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Séance du 12 novembre 1998





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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 1999

Discussion d'un projet de loi

M. le président L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi (n° 50, 1998-1999) de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale. [Rapport n° 58 (1998-1999) et avis n° 56 (1998-1999).]
Dans la discussion générale, la parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, il n'est nul besoin d'insister sur l'attachement des Français à notre système de protection sociale ; chacun d'entre nous en est conscient.
La sécurité sociale est notre patrimoine collectif. Son avenir est pour nous un enjeu majeur. Elle protège les Français, elle les relie entre eux et les garantit contre les aléas de la vie, cette protection constituant un important vecteur d'intégration sociale.
Nous devons tout mettre en oeuvre pour en assurer la pérennité sachant qu'aujourd'hui des risques existent, lorsque l'équilibre n'est pas atteint et lorsque certains espèrent mettre en place un autre système fondé sur l'assurance privée. Je crois - en tout cas je l'espère - qu'une grande majorité de cette assemblée ne se résout pas à cette perspective et souhaite que nous trouvions ensemble les solutions de nature à assurer la pérennisation de notre système de sécurité sociale.
L'avenir de la sécurité sociale exige, année après année, un vrai débat et je me réjouis que, pour la troisième fois - pour la deuxième fois en ce qui me concerne plus particulièrement - un débat ait lieu au Parlement sur ce sujet d'une si grande importance. J'espère que nous parviendrons, dans le climat le plus paisible possible, à trouver les meilleures garanties d'existence de ce système.
C'est dans cet esprit que, depuis un an et demi, nous avons essayé d'aborder sans a priori ni tabou ce problème de la sécurité sociale, en décidant de conserver les outils qui avaient été mis en place, en en faisant évoluer certains et en en mettant d'autres en place lorsqu'ils nous apparaissaient plus justes et plus efficaces ou tout simplement lorsqu'ils n'existaient pas.
Nous avons la conviction profonde que la consolidation de la sécurité sociale exige d'inscrire ces réformes dans la durée. Cela signifie que les résultats ne sont pas obligatoirement pour demain et que nous devons avoir la volonté de progresser tout en gardant le souci de l'équilibre par des mécanismes qui le permettent, année après année.
Face à la situation donnée, il nous faut rester modestes tout en faisant preuve d'une totale détermination. En tout cas, nous devons choisir une méthode qui nous permette de travailler avec l'ensemble des acteurs de la santé, c'est-à-dire, au-delà des acteurs de la politique hospitalière ou de la politique médicale proprement dits, avec les Français eux-mêmes. Tel est l'objectif des états généraux de la santé, dont M. Kouchner sera amené à parler dans quelque temps.
Si ce dialogue est nécessaire, le temps est néanmoins compté : le dialogue et la concertation ne doivent pas empêcher la mise en place de réformes structurelles d'envergure, si nous souhaitons atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés.
Une concertation préalable à des réformes de fond, à la mise en place des outils structurels, telle est la méthode que le Gouvernement a choisi de suivre.
A ce propos, j'évoquerai la branche famille, dans laquelle cette méthode a été employée cette année de manière significative.
Ne l'oublions pas : la branche famille accusait l'année dernière un déficit de 12 milliards de francs et, si nous avions dû appliquer en les termes la loi de 1994, elle aurait supporté un déficit supplémentaire de 10 milliards de francs. Aujourd'hui, elle vous est présentée avec 3 milliards de francs d'excédents.
Ce résultat, nous le devons à la négociation et à la concertation menées pendant un an et qui ont abouti à la conférence de la famille présidée par M. le Premier ministre. Cette manière de procéder nous a permis de respecter un engagement pris devant vous : le retour à l'universalité des allocations familiales, tout en gardant l'objectif que s'était fixé le Gouvernement d'impulser plus de justice et de solidarité dans la branche famille. Ainsi, le retour des allocations familiales sans condition de ressources est accompagné de la réforme du quotient familial dont vous débattrez lors de l'examen du projet de loi de finances pour 1999.
Je le répète, ce dossier est particulièrement exemplaire de la méthode : pour préparer cette conférence de la famille, nous avons travaillé pendant un an en concertation avec les associations familiales et les organisations syndicales, avec l'aide d'une députée, Mme Gillot. Nous avons ainsi pu définir une politique familiale que je crois ambitieuse et rénovée et qui s'articule autour de trois objectifs : assurer plus de justice, faciliter la vie quotidienne des familles et conforter les parents dans leur rôle éducatif.
Je ne reviens pas sur le débat, parfois difficile, que nous avons eu sur le rôle de la famille. Je crois que nous sommes tous d'accord pour reconnaître le caractère majeur de ce rôle dans l'éducation des enfants, dans l'exercice de la vie collective, l'appréhension des valeurs, la découverte de la solidarité. Nous savons tous que la famille doit jouer un rôle essentiel et que les parents qui ne peuvent pas l'assumer doivent être aidés pour remplir l'ensemble de leurs responsabilités.
M. Emmanuel Hamel. Très bien !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Plusieurs mesures importantes ont été annoncées au sein de la conférence de la famille, et vous les retrouverez dans ce projet de loi de financement. Il s'agit : de l'extension de l'allocation de rentrée scolaire à toutes les familles d'un enfant, y compris à celles qui ne touchent pas de prestations familiales - 350 000 familles vont être concernées ; de la non-prise en compte des majorations pour âge dans le calcul du RMI ; de la revalorisation des aides au logement ; de l'augmentation des moyens accordés à l'action sociale des caisses d'allocations familiales, et ce dans le double objectif d'aider les communes les plus pauvres à mettre en place des modes de garde collectifs et des lieux d'écoute et d'accueil des parents éprouvant des difficultés dans leur rôle éducatif.
A ces mesures, il faut ajouter la mise en place de la délégation interministérielle à la famille, qui travaille actuellement sur la prochaine conférence de la famille autour de trois objectifs : une meilleure adéquation entre la vie professionnelle et la vie familiale ; la place des grands enfants au coeur de la famille ; les différents modes de garde.
Ainsi, en un an, nous avons pu non seulement rétablir l'équilibre, mais encore avancer fortement dans l'élaboration d'une politique favorable aux familles.
En ce qui concerne la branche maladie, nous nous sommes engagés dans la même démarche en reprenant le dialogue avec les organisations syndicales de médecins, même si ce n'est pas toujours facile, avec le monde hospitalier et avec les usagers du service de la santé.
Je le répète, nous avons pris ce dossier sans a priori. Je crois que, finalement, l'important est d'arriver à mettre en place les outils structurels qui permettront au système d'évoluer de façon à mieux servir la santé de nos concitoyens tout en obtenant une meilleure allocation des ressources, ce qui lui permettra d'atteindre un équilibre qu'il n'a pas pu trouver depuis de nombreuses années.
Nous avons ainsi travaillé sur plusieurs outils essentiels en vue de faire évoluer ce système de santé.
Il s'agit tout d'abord d'obtenir une meilleure information des médecins et de leur assurer la meilleure formation possible.
S'agissant de leur information, nous avons, en particulier, pris le dossier de l'informatisation à bras le corps. Aujourd'hui, 50 % des médecins sont informatisés. Ils ont compris que, dans l'esprit du Gouvernement, l'informatisation n'était en rien un instrument de coercition, visant à les contrôler individuellement, mais qu'elle était un outil d'information, un moyen d'aide au diagnostic et à la prescription, qu'elle leur permettait de participer à la veille épidémiologique et de suivre les dossiers des malades grâce au réseau de santé.
Le réseau « santé sociale » est maintenant en place et les premiers logiciels seront installés d'ici à la fin de l'année.
Je suis convaincue que l'ensemble des médecins percevront tous les avantages de cette informatisation et que, dans quelques mois, la proportion des médecins informatisés sera beaucoup plus importante.
Pour ce qui est de la formation, je dirai simplement - Bernard Kouchner y reviendra - que, lorsque nous avons pris nos fonctions, la réforme de la formation médicale continue était bloquée du fait d'une opposition entre les syndicats de médecins et que nous menons actuellement des discussions sur ce sujet.
Pour avancer en matière de santé, il faut aussi que nous puissions disposer de statistiques fiables et établies dans des conditions de parfaite transparence.
Nous avons donc demandé à l'inspection générale des affaires sociale d'examiner l'ensemble des statistiques relatives aux dépenses de santé. J'espère que nous parviendrons, dans les semaines à venir, à obtenir des statistiques région par région, type de médecins, par type de médecins ventilant honoraires et prescriptions. Ainsi, chaque union régionale de médecins sera en mesure de suivre précisément les évolutions des dépenses de santé concernant sa région et d'intervenir lorsque des dérapages se produisent. En effet, des médecins peuvent avoir une pratique qui n'est pas conforme à la bonne pratique ; des médecins peuvent également avoir besoin d'être conseillés par d'autres.
Je me réjouis que l'ensemble des syndicats de médecins nous aient demandé un renforcement du rôle des unions régionales de médecins pour pouvoir pratiquer une auto-évaluation. Bien entendu, cela n'enlève rien au nécessaire contrôle de la CNAM sur les pratiques inacceptables : je pense à des médecins qui effectuent quarante visites par jour ou qui font systématiquement revenir leurs malades la semaine suivante.
C'est bien grâce à cette responsabilisation individuelle, - information, formation - mais aussi par une plus grande responsabilisation collective des médecins que nous parviendrons à faire avancer le système.
En même temps, nous devons nous efforcer de faire adopter à notre système de santé des modes de fonctionnement prenant mieux en compte le malade, prenant aussi mieux en compte certaines pathologies, et ce à un coût moindre. C'est l'objet de la mise en réseau autour du médecin référent, des filières entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes, mais aussi des coopérations qui commencent à se nouer entre la médecine de ville et l'hôpital.
Le présent projet de loi de financement confère précisément une reconnaissance à ces modes d'organisation en réseau ou en filières autour du patient ou d'une pathologie. Cela permettra d'ailleurs aussi d'instituer des modes de rémunération différents lorsque les partenaires conventionnels le souhaiteront.
En effet, c'est bien par le biais d'une politique conventionnelle, qui est pour nous un outil majeur, que le système de santé doit évoluer. Je souligne que ce texte donne, au demeurant, à la politique conventionnelle des pouvoirs complémentaires par rapport à ce que prévoyait notre législation jusqu'à présent.
De même, il nous semble que la démographie médicale doit faire l'objet d'une maîtrise concertée.
Le système d'incitation à la cessation d'activité, le MICA, avait été mis en place, mais il était très coûteux, ce qui nous a conduits à en modifier les règles. Il devrait être possible d'aller plus loin, en le réservant aux régions et aux spécialités qui sont excédentaires. Mais c'est aux partenaires conventionnels d'en décider ; nous proposons de leur donner cette possibilité dans la loi.
Pour accompagner toutes ces innovations, nous avons prévu la création d'un fonds d'aide à la qualité des soins en ville, qui sera doté de 500 millions de francs en 1999. Ainsi seront assurés, dans le cadre de la politique conventionnelle, le suivi des innovations ainsi que celui des expérimentations, qui sont d'ailleurs de plus en plus nombreuses.
J'en viens à l'hôpital.
Nous avons la conviction - et je pense que vous la partagez - de disposer d'un des meilleurs systèmes hospitaliers du monde, qu'il s'agisse des personnels ou des équipements. Pour autant, des évolutions importantes doivent encore être accomplies.
Notre système hospitalier doit en effet, tout comme la médecine de ville, s'adapter en permanence aux besoins de santé, prendre en compte les nouvelles pathologies mais aussi tirer les conséquences des nouvelles techniques médicales. Une opération de la cataracte ne nécessite plus aujourd'hui qu'une journée d'hospitalisation, alors qu'elle en exigeait cinq voilà seulement un an ; nous devons en tirer les conséquences. Et ce n'est qu'un exemple parmi beaucoup d'autres.
Depuis un an, nous nous efforçons de promouvoir une politique hospitalière fondée sur notre connaissance des besoins de la population, région par région : les conférences régionales de santé, ainsi que le recours à des indicateurs plus précis, nous permettent justement de mieux les connaître.
Nous raisonnons par bassin de vie, c'est-à-dire par bassin de circulation de la population. Nous essayons de faire en sorte que l'offre hospitalière soit de la meilleure qualité possible, tout en évitant les gâchis et les doublons.
