commission des Finances, a permis d'inscrire
dans la loi
de financement (art. 6) qu'un rapport serait déposé sur le bureau des
Assemblées par le
Gouvernement avant le 1
er
août 1998,
" précisant les
effets,
notamment sur l'emploi, d'une extension de l'assiette des cotisations
patronales à la
valeur ajoutée "
. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la
solidarité, affirmait devant le Sénat le 13 novembre 1997 :
" Nous
souhaitons en effet -je l'ai dit à plusieurs reprises- modifier l'assiette des
cotisations patronales, en espérant pouvoir, dès l'année prochaine, en faire une
première étape. Il conviendra de travailler sur la notion de valeur
ajoutée. "
Dans l'esprit des rédacteurs de cet amendement, il ne s'agissait pas de
renoncer à la
réforme de l'assiette des cotisations patronales, mais -bien au contraire-
d'annoncer que
cette réforme aurait lieu, grâce à une date impérative, celle de la remise d'un
rapport.
Le 6 avril 1998, une lettre de mission signée par M. Lionel Jospin, Premier
ministre, a
confié à M. Edmond Malinvaud, dans le cadre du Conseil d'analyse économique, un
nouveau
rapport.
Ce rapport a été rendu public le 3 août 1998 et transmis au
Parlement
à la même date, sous couvert de l'article 6 précité de la loi de financement de
la
sécurité sociale pour 1998.
Du rapport Chadelat au rapport Malinvaud : le glissement
La lettre de
mission du Premier ministre à M. Edmond Malinvaud, datée du 6 avril 1998,
change la
problématique puisqu'elle met l'accent, dès son premier paragraphe, sur les
" salaires
les plus bas "
et sur
" le développement de
l'emploi ".
Elle ne fait pas mention explicite du rapport Chadelat. Elle souligne que
" parmi
les options possibles ",
une attention particulière sera accordée
" aux
avantages et aux inconvénients d'un élargissement de l'assiette des cotisations
à la
valeur ajoutée ".
Le glissement sur le fond (de la réforme du financement de la sécurité sociale
à la
politique de l'emploi) est accompagné d'un glissement sur la forme : la
lettre de
mission ne fait pas mention de l'obligation découlant de l'article 6 de la loi
de
financement de la sécurité sociale pour 1998.
Pour M. Malinvaud, l'introduction assiette valeur ajoutée aurait pour effet une
baisse du
coût réel du travail et une hausse du coût réel de l'utilisation du capital.
L'effet
positif sur l'emploi à travers les substitutions se révélerait limité. Une
modification de l'assiette des cotisations patronales serait un pari risqué.
En revanche, M. Malinvaud indiquait sa préférence pour une baisse permanente,
stable et
durable des charges sur les bas salaires.
Deux rapports, rendus à moins d'un an d'écart, étaient ainsi
contradictoires.
b) Une promesse réitérée par la loi de financement pour 1999
Le 8 septembre
1998, le Premier ministre a chargé Mme Martine Aubry d'engager au plus
vite des
concertations bilatérales avec le patronat et les syndicats
" dans
la
perspective d'une réforme des cotisations patronales ".
Le système proposé de manière tout à fait informelle aux partenaires
sociaux
30(
*
)
semble avoir été le suivant :
- allégement des charges sur les salaires (jusqu'à 16.000 francs) ;
- surcotisation sur les salaires supérieurs à 20.000 francs.
Cette surcotisation n'étant pas suffisante pour financer la réduction des
charges, il
était proposé la création d'une cotisation sur la valeur ajoutée à un taux de
0,5 %.
Ces concertations n'ont pas abouti. De plus, le ministre de l'économie et des
finances a
" doublé " son collègue de l'emploi et de la solidarité
dans sa
volonté d'alléger les charges sur les entreprises, puisqu'une des mesures du
projet de
loi de finances pour 1999 concerne la réforme de la taxe professionnelle.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 s'est contentée d'un
engagement,
retracé au rapport annexé :
" Le Gouvernement souhaite engager une
telle
réforme (...) La concertation avec les organisations d'employeurs et de
salariés sera
poursuivie en vue de fixer les orientations et les modalités précises avec
l'objectif
d'aboutir à un projet de loi au premier semestre 1999 "
.
" Le fonds de financement de la réforme des cotisations
patronales ",
dont la création est proposée à l'article 2 du projet de loi de financement
pour 2000
est-il la concrétisation tant attendue d'une réforme de
l'assiette
des
cotisations patronales ?
2. Le " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales " est la synthèse monstrueuse de deux promesses électorales
La réforme
proposée par le Gouvernement correspond, en fait, à la nécessité de
" financer " les 35 heures, par la juxtaposition d'un
mécanisme
d'allégement de charges supplémentaires et de prélèvements nouveaux sur les
entreprises.
En aucun cas, il ne s'agit d'une réforme de
" l'assiette des
cotisations
patronales "
. Le calcul des cotisations patronales n'est pas
affecté par la
prise en compte d'un élément " valeur ajoutée ", d'un
élément
" bénéfices " ou d'un élément
" pollution ".
Le Gouvernement ajoute aux cotisations sociales quatre prélèvements nouveaux
(tabacs,
alcools, contribution sociale sur les bénéfices, taxe générale sur les activités
polluantes).
En effet, le fonds de financement ne permet pas de sous affecter des recettes à
des
dépenses. Il regroupe une série de dépenses (ristourne sur les bas salaires
existante,
extension de cette ristourne, allégements 35 heures) et une série de recettes
(tabacs,
alcools, contribution sociale sur les bénéfices, taxe générale sur les activités
polluantes, contribution budgétaire) toutes fongibles.
Toute recette peut financer toute dépense.
La contribution de l'Etat prend la forme d'une dotation budgétaire, qui devra
être
inscrite chaque année, selon le principe de l'annualité budgétaire, en loi de
finances.
Pour 2000, le Gouvernement a inscrit 4,3 milliards de francs en loi de
finances,
dotation sur laquelle devra se prononcer le Parlement. Rien ne peut assurer le
maintien de
cette contribution pour les années suivantes.
Faudra-t-il alors accroître les prélèvements sur les entreprises ?
a) La confusion entre la réforme des cotisations patronales et le financement des 35 heures par la création d'un " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales "
Le financement des allégements de charges et des aides pérennes aurait dû, à législation inchangée, prendre la forme d'une dotation budgétaire. Le Gouvernement a préféré opérer une débudgétisation, en créant un " fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale " 31( * ) , défini par l'article 2 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 auquel se référait l'article 11 (paragraphe XVI) du projet de loi sur la réduction négociée du temps de travail, voté sans modification par l'Assemblée nationale en première lecture, mais supprimé au Sénat à l'initiative conjointe de M. Louis Souvet, rapporteur au nom de la commission des Affaires sociales, ... et du Gouvernement.
(1) Le mécanisme de financement du fonds : une usine à gaz
Ce fonds est
alimenté par des recettes d'origines très diverses. Il bénéficie, dans la
version du
projet adoptée par l'Assemblée nationale, d'une fiscalité affectée (pas moins de
quatre prélèvements : droits sur les tabacs, contribution sociale sur les
bénéfices, taxe générale
sur
les activités polluantes, droits sur les alcools) et d'une contribution de
l'Etat.
Selon la présentation retenue par le Gouvernement, pour
" financer "
la ristourne sur les bas salaires actuelle, 85,5 % des droits sur les
tabacs seraient
affectés au fonds de financement dans la limite de 39,5 milliards de
francs. On
observera que les crédits budgétaires étaient de 42,7 milliards de francs
en loi
de finances initiale pour 1999, contre 39,5 milliards de francs de tabac
pour 2000,
soit une différence de 3,2 milliards de francs.
L'extension de la ristourne Juppé serait " financée " par le
conglomérat improbable de la taxe générale sur les activités polluantes
(3,2 milliards de francs) et de la contribution sociale sur les bénéfices
des
sociétés (4,3 milliards de francs).
La contribution prévue
dans les comptes tendanciels du régime général
n'ayant
plus lieu d'être, le Gouvernement a choisi d'affecter une fraction des
" droits
403 " (droits de consommation sur les alcools) au " fonds de
financement de la réforme des cotisations patronales ".
Cette fraction correspond à 47 % des " droits 403 ",
répartis
depuis la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création de la
couverture
maladie universelle entre le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) (55 %),
la CNAMTS
(5 %) et les régimes d'assurance maladie (40 %).
Ces droits transférés intégralement au FSV par la loi du 22 juillet 1993
connaissent
également une affectation à géométrie variable :
L'affectation des " droits 403 " sur les alcools
|
Loi du 22 juillet 1993 |
LFSS 1997 |
Loi du 27 juillet 1999 portant création de la CMU |
PLFSS 2000 |
FSV |
100 % |
60 % |
55 % |
8 % |
Régimes d'assurance maladie |
|
40 % |
40 % |
|
CNAMTS |
|
|
5 % |
45 % |
Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales |
|
|
|
47 % |
Total |
100 % |
100 % |
100 % |
100 % |
Le solde
comptable 2000 du FSV devait atteindre 8,5 milliards de francs. Il était
prévu
d'affecter une partie de ces excédents au fonds de réserve pour les retraites.
L'excédent sera désormais de moins 3 milliards de francs.
En privilégiant le financement des allégements des charges et la réduction
du temps
de travail au financement futur des retraites, le Gouvernement contredit
lui-même sa
priorité
de
" sauvegarder les régimes de retraite par
répartition "
par l'intermédiaire du fonds de réserve.
Le financement du " fonds de financement de la réforme des cotisations
patronales " en 2000 n'est pas complètement bouclé :
Nouveau plan
de financement du fonds de financement
de la réforme des cotisations patronales en 2000
(au 29 octobre 1999)
Recettes |
Montant |
Dépenses |
Montant |
FISCALITE AFFECTEE |
|
BAISSE CHARGES SOCIALES |
|
Droits sur les tabacs |
39.500 |
Ristourne Juppé actuelle |
39.500 |
Taxe générale sur les activités polluantes |
3.250 |
Extension de la ristourne Juppé |
7.500 |
Contribution sociale sur les bénéfices des sociétés |
4.250 |
|
|
Droits sur les alcools |
5.600 |
|
|
I- Total fiscalité affectée |
52.600 |
I- Total baisse charges sociales |
47.000 |
CONCOURS DES FINANCES PUBLIQUES |
|
FINANCEMENT DIRECT DES 35 HEURES |
|
Etat |
4.300 |
Aides 35 heures loi 13 juin 1998 (incitatives) |
11.500 |
|
|
Aides 35 heures 2ème loi RTT (aide structurelle) |
6.000 |
II- Total concours finances publiques |
4.300 |
II- Total financement direct des 35 heures |
17.500 |
TOTAL RECETTES I+II |
56.900 |
TOTAL DEPENSES I+II |
64.500 |
Taxe heures supplémentaires |
6.000/9.000 |
|
|
Sources : PLF 2000, rapport économique, social et financier du PLF 2000, PLFSS 2000.
A terme, le FSV
perdrait la totalité des " droits 403 ", ce qui
représenterait une
perte de 12 milliards de francs.
Son financement est ainsi menacé. Faudra-t-il augmenter, dans quelques années,
le taux
de CSG qui lui est affecté (1,3 %) afin de faire face à un déficit né du
financement
des trente-cinq heures ?
Pour 2000, le financement des 35 heures n'est pas assuré à hauteur de
8 milliards de francs. A terme, le plan de financement montre un
" trou " d'une vingtaine de milliards de francs.
La taxation des heures supplémentaires est prévue à l'article 2 du projet de loi
relatif à la réduction négociée du temps de travail (nouvel article
L. 212-5 du
code du travail). Elle est due par les entreprises dont la durée collective du
travail
n'est pas fixée à 35 heures, sur les seules quatre heures supplémentaires
comprises
entre 35 et 39 heures. Cette contribution de 10 % est assise sur le
salaire et
l'ensemble des éléments complémentaires de rémunération versés en contrepartie
directe du travail fourni (assiette des cotisations sociales). Elle est
recouvrée par les
URSSAF selon les règles et garanties définies pour la contribution sociale
généralisée sur les revenus d'activité et les revenus de remplacement.
Les URSSAF se voient reconnaître, là encore, une charge supplémentaire. Les
modalités
de calcul de cette taxe sont, en effet, loin d'être évidentes.
Son rendement fait l'objet d'estimations bien différentes :
La taxation des heures supplémentaires : des évaluations différentes
Source |
Evaluation |
Etude d'impact |
9.000 |
Rapport n°1826 (XI ème législature) Assemblée nationale, p. 232 |
5.400 |
Rapport économique, social et financier du PLF 2000, p. 246 |
6.000 |
Martine Aubry (JO débats AN, p. 7033) |
7.500 |
En effet, elle
dépend d'un autre facteur ; l'entreprise peut y échapper lorsque le
paiement d'une
heure et de sa bonification est remplacé par 125 % de repos compensateur.
Cette contribution serait affectée au fonds de financement de la réforme des
cotisations
patronales non pas " en trésorerie " comme l'indiquait la
version
initiale de l'article 2 du projet de loi, mais de manière
" comptable ".
Le financement annuel du fonds " à terme " est encore moins
défini,
le concept " à terme " étant lui-même vague
32(
*
)
.
L'exposé des motifs de l'article 2 du projet de loi de financement de la
sécurité
sociale indique que
" les dépenses seraient de l'ordre de 100 à
110 milliards de francs par an "
. Le coût proprement dit des
35 heures
atteindrait alors 40 milliards de francs, l'extension de la
" ristourne
Juppé " 25 milliards de francs.
Le nouveau plan de financement " à terme "
(au 26 octobre 1999)
Recettes |
Montant |
Dépenses |
Montant |
FISCALITE AFFECTEE |
|
BAISSE CHARGES SOCIALES |
|
Droits sur les tabacs |
40.000 |
Ristourne Juppé actuelle |
40.000 |
Taxe générale sur les activités polluantes |
12.500 |
Extension de la ristourne Juppé |
25.000 |
Contribution sociale sur les bénéfices des sociétés |
12.500 |
|
|
Droit sur les alcools |
12.500 |
|
|
Total fiscalité affectée (I) |
77.500 |
Total baisse charges sociales (I) |
65.000 |
CONCOURS DES FINANCES PUBLIQUES |
|
FINANCEMENT DIRECT DES 35 HEURES |
|
Etat |
7.200 |
Aides 35 heures |
40.000 |
Total concours finances publiques (II) |
7.200 |
Total financement direct des 35 heures (II) |
40.000 |
TOTAL RECETTES (I+II) |
84.700 |
TOTAL DEPENSES (I+II) |
105.000 |
Taxe heures supplémentaires |
? |
|
|
Source :
déclarations de Mme Martine Aubry à l'Assemblée nationale + Livre blanc
TGAP.
Ce financement " à terme " est construit sur l'hypothèse
d'une
" ristourne Juppé " restant au niveau d'environ 40
milliards de
francs, ce qui repose sur une hypothèse d'une stabilité des emplois.
L'hypothèse d'un rendement stable des droits sur les tabacs est tout à fait
recevable ; en revanche, l'hypothèse d'une ristourne bas salaires "
égale " semble bien pessimiste. Il est à espérer que l'emploi
progressera
plus rapidement en France que la consommation de tabac.
L'ensemble constitué par la taxe générale sur les activités polluantes et la
contribution sociale sur les bénéfices de sociétés représenterait
25 milliards
de francs.
b) Les sources d'alimentation du fonds : les prélèvements inacceptables
(1) L'assiette des cotisations patronales doit-elle s'élargir à l'alcool et aux tabacs ?
Votre commission
est favorable à ce que l'on procède, de manière progressive, à l'affectation des
droits sur les tabacs à l'assurance maladie. Dans son esprit, et elle note que
le rapport
de M. Alfred Recours, remis très récemment à M. le Premier ministre,
plaide dans
le même sens, il s'agit de compenser l'assurance maladie des dépenses
occasionnées par
la consommation de tabac.
Votre rapporteur précisait en juin 1999
33(
*
)
:
" Il
est clair que pour l'assurance maladie cette recette compense le coût du
tabagisme et
qu'au nom des impératifs de santé publique, il serait souhaitable que
disparaissent à
la fois la dépense et la recette ; a contrario les droits sur les tabacs
perçus au
profit du budget de l'Etat constituent un " impératif de finances
publiques " "
L'affectation des droits sur les tabacs à un fonds de financement mélangeant
allégements de charge et aides pérennes au passage aux 35 heures ne répond
en rien
à un impératif de santé publique.
(2) Les prélèvements sur les entreprises proposés par le projet de loi sont inacceptables
La contribution
sociale sur les bénéfices des sociétés, dont l'affectation au fonds de
financement est
proposée à l'article 3 du projet de loi du financement de la sécurité
sociale,
est, en fait, une majoration déguisée de l'impôt sur les sociétés. Elle est
égale à
3,3 % de l'impôt sur les sociétés calculé sur les résultats imposables au
taux
de 33,3 % et 19 %.
La logique d'une affectation à la sécurité sociale d'une partie de l'impôt sur
les
sociétés révolutionne pour le moins la conception du financement de la sécurité
sociale. Cette affectation est contraire aux objectifs de simplification et de
lisibilité
des finances sociales.
Rapportant 4,3 milliards de francs en 2000, son montant est estimé
" à
terme " à 12,5 milliards de francs. Il suffira au Gouvernement
de proposer
un relèvement du taux de cette contribution s'il ne parvient pas à financer la
réduction du temps de travail et les nouveaux allégements de charges.
C'est d'ailleurs la conclusion de la commission des Finances de l'Assemblée
nationale,
qui, sentant le " danger " venir d'un dérapage
budgétaire
34(
*
)
, avait adopté un amendement au
projet de loi de financement de
la sécurité sociale prévoyant de relever le taux de cette taxe en cas de
surcroît des
dépenses par rapport aux recettes.
L'affectation de la taxe générale sur les activités polluantes au fonds de
financement
doit faire l'objet des mêmes critiques.
Une fiscalité écologique est censée, au nom du principe
" pollueur-payeur " réparer les dégradations apportées à
l'environnement ; financer les allégements de charges sociales est, en
revanche,
tout à fait arbitraire. La TGAP, créée par la loi de finances pour 1999 à
partir de
cinq taxes préexistantes affectées à l'ADEME, voit, par l'article 4 du
projet de
loi de financement, son assiette élargie. Elle rapporterait 3,2 milliards
de francs
en 2000 et 12,5 milliards de francs " à terme ". Là
aussi, en
cas de dérapage du financement du fonds, en cas d'impossibilité pour l'Etat de
prendre
en charge le coût des mesures décidées par le Gouvernement, il suffira
d'étendre à
l'infini l'assiette de la TGAP et de relever chaque année les quotités pour
assurer un
meilleur financement.
La présentation effectuée par le Gouvernement d'une baisse des charges pour les
entreprises est tout à fait fallacieuse :
Impact sur les entreprises en 2000 des mesures prises dans le cadre de la RTT
Aides forfaitaires par salarié |
- 17,5 |
Extension de la ristourne |
- 7,5 |
Création de la CSB |
+ 4,3 |
Augmentation de la TGAP |
+ 1,1 |
Taxes sur les heures supplémentaires |
+ 7,5 |
Solde |
- 12,1 |
Source :
rapport économique, social et financier du projet de loi de finances 2000, p.
246 +
déclarations de Mme Martine Aubry.
Elle ne prend pas en compte, en effet, le fait que les aides forfaitaires et
l'extension
de la ristourne sont nécessaires pour " compenser " le coût
des 35
heures pour les entreprises. S'agissant d'un dispositif obligatoire, les aides
incitatives
auraient dû disparaître.
L'extension de la ristourne Juppé et les aides
forfaitaires
correspondent au chiffrage implicite par le Gouvernement du surcoût pour les
entreprises
des 35 heures : 25 milliards de francs en 2000, puis 65 milliards de
francs par
an.
L'accroissement de la charge globale sur les entreprises en 2000 est bien
davantage de
l'ordre de 10 milliards de francs.
Cette estimation repose sur l'hypothèse
que le
passage aux 35 heures s'avère neutre pour les entreprises, l'extension de
la
ristourne Juppé, la modération salariale et l'évolution de la productivité du
travail
annulant la hausse du coût salarial horaire de 11,4 %.
L'institut REXECODE dément cette " annulation " : les
mesures
d'accompagnement ne représenteraient qu'une faible part, de l'ordre de 20 à
30 %,
du surcoût salarial.
c) Un fonds de financement contraire dans sa version initiale à la loi organique du 22 juillet 1996
Dans la version
du texte déposé à l'Assemblée nationale, les recettes du " fonds de
financement de la réforme des cotisations patronales " n'apparaissent
ni en loi
de finances
35(
*
)
, ni clairement en loi de
financement. En
effet, le Gouvernement avait choisi de maintenir la
" doctrine "
existante, consistant à faire apparaître dans les " cotisations
effectives "... des cotisations qui n'ont jamais été effectives, mais
qui sont
remboursées ex post par l'Etat aux organismes de sécurité sociale.
Or, l'article LO. 111-3 du code de la sécurité sociale dispose dans son
paragraphe I-2°
que
" la loi de financement prévoit, par catégorie, les recettes de
l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour
concourir à
leur financement "
. L'expression " d'organismes créés
pour
concourir à leur financement " avait été choisie par le législateur
organique pour inclure le Fonds de solidarité vieillesse, dont les recettes
apparaissent
dans les catégories de recettes de la loi de financement, mais également des
organismes
de même nature, au cas où ils seraient créés.
Les différents prélèvements nouveaux affectés (taxe générale sur les activités
polluantes, contribution sociale sur les bénéfices des sociétés)
n'apparaissaient pas
dans la ligne " Impôts et taxes " des prévisions de
recettes par
catégorie.
Cette absence d'inscription n'était pas sincère du point de vue
comptable.
Comme l'a noté M. Jérôme Cahuzac, rapporteur pour avis de la commission des
Finances,
le fonds de financement de la réforme des cotisations patronales et le fonds de
solidarité vieillesse sont
" des établissements publics
administratifs,
assis sur des ressources fiscales (...) et visant notamment à prendre en charge
des
cotisations sociales (exclusivement pour le fonds de financement, partiellement
pour le
FSV) "
36(
*
)
.
Le projet initial du Gouvernement ne respectait pas la loi organique du 22
juillet
1996.
C. LE PROJET DE LOI A FAIT LES FRAIS A L'ASSEMBLÉE NATIONALE DU " BRICOLAGE " FINANCIER DES 35 HEURES
1. Le Gouvernement a apparemment reculé sur la contribution demandée aux organismes de sécurité sociale pour financer les 35 heures
a) La théorie contestable des " retours " pour les finances publiques
Le Gouvernement
avait tenu à annoncer, dès l'exposé des motifs du projet de loi d'orientation et
d'incitation à la réduction du temps de travail et l'étude d'impact jointe au
projet,
que la règle de compensation intégrale prévue par l'article L. 131-7 du code de
la
sécurité sociale
37(
*
)
ne serait pas
respectée :
" Afin
de tenir compte des rentrées de cotisations que l'aide à la réduction du temps
de
travail induira pour les régimes de sécurité sociale
38(
*
)
,
cette aide donnera lieu, à compter du 1
er
janvier 1999, à un
remboursement
partiel de la part de l'Etat aux régimes concernés. Cette disposition figurera
dans le
projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, après
concertation avec
les partenaires sociaux sur le taux de cette
compensation. "
39(
*
)
Cette démarche n'avait toutefois pas convaincu les caisses de sécurité sociale
qui ont
en conséquence émis un avis négatif sur le projet de loi le 2 décembre
1997 pour
la CNAF et le 3 décembre 1997 pour la CNAMTS.
Comme l'expliquait M. Louis Souvet lors de l'examen du projet de loi
d'orientation et
d'incitation à la réduction du temps de travail
40(
*
)
, la
démarche du Gouvernement n'était pas convaincante pour trois raisons :
"
Elle remet en cause tout d'abord un principe nécessaire à une
gestion
saine et responsable de la sécurité sociale dans la perspective nécessaire d'un
retour
à l'équilibre de ses comptes. Dès lors que toute exonération de cotisations
décidée
par l'Etat -du moins faut-il l'espérer- a un objectif d'intérêt général, le
principe
de " solidarité " évoqué par le Gouvernement pourra toujours
justifier la non-application du principe de la compensation intégrale.
" En second lieu, la comptabilité
" administrative " des
emplois créés ne prendra en compte ni les effets d'aubaine, ni les emplois
détruits.
Elle ne prendra pas davantage en compte l'effet sur les ressources de la
sécurité
sociale d'une moindre progression de la masse salariale imputable à la
" modération " des rémunérations qui, selon les experts,
est l'une
des conditions des créations d'emplois. Seules seront prises en compte ces
créations
d'emplois et non l'effort demandé aux salariés en place qui se traduira
pourtant par un
tassement des cotisations.
