RÉGIME LOCAL D'ASSURANCE MALADIE
EN ALSACE-MOSELLE
Adoption d'une proposition de loi
en deuxième lecture
M. le président.
L'ordre du jour appelle la discussion, en deuxième lecture, de la proposition
de loi (n° 236, 1997-1998), modifiée par l'Assemblée nationale, relative au
régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et
de la Moselle. [Rapport n° 352 (1997-1998]).
Dans la discussion générale, la parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner,
secrétaire d'Etat à la santé.
Monsieur le président, monsieur le
rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, la proposition de loi
aujourd'hui examinée de nouveau par votre assemblée est attendue depuis
longtemps. J'ai d'ailleurs pu constater combien les parlementaires sont
attachés à cette réforme : elle est emblématique, selon quelques-uns,
exemplaire, selon d'autres. Au reste, n'a-t-elle pas été adoptée à l'unanimité
par les deux assemblées en première lecture ?
Cette réforme concerne, dois-je le rappeler, le régime local d'assurance
maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, régime
complémentaire, certes, mais obligatoire.
Peut-être d'ailleurs devrions-nous nous en inspirer !
Contrairement au régime local de base, qui a été fondu en 1946 dans le régime
général à la création de celui-ci, le régime complémentaire, qui fait
l'unanimité chez les Alsaciens et les Mosellans, a été maintenu après la
Seconde Guerre mondiale, puis confirmé par une loi du 31 décembre 1991 qui fut
par la suite elle-même modifiée par des lois du 18 janvier et du 25 juillet
1994.
M. le rapporteur vous le rappellera certainement tout à l'heure, ce régime est
géré par une instance locale, dotée d'un conseil d'administration. Il assure à
ses bénéficiaires, après, bien sûr, intervention du régime général, un niveau
de protection exceptionnel. En effet, ce ne sont pas moins de 1,4 million de
bénéficiaires directs - dont un cinquième de retraités - qui, grâce à la prise
en charge à 100 % du ticket modérateur pour les frais hospitaliers et à 90 %
pour les frais de soins ambulatoires, bénéficient de cette protection, qui
assure également la couverture complète du forfait journalier.
Ces avantages sont destinés aux personnes qui relèvent de ce régime en
contrepartie d'une cotisation supplémentaire de 1,8 % prélevée sur leurs
salaires ou de 1 % sur leurs retraites.
Mais ce régime, vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, est
actuellement réservé aux assurés sociaux du régime général qui résident ou qui
travaillent dans l'un des trois départements visés. C'est ce problème de
résidence qui justifie cette proposition de loi. Il s'agit aujourd'hui de
remettre en cause cette règle de la territorialité qui, jusqu'à présent, a
conduit à des injustices.
Il n'est pas nécessaire de défendre plus avant ce texte, dont vous connaissez
l'intérêt et qui doit beaucoup au travail des deux rapporteurs, M. Terrier pour
l'Assemblée nationale et vous-même, monsieur Lorrain, pour la Haute
Assemblée.
Je voudrais également rendre hommage à la qualité de réflexion de l'instance
locale de gestion et y associer les services du ministère de l'emploi et de la
solidarité, souvent malmenés.
Permettez-moi simplement d'insister sur les principales mesures en rappelant
qu'elles concernent en particulier les mères de famille, qui sont
traditionnellement exclues du régime du fait du mode d'acquisition de leurs
droits.
Elles concernent aussi trois catégories de personnes qui, bien que ne résidant
pas dans l'un des trois départements couverts par le régime, pourront faire
valoir leurs droits. Il s'agit des pensionnés de vieillesse, sous les
conditions posées par ce texte ; des titulaires de pensions d'invalidité et de
rentes d'accidents du travail ; enfin, des titulaires d'allocations de chômage
et de préretraite.
Mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement vous propose d'adopter
cette proposition de loi et je fais confiance à votre assemblée pour reprendre
les quelques amendements de bon sens adoptés par les députés en première
lecture.