Nous considérons que, dans chaque région, dans chaque bassin de vie, on doit trouver des services de haute technologie, permettant d'affronter les pathologies les plus graves. Il faut faire le tri entre les maladies susceptibles d'être traitées dans des structures de proximité, c'est-à-dire pour l'essentiel les maladies chroniques, et les affections qui, pour des raisons de sécurité et de qualité, méritent d'être prises en charge par des hôpitaux centraux, lesquels doivent voir leurs capacités d'innovation confortées.
C'est ainsi que nous travaillons à la révision des schémas régionaux d'organisation de la santé. Celle-ci fait l'objet d'une grande concertation avec le milieu hospitalier, mais aussi avec les élus. C'est ce qui se passe dans toutes les régions françaises, à une ou deux exceptions près, qui ne sont d'ailleurs pas acceptables. C'est ainsi que nous pourrons faire évoluer l'hôpital.
Cette année, 2 900 lits ont été fermés. Pour la première fois, il s'agit de vrais lits et non pas de lits autorisés non réalisés. Actuellement, 330 établissements sont en cours de réorganisation. Je me réjouis que le secteur public et le secteur privé accroissent leur coopération, montrant qu'ils sont capables de réfléchir ensemble à partir des besoins de santé de la population.
Il nous faut aussi travailler à l'amélioration des statuts des personnels lorsque cela est nécessaire. La concertation avec certains personnels hospitaliers est en voie d'achèvement et nous a d'ores et déjà permis d'annoncer une amélioration très appréciable de la situation statutaire des aides soignantes et de la rémunération des gardes. Nous n'ignorons pas pour autant qu'il reste des problèmes majeurs à traiter, tel celui des urgentistes.
Toujours en ce qui concerne l'hôpital, un des objectifs principaux que nous nous fixons pour cette année est l'accroissement de la péréquation entre les régions. Nous avons, en particulier, décidé de faire en sorte que les trois régions les moins bien dotées et les départements d'Ile-de-France ou les hôpitaux d'Ile-de-France les moins bien dotés puissent rattraper, en cinq ans, leur retard par rapport à la moyenne. Cela se traduit dans la clef de répartition de l'ONDAM, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie.
J'en arrive au médicament.
Nous connaissons tous les données : nous consommons trop de médicaments. Or, nous le savons bien, ce n'est pas la longueur de l'ordonnance qui fait la qualité des soins. Au contraire, la surconsommation d'antibiotiques dans notre pays, par exemple, entraîne une incapacité à combattre certains germes.
Je crois que les Français sont de plus en plus convaincus de cette réalité, et j'espère que les états généraux, qui devront notamment diffuser cette information, achèveront de les convaincre.
Quelle politique de fond souhaitons-nous mener concernant le médicament ?
Tout d'abord, nous essayons de travailler par classes thérapeutiques pour fixer à la fois le prix des médicaments et leur taux de remboursement à l'aune de leur effet médical.
On ne peut pas parler de politique du médicament à propos de ce que l'on s'est contenté de faire pendant de nombreuses années dans notre pays : des négociations bilatérales avec chaque laboratoire ne permettant que d'augmenter un prix par ci, de retirer un produit du marché par là. Ce n'est pas ainsi que nous aurons une politique du médicament digne de ce nom !
Nous devons partir de l'effet médical et intégrer la politique du médicament dans la politique de la santé et la politique économique. Nous devons retrouver une cohérence à l'intérieur des classes thérapeutiques.
C'est ce qui nous a amenés, Bernard Kouchner et moi-même, à annoncer au mois de juillet que nous serions appelés à demander des ristournes à l'industrie pharmaceutique. Notre démarche s'appuie donc sur la réflexion quant à l'effet médical du médicament, quant aux différences de prix et de taux de remboursement à travers les mêmes classes, et aussi sur le fait qu'un certain nombre d'accords ou conventions, relatifs aux volumes et aux prix, n'avaient pas été respectés par les laboratoires.
Je pense que cette politique a été comprise puisque nous avons pu signer un accord avec tous les laboratoires, à l'exception d'un seul. Ainsi, 99,8 % de la somme que nous espérions récupérer au bénéfice de la sécurité sociale seront effectivement récupérés. Mais il faut surtout voir là l'amorce d'une nouvelle politique de fond en direction de l'industrie pharmaceutique.
Je tiens à préciser que certains laboratoires ont signé alors même que, avec la clause de remboursement qui aurait été maintenue si nous n'étions pas parvenus à un accord, ils auraient payé beaucoup moins. Cela signifie bien que les laboratoires ont compris notre volonté de mettre en place - de façon, bien sûr, conventionnelle - une véritable politique du médicament dans notre pays.
Nous souhaitons également développer de façon significative le médicament générique. Nous avons publié au mois de juillet un document majeur qui permet au médicament générique de couvrir aujourd'hui la moitié des classes thérapeutiques et, dans ce projet de loi, nous proposons la substitution à l'intérieur d'un groupe générique, substitution que pourra réaliser le pharmacien.
Vous le voyez, dans tous ces domaines, médecine de ville, hôpital, médicament, il s'agit pour nous de mettre en place des politiques structurelles qui permettront à la fois de mieux soigner mais aussi de moins dépenser, puisque tel est bien notre double objectif.
Bien sûr, ces politiques ne porteront vraiment leurs fruits qu'au bout d'un certain temps. Mais, d'ici là, nous n'avons pas le droit de laisser dériver la sécurité sociale, car elle est une garantie pour tous. Nous sommes trop attachés à l'assurance maladie pour admettre de la voir en péril du fait de son déficit.
Aussi proposons-nous dans ce projet de loi un nouveau système de régulation économique, qui nous paraît à la fois plus juste et plus simple que le système précédent, et qui a aussi l'avantage de ne pas traiter que des médecins, puisqu'il s'applique également à l'industrie pharmaceutique.
Dans l'état actuel du texte, sont prévus des rendez-vous, après quatre mois, puis après huit mois, qui doivent nous permettre de trouver des solutions avec les professionnels de santé, la CNAM et les syndicats de médecins, pour ce qui concerne la médecine de ville, avec le comité économique de médicament, pour ce qui concerne l'industrie pharmaceutique. On pourra ainsi mettre un terme aux dérives qui seront alors éventuellement constatées.
L'ensemble des acteurs du système de santé seront donc amenés à assumer toutes leurs responsabilités vis-à-vis de l'assurance maladie.
La clause de régulation ne doit être qu'un serre-file, pour le cas où les politiques structurelles ne porteraient pas leurs fruits, ou encore pour le cas où les rendez-vous interannuels ne donnent pas les résultats escomptés.
Cela dit, nous espérons que ce dispositif sera seulement transitoire, comptant sur les politiques structurelles pour nous permettre, à terme, d'atteindre l'équilibre.
Pour ce qui est de l'évolution des dépenses maladie en 1999, nous essayons de la modérer tout en tenant compte des besoins. Nous devons rester prudents. Nous avons vu, au début de l'année 1998, comment la poursuite de l'accélération amorcée à la fin de 1996, mais aussi des événements comme l'épidémie de grippe, le développement des trithérapies en ville, ainsi que la reprise de la croissance avaient entraîné un développement des dépenses de santé.
Cependant, même s'il y a des besoins nouveaux à prendre en compte, nous ne devons pas laisser ces dépenses déraper.
Le taux d'évolution des dépenses maladie qui vous est proposé, à savoir 2,6 %, est supérieur à celui de l'année dernière, qui était de 2,27 %, mais inférieur à la prévision de croissance de l'économie, qui devrait atteindre 3,8 % en 1999.
D'ailleurs, si nous avions dû prendre le taux d'évolution de la croissance en valeur, ce sont 7 milliards de francs supplémentaires qui auraient été nécessaires pour l'assurance maladie.
Ce taux d'évolution des dépenses de santé prend donc en compte l'évolution des besoins, mais respecte l'impératif de rigueur auquel nous sommes tenus, en attendant que la politique structurelle qui est actuellement en discussion ou déjà mise en place avec les partenaires conventionnels produise tous ses effets.
J'en arrive maintenant à la branche vieillesse.
La méthode que j'ai évoquée et qui consiste à instaurer une concertation avant de prendre une décision reste valable s'agissant de la politique des retraites. Ainsi, comme vous le savez, le Premier ministre a confié une mission de concertation au Commissariat général du Plan, lequel a déjà dressé un bilan, ce qui était nécessaire pour que soit prise en compte la réalité du régime général et des régimes spéciaux, à savoir le montant des retraites, celui des contributions que chacun avait pu apporter, mais aussi le niveau des salaires. Nous pourrons ainsi établir une comparaison très claire des avantages et des inconvénients de ces différents systèmes de retraite et faire, à partir des évolutions démographiques attendues, les prévisions les plus justes possibles.
Le diagnostic fait actuellement l'objet d'une concertation approfondie avec les partenaires concernés. J'espère que nous aboutirons au plus large consensus possible et que nous pourrons, à partir du mois de février et sur la base des scénarios proposés par le Commissariat général du Plan, lancer un véritable débat public.
A propos, je souhaite répéter ici ce que j'ai déjà dit à l'Assemblée nationale : j'espère que, sur ce sujet majeur qu'est le problème des retraites, dont l'acuité sera très grande à partir de 2005, nous serons capables de travailler tous ensemble, quelles que soient les sensibilités politiques, sous une forme que le Premier ministre choisira mais en tout cas de la manière la plus ouverte possible, pour trouver les solutions que les Français attendent. Une chose est sûre : le Gouvernement souhaite d'abord consolider le système de retraite par répartition.
A cet effet, et ceci a valeur de symbole, nous avons décidé de créer, dès cette année, un fonds de réserve pour les retraites, auquel nous avons affecté les deux milliards de francs qui, sans cela, auraient pu apparaître comme un excédent de la sécurité sociale. En outre, nous avons d'ores et déjà annoncé que d'autres fonds alimenteraient cette réserve, car il est bien évident qu'un montant de deux milliards de francs n'est pas à la hauteur de l'enjeu. Cependant, encore fallait-il mettre en place ce fonds dès maintenant.
De la même manière, nous avons souhaité maintenir cette année le pouvoir d'achat des retraités, puisque le montant des retraites progressera de 0,7 % environ. En outre, un coup de pouce complémentaire est prévu pour le minimum vieillesse et les pensions de réversion, qui augmenteront de 2 %.
Par ailleurs, le Gouvernement a émis le souhait d'engager une réflexion sur la création de fonds de retraite à long terme qui soient négociés et collectifs. Ils devront être ouverts à tous et non pas seulement à ceux qui en ont aujourd'hui les moyens, afin que chacun puisse préparer l'avenir de sa retraite.
Nous avons également clarifié les dispositifs d'aide à domicile, lesquels jouent, nous le savons, un rôle très important vis-à-vis des personnes âgées et des handicapés. A cet égard, j'ai été amenée un peu tardivement - j'ai prié l'Assemblée nationale de m'en excuser - à proposer, à partir d'un rapport dont j'avais annoncé la publication ici même l'année dernière, une exonération totale des charges patronales de sécurité sociale pour les associations prestataires. Cette disposition est gagée, dans une large mesure, par un plafonnement à quinze heures par semaine des services d'aide à domicile ouvrant droit à des exonérations de charges sociales en faveur des employeurs âgés de plus de soixante-dix ans. Il faut savoir que seuls 10 % de ces derniers dépassent ce plafond, mais qu'ils représentent néanmoins 50 % des heures exonérées. Il s'agit là, bien évidemment, d'employeurs qui disposent de moyens suffisants. En instaurant cette mesure, nous souhaitons également inciter davantage de personnes âgées à recourir à des associations d'aide à domicile, lesquelles devront nécessairement se montrer professionnelles. A cet égard, nous avons engagé une réflexion sur ces métiers de la dépendance, qui devront être exercés aussi bien à domicile qu'en établissement.
Voilà ce que je souhaitais vous indiquer, mesdames, messieurs les sénateurs, s'agissant de notre politique de la vieillesse et des retraites.
Avant de conclure, j'ajouterai que nous avons souhaité améliorer la sécurité au travail et la prise en charge des maladies professionnelles. Comme je m'y étais engagée l'année dernière, nous avons réduit le montant des cotisations « accident maladie » pour prendre en compte l'évolution positive constatée ces trois dernières années. Mais je dois dire que, avec le retour de la croissance, nous enregistrons malheureusement à nouveau cette année une augmentation du nombre des accidents du travail.
Nous avons surtout souhaité améliorer de façon très importante la prise en compte des maladies professionnelles, en garantissant mieux les droits des victimes, en acceptant d'ouvrir de façon moins restrictive un certain nombre de dossiers, en calculant le délai de prescription de manière plus favorable à la victime et en reconsidérant l'ensemble des dossiers des victimes de l'amiante.