" La clarification des relations financières entre l'Etat et la
sécurité
sociale, que votre commission appelait de ses voeux lors de l'examen de la loi
de
financement pour 1998, n'en sortira pas à l'évidence renforcée.
" Comment, dans ces conditions, exiger des gestionnaires des caisses,
de leurs
personnels, des assurés et des professionnels, l'effort de rigueur
indispensable au
redressement financier de la sécurité sociale ?
"
Votre rapporteur ajoutait lors de l'examen du projet de loi de financement de la
sécurité sociale pour 1999 :
" Ce principe inédit depuis la
loi de
1994 d'une neutralité scrupuleuse de la compensation, grâce à un calcul
méticuleux des
" retours " attendus par la sécurité sociale, gagnerait en
crédibilité s'il appliquait à l'ensemble des exonérations de charges, et donc
aux
dispositifs antérieurs à la loi de 1994, qui restent non compensés et dont le
coût est
évalué à 17 milliards de francs. "
Dans les débats parlementaires du printemps 1998, Mme Martine Aubry,
ministre de
l'emploi et de la solidarité, assurait pouvoir " compter "
un par un
les emplois créés, afin de déterminer les " retours ".
Dans le cadre du projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de
travail,
Mme Martine Aubry se réfère désormais au seul
" retour "... de
la croissance
41(
*
)
.
Les " retours " pour les finances publiques étaient
présentés ainsi
par le Gouvernement en juin 1999 :
Extrait du
rapport déposé par le Gouvernement pour le débat d'orientation budgétaire de
juin
1999, p. 47-48.
" Les régimes sociaux sont les principaux bénéficiaires des
recettes
financières suscitées par la réduction du temps de travail
Les
" retours directs " pour les finances publiques de la
réduction du
temps de travail, peuvent être classés en trois catégories : les
cotisations
supplémentaires, les gains d'indemnisation de personnes initialement sans
emploi, enfin
les recettes d'origine fiscale.
1. Les cotisations sociales supplémentaires
La réduction du temps de travail entraîne des cotisations sociales
supplémentaires,
patronales et salariales, qui bénéficient aux différents régimes sociaux au
prorata
des taux de cotisations correspondants.
Les recettes attendues à ce titre devraient représenter un montant de l'ordre
de la
moitié des retours en direction des finances publiques.
2. Les gains d'indemnisation de personnes initialement sans emploi
La réduction du temps de travail permet d'insérer dans l'emploi des personnes
initialement au chômage et susceptibles de bénéficier d'une indemnisation. Ce
montant
peut être approché par le montant d'indemnisation du chômage : environ la
moitié
des chômeurs est indemnisée, dont les trois quarts au titre de l'allocation
unique
dégressive (AUD) et le reste au titre de l'allocation de solidarité spécifique
(ASS).
Le gain moyen d'indemnisation associé au retour à l'emploi de chômeurs pourrait
en fait
être supérieur à l'indemnisation moyenne du chômage notamment parce que les
personnes
qui ont davantage de chance d'être employées peuvent avoir un profil les
conduisant à
recevoir un niveau d'indemnisation moyen plus élevé.
Les recettes attendues à ce titre devraient représenter une part significative
des
retours pour les finances publiques.
3. Les recettes d'origine fiscale
La déformation des revenus a des effets en termes de fiscalité, qui concernent
essentiellement l'impôt sur le revenu (IR) et la TVA. Le surcroît d'IR et de
TVA serait
directement lié à l'accroissement de la masse salariale consécutive à la
réduction du
temps de travail. Ces recettes, montant progressivement en charge au cours des
prochaines
années, devraient représenter moins d'un cinquième du total des retours
attendus sur
les finances publiques.
Ainsi le régime d'assurance chômage, qui perçoit davantage de cotisations grâce
à la
progression de la masse salariale et qui verse moins d'indemnisation chômage,
compte tenu
de l'amélioration de l'emploi, saurait être un des bénéficiaires importants de
la
réduction du temps de travail. "
D'après les informations allusives du rapport, la clef de répartition de ces
" retours pour les finances publiques " était la
suivante :
Clef de répartition des " retours " pour les finances
publiques
UNEDIC |
50 % |
Sécurité sociale |
32 % |
Etat |
18 % |
Seule la lecture
parallèle de l'article 11 paragraphe XVI du projet de loi
adopté en première
lecture
par l'Assemblée nationale
et de l'article 2 du projet de loi de financement
de la
sécurité sociale
déposé à l'Assemblée nationale
permettait de comprendre
les
modalités de ces contributions des organismes sociaux.
Par l'intermédiaire
du fonds,
les régimes sociaux auraient été, dans une première étape, intégralement
remboursés
des exonérations de charge, puis se seraient acquittés, dans une deuxième
étape, de
leur " contribution ".
Les règles servant à calculer le
montant
et l'évolution de ces contributions auraient été définies par voie de
convention entre
l'Etat et chacun des organismes concernés, ou à défaut de la conclusion de
telles
conventions avant le 31 janvier 2000, par décret en Conseil d'Etat.
Une fois pris le décret en Conseil d'Etat, des arrêtés conjoints des ministres
chargés
de la sécurité sociale, de l'emploi et du budget auraient fixé le montant
prévisionnel
des contributions dues au cours de l'exercice -ce montant pouvant, le cas
échéant, être
révisé en cours d'année- et le montant des régularisations dues au titre de
l'exercice.
b) L'abandon des contributions des organismes sociaux
Aucune
concertation n'a eu lieu, pendant toute l'année 1998, entre l'Etat et les
partenaires
sociaux. La loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 n'a pas
comporté la
disposition annoncée, sans que le Gouvernement n'ait changé sa philosophie du
" recyclage " d'un iota
42(
*
)
.
Les régimes sociaux et les partenaires sociaux ont réaffirmé en juillet et en
septembre
1999 leur opposition à cette contribution, en votant négativement, tant lors de
l'examen
pour avis du projet de loi portant réduction négociée du temps de travail que
du projet
de loi de financement de la sécurité sociale. La presse s'est fait largement
l'écho de
l'émoi des partenaires sociaux, la CFDT précisant dans un communiqué que ce
prélèvement n'était pas " négociable ", le MEDEF annonçant
sa
décision de quitter les organismes paritaires dans le cas d'une
" ponction " des régimes de sécurité sociale et d'assurance
chômage.
Le Gouvernement a pris le risque de mettre fin au paritarisme dans les
régimes
sociaux, ce qui serait extrêmement grave.
Le paritarisme fait pourtant partie des principes fondamentaux de notre
protection
sociale.
L'histoire du paritarisme
Dès
l'entre-deux-guerres, la France a fait le choix d'une protection sociale
distincte de
l'Etat et de ses circuits de financement. Dans la loi du 30 avril 1930, les
assurés
choisissent librement leur organisme d'affiliation parmi les nombreuses caisses
mutualistes, familiales, professionnelles, syndicales ou même religieuses.
Chaque
département doit comporter une caisse départementale. Ces caisses
départementales sont
gérées par des conseils d'administration où les salariés et le patronat occupent
chacun la moitié des sièges.
Le plan français de sécurité sociale, construit sur les idéaux de la résistance
et
concrétisé par l'ordonnance du 4 octobre 1945, institue un " régime
général ", financé par les cotisations des employeurs et des salariés.
L'Etat ne verse aucune subvention, à la différence de régimes sociaux de grands
pays
étrangers. Les organismes disposent d'une autonomie de gestion, en vertu du
principe de
démocratie sociale.
Une longue tradition mutualiste et l'hostilité des syndicats à l'étatisation
ont abouti
à ce que les caisses soient des organismes de droit privé. Les caisses sont
gérées par
des conseils d'administration où les syndicats de salariés obtiennent 75 % des
sièges
contre 25 % pour les organisations d'employeurs (sauf pour les caisses
d'allocations
familiales, qui devaient à l'origine se fondre dans les caisses primaires, et
qui sont
gérées de manière strictement paritaire).
En contrepartie de cette autonomie, l'Etat exerce une tutelle sur la sécurité
sociale
que légitime sa mission de service public.
Les outils de la tutelle se renforcent par le décret du 12 mai 1960. Les
ordonnances du
21 août 1967, dites " ordonnances Jeanneney ", vont
consacrer le
paritarisme (moitié salariés/moitié employeurs) et l'abandon des élections pour
les
administrateurs salariés. Ces derniers sont désignés par les syndicats
d'appartenance.
La loi du 17 décembre 1982 va revenir en arrière, en accordant une place
prépondérante
aux salariés, mais en revenant au système des élections. Les dernières
élections des
élus des caisses de sécurité sociale du régime général ont eu lieu ainsi en
octobre
1983.
Au surplus, ces contributions présentaient le caractère d'impositions. Le
législateur est seul compétent pour fixer les règles concernant
" l'assiette,
le taux et les modalités de recouvrement des impositions de toutes
natures "
,
selon l'article 34 de la Constitution du 4 octobre 1958.
Le projet de loi relatif à la réduction négociée du temps de travail ne fixait
aucune
de ces règles, pas plus que le projet de loi de financement de la sécurité
sociale.
En cas d'échec -prévisible- des conventions, un décret en Conseil d'Etat, suivi
d'arrêtés ministériels, pris selon l'imagination de leurs auteurs, aurait
constitué le
seul régime juridique de ces contributions.
Inébranlable dans son raisonnement, et fort d'une " règle de
trois ", le Gouvernement ne s'apprêtait-il pas à violer la
Constitution, en
opérant des
" prélèvements de droit
divin "
43(
*
)
sur les régimes
sociaux ?
Mais devant la pression des partenaires sociaux, le Gouvernement a renoncé.
Après une négociation engagée en catastrophe le 20 octobre 1999, le ministère de
l'emploi et de la solidarité, annonçait le 25 octobre, en fin d'après-midi, que
le
Gouvernement renonçait désormais aux prélèvements sur les organismes sociaux,
soit
moins de 24 heures avant la discussion à l'Assemblée nationale du projet de loi
de
financement de la sécurité sociale.
2. La contribution des organismes de sécurité sociale devient indirecte
Les branches du
régime général de la sécurité sociale devraient logiquement
" récupérer " les 5,5 milliards de francs
" provisionnés " par le rapport de la Commission des
comptes de la
sécurité sociale. Mais le Gouvernement a décidé de diminuer les recettes du
régime
général... à hauteur de 5,5 milliards de francs, afin de les affecter au "
fonds
de réserve " des retraites.
La " neutralité " de l'opération n'est pas identique pour
toutes les
branches du régime général : la branche vieillesse du régime général,
" taxée " de 1,8 milliard de francs sous le régime de la
contribution initiale, perd 490 millions de francs supplémentaires.
La branche " gagnante " est celle des accidents du travail,
le
Gouvernement n'ayant pas encore imaginé de la rendre destinataire d'une partie
du
prélèvement social de 2 %.
Des prélèvements 35 heures aux pertes de recettes affectées au fonds de réserve
|
Prélèvement
|
Recettes 2 %
|
Recettes 2 %
|
Pertes de recettes |
" Neutralité " opération |
CNAMTS |
2.354 |
3.164 |
904 |
2.260 |
+ 94 |
Accidents du travail |
405 |
0 |
0 |
0 |
+ 405 |
CNAV |
1.771 |
5.650 |
3.390 |
2.260 |
- 489 |
CNAF |
1.010 |
2.486 |
1.469 |
1.017 |
- 7 |
|
5.540 |
11.300 |
11.300 |
5.537 |
+ 3 |
3. Les prévisions de recettes par catégorie et les objectifs de dépenses par branche ont été modifiés
Le Gouvernement, en coordination, a modifié les objectifs de dépense par branche, en prenant en compte, de manière partielle, l'absence de contribution des organismes sociaux au financement des 35 heures.
Les objectifs de dépenses par branche adoptés par l'Assemblée nationale
|
LFSS 1999 (1) |
Objectifs de dépenses PLFSS initial (2) |
Objectifs de dépenses PLFSS modifié (3) |
Evolution
|
Evolution
|
Maladie - maternité - invalidité - décès |
697,8 |
733,3 |
731,0 |
5,09 % |
4,76 % |
Vieillesse - veuvage |
781,4 |
803,3 |
801,7 |
2,80 % |
2,60 % |
Accidents du travail |
53,0 |
54,7 |
54,7 |
3,21 % |
3,21 % |
Famille |
257,0 |
265,0 |
264,0 |
3,11 % |
2,72 % |
Total dépenses |
1.789,1 |
1.856,3 |
1.851,4 |
3,76 % |
3,48 % |
L'objectif de
dépenses de la branche accidents du travail ne varie pas, alors que la
contribution 35
heures était de 400 millions de francs. Les amendements adoptés à l'Assemblée
nationale ont été chiffrés à un montant équivalent.
Les prévisions de recettes par catégorie n'ont pas été modifiées par les 35
heures,
le fonds de réserve faisant partie des
" organismes concourant au
financement des régimes de base "
, par son inclusion au sein du
Fonds de
solidarité vieillesse.
En revanche, un certain nombre d'amendements ayant majoré ou diminué les
recettes de la
sécurité sociale ont été pris en compte.
Enfin, le Gouvernement a reconnu que le " Fonds de financement de la
réforme
des cotisations sociales " était bien un organisme concourant au
financement de
la protection sociale et a majoré la ligne
" impôts et
taxes "
au
détriment de la ligne
" cotisations affectées "
.
Les
prévisions de recettes par catégorie en 2000 adoptées
par l'Assemblée nationale
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
Evolution
|
Evolution
|
Cotisations effectives |
1.062,9 |
1.106,6 |
1.043,0 |
4,11 % |
- 1,87 % |
Cotisations fictives |
194,8 |
201,5 |
201,5 |
3,44 % |
3,44 % |
Contributions publiques |
63,8 |
62,8 |
67,1 |
- 1,57 % |
5,17 % |
Impôts et taxes affectés |
438,7 |
461,8 |
515,6 |
5,27 % |
17,53 % |
Transferts reçus |
5,2 |
4,7 |
4,7 |
- 9,62 % |
- 9,62 % |
Revenus des capitaux |
1,4 |
1,7 |
1,7 |
21,43 % |
21,43 % |
Autres ressources |
32,6 |
34,1 |
34,1 |
4,60 % |
4,60 % |
Total |
1.799,5 |
1.873,2 |
1.867,7 |
4,10 % |
3,79 % |
L'écart
entre la progression des recettes (3,79 %) et la progression des dépenses (3,48
%) tombe
à 0,31 point.
La part de la ligne " Impôts et taxes affectés " continue
ainsi à
prendre de l'importance dans le financement de la protection sociale :
27,6 %
des recettes au lieu de 24,3 % des recettes en loi de financement 1999.
Structure du financement de la sécurité sociale
|
LFSS 1999 |
PLFSS 2000 modifié |
||
Cotisations effectives |
1.062,9 |
59,07 % |
1.043,0 |
55,84 % |
Cotisations fictives |
194,8 |
10,83 % |
201,5 |
10,79 % |
Contributions publiques |
63,8 |
3,55 % |
67,1 |
3,59 % |
Impôts et taxes affectés |
438,7 |
24,38 % |
515,6 |
27,61 % |
Transferts reçus |
5,2 |
0,29 % |
4,7 |
0,25 % |
Revenus des capitaux |
1,4 |
0,08 % |
1,7 |
0,09 % |
Autres ressources |
32,6 |
1,81 % |
34,1 |
1,83 % |
Total |
1.799,5 |
100,00 % |
1.867,7 |
100,00 % |
D. LES DÉCISIONS CONCERNANT L'AVENIR DU FINANCEMENT DE NOTRE PROTECTION SOCIALE SONT UNE NOUVELLE FOIS REPORTÉES
Le projet de loi
de financement de la sécurité sociale pour 2000, le bricolage du Gouvernement
ayant eu
pour effet de masquer cette réalité, montre une vision désespérément creuse des
grands enjeux de la protection sociale.
Ce projet ne comporte aucune mesure d'importance sur les trois domaines majeurs
de notre
sécurité sociale.
La réforme des retraites est le premier de ces grands enjeux.
1. La réforme des retraites : le diagnostic sans lendemain
Le Gouvernement
attendait du rapport Charpin un " grand débat ", un
" diagnostic partagé ". Il n'en a rien été. Certains
partenaires
sociaux ont contesté les hypothèses mêmes du rapport (taux de croissance,
notamment).
Votre rapporteur vous renvoie à l'analyse de notre excellent collègue M. Alain
Vasselle
dans son rapport d'information
44(
*
)
:
" Réforme
des retraites : peut-on encore attendre ? ".
L'échec du diagnostic partagé a amené le Gouvernement à entamer une nouvelle
série de
rencontres avec les partenaires sociaux, commencées fin juillet et achevées le 2
septembre 1999, sans que l'on puisse clairement déterminer les avancées
induites par
cette phase de " dialogue ".
a) Le Gouvernement parie sur la croissance pour reculer une nouvelle fois les échéances
M. Lionel
Jospin, Premier ministre, a précisé en septembre dernier que le Gouvernement
était
toujours en phase de dialogue :
" Nous avons décidé qu'à l'issue des consultations, nous allions
au début
de l'année prochaine faire nos propositions et que nous les mettrions en oeuvre
avec les
partenaires par une méthode de concertation. Nous nous en tiendrons à cette
méthode.
C'est la bonne pour faire passer les obstacles que les précédents gouvernements
n'avaient pas su franchir "
45(
*
)
.
Devant les parlementaires socialistes, le Premier ministre n'a pas -sur ce
point- changé
de discours :
" Notre calendrier est clair. La phase de diagnostic a eu lieu.
Nous sommes
aujourd'hui dans la phase de concertation.
" Au début de l'année 2000, comme je l'ai annoncé, je préciserai les
orientations générales du Gouvernement. Nos propositions sur la retraite
s'inscrivent
dans une vision plus large : celle de la place et des problèmes des personnes
âgées
dans notre société. Nous serons en particulier très attentifs à leur insertion
dans la
vie sociale et à leur accompagnement lorsqu'elles sont en situation de
dépendance. "
Le sous-entendu de la politique gouvernementale est de considérer que la
croissance, qui
devrait assurer le plein emploi dans une dizaine d'années, permettra de
résoudre une
partie des besoins de financement.
La seule initiative du Gouvernement a été de créer un " fonds de
réserve " pour le régime général et les régimes alignés.
b) Le fonds de réserve créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 demeure non défini
Lors du débat
sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, le Sénat,
à
l'initiative de votre commission des Affaires sociales, n'avait pas rejeté le
principe
d'un fonds de réserve.
Il avait, en revanche, estimé qu'il était quelque peu dérisoire de prétendre y
affecter 2 milliards de francs, issus d'excédents de la C3S. Ayant pris
acte de la
mesure
" symbolique "
que constituait la création
d'un fonds
de réserve pour les retraites par répartition, votre commission avait jugé
inutile de
" faire
semblant "
, comme le faisait le projet de loi, et d'attribuer à
ce fonds un
embryon de ressources, de peaufiner la composition d'un Comité de surveillance
ou de
préciser les régimes bénéficiaires... alors même que restaient parfaitement
indéterminés à la fois la nature des " vraies " ressources
l'alimentant, et qui devraient se chiffrer en centaines de milliards de francs,
l'affectation de ces fonds, leur mode et leur horizon de placement ou enfin les
modalités
de gestion qui devront être cohérentes tant avec l'origine des ressources
qu'avec
l'objectif des emplois.
Votre commission considérait que la mise en place d'un tel fonds de réserve
relevait, à
l'évidence, d'un texte d'ensemble, cohérent et complet, incluant des mesures
permettant
de clarifier la situation des régimes spéciaux et de définir un véritable
régime des
fonctionnaires de l'Etat.
Près d'une année après, ce fonds de réserve reste parfaitement virtuel ; la
seule
trace de son existence est une ligne sur les comptes du Fonds de solidarité
vieillesse
(FSV), ligne qui n'est pas encore affectée
46(
*
)
.
L'article 26 de la loi n° 99-532 du 25 juin 1999 relative à l'épargne et à
la
sécurité financière a prévu le reversement,
" avant le
31 décembre
de chaque année, de 2000 à 2003 inclus "
, d'environ 18 milliards
de francs
issus des caisses d'épargne.
Un décret " miracle ", paru au Journal officiel du dimanche
24 octobre 1999, a certes prévu les modifications relatives au comité de
surveillance du fonds. Mais la finalité et les modalités de gestion du fonds de
réserve
restent dans le flou le plus complet. Cette inaction du Gouvernement est
d'autant plus
regrettable que le fonds de réserve a suscité un certain nombre d'espoirs.
La piste de l'affectation des " excédents sociaux " a été
évoquée
en des termes inquiétants. C'était oublier un peu vite le principe de la
séparation des
branches. Les seuls excédents qui peuvent être affectés provenaient soit du
FSV, soit
de la CNAVTS. Le montant prévu pour 2000 reste très limité.
La piste de l'affectation des " excédents budgétaires " a
été
mentionnée lors du débat surréaliste de l'été 1999. C'était oublier un peu vite
que
le budget de l'Etat connaît un déficit toujours très important, et que des
rentrées
fiscales plus importantes que prévu n'ont jamais constitué un
" excédent
budgétaire ".
L'article 10 du projet de loi propose d'affecter une provision d'excédents de
la CNAVTS
au fonds de réserve (2,9 milliards de francs).
Alors que les excédents du FSV semblaient avoir pour débouché logique le fonds
de
réserve, le Gouvernement a finalement décidé d'amputer sur les excédents du FSV
en
baissant ses recettes (partie des droits sur les alcools) et de faire
bénéficier le
fonds de réserve d'une fiscalité affectée, par l'intermédiaire de 49 % du
prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine et les produits de
placement,
correspondant aux 5,5 milliards de francs que n'a pas versé le régime général au
financement des 35 heures.
Fin 2000, le fonds pourrait disposer de quelques milliards de francs :
en millions de francs
Origine |
Montant |
Excédents C3S (1999) |
2.000 |
Excédents CNAVTS (1999 et 2000) |
4.000 |
Partie du prélèvement social de 2 % |
5.500 |
Caisses d'épargne |
4.000 |
Caisse des dépôts |
3.000 |
TOTAL |
18.500 |
La Caisse des
dépôts a annoncé le 28 octobre 1999 son intention de verser 3 milliards de
francs au
fonds de réserve pour les retraites. Ce " don " de fin
d'année
appelle deux observations.
Il conduit d'abord à s'interroger sur les conditions dans lesquelles la Caisse
des
dépôts et consignations, établissement public placé sous la surveillance toute
particulière du Parlement, peut disposer librement de ses excédents, comme s'il
s'agissait d'une " cassette " personnelle. La destination
" vertueuse " de ce don ne change rien à cette question de
principe.
La seconde observation porte précisément sur le caractère
" vertueux " de ce don. Sachant que la CDC est candidate à
la gestion
du fonds de réserve, cette libéralité peut-elle être considérée comme la
première
enchère pour obtenir le " marché " de la gestion de ce
fonds ?
Doté de deux, de vingt ou de trente milliards de francs, le fonds de réserve ne
peut en
aucun cas constituer la seule réponse aux enjeux de financement. Comme l'a
souligné
M. Jean-Michel Charpin devant la commission des Affaires sociales du Sénat
(audition
du 5 mai 1999), il est déjà trop tard pour envisager la création d'un fonds
permanent (qui financerait, par les produits financiers, les besoins futurs) ;
seul un
fonds de " lissage " apparaît aujourd'hui réalisable.
Un simple fonds de lissage nécessiterait au minimum 250 milliards de
francs en
2005 (3 % du PIB).
2. L'assurance maladie : la confusion
a) Le " rebasage " de l'ONDAM
En
" rebasant " l'ONDAM 2000, qui ne progresserait que de
2,5 % par
rapport aux
" dépenses attendues pour 1999 "
, le
Gouvernement
évite d'afficher un taux de progression de 4,5 % par rapport à la loi de
financement
pour 1999.
Il prétend ainsi masquer les dérapages intervenus depuis deux ans. Ce faisant,
il
relègue l'ONDAM au rang de simple " hypothèse économique "
et fait
perdre au vote de l'ONDAM une bonne part de sa substance.
b) La non-réponse au plan stratégique
Utilisant pour
la première fois, depuis les ordonnances de 1967, le rôle de proposition qui
leur avait
été confié, les partenaires sociaux ont élaboré un plan ambitieux et audacieux
de
refondation du système de soins. Il aurait gagné à être analysé par le
Gouvernement
et débattu devant le Parlement. Cependant, la CNAMTS semble s'être mêlée, aux
yeux du
Gouvernement, de ce qui ne la regardait pas : l'hôpital.