Comme l'a souligné M. le rapporteur lors de la réunion de la commission, ce
texte me semble avoir trouvé aujourd'hui une architecture définitive et, à
titre personnel, si vous le voulez bien, j'offrirai mes voeux de réussite les
plus sincères à cette réforme.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jean-Louis Lorrain,
rapporteur de la commission des affaires sociales.
Monsieur le président,
monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la proposition de loi
relative au régime local complémentaire et obligatoire d'assurance maladie des
départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle nous revient après
examen en première lecture à l'Assemblée nationale le 21 janvier dernier.
Je vous rappelle - brièvement, car M. le secrétaire d'Etat vient de le faire
avec élégance - que cette réforme vise à mettre un terme à l'exclusion des
retraités hors région qui, par application de la règle de la territorialité
pour le rattachement aux caisses de sécurité sociale, ne pouvaient plus
bénéficier du régime local lorsqu'ils cessaient leur activité salariée ou
lorsqu'ils quittaient la région au cours de leur retraite. Cette exclusion
était mal vécue par les intéressés, notamment par ceux qui habitent les
départements frontaliers d'Alsace-Moselle, et a généré un abondant
contentieux.
La proposition de loi a aussi été l'occasion d'une remise en ordre législative
du dispositif au sein du code de la sécurité sociale ; elle nous a notamment
permis de définir précisément la liste des bénéficiaires. Cette liste, jusqu'à
présent, n'avait jamais été établie, la tradition et l'usage en tenant lieu,
quelquefois pour des raisons aujourd'hui oubliées. La question des ayants droit
a aussi été abordée, afin qu'ils puissent sans contestation continuer à
bénéficier du régime.
Enfin, parallèlement à la définition des critères de réintégration dans le
régime local de ceux qui en avaient été exclus, le texte procède à diverses
coordinations destinées à rendre le dispositif plus lisible.
La proposition de loi constitue donc l'aboutissement du processus de
consolidation du régime local d'assurance maladie complémentaire, qui avait été
entamé à l'occasion de sa pérennisation par la loi du 31 décembre 1991 et remis
sur le métier en 1994.
L'Assemblée nationale, dans le cadre d'une procédure d'examen simplifiée, n'a
pas modifié en profondeur la proposition de loi. Ses principaux apports se
concentrent sur trois points.
D'abord, elle a assoupli la rédaction de l'article 2, rendant ainsi plus aisée
en droit une éventuelle évolution vers l'harmonisation du régime local
d'accidents du travail et de maladies professionnelles avec le régime
national.
Ensuite, elle a fixé dans la loi les conditions et la durée d'affiliation au
régime local d'assurance maladie nécessaires pour permettre aux retraités hors
région de continuer à bénéficier de ce régime pendant leur retraite. Nous
avions, nous, en première lecture, renvoyé la fixation de ces conditions à un
décret en Conseil d'Etat, mais nous avions à l'esprit une durée de cinq ans.
C'est cette durée qui est reprise par l'Assemblée national.
En revanche, sur cette même question, nos collègues députés ont offert aux
retraités hors région une autre possibilité de réintégrer le régime local : y
avoir cotisé pendant vingt-cinq ans.
Enfin, l'Assemblée nationale a souhaité donner à l'instance de gestion du
régime local la possibilité d'affecter une partie des excédents constatés à la
clôture de l'exercice comptable au financement d'actions de santé publique, de
prévention et d'éducation sanitaire décidées au niveau régional.
Pour le reste, l'Assemblée nationale a procédé à des aménagements techniques,
de coordination ou rédactionnels. Elle a aussi ouvert la porte à une
transposition de la présente loi, par la voie réglementaire, au régime local
d'assurance maladie des salariés agricoles.
La proposition de loi ainsi modifiée a été adoptée à l'unanimité par nos
collègues députés.
La commission des affaires sociales vous propose de la reprendre telle quelle.