Par ailleurs, nous allons améliorer la réparation des maladies professionnelles, tout en complétant les tableaux définissant celles-ci.
J'en terminerai en évoquant la réforme des cotisations patronales. L'année dernière, comme vous vous en souvenez sans doute, nous avions commencé à modifier l'assiette des ressources de la sécurité sociale en transférant les cotisations salariales vers la CSG, ce qui a permis d'apporter 21 milliards de francs complémentaires à l'assurance maladie. J'avais alors indiqué que j'espérais pouvoir mettre en oeuvre cette année, dans ce même projet de loi de financement, une première étape de la réforme des cotisations patronales. Cela n'a malheureusement pas été possible, pour la simple raison suivante : la quasi-totalité des organisations syndicales et les organisations patronales approuvent, si je les en crois, l'objectif de définir, comme nous nous y sommes engagés, un mode de financement plus juste, plus pérenne et plus favorable à l'emploi s'agissant des cotisations patronales de sécurité sociale, mais nous n'avons pas réussi à nous mettre d'accord, dans le délai qui nous était imparti, sur les modalités. Je compte, immédiatement après le vote de la loi, reprendre cette concertation, et le Gouvernement a d'ailleurs accepté un amendement de l'Assemblée nationale prévoyant qu'un projet de loi sera présenté au Parlement au cours du premier semestre de 1999. Cette réforme, qui répond à un souci de justice sociale, est nécessaire si nous voulons continuer à améliorer la situation de l'emploi. En tout état de cause, je pense que nous arriverons à tenir ce délai.
En conclusion, le projet de loi vise à assurer l'équilibre des comptes de la sécurité sociale l'année prochaine. Les mesures de redressement prises en 1997 permettent d'expliquer les trois quarts de la réduction du déficit, qui est passé de 33 milliards de francs à 13 milliards de francs, cette réduction étant due à la croissance à hauteur de 6 milliards de francs. J'espère que nous continuerons, grâce aux politiques structurelles que nous mettons en place, à obtenir des résultats positifs pour l'ensemble des branches de la sécurité sociale.
Comme vous pouvez le constater, mesdames, messieurs les sénateurs, nous poursuivrons dans cette voie avec la même détermination et le même volontarisme. Je crois que les Français sont très attachés à la sécurité sociale, qui non seulement les protège des risques de la vie, mais constitue en outre une facette essentielle de notre modèle social. S'il m'arrive parfois de l'entendre encore brocarder, je pense que peu nombreux sont ceux qui persistent à le faire aujourd'hui dans notre pays, et cela me réjouit.
Quand on parle d'Europe sociale - avec plus de force aujourd'hui qu'hier - c'est aussi de notre système de protection sociale, garant de la cohésion sociale, qu'il s'agit. J'ai voulu aujourd'hui indiquer au Sénat comment nous espérons faire cette année un pas de plus en direction de sa pérennisation.
J'espère que, au-delà de nos différences et des divergences politiques qui peuvent nous séparer, nous parviendrons au moins à nous rassembler autour de cet objectif. (Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, ce que Mme Martine Aubry et moi-même vous proposons cette année, au travers de ce projet de loi, c'est rien de moins que d'engager un changement de culture au sein de notre système de soins et de créer les conditions de son entrée dans le xxie siècle, en proposant enfin des objectifs de santé publique, en orientant, en fonction de priorités clairement identifiées, l'utilisation des moyens que la collectivité consacre à la santé, en privilégiant la qualité des soins, en prévenant les risques et les maladies, et enfin en associant les usagers aux évolutions du système de soins.
Nous vous proposons de rompre avec une conception exclusivement curative et d'ouvrir la voie à la prévention. Nous voulons que la France se dote d'un véritable système de soins, moderne, ouvert et associant dans une complémentarité nécessaire pratiques préventives et pratiques curatives. Nous voulons ainsi mieux répondre aux besoins de santé des Français, notamment en ce qui concerne les pathologies liées aux comportements, aux conduites à risques et à l'environnement.
Le rapport du Haut Comité de santé publique, que vous avons rendu public voilà quelques semaines, confirme cette nécessité, comme d'ailleurs les débats que nous avons menés avec vous au sein de la commission des affaires sociales. Ce rapport, à partir d'une analyse des principaux indicateurs de santé sur les quatre dernières années, met en évidence des évolutions contrastées. Permettez-moi de revenir quelques instants sur ces constats.
Tout d'abord, de mauvais résultats témoignent de l'insuffisance de la prévention : je veux parler ici de l'évolution du nombre des cancers du poumon - un décès sur neuf est dû au tabac, soit 60 000 décès directement liés au tabagisme dans notre pays - et des médiocres résultats obtenus en matière de dépistage des cancers féminins.
A propos du tabac, il ne faut pas craindre de faire la lumière sur ses méfaits, car la France est l'un des derniers pays au monde à se masquer certaines évidences. Il faut dire la vérité malgré les groupes de pression, malgré les idées reçues, les refus et les cécités volontaires. Il faut lancer des campagnes d'information à destination des médecins, qui comptent 34 % de fumeurs dans leurs rangs, ne plus accepter la cigarette dans les lieux publics...
M. Emmanuel Hamel. Spécialement dans les hôpitaux, où l'on fume comme ailleurs !
M. le président. Je vous en prie, monsieur Hamel !
Veuillez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat, ne vous laissez pas distraire.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. M. Hamel a fait une remarque judicieuse, mais puisque vous m'invitez à ne pas me laisser distraire, monsieur le président, je ne la relèverai pas.
De bons résultats ont aussi été obtenus, bien entendu. Je rappellerai ainsi que notre pays vient au deuxième rang mondial, après le Japon, en termes de durée de la vie. Les choses ne vont donc pas si mal. Un autre bon résultat tient à la baisse substantielle de la mortalité infantile, enregistrée grâce à la prévention de la mort subite du nourrisson. Cette politique a été mise en oeuvre voilà six ans et mes successeurs l'ont poursuivie, ce dont je me félicite. D'autres indicateurs s'améliorent également : j'évoquerai la diminution du nombre des décès dus aux accidents de la vie courante et, dans une moindre mesure, l'atténuation de la fréquence et de la gravité des accidents du travail ou la baisse sensible de la morbidité cardio-vasculaire.
Il demeure cependant impératif, je le répète, de rééquilibrer notre système de santé en mettant davantage l'accent sur la prévention.
En outre, notre système a favorisé les comportements inflationnistes et n'a pas suffisamment organisé le travail en commun des différents professionnels sanitaires et sociaux. Bien au contraire, il les a souvent dressés les uns contre les autres.
Ce sont ces travers que nous vous proposons de corriger cette année, ou tout au moins de commencer à corriger. A cette fin, quatre innovations sont prévues par ce texte.
La première innovation consiste à faire prendre en charge les actes de dépistage par l'assurance maladie, au même titre que les actes de soins. L'article 15 du projet de loi qui vous est soumis définit ainsi un nouveau cadre juridique et financier pour le développement des programmes de dépistage.
On connaît, par exemple, les bénéfices attendus des programmes organisés de dépistage des cancers. Il faut, pour les obtenir, que l'ensemble de la population puisse avoir accès à ceux-ci. Or seuls certains départements ont mis en place de tels programmes qui, pour être efficaces, supposent une démarche de qualité. Il faut mettre fin à ce double système qui laisse coexister un dépistage organisé répondant à des procédures d'assurance qualité mais ne touchant qu'une fraction de la population et un dépistage spontané s'inscrivant hors des programmes d'assurance qualité et ne faisant l'objet d'aucun suivi.
Mmes Marie-Claude Beaudeau et Hélène Luc. C'est une vraie question !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Le dispositif que nous vous proposons repose sur quelques principes simples : tous les professionnels pourront participer à ces programmes dès lors qu'ils s'engagent à respecter les critères de qualité ; les examens et les tests de dépistage seront pris en charge à 100 %, afin de lever les obstacles financiers qui privent les personnes les plus vulnérables d'un suivi de qualité ; ces programmes seront financés dans les mêmes conditions que les autres prestations légales de l'assurance maladie, c'est-à-dire qu'ils seront suivis, évalués et généralisés à l'ensemble du territoire.
La deuxième innovation, c'est qu'il sera désormais possible, dans le cadre conventionnel, d'envisager d'autres modes de rémunération que le paiement à l'acte, qu'il s'agisse d'activités curatives ou d'actions de santé publique et de prévention, et sans que ces activités relèvent nécessairement, comme par un reste de frilosité, d'une simple expérience.
Maintenir en ville le paiement à l'acte comme seul mode de rémunération n'autorise pas une prise en charge qui tienne compte de la spécificité de certaines pathologies ou de la situation dans laquelle se trouvent certaines personnes.
C'est pourquoi il est nécessaire de diversifier les modes de rémunération. Il faut valoriser ces activités non curatives, alors que les modes de rémunération actuels ont conduit à privilégier les actes techniques. Nous voulons faire des médecins de véritables acteurs de santé publique. Ils sont prêts à le faire, mais ils n'y ont jamais été suffisamment encouragés, ni par leur formation - et Mme Aubry a dit tout à l'heure combien il est difficile de faire aboutir ce chantier, mais nous nous y employons - ni par leur mode de rémunération, ni par l'organisation d'un système de santé trop cloisonné.
Je prendrai un exemple : si l'on veut développer la prise en charge ambulatoire de la douleur chronique rebelle ou des soins palliatifs - pour ma part, je préfère parler de « soins d'accompagnement » - il faut développer des réseaux et proposer un forfait. En effet, s'agissant de la douleur chronique rebelle, la première consultation, sans doute, mais les suivantes aussi nécessitent une attention et un temps passé auprès du malade d'environ une heure.
M. Lucien Neuwirth. C'est vrai !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Comment se contenter d'un paiement à l'acte ?
Troisième innovation : il sera possible, pour les partenaires conventionnels, de mettre en place d'autres modes d'exercice libéral que l'exercice solitaire que nous connaissons depuis toujours. Notre culture médicale est très profondément imprégnée d'une révérence sans partage au fameux colloque singulier. Il faut que nous évoluions sur ce point, bien entendu sans remettre en question le meilleur de cette tradition. C'est assurément une condition importante d'une meilleure prise en charge, qui - faut-il le rappeler ? - est la base même de la pratique quotidienne à l'hôpital, où échange des informations, convergence des compétences et remise en question collective permanente construisent l'excellence, sans paiement à l'acte, je le signale.
Coordination des soins par le médecin généraliste, comme l'avait prévu la précédente convention, mais aussi développement des réseaux de soins vont pouvoir se renforcer.
Vous nous avez souvent entendu parler de réseaux, mesdames, messieurs les sénateurs. Il s'agit non pas d'une incantation, mais d'une réalité à laquelle nous souhaitons, par ce projet de loi, donner une base légale et que nous soutiendrons par des aides financières. C'est le malade, et non le médecin, qui sera au coeur des réseaux qui pourront associer l'ensemble des professionnels de santé, et avant tout les médecins, quel que soit leur mode d'exercice. Le malade pourra s'y mouvoir, mais les médecins seront priés de s'y déplacer. C'est ainsi que nous organisons la prise en charge des cancers au sein de réseaux avec un dossier médical unique pour le patient, avec des protocoles de soins visant à la prise en charge du malade dès le diagnostic pour garantir l'égalité des chances face à la maladie. Les structures accessibles à l'hôpital seront harmonisées en trois niveaux.
Quatrième innovation : il est créé un fonds pour la qualité des soins de ville.
Je n'insisterai pas sur l'intérêt d'un tel dispositif. Nous le créons, comme nous l'avons fait pour les hôpitaux l'an dernier, dans le scepticisme général, mais les projets qui nous ont été ensuite proposés ont rempli très vite notre escarcelle. Chaque jour, nous recevons des lettres de remerciements pour cette prise en charge.
Le fonds pour la qualité des soins en ville permettra de financer l'élaboration de références de bonne pratique par les professionnels, l'élaboration de normes, de protocoles, mais aussi et surtout les réseaux de soins qui ne relèveront pas du cadre conventionnel et les applications relatives à la qualité des soins sur le réseau santé social. Comment, en effet, créer un de ces réseaux sans un peu d'aide ? Il n'est pas question d'imposer quoi que ce soit. Un réseau ne se crée ni arbitrairement ni autoritairement. Il faut toutefois au moins un secrétariat et un certain nombre d'aides pour que ce réseau fonctionne.