Le Gouvernement a choisi de déléguer à l'assurance maladie des
" responsabilités ", faisant mine d'expliquer qu'une telle
délégation n'était auparavant pas possible.
Mais les moyens donnés à la CNAMTS, dont le domaine unique de compétence se
restreint
à la médecine de ville, restent limités à l'utilisation de lettres clefs et de
nomenclatures flottantes. Le dispositif est désormais loin d'une
" maîtrise
médicalisée ". Le Gouvernement, incapable de définir depuis deux ans
une
stratégie, a usé de déclarations creuses sur " la démocratie
sanitaire " pour finalement aboutir une " maîtrise
comptable " de la pire espèce.
L'article 17 du projet de loi définit ainsi des conventions dans lesquelles il
n'y a plus
rien à négocier
47(
*
)
.
c) Le financement menacé de la CMU
Après
l'affectation d'une partie des droits sur les alcools au fonds de financement
de la
réforme des cotisations patronales, après l'affectation d'une partie du
prélèvement
social de 2 % au fonds de réserve, bref, à force de s'attacher à creuser des
trous pour
en combler d'autres, il fallait bien " un perdant ".
Le Gouvernement a choisi : c'est finalement le financement de la
couverture maladie
universelle qui fait les frais des modifications de dernière minute adoptées à
l'Assemblée nationale.
En effet, la CNAMTS devait recevoir, dans le plan de financement initial, 28 %
du
prélèvement social sur les revenus du patrimoine et les produits de
placement ;
elle n'en aura finalement que 8 %.
Le financement de la couverture de base de la couverture maladie universelle
|
Prévisions lors du vote de la loi |
PLFSS 2000 |
Prévisions 2000 |
Tabacs |
3.500 |
Tabacs |
3.500 |
28 % du prélèvement social |
2.700 |
8 % du prélèvement social |
904 |
Cotisations assurés |
100 |
Cotisations assurés |
100 |
5 % des droits sur les alcools |
600 |
Affectation droits alcools à la CNAMTS |
600 |
Cotisations VTAM |
830 |
Cotisations VTAM |
830 |
TOTAL |
7.730 |
TOTAL |
5.934 |
Le financement de la couverture maladie universelle, déjà bien mis à mal par le " coût caché " -qui s'est révélé avec les embauches à la CNAMTS liées à la mise en place de la CMU- n'est pas assuré.
3. La famille : une politique sans ambition
Certes, les
mesures décidées par la Conférence de la famille sont proposées par le projet
de loi.
La juxtaposition de simples mesures techniques d'aménagement, de consolidation,
d'ouvertures de chantiers ne saurait remplacer un plan ou un engagement à moyen
ou long
terme et ne traduit que l'absence d'un engagement politique fort.
Certes, la branche famille est en excédent.
Dans le rapport annexé à la loi de financement pour 1998, le Gouvernement
affirmait sa
" volonté
de restructurer l'équilibre financier gravement compromis aujourd'hui de la
branche
famille "
et décidait de la mise sous condition de ressources des
allocations familiales.
Le fait que la branche famille enregistre aujourd'hui des excédents n'a rien de
surprenant : le contraire serait même étonnant dans un contexte de
croissance. Les
réserves qu'elle peut accumuler aujourd'hui lui permettront demain d'éviter une
nouvelle
remise en cause des fondements de notre politique familiale.
Or, la branche famille est désormais la variable d'ajustement des comptes
sociaux du
Gouvernement, qui " ponctionne " ses excédents au bénéfice
du
budget de l'Etat (majoration de l'allocation de rentrée scolaire) ou du
financement d'un
fonds de réserve des retraites.
Est-ce là toute l'ambition de la politique familiale du Gouvernement ?
III. LES PROPOSITIONS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES : RESPECTER LES COMPTES, RESPECTER LES PARTENAIRES SOCIAUX, RESPECTER LES ÉCHÉANCES
Les propositions
de votre commission s'articulent autour de trois objectifs :
- respecter les comptes
: votre commission émet un certain nombre de
propositions pour améliorer la transparence des finances sociales ;
- respecter les partenaires sociaux
: votre commission estime que le
paritarisme est l'un des fondements du " pacte
républicain " ;
-
respecter les échéances
: votre commission constate que le
Gouvernement
n'aborde pas les véritables enjeux du financement de notre protection
sociale.
A. RESPECTER LES COMPTES
Votre commission
entend tirer parti de la réflexion qu'elle a conduite, par l'intermédiaire d'un
groupe
de travail sur les lois de financement de la sécurité sociale.
Si certaines des réformes qu'elle souhaite rendent nécessaire la modification
de la loi
organique du 22 juillet 1996, il est d'ores et déjà possible d'améliorer
considérablement la transparence et la fiabilité des finances sociales.
1. Accélérer les délais de remise des comptes
La réforme des
droits constatés doit être achevée, afin de présenter les agrégats des lois de
financement de la sécurité sociale dans ce mode de comptabilisation dès l'année
prochaine.
Votre commission souhaite que l'accélération du délai de remise des comptes
sociaux
devienne une réalité.
Il apparaît logique d'inscrire dans la loi des objectifs raisonnables : un
plan
comptable unique pour les organismes de sécurité sociale et un arrêté des
comptes
avant le 31 mars, afin d'accélérer de manière significative la connaissance et
la
compréhension des comptes sociaux. Ces deux dispositions s'appliqueraient aux
comptes de
l'année 2001, afin de laisser du temps aux organismes de sécurité sociale pour
s'y
préparer.
Votre rapporteur estime qu'une telle disposition est possible, notamment grâce à
l'article 5 du projet de loi, qui simplifie le circuit de répartition de la CSG
et des
droits sur les alcools, le circuit existant " paralysant "
l'arrêté
des comptes. La MIRCOSS travaille sur l'élaboration d'un plan comptable unique,
qui
pourrait être disponible dans le début de l'année 2000.
Votre rapporteur ne mésestime pas les efforts en matière d'information et de
formation
des personnels de la sécurité sociale, efforts sur lesquels insiste, à juste
titre, la
Cour des comptes.
Mais il appartient au législateur de fixer, dès à présent, un cap.
Au-delà de cette question technique,
l'intelligibilité des comptes sociaux,
c'est-à-dire la compréhension par chacun, assuré ou contribuable, de la
destination et
de la raison d'être des prélèvements sociaux
, est le fondement des lois de
financement de la sécurité sociale.
Le débat au Parlement doit pouvoir s'appuyer sur des analyses objectives et
approfondies. Il apparaît aussi nécessaire de renforcer le rôle de la
Commission des
comptes de la sécurité sociale.
2. Renforcer le rôle de la Commission des comptes de la sécurité sociale
Le Gouvernement
brouille la compréhension des finances sociales, lors de la réunion de la
Commission des
comptes de la sécurité sociale du mois de septembre.
Actuellement, la réunion de la Commission des comptes du mois de septembre est
le lieu à
la fois de la
présentation des comptes de la sécurité sociale
(prévision
de
l'année en cours et comptes tendanciels de l'année suivante) et de la
présentation
du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Le mélange des genres se traduit par l'insertion dans les comptes tendanciels
de normes
fixées par le Gouvernement ou d'anticipation des mesures qu'il entend prendre
de sorte
que ces comptes tendanciels ne sont guère des évolutions spontanées et que les
mesures
qui figurent dans le projet de loi de financement ne sont que le complément des
" anticipations " déjà prises en compte.
Le fonctionnement de la Commission des comptes de la sécurité sociale est ainsi
en
cause. Si cette Commission, ou plus exactement la Direction de la sécurité
sociale -qui
prépare tous les documents préparatoires- " anticipe " les
décisions que serait amené à entériner le Parlement, la distinction entre
" comptes
spontanés "
ou
" comptes tendanciels "
et
" comptes
corrigés "
n'a plus lieu d'être. Dans ce cas, tout débat, toute
analyse
critique de la politique gouvernementale deviendrait difficile.
Actuellement, le secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité
sociale est un homme seul à qui le Gouvernement dicte les
" anticipations " qu'il souhaite voir figurer dans les
comptes
" tendanciels " de la sécurité sociale.
La mésaventure de la " provision 35 heures ", inscrite dans
les
comptes tendanciels du régime général et dans les objectifs de dépenses par
branche,
devrait inciter à davantage de prudence. En effet, non seulement tous les
comptes
prévisionnels du régime général sont faux, mais les comptes
" corrigés " des annexes au projet de loi de financement de
la
sécurité sociale sont inexacts. Certes, la contribution étant demandée de
manière
indirecte par une perte de recettes, les soldes ne varient pas entre le 15
octobre et le
25 octobre, mais le montant des recettes et des dépenses évolue de manière
significative.
Votre commission vous propose d'adopter une série d'amendements visant à
améliorer le
fonctionnement de la Commission des comptes, et de manière générale,
l'information du
Parlement sur les finances sociales.
Elle estime nécessaire que le secrétaire général de la Commission des comptes
de la
sécurité sociale soit nommé sur proposition conjointe des présidents des deux
assemblées et soit assisté d'une véritable équipe de collaborateurs de sorte
qu'il ait
une autonomie politique et technique lui permettant d'avancer de véritables
analyses.
Ce secrétariat général permanent éviterait à la Direction de la sécurité
sociale de cumuler trop de responsabilités.
Votre commission vous propose également de prévoir la transmission au Parlement
de
l'avis du Conseil d'Etat sur les projets de loi de financement de la sécurité
sociale.
Mme Martine Aubry a, en effet, brisé un " tabou " en lisant
des
extraits de l'avis, visiblement partiels, lors du débat à l'Assemblée
nationale, puis
à l'occasion de son audition devant votre commission.
B. RESPECTER LES PARTENAIRES SOCIAUX
La création des
lois de financement de la sécurité sociale a eu pour objet de permettre le
débat des
grands enjeux du financement de notre protection sociale. En revanche, les lois
de
financement ne peuvent servir de prétexte à l'étatisation de notre protection
sociale,
gérée au quotidien par les partenaires sociaux. La " crise du
paritarisme ", dont le Gouvernement est seul responsable, a eu pour
effet
positif de faire prendre conscience de l'importance de cette
" exception " française.
Votre commission vous propose de réaffirmer le paritarisme, en refusant :
- la confusion entre la politique de l'emploi et le financement de la sécurité
sociale ;
- l'affectation anticipée des excédents de la sécurité sociale.
1. Eviter la confusion entre la politique de l'emploi et la sécurité sociale
Votre commission
regrette la " pollution " du rendez-vous annuel consacré à
notre
protection sociale, par l'intrusion d'un débat sur le financement de la
politique de
l'emploi du Gouvernement.
Elle vous propose, en cohérence avec les choix effectués lors de l'examen en
première lecture du projet de loi sur la réduction négociée du temps de travail
de
rejeter les articles 2, 3 et 4 du présent projet de loi.
Elle estime qu'il est nécessaire de supprimer l'ensemble de ces mécanismes de
prélèvements et de transferts : impôts nouveaux sur les entreprises (CSB
et TGAP),
spoliation des salariés (taxation des heures supplémentaires), ou transferts
aux dépens
de la sécurité sociale (détournement du droit sur les alcools et du prélèvement
de 2
% sur les revenus du patrimoine).
En conséquence, elle vous propose de supprimer le
" fonds de
financement de
la réforme des cotisations patronales "
.
Votre commission a, en effet, fait le choix de la réduction du temps de travail
négociée
et non
imposée
. Il n'y a pas, en conséquence, à compenser l'augmentation
des
coûts du travail -résultant d'une réduction imposée- par des allégements
supplémentaires. Les financements affectés (tabacs, alcools, TGAP, contribution
sociale
sur les bénéfices, taxe sur les heures supplémentaires) ne sont pas acceptables
et ne
correspondent à aucune logique.
La confusion entre la politique de l'emploi et la sécurité sociale doit être
absolument
évitée. Des réductions de charges sociales doivent être financées et compensées
à
la sécurité sociale intégralement par l'Etat, dans le cadre de la politique
d'emploi.
Leur coût doit apparaître en loi de finances.
Votre commission constate que la " réforme d'ampleur de l'assiette
des
cotisations patronales " destinée à " consolider le
financement de
la protection sociale " a débouché sur l'affectation, à la
compensation des
exonérations de charges, d'une collection hétérogène et sans fondement d'impôts
nouveaux et de recettes de poches.
2. S'assurer des excédents de la sécurité sociale avant de les affecter
Votre
commission souhaite réaffirmer avec force le principe de la séparation des
branches, mis
à mal par l'article 10 du projet de loi.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité, a d'ailleurs
reconnu à
l'Assemblée nationale :
" Je rappelle que le Gouvernement
avait dit à
plusieurs reprises qu'une partie des excédents de la sécurité sociale devaient
prioritairement aller vers le fonds de réserve des retraites. Il s'y était
engagé
l'année dernière. Cette année, une fois de plus, cet engagement a été
respecté. "
48(
*
)
Cette déclaration de principe ne manque pas de saveur quand on se souvient que
la branche
maladie reste déficitaire.
Votre commission des Affaires sociales constate que le Gouvernement met en
place, dans la
confusion et l'opacité, des mécanismes de transferts au détriment de la sécurité
sociale dans son ensemble mais qui visent particulièrement la branche famille.
Aussi propose-t-elle de supprimer l'ensemble de ces mécanismes de prélèvements
et de
transferts et de prévoir, dans le respect de l'autonomie des branches de la
sécurité
sociale, que celles-ci bénéficient des excédents qu'elles créent (CNAF- CNAV) ou
assument
a contrario
des dettes qu'elles génèrent (CNAM).
Il y va de la clarté dans laquelle doit se poursuivre le redressement des
comptes sociaux
et de la responsabilisation de chacun.
Les réserves que la branche famille peut accumuler aujourd'hui lui permettront
demain
d'éviter une remise en cause des fondements de notre politique familiale, comme
la mise
sous condition de ressources des allocations familiales, décidée par le
Gouvernement
dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 pour des raisons
" financières ".
De même la branche vieillesse est dans l'oeil du cyclone à la veille du choc
démographique de 2005. Dans cette attente, il est sain qu'elle puisse
constituer des
réserves productives d'intérêts. Et il est prudent que ces réserves restent en
son
sein plutôt que de migrer vers un fonds de réserve dont les missions sont aussi
incertaines.
A terme, si la sécurité sociale présente des excédents durables, au-delà des
cycles
conjoncturels, il importera d'ouvrir dans la transparence et dans le respect des
partenaires sociaux un débat sur l'affectation de ces réserves :
amélioration des
prestations, diminution des prélèvements d'aujourd'hui ou encore remboursement
anticipé
de la dette sociale, c'est-à-dire diminution des prélèvements qui pèsent sur les
générations à venir jusqu'en 2014.
Pour votre rapporteur, le débat doit rester ouvert.
Pour ces raisons, votre commission vous propose d'adopter un article
additionnel
précisant que chaque branche affecte son résultat, une fois l'exercice clos, à
une
section comptable de réserve.
3. Adopter des comptes du régime général excédentaires
Au total, votre
commission vous propose d'adopter des comptes de la sécurité sociale
excédentaires.
- les comptes de la CNAMTS seraient quasiment à l'équilibre, grâce au maintien
de la
fraction du prélèvement social de 2 % sur les revenus du patrimoine ;
- les comptes de la CNAF et de la CNAVTS connaîtraient des excédents.
Le régime général en 2000
|
Compte tendanciel calculé par la commission des Affaires sociales |
Mesures correctrices acceptées par la CAS |
Nouveau compte proposé par la CAS |
CNAMTS maladie |
|
|
|
Recettes |
630.705 |
+ 1.200 (contribution labos) |
631 905 |
Dépenses |
632.074 |
+ 1.350
|
632 224 |
Variation fonds de roulement |
- 1.369 |
+ 1.050 |
- 319 |
CNAMTS accidents du travail |
|
|
|
Recettes |
47.916 |
Moindre diminution cotisations : + 400 |
48.316 |
Dépenses |
47.202 |
+ 120
|
47.322 |
Variation fonds de roulement |
714 |
+ 280 |
994 |
CNAVTS |
|
|
|
Recettes |
416.019 |
|
416.019 |
Dépenses |
407.734 |
+ 950
|
408.684 |
Variation fonds de roulement |
8.285 |
- 950 |
7.335 |
CNAF |
|
|
|
Recettes |
268.194 |
|
268.194 |
Dépenses |
262.141 |
+ 1.140
|
263.281 |
Variation fonds de roulement |
6.053 |
- 1.140 |
4.913 |
ENSEMBLE RG |
|
|
|
Recettes |
1.362.834 |
+ 1.600 |
1.364.434 |
Dépenses |
1.349.151 |
+ 2.360 |
1.351.511 |
Solde |
13.683 |
- 760 |
12.923 |
C. RESPECTER LES ÉCHÉANCES
Votre commission estime qu'il est grand temps de " respecter les échéances ".
1. Engager une réforme des retraites
Votre commission
demande au Gouvernement d'engager une réforme des régimes de retraite par
répartition.
Cette réforme doit commencer par les régimes spéciaux et mettre fin aux
inégalités
entre secteur public et secteur privé.
La création d'une caisse de retraite des fonctionnaires de l'Etat, ou leur
affiliation à
la CNRACL, est le seul moyen de mieux appréhender les charges sociales futures
de l'Etat.
Le fonds de réserve pour les retraites ne peut constituer en aucun cas une
réponse
unique aux problèmes de régimes de retraite par répartition. Il convient de
préciser
les modalités de gestion et la finalité de ce fonds de réserve.
Dans le schéma de financement alternatif proposé par votre commission, les
excédents
2000 du FSV (8,3 milliards de francs) et de la CNAVTS (7,3 milliards de francs)
pourraient
tout à fait, une fois assurés, être affectés à ce fonds de réserve, dès lors que
les missions de ce fonds seraient explicitement
" définies "
49(
*
)
et la
réforme de nos retraites enfin engagée sur des
orientations claires.
Votre commission des Affaires sociales a présenté en octobre dernier des
conclusions sur
deux propositions de loi visant à développer l'épargne retraite, l'une émanant
de M.
Jean Arthuis et des membres du groupe de l'Union centriste, l'autre émanant de
votre
rapporteur.
Si le Gouvernement ne souhaite pas appliquer la loi Thomas, la proposition de
loi visant
à améliorer la protection sociale par le développement de l'épargne retraite,
adoptée
par le Sénat, est un texte de départ pour faire, enfin, adopter en France une
loi sur
l'épargne retraite.
Malheureusement, la mission confiée récemment à MM. Balligand et Foucauld
montre
une certaine confusion entre épargne salariale et épargne retraite.
2. Définir une politique de santé publique
Votre commission
estime que " la mise à plat " de la politique d'assurance
maladie
doit commencer par une définition explicite de notre politique de santé. Une loi
pluriannuelle de santé publique doit définir les grands objectifs, pour que
l'ONDAM -et
ses dépassements éventuels- aient un sens autre que comptable.
La réforme de la couverture maladie universelle a mis en lumière l'urgence de
définir un " panier de soins ".
Cette réforme, votée en urgence par le Parlement pour une entrée en vigueur par
le
Parlement pour une entrée en vigueur au 1
er
janvier 2000, est pour
l'instant
" au point mort " : les décrets d'application ne sont
toujours
pas publiés, son coût est contesté et son financement amputé.
Le projet de loi de modernisation de la santé, annoncé par Mme Martine
Aubry lors
de la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale du 22
septembre 1999,
suscite des attentes, à la fois des partenaires sociaux et des professionnels
de santé.
Votre commission souhaite ardemment que ce projet de loi ait une ambition plus
grande que
celle d'un simple projet de loi portant DMOSS (diverses mesures d'ordre
sanitaire et
social).
En attendant cette refondation de la politique de santé publique, les
principales
propositions de votre commission concernent les relations conventionnelles des
professionnels de santé avec l'assurance maladie, qui doivent être maintenues.
Votre commission propose un mécanisme alternatif de régulation des dépenses
médicales
faisant appel à la responsabilité individuelle des médecins et contribuant à
l'amélioration des pratiques médicales, dans l'intérêt des patients
50(
*
)
.
3. Mener une politique familiale ambitieuse
La politique
familiale est un " investissement ". Votre commission
constate que
depuis la mise sous condition de ressources des allocations familiales, le
Gouvernement se
contente de " gérer " sans programme et sans ambition.
Pour sa part, la majorité de votre commission des Affaires sociales, et notre
Haute
assemblée, ont solennellement rappelé leur attachement à une politique familiale
ambitieuse, à l'occasion de l'examen, en juin dernier, d'une proposition de loi
relative
à la famille déposée par les quatre présidents de groupe de la majorité
sénatoriale,
MM. Jean Arthuis (UC - Mayenne), Guy Cabanel (RDSE - Isère), Henri de Raincourt
(RI -
Yonne) et Josselin de Rohan (RPR - Morbihan).
Seule une telle politique est à même de préserver la cohésion sociale et le
dynamisme
de notre pays.
Votre commission appelle en outre -à la suite, notamment de notre collègue M.
Claude
Huriet, président du conseil de surveillance de la CNAF, à une simplification
des
règles gérées par les caisses d'allocations familiales. Cette simplification des
règles impose une redéfinition d'une véritable politique familiale ; pour
ces
raisons, la simplification n'est pas un projet technique ou gestionnaire, mais
un projet
politique
51(
*
)
.
DEUXIÈME PARTIE
-
ASSURANCE MALADIE
I. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DU PARLEMENT
Première
difficulté majeure à laquelle est confronté le Gouvernement : les effets
de la
croissance économique et de l'augmentation des prélèvements masquent mal le
dérapage
des dépenses d'assurance maladie en 1998 et 1999.
L'augmentation des recettes, pourtant, a été massive : la branche maladie
du
régime général percevra, en 2000, 50 milliards de francs supplémentaires par
rapport
à 1998 et a reçu, en 1999, 25 milliards de plus qu'en 1998.
Cette augmentation massive des recettes traduit les effets de la croissance
économique,
mais aussi de l'augmentation des prélèvements : pour la seule opération de
substitution de CSG maladie aux cotisations, le gain de l'ensemble des régimes
maladie a
représenté 9,3 milliards de francs en 1999 et sera de 9,4 milliards
de francs
en 2000.
Pourtant les déficits de la branche maladie demeurent très élevés : selon
la
Commission des comptes, en effet, le déficit de la branche maladie du régime
général
s'est élevé, en 1998, à 15,9 milliards de francs et, en 1999, à
12,1 milliards de francs. En 2000, il représenterait, toujours selon les
comptes
tendanciels de la Commission des comptes, 3,7 milliards de francs.
(en milliards de francs)
CNAMTS maladie |
1997 |
% |
1998 |
% |
1999 |
% |
2000 |
% |
Recettes |
558,8 |
6 |
577,4 |
3,3 |
602 |
4,3 |
630,7 |
4,8 |
Dépenses |
573,2 |
1,8 |
593,3 |
3,5 |
614 |
3,5 |
634,4 |
3,3 |
Variation du fonds de roulement |
- 14,4 |
|
- 15,9 |
|
- 12,1 |
|
- 3,7 |
|
Source :
Commission des comptes
En fait, après l'inflexion notable de la croissance des dépenses d'assurance
maladie
constatée en 1997 (à la suite du plan Juppé, les dépenses n'ont progressé que
de 1,7
% en 1997), les chiffres constatés par la Commission des comptes montrent que
le rythme
annuel de progression des dépenses s'élève désormais à 3,5 %.
Ce rythme est trois fois plus élevé que celui que s'était engagé à faire
respecter le
Gouvernement dans le plan pluriannuel de finances publiques présenté en
décembre 1998.
Ce dérapage des dépenses peut être apprécié en ce qui concerne l'agrégat le plus
significatif, car il résulte d'un vote du Parlement : l'ONDAM.
Les chiffres publiés par la Commission des comptes montrent cette dérive :
Objectifs fixés dans les lois de financement et réalisations
(en milliards de francs)
|
1997 |
1998 |
1999 |
Objectif loi de financement |
|
|
|
- en milliards de francs |
600,2 |
613,8 |
629,9 |
- en évolution (%) |
1,7 % |
2,3 % |
2 ,6 % |
Réalisation |
599,5 |
623,6 |
643* |
Ecart entre réalisation et objectifs en milliards de francs |
- 0,7 |
+ 9,8 |
+ 13,1* |
Variation constatée par rapport à l'année précédente |
1,5 % |
4 % |
3,1 %* |
* Prévisions
Source : Commission des comptes
Dans la loi de financement pour 1999, comme dans le projet de loi de
financement pour
2000, aucune réponse n'a été apportée par le Gouvernement à la constitution de
nouvelles dettes pour l'assurance maladie, notamment en termes de financement
du déficit.