Elle a considéré, en effet, que l'Assemblée nationale avait apporté à notre
texte des améliorations tout à fait opportunes et qu'elle l'avait enrichi dans
un sens plus social, qui correspond parfaitement à la vocation du droit local
alsacien. Mais elle s'est aussi montrée très sensible à la nécessité de tenir
compte de l'attente exprimée par les Alsaciens et les Mosellans et par les
retraités hors région : ceux-ci ne comprendraient pas que l'on retarde encore
l'adoption définitive de ce texte, en débat depuis plus d'un an, d'autant que
les modifications introduites par l'Assemblée nationale et touchant au fond du
texte ne lui ont pas semblé de nature à devoir différer cette adoption.
A l'article 2, qui concerne la tarification des risques d'accidents du
travail, la rédaction retenue va sans doute dans le sens d'une harmonisation
non souhaitée par les Alsaciens et les Mosellans avec le droit national. Mais
c'est déjà le cas de la rédaction actuelle, que l'Assemblée nationale s'est
contentée de reprendre. Comme les débats au Palais-Bourbon ont montré que
personne ne souhaitait transposer intégralement le régime national de
tarification des accidents du travail en Alsace-Moselle et que le décret actuel
pris en application de ces dispositions n'est pas remis en cause, la commission
a pensé qu'il n'y avait pas lieu de refuser cette nouvelle rédaction.
A l'article 3, qui concerne le financement du régime, l'Assemblée nationale a
regroupé toutes les dispositions relatives à la gestion financière et aux
cotisations. Elle a également calqué les éventuelles exonérations sur celles
qui sont prévues pour la CSG. Toutes ces améliorations ont paru
particulièrement opportunes à la commission.
A l'article 4, qui définit le champ d'application du régime, et notamment ses
bénéficiaires, les deux modifications introduites par l'Assemblée nationale ont
paru tout à fait acceptables à la commission des affaires sociales : il s'agit,
je vous le rappelle, de la fixation à cinq ans dans la loi de la durée de
cotisation au régime pour pouvoir continuer à en bénéficier pendant la
retraite, même en cas de déménagement, et de la réouverture du droit si le
retraité qui a quitté la région y a cotisé pendant vingt-cinq ans. La première
disposition évitera les délais de rédaction d'un décret, la seconde paraît plus
équitable pour les anciens bénéficiaires qui ne répondraient pas au principe de
« bénéfice continu », c'est-à-dire qui auraient travaillé hors région quelques
années avant de prendre leur retraite, alors que la plus grande partie de leur
carrière se serait déroulée en Alsace-Moselle.
Certes, des modifications rédactionnelles ou de coordination auraient été
possibles, mais la commission a pensé qu'il sera toujours temps d'y revenir, à
l'occasion, par exemple, de l'examen d'un projet de loi portant diverses
mesures d'ordre social, s'il apparaissait nécessaire à l'instance de gestion du
régime local de lisser le dispositif.
Pour la commission des affaires sociales unanime, rien, monsieur le président,
mes chers collègues, ne s'oppose donc à ce que le Sénat adopte la proposition
de loi sans modification.
J'ajoute que nous ne pouvons que nous féliciter de l'excellent travail
accompli conjointement par les deux assemblées, en étroite concertation avec
les élus d'Alsace-Moselle et les représentants du régime local d'assurance
maladie, pour pérenniser et mieux organiser ce régime, qui peut apparaître
comme un modèle tant par la qualité de ses prestations que par la rigueur et
l'équilibre de sa gestion.
Je souhaiterais aussi vous remercier, monsieur le secrétaire d'Etat, de la
fructueuse collaboration qui s'est instaurée entre nous. Peut-être
pourrions-nous nous retrouver à l'occasion de la préparation d'autres textes,
prévoyant par exemple l'élargissement de ce régime local - à titre expérimental
- à d'autres régions.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz.
Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la
proposition de loi que nous examinons tend à rétablir prochainement dans leurs
droits toutes celles et tous ceux qui ont cotisé au régime local dans les
conditions exigibles, même s'ils résident aujoud'hui hors des départements du
Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle.