J'en suis convaincu, voilà quatre grandes innovations qui marqueront durablement notre système de santé.
Ces quatre innovations sont au service d'une politique de santé centrée sur quelques objectifs qui constituent les priorités que nous nous sommes assignées, Mme Martine Aubry et moi-même.
Le premier, c'est la sécurité sanitaire et la qualité des soins.
Nos concitoyens ne veulent pas dépendre du hasard dans le choix d'un médecin, d'une équipe, d'un établissement auxquels ils ne font plus une confiance aveugle.
Dans le même temps, cette légitime revendication s'accompagne d'une meilleure acceptation du principe de transparence par les professionnels eux-mêmes.
Là aussi, les mentalités et les perceptions évoluent.
Depuis un an, nous avons répondu à cette préoccupation de sécurité et de qualité des soins.
Il s'agit d'abord, grâce à vous, de la loi du 1er juillet 1998, qui renforce l'organisation de la sécurité sanitaire.
Il s'agit ensuite des normes de sécurité que nous élaborons en étroite concertation avec les professionnels. Nous l'avons fait récemment pour la périnatalité non pour détruire les petites structures, mais pour les harmoniser, leur donner une perspective, un avenir. Voilà quelques jours, j'ai répondu sur ce point à l'un d'entre vous. Nous mettrons en oeuvre les normes qui s'appliquent aux urgences. Nous travaillons à celles qui concernent les activités de réanimation.
Lorsque 15 % à 20 % seulement des grossesses à risques sont prises en charge dans des structures adaptées, cela fait courir des risques à la mère comme à l'enfant. Lorsque dans un hôpital il existe dix-huit sites opératoires sur des lieux différents, il est plus difficile de respecter les normes, notamment en matière d'effectifs, pour que la sécurité soit assurée. C'est pourquoi on ne peut séparer l'exigence de sécurité de la politique de recomposition hospitalière que nous menons. L'une implique nécessairement l'autre. Cela veut dire non pas qu'il faut fermer les hôpitaux - c'est très rarement le cas - mais qu'il faut, au contraire, répartir autrement les activités et renforcer les complémentarités. Tel est le sens de la démarche suivie dans chaque région, qui se traduira dans les nouveaux schémas régionaux de l'organisation sanitaire. Ce sont non pas des couperets qui tombent brutalement, mais des adaptations réfléchies que nous mettons en oeuvre.
Mesdames, messieurs les sénateurs, nous n'avons pas à rougir de nos hôpitaux, au contraire. Le niveau moyen reste admirable. Je m'en rends compte, comme vous-mêmes, chaque semaine, lors de mes déplacements et la comparaison avec bien des hôpitaux de pays voisins le confirme.
Cette exigence de qualité et de sécurité, on la perçoit de plus en plus clairement à l'hôpital. Elle va se poser dans les mêmes termes en médecine de ville, sous la pression de l'opinion publique, sous la pression du juge, si nous ne prenons pas les devants. C'est pourquoi la qualité des soins ambulatoires est un axe majeur de notre politique. Le fonds que nous créons y contribuera.
Le deuxième grand axe de notre action, ce sont les priorités de santé publique.
Le dépistage et l'accès à la prise en charge de l'hépatite C constituent notre première priorité de santé publique pour 1999.
On estime à 600 000 le nombre de nos concitoyens qui sont contaminés par l'hépatite C. Or, seulement environ un tiers de ces personnes sont d'ores et déjà dépistées, alors que les progrès thérapeutiques permettent de limiter l'évolution de cette hépatite vers des formes graves et que les bithérapies donnent, vous avez pu le lire très récemment dans la presse, des résultats encourageants.
A partir des recommandations des experts, nous mettons en oeuvre un programme sur quatre ans pour être en mesure de dépister l'ensemble des malades et de favoriser leur accès aux traitements.
Dans le même temps, nous développerons les actions de prévention, en particulier la sensibilisation des sujets à risque, comme les usagers des drogues, et le renforcement de l'hygiène hospitalière.
Notre deuxième priorité de santé publique, conforme, là aussi, aux enjeux identifiés par le Haut Comité de santé publique et la Conférence nationale de santé, c'est le dépistage des cancers, dans le nouveau cadre que j'ai évoqué voilà un instant.
En 1999, ces programmes de dépistage seront mis en place pour les cancers féminins avec l'objectif d'éviter, chaque année, 1 000 décès provoqués par le cancer de l'utérus et 600 décès provoqués par le cancer du sein. Puis, nous nous attaquerons - avant la fin de l'année prochaine, je l'espère - au dépistage du cancer colorectal.
Notre troisième priorité de santé publique, c'est la santé des jeunes. Il s'agit, pour nous, d'une préoccupation majeure.
Progression de la précarité, difficultés d'insertion dans une société toujours plus compétitive, disparition des grandes aventures collectives sont autant de facteurs qui développent chez beaucoup de jeunes une véritable souffrance, qui s'exprime à travers le suicide, la violence ou l'usage de substances toxiques, licites ou illicites.
Il nous faut travailler sur les souffrances psychiques des jeunes qui sont à l'origine de ces conduites à risque, avec les jeunes naturellement. Un groupe de travail est actuellement à l'oeuvre au ministère et rendra très prochainement, je l'espère, ses conclusions.
Je souhaite que le secteur psychiatrique participe à la prise en charge de cette souffrance, en allant soutenir, informer et former les intervenants sociaux qui travaillent auprès des adolescents.
Il nous faudra également restaurer ou créer une capacité d'hospitalisation suffisante en pédopsychiatrie et créer des consultations adaptées à destination des adolescents.
En matière de suicide des jeunes, l'objectif, dans une première étape, avec un groupe de spécialistes, est de faire passer, en trois ans, le nombre des suicides en dessous de 10 000 par an, chiffre qui demeure effrayant.
Quant au tabac, permettez-moi de m'y attarder à nouveau un instant : 35 % des jeunes âgés de douze à dix-huit ans fument. Les crédits publics de lutte contre le tabagisme ont été portés de 20 millions de francs en 1997 à 50 millions de francs en 1998 ; c'est plus, mais ce n'est pas assez. Ces crédits servent à financer une grande campagne d'incitation au sevrage tabagique en direction du grand public et des professionnels. Elle a déjà connu un succès.
Cette campagne sera poursuivie et développée en 1999.
En matière de lutte contre l'alcoolisme qui, bien sûr, ne concerne pas seulement les jeunes, il nous faut parachever le transfert des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie dans le secteur médico-social. La loi de lutte contre les exclusions les a déjà intégrés dans le dispositif médico-social. La loi de financement de la sécurité sociale assurera leur financement dans le cadre de l'ONDAM. Ces deux mesures leur permettront de travailler plus facilement et plus efficacement.
Notre quatrième priorité, c'est la lutte contre la douleur et le développement des soins d'accompagnement.
Vous le savez, nous attachons une importance toute particulière à l'amélioration de la prévention et de la prise en charge de la douleur, et au renforcement des soins d'accompagnement. Demain, aura lieu à l'UNESCO, une grande rencontre sur la douleur de l'enfant. Il n'est plus acceptable que la douleur - son expression, sa prévention, son traitement - soit encore autant négligée en France.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Nous mettons en oeuvre, dans ce domaine, un programme ambitieux sur trois ans, qui intègre des mesures pour améliorer les soins d'accompagnement. Je citerai, entre autres mesures, le carnet à l'entrée pour que les patients n'hésitent pas à se plaindre des douleurs, la suppression du carnet à souches, la facilité octroyée aux infirmières et aux infirmiers de prescrire les antalgiques majeurs afin de ne pas avoir à chercher le médecin que l'on ne peut pas joindre la nuit quand on a besoin de lui. (M. Gournac fait un signe d'assentiment.) Je citerai aussi la réglette, l'inscription de la douleur sur la pancarte située au pied du lit du malade, la formation.
M. Emmanuel Hamel. Voilà un progrès !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est un progrès verbal ! Encore faut-il le mettre en oeuvre !
M. Emmanuel Hamel. Eh bien, faites-le, sinon n'en parlez pas !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Nous mettons en oeuvre ce programme, qui comporte aussi des mesures relatives aux soins d'accompagnement. Je souhaite que nous puissions développer dans notre pays une nouvelle approche et un nouveau rituel de la fin de vie. Je m'en suis déjà longuement expliqué avec certains d'entre vous qui travaillent à nos côtés.
Cependant, tous ces efforts n'ont de sens que dans une perspective qui constitue le fondement de notre politique : permettre au malade de prendre toute sa place au coeur du système de soin et, au-delà, permettre à l'usager, l'information l'y poussant, de devenir l'acteur central du système de santé.
C'est par les malades que l'on fait évoluer le système de santé, que l'on transforme les mentalités, y compris médicales. Le sida nous l'a montré. Etre un citoyen au coeur du système de santé, c'est pouvoir être impliqué dans les décisions concernant sa propre vie ; mais au-delà, c'est pouvoir également peser sur les choix majeurs auxquels est confronté notre système.
C'est la raison d'être des états généraux de la santé, qui ont débuté depuis plusieurs semaines, à travers de multiples initiatives locales que nous soutenons. Nous vous demandons, mesdames, messieurs les sénateurs, de nous en proposer. Déjà plus de quarante-cinq réunions majeures ont eu lieu ; cinquante se tiendront d'ici à la fin du mois.
Nous avons voulu que le premier temps de cette vaste implication des Français dans la réflexion sur leur système de santé se nourrisse des multiples initiatives des élus locaux, des responsables syndicaux ou associatifs. Des manifestations se déroulent et se dérouleront à travers la France. La diversité des thèmes retenus illustre la démarche des états généraux : « Evaluation des soins psychiatriques » à Besançon, « Bâtiment et santé » à Nantes, « Alcool et ses dangers » à Angers, « Prise en charge de la douleur » à Vannes et au Mans. Voilà quelques initiatives parmi d'autres.
Nous engageons désormais le second temps des états généraux. Dans les grandes villes de province, les thèmes retenus par le comité de pilotage national sont discutés au cours de forums pour lesquels des jurys citoyens sont constitués par la presse locale ainsi que sur l'initiative d'associations et de professionnels.
De nombreuses autres réunions sont organisées, à l'instigation des comités régionaux des états généraux.
Nous voulons que, grâce aux états généraux, s'engage une véritable dynamique d'appropriation des enjeux de santé par les Français pendant la durée de ces états généraux, mais aussi au-delà. Les états généraux doivent être le déclencheur de cette dynamique, de ce mouvement en marche vers « la démocratie sanitaire » que Martine Aubry et moi-même appelons de nos voeux.
Pour conclure, je dirai, mesdames, messieurs les sénateurs, que politique de santé publique et politique de l'assurance maladie devraient enfin trouver une véritable cohérence. Des moyens au service d'objectifs et une politique de santé qui prend pleinement en compte la nécessité de la prévention, qui met l'accent sur la qualité des soins et qui vise à placer non plus le médecin, mais l'usager au coeur du système, au côté du médecin,...
M. Lucien Neuwirth. C'est ce qu'il faut !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. ... telle est l'ambition des mesures contenues dans ce projet de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, ambition que nous voulons ardemment vous faire partager. (Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur certaines travées du groupe communiste républicain et citoyen, du RDSE et du RPR.)
M. le président. La parole est à M. Delaneau, président de la commission des affaires sociales, en remplacement de M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie.
M. Descours, président du groupe d'amitié France-Mexique, a été invité à ce titre à accompagner M. le Président de la République française, qui se rend en Amérique latine en visite officielle. Telle est la raison de son absence aujourd'hui. Mais il participera à nos travaux lors de la discussion des articles du projet de loi.
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales, en remplacement de M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, pour la troisième fois depuis la réforme constitutionnelle de 1996, le Parlement est saisi d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale. J'ai constaté avec satisfaction que l'ensemble des forces politiques avait salué, lors du débat à l'Assemblée nationale, les progrès pour la démocratie et la transparence que constitue désormais ce rendez-vous annuel.
La première partie de mon propos sera consacrée aux équilibres financiers généraux et la seconde à l'assurance maladie.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 est marqué par la perspective d'un retour à l'équilibre des comptes sociaux. Le Gouvernement s'en félicite.
Pourtant, à l'examen, ce projet de loi de financement nous semble fragile dans ses équilibres, inabouti dans ses analyses et peu cohérent dans ses propositions.