A. LA DÉRIVE DES DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FAIT PERDRE DE SA SUBSTANCE AU VOTE DE L'ONDAM PAR LE PARLEMENT
Dans l'esprit du
constituant et du législateur organique qui ont institué les lois de
financement de la
sécurité sociale, le vote de l'ONDAM ne correspondait pas à l'ouverture d'un
volume
limitatif de crédits : les assurés sociaux devaient pouvoir être
remboursés de
leurs dépenses en cas de dépassement de l'objectif voté par le Parlement.
Ce vote n'en avait pas moins une portée normative, une série de mécanismes
responsabilisants découlant du vote du Parlement et le traduisant dans des
dispositifs
conventionnels entre l'Etat et l'assurance maladie, puis entre l'assurance
maladie et les
professionnels et établissements de santé, devait permettre le respect de
l'ONDAM.
En cas de dépassement prévisionnel de l'ONDAM, le constituant et le législateur
organique avaient prévu que des lois de financement rectificatives devaient
acter ce
dépassement et proposer des mesures correctrices.
Or, depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, aucun projet de loi de
financement
rectificatif n'a été déposé devant le Parlement. Dans les projets de loi de
financement annuels, le Gouvernement propose seulement au Parlement d'adopter
un nouvel
ONDAM, en
" faisant comme si "
il ne s'était rien
passé,
comme si les déficits ne devenaient pas des dettes. Le vote du Parlement perd
de sa
substance.
On rappellera que l'ONDAM, qui vise à retracer les dépenses liées à l'activité
des
professionnels et établissements de santé dans tous les régimes obligatoires de
base,
comprend :
- les prestations en nature et en espèces des risques assurance maladie et
accidents du
travail correspondant au remboursement de dépenses de soins de santé ;
- les seules prestations en nature correspondant à de tels remboursements pour
le risque
maternité.
L'ONDAM ne comprend, ni les prestations en espèces du risque maternité, ni les
prestations en espèces d'incapacité permanente du risque accidents du travail.
Il se décompose en quatre agrégats :
- l'objectif " soins de ville ", c'est-à-dire les
honoraires, les
prescriptions et les indemnités journalières maladie ;
- l'objectif " établissements sanitaires " correspondant à
l'activité des établissements sous dotation globale (et les hôpitaux
militaires) ;
- l'objectif " établissements médico-sociaux ", qui
correspond à
l'activité de ces établissements pour personnes âgées, handicapées ou enfants
inadaptés ;
- l'objectif " cliniques privées " correspondant à
l'activité des
établissements sous objectif quantifié national et celle des établissements
privés qui
n'entrent pas dans le champ de cet OQN.
1. L'ONDAM 1998 a été dépassé de près de 10 milliards de francs
L'ONDAM 1998 avait été fixé par le Parlement à 613,8 milliards de francs, en progression de 2,3 % par rapport à 1997. En réalisation, les dépenses entrant dans le champ de l'ONDAM se sont élevées à 623,6 milliards de francs, soit 9,8 milliards de plus que l'objectif voté par le Parlement.
ONDAM 1998
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
1997 comptes |
1998 objectif |
1998 comptes |
Evolution 98/97 |
I. Métropole |
585,9 |
598,8 |
608,7 |
3,9 |
I.1. Soins de ville |
261,3 |
267,5 |
276,2 |
5,7 |
I.2. Etablissements |
324,6 |
331,3 |
332,6 |
2,5 |
I.2.1. Etablissements sanitaires |
243,5 |
248,4 |
247,5 |
1,6 |
I.2.2. Médico-social |
40,4 |
41,5 |
43 0 |
6,4 |
I. 2.3. Cliniques |
40,6 |
41,4 |
42 0 |
3,4 |
II. Français à l'étranger |
0,9 |
0,9 |
1,2 |
36,7 |
III. DOM |
12,7 |
13,3 |
13,6 |
7,5 |
Marge manoeuvre (écart entre ONDAM et somme des objectifs sectoriels) |
|
0,886 |
|
|
Objectif national ou réalisation nationale |
599,5 |
613,8 |
623,6 |
4 |
Source :
Direction de la sécurité sociale
Les progressions sectorielles les plus élevées, par rapport au taux moyen
attendu de
2,3 %, ont ainsi concerné les établissements médico-sociaux
(+ 6,4 %),
les soins de ville (+ 5,7 %) et les cliniques privées (+ 3,4 %). En
revanche,
les dépenses des établissements sanitaires ont progressé moins que ce taux
attendu avec
une augmentation de seulement 1,6 %.
Pour les établissements médico-sociaux, le dépassement doit être apprécié par
rapport à un objectif 1998 (3,12 %) supérieur au taux moyen de progression de
l'ONDAM.
Il concerne surtout les établissements accueillant des enfants inadaptés et des
adultes
handicapés, et est dû pour moitié à des transferts du secteur sanitaire et des
soins
de ville vers le secteur médico-social.
Pour les soins de ville, la Commission des comptes a observé que le montant du
dépassement constaté, soit 8,7 milliards de francs, s'est réparti en
fractions à
peu près égales entre les dépenses médicales et les autres soins de ville,
c'est-à-dire celles qui correspondent à l'activité :
- des chirurgiens-dentistes et sages femmes,
- des médecins salariés des centres de santé,
- des prescripteurs non libéraux.
L'ensemble de ces dépenses qualifiées d'" autres soins de
ville " a
progressé de 11,2 % en 1998. En leur sein, les dépenses des prescripteurs
non
libéraux ont progressé de 36 %.
Ces taux de progression très élevés, pour des dépenses qui ne représentent qu'un
cinquième des dépenses réalisées en ville, ont entraîné un dépassement de
l'objectif d'environ 4 milliards de francs.
Le reste du dépassement est imputable aux dépenses résultant de l'activité des
médecins libéraux (honoraires et prescriptions).
Les taux d'évolution fournis par la Commission des comptes sont les
suivants :
Généralistes |
3,8 |
Honoraires |
4,1 |
Prescriptions |
3,7 |
Spécialistes |
5,1 |
Honoraires |
3,3 |
Prescriptions |
7,7 |
Ensemble |
4,2 |
Honoraires |
3,7 |
Prescriptions |
4,5 |
Tous les postes
recensés dans ce tableau ont eu une progression supérieure à l'objectif. Mais
les
progressions les plus significatives ont été celles des prescriptions des
médecins
spécialistes (+ 7,7 %) et celles des honoraires des médecins généralistes (+
4,1 %).
La forte progression des prescriptions de l'ensemble des médecins libéraux (+
4,5 %) et
la très forte croissance des prescriptions des médecins hospitaliers exécutées
en
ville (+ 36 %) ont notamment entraîné une augmentation de 8,1 % des
dépenses
de médicaments pour le régime général.
Enfin, le dépassement du poste cliniques privées doit être apprécié par rapport
au
taux de progression de 1,85 % autorisé en début d'année. Il s'est élevé, en
réalisation, à 1,97 %.
2. L'ONDAM 1999 sera dépassé de 13,1 milliards de francs
L'ONDAM 1999 a
été fixé à 629,9 milliards de francs par la loi de financement de la
sécurité
sociale, en progression de 2,6 % par rapport à l'ONDAM 1998. Anticipant le
rebasage
décidé par le Gouvernement dans ce projet de loi de financement pour 2000, la
Commission
des comptes affirme que
" si, pour déterminer l'objectif 1999, on
avait
appliqué le taux de 2,6 % à la réalisation 1998, le dépassement ne serait
cependant que de 3,3 milliards de francs au lieu des 9,8 milliards de
francs
enregistrés en 1998 ".
Cette affirmation est exacte, et l'on pourrait aussi bien dire, si l'on voulait
à tout
prix démontrer que la situation s'améliore, que si l'on avait fixé un objectif
1999
supérieur de 13,1 milliards de francs à celui qui a été voté par le
Parlement,
aucun dépassement n'aurait été constaté en fin d'année...
La réalité est que les dépenses d'assurance maladie du régime général ont
progressé, en 1999, de 3,5 %, et que ce taux élevé est identique au taux
constaté
en 1998.
Il n'y a donc, ni aggravation, ni amélioration de la situation, simplement le
maintien
d'un taux de progression très élevé des dépenses.
Les prévisions de la Commission des comptes pour l'année 1999 se fondent sur les
données fournies pour les six premiers mois de l'année par la CNAMTS, la MSA et
la
CANAM. La Commission estime que le dépassement de 13,1 milliards de francs
de
l'objectif sera essentiellement imputable à celui des soins de ville, qui
serait de 13
milliards de francs.
·
Les soins de ville
Pour l'année 1999, le montant de l'objectif des dépenses de soins de ville
-métropole-
a été fixé à 274,7 milliards de francs pour l'ensemble des régimes d'assurance
maladie.
Des changements d'affectation de certaines dépenses au sein des différentes
enveloppes
qui composent l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ont nécessité
la
révision à la hausse de 730 millions de francs du montant de la base 1998 de
l'objectif
des dépenses de soins de ville, soit 268,2 milliards de francs.
Les transferts de champ qui ont affecté l'objectif de soins de ville, en 1999,
concernent
les postes de dépenses suivants :
- les dépenses d'oxigénothérapie qui ont été intégrées à compter du
1
er
janvier
1999 dans les dépenses de soins de ville ;
- 11 médicaments destinés à des patients ambulatoires sont sortis de la réserve
hospitalière et le financement de ces médicaments a été comptabilisé, à compter
du 1
er
janvier 1999, au sein de l'enveloppe " soins de
ville " ;
- les Centres d'action médico-sociale précoce, dont l'activité était
préalablement
retracée au sein de l'ONDAM dans les dépenses de soins de ville ont été, à
compter du
1
er
janvier 1999, intégrés dans l'enveloppe des dépenses
médico-sociales ;
- certains établissements de santé privés, en raison de leur admission au
service
public hospitalier, sont désormais financés par le système de la dotation
globale et
les dépenses prises en charge par l'assurance maladie sont donc intégrées dans
l'enveloppe des dépenses hospitalières. Seules les dépenses d'honoraires et de
prescriptions liées à l'activité précédant le passage de ces établissements en
dotation globale ont donc été comptabilisées dans l'enveloppe des soins de
ville.
Il est difficile, à l'intérieur des dépenses de soins de ville, de comparer les
résultats par profession aux objectifs qui auraient dû être fixés pour
1999 : il
n'y en a pas eu.
En ce qui concerne les dépenses médicales, chaque année, une annexe aux
conventions
médicales fixe, pour les médecins généralistes d'une part, pour les médecins
spécialistes d'autre part, l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses de
l'année. Cet objectif porte sur les dépenses remboursables engendrées par
l'activité
des médecins libéraux de l'ensemble des régimes d'assurance maladie. Le
périmètre
concerné est précisé en annexe de l'avenant annuel à la convention d'objectifs
et de
gestion conclue entre l'Etat et la CNAMTS.
Cependant, s'agissant des médecins généralistes, il n'existe pas à ce jour
d'annexe à
la convention nationale approuvée par l'arrêté du 4 décembre 1998, publiée au
JO du 5
décembre 1998, puis partiellement annulée sur décision du Conseil d'Etat en
date du 14
avril 1999, fixant un objectif des dépenses médicales pour l'année 1999.
Et, pour les médecins spécialistes, en l'absence de convention médicale, le
règlement
conventionnel minimal
pris par arrêté du 13 novembre 1998 publié au
JO du
14 novembre 1998 actuellement en vigueur n'a pas défini d'objectif de dépenses
pour
l'année 1999.
En ce qui concerne les autres dépenses de soins de ville, c'est-à-dire
essentiellement
les honoraires et prescriptions des dentistes et des sages-femmes libéraux, de
prescripteurs salariés
des centres de santé ainsi que les prestations
exécutées
en ville prescrites par des médecins hospitaliers, aucun objectif n'a été fixé,
à ce
jour, pour l'année 1999.
Les prévisions de la Commission des comptes, pour les dépenses médicales, sont
les
suivantes :
Régime général
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
Généralistes |
Spécialistes |
||||
|
1998 |
1999 |
Evolution |
1998 |
1999 |
Evolution |
Honoraires |
23,9 |
24,2 |
1,4 % |
36,5 |
36,9 |
+ 1,1 % |
Prescriptions |
92,3 |
96,7 |
4,8 % |
26,6 |
28,1 |
+ 5,1 % |
·
Les
cliniques privées
Les prévisions de la Commission des comptes, pour 1999, font état d'un
dépassement de
l'objectif de 367 millions de francs : il n'est pas encore possible de
savoir si ce
léger dépassement est imputable aux cliniques sous OQN ou concerne les
établissements
hors OQN.
Le bon résultat des cliniques privées s'explique par une faible croissance des
volumes
(+ 1,5 % environ) compensée par la baisse des tarifs décidée par le
Gouvernement
à la suite du dépassement constaté en 1998.
Cette baisse a été d'1,95 % pour les cliniques entrant dans le champ de l'OQN.
L'objectif des cliniques privées était, pour 1999, de 41,3 milliards de
francs,
dont 39,7 milliards de francs pour les établissements sous OQN.
·
Les établissements sous dotation globale
Selon la Commission des comptes, les dépenses des hôpitaux publics sous
dotation globale
enregistreraient un moindre versement de 548 millions de francs, par
rapport à un
objectif de 245 milliards de francs. Les dépenses augmenteraient ainsi, en
1999, de
2,4 % par rapport à celles constatées en 1998 (qui étaient déjà en retrait
de
700 millions de francs par rapport à l'objectif pour 1998).
Le moindre versement de 548 millions de francs s'explique par une moindre
déformation de
la structure des recettes que celle qui avait été initialement prévue : la
part
des dépenses prises en charge par les assurés sociaux a augmenté plus que
prévu.
·
Les établissements médico-sociaux
En 1999, les dépenses de l'assurance maladie résultant de l'activité des
établissements médico-sociaux s'élèveront à 44,7 milliards de francs, soit
0,8 milliard de francs de plus que l'objectif initialement fixé.
Le taux de progression des dépenses entre 1998 et 1999 serait de 4 %,
contre
6,4 % entre 1998 et 1997.
ONDAM 1999 tous régimes
(en milliards de francs et en pourcentage)
|
1998 |
Objectif 1999 |
Prévision Réalisation/ Dépenses 1999 |
Ecart Prévision/ Objectif |
1999/
|
TOTAL |
623,6 |
629,9 |
643,0 |
13,1 |
3,1 % |
I - Soins de ville |
276,2 |
274,7 |
287,7 |
13,0 |
4,2 % |
II - Etablissements |
332,6 |
339,2 |
339,9 |
0,6 |
2,2 % |
Hôpitaux publics |
247,5 |
254,0 |
253,5 |
- 0,5 |
2,4 % |
Cliniques |
42,0 |
41,3 |
41,6 |
0,4 |
- 0,9 % |
Médico-social |
43,0 |
43,9 |
44,7 |
0,8 |
4,0 % |
III - Français à l'étranger |
1,2 |
0,9 |
1,2 |
0,3 |
1,3 % |
IV - DOM |
13,6 |
13,9 |
14,3 |
0,4 |
4,8 % |
V - Marge de manoeuvre |
|
1,2 |
- 1,2 |
|
|
Ces dépassements importants constatés en 1998 et 1999, qui demeurent sans conséquence si ce n'est la constitution de dettes non financées, font perdre de sa substance au vote du Parlement.
3. En " rebasant " l'ONDAM 2000, le Gouvernement veut dissimuler les dérapages intervenus depuis deux ans et reléguer l'ONDAM au rang de simple " hypothèse économique "
Silencieux sur
le financement des déficits passés, le Gouvernement présente dans le projet de
loi un
ONDAM qualifié de "
rebasé
".
Derrière ce terme technocratique, il faut voir la dissimulation des déficits
passés et
une
" remise des compteurs à zéro ".
Après une progression autorisée par le Parlement des dépenses d'assurance
maladie de
2,3 % en 1998 et de 2,6 % en 1999, le Gouvernement indique en effet,
dans
l'exposé des motifs sous l'article 28 du présent projet de loi, que l'objectif
national
de dépenses de l'assurance maladie 2000 est
" en progression de
2,5 %
par rapport aux dépenses attendues pour 1999 ".
Cette série de pourcentages ne laisse apparaître aucun échec et ressemble à une
série
d'objectifs raisonnables dans un contexte de croissance économique :
2,3 %,
2,6 %, 2,5 % ; on pourrait croire à un
" fine
tuning "
d'une politique menée avec constance.
Or, si le taux de progression de l'objectif 2000 est calculé par rapport aux
prévisions
de réalisations 1999, les taux de 1998 et de 1999 l'étaient par rapport aux
objectifs
fixés pour l'année précédente...
En réalité, si l'on utilisait la même méthode de calcul, le taux pour 2000
serait
ainsi de 4,5 % et non de 2,5 %.
Votre Commission ne s'oppose pas, bien entendu, au principe d'une
" remise
des compteurs à zéro ",
mais elle estime qu'une telle opération
doit
s'accompagner, non seulement de mesures tendant à financer les déficits et,
surtout, de
mesures correctrices de nature à inverser la tendance.
Malheureusement, le présent projet de loi ne fait ni l'un, ni l'autre.
Et les propos tenus devant votre Commission par le ministre de l'emploi et de la
solidarité, affirmant que les objectifs des années suivantes seraient eux aussi
calculés par rapport aux réalisations et comparant le vote de l'ONDAM par le
Parlement
au choix d'une hypothèse économique, comme l'indice des prix, sont source de
grande
inquiétude : ils remettent en cause l'esprit de la réforme
constitutionnelle et
organique de 1996. Or, trois ans après son vote, cette réforme eut au contraire
mérité
d'être confirmée et consolidée.
B. LE GOUVERNEMENT N'APPLIQUE PAS LES ARTICLES VOTÉS PAR LE PARLEMENT DANS LA LOI DE FINANCEMENT
Sur les treize
articles de la loi de financement de la sécurité sociale consacrés à la branche
maladie, trois ne nécessitaient pas de mesure d'application
réglementaire : il
s'agit de l'article 22 sur les conventions médicales, de l'article 31
instituant une
contribution à la charge des entreprises pharmaceutiques et de l'article 36
étendant le
capital-décès aux ayants droit des titulaires d'une pension d'invalidité ou
d'une rente
d'accidents du travail correspondant à une incapacité permanente d'au moins
2/3.
Sur les 10 articles restants, seuls trois articles ont fait l'objet de mesures
réglementaires d'application.
1. Trois articles ont été appliqués
Seulement trois articles de la loi de financement pour 1999 ont reçu des décrets d'application. Il s'agit de deux articles concernant le médicament et d'un article opérant un transfert de charges de l'Etat vers l'assurance maladie.
a) Deux articles concernant le médicament sont entrés en vigueur
Les deux
articles qui ont fait l'objet des mesures d'application nécessaires sont
l'article 29,
qui institue un droit de substitution au profit des pharmaciens, et l'article
30 sur la
fixation des prix des médicaments.
Pour l'article 29, deux textes ont été publiés au Journal Officiel.
Il s'agit du décret n° 99-486 du 11 juin 1999 relatif aux spécialités
génériques et
au droit de substitution du pharmacien et de l'arrêté du 11 juin 1999 relatif à
la
neutralité financière de l'exercice du droit de substitution.
Pour l'article 30, le décret n° 99-554 du 2 juillet 1999 relatif à
l'inscription des
médicaments sur les listes prévues aux articles L. 162-17 du code de la sécurité
sociale (ville) et L. 618 du code de la santé publique (hôpital) a défini les
procédures de fixation des prix.
b) Un article entraînant un transfert de charge financière de l'Etat vers l'assurance maladie a, lui aussi, été appliqué...
L'article 35 de
la loi de financement avait transféré à l'assurance maladie le financement des
centres
d'hygiène alimentaire et de soins en alcoologie.
Cet article prévoyait que, dans l'attente de l'arrêté fixant la dotation
globale de
financement pour 1999, les caisses d'assurance maladie devaient verser à chaque
centre
ambulatoire de soins en alcoologie antérieurement financé par l'Etat, des
acomptes
mensuels sur la dotation globale de financement.
Un décret n° 98-1229 du 29 décembre 1998 avait déjà défini les missions des
centres
et leurs modalités de financement.
2. Sept articles ne sont pas encore appliqués
a) Le dépistage du cancer
L'article 20 de
la loi de financement pour 1999 a prévu la mise en place de programmes de
dépistage des
maladies aux conséquences mortelles évitables, la liste de ces programmes
devant être
fixée par arrêté ministériel après avis de l'ANAES et de la CNAMTS.
Les professionnels souhaitant participer à ces programmes devaient s'engager
contractuellement auprès de l'assurance maladie, sur la base d'une
convention-type
définie par un autre arrêté ministériel.
Enfin, un décret devait fixer la liste des examens et tests de dépistage qui ne
peuvent
être réalisés que par des professionnels ainsi engagés.
Aucun de ces trois textes n'a été publié : l'annexe b au projet de loi de
financement pour 2000 affirme que ces textes
" seront publiés au
dernier
trimestre 1999 ".
Une quatrième mesure d'application, qui
" devrait "
également
intervenir au cours du " dernier trimestre 1999 " est
également
nécessaire pour permettre la prise en charge à 100 % de ces dépistages.
b) La création d'un Conseil pour la transparence des statistiques de l'assurance maladie
L'article 21 de
la loi de financement pour 1999 a entendu mettre en place un Conseil pour la
transparence
des statistiques de l'assurance maladie. Votre Commission, l'an dernier, avait
regretté
que son champ de compétences se limite à la médecine de ville, et que les
présidents
des commissions des Affaires sociales des deux Assemblées du Parlement en
soient membres.
Elle avait en effet estimé que ces parlementaires n'avaient pas vocation à
appartenir à
un organisme consultatif de l'administration, leur rôle étant au contraire de
légiférer et de contrôler l'action du Gouvernement.
Au cours de l'été, le Président de votre Commission a été consulté sur la
composition de ce Conseil par le ministre de l'emploi et de la
solidarité : il lui a
apporté la même réponse.
Si le décret relatif à la composition de ce Conseil a été publié, ses membres
ne sont
toujours pas désignés.
c) La mission d'évaluation des unions de médecins exerçant à titre libéral
L'article 23 de la loi de financement pour 1999 a prévu l'élargissement des missions des unions de médecins exerçant à titre libéral, qui seront notamment chargés d'évaluer les pratiques des médecins grâce à des médecins habilités par l'ANAES. L'article 23 a également prévu que les unions établiront, chaque trimestre, une analyse de l'évolution des dépenses médicales. Le décret nécessaire à l'application de cet article n'a pas encore été publié : il est actuellement soumis, indique pudiquement l'annexe c au présent projet de loi, aux " consultations obligatoires ".
d) La modulation du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée d'activité des médecins libéraux (MICA)
L'article 24 de
la loi de financement a prévu qu'à compter du 1
er
juillet 1999,
cette
allocation pourrait n'être attribuée que pour certaines zones géographiques
d'exercice,
qualifications de généraliste ou de spécialiste, ou spécialités médicales.
Il indiquait, qu'à défaut de convention médicale conclue dans les six mois, les
dispositions réglementaires nécessaires à son application, à compter du
1
er
juillet 1999, seraient fixées par décret.
Ce décret n'a pas été publié.
e) Le fonds d'aide à la qualité des soins de ville
L'article 25 de
la loi de financement pour 1999 a créé, pour une durée de cinq ans, un fonds
d'aide à
la qualité des soins de ville destiné à financer des actions concourant à
l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en
ville.
Le décret nécessaire à la création de ce fonds, qui était doté de
500 millions
de francs en 1999, n'a pas été publié : ce fonds n'est donc pas créé.
Il est dommage qu'un fonds créé pour cinq ans et doté de crédits par le
législateur
ne puisse les distribuer pendant la première année...
f) Le contenu du devis et de la facture délivrés par les chirurgiens-dentistes
L'article 28 de
la loi de financement pour 1999 a créé un article L. 162-1-9 du code de la
sécurité sociale rendant obligatoire la fourniture d'un devis, puis d'une
facture au
patient par les chirurgiens-dentistes.
Le contenu des informations devant figurer sur le devis et la facture devait
être fixé
par un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et de
l'économie qui n'a pas encore été publié.
Aux termes de l'annexe c au présent projet de loi, le projet d'arrêté
" est
en cours d'élaboration et devrait être publié avant la fin de
l'année ".
g) L'exercice des professionnels de santé dans les établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes
L'article 34 de
la loi de financement pour 1999 a rendu possible la définition de conditions
particulières d'exercice pour les professionnels de santé libéraux qui exercent
dans
des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Il a prévu
que
ces conditions particulières pouvaient porter sur des modes de rémunération
autres que
le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par
l'établissement.