En donnant, enfin, une base légale au texte élaboré par le conseil
d'administration de l'instance de gestion, elle pourra mettre un terme au
combat juridique que livrent depuis plus de dix ans ceux que l'on appelle
communément les « retraités hors région ».
D'autres personnes pourront également continuer de bénéficier du régime local
: les pensionnés de vieillesse qui ont cotisé au cours de leur vie active, les
titulaires de pension d'invalidité et de rente d'accident du travail, les
titulaires d'allocation de chômage et de préretraite, ainsi que les anciens
chômeurs qui quittent l'un des trois départements.
Ainsi, celles et ceux qui, depuis 1986, se trouvaient privés de leurs droits
parce qu'ils avaient choisi de prendre leur retraite sous d'autres cieux ou
parce que leur activité professionnelle les avait conduits ailleurs vont
pouvoir renouer avec les avantages du régime local d'assurance maladie.
Si, en première lecture, ce texte avait pu paraître anodin aux yeux de
certains, il a montré, au travers de ses différents examens par les deux
assemblées, l'importance que lui accordent les parlementaires des trois
départements.
Il a, en outre, permis d'attirer l'attention de l'ensemble des parlementaires
des deux assemblées sur un volet essentiel de notre droit local, l'assurance
maladie d'Alsace-Moselle, souvent citée en exemple pour ses potentialités et
fondée sur une solidarité régionale généreuse héritée de la législation
germanique.
Ses 1 400 000 bénéficiaires directs - 2 200 000 en comptant les ayants droit -
sont les salariés du régime général qui travaillent ou résident dans les trois
départements.
Le régime local génère pour les salariés des droits et des devoirs. En effet,
seuls les salariés paient une surcotisation, dont le taux est de 1,8 %. Cette
contribution donne droit, par exemple, au remboursement des dépenses
d'hospitalisation à 100 %, des prestations de médecine à 90 % et du forfait
hospitalier.
La population des trois départements est, bien entendu, très attachée à ce
régime, que l'on peut considérer comme une mutuelle complémentaire
obligatoire.
C'est dans un esprit de solidarité et d'équité que ce texte a été amendé puis
adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale, le 21 janvier de cette année.
En effet, sans modifier en profondeur le contenu du texte initialement adopté,
ici même, le 21 octobre dernier, les députés ont contribué à l'enrichir ainsi
qu'à le rendre plus généreux et plus solidaire.
Solidaire, il l'est envers les travailleurs agricoles, sous réserve de
l'adoption d'un décret, mais aussi envers l'ensemble des habitants des trois
départements puisque l'instance de gestion, qui gère le régime local depuis
1994, pourra mettre en place des actions innovantes en matière de maîtrise
médicalisée des dépenses de santé et mener des actions de santé publique, de
prévention et d'éducation sanitaire. Généreux, il l'est envers les retraités
actuels qui ont quitté la région et qui pourront de nouveau bénéficier du
régime local s'ils en avaient bénéficié pendant au moins cinq ans au moment de
la liquidation de leur droit à la retraite ou pendant vingt-cinq ans durant
leur vie active.
Les retraités futurs, quant à eux, s'ils décident de quitter la région,
bénéficieront du régime local dès lors qu'ils remplissent la même condition de
durée de cinq ans.
Cette durée, dorénavant inscrite dans la loi, engendrera un surcoût
supportable pour le régime et contribuera à garantir sa pérennité, ce que nous
tous, élus et citoyens d'Alsace-Moselle, souhaitons.
Il existe en effet un fonds de réserve de près de 1 milliard de francs, qui
atteste du bon état de santé du régime, et il m'apparaît qu'il faut, à cet
égard, souligner les qualités de gestionnaire du président et des membres de
l'instance de gestion qui sont donc à féliciter.