Tout d'abord, l'équilibre des comptes sociaux pour 1999 nous semble fragile, et ce en raison de trois caractéristiques.
Première caractéristique, il repose sur des prévisions économiques optimistes. Naturellement, madame la ministre, la commission des affaires sociales ne prétend pas détenir la vérité en matière de prévisions économiques. Mais elle se réfère aux travaux des experts et, en premier lieu, à ceux de la commission des finances du Sénat, dont la pertinence et la qualité sont connues depuis longtemps.
Tout d'abord, la prévision de croissance de 2,7 % du PIB en volume est volontariste ; le Gouvernement ne l'a quasiment pas modifiée depuis le début de l'été en dépit du développement de la crise financière internationale, même si la récente prévision de l'OCDE, l'organisation de coopération et de développement économiques, à 2,6 % paraît la conforter.
Par ailleurs, l'évolution des prix à la consommation - plus 1,3 % - nous paraît surprenante au regard tant du rythme atteint à la fin de 1998 - plus 0,3 %, sur les neuf premiers mois de l'année - que des prévisions des instituts de conjoncture, plus proches de 0,9 %.
Or, les prévisions de recettes dépendent tout autant, et peut-être davantage, de cette prévision d'inflation élevée que du taux de croissance en volume.
Enfin, la croissance en valeur retenue pour la masse salariale - plus 4,3 % - paraît forte. Certes, madame la ministre, la croissance française, grâce aux allégements de charges sociales sur les bas salaires décidés par MM. Edouard Balladur et Alain Juppé, est désormais plus riche en emplois. (Sourires sur les travées socialistes ainsi qu'au banc du Gouvernement.)
M. Claude Estier. C'est merveilleux !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Il suffit désormais de 1,5 % de croissance pour créer des emplois, quand il fallait plus de 2 % au début des années quatre-vingt-dix.
M. Claude Estier. Je me demande pourquoi on a dissous l'Assemblée nationale !
M. Jean Delaneau, rapporteur. C'est l'évolution du salaire moyen par tête - 2,5 % en 1999 contre 2,2 % en 1998 - qui nous paraît surévaluée. Les accords signés dans le cadre des 35 heures montrent que la modération salariale est leur condition sine qua non. M. Dominique Strauss-Kahn déclarait ainsi récemment, dans une revue américaine, que « les salariés devront accepter des restrictions salariales ».
Vous objectez, madame la ministre, que l'opposition avait tenu le même discours l'année dernière.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est vrai !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Vous avez eu effectivement raison de croire en la croissance de la masse salariale pour 1998, la croissance pour 1997 ayant été sous-évaluée.
Mais le grief que la commission des affaires sociales fait au projet du Gouvernement est moins de retenir une hypothèse optimiste de croissance, dont nous espérons tous la réalisation - cela montrerait en effet que notre pays va tout à fait bien - que de ne pas en tirer toutes les conséquences : présenter des comptes qui ne sont à l'équilibre que de l'épaisseur d'un trait revient à se priver de toute marge d'erreur pour 1999 et de toute marge de manoeuvre pour les années suivantes.
Je rappellerai qu'un point de croissance de la masse salariale en moins représente une perte de recettes de 12 milliards de francs, dont 9 milliards de francs pour le seul régime général.
La deuxième caractéristique de cet équilibre est d'être atteint par un surcroît de recettes.
En trois ans, de 1997 à 1999, le retour à l'équilibre des comptes sociaux a été obtenu au prix d'efforts considérables demandés aux contribuables. Il y a effectivement peu de « prélèvement supplémentaire » dans le projet de loi de financement pour 1999, ce dont il convient de se féliciter. Mais l'effet mécanique des dispositions de redressement des deux premières lois de financement joue à plein.
Des recettes supérieures de 5,5 milliards de francs aux prévisions sont apparues en 1998. Malheureusement, ces plus-values de recettes n'ont que partiellement compensé le dérapage des dépenses, qui s'élève à 7 milliards de francs et qui est imputable principalement à certains atermoiements du Gouvernement concernant l'assurance maladie. La prévision d'un déficit du régime général de 13,3 milliards de francs en 1998 n'est pas un bon résultat ; si les dépenses avaient été maîtrisées, le déficit aurait pu s'établir à 5 milliards de francs.
La troisième caractéristique de cet équilibre est de ne pas traduire un assainissement de l'ensemble des branches.
L'équilibre affiché n'est qu'algébrique et recouvre des « plus » et des « moins » : les excédents de la branche famille, pour 2,9 milliards de francs, et de la branche accidents du travail, pour 1,3 milliard de francs, masquent le déficit de la branche vieillesse, qui s'élève à 3,9 milliards de francs, tandis que la branche maladie est, « par construction », en équilibre dès lors que son déficit est automatiquement ramené à zéro par l'affectation des excédents de CSG.
La séparation des branches qui, depuis 1994, fonde la clarification et le redressement des comptes sociaux est incompatible avec un équilibre global et apparent masquant la persistance d'un lourd déficit de l'assurance vieillesse.
Ensuite, le projet de loi n'est guère cohérent dans ses propositions, et je donnerai deux exemples à cet égard.
Madame la ministre, vous avez déclaré à propos de l'assurance vieillesse, lors du débat à l'Assemblée nationale, que, « en attendant les conclusions des travaux du Plan, le Gouvernement s'est engagé dans deux voies ». Il y a quelque contradiction à attendre... tout en s'engageant. Il n'est pas surprenant que les deux voies en question soient elles-mêmes contradictoires.
D'ailleurs, voilà quelques minutes, la même ambiguïté est apparue dans votre propos : pratiquement dans la même phrase, vous avez dit que ce projet de loi de financement de la sécurité sociale apportait des réponses structurelles lourdes et importantes, et vous avez fait état des réflexions engagées dans le cadre des différentes études en cours pour mettre en place des réformes structurelles ! Le Gouvernement convient lui-même que la création d'un fonds de réserve pour les retraites par répartition est avant tout une mesure symbolique : il s'agit d'affirmer la nécessité de constituer des réserves pour conforter les régimes de retraite par répartition qui affronteront le choc démographique de 2005.
Mais il se sent dès lors autorisé à décider une revalorisation exceptionnelle des pensions qui aggrave le déficit 1999 de la caisse nationale d'assurance vieillesse.
Le message consistant à affirmer simultanément le souci - au demeurant légitime, mais au prix de déficits accrus - de faire participer dès aujourd'hui les retraités aux « fruits de la croissance » et la nécessité impérieuse de constituer des réserves pour payer les pensions de demain apparaît ainsi singulièrement brouillé ! M. Alain Vasselle, rapporteur pour l'assurance vieillesse, reviendra naturellement sur ce point.
Un second exemple d'incohérence est fourni par les dispositions relatives à la famille et à la vieillesse.
La branche famille, excédentaire, ne bénéficie que du minimum légal de revalorisation des prestations. La progression des pensions fait l'objet d'un « coup de pouce », alors que la branche vieillesse est fortement déficitaire. Ce traitement paradoxal sera étudié par M. Jacques Machet, rapporteur pour la famille.
Enfin, ce projet de loi est inabouti.
Rarement le Parlement n'aura été sollicité par autant d'annonces de réformes qui, toutes, doivent aboutir en 1999, mais dont aucune ne figure, sous une forme achevée, dans le texte qui nous est soumis : avenir des retraites - cette réforme nous a été promise pour très bientôt et je pense que la commission des affaires sociales pourra entendre l'auteur du rapport au mois de décembre prochain - réforme de l'assiette des cotisations patronales, couverture maladie universelle, réforme des aides à domicile, toutes questions que M. Alain Vasselle abordera.
Sur la réforme de l'assiette des cotisations patronales, le choix a été fait de demander un rapport de plus. M. Malinvaud nous a expliqué, lors de son audition par la commission des affaires sociales, que son rapport n'était pas celui qui correspondait à la demande du Parlement. En effet, il a effectué une analyse économique des cotisations patronales, sans s'intéresser au financement de la sécurité sociale. Nous retenons du rapport Malinvaud la nécessité d'un allégement des charges sociales sur les bas salaires, à travers un barème pérenne. Le Sénat avait voté une proposition de loi en ce sens, le 30 juin dernier, un mois avant la publication de ce rapport. Mais la baisse des charges ne peut pas tenir lieu de politique de financement de la sécurité sociale.
Nous devons tirer les conclusions de la réforme de la CSG sur les cotisations salariales, ainsi que de l'instauration à venir de la couverture maladie universelle. La réforme du financement de la sécurité sociale reste inachevée.
Ce caractère inabouti et décevant du projet de loi nous donne le sentiment, madame la ministre, que vous devrez revoir votre projet en cours d'année.
Si les réformes que vous comptez entreprendre dans les toutes prochaines semaines ou les tout prochains mois, dont personne ne conteste l'urgence, ont des effets sur l'année 1999, il serait particulièrement malvenu que le Parlement n'en soit pas saisi. Si elles n'entrent en vigueur qu'en l'an 2000, nous ne pourrons alors que déplorer le temps perdu et regretter que ce projet de loi soit peut-être - mais nous ne le souhaitons pas - celui des « occasions manquées ».
En outre, il ne serait guère acceptable qu'une nouvelle fois le Parlement ne soit saisi d'une modification des conditions de l'équilibre qu'à l'occasion de la seule ratification en fin d'année d'un décret majorant le plafond de recours à l'emprunt par les régimes de sécurité sociale.
S'agissant des orientations relatives aux équilibres généraux, la commission a tenu à rappeler deux grands principes, mis à mal par le Gouvernement : la clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, et la séparation comptable des branches.
La loi du 25 juillet 1994 a posé le principe fondateur de la compensation intégrale aux régimes de sécurité sociale des exonérations de charges sociales décidées par l'Etat. Ce principe est fondamental, même s'il ne vaut que pour les exonérations décidées après l'entrée en vigueur de cette loi : plus de 17 milliards de francs restent ainsi à la charge de la sécurité sociale.
Pour la commission des affaires sociales, ce principe doit s'appliquer aux exonérations de cotisations dans le cadre de la loi d'orientation et d'incitation à la réduction du temps de travail. Votre argumentation, madame la ministre, d'une prétendue neutralité en raison des « retours » pour la sécurité sociale, ne nous convainc pas. Le Gouvernement avait en effet annoncé qu'il introduirait dans le présent projet de loi une mesure de compensation qui ne serait que partielle. Certes, il ne l'a pas fait, mais il n'a pas non plus, semble-t-il, renoncé à prendre une telle mesure en cours d'année.
Nous proposerons donc de réaffirmer explicitement ce principe dans le projet de loi. Nous avons en effet constaté, lors des auditions en commission, que les présidents des caisses étaient dans une incertitude totale,...
M. Michel Caldaguès. Eh oui !
M. Jean Delaneau, rapporteur. ... les uns s'appuyant sur l'absence de dispositif dérogatoire dans le projet de loi pour estimer que la compensation serait intégrale, les autres relevant que le rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale avait établi l'hypothèse d'une compensation partielle.
La compensation doit, selon nous, s'appliquer également aux dispositifs antérieurs à la loi de 1994, dont le taux d'exonération est fortement majoré : il en est ainsi de l'exonération pour les associations d'aide à domicile, qui est portée de 30 % à 100 %. Ces exonérations doivent être compensées à hauteur de la majoration du taux d'exonération.
La compensation doit s'appliquer, enfin, aux dispositifs antérieurs à la loi de 1994, que le Gouvernement proroge, en les modifiant de surcroît. Si tel n'était pas le cas, l'esprit sinon la lettre de la loi serait détourné.
L'Etat fait également supporter des charges de trésorerie importantes à la sécurité sociale : les remboursements peuvent être tardifs, comme celui de la majoration de l'allocation de rentrée scolaire, qui est l'une des causes du décret du 26 août 1998 relevant le plafond de trésorerie du régime général. Contraindre l'Etat à la neutralité de ses opérations en trésorerie avec la sécurité sociale, telle est l'une des raisons qui nous a conduits à proposer un amendement de suppression de l'article 34 tendant à ratifier ce décret, l'autre raison étant le souci de donner un coup d'arrêt à une pratique fâcheuse qui s'instaure et qui n'est d'ailleurs pas le propre de ce gouvernement : modifier systématiquement par voie réglementaire l'une des dispositions normatives importantes des lois de financement.
Le second grand principe posé par la loi du 25 juillet 1994 est celui de la séparation comptable des branches. Il convient de réaffirmer, face à l'équilibre proposé - qui n'est qu'un équilibre d'affichage - que ce principe doit être intangible.