Le décret en Conseil d'Etat nécessaire à l'application de cet article n'a pas
encore
été publié : il est, indique l'annexe c,
" en cours
d'élaboration
entre les administrations concernées ".
II. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Le ministre de
l'emploi et de la solidarité avait affirmé son intention, dès son entrée en
fonctions,
de rénover le dialogue avec les professionnels de santé.
Deux ans et demi après, les relations conventionnelles entre l'assurance
maladie et les
professionnels de santé libéraux, notamment avec les médecins, sont dans une
situation
de blocage qui semble durable. La seule exception notable est le secteur du
médicament : l'adoption par le Parlement, l'an dernier, d'un mécanisme
permanent de
taxation des entreprises pharmaceutiques les a, comme prévu, fortement incitées
à
conclure un accord global de régulation avec le Comité économique du
médicament.
Parallèlement, contrairement aux dispositions de la convention d'objectifs et
de gestion
qui confient à l'assurance maladie la mission d'établir des relations
conventionnelles
avec l'assurance maladie, l'Etat négocie seul avec des représentants de
certaines
spécialités médicales des accord séparés, sous la menace d'une baisse des
tarifs ou
après avoir baissé unilatéralement leurs tarifs.
Le Gouvernement souhaite, dans le projet de loi de financement pour 2000,
mettre fin en
pratique au système conventionnel, et contribuer à l'éclatement des syndicats de
médecins spécialistes.
A. LES RELATIONS CONVENTIONNELLES AVEC LA MAJORITÉ DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ SONT DANS UNE SITUATION DE BLOCAGE
Si plusieurs professions sont encore dotées de conventions, la vie conventionnelle et les dispositifs annuels de régulation afférents sont, soit inexistants, soit demeurent lettre-morte.
1. Les médecins généralistes : une convention sans dispositif de régulation
Par un arrêt du
3 juillet 1998, le Conseil d'Etat avait annulé la convention des médecins
généralistes
conclue entre l'assurance maladie et le syndicat MG-France et approuvée par
l'arrêté
interministériel du 28 mars 1997.
Une nouvelle convention a été conclue le 26 novembre 1998 entre les mêmes
partenaires : elle a fait cependant l'objet du recours contentieux qui a
conduit à
son annulation partielle par le Conseil d'Etat le 14 avril 1999.
La principale mesure d'annulation a concerné le dispositif de régulation
annuelle des
dépenses des médecins généralistes : ce dispositif de reversements devait
en
effet recevoir des bases légales dans la loi de financement de la sécurité
sociale pour
1999, mais il a été annulé à la suite d'un recours des parlementaires de la
majorité
sénatoriale et de l'opposition à l'Assemblée nationale (DC n° 98-404 du 18
décembre
1998).
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 instituant une couverture maladie
universelle a
validé les seuls actes individuels n'ayant pas le caractère de sanction pris en
application de cette convention.
Certes, la vie conventionnelle entre la CNAMTS et MG-France n'est pas
rompue : ainsi,
un avenant n° 1 à la convention a été conclu au mois de mai 1999. Il institue
une aide
pérenne à la télétransmission des feuilles de soins, d'un montant de 40
centimes par
feuille de soins télétransmise.
Les dispositions conventionnelles relatives au médecin-référent, elles aussi,
sont
maintenues.
Aux termes de la convention, le médecin référent est un médecin auquel les
patients
" abonnés " acceptent de s'adresser en première intention
pendant
une année. Ce médecin doit respecter une charte de qualité comprenant des
garanties
professionnelles et des engagements de compétence et de transparence.
Au titre des garanties, il doit assurer la permanence et la continuité des
soins,
respecter les tarifs conventionnels, pratiquer la dispense d'avance des frais,
tenir le
document médical de synthèse de son patient et prescrire des équivalents
thérapeutiques.
Il doit également respecter un critère d'activité minimale et un critère
d'activité
maximale exprimé en nombre d'actes qui conditionnent, le premier, son entrée
dans
l'option, le second, son maintien et sont destinés à garantir une pratique
favorable à
la délivrance de soins de qualité.
Au titre des engagements de compétence et de transparence, le médecin doit
participer
chaque année à au moins une action de formation professionnelle continue
comprenant un
module d'évaluation de ses connaissances et de sa pratique.
Le patient s'engage à consulter en première intention son médecin généraliste
référent et à choisir le médecin spécialiste correspondant en concertation avec
celui-ci.
Ce dispositif n'a pas, pour l'instant, rencontré un vif succès auprès des
médecins
libéraux : au 15 août 1999, seuls 5.199 médecins généralistes avaient
adhéré
à l'option médecin-référent, et 191.373 patients avaient signé un contrat de
suivi
médical.
Les divers contentieux concernant la convention ont retardé la négociation
d'une annexe
annuelle à la convention fixant l'objectif de dépenses et les tarifs : les
tarifs
applicables en 1998 ont été reconduits, et aucun objectif n'a été fixé pour
1999.
Surtout, même si un objectif avait été fixé, la convention généralistes ne
comportant aucun dispositif tendant à assurer son respect, elle n'aurait pas eu
d'impact
sur le volume de dépenses réalisées.
2. Les médecins spécialistes : pas de convention, et un règlement conventionnel minimal partiellement annulé
La convention
des médecins spécialistes conclue entre l'assurance et l'Union collégiale des
chirurgiens et spécialistes français (UCCSF) et approuvée, le 28 mars 1997, a
été
annulée par le Conseil d'Etat le 26 juin 1998. Depuis, aucune convention
n'a été
conclue. Les relations entre les caisses et les médecins sont donc régies par le
règlement conventionnel minimal pris par arrêté interministériel du 10 juillet
1998.
Celui-ci a été modifié, au mois de juillet 1999, afin d'y introduire une aide à
la
télétransmission des feuilles de soins identique à celle qui a été prévue par
l'avenant n° 1 à la convention des médecins spécialistes.
En l'absence d'instances paritaires, il n'y a pas de vie conventionnelle avec
les
médecins spécialistes. Et le Conseil d'Etat a annulé, au cours de l'été, une
partie
du règlement conventionnel minimal des médecins spécialistes.
3. La vie conventionnelle des chirurgiens-dentistes est bloquée depuis la décision ministérielle du 26 juin 1998
La convention
nationale avec les chirurgiens-dentistes en vigueur depuis le 2 juin 1997 a
marqué une
étape importante dans l'évolution du secteur dentaire. Elle a permis, dans le
cadre d'un
objectif de santé publique et d'amélioration de l'accès aux soins, la mise en
place de
dispositifs innovants.
D'abord elle a institué un programme de prévention bucco-dentaire intégralement
pris en
charge par l'assurance maladie en faveur d'adolescents de 15 à 18 ans et
prévoyant un
examen annuel et, si nécessaire, des soins consécutifs.
Cette campagne de prévention a démarré le 1
er
septembre 1998 et a
concerné
1.250.000 bénéficiaires potentiels de 15 et 16 ans. Au 31 décembre 1998, le taux
national de participation de ces adolescents s'élevait à 29,6 %.
Ensuite, la convention avait prévu une revalorisation de la nomenclature en ce
qui
concerne les soins conservateurs. Elle devait intervenir en trois étapes.
Deux de ces étapes de revalorisation de la nomenclature ont été mises en oeuvre
au 1
er
juillet 1997 et au 1
er
janvier 1998. Mais la troisième a été
suspendue par
un arrêté ministériel du 26 juin 1998 pris dans le cadre d'un plan de mesure de
maîtrise des dépenses ambulatoires.
Enfin, la convention fixait des honoraires de référence pour les prothèses les
plus
courantes
En matière prothétique, la convention a ainsi prévu trois tarifs plafonds qui
seraient
rendus applicables concomitamment aux mesures de revalorisation de la
nomenclature. Seule
la première étape a été réalisée au 1
er
juillet 1997. Les deux
étapes suivantes, prévues au 1
er
juillet 1998 et au
1
er
septembre
1999, n'ont pas pu être appliquées compte tenu de l'arrêté ministériel du 26
juin
1998.
Cette mesure ministérielle a paralysé très fortement la vie conventionnelle
tant au
plan national que local durant tout le second semestre 1998 et le premier
semestre 1999 se
traduisant, conformément aux consignes syndicales, par un boycottage des
réunions
conventionnelles et du dispositif de prévention bucco-dentaire.
Votre rapporteur avait souligné, l'an dernier, le caractère inopportun de
l'arrêté
ministériel du 26 juin 1998. Il avait été pris, contre l'avis de l'assurance
maladie,
au motif d'une augmentation des dépenses qui n'était que conjoncturelle.
Depuis, la situation est bloquée : le président du syndicat signataire de
la
convention, la CNSD, a indiqué à votre rapporteur, lors de son audition, qu'il
n'avait
pas réussi à obtenir un rendez-vous avec le ministre depuis l'entrée en
fonctions de
cette dernière.
4. Les relations conventionnelles avec les sages-femmes menacées, en 1999, par un projet d'arrêté ministériel
La dernière
convention nationale qui avait été signée le 20 janvier 1995 et approuvée par un
arrêté du 31 mars 1995, faisait suite à un vide conventionnel de plusieurs
années.
Elle a concrétisé l'engagement de la profession dans le dispositif de maîtrise
de
l'évolution des dépenses de soins obstétricaux pris en charge par l'assurance
maladie.
Or, le texte régissant les relations entre les caisses et les sages-femmes
est
arrivé
à échéance le 2 avril 1999.
Sur proposition de la CNAMTS, considérant l'ancienneté de la rédaction du texte
actuel,
les partenaires ont souhaité, à l'unanimité, que la convention soit totalement
revue et
mise à jour. Plusieurs rencontres se sont tenues au début de l'année 1999.
Le projet de convention était en cours d'achèvement lorsqu'un projet d'arrêté de
modification des dispositions de la Nomenclature générale des actes
professionnels
(NGAP) a été lancé dans les circuits décisionnels : il a été examiné par la
Commission de l'assurance maladie de la caisse nationale le 9 mars 1999.
Les
sages-femmes ont fait alors savoir que ces modifications ne correspondaient, ni
à leur
attente, ni aux négociations menées en Commission permanente de la NGAP, ni aux
engagements ministériels vis-à-vis de leur profession.
Ce projet visait à revaloriser des actes essentiellement réalisés par les
médecins et
gageait le surcoût par les économies réalisées sur la préparation à
l'accouchement,
réalisée par les sages-femmes...
Les deux syndicats ont souhaité, dans ce contexte, suspendre les négociations
conventionnelles et des entrevues ont été demandées aux pouvoirs publics.
Ce conflit qui opposait la profession au projet d'arrêté de modification des
dispositions de la Nomenclature générale des actes professionnels concernant,
notamment
les actes de suivi des grossesses et d'obstétrique, a provisoirement cessé. En
effet,
suite aux protestations de la profession,
le ministère a fait connaître qu'il
retirait le projet précité
pour sa partie concernant les sages-femmes, et
que la
modification de la nomenclature visant les actes de ces professionnelles serait
réexaminée en Commission permanente de la Nomenclature dès la rentrée.
A l'issue des rencontres, qui ont donc pu reprendre en juin 1999, entre les
caisses
nationales et les deux syndicats représentatifs de la profession, les parties
ont validé
un projet de texte conventionnel.
5. Pas d'accord tripartite, en 1999, fixant l'objectif d'évolution des dépenses des directeurs de laboratoires d'analyses de biologie
Après l'échec
des négociations tripartites entre les syndicats, les caisses et l'Etat,
l'exercice 1999
a été marqué par l'absence d'accord tripartie fixant l'objectif opposable
d'évolution
des dépenses.
L'Etat a donc pris un arrêté de substitution baissant de 2,2 % la valeur
des tarifs
afin de récupérer une partie de la dette de la profession due au titre du
dépassement
de l'objectif 1998. Cette baisse est intervenue après le constat de
l'illégalité du
mécanisme de reversement prévu dans la loi de 1991 et dans la convention.
L'absence d'accord annuel a provoqué un vide conventionnel, aucun syndicat
n'étant
habilité à renégocier la convention parvenue à échéance, qui a été reconduite
tacitement.
6. Echec des négociations tripartites entre l'Etat, l'assurance maladie et les cliniques en 1999
Depuis 1992, des
négociations se déroulent chaque année entre l'Etat, les caisses nationales
d'assurance
maladie et les syndicats représentatifs des cliniques privées afin de fixer un
objectif
quantifié national visant à maîtriser les dépenses relatives à l'hospitalisation
privée. Pour la première fois, en 1999, cette régulation macro-économique n'a
pu être
gérée de façon partenariale.
En effet, compte tenu notamment de l'importance du dépassement constaté au
titre de
l'exercice 1998, les négociations entre les trois partenaires n'ont pu aboutir.
L'accord
tripartite n'ayant pu être conclu, un arrêté interministériel, fixant les
tarifs a
été pris le 28 avril 1999.
Cet arrêté comporte deux parties, en fonction du statut juridique des
établissements
concernés :
· pour les établissements de santé privés entrant dans le champ de l'OQN,
l'effet net sur les tarifs est de - 1,95 % à compter du 1
er
mai
1999.
Ce taux intègre notamment :
- le dépassement 1998 (- 1,97 %),
- la reconduction d'un fonds d'aide aux contrats afin de permettre aux agences
régionales
de l'hospitalisation, dans le cadre des contrats d'objectifs et de moyens,
d'accompagner
les établissements répondant de manière pertinente aux besoins sanitaires de la
population ainsi qu'aux conditions de sécurité et de qualité des soins (0,33
%),
- l'effet volume,
- la minoration temporaire des tarifs visant à financer une partie du
dépassement 1998
(- 0,91%),
- la réintégration tarifaire temporaire au titre du dépassement 1997 (0,57 %).
· Les établissements anciennement soumis aux prix de journée préfectoraux
subissent, quant à eux, un ajustement négatif de leur tarif de 2,05 % à
partir du
1
er
mai 1999.
Ce taux prend en compte :
- le dépassement 1998 (- 1,99%),
- l'effet volume (0,80 %),
- l'effet report des tarifs (0,33 %),
- la minoration temporaire des tarifs visant à financer une partie du
dépassement 1998
(- 0,91 %).
Plusieurs recours contre cet arrêté ont été formés devant le Conseil d'Etat. Les
établissements de santé privés qui les ont introduits invoquent notamment le
fait que
les objectifs quantifiés régionaux, qui devaient entrer en vigueur au
1
er
janvier 1998, ne seraient pas mis en oeuvre.
Ce nouveau contexte s'est traduit par une restriction des relations entre
l'assurance
maladie et les représentants des établissements privés. En effet, l'accord
national
tripartite n'ayant pas été conclu, la commission nationale des contrats -qui
vise, en
tripartisme, à organiser les évolutions du secteur- ne s'est pas réunie au
cours de
l'année 1999.
7. En revanche, des avancées dans les relations conventionnelles avec les auxiliaires médicaux
L'année 1998
avait été marquée par des négociations tarifaires difficiles qui ont retardé la
négociation des dispositifs de régulation des dépenses.
En effet, les auxiliaires médicaux attendaient des revalorisations plus
importantes que
celles qui leur étaient proposées, compte tenu du ralentissement de la
progression de
leurs dépenses en 1997.
En revanche, après cette période difficile, l'année 1999 s'est caractérisée par
des
avancées pour la majorité des conventions.
·
Orthoptistes
La lettre-clef AMY a été revalorisée de 1,33 % en avril 1999. En outre, une
nouvelle convention a été signée et approuvée par le ministère. Elle prévoit la
négociation annuelle d'un objectif indicatif d'évolution des dépenses, fixé à
2,9 % en 1999. Si cet objectif n'est pas opposable et n'entraîne pas de
reversement
de la profession, son respect conditionne les revalorisations tarifaires de
l'exercice
suivant.
Les partenaires conventionnels ont également transmis à l'ANAES un référentiel
de
bonne pratique et décidé de la constitution d'un groupe de travail chargé
d'élaborer
un dispositif de suivi individuel de l'activité des professionnels, à l'instar
de la
convention des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes.
Par ailleurs, le programme de formation continue conventionnel fonctionne
régulièrement : il permet à près d'un tiers de la profession de bénéficier
chaque année de stages agréés par la commission paritaire nationale.
Enfin, l'inscription à la Nomenclature de la
" rééducation de la
basse
vision "
est à l'étude. Acte permettant aux personnes âgées de se
maintenir plus longtemps à domicile, cette rééducation constitue une priorité
de la
Commission permanente de la nomenclature. Son inscription a fait l'objet de
négociations
préalables avec les représentants de la profession, afin que l'inscription ne
provoque
pas une forte hausse des dépenses.
·
Orthophonistes
Trois avenants à la convention sont en cours de négociation.
Le premier viserait à instituer une aide à la télétransmission. Les parties sont
d'ores et déjà d'accord sur le principe d'un forfait qui serait versé
annuellement à
chaque professionnel télétransmettant ses feuilles de soins.
Le second concerne le suivi de l'activité individuelle des orthophonistes. Toute
activité atypique serait signalée par les caisses aux commissions paritaires
départementales, qui pourraient entendre les professionnels concernés, et, le
cas
échéant, proposer aux caisses des sanctions.
La négociation en cours porte sur les critères d'une
" activité
atypique ".
Enfin, le troisième projet d'avenant est relatif à la formation continue
conventionnelle.
·
Infirmiers
L'objectif indicatif d'évolution des dépenses a été négocié à 2,9 % en
1999.
Par ailleurs, une revalorisation tarifaire des actes techniques de 6 % a
été
accordée en 1999. Elle faisait suite à l'absence de revalorisation en 1998,
alors que
les infirmiers avaient respecté leur objectif d'évolution des dépenses.
Les arrêtés publiés en mars et les travaux en cours visent à revaloriser les
actes
techniques mal rémunérés ainsi que les soins spécialisés pour les malades
lourds.
Les partenaires conventionnels préparent à l'heure actuelle la mise en oeuvre
d'un
" Projet
de soins infirmiers ".
Ce projet, non encore approuvé par le ministère, répondrait à un double
objectif
- revaloriser, par l'octroi d'une certaine autonomie vis-à-vis des médecins
prescripteurs, le rôle propre des infirmiers dans l'évaluation de l'état de
dépendance
des personnes âgées ;
- assurer une transparence dans la prise en charge des séances de soins
infirmiers (soins
et hygiène) afin de recentrer les remboursements de l'assurance maladie sur des
soins de
qualité.
·
Masseurs-kinésithérapeutes
Une revalorisation tarifaire de 1 % et un avenant relatif à l'aide à la
télétransmission, sont en cours d'approbation ministérielle. Cet avenant vise à
rémunérer le service rendu par les masseurs-kinésithérapeutes qui
télétransmettent
des feuilles de soins : pour 60 % de feuilles transmises, les
professionnels
recevraient un forfait de 1.800 francs.
En outre, constatant l'obsolescence de la NGAP datant de 1972, les partenaires
conventionnels se sont mis d'accord sur la nécessité de réduire les volumes
excessifs
de certains actes en échange d'une revalorisation d'actes utiles actuellement
mal cotés.
Cette refonte s'inscrit également dans le cadre de la réforme de la relation
entre
prescripteurs et prescrits, ces derniers devant disposer à terme de davantage
d'autonomie
pour déterminer le nombre de séances de rééducation adéquates à l'état des
patients.
Cependant, la réglementation ne permettant pas encore la fixation du nombre de
séances
par les auxiliaires médicaux, la profession n'est pas en mesure d'assumer une
totale
responsabilité de l'évolution des volumes d'actes : la refonte de la
nomenclature
ne s'appuie donc pas encore sur un dispositif de régulation économique.
Les masseurs-kinésithérapeutes, dont les revenus individuels sont en baisse à
cause de
l'absence de régulation démographique, sont hostiles à une réforme à coût
constant.
8. Enfin, l'institution d'un mécanisme de taxation automatique de l'industrie pharmaceutique a permis la conclusion d'un accord
Le Parlement a
adopté, dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, un article
31
instituant à titre permanent une contribution due par les entreprises
pharmaceutiques en
cas de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie.
Cette taxe comporte plusieurs taux qui croissent très fortement avec le
dépassement des
dépenses par rapport à l'ONDAM, et comporte des effets de seuils
massifs :
Taux d'accroissement (T) du chiffre d'affaires par rapport à l'ONDAM |
Taux de la contribution sur le chiffre d'affaires |
ONDAM < T ONDAM + 1 point |
0,15 % |
ONDAM + 1 point < T ONDAM + 2 points |
0,65 % |
ONDAM + 2 points < T ONDAM +4 points |
1,3 % |
ONDAM + 4 points < T ONDAM +5,5 points |
2,3 % |
T > K + 5,5 points |
3,3 % |
Le texte adopté
par le Parlement a prévu que les entreprises conventionnées avec le Comité
économique
du médicament seraient exonérées du paiement de cette contribution, à condition
que
cette convention :
- fixe les prix de tous les produits de la gamme de l'entreprise ;
- comporte des engagements de l'entreprise portant sur le chiffre d'affaires de
chacun des
produits dont le non-respect entraîne, soit un ajustement des prix, soit le
versement
d'une remise.
Après que les pharmaciens d'officines ont conclu, l'an dernier, avec l'Etat,
deux
protocoles d'accords, un accord sectoriel a été signé le 9 juillet 1999 entre le
Comité économique du médicament et le Syndicat national de l'industrie
pharmaceutique.
Il a vocation à couvrir la période 1999-2002.
Cet accord institue, afin d'assurer un meilleur suivi des dépenses de
médicaments, un
groupe paritaire de concertation. Son objectif sera, non seulement de garantir
la
régularité d'un suivi, mais aussi de mieux établir les conséquences des
modifications
de périmètre des dépenses remboursées et non remboursées au sein du chiffre
d'affaires de l'industrie.
Un autre groupe de travail paritaire permanent aura pour mission d'étudier la
progression
du marché des médicaments génériques.
L'accord prévoit plusieurs engagements de l'industrie, dont la mise en oeuvre
d'échanges
informatisés d'informations avec les pouvoirs publics, l'élaboration d'une
charte de
qualité de la visite médicale et d'outils d'aide à la prescription permettant de
favoriser un bon usage du médicament.
Du son côté, le Comité économique du médicament s'engage à ce que tout
laboratoire
dont le dossier d'enregistrement a reçu un avis favorable du CSP de l'Agence
européenne
du médicament puisse déposer immédiatement une demande de prix.
Surtout, l'accord comporte des dispositions importantes tendant à favoriser la
maîtrise
de l'évolution des dépenses.
Ainsi, le Comité économique du médicament fixera chaque année, sur la base de
l'ONDAM
soins de ville, des objectifs annuels d'évolution du chiffre d'affaires par
catégorie de
médicaments remboursables.
L'accord prévoit que, pour être exonératoires du versement de la contribution
légale,
les laboratoires devront individuellement s'engager, auprès du Comité
économique, dans
un système de remises : ces remises seront versées en cas de dépassement du
chiffre d'affaires autorisé de l'entreprise, sans pouvoir excéder la moitié de
ce
dépassement, ou bien si l'évolution du chiffre d'affaires de l'ensemble des
entreprises
pour une classe thérapeutique de médicaments est supérieure à l'objectif fixé
par le
Comité économique en début d'année.
L'accord prévoit toutefois des diminutions des remises, notamment pour les
entreprises
qui mettent sur le marché des médicaments innovants ou qui fabriquent des
médicaments
génériques.
Il offre enfin la possibilité de transformer ces remises en déremboursement, sur
proposition commune de l'ensemble des entreprises exploitant les médicaments
concernés,
ainsi qu'une possibilité de conversion en baisse de prix.
Il est bien évidemment trop tôt pour dresser un bilan d'application de cet
accord, les
conventions individuelles entre les laboratoires et le Comité économique du
médicament
qui en découlent étant en cours de négociation. Il en est de même pour le
processus
engagé par le ministère depuis le mois d'avril 1999 concernant la réévaluation
des
spécialités pharmaceutiques remboursées. Votre Commission regrette cependant la
publication en amont de toute décision, dans le journal Le Monde, de résultats
partiels
de cette procédure de réévaluation.
B. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE CONSACRE, EN DROIT, LA FIN DES RELATIONS CONVENTIONNELLES GLOBALES
Au lieu de
tenter de favoriser le dialogue conventionnel, le projet de loi de financement
de la
sécurité sociale, en son article 17, définit un nouveau cadre pour ces relations
conventionnelles, exclusivement comptable, et dans lequel rien n'est plus à
négocier : l'ajustement se fait automatiquement, par des lettres-clés
flottantes.
En outre, un amendement adopté à l'Assemblée nationale donne les bases légales
à des
accords purement sectoriels, par spécialité médicale : il s'attaque
directement à
l'existence même des syndicats de médecins spécialistes.