Concernant, enfin, la cotisation des accidents du travail, l'amendement adopté
par l'Assemblée nationale permettra, comme le souhaitaient de nombreux chefs
d'entreprise des trois départements, de pérenniser le texte en vigueur et de
garantir l'existence d'un régime spécifique des accidents du travail en
Alsace-Moselle.
Il semble donc que les améliorations proposées et adoptées par les députés
aillent dans le sens d'une affirmation plus nette des principes d'égalité, de
solidarité et d'action sociale, tout en soulignant l'excellent travail effectué
par le Sénat.
En fixant dans la loi la date de mise en oeuvre au 1er juillet 1998, les
députés ont tenu à ce que les dispositions ne se perdent pas dans des navettes
parlementaires, et ce en accord avec le Gouvernement, tout en tenant compte de
l'attente exprimée par les retraités hors région, qui ne comprendraient pas que
l'on retarde encore l'adoption définitive de ce texte en débat depuis plus d'un
an.
C'est pourquoi le groupe socialiste votera ce texte, en ayant le sentiment de
réparer une injustice, mais également avec la volonté d'attirer l'attention de
chacun sur un régime qui pourrait servir d'exemple à l'ensemble du pays, car il
ne fait aucun doute que tous nos concitoyens gagneraient à bénéficier des
avantages d'un tel régime.
(Applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. Hoeffel.
M. Daniel Hoeffel.
Monsieur le président, mes chers collègues, je veux tout d'abord remercier
notre rapporteur, M. Jean-Louis Lorrain, du travail qu'il a accompli tant en
première qu'en seconde lecture, mais aussi M. le secrétaire d'Etat de l'analyse
réaliste qu'il a faite du régime local d'Alsace-Moselle, ce qui nous permet
d'aboutir aujourd'hui à une conclusion positive.
Trois faits méritent d'être relevés.
En premier lieu, il s'agit d'une initiative qui tend à corriger une
incontestable injustice. En vertu de quoi les retraités qui ont cotisé pendant
de longues années à ce régime local seraient-ils, sous prétexte qu'ils résident
ailleurs que dans les trois départements concernés, privés de son bénéfice ? La
solidarité concrète, c'est aussi la prise en compte de cette élémentaire
justice.
En deuxième lieu, malgré cet effort, malgré cette avancée, le régime local
reste financièrement équilibré. Par les temps qui courent, c'est évidemment une
exigence qui doit être prise en compte. Le régime est autofinancé et, malgré
l'avancée obtenue aujourd'hui, cet autofinancement suffira pour préserver son
équilibre.
En troisième lieu, enfin, ce texte est le fruit d'une démarche commune et
unanime de tous les parlementaires d'Alsace-Moselle, que ce soit au Sénat ou à
l'Assemblée nationale. Cela prouve que lorsqu'en face d'un problème posé de
manière objective il y a une démarche commune, une démarche unanime, on peut
aboutir à un résultat positif.
M. Jacques Machet.
Très bien !
M. Daniel Hoeffel.
Je terminerai en formulant deux souhaits.
Le premier, que vous avez vous-même émis, monsieur le secrétaire d'Etat, tout
comme notre rapporteur, c'est qu'aujourd'hui il y ait un vote conforme à la
suite des modifications obtenues par l'Assemblée nationale. Les demandes de
l'instance de gestion d'Alsace-Moselle ont évolué au cours des derniers mois ;
elles sont probablement allées dans la bonne direction. Il est bon
qu'aujourd'hui un terme soit mis à la procédure parlementaire pour que les
dispositions adoptées puissent entrer en vigueur rapidement.
Le second souhait, c'est que le régime général de sécurité sociale puisse, un
jour, s'inspirer de quelques-uns des principes sur lesquels est fondé le régime
local, car, plus on est proche du terrain, mieux on gère. Le principe de
subsidiarité, évoqué tant de fois dans d'autres domaines, ne pourrait-il pas
aussi être envisagé en matière de sécurité sociale ?