Nous devons être également attentifs aux transferts entre branches.
M. Jacques Machet, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Ah !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Nous ne pouvons enfin, madame la ministre, qu'être inquiets quand vous annoncez que le fonds de réserve pour les retraites serait alimenté par « les excédents de la sécurité sociale ».
M. Michel Caldaguès. Bien sûr !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Or, selon les projections annexées au projet de loi de financement, la seule branche à afficher des excédents dans les années à venir...
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse. C'est la branche famille !
M. Jean Delaneau, rapporteur. ... est la branche famille,...
M. Alain Gournac. Eh oui !
M. Jean Delaneau, rapporteur. ... ce qui montre d'ailleurs que la mise sous condition de ressources des allocations familiales n'était pas justifée par des considérations financières.
M. Michel Caldaguès. Ni comptables, d'ailleurs !
M. Jean Delaneau, rapporteur. S'il se confirmait que ces excédents devaient être confisqués, il serait particulièrement grave pour notre pays que la politique familiale soit ainsi sacrifiée.
Pour conclure ces considérations sur les équilibres financiers généraux, permttez-moi d'avancer une réflexion à plus long terme.
Abordant l'examen de la troisième loi de financement depuis la réforme constitutionnelle de 1996, la commission a constaté que ladite réforme constituait un progrès considérable et l'amorce d'une évolution profonde.
Elle a constaté également que cet instrument était perfectible. Elle entend, en conséquence, constituer un groupe de travail chargé de proposer une amélioration de la présentation des lois de financement et, au-delà d'une multiplication vaine des annexes, de la qualité et de la cohérence des informations fournies au Parlement.
Comme l'y a invité son président, notre assemblé donne ainsi une illustration supplémentaire de sa capacité d'analyse et de proposition.
Je vais maintenant évoquer la situation de l'assurance maladie et les dispositions du projet de loi qui la concernent.
Mon propos comprendra trois points : j'évoquerai d'abord le dérapage des dépenses d'assurance maladie en 1998 et les sanctions financières décidées au cours de l'été ; j'aborderai ensuite la situation de l'hôpital, totalement oublié par le projet de loi, même si M. le secrétaire d'Etat nous en a longuement parlé tout à l'heure et si, sur bien des points, nous nous rejoignons en la matière ; enfin, j'évoquerai les mesures du projet de loi qui concernent les médecins libéraux et l'industrie pharmaceutique et qui mettent en place des mécanismes de régulation comptable se traduisant par des sanctions financières.
L'ONDAM de 1997 avait été fixé à 600,2 milliards de francs par la première loi de financement de la sécurité sociale, en progression de 1,7 % par rapport à 1996, soit un taux assez strict. Grâce - pourquoi ne pas le dire ? - à la réforme entreprise par le Premier ministre Alain Juppé, cet objectif a été respecté, le taux d'évolution des dépenses n'ayant été que de 1,5 %.
Les résultats ne seront probablement pas aussi bons en 1998, bien que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie se soit vu accorder un taux de progression plutôt généreux de 2,27 %. En effet, dès les premiers mois de l'année, le dérapage a été significatif, notamment pour les médecins libéraux, dont le total des dépenses remboursables a évolué de 3,7 %.
La publication de ces chiffres a entraîné, aux mois de juin et de juillet, des mesures concernant les chirurgiens-dentistes, ainsi que la présentation d'un plan d'économies d'environ 3 milliards de francs.
Ainsi, dès le 26 juin 1998, le Gouvernement a reporté, par arrêté, une mesure de revalorisation de la nomenclature de chirurgie dentaire, pourtant prévue par la convention des chirurgiens dentistes signée par l'assurance maladie et approuvée par arrêté ministériel. J'aimerais, madame la ministre, que vous nous indiquiez les modalités selon lesquelles la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés a été consultée sur ces mesures.
Une seconde mesure a concerné les radiologues. Le 11 août 1998, un arrêté a ainsi baissé de 13,5 % la valeur de la lettre clé Z 1. Le Gouvernement a annoncé qu'il entendait « récupérer » 450 millions de francs et a donc consenti à caractériser cette baisse de « temporaire ». Là aussi, j'aimerais, madame la ministre, que vous nous donniez des précisions.
Ainsi, à quelle date les 450 millions de francs seront-ils récupérés ? Si l'objectif de dépenses des spécialistes n'est pas respecté, les radiologues seront-ils appelés à payer une contribution financière comme les autres spécialistes ? En d'autres termes, devront-ils payer deux fois ?
Mais l'essentiel des économies a été demandé à l'industrie pharmaceutique. Il convient, à cet égard, d'observer que cette industrie, qui représente environ 15 % des dépenses de l'assurance maladie, sera appelée à financer à hauteur des deux tiers le plan d'économies gouvernemental.
Afin de récupérer 1,5 milliard de francs, le Gouvernement a menacé les industriels d'une taxe, inscrite à l'article 26 du projet de loi. Mais, les laboratoires ayant accepté de payer par conventions, cet article a été retiré en première lecture à l'Assemblée nationale.
Malgré ce plan d'économies, l'ONDAM de 1998 sera probablement dépassé. Au total, en fin d'année, la dérive par rapport à l'objectif serait d'environ 6 milliards de francs.
La commission des affaires sociales estime regrettable que les décisions les plus importantes du Gouvernement en matière d'assurance maladie se soient résumées, depuis son entrée en fonction, à des pénalités financières infligées aux professionnels et aux industriels de santé, sanctionnant un dérapage des dépenses que, par son abstention, voire par certaines déclarations ministérielles, ce même gouvernement avait contribué à favoriser.
J'en viens maintenant à la situation de l'hôpital.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale est quasiment muet sur l'hôpital public, qui constitue pourtant l'enjeu principal pour l'avenir du système de santé et de l'assurance maladie.
Ce silence pourrait être compris comme un hommage à la perfection des dispositions de l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Il reflète malheureusement l'absence de politique hospitalière du Gouvernement et son souci, malgré l'urgence des enjeux, de mettre l'accent sur une réflexion prospective que nous ne récusons pas, mais qui devrait venir en accompagnement d'un certain nombre de mesures que nous considérons comme urgentes : des groupes de travail vont ainsi être chargés de réfléchir à l'ensemble de la politique hospitalière.
Bien entendu, nous sommes favorables à ce travail de réflexion et de concertation, et nous en avons connu beaucoup d'exemples, sous bien des gouvernements ! Or, si l'on peut encourager de telles méthodes quand elles constituent un prétexte à l'action, on ne peut le faire lorsqu'il s'agit simplement d'un prétexte à l'inaction ou à l'attente ou quand les résultats ne sont pas, ensuite, utilisés.
L'exemple du dossier des praticiens hospitaliers montre ainsi malheureusement que, même lorsque la réflexion a eu lieu, le Gouvernement ne semble pas décidé à agir, encore que vous ayez annoncé un certain nombre de mesures. Peut-être pourrez-vous les préciser, madame la ministre.
Il convient également de regretter le retard pris pour mettre en place les outils de la réforme Juppé, comme l'accréditation ou la contractualisation entre hôpitaux et agences régionales.
Enfin, le Gouvernement ne semble pas utiliser les marges disponibles pour favoriser les restructurations. Ainsi, l'objectif de dépenses hospitalières pour 1999 sera fixé à 2,5 %. Si cette progression était utilisée pour financer les restructurations, ce ne serait pas contestable ; mais on constate que, parallèlement, pas un centime des 300 millions de francs que nous avions votés pour le fonds d'accompagnement social des restructurations n'a encore été utilisé.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Quoi ? Oh !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Tout a été utilisé !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Nous en discuterons certainement chiffres en main !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ce sont des projets : ils sont en cours !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Nous constatons, par ailleurs, que le projet de loi de finances revoit à la baisse, pour 1999, les autorisations de programme du fonds d'aide aux investissements de restructuration hospitalière. C'est pourquoi la commission vous proposera de procéder à un abattement d'un milliard de francs sur l'ONDAM et d'affecter cette somme au fonds de modernisation hospitalière, ce qui, je pense, vous conviendra parfaitement.
J'évoquerai maintenant les principales dispositions du projet de loi, qui se résument, une fois de plus, à de nouvelles contributions à la charge des laboratoires pharmaceutiques et des médecins libéraux.
En ce qui concerne l'industrie pharmaceutique, les articles 24 et 25 du projet de loi, dans leur rédaction actuelle - que nous tenterons d'améliorer - mettent fin à toute politique conventionnelle du médicament au lieu de l'améliorer.
L'Assemblée nationale, qui a très sensiblement modifié le texte du Gouvernement, semble en effet lui préférer un dispositif purement comptable, aux termes duquel tout dérapage des dépenses entraîne la taxation du chiffre d'affaires.
La politique conventionnelle n'est maintenue que pour la forme : en effet, aux termes des amendements adoptés par l'Assemblée nationale, les entreprises peuvent être soumises à une taxation importante de l'évolution de leur chiffre d'affaires alors même qu'elles ont respecté à la lettre tous leurs engagements conventionnels. Je souhaiterais connaître, madame la ministre, votre point de vue sur ce sujet.
Je vous proposerai évidemment de modifier ce dispositif et j'espère que nous pourrons trouver, cette semaine ou dans le cours de l'examen du projet de loi, une nouvelle rédaction plus conforme aux intérêts de l'assurance maladie et de l'industrie.
Pour les médecins libéraux, les articles 21 et 22 du projet, qui mettent en place un mécanisme de taxation permanent et une taxation spécifique pour 1998, occupent cinq pages et demie du projet de loi.
Le Gouvernement propose d'abord au Parlement de créer, pour 1998, une taxation applicable en cas de dépassement des objectifs d'évolution des dépenses fixés par le règlement conventionnel minimal. Il n'en définit ni le seuil de déclenchement, ni le taux, ni les modalités de calcul, qui seront déterminés par un décret en Conseil d'Etat. Dans ces conditions, la commission vous proposera de ne pas accepter cet article.
Le projet de loi tend, par ailleurs, à instituer un mécanisme permanent de régulation des dépenses qui ne fera que pérenniser la pratique inaugurée en 1998 - vous avez d'ailleurs eu un échange à ce sujet avec M. Barrot à l'Assemblée nationale, en reconnaissant que vous n'aviez pas mis vous-même ce système en place - avec des lettres clés flottant en cours d'année et des reversements collectifs en fin d'année.
Ainsi, des médecins ayant accepté de signer une convention et ayant déterminé au début de l'année avec les caisses un objectif de dépenses médicales et des tarifs pour l'année pourraient voir ces tarifs baisser au bout des quatre premiers mois de l'année, puis une nouvelle fois au bout de huit mois, sans pour autant que soit écartée la perspective d'une contribution en fin d'année.
A supposer que ce mécanisme de régulation des dépenses médicales constitue, en fait, la traduction d'une politique des revenus des médecins, force est de constater que les salariés du secteur public ou privé ne voient pas fluctuer ainsi les déterminants de la rémunération de leur activité.
Certes, le mécanisme de reversement établi par l'ordonnance dite « Juppé » posait problème, nous en convenons. Mais, alors que le Gouvernement souhaite aller jusqu'au bout de la régulation comptable et collective que ce dispositif comportait, la commission vous proposera au contraire d'aller jusqu'au bout de l'individualisation de la responsabilité des médecins à laquelle il faisait aussi appel.
Ainsi, tirant les leçons du passé, nous vous proposerons d'instituer un mécanisme simple, médicalisé et efficace de maîtrise des dépenses.
Garantissant le respect des objectifs tout en organisant l'amélioration des pratiques médicales individuelles et collectives, il répond au double souci de favoriser la qualité des soins dont bénéficient les Français et d'en limiter le coût.
Il tourne le dos à ce que nous appelons, peut-être de façon impertinente, les « usines à gaz comptables » inventées par le projet de loi et que nous ne pouvons accepter.
Vous ne réussirez pas, madame la ministre, à maîtriser durablement la dépense sans les médecins, et je sais que vous en êtes convaincue. Vous pourrez toujours les menacer de multiples taxes, d'augmenter de 10 000 francs ou de 20 000 francs, chaque année, leurs cotisations sociales, je crains que vous ne parveniez qu'à provoquer une radicalisation qui, si elle s'accompagnait d'un fléchissement de la croissance, et donc d'un déficit accru de l'assurance maladie, ne manquerait pas de faire voler en éclats le contrat social qui fonde notre protection sociale.