1. L'article 17 définit des conventions dans lesquelles plus rien n'est à négocier
L'article 17
procède à une réécriture complète des articles du code de la sécurité sociale
qui
définissent le cadre légal des relations conventionnelles entre l'assurance
maladie et
les professionnels de santé : médecins généralistes et spécialistes,
chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, infirmières,
masseurs-kinésithérapeutes et directeurs de laboratoires privés d'analyses.
Alors que les dispositions en vigueur avaient été adoptées, profession par
profession,
en fonction de la spécificité des conditions d'exercice, l'article 17
prévoit,
pour toutes les professions, un contenu identique de l'annexe annuelle conclue
chaque
année à la suite du vote de l'ONDAM par le Parlement.
Au lieu de promouvoir une maîtrise médicalisée des dépenses de santé, cette
annexe
annuelle ne jouera que sur les prix.
En effet, à partir d'un objectif fixé pour chaque profession (un objectif étant
fixé
pour les médecins généralistes, d'une part, et pour les médecins spécialistes,
d'autre part) et correspondant aux dépenses remboursables au titre de leurs
seuls
honoraires, à l'exclusion des prescriptions, l'annexe fixe les tarifs
correspondants.
Outre cette régulation des tarifs, l'annexe peut modifier, dans la limite de
20 %,
les cotations des actes fixées par le pouvoir réglementaire : les
partenaires
conventionnels peuvent donc agir sur les deux déterminants des prix, les tarifs
et la
cotation des actes.
Votre Commission n'approuve pas cette intrusion limitée des partenaires
conventionnels
dans les cotations : elle estime que ces cotations doivent être
intégralement
fixées, soit par le pouvoir réglementaire, soit par les partenaires
conventionnels.
Chacune de ces solutions comporte certes des inconvénients, mais qui sont bien
moindres
que ce partage des rôles 80 %/20 %. Un des inconvénients majeurs de ce
système est qu'il n'encourage pas l'adaptation permanente des cotations en
fonction de
l'évolution des pratiques et des techniques médicales.
Au-delà de cette action sur les prix, l'article 17 prévoit que tous les
professionnels
de santé libéraux pourront, à titre individuel, accepter de limiter leur volume
d'activité en signant des " contrats de bonne
pratique " : en
contrepartie, ils bénéficieront d'un meilleur taux de prise en charge de leurs
cotisations sociales par l'assurance maladie.
Les tarifs étant fixés par l'annexe annuelle conclue entre l'assurance maladie
et les
professionnels de santé, rien n'est pourtant définitif.
Le projet de loi prévoit en effet des rendez-vous au quatrième et au huitième
mois, à
la suite desquels, en cas d'augmentation des dépenses, les tarifs peuvent être
modifiés.
Certes, la fiction de relations conventionnelles normales est maintenue :
ce sont les
professionnels eux-mêmes qui signeront, avec l'assurance maladie, les
" annexes
infra-annuelles " diminuant leurs tarifs.
Etant précisé que, s'ils ne signent pas, la Caisse nationale d'assurance
maladie des
travailleurs salariés et au moins une autre Caisse nationale auront
l'obligation légale
(cf.
art. L. 162-15-2, II)
de diminuer unilatéralement les tarifs.
Et si l'assurance maladie elle-même ne se soumet pas à cette obligation, ou si
le
Gouvernement juge que les mesures qu'elle a prises ou signées sont
insuffisamment
restrictives, c'est un arrêté ministériel qui viendra diminuer les tarifs.
Quelle marge d'action reste-t-il pour les partenaires conventionnels ?
Quel syndicat
de professionnels de santé acceptera de signer des tarifs qui pourront être
modifiés au
quatrième et au huitième mois de l'année ?
Et, si ces arguments ne pouvaient être compris par le Gouvernement s'agissant de
professionnels libéraux, imaginerait-on qu'une entreprise puisse baisser ainsi
les
salaires de son personnel, aux quatrième et huitième mois de l'année en
fonction de
l'état conjoncturel de son carnet de commandes ?
De telles dispositions légales sont de nature à dissuader durablement les
professionnels
de santé d'entrer dans le jeu conventionnel.
2. En complément, un amendement adopté à l'Assemblée nationale s'attaque directement à l'existence des syndicats représentatifs de l'ensemble des médecins spécialistes
Une fois les
professionnels de santé dissuadés d'entrer dans un cadre global de relations
conventionnelles, il ne restait plus qu'à encourager la division en prévoyant la
possibilité d'accords partiels.
Le Gouvernement s'est chargé, dans le texte initial du projet de loi, du
premier volet.
C'est l'Assemblée nationale, à l'initiative de M. Claude Evin, qui a pris la
responsabilité du second.
Il a en effet légalisé la possibilité d'accords partiels, dans tous les cas,
qu'une
convention ait été ou non signée.
En l'absence de convention, l'assurance maladie et une organisation syndicale
nationale de
médecins d'une spécialité ou d'un groupe de spécialités médicales peuvent
conclure
un
" protocole "
comportant tous les éléments d'une
annexe
annuelle, les tarifs et les modifications de cotation des actes autorisées dans
la limite
de 20 %, ainsi que toute mesure de nature à garantir le respect de l'objectif.
Et, même lorsqu'une convention médicale est en vigueur, s'il n'y a pas eu
d'accord sur
le contenu d'une annexe entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins
spécialistes signataires, un tel protocole peut être conclu.
Du côté des médecins, ce " protocole-annexe " peut être
signé :
- soit par un syndicat représentant une spécialité ou un groupe de spécialités
adhérant à l'un des syndicats représentatifs de l'ensemble des
médecins-spécialistes
signataires de la convention... ;
- soit par un syndicat catégoriel appartenant à un syndicat représentatif de
l'ensemble
des médecins spécialistes non signataire de la convention.
Ainsi seraient attisées les rivalités entre grands syndicats représentatifs de
l'ensemble des médecins spécialistes.
Ainsi seraient aussi ouvertes les surenchères et les rivalités entre les
différentes
spécialités.
Votre commission estime très dangereuse cette réforme qui contribuera à
éloigner de
façon durable les professionnels de santé libéraux du dialogue conventionnel
avec les
pouvoirs publics. Ni notre système public d'assurance maladie, ni d'ailleurs le
Gouvernement n'ont à y gagner.
III. LE GOUVERNEMENT SEMBLE POUVOIR SE PASSER DE LA CNAMTS
Le Conseil
d'administration de la CNAMTS a adopté, le 12 juillet dernier, un plan de
refondation du
système de soins. Pour la première fois depuis que les ordonnances de 1967 lui
avaient
confié un rôle de proposition de réformes, rôle confirmé et amplifié par les
ordonnances du 24 avril 1996, l'assurance maladie a pris ses responsabilités en
définissant les contours d'une réforme globale et structurante, couvrant
l'ensemble du
système de santé (y compris l'hôpital) et d'assurance maladie.
Le fait que la CNAMTS se " mêle " ainsi d'un secteur qui le
regarderait pas, l'hôpital, semble avoir indisposé le Gouvernement. Il est
difficile en
effet d'interpréter autrement les réponses indirectes adressées à la CNAMTS par
le
Gouvernement qui a conclu des accords séparés avec des syndicats représentatifs
de
certaines spécialités médicales, et les réponses directes que constituent
l'exclusion
de l'assurance maladie de la régulation des cliniques privées, la redéfinition
du
pouvoir de tutelle contenue dans le présent projet de loi... et l'absence de
toute
traduction législative des propositions de l'assurance maladie.
A. LE PLAN DE LA CNAMTS DE REFONDATION DU SYSTÈME DE SOINS : UN PLAN AMBITIEUX ET AUDACIEUX, QUI AURAIT MÉRITÉ DISCUSSION
Si elle n'adhère bien évidemment pas à toutes les propositions formulées par l'assurance maladie, votre commission ne peut qu'attirer l'attention sur l'introduction du plan que son conseil d'administration a adopté le 12 juillet dernier, et qui constitue la traduction des orientations stratégiques qu'il avait retenues au mois d'octobre.
Les orientations stratégiques
Au moment où le
conseil d'administration examine la traduction opérationnelle des orientations
stratégiques qu'il a arrêtées en octobre 1998, il entend réaffirmer avec force
les
principes qui ont fondé la construction de l'assurance maladie. En particulier,
les
partenaires sociaux et mutualistes qui gèrent l'assurance maladie expriment leur
attachement au mode de solidarité entre bien portants et malades qui s'exerce
par le
biais de l'assurance maladie où chacun contribue au financement en fonction de
ses
revenus et perçoit des prestations en fonction de ses besoins de soins.
Ils rappellent que l'assurance maladie a choisi, à son origine, de solvabiliser
les
patients en remboursant leurs soins, plutôt que de systématiser le financement
direct de
l'offre de soins. Le conseil d'administration reste attaché à ce choix,
empreint de
liberté pour les professionnels comme pour les patients. Ce choix a permis le
développement de l'offre de soins, à l'origine insuffisante, en préservant le
libre
choix de son praticien par le patient, et la liberté thérapeutique des
médecins.
Ils sont convaincus que ce choix de liberté porte en lui-même une exigence de
responsabilité. Il importe donc de définir de façon équilibrée la
responsabilité de
chacun des acteurs du système de soins, en sorte de parvenir à une maîtrise du
système
de soins qui garantisse la qualité des soins et la couverture de l'ensemble des
besoins
de soins, en même temps qu'une maîtrise des coûts. En préconisant cette
régulation
coordonnée de l'ensemble du système de soins, les partenaires sociaux et
mutualistes
estiment donc qu'elle peut également ouvrir, dans le cadre des lois de
financement
votées par le Parlement, la voie d'une amélioration de la couverture de besoins
encore
en émergence, ou mal assurée à ce jour.
Depuis l'adoption par le conseil d'administration, le 13 octobre 1998, des
orientations
stratégiques de l'assurance maladie, deux éléments nouveaux sont apparus,
renforçant
la nécessité d'une clarification de l'action publique dans le domaine de la
santé et
des soins.
L'évolution de la situation financière de l'assurance maladie démontre que les
comptes
de la branche restent très sensibles à une modification, même modeste, de la
conjoncture économique, qui vient se répercuter sur le rythme de croissance de
ses
recettes. Mais surtout, la forte hausse des dépenses enregistrée en 1998, qui
s'est
accentuée de janvier à mai 1999, a mis en lumière l'insuffisance du dispositif
de
maîtrise, progressivement bâti durant la décennie ; la stabilisation de ces
dépenses -à supposer même qu'elle soit durable- crée un déséquilibre financier.
L'annulation par le Conseil constitutionnel, le 18 décembre 1998, de la clause
de
régulation des dépenses médicales inscrite dans la loi de financement de la
sécurité
sociale pour 1999, a des effets immédiats, qui ne doivent toutefois pas être
surestimés. Le principe de la responsabilité collective des professionnels de
santé a
été reconnu conforme à la constitution et, si la mise en oeuvre pratique de ce
principe
s'est évanouie, son impact financier est réduit, car la récupération des
dépassements
ne devait être, en tout état de cause, que très partielle.
En revanche, combinée avec les décisions de même nature et d'égale portée
prises par
le Conseil d'Etat, l'annulation du Conseil constitutionnel oblige à repenser
fondamentalement l'économie, voire la philosophie de la responsabilité que doit
assumer
chacun des acteurs du système de soins, et pas seulement les professionnels de
santé.
Ainsi, dans la mesure où le Conseil constitutionnel subordonne l'application de
la
responsabilité collective à la reconnaissance d'un droit à connaître et user de
critères " objectifs et rationnels " de comportement, il
paraît
raisonnable et souhaitable d'étendre cette perspective aux assurés et de les
faire
également bénéficier de cette liberté d'optimiser leur comportement individuel.
Le plan mis en débat
Le plan de mise en oeuvre des orientations stratégiques a été adopté par le
Conseil
d'administration de la CNAMTS, le 30 mars 1999, en tant que contribution de
l'assurance
maladie à la période de réflexion, ouverte le 12 février 1999 par la ministre de
l'emploi et de la solidarité ainsi que le secrétaire d'Etat à la santé et à
l'action
sociale.
Le conseil d'administration a donc décidé de mettre en débat cette
contribution. Les
caisses primaires, régionales et générales, les unions régionales des caisses,
la
caisse nationale et le service médical ont pris l'attache de tous les acteurs
du système
de soins pour recueillir leur avis. Aussi sollicités, les autres régimes
d'assurance
maladie obligatoires, les assureurs complémentaires, les élus nationaux et
locaux, les
assurés, les responsables administratifs, les différentes catégories de
professionnels
de santé, les représentants institutionnels et syndicaux des hôpitaux et de leur
personnel, les syndicats de cliniques privées, ainsi que les personnels du
régime
général, ont permis de recueillir plus de 500 contributions, formant un
ensemble d'une
exceptionnelle richesse. Leur contenu, présenté le 5 juillet aux responsables
de tous
les régimes d'assurance maladie obligatoires a naturellement conduit à modifier
et
approfondir le plan " des soins de qualité pour tous ", à
nouveau
présenté au conseil d'administration de la CNAMTS le 12 juillet 1999.
Pour autant, le débat n'a pas pour effet de modifier les limites, ni l'économie
générale du plan.
En effet, si le plan inclut de nombreuses propositions nouvelles, il n'a
toujours pas la
prétention d'être exhaustif ni d'appréhender dans son champ la totalité des
secteurs
de soins. Ainsi, les réformes suggérées pour l'hôpital ne concernent que les
activités de court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) :
aujourd'hui, la
réflexion de la CNAMTS n'est pas achevée sur les activités de long et moyen
séjours,
ni sur le secteur médico-social, qui constituent au demeurant des champs
potentiels de
redéploiement de l'activité et des emplois hospitaliers.
La cohérence du plan reste fondée sur la démarche qualité, car le débat a mis
justement à jour un quasi-consensus sur les fondements du plan, définis et
explicités
à partir de ce choix initial.
Les conditions sont donc réunies pour que la logique de réforme s'exprime dans
les
faits, au travers notamment des dispositions du projet de loi de financement
pour l'an
2000 et la future triennale d'objectif et de gestion 2000-2002, appelée à unir
l'Etat et
l'assurance maladie au service de cette ambition.
Les fondements du plan stratégique
L'assurance maladie, qu'elle soit obligatoire ou complémentaire, est
aujourd'hui un
" payeur aveugle ", car les règles assurant le
fonctionnement du
système de soins -et pas seulement la prise en charge des soins- lui
interdisent d'être
un acheteur avisé, à même de sélectionner ce qu'il finance en fonction de la
qualité,
des besoins, de l'utilité et des coûts.
Permettre à l'assurance maladie de devenir un acheteur avisé passe par la
généralisation d'une démarche qualité s'inscrivant dans une politique de santé
publique et reposant sur une articulation optimale des champs d'action et de
responsabilité des différents acteurs : Etat, assurance maladie,
professionnels de
santé et assurés.
Seule la qualité est un critère de prise en charge également légitime aux yeux
des
assurés et des professionnels de santé. Seule la qualité peut structurer la
nécessaire
rationalisation des systèmes de soins et de leur prise en charge.
A/ La démarche qualité
La démarche qualité obéit à des critères stricts :
·
Elle est nécessairement sélective
Il faut d'abord déterminer les
besoins
pris en charge, c'est-à-dire les
besoins
en matière de santé, et, parmi ceux-ci, les besoins appelant une réponse
sanitaire (et
non environnementale par exemple). C'est bien pourquoi la démarche qualité pour
devenir
la règle de fonctionnement du système de soins doit impliquer l'ensemble de ses
acteurs.
Les références que représente l'expérience acquise en ce domaine par les autres
pays
développés montrent que la définition des priorités de santé publique résulte
d'un
processus contradictoire et pluridisciplinaire faisant largement place à
l'expression de
la société civile dans toutes ses composantes.
Mais au final, c'est l'Etat et lui seul, qui, en étant responsable de la
totalité des
actions publiques concourant au maintien ou à l'obtention d'un bon état de
santé de
chaque individu, peut hiérarchiser les priorités de santé publique et, parmi
elles,
celles qui appellent une réponse du système de soins : il est donc maître
de la
définition des besoins de santé, des besoins de soins et des besoins en
soignants.
Les ressources consacrées à la santé et aux soins sont limitées, il est donc
impératif d'inverser la logique actuelle qui conduit inéluctablement aux
gaspillages,
aux inégalités croissantes dans l'accès aux soins, et, de fait, à une médecine à
deux vitesses.
De même, la démarche sélective en matière de besoins constitue une des
conditions à
la non-sélection des populations, dont la prise en charge médicale est supposée
engendrer des coûts importants.
C'est donc en fonction des besoins reconnus et hiérarchisés que la sélection
doit
s'exercer en s'appliquant aux
produits
que sont les prestations
sanitaires. Cette
sélection pèse déjà massivement sur le fonctionnement quotidien du système de
soins
dans l'accès aux soins, dans leur dispensation et dans leur prise en charge.
Elle ne
constitue pas pour autant un moteur de la qualité ni de la maîtrise des
dépenses.
D'abord parce qu'elle est largement irrationnelle : l'utilité médicale, le
service
médical rendu, la qualité intrinsèque de la prestation sont loin d'être les
seuls
critères de la sélection. Mais aussi parce qu'elle est opaque : sa mise en
oeuvre
échappe largement aux patients et même aux professionnels de santé, qui ne
peuvent donc
optimiser leur comportement. La définition contradictoire et la révision
périodique du
panier des biens et services pris en charge constituent donc un impératif.
La sélection des
producteurs
est le corollaire de la sélection des
produits et
répond aux mêmes impératifs. Vouloir sélectionner les prestations en fonction
des
critères de qualité énoncés plus haut conduit naturellement à remettre en cause
le
conventionnement automatique et à vie des prestataires, qui est à la fois
illogique et
illusoire, a fortiori quand l'offre de soins est excédentaire comme c'est le cas
aujourd'hui.
Sur ce point, la CNAMTS croit nécessaire d'attirer l'attention de tous les
acteurs du
système de soins sur la contrainte que représente, pour chacun d'entre eux,
l'excédent
d'offre de soins. Son existence rend vaine la querelle portant sur le caractère
public ou
privé de la gestion de la prise en charge, sauf à considérer que les profits
tirés
d'une gestion privatisée seraient assurés par un financement public de la
résorption de
l'excédent. Ce qui revient à corriger une vanité par une illusion.
Il n'y a pas de démarche qualité possible si les offreurs de soins ne sont pas
coresponsables de la mise en oeuvre des critères de besoin, d'utilité, de
qualité et de
coût. La CNAMTS a pleinement conscience de la portée de ce constat. Pour
évident qu'il
soit, il constitue une rupture profonde avec l'existant : cette rupture
doit donc
être définie de manière contradictoire, gérée par étape et assumée par la nation
toute entière.
·
Elle est nécessairement partenariale
L'Etat et l'assurance maladie s'efforcent depuis plusieurs années d'améliorer la
qualité des soins en agissant sur les trois composantes du système de
soins :
s'agissant de la prise en charge, des décisions ponctuelles et fréquentes
d'admission au
remboursement et de déremboursement de prestations sanitaires, en fonction de
leur
utilité médicale, sont observées de longue date. Plus récemment, l'élaboration
de
références médicales à partir de 1990, rendues opposables depuis 1993, a étendu
la
démarche qualité à la dispensation des soins. Enfin, l'accès aux soins rentre
progressivement dans la même problématique avec la tentative conventionnelle de
création d'un contrat de santé en 1991, la création du carnet de santé en 1993,
la
reconnaissance par l'Etat en novembre 1995 que " la coordination des
soins est
indispensable à la qualité des soins ", enfin l'émergence du médecin
référent en 1997 et 1998.
Pour autant, cette recherche s'avère jusqu'ici peu efficiente, car elle
n'implique pas de
manière égale le professionnel de santé et l'assuré. Ce dernier reste conforté
dans
l'idée qu'il peut agir à sa guise, déambuler " librement "
dans
l'univers des soins, ne rendre compte à quiconque de ses initiatives ni de sa
consommation de soins, tout en obtenant un résultat qu'il espère de qualité. En
témoigne le fait que les références médicales portant sur les actes
d'investigation ou
de dépistage -par exemple le nombre d'échographies par grossesse ou encore la
fréquence
du dépistage du cancer du sein par mammographie- sont opposables aux
professionnels de
santé, mais pas aux patients. Ce faisant, l'action publique perd en cohérence
et en
crédibilité auprès des praticiens qui savent combien l'inscription du colloque
singulier dans une démarche qualité implique nécessairement le patient autant
qu'eux-mêmes. Parvenir à une égalité -et non à une identité- de droits et de
devoirs
du patient et du praticien dans la démarche de soins est donc impératif.
La démarche qualité est également partenariale au niveau du système de soins
considéré dans son ensemble, et non plus seulement au niveau de la relation
médecin-patient. Le fait que les pouvoirs soient aujourd'hui partagés, de droit
ou de
fait, entre l'Etat l'assurance maladie -obligatoire ou complémentaire- les
professionnels
et les industriels de santé, les assurés, témoigne de cette nécessité. Mais, là
encore, le partage s'avère insuffisamment rationnel et ne constitue donc pas un
moteur de
la démarche qualité. Il est symptomatique à cet égard que l'assurance maladie
soit
appelée de façon pressante à maîtriser l'évolution des dépenses de soins de
ville,
mais n'ait pas à sa main les outils élémentaires de maîtrise tels que la
tarification
des actes et des produits remboursés, ni même la possibilité de ne plus prendre
en
charge des prestations inutiles pour la santé.
La démarche globale qui est proposée, consistant à agir sur le système de santé
en le
réorganisant à partir des critères de besoins, utilité, qualité et coût, permet
également de clarifier les responsabilités sur chacun d'eux. En effet, la
définition
des besoins de santé relève de la responsabilité de l'Etat et de sa politique
de santé
publique, l'utilité des soins repose sur l'expertise complémentaire de la
communauté
scientifique et de l'assurance maladie qui puise là la légitimité de sa prise en
charge, la qualité découle du dire de la communauté scientifique, les coûts
enfin sont
de la responsabilité de l'assurance maladie.
Ce constat est aujourd'hui partagé par la CNAMTS et par les assureurs
complémentaires,
privés comme mutualistes. Ils ont commencé à en tirer les conséquences en
décidant de
coordonner désormais leur action sur trois champs : la définition du
panier des
biens et services remboursables en fonction de leur utilité médicale, leurs taux
respectifs de prise en charge de ces biens et services, l'économie, enfin, des
conventions les liant aux différentes professions de santé. C'est sur ces bases
que
pourront se développer pleinement des expérimentations de coordination des
soins et de
leur prise en charge.
A l'évidence, cette communauté d'action ne peut s'engager concrètement
qu'accompagnée
d'une clarification du rôle de l'Etat, appelé simultanément à reconnaître
pleinement
l'autonomie de l'assurance maladie et à définir plus fortement les fondements
de cette
autonomie que sont les priorités de santé publique.
Cet encadrement de l'autonomie doit se lire dans la mise en oeuvre d'un
dispositif
cohérent, composé à la fois d'un cadre pluriannuel global et de déclinaisons
annuelles
de moyens -la loi de financement de la sécurité sociale-.
Cette base doit ensuite se traduire par les priorités que l'Etat donne à
l'assurance
maladie dans la convention d'objectifs et de gestion et ses avenants annuels,
qui
représentent alors, pour elle, le cahier des charges de la gestion du panier
des biens et
services.
C'est également dans ce cadre que la CNAMTS traduit les engagements réciproques
souscrits avec les professions de santé par le biais des conventions la liant
avec les
syndicats qui les représentent.
·
Elle est nécessairement transparente
La transparence sur la nature, la qualité et le coût des prestations, est une
condition
sine qua non pour que les mesures de sélectivité et de responsabilisation des
acteurs
qui doivent être prises soient opératoires, soient justes -aux yeux des
offreurs de
soins comme des consommateurs- et soient acceptables par tous.
Sans transparence, l'accès aux soins de qualité -ou supposés tels- resterait
réservé
aux initiés, c'est-à-dire le plus souvent aux catégories culturellement
avantagées : la médecine " à deux vitesses " pourrait
se
développer.
Sans transparence, le fondement même d'une politique de santé publique, à
savoir la
garantie de sécurité sanitaire, ne peut être assuré.
Ainsi, le codage des actes médicaux doit-il impérativement dépasser les seuls
actes
remboursables pour permettre une traçabilité complète : comment rappeler
les
bénéficiaires d'une prestation sanitaire s'avérant, a posteriori, risquée, en
l'absence d'un historique les identifiant ?
Remboursables ou non, chacun sait que les actes médicaux sont potentiellement
porteurs de
risque sanitaire.