C'est donc, en conclusion, un acte de foi en l'avenir de ce régime local que
nous exprimons aujourd'hui. Puisse-t-il être, un jour, le levain permettant à
d'autres régimes d'évoluer dans la bonne direction !
(Très bien ! et
applaudissements.)
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues,
adoptée à l'unanimité, le 21 janvier dernier, par nos collègues députés, la
proposition de loi que nous examinons ce matin tend à régler le problème de
ceux qui sont « exclus » du régime local d'assurance maladie des départements
du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle parce qu'ils résident dans d'autres
départements.
D'origine prussienne, le régime local d'Alsace-Moselle a pu être conservé,
avec ses particularités, lors de la création, en 1945, de notre système de
sécurité sociale, puis transformé en régime complémentaire obligatoire.
Moyennant un léger supplément de cotisation assurant aux résidents ou aux
travailleurs de ces départements des avantages non négligeables - prise en
charge à 90 % des frais médicaux et pharmaceutiques, à 100 % des dépenses
d'hospitalisation, couverture complète du forfait hospitalier - le régime,
auquel tous les bénéficiaires sont très attachés, a pu être pérennisé.
Doté depuis 1994 d'une autonomie certaine de gestion, il est aujourd'hui
excédentaire, preuve de sa bonne santé et du dynamisme de sa gestion.
A la vue d'un tel constat, comment ne pas souscrire à la demande et satisfaire
la longue attente d'un certain nombre de personnes qui, bien qu'ayant travaillé
en Alsace-Moselle, se trouvaient exclues du bénéfice du régime local seulement
parce qu'elles avaient choisi de passer leur retraite hors région ?
Seul un texte législatif pouvait mettre un bémol à l'application restrictive
du principe de territorialité, rappelé par circulaire en 1986, liant la qualité
de bénéficiaire à la condition de résidence dans les trois départements
concernés.
C'est l'objet de la présente proposition de loi, que le groupe communiste
républicain et citoyen avait votée en première lecture. Soucieux d'équité, nous
ne pouvions qu'être favorables à des dispositions rétablissant une situation
jusqu'alors inégalitaire.
Ainsi, les retraités qui auront cotisé au régime local d'assurance maladie en
tant que résidents d'Alsace-Moselle ou en tant que salariés pourront désormais
continuer à bénéficier des prestations du régime local alors même qu'ils
prennent leur retraite hors des départements concernés.
Outre les adaptations formelles de réécriture, l'Assemblée nationale a orienté
ses travaux dans un sens tout à fait satisfaisant, sans trahir l'esprit du
texte ni mettre en péril le régime.
Elle a précisé, d'une part, la durée de cotisation requise dans le régime -
cinq ans avant la retraite ou vingt-cinq ans de cotisation - et elle a donné,
d'autre part, à l'instance de gestion du régime local la possibilité d'affecter
une partie des excédents au financement d'actions de santé, de prévention et
d'éducation sanitaire.
Aujourd'hui, la position du groupe communiste républicain et citoyen et son
vote ne peuvent qu'être identiques.
Favorable à cette proposition de loi, je souhaite, comme l'ensemble des
collègues qui se sont exprimés, que nous l'adoptions conforme afin de permettre
sa mise en oeuvre très rapidement.
De plus, prenant en charge le forfait hospitalier, la couverture très
intéressante offerte par le régime local se doit d'être accessible à tous les
bénéficiaires potentiels et regardée comme modèle au moment où nous
réfléchissons sur le régime général de sécurité sociale mais aussi au moment où
nous nous engageons à adopter des dispositions relatives à la lutte contre les
exclusions.
(Applaudissements.)
M. le président.
Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Nous passons à la discussion des articles.
Je rappelle qu'aux termes de l'article 42, alinéa 10, du règlement, à partir
de la deuxième lecture au Sénat des propositions de loi, la discussion des
articles est limitée à ceux pour lesquels les deux chambres du Parlement n'ont
pas encore adopté un texte identique.
Article 1er