En conclusion, je rappelle que, l'an dernier, l'imagination créatrice du Gouvernement s'était concentrée sur la définition de nouveaux prélèvements ou l'augmentation de prélèvements sur les assurés sociaux. Cette année, ce sont les professionnels de santé qui seront mis à contribution. Il nous faut refuser cette logique et faire des propositions pour l'avenir plus conformes aux intérêts des assurés et des professionnels de santé.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Lesquelles ?
M. Jean Delaneau, rapporteur. Vous les découvrirez, madame la ministre, lors de l'examen des amendements que nous avons déposés.
C'est donc à cette tâche que s'est livrée la commission des affaires sociales, qui proposera de nombreux amendements importants à ce projet de loi. (Applaudissements sur les travées des Républicains et Indépendants, du RPR et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
(M. Guy Allouche remplace M. Christian Poncelet au fauteuil de la présidence.)

PRÉSIDENCE DE M. GUY ALLOUCHE
vice-président

M. le président. La parole est à M. Machet, rapporteur.
M. Jacques Machet, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, pas d'hypocrisie et recherche de l'objectivité : tels sont les principes qui me guideront.
Madame la ministre, dans votre intervention, fort longue, vous avez abordé en premier le thème de la famille, alors que ce n'est pas votre responsabilité principale. Je tenais à vous en remercier.
Le débat sur le volet relatif à la branche famille du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 s'engage dans un climat apparemment plus serein que celui de l'année dernière. Le Sénat ne peut que s'en féliciter.
Le Gouvernement est en effet revenu sur la mise sous condition de ressources des allocations familiales, que notre Haute Assemblée avait refusée avec vigueur. Cette décision, qui confirme a posteriori les analyses formulées par le Sénat lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, a permis une reprise du dialogue avec les différentes parties prenantes de la politique familiale.
J'examinerai, tout d'abord, la situation financière de la branche famille, avant d'analyser les principales mesures prévues ou intégrées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.
La branche famille devrait être excédentaire en 1999. Alors qu'elle connaissait, depuis 1994, des déficits importants, les comptes prévisionnels pour 1998 et 1999 font apparaître une nette amélioration de la situation : la branche devrait être déficitaire de 1 milliard de francs en 1998 et excédentaire de 4 milliards de francs en 1999, avant les mesures figurant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale.
S'agissant de l'évolution récente des différentes prestations, deux éléments sont particulièrement notables : d'une part, la fin de la montée en charge de la loi relative à la famille ; d'autre part, l'impact des mesures prises à l'occasion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.
La loi du 25 juillet 1994 relative à la famille devait avoir un coût total estimé à 9,3 milliards de francs à la fin de l'année 1998 ; le chiffre final devrait être plutôt proche de 15,2 milliards de francs, soit un surcoût de près de 6 milliards de francs par rapport aux prévisions initiales. Cependant, il apparaît que la montée en charge de cette loi est maintenant achevée depuis 1997.
Le surcoût induit par la loi relative à la famille témoigne, à l'évidence, du succès que cette dernière a rencontré, succès dont il convient de se féliciter.
La mise sous condition de ressources des allocations familiales s'est traduite par une économie sur les dépenses de 3,8 milliards de francs en 1998. Cette mesure a véritablement changé la nature de la politique familiale : en 1997, les prestations familiales versées sous condition de ressources représentaient 65 % du total des prestations familiales ; en 1998, cette proportion est tombée à 22 %. On ne saurait mieux justifier a posteriori les craintes émises par le Sénat de voir de la sorte la politique familiale se transformer en une politique d'aide sociale.
D'un point de vue financier, la mise sous condition de ressources des allocations familiales n'était pas véritablement nécessaire ; elle apparaît avant tout comme une mesure idéologique visant à écarter certaines familles du bénéfice de la politique familiale.
Sans la mise sous condition de ressources des allocations familiales, le déficit tendanciel pour 1999 aurait été de 1 milliard de francs, soit une situation proche de l'équilibre. Pour les années 2000 et 2001, le solde de la branche serait devenu excédentaire.
Il était donc possible, d'une part, de se dispenser de cette mesure en 1998,...
M. Alain Gournac. Tout à fait !
M. Jacques Machet, rapporteur. ... d'autre part, de l'abandonner en 1999 sans prévoir pour autant une nouvelle forme de pénalisation des familles par l'abaissement du plafond du quotient familial.
Le Gouvernement n'a, en effet, pas renoncé à opérer un prélèvement de 4 milliards de francs sur les familles.
Afin de masquer le recul politique que constituait l'abandon du critère de ressources pour les allocations familiales, il a décidé une autre mesure à caractère fortement idéologique : l'abaissement du plafond du quotient familial, prévu dans le projet de loi de finances pour 1999.
L'abaissement de ce plafond devrait rapporter 3,9 milliards de francs au budget de l'Etat. Afin d'établir un lien financier entre le surcroît de dépenses pour la branche famille entraîné par le retour à l'universalité des allocations familiales et le surplus de recettes fiscales dont bénéfiera l'Etat, il a été décidé que le budget de l'Etat prendrait à sa charge l'allocation de parent isolé, l'API, qui représente un montant de dépenses annuel de 4,3 milliards de francs pour la branche famille.
Le rapporteur que je suis est amené à formuler deux remarques.
D'une part, rien ne garantit la pérennité de la prise en charge de l'API par l'Etat. Compte tenu des excédents prévisionnels futurs de la branche famille, il pourrait être tentant pour l'Etat - cela est déjà arrivé ! - de revenir sur cet engagement et de faire supporter de nouveau à la branche famille le poids financier de cette prestation. L'Etat conserverait, parallèlement, le bénéfice du surplus de recettes fiscales engendré par l'abaissement du plafond du quotient familial.
D'autre part, cette prise en charge pose un véritable problème de principe. Rien ne justifie, en effet, le financement par l'Etat de l'API, qui constitue précisément une reconnaissance de la fonction parentale. Le choix de la prise en charge de cette prestation par l'Etat apparaît purement circonstanciel et ne répond à aucune raison de fond.
Ce montage financier introduit, en outre, une confusion supplémentaire dans les missions et les modalités de financement de la branche famille.
Les différentes mesures prévues ou intégrées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale réduisent très légèrement l'excédent prévisionnel de la branche famille, qui devrait finalement s'établir à 2,87 milliards de francs. La branche serait également excédentaire de 4,8 milliards de francs en 2000 et de 8,3 milliards de francs en 2001.
La perspective d'excédents structurels de la branche famille pourrait susciter certaines tentations. Aussi votre rapporteur souhaite-t-il formuler une mise en garde, mes chers collègues. Il serait inacceptable que ces excédents servent à combler d'éventuels déficits futurs des autres branches de la sécurité sociale. Il ne serait pas davantage convenable que ces excédents aillent alimenter le fonds de réserve pour les retraites créé par le présent projet de loi.
Le Gouvernement mène, en réalité, une politique familiale en trompe-l'oeil.
Il n'est pas nécessaire, je crois, de rappeler les raisons qui ont conduit la Haute Assemblée à s'opposer vigoureusement à la mise sous condition de ressources des allocations familiales.
Le choix annoncé par le Gouvernement, lors de la conférence de la famille du 12 juin dernier, de renoncer à cette réforme - trois mois seulement après l'entrée en vigueur effective de la mesure ! - confirme a posteriori le bien-fondé et la pertinence des analyses formulées par la commission des affaires sociales.
M. Alain Vasselle rapporteur. Eh oui !
M. Jacques Machet, rapporteur. On ne peut cependant que regretter que le Sénat n'ait pas été entendu plus tôt,...
M. Alain Gournac. C'est dommage !
M. Jacques Machet, rapporteur. ... lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 - n'est-ce pas, monsieur Fourcade ?
Cette mesure s'est traduite par la perte des allocations familiales pour 350 000 familles et par une diminution de leur montant pour 35 000 autres.
Ces chiffres ne peuvent, à eux seuls, rendre compte des conséquences morales et psychologiques pour les familles de ces modifications répétées et contradictoires de la législation sur les allocations familiales.
De surcroît, la suppression de cette condition de ressources ne constitue pas, pour les familles, un simple retour à la situation antérieure à 1998.
M. Alain Gournac. Eh non !
M. Jacques Machet, rapporteur. En effet, cette mesure s'accompagne de l'abaissement du plafond du quotient familial, qui entraînera une augmentation de l'impôt sur le revenu pour 500 000 familles. Mais les familles concernées ne s'en apercevront que dans six mois !
M. Alain Gournac. Eh oui !
M. Jacques Machet, rapporteur. En contrepartie, seules certaines de ces familles retrouveront le bénéfice des allocations familiales.
L'abaissement du plafond du quotient familial porte un coup sévère à la politique fiscale en faveur des familles, menée depuis la Libération, en 1945. Quelle année pour les familles françaises !
Le système du quotient familial ne fournit en soi aucune aide, aucun avantage aux familles ; il garantit seulement que le poids de l'impôt est équitablement réparti entre des familles de taille différente mais de niveau de vie équivalent, selon un principe d'équité horizontale.
La diminution du plafond du quotient familial est une réforme injuste. A revenu primaire identique, les familles ont toujours un niveau de vie inférieur à celui des couples sans enfant et des célibataires.
Fallait-il, par conséquent, sans vouloir dresser les uns contre les autres, choisir de faire porter sur les seules familles une augmentation de la pression fiscale ? Pourquoi augmenter l'impôt des familles avec enfants en épargnant les couples et célibataires sans enfant de même niveau de vie ?
Parallèlement, le Gouvernement envisage de faire voter par le Parlement la proposition de loi relative au pacte civil de solidarité, le PACS, qui permettrait à tout couple de concubins déclarant partager leur revenu de bénéficier du quotient conjugal. Il serait particulièrement malvenu madame la ministre, qu'une telle mesure soit financée par une augmentation des impôts prélevés sur les familles.
Depuis 1945, le principe du quotient familial n'a jamais été remis en cause, bien que l'avantage fiscal en résultant ait été plafonné. Il ne faudrait pas que, par l'abaissement du plafond, il devienne progressivement une coquille vide.
La suppression de la mise sous condition de ressources des allocations familiales apparaissait comme la correction d'une erreur. Il est regrettable que la correction de cette erreur se fasse au prix d'une nouvelle erreur au détriment des familles. (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'Union centriste du RPR et des Républicains et Indépendants.)
Parmi les mesures annoncées lors de la conférence de la famille du 12 juin dernier, certaines sont indéniablement positives et méritent d'être saluées. Je pense notamment à l'extension du bénéfice de l'allocation de rentrée scolaire aux familles d'un enfant, au relèvement de dix-neuf à vingt ans de l'âge limite d'ouverture du droit aux prestations familiales et à l'augmentation très importante des moyens accordés à l'action sociale de la branche famille, et je vous en remercie.
Je regrette cependant que le Gouvernement ait choisi de financer ces mesures par des économies sur d'autres prestations, au moment même où la branche famille est excédentaire.
On ne peut ainsi que déplorer que le Gouvernement ait choisi d'économiser 870 millions de francs en 1999 et 1,8 milliard de francs en année pleine en reculant de dix à onze ans et de quinze à seize ans les majorations pour âge des allocations familiales. Cette mesure, qui concernera un nombre important de familles, semble très contestable.
Enfin, le Gouvernement a prévu une revalorisation modeste - 0,71 % - de la base mensuelle des allocations familiales, la BMAF, qui conditionne l'évolution de la plupart des prestations familiales.
Loin de moi l'idée de monter les uns contre les autres, mais force est de constater que les pensions de retraite seront, quant à elles, revalorisées de 1,2 %. Tant mieux pour les retraités ! Le Gouvernement donne un petit coup de pouce aux retraites et il accroît encore les dépenses d'une branche déficitaire ; parallèlement, il refuse tout effort supplémentaire en faveur des familles, alors que la branche famille enregistre un excédent important.
Il s'agit d'un choix politique inquiétant et très révélateur du peu d'intérêt accordé par le Gouvernement au renouvellement des générations, pourtant si nécessaire à l'équilibre futur de nos régimes de retraite par répartition.
Il apparaît à l'examen que la politique familiale du Gouvernement semble n'avoir pour seule finalité que de maintenir la branche famille en excédent. Si cela est bien, ce n'est pas suffisant ! Au moment où une proposition de loi relative au pacte civil de solidarité vient fragiliser l'institution familiale,...
M. Gilbert Chabroux. Mais non !
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse. Mais si !