Un codage complet permet également un pilotage fin dans l'espace et dans le
temps de
l'offre de soins, ce qui profite également aux professionnels comme aux
assurés :
- dans le temps, parce que l'évaluation du coût de la prise en charge des
innovations redevient possible, avec, en corollaire, la modernisation du
" panier " de biens et services remboursés.
- dans l'espace, parce que l'effet des déports d'activité, et même de
compétences, entre disciplines, professions de santé et segments de la chaîne
des
soins, redeviennent lisibles.
Mais la transparence est aussi un préalable à l'adoption de la démarche qualité
par
les professionnels de santé et par les patients : la certification des
professionnels de santé, l'accréditation des établissements, sont nécessaires
pour que
ces offreurs de soins apprécient leur niveau de compétence et pour que les
assurés
deviennent acteurs, et non plus consommateurs passifs, dans le système de
soins.
De même, les patients doivent-ils être tenus à un minimum de transparence
concernant
leur consommation de soins, afin que leurs partenaires naturels que sont les
offreurs de
soins d'une part et leur assureur maladie d'autre part cessent de travailler en
aveugle.
Encore est-il nécessaire de souligner auprès des assurés -ce qui n'a encore
jamais
été fait- que la transparence des données sanitaires les concernant n'est pas
seulement
la contrepartie de la prise en charge de leurs soins par la solidarité. Elle
participe
aussi de leur intérêt personnel : toute information médicale dissimulée aux
professionnels de santé représente une perte de chance potentielle pour le
patient. Le
souci de la dignité et de l'autonomie de la personne, qui a fondé la
législation sur la
protection de l'intimité et de la vie privée -donc du droit d'opposition que
peut
exercer chacun à ce que des données sanitaires le concernant soient gardées en
mémoire- doit s'exprimer de façon équilibrée pour que les termes du choix soient
pleinement perçus par chaque individu : la qualité totale des soins est
antinomique
avec la préservation absolue de l'intimité.
B/ La portée du plan
·
Changer de contraintes
Il n'y a pas de qualité sans contrainte. Contrainte de sélectivité, de
responsabilité,
de transparence.
Le plan de l'assurance maladie a pour objet de mettre en place des contraintes
médicalisées, intelligentes et dynamiques en changeant la nature et en
déplaçant le
point d'impact des contraintes qui existent déjà : ce qui revient à
déplacer les
contraintes de l'aval du système de santé -prise en charge- vers l'amont -accès
aux
soins et dispensation- et à agir sur la qualité du système et non plus
seulement sur
son bouclage financier.
Ces contraintes ne peuvent donc pas être lues comme des restrictions, puisque
ce sont
elles qui concourent à l'émergence d'une qualité vraie et accessible à tous.
L'actuel système de soins fait déjà supporter aux praticiens et aux patients des
contraintes très lourdes. Mais celles-ci s'avèrent inefficaces au regard des
objectifs
de
qualité
et de maîtrise des dépenses, car elles sont déséquilibrées et
inadaptées.
Déséquilibrées, car elles pèsent en quasi-totalité sur la composante ultime du
système de soins, c'est-à-dire la prise en charge par l'assurance maladie, ce
qui reste
sans effet sur la dynamique inflationniste et la non-qualité, et réduit
significativement l'efficacité des régulations, qu'elles soient individuelles ou
collectives.
Inadaptées, car, s'exerçant sur la prise en charge, elles sont de nature
administrative
(exemple : absence de généralisation du tiers payant) ou financière
(importance du
reste à charge) et ne sont donc pas intégrées à la démarche de soins.
Dans ces conditions, on comprend mieux pourquoi l'extension aux
professionnels de
santé de la responsabilité, en voulant corriger une inégalité de situation
entre ces
derniers et les assurés, a accentué de fait le déséquilibre existant.
L'objectif est d'abord de " médicaliser " la contrainte en
la faisant
porter sur les modalités d'accès aux soins et leur dispensation, et en faisant
reposer
la sélection des hommes et des produits sur des critères de besoin et de qualité
médicale, non de fortune ou de statut.
Cela induit un changement de règle de responsabilité, pour permettre à chacun,
praticien et patient, d'optimiser son propre comportement, sur la base de
critères de
choix " objectifs et rationnels ", dans son propre intérêt
et dans
l'intérêt du système de soins.
·
Changer de logique
Changer de contraintes revient à changer de logique : le principe de
responsabilité
-identifiée et partagée- s'applique aussi à la gestion du système de soins,
donc à
l'assurance maladie.
Par son contenu, le plan stratégique écarte une quelconque revendication de
monopole du
pouvoir par l'assurance maladie tant à l'égard de l'Etat que des autres acteurs
du
système de soins.
La CNAMTS propose qu'une seule cohérence, fondée sur le principe de
responsabilité,
donne son sens à la prochaine convention d'objectifs et de gestion qu'elle doit
conclure
avec l'Etat pour les années 2000-2002 et réunisse tous ces acteurs.
A ce titre, elle est fondée à souhaiter que soient encore mieux définies les
responsabilités qu'elle doit assumer dans le champ de compétences qui lui est
reconnu.
Ainsi est-il opportun de reconnaître à la caisse nationale, dont le statut peut
évoluer, le plein exercice de la tutelle sur le réseau des organismes locaux de
l'assurance maladie, tout en définissant précisément la mission d'évaluation
revenant
aux services déconcentrés de l'Etat.
Elle est également tenue d'accroître son propre niveau de performance. La
cohésion de
son réseau est une des voies d'obtention de l'égalité d'accès aux soins ;
la
transparence et la rigueur de son action constituent son apport nécessaire à la
modernisation du système de soins.
Par l'élaboration en cours de son " projet de branche ",
elle
définit, à l'égard de tous les acteurs du système, ses ambitions et donc ses
devoirs
propres.
A cet égard, il convient de rappeler que l'assurance maladie a su, durant ces
dix
dernières années, accroître ses gains de productivité de 6 % à 7 %
par an
et, en conséquence, réduire ses effectifs d'environ 10.000 agents.
Pour 1999, ses efforts de gestion lui permettent de contribuer à la recherche de
l'équilibre financier de l'exercice en proposant une réduction de 1 % de
ses
crédits de gestion administrative (soit 300 millions de francs),
reconductible les
années suivantes.
*
L'assurance
maladie s'affirme donc, par ce plan, comme un acteur parmi d'autres, convaincu
que
l'émergence progressive d'une autonomie de décision du patient est une évolution
majeure qui oblige à redéfinir les rôles traditionnellement tenus par l'Etat,
les
professionnels de santé et elle-même.
L'inscription de la démarche qualité dans une politique de santé publique, qui
relève
de l'Etat, en est la première traduction.
La reconnaissance du rôle de la communauté médicale et scientifique dans les
processus
de certification et d'habilitation de l'offre de soins en est une autre.
De même, la volonté de coordonner son action avec celles des assurances maladie
complémentaires rompt avec une culture surannée de l'hégémonie distraite au
profit
d'une évidence : les assurances sont multiples, le patient est unique.
Au-delà, l'assurance maladie sait que seule la démarche qualité, impliquant
également
praticiens et patients, peut lui permettre d'être un tiers de confiance pour
les uns et
les autres.
Le MEDEF et la CGPME, l'UPA, la CFDT, la CFE-CGC, la Mutualité française, et la
CFTC ont
estimé légitime et nécessaire la démarche initiée par le Conseil
d'administration.
Parmi ces organisations, certaines ont approuvé l'ensemble du plan, d'autres
ont formulé
des réserves sur certaines propositions.
Mais le Gouvernement peut-il, en présentant le projet de loi de financement de
la
sécurité sociale, ignorer à ce point la démarche des partenaires sociaux, en ne
proposant aucun débat, ni aucune traduction législative de ses
propositions ?
B. LES RÉPONSES DU GOUVERNEMENT À LA CNAMTS
Votre commission
ne dispose d'aucun élément permettant de qualifier de riposte indirecte au plan
de la
CNAMTS, ni les propositions de réformes élaborées par un groupe de députés sous
la
présidence de M. Jean Le Garrec, président de la commission des Affaires
culturelles,
familiales et sociales de l'Assemblée nationale, qui ont été rendues publiques
juste
avant le vote du conseil d'administration de la CNAMTS, ni ce que le rapport (n°
1876-1999, p. 42) de M. Claude Evin a qualifié de
" constat
alarmant "
de la Cour des comptes sur la gestion du risque par
l'assurance
maladie.
Le dernier rapport de la Cour des comptes sur l'application des lois de
financement de la
sécurité sociale estime en effet que "
la branche maladie est pour
l'essentiel demeurée, malgré ses ambitions, un payeur
".
De tels propos sont pourtant à rapprocher de ceux tenus par le conseil
d'administration
de la CNAMTS, qui est allé encore plus loin que la Cour en qualifiant
l'assurance maladie
de
" payeur aveugle "
(introduction au plan de
refondation, p.
3).
1. Une réponse indirecte : sans l'assurance maladie, l'Etat a conclu, en 1999, trois accords sectoriels avec des représentants de deux spécialités médicales et avec les biologistes
Alors que la
convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'Etat et l'assurance
maladie confie à
la CNAMTS la mission d'établir des relations conventionnelles avec les
professionnels de
santé, c'est l'Etat, seul, qui a conclu trois accords sectoriels avec certains
professionnels de santé.
·
Protocoles d'accord avec les radiologues
Le 9 février 1999, après que le Gouvernement a baissé unilatéralement, en 1998,
les
tarifs des radiologues, il a conclu un protocole d'accord avec la Fédération
nationale
des médecins radiologues.
Cet accord procède d'abord à une réévaluation de la lettre-clé Z1 : après
sa
baisse en 1998, elle est désormais fixée à 10,60 francs. Il prévoit des
rendez-vous de
suivi des dépenses au 4
ème
et au 8
ème
mois de l'année, à
la
suite desquels cette valeur pourra être modifiée pour garantir une évolution
globale
des dépenses, sur 1998 et 1999, conforme aux objectifs fixés pour les
honoraires des
spécialistes sur ces deux années (NB : aucun objectif n'a été fixé pour
1999).
Les parties sont ensuite convenues de certaines dispositions :
- la création d'un Observatoire de l'imagerie médicale ;
- la participation des radiologues à l'extension du dépistage des cancers
décidée
dans la loi de financement pour 1999 (NB : le décret d'application de cet
article de
loi n'a pas été publié) ;
- le contrôle de qualité des appareils utilisés lors des examens
radiologiques et
échographiques (NB : ce contrôle est également prévu par la loi, mais le
décret
d'application de cette mesure incluse dans la loi du
1
er
juillet 1998 n'a
pas encore été publié) ;
- l'engagement de la FNMR à favoriser la télétransmission des feuilles de
soins ;
- l'engagement de la FNMR à participer aux discussions sur la modulation
du MICA
(NB : le décret d'application nécessaire à sa mise en oeuvre n'a pas été
publié) ;
- l'engagement de l'Etat de donner à une personnalité qualifiée une mission
d'information sur l'avenir de la radiologie. Enfin, l'accord a prévu une mesure
de
nomenclature en radiologie vasculaire.
·
Protocole d'accord avec les cardiologues
Le 14 juin 1999, l'Etat a ensuite conclu un protocole d'accord avec le syndicat
national
des spécialistes des maladies du coeur et des vaisseaux.
Ce protocole a fixé un objectif prévisionnel de dépenses d'honoraires
remboursables des
cardiologues : il s'élève à 3,8 milliards pour 1999 et à
3,9 milliards
pour 2000. Cet accord autorise donc une progression des honoraires des
cardiologues de
6 % de 1997 à 2000.
Le syndicat s'est engagé à " promouvoir un meilleur recours à
l'échographie
Doppler cardiaque et à l'électrocardiogramme préopératoire.
Il s'est ainsi engagé à assurer la diffusion et à encourager le respect des deux
recommandations de bonne pratique non encore élaborées :
- la RMO relative aux examens préopératoires, dont l'ANAES établit une
nouvelle
rédaction ;
- la recommandation sur l'échographie Doppler cardiaque, en cours
d'élaboration par
la Société française de cardiologie.
Les deux parties sont aussi convenues d'établir un bilan de l'application de
cet accord
le 15 octobre 1999, le 15 avril et le 15 octobre 2000 et, le cas échéant, de
prendre des
mesures correctrices.
·
Protocole d'accord avec les biologistes
Enfin, le 22 juin dernier, a été rendu public un accord entre l'Etat, le
syndicat des
biologistes et le syndicat des grands laboratoires de biologie clinique.
Ce protocole d'accord fixe deux objectifs, pour 1999 et pour 2000 (12,8
milliards pour
1999, et 12,9 milliards de francs pour 2000).
Pour assurer le respect de cet objectif, l'Etat et les syndicats signataires
sont
convenus :
- d'une baisse de la lettre-clé B de 4 centimes ;
- d'une évolution à la baisse de certains actes cotés à la nomenclature.
Ils sont également convenus de trois rendez-vous de suivi, au 15 octobre
1999, au 15
avril et au 15 octobre 2000, à la suite desquels pourront être prises des
mesures
correctrices.
L'Etat et les syndicats signataires ont décidé de mettre en place, dans les
meilleurs
délais un groupe de travail ayant pour mission de faire des propositions en vue
de
promouvoir la qualité des examens biologiques et d'améliorer les conditions
d'exercice
de la profession.
Votre rapporteur a demandé au président du conseil d'administration de la
CNAMTS son
point de vue sur les accords conclus entre l'Etat et les représentants de
certaines
spécialités médicales.
Il lui a transmis la réponse suivante, à laquelle s'associe pleinement votre
commission :
Avis du
président du conseil d'administration de la CNAMTS
sur les accords conclus entre le Gouvernement et les représentants
de certaines spécialités médicales
" On
indiquera les trois points suivants :
" 1. Les relations entre les professionnels de santé et les
pouvoirs publics
doivent s'exercer dans un cadre global.
" Les conventions passées entre ces professionnels et l'assurance
maladie
permettent de garantir cette logique.
" Les représentants des médecins spécialistes n'ont pas souhaité en
1999
signer une convention avec l'assurance maladie. Ils se trouvent donc toujours
sous le coup
du règlement conventionnel minimal prévu par l'article L. 162-5-9 du code de la
sécurité sociale. La multiplication d'accords avec certaines catégories de
spécialistes conduit à un morcellement accru du système de soins, comme l'avait
écrit
le président du conseil d'administration de la CNAMTS à Mme la Ministre dès le
30 avril
1999.
" 2. La passation de ces accords rend plus difficile le partage des
responsabilités défini par la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat
et la
CNAMTS signée en avril 1997.
" Celle-ci précise notamment : " la CNAMTS remplit une
mission
de régulation des dépenses de soins de ville avec pour but l'amélioration
constante de
la qualité et de l'efficience du système de soins ; à cette fin, la CNAMTS
entretient des relations conventionnelles avec les professions de
santé "...
" Ces accords contribuent à persuader les professions de santé qu'en
cas
d'échec des négociations conventionnelles un accord avec le ministère reste une
voie
possible.
" 3. Les accords en question ne constituent pas un mode de
régulation
adapté.
" Les accords ont pour but une inflexion de l'évolution des dépenses,
mais les
moyens mis en oeuvre pour garantir cet objectif n'apparaissent pas
clairement. "
2. Une réponse directe : le dispositif d'obstruction à l'égard de la CNAMTS mis en place par le projet de loi de financement de la sécurité sociale
L'objectif
affiché des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale
est
clair : il s'agit de donner plus de responsabilités à la CNAMTS, en lui
donnant
toute marge de manoeuvre pour réguler les dépenses au sein d'un objectif dont
la gestion
lui serait confiée : l'
" objectif de dépenses
délégué ",
comprenant l'ensemble des honoraires des professionnels de santé.
La CNAMTS ne doit pas s'occuper que de cet objectif mais de tous les éléments
de cet
objectif.
Tous les éléments, cela veut dire que l'Etat sort de la régulation des
laboratoires
privés d'analyses de biologie, et que le tripartisme en vigueur depuis 1991
entre l'Etat,
l'assurance maladie et les biologistes devient un bipartisme réunissant
l'assurance
maladie et les biologistes.
Mais la CNAMTS ne doit gérer que son objectif délégué, ce qui implique une
sortie de
la CNAMTS de la régulation des cliniques privées, elle aussi tripartite depuis
1991.
Le projet de loi prévoit, non seulement que la CNAMTS ne sera plus partie aux
accords
avec les cliniques, mais que la définition du cadre global de la régulation,
qui entrait
auparavant dans le champ conventionnel, sera désormais du domaine du seul
pouvoir
réglementaire.
L'Etat devient ainsi l'interlocuteur privilégié et le décideur pour toute
l'hospitalisation, publique et privée.
Cette réforme va à l'encontre de l'évolution des techniques médicales et du
système
de santé qui induit la perméabilité des deux secteurs, qui oblige à une
coopération
et une coordination de l'hospitalisation et des soins de ville.
De plus en plus, l'hospitalisation est " ambulatoire ",
voire
" à domicile ", alors que les plateaux techniques de
spécialistes
intervenant en libéral n'ont rient à envier à certains plateaux hospitaliers.
En outre,
c'est le même patient qui reçoit des soins à l'hôpital et en ville, rendant
artificielle et contreproductive toute gestion séparée des deux secteurs.
Enfin, c'est probablement aux confins des deux secteurs que l'on peut trouver
des
gisements d'économies, c'est l'insuffisante coordination entre
l'hospitalisation et la
ville qui coûte cher et qui est contreperformante en termes sanitaires.
Mais la CNAMTS ayant osé proposer des mesures d'économies à l'hôpital, elle se
voit
retirer la gestion de l'hospitalisation privée...
Une fois la CNAMTS sortie de la régulation de l'hospitalisation privée, reste à
lui
définir clairement un champ de responsabilité : c'est l'objectif de
dépenses
délégué.
Aux termes de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale tel
que
modifié par l'article 17 du projet de loi, les
" dépenses
déléguées "
comprennent les honoraires ainsi que les frais de
transport.
On rappellera, à cet égard, que plus de 50 % des prescriptions de
transport de
malades sont réalisées à l'hôpital, et que la CNAMTS ne dispose d'aucun moyen
pour
supprimer d'éventuelles surprescriptions.
Ainsi, malgré la conclusion de la convention nationale des transporteurs
sanitaires
conclue le 1
er
mars 1997 en application de la loi de
financement de la
sécurité sociale pour 1997 (loi n° 96-1160 du 27 décembre 1996), les
transporteurs sanitaires n'ont pas tenu l'objectif de - 5,8 % qui
leur était
assigné, et les dépenses de transport ont crû de 8,9 % à la fin de l'année
1998
et de 8,7 % à la fin juin 1999, dont 11,3 % pour l'ambulance et 6,6 %
pour le
VSL.
Ce dérapage des dépenses résulte de plusieurs facteurs :
- le développement des traitements ambulatoires,
- le désengagement des SMUR des hôpitaux et des services d'incendie et de
secours
du fait de compressions budgétaires dans ces secteurs,
- la suppression depuis fin 1996 du remboursement de certains transports
" assis " postopératoires en VSL ou en taxi, à la suite
d'arrêts de
la Cour de Cassation aux termes desquels la " prise en charge d'un
transport
lié à une hospitalisation " doit se limiter aux seuls transports
consécutifs
à l'entrée et à la sortie de l'établissement après un séjour effectif. Cette
situation a conduit les médecins à surprescrire des transports en ambulance qui
sont
systématiquement remboursés.
Cet exemple montre à lui seul la vanité et l'inefficacité d'un cloisonnement
entre
l'hospitalisation et la ville.
Une fois cet objectif de dépenses délégué défini, quels instruments confie le
projet
de loi à la CNAMTS pour assurer la régulation des dépenses correspondant à
l'activité
des médecins libéraux ?
En fait, d'un seul instrument légal, les lettres-clés flottantes, dont le
présent
rapport a montré à quel point l'institution allait paralyser le système
conventionnel.
Et, aux termes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, la
gestion de ces
lettres-clés flottantes nécessitera de multiples réunions avec les autres
caisses
nationales et la rédaction de multiples
" rapports
d'équilibre ".
Selon l'article 17 du projet de loi, un
" rapport
d'équilibre "
est un rapport rédigé par les caisses nationales
d'assurance maladie et présenté au Gouvernement :
- pour chaque profession de santé, au moment de la conclusion des annexes
annuelles
aux conventions ;
- pour chaque profession de santé, à l'occasion des mesures correctrices
intervenant après le quatrième mois de l'année ;
- pour chaque profession de santé, à l'occasion des mesures correctrices
intervenant après le huitième mois de l'année.
... et, le cas échéant, à l'occasion de la conclusion
des
" protocoles
d'accords sectoriels "
dont l'Assemblée nationale a autorisé la
conclusion
en cours d'année.
Le contenu de ces rapports d'équilibre est prévu par le projet de loi, qui
dispose :
" Ce rapport comporte les éléments permettant d'apprécier la
compatibilité des annexes ou des mesures déterminées par les caisses nationales
avec
l'objectif de dépenses déléguées mentionné au II de
l'article L. 227-1.
" Le rapport indique également les moyens mis en oeuvre par
l'assurance maladie
pour maîtriser l'évolution des dépenses de prescription des médecins,
sages-femmes et
dentistes. Il détaille à ce titre les actions, notamment de contrôle, prévues
par le
service médical, les actions d'information, de promotion des références
professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou
d'évaluation des
pratiques ainsi que celles menées au titre des accords médicalisés visés à
l'article L. 162-12-17.
" Le rapport précise l'effet projeté de chaque action sur les
dépenses de
prescription, par catégorie. "
Et, au cas où le projet de loi aurait oublié quelque chose, un arrêté
ministériel
viendra, dit le projet de loi... définir le contenu du rapport.
Sur le plan juridique, si
" la tutelle ne se présume
pas "
et
si son contenu doit être prévu par la loi, la description minutieuse de ces
rapports
d'équilibre ne relève pas, à l'évidence, du domaine législatif.
Et votre commission refuse l'évolution souhaitée par le projet de loi, au terme
de la
quelle l'assurance maladie passerait du statut de
" payeur
aveugle "
à celui de
" gratte-papier
éclairé "....
IV. POUR AUTANT, LES LIGNES DIRECTRICES DE LA POLITIQUE D'ASSURANCE MALADIE DU GOUVERNEMENT N'APPARAISSENT PAS CLAIREMENT : DEUX EXEMPLES
A travers deux exemples, la politique de réduction des déséquilibres de la démographie médicale et la politique hospitalière, votre rapporteur souhaite montrer que les orientations de la politique d'assurance maladie du Gouvernement ne lui apparaissent pas clairement.
A. LA RÉDUCTION DES DÉSÉQUILIBRES DE LA DÉMOGRAPHIE MÉDICALE
1. L'avenir incertain du MICA
L'an dernier,
votre rapporteur avait mis l'accent sur les orientations de la politique
globale du
Gouvernement en matière de démographie médicale, et avait fait part de son
désaccord
face au relèvement, en 1999, du numerus clausus des médecins. Le numerus
clausus avait
en effet été porté à 3.700, après 3.583 en 1999 et 3.576 en 1998.
Il ne lui paraissait pas répondre aux besoins de la population à l'horizon
d'une dizaine
d'années. En effet, le rapport Choussat, rédigé en 1996, a montré que l'offre
de soins
médicaux est globalement excédentaire, avec 178.538 médecins en activité, dont
119.585
médecins libéraux et 58.953 médecins salariés. L'ampleur des sureffectifs
a été
chiffré à 30.000 par M. Choussat, qui a recommandé la stabilisation du numerus
clausus
pendant plusieurs années à 3.570.
Votre rapporteur souhaite cette année mettre l'accent sur l'absence de
lisibilité de la
politique du Gouvernement en faveur de la cessation d'activité des médecins.
Cette
absence de lisibilité est soulignée par de nombreux médecins, qui avaient fait
des
projets de cessation d'activité et ne savent pas si, comme le prévoit pourtant
la loi,
le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins (MICA) sera
maintenu
jusqu'en 2004.
Ce mécanisme d'incitation à la cessation d'activité a été rendu plus attractif
par
les dispositions de l'ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise
médicalisée
des dépenses de soins. En application de cette ordonnance, un décret du 21
avril 1997 a
ainsi amélioré le système existant de trois manières :
- l'âge d'accès au MICA a été abaissé : il a été porté à 56 ans pour
1997 et 57 ans en 1998 et 1999 au lieu de 60 précédemment ;
- le plafond de l'allocation de remplacement (ADR) pour les adhérents de
moins de 60
ans ;
- les conditions de cumul avec une activité salariée ont été assouplies.
L'historique, sur les trois dernières années, du nombre des nouveaux
bénéficiaires,
souligne l'impact de ces dispositions :
- 1996 : 651 entrées
- 1997 : 1.263 entrées
- 1998 : 1.429 entrées.
Les médecins ayant cessé leur activité grâce au MICA à la fin de l'année 1998
présentaient les caractéristiques suivantes :
- âge moyen : 59,45 ans,
- répartition par code convention (secteur 1/secteur 2) :
76,68 %/23,32 %,
- revenu moyen : 344.620 francs,
- répartition généralistes/spécialistes : 51,8 %/48,2 %,
- nombre de médecins ayant conservé une activité salariée : 683 (soit
25,10 % de
ces médecins).
Les statistiques montrent que les pourcentages de départ par région ont été
voisins de
ceux observés dans la répartition régionale de l'ensemble des médecins avec,
toutefois, des départs un peu plus importants en Champagne, Pays de Loire,
Poitou-Charentes, Provence-Alpes-Côte d'azur et Bretagne, et un peu plus
faibles en
Franche-Comté et Ile-de-France.
Les spécialités médicales les plus concernées par les adhésions au MICA sont la
neuropsychiatrie, la biologie, l'anatomo-pathologie et la pédiatrie. Le taux de
départs
des spécialistes est égal au taux de départ des omnipraticiens (1,2 %).
Ces données tendent à montrer que l'impact quantitativement très significatif
du MICA
sur la démographie médicale globale s'est accompagnée d'une relative neutralité
de ce
dispositif à l'égard de la répartition par région et par spécialité de l'offre
de
soins.
C'est pourquoi l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale
pour 1999 a
prorogé le dispositif du MICA jusqu'au 31 décembre 2004, pour les médecins âgés
au
moins de 57 ans, en instituant le principe d'une restriction à son accès et/ou
une
modulation du montant de l'ADR selon des critères de spécialités et de zone
géographique, dans un souci de meilleure adaptation de cet outil de la
démographie
médicale aux besoins sanitaires.
La loi a laissé le soin aux partenaires conventionnels, pour une période de dix
mois
(jusqu'au 27 juin 1999), de définir les conditions d'application de ce
principe. A
défaut de convention, les dispositions nécessaires à l'application de la
modification
du dispositif à compter du 1
er
juillet 1999, devaient être
fixées par
décret.
Le présent rapport a souligné la non-application de cette disposition
législative, le
décret relatif à la modulation du MICA n'ayant pas été publié.
Cette situation alimente les craintes des médecins de voir ce dispositif mis en
cause,
conscients qu'ils sont de la fragilité de son financement.
La montée en charge du dispositif issu de l'ordonnance du 24 avril 1996 s'est
en effet
traduite par une progression parallèle des coûts du MICA. Ceux-ci se sont élevés
à :
- 310 millions de francs en 1996,
- 440 millions de francs en 1997,
- 710 millions de francs en 1998
- et, seront probablement de 861 millions de francs en 1999.
Le taux de cotisation a, par décret en date du 31 août 1998, donc été relevé et
fixé
pour 1998 et 1999 à 1,76 % du montant des revenus conventionnels, avec une
répartition inchangée entre les caisses d'assurance maladie et les médecins
(68,75 %/31,25 %).
Parallèlement, et pour limiter les engagements à terme du régime, les montants
plafonds
de l'allocation de remplacement pour les médecins âgés de moins de 60 ans ont
été
alignés, en 1999, sur ceux des 60 ans et plus.
2. La situation du FORMMEL
Le coût élevé
du MICA pèse sur le budget du Fonds de modernisation de la médecine libérale
(FORMMEL),
qui avait été créé au sein de la CNAMTS par l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril
1996
précitée.
Il a vocation à financer, d'une part l'allocation de remplacement (ADR) servie
aux
médecins dans le cadre du mécanisme d'incitation à la cessation anticipée
d'activité
(MICA), et d'autre part des actions d'accompagnement de l'informatisation des
cabinets
médicaux.
Les ressources de ce fonds ont été constituées, à titre exceptionnel, par une
part des
économies ou recettes supplémentaires pour l'assurance maladie résultant de
l'application de l'ordonnance du 24 janvier 1996 et du décret du
30 décembre 1996.
A titre pérenne, le produit de la cotisation relative au MICA est affecté au
FORMMEL.
En 1998, les dépenses pour les actions d'accompagnement de l'informatisation
des cabinets
médicaux se sont élevées à 408 millions de francs. En 1999, il reste un
reliquat de
dépenses à ce titre de 27,9 millions de francs. Il n'y a pas de dépenses
prévues
pour 2000. En effet, à compter de 2000, les aides à l'investissement pour
l'acquisition
du matériel vont cesser. En revanche, une aide pérenne pour la transmission des
feuilles
de soins électroniques sera accordée aux professionnels.
S'agissant de l'allocation de remplacement du MICA et à la suite de la
révision, par le
décret n° 98-788 du 31 août 1998, des montants plafond de l'allocation de
remplacement
(ADR), qui sont désormais identiques quel que soit l'âge du médecin
bénéficiaire,
l'année 1999 s'est caractérisée par une inflexion à la baisse du nombre
d'entrées
dans le MICA. Seuls 924 médecins auraient ainsi adhéré au MICA en 1999, contre
1.429 en
1998. Les dépenses du FORMMEL au titre du MICA devraient atteindre 906 millions
de
francs, avec un déficit prévisionnel de 114 millions de francs couvert par les
réserves
constatées au 31 décembre 1998.
Votre commission souhaiterait entendre l'engagement du Gouvernement à
conforter, pour
l'avenir, le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins. Un
tel
engagement serait également de nature à rassurer de nombreux médecins.
Fonds de
réorientation et de modernisation de la médecine libérale
Budget du FORMMEL
(droits constatés)
Section I
|
||
|
1998 |
1999
|
RECETTES |
954,0 |
793,0 |
dont : ressources permanentes : |
|
|
cotisations MICA (2 ème semestre pour 97) |
770,0 |
793,0 |
produits financiers |
5,0 |
|
Divers |
4,0 |
|
Virement de la section II |
175,0 |
|
DEPENSES |
746,5 |
929,0 |
Solde de l'exercice |
207,5 |
- 136,0 |
Report du solde de n-1 |
43,5 |
251,0 |
Solde cumulé |
251,0 |
115,0 |
Section
II
|
||
RECETTES |
78,2 |
24,0 |
dont : |
|
|
participation des régimes à l'aide à l'informatisation (2.000 francs) |
51,5 |
répartition des recettes non connues |
Produits financiers |
19,2 |
|
Produits exceptionnels |
7,5 |
|
DEPENSES |
408,7 |
27,9 |
Dotations pour informatisation |
231,6 |
0,9 |
Financement d'études et expérimentations |
|
20,0 |
Divers |
2,2 |
7,0 |
Virement à la section I |
175,0 |
|
Solde de l'exercice |
- 330,5 |
- 3,9 |
Report du solde de n-1 |
833,0 |
502,5 |
Solde cumulé |
502,5 |
498,6 |
B. LA POLITIQUE HOSPITALIÈRE DU GOUVERNEMENT
Deuxième
exemple de politique dont les composantes sont peu clairement perçues par votre
commission : la politique hospitalière du Gouvernement.
Il faut dire que, depuis l'entrée en fonctions du Gouvernement, les débats
législatifs
consacrés à la politique hospitalière ont eu une ampleur modeste :
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figurait dans le projet de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1998 ;
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figurait non plus dans le projet
de loi de
financement de la sécurité sociale pour 1999 ;
- aucune mesure concernant l'hôpital ne figure, non plus, dans le projet
de loi de
financement pour 2000.
Certes, l'ordonnance hospitalière du 24 avril 1996 avait engagé une profonde
réforme de
la législation hospitalière, et le Gouvernement en a, semble-t-il, retenu plus
que les
orientations.
Mais la législation hospitalière est dense et complexe : pour un secteur
dont
l'activité, de surcroît, correspond à près de 50 % des dépenses d'assurance
maladie,
on aurait pu s'attendre à quelques modifications.
Quelques amendements concernant la coopération hospitalière, ont certes été
déposés
et adoptés à l'occasion du débat du projet de loi... instituant une couverture
maladie
universelle.
Il faut aussi souligner l'adoption d'une disposition législative, toujours dans
la même
loi, offrant la possibilité d'engager, pendant une durée de cinq ans, une
expérimentation de la tarification à la pathologie dans les établissements
publics et
privés. Une telle durée reporte à bien plus tard la mise en oeuvre d'une
réforme de la
tarification et du financement de l'hôpital pourtant souhaitée -au moins dans le
discours- par tous.
Votre Commission tient cependant à souligner l'important travail fourni par les
Agences
régionales de l'hospitalisation dans le cadre de la préparation des schémas
régionaux
d'organisation sanitaire (SROS).
Les 26 nouveaux SROS, qui couvriront la période 2000-2004, ont été présentés
par le
ministre de l'emploi et de la solidarité le 4 novembre dernier. Leur mise en
oeuvre, qui
devrait se traduire par la suppression ou la reconversion de 24.000 lits
d'hôpital, sera
également l'occasion de traduire des priorités régionales de santé.
Les directeurs d'ARH avaient en effet été invités à sélectionner de quatre à
douze
priorités sanitaires.
La principale priorité retenue demeure les urgences hospitalières, suivie par la
cancérologie (dans 24 régions), la périnatalité (21), la cardiologie (17), les
personnes âgées (13), l'insuffisance rénale chronique (11), les personnes
démunies
(10), la douleur et les soins palliatifs.
1. La mise en oeuvre de l'ordonnance hospitalière
Le travail de
rédaction des SROS semble cependant avoir empêché une montée en charge
satisfaisante
du processus de contractualisation des établissements publics de santé avec les
ARH : seuls 75 contrats ont été signés sur le territoire national, la
négociation
de 109 contrats étant en cours. Pourtant, la conclusion de contrats d'objectifs
et de
moyens constituait un des axes majeurs de la réforme hospitalière de 1996.
L'autre pilier de cette réforme, l'accréditation des établissements, ne semble
pas
progresser non plus à un rythme suffisant : l'ordonnance hospitalière du
24 avril
1996 avait pourtant prévu que tous les établissements de santé publics et
privés, soit
environ 4000 établissements, devaient être engagés dans la démarche
d'accréditation
avant 2001, c'est-à-dire avant la fin de l'année prochaine.
Or, selon l'ANAES, quarante établissements avaient accepté de participer à une
expérimentation de l'accréditation, et une trentaine d'établissements seulement
avait
présenté une demande d'engagement au 1
er
octobre 1999. Le
Collège
d'accréditation, dont la mise en place était prévue par l'ordonnance
hospitalière, n'a
été désigné que le 22 septembre dernier.
Votre Commission souhaite entendre les explications du Gouvernement sur ce
point.
2. La revalorisation du statut des praticiens hospitaliers
Votre Commission
souhaite également connaître ses intentions en matière de revalorisation du
statut de
praticien hospitalier. Certes, plusieurs décisions, prises récemment, ont
abouti à des
modifications statutaires.
Il s'agit essentiellement :
- de la refonte du concours national de praticien hospitalier au profit
d'un concours
unique aux corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel
(décret n°
99-517 du 25 juin 1999 organisant le concours de praticien des établissements
publics de
santé, publié au Journal Officiel du 26 juin 1999) ;
- de l'harmonisation des carrières temps plein et temps partiel et
l'assouplissement
des passages de l'un à l'autre corps
(décrets n° 99-563 et n° 99-564 du
6
juillet 1999 modifiant respectivement le décret n° 84-131 du 24 février 1984
modifié
portant statut des praticiens hospitaliers et le décret n° 85-384 du 29
mars 1985
modifié portant statut des praticiens exerçant leur activité à temps partiel
dans les
établissements d'hospitalisation publics, publiés au Journal officiel du 8
juillet
1999) ;
- de la reprise de nouveaux services pour établir l'ancienneté au moment du
classement dans la carrière
(décret n° 99-563 déjà cité) ;
- des mesures prises pour accroître l'attractivité des postes de praticiens
hospitaliers
(décrets déjà cités et décret n° 99-565 du 6 juillet 1999
modifiant
le décret n° 82-1149 du 29 décembre 1982 modifié pris pour l'application de la
loi n°
82-916 du 28 octobre 1982 et portant diverses mesures statutaires en faveur des
praticiens
à plein temps des établissements d'hospitalisation publics et le décret n°
87-944 du
25 novembre 1987 modifié relatif à l'exercice d'une activité libérale par les
praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements d'hospitalisation
publics,
publié au Journal officiel du 8 juillet 1999).
Les représentants des syndicats de praticiens hospitaliers entendus par votre
rapporteur
sont cependant unanimes pour dénoncer l'insuffisance de ces mesures.
Ainsi, si le repos de sécurité à l'issue des gardes comme l'octroi d'une
demi-journée
supplémentaire pour l'exercice d'activités d'intérêt général sont appréciés,
beaucoup d'entre eux mettent l'accent sur la difficulté d'appliquer ces textes
dans des
services hospitaliers où le nombre de praticiens hospitaliers est insuffisant.
Ils considèrent en outre que de telles mesures ont un impact hors de proportion
avec
celui qui serait nécessaire pour attirer les jeunes médecins vers l'hôpital
public.
Enfin, les praticiens hospitaliers sont moins demandeurs d'une journée libérée
hors de
leur service, que de bonnes raisons d'y rester.
3. Les 35 heures à l'hôpital
Votre commission
souhaiterait également connaître le chiffrage du coût des 35 heures à
l'hôpital.
Interrogé sur ce point par votre rapporteur, le ministère a fourni la réponse
suivante :
" Etablissements publics de santé
" A - Application des 35 heures
" L'accord salarial dans la fonction publique 1998-1999, qui concerne
les
personnels des établissements publics de santé, reconnaît que " la
situation
des trois fonctions publiques au regard du temps de travail présente une
spécificité
qui tient notamment à la diversité extrême de la réglementation et des
pratiques ainsi
qu'aux contraintes liées à la nature des missions de service public auxquelles
concourent les fonctionnaires ". Il dispose que " la
réflexion qui
s'engagera sur le sujet... requiert une approche nécessairement liée à
l'organisation
administrative et à la qualité des services rendus à l'usager " et
qu'en
conséquence, " il est nécessaire de réaliser un état des lieux
exhaustif de
la réglementation et des pratiques effectives concernant le temps de travail ou
les
heures supplémentaires ".
" Cette mission a été confiée à M. Jacques Roché, conseiller-maître
honoraire à la Cour des comptes, qui a déposé son rapport en janvier 1999. La
mission
Roché estime que l'application des 35 heures dans les hôpitaux publics
nécessite un
délai d'au moins deux ans compte tenu d'une part des conclusions que fait
apparaître
l'état des lieux et d'autre part, des propositions à mettre en oeuvre.
" L'état des lieux
" Pour l'essentiel, il apparaît que :
" - l'environnement réglementaire actuel s'avère inadapté et qu'il
n'a pas
empêché, malgré un cadre en principe rigide, une extrême diversité de situations
développées par accumulation de mesures ponctuelles ;
" - la durée hebdomadaire du travail n'est plus qu'une référence
théorique
tant les instruments de modulation à la disposition des agents sont
nombreux ;
" - faute de ligne directrice et d'un instrument de mesure uniforme,
les
différences affichées dans les durées de travail ne sont pas lisibles et non
justifiées ;
" - les souplesses introduites dans l'aménagement du temps de travail
n'ont pas
été suffisamment axées sur les besoins des usagers ;
" - la réduction et l'aménagement du temps de travail n'ont pas été
l'occasion d'une réflexion globale sur l'organisation du travail.
" Propositions à mettre en oeuvre :
" Elles découlent du constat :
" - un préalable nécessaire : uniformiser, dans un cadre
législatif et
réglementaire clair, la mesure du temps de travail dans les trois fonctions
publiques :
" . une unité de temps de travail commune : l'heure,
" . et un décompte du temps de travail commun : l'année,
" - définir dans la réglementation la notion de durée effective du
travail ;
" - assouplir et clarifier les instruments du temps de travail pour
permettre un
meilleur fonctionnement des administrations :
" . généralisation des horaires variables, calés sur les besoins des
usagers,
" . introduction d'un compte épargne-temps,
" . refonte de la réglementation relative au travail à temps partiel.
" Pour les mener à bien, il est suggéré la mise en place d'un comité
de
pilotage et d'un observatoire au niveau national et de cellules locales afin
d'assurer une
concertation élargie, absolument indispensable (notamment avec les organisations
syndicales). "
Dans la réponse du Gouvernement, il ne manque que l'estimation du coût...
4. Les fonds hospitaliers
Enfin, votre
commission regrette les insuffisances des fonds institués par les lois de
financement de
la sécurité sociale pour favoriser l'adaptation du tissu hospitalier et la
mobilité des
personnels.
Interrogé sur l'utilisation des crédits du fonds d'accompagnement social pour la
modernisation des établissements de santé, qui a pour mission de verser des
aides à la
mobilité ou à l'adaptation professionnelle aux agents hospitaliers travaillant
dans des
établissements concernés par une opération de restructuration, le ministère a
fourni
la réponse suivante :
" Etat de l'utilisation des crédits :
" La mise en place du FASMO s'est avérée délicate : les
décrets
d'application de l'article 25 de la loi du 19 décembre 1997 mentionnée
ci-dessus ne sont
intervenus que le 29 décembre 1998 et le fonds n'a commencé à fonctionner
effectivement
(dépôt des demandes d'aides) qu'à partir du deuxième trimestre de 1999.
" Dans ces conditions, le bilan ci-joint doit être analysé avec
précaution.
S'il fait apparaître que le montant des dépenses prévisibles pour 1999 est, à
ce jour,
très peu élevé (environ 30 millions de francs pour une dotation de 300
millions de
francs versée par les régimes d'assurance maladie conformément au décret n°
98-1223
du 29 décembre 1998), il est certain que le FASMO va être beaucoup plus souvent
sollicité d'ici au 31 décembre 1999.
" En tout état de cause, des dispositions réglementaires seront
prises le
moment venu pour, d'une part régulariser, compte tenu des dépenses effectivement
réalisées, le montant des crédits dus au FASMO par l'assurance maladie au titre
de 1998
et 1999, et d'autre part, pour déterminer -cette fois sur la base d'une
évaluation plus
précise car appuyée sur des opérations passées ou en cours- le montant de la
dotation
au titre de l'année 2000. "
Votre commission souligne par ailleurs que, contrairement à ce qui était prévu
par la
loi, le décret d'application n'a prévu aucune aide en faveur des personnels des
établissements privés participant au service public hospitalier.
Elle souhaite connaître les intentions du Gouvernement concernant les deux fonds
hospitaliers pour 2000.
*
* *
Sous réserve des amendements qu'elle propose dans le tome IV du présent rapport, votre commission vous demande d'adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 pour ses dispositions relatives aux équilibres généraux et à l'assurance maladie.
1
Seul le montant global des pertes de cotisations est connu. Il est cependant
possible
d'estimer les pertes de cotisations dues à la substitution 1997 et à la
substitution
1998, en appliquant un taux de progression de 3,5 % aux pertes de cotisations
constatées
en 1997 (d'où le passage de 43,5 milliards de francs à 45,0 milliards de
francs). Par
soustraction, on obtient le montant des pertes de cotisations imputable à la
seconde
substitution.
2
Encore faut-il préciser que les nouveaux prélèvements ou les
extensions de
prélèvements ne portent souvent, la première année, que sur onze mois.
3
Les conventions suivantes ont été retenues : pour les
prélèvements
" tabacs " ou " alcools ", le rendement
supplémentaire reste constant d'une année sur l'autre ; en revanche, pour
les
autres prélèvements, un taux de croissance de 5 à 10 % a été retenu.
4
Rapport sur les comptes de la Nation (septembre 1999), p. 9.
5
Rapport n° 58, tome I, p. 105.
6
Les employeurs ayant été tentés de retarder des hausses de
salaires, en
préparation du " choc " du renchérissement du coût du
travail de
11,4 %.
7
La C3S pour 1999 est acquittée d'après le chiffre d'affaires
réalisé en
1998, année de forte croissance. L'effet est identique à celui observé, en
finances
budgétaires, pour l'impôt sur les sociétés.
8
Hors majoration de l'allocation de rentrée scolaire.
9
p. 203.
10
Le solde des administrations publiques sociales est plus large
que celui des
lois de financement, puisqu'il inclut les régimes complémentaires vieillesse
(notamment
les régimes ARRCO et AGIRC) et le régime d'assurance chômage (UNEDIC).
11
p. 218.
12
Votre rapporteur avait demandé, dans le cadre du questionnaire
adressé au
Gouvernement, une " décontraction " de ce solde ;
aucune
réponse n'a été apportée à sa demande.
13
Ces excédents seront utiles dans les années à venir, en raison du
" choc démographique " de 2005.
14
L'insertion des dépenses par branche des régimes de moins de
20.000
cotisants ne dégraderait que de façon très limitée (2 à 3 milliards de francs)
les
différents soldes présentés.
15
Cet effet négatif porte, il est vrai, sur l'ensemble des régimes
d'assurance maladie.
16
Les recettes de la CNAMTS ont été surestimées, au détriment de la
CNAVTS.
17
" Les lois de financement de la sécurité
sociale : un
acquis essentiel, un instrument perfectible "
,
rapport
n° 433
(1998 - 1999).
18
Cour des comptes, rapport sur la sécurité sociale de septembre
1997, p.
51.
19
" Nous souhaitons pouvoir présenter les comptes en
droits
constatés en l'an 2000 ", indiquait Mme Martine Aubry le 16 novembre
1998.
20
p. 35-36.
21
Notamment le changement de système informatique de l'URSSAF de
Paris.
22
Cf. infra, compte rendu de cette audition.
23
Il s'est prononcé le 15 octobre 1999, en annulant les dispositions
attendues.
24
L'annexe c), dont les services du ministère ont omis de mettre à
jour le
texte, mentionne " le schéma de redressement financier du régime
général
présenté page 28 ". Ce schéma est présenté page 30. S'agissant d'une
dégradation de 12 milliards de francs, l'affirmation ne manque pas de saveur.
25
Cf. rapport de M. Alain Vasselle sur la vieillesse pour une
analyse plus
approfondie de ces mesures.
26
Cf. rapport de M. Jacques Machet sur la famille pour une analyse
plus
approfondie de ces mesures.
27
Cf. partie II pour une analyse plus approfondie de ces mesures.
28
Le premier projet de loi de financement de la sécurité sociale
comportait
une mesure corrective, négative, de l'ONDAM tendanciel. L'ONDAM prévu a été
réalisé.
29
Cf. rapport de votre commission sur le projet de loi de
financement de
la sécurité sociale pour 1999, p. 127-131.
30
Aucun document écrit n'a été remis aux partenaires sociaux.
31
Une telle appellation mérite assurément des guillemets.
32
S'agit-il de 2002 ? de 2005 ?
33
" Les lois de financement de la sécurité sociale :
un
acquis essentiel, un instrument perfectible ", n°433 (1998-1999), p.
100.
34
En raison de la " défaillance " de l'UNEDIC.
35
Sauf la contribution de l'Etat sous la forme d'une ligne
budgétaire.
36
Avis n° 1873, p. 56.
37
" Toute mesure d'exonération, totale ou partielle, de
cotisations
de sécurité sociale, instituée à compter de la date d'entrée en vigueur de la
loi n°
94-637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, donne lieu à
compensation
intégrale aux régimes concernés par le budget de l'Etat pendant toute la durée
de son
application ".
38
L'UNEDIC ne semblait pas, à l'époque, concernée.
39
Projet de loi n° 512 (XIème législature) d'orientation et
d'incitation
relatif à la réduction du temps de travail, déposé le 10 décembre 1997.
40
Rapport n° 306 (1997-1998), p. 112-115.
41
" 40 milliards auront pour origine le
" recyclage " des fonds perçus en plus, ou dépensés en
moins, par
les divers organismes sociaux
du fait de la reprise de la
croissance
".
(c'est votre rapporteur qui souligne). Bulletin des commissions n° 24, AN -
p. 2.561.
42
Cf. rapport déposé pour le débat d'orientation budgétaire de juin
1999.
43
Selon l'expression de Mme Nicole Notat.
44
Rapport d'information n° 459 (1998-1999).
45
Entretien télévisé à France 2 du 13 septembre 1999.
46
Les deux milliards de francs sont encore dans les comptes de
l'ORGANIC.
47
Cf. deuxième partie de ce rapport, pour une analyse complète.
48
JO Débats AN, 3
ème
séance du 29 octobre 1999, p. 8611.
49
Cf. rapport de M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance
vieillesse.
50
Cf. partie du rapport consacrée à l'assurance maladie.
51
Cf. rapport de M. Jacques Machet, rapporteur pour la
famille.