M. Alain Gournac. Fragiliser, exactement !
M. Jacques Machet, rapporteur. ... il est regrettable de constater que notre pays manque toujours d'une politique familiale ambitieuse à la hauteur des enjeux, aux yeux de votre rapporteur, mes chers collègues, si importante pour l'équilibre de notre société.
C'est sur cette affirmation de foi que je conclus cette intervention, en vous remerciant, monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, de votre particulière attention.
M. le président. La parole est à M. Vasselle, rapporteur.
M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse. Monsieur le président, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, dans mon rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 1998, j'avais souligné que l'adaptation de nos régimes de retraites aux évolutions démographiques était l'un des chantiers les plus difficiles des prochaines années. J'avais regretté que l'année 1998 se présentât à cet égard comme une année perdue.
Un an plus tard, le débat consacré au volet assurance vieillesse du projet de loi de financement de la sécurité sociale s'ouvre dans une certaine confusion.
Soucieux de repousser des décisions difficiles, impopulaires, mais pourtant inéluctables, le Gouvernement subordonne toute réforme d'ampleur à la publication du diagnostic sur les retraites qu'il a demandé au Commissariat général du Plan, dirigé par M. Charpin, dont Mme le ministre nous a parlé dans son intervention liminaire, voilà quelques instants.
Pourtant, sans attendre les conclusions de cette étude, le Gouvernement remet en cause l'indexation des pensions sur les prix qui constituait, je le rappelle, mes chers collègues, l'un des fondements de la réforme de 1993, initiée sous le gouvernement de M. Balladur.
En outre, conscient de l'absence pour la deuxième année consécutive d'initiatives en matière de retraite, le Gouvernement crée un fonds de réserve pour les retraites dont la finalité et les modalités de financement restent - c'est le moins que l'on puisse dire - particulièrement floues.
Parallèlement, le Gouvernement multiplie les effets d'annonce en inscrivant dans ses orientations l'abrogation de la loi du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne retraite, qu'il avait, il est vrai, refusé d'appliquer - il suffit pour s'en convaincre de lire les débats de l'Assemblée nationale, n'est-ce pas, monsieur Fischer ? - et décide la mise en place, dès 1999, d'un nouveau système d'épargne-retraite par capitalisation.
Ce vaste « rideau de fumée », si je suis me permettre cette expression, qui traduit surtout un embarras du pouvoir politique à la perspective de réformes difficiles, ne doit cependant pas masquer la réalité.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 ne parvient pas à ramener le régime général à l'équilibre - celui-ci restera durablement déficitaire - et ne résout en rien les problèmes immédiats.
S'agissant de l'avenir des régimes de retraite, la création impromptue d'un fonds de réserve n'apporte qu'une réponse dérisoire aux besoins futurs. Les véritables réformes ne sont quant à elles toujours pas engagées.
A l'évidence, la politique du Gouvernement en matière de retraite consiste essentiellement à gagner du temps.
Les différents régimes d'assurance vieillesse connaissent des situations contrastées.
J'esquisserai, tout d'abord, un tableau assez général de la situation des principaux régimes avant d'analyser le contenu du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999.
Après avoir connu un déficit de 5,2 milliards de francs en 1997, puis de 5,6 milliards de francs en 1998, la branche vieillesse du régime général restera déficitaire en 1999. Le déficit tendanciel du régime général atteindrait 6 milliards de francs en 1999 et le déficit prévisionnel après la loi de financement de la sécurité sociale s'établirait à 3,8 milliards de francs.
Les régimes de base des personnes non salariées - ORGANIC, CANCAVA, CNAVPL - sont équilibrés grâce, pour les deux premiers, à un apport du produit de la contribution sociale de solidarité des sociétés, la fameuse C3S.
Les régimes complémentaires de salariés - AGIRC et ARRCO - enregistrent les effets très positifs des accords du 25 août 1996.
Pour l'ARRCO, les exercices 1998 et 1999 devraient se solder par des excédents de 7,3 milliards de francs et de 14,2 milliards de francs. Le déficit de l'AGIRC devrait, quant à lui, se réduire, passant de 2,3 milliards de francs en 1998 à 1,7 milliard de francs en 1999.
S'agissant des régimes spéciaux de retraite, je souhaiterais attirer tout particulièrement votre attention sur la situation financière préoccupante de la CNRACL.
Je tiens, au nom de la commission des affaires sociales, à dénoncer, une nouvelle fois, la situation absurde à laquelle conduit le mécanisme de la surcompensation : la CNRACL connaît aujourd'hui des difficultés financières, dont témoigne la reconduction, dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, d'un plafond d'avance de trésorerie de 2,5 milliards de francs, alors même que le résultat technique du régime est excédentaire de 17 milliards de francs par an.
J'ai eu un débat sur ce point avec le président de la CNRACL, M. Domeizel : il s'avère que ce mécanisme est complètement inopérant. Par ailleurs, M. Fourcade, lorsqu'il était président de la commission des affaires sociales, n'a cessé de marteler chaque année les difficultés qu'entraînait pour cette caisse la surcompensation.
Je donnerai simplement quelques chiffres pour vous éclairer, si besoin était, sur le sujet : les prélèvements cumulés sur la CNRACL ont représenté 127 milliards de francs de 1974 à 1999 au titre de la compensation généralisée et 102 milliards de francs de 1985 à 1999 au titre de la surcompensation puisque c'est en 1985 qu'elle a été mise en oeuvre puis maintenue, il faut d'ailleurs le reconnaître, par les gouvernements successifs.
M. Claude Domeizel. Tous les gouvernements !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La situation de la CNRACL appelle, me semble-t-il, une réforme urgente. Je suis persuadé que, sur ce point, M. Domeizel, qui interviendra tout à l'heure dans la discussion générale, ne pourra que soutenir les propos que je viens de tenir et qu'un consensus se dégagera au moins sur ce dossier.
La situation des autres régimes spéciaux reste difficile à appréhender. Toutefois, s'agissant du régime des pensions civiles et militaires de l'Etat, le taux de cotisation implicite, calculé à partir d'un compte fictif équilibré intégrant à la fois les charges des pensions et celles qui résultent des mécanismes de compensation, est passé de 45,28 % en 1995 à 47,62 % en 1998.
On mesure ainsi l'effort consenti par l'Etat employeur pour assurer le paiement des pensions des fonctionnaires retraités. Cette dépense représente une charge croissante pour le budget de l'Etat, donc pour les contribuables, susceptible à terme, à elle seule, de remettre en cause le redressement des finances publiques.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne parvient pas à ramener à l'équilibre la branche vieillesse du régime général.
Le déficit pour 1999 n'est réduit de moitié - il passe de 6 milliards de francs à 3,8 milliards de francs - que par un expédient non renouvelable, à savoir un versement exceptionnel du fonds de solidarité vieillesse à la CNAVTS à concurrence de 2,9 milliards de francs, au titre de validation des périodes de chômage dans les départements d'outre-mer en 1994, 1995 et 1996.
Le déficit de la caisse s'en trouve réduit d'autant mais il s'agit d'un fusil à un coup qu'on ne retrouvera pas l'année prochaine.
Cette opération de régularisation vient fort à propos pour le Gouvernement qui trouve là un expédient bienvenu pour réduire de manière artificielle le déficit de la branche vieillesse en 1999.
Parallèlement, le Gouvernement décide de revaloriser - M. Delaneau l'a rappelé tout à l'heure - de 1,2 % les pensions de retraite en 1999, soit 0,5 % de plus que ce qu'exigeait la stricte indexation sur les prix instaurée par la loi du 22 juillet 1993.
Cette mesure généreuse s'avère cependant coûteuse : elle entraînera une augmentation de 1,81 milliard de francs des dépenses de la branche vieillesse du régime général en 1999. Ses répercussions financières se feront également sentir les années suivantes.
On soulignera également, comme vient de le faire avec pertinence notre collègue Jacques Machet, que ce coup de pouce ne profite pas aux familles qui devront, elles, se contenter d'une augmentation de 0,71 % des prestations familiales.
M. Alain Gournac. Ah !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement consent un effort important en faveur des retraites et accroît encore les dépenses d'une branche déficitaire. Il refuse, en revanche, tout effort supplémentaire en faveur des familles alors que la branche famille est en excédent.
Ainsi, vous avez, d'un côté, une branche vieillesse déficitaire, mais qui va augmenter ses dépenses, donc accentuer le déficit structurel de la branche pour les années futures et qui consent une valorisation au-delà de ce que la loi de 1993 avait prévu - en effet, aux termes de la loi, l'augmentation devrait être de 0,7 %, comme pour les familles - et, de l'autre côté vous avez une branche famille avec un excédent de 3 milliards de francs, à laquelle on offre une augmentation seulement de 0,7 point, c'est-à-dire qu'elle ne bénéficiera pas du même effort que celui que l'on accorde à la branche vieillesse.
M. Claude Domeizel. Vous êtes contre la revalorisation des retraites ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Le Gouvernement me répondra certainement que les années antérieures la CSG, la CRDS, notamment ont pesé sur le pouvoir d'achat des retraités...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Exactement !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agissait certes de mesures impopulaires prises par les gouvernements précédents, mais qui étaient nécessaires pour redresser la branche vieillesse, même si l'équilibre n'a pas été atteint.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Et la ponction de 12 milliards de francs sur la famille ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Madame le ministre, vous avez déclaré devant la commission des affaires sociales que la réforme Balladur permettra d'économiser simplement deux milliards de francs. Je vous réponds qu'il s'agit, en fait, non pas de deux milliards de francs, mais de deux cents milliards de francs à l'horizon 2010, selon les comptes que l'on a effectués,
Conséquence logique des choix gouvernementaux : la branche vieillesse du régime général devrait être encore déficitaire de 4,8 milliards de francs en 2000 et de 2,3 milliards de francs en 2001, malgré des hypothèses macro-économiques optimistes, comme l'a déjà souligné M. Delaneau.
La persistance de ces déficits est d'autant plus préoccupante que la branche vieillesse bénéficie aujourd'hui d'une situation démographique exceptionnellement favorable, résultant de l'arrivée à l'âge de la retraite des classes creuses d'avant-guerre.
Ces déficits répétés et permanents amènent à s'interroger sur la signification que peut dès lors revêtir la constitution concomitante de « réserves » pour les retraites. Il est en effet quelque peu paradoxal de tenter de constituer des réserves pour l'avenir alors que les déficits accumulés alourdissent la dette qui pèse sur les générations futures.
En outre, le projet de loi n'apporte pas de véritable réponse aux autres problèmes immédiats.
La réforme de l'assurance veuvage qu'il prévoit paraît insuffisante eu égard aux besoins des personnes atteintes par le drame du veuvage et aux excédents structurels que connaît le fonds national de l'assurance veuvage.
La réforme des aides à domicile, si elle est positive, est pour le moins hâtive et, à l'évidence, inachevée. A ce sujet, Mme la ministre s'est excusée de l'initiative prise à l'Assemblée nationale.
Certes, la Haute Assemblée ne peut qu'être favorable à l'exonération totale des cotisations sociales patronales accordées aux associations d'aides à domicile. Nous avions d'ailleurs déposé des amendements en ce sens, comme Mme Dieulangard a bien voulu le rappeler en commission des affaires sociales. Il nous paraît en revanche très contestable de financer cette mesure par le plafonnement drastique des exonérations dont bénéficient les personnes âgées de plus soixante-dix ans...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Votre raisonnement est totalement incohérent.
M. Alain Vasselle, rapporteur. ... même si Mme la ministre a cru bon de souligner que seules seraient touchées les personnes âgées considérées comme les plus aisées. Autrement dit, c'est toujours la même politique, qui consiste à taxer les familles que l'on considère comme riches en leur demandant de faire un effort supplémentaire. Pourtant, un examen plus approfondi de la situation de chacune d'entre elles conduirait certainement à relativiser l'appréciation.
S'agissant de l'avenir des régimes de retraite, le Gouvernement subordonne toute réforme d'ampleur à la publication du nouveau diagnostic sur les retraites demandé au Commissariat général du Plan, dirigé par M. Charpin.
Nous attendons donc avec intérêt les résultats de cette étude. Je me demande cependant s'il était vraiment nécessaire d'établir une nouvelle investigation sur les retraites, trois ans à peine après la publication du rapport intitulé « Les perspectives à long terme des retraites », en 1995.
Dès cette date, les problèmes structurels étaient largement connus et nombre de rapports ont été consacrés à ce sujet. Je pense qu'ils étaient suffisants pour permettre au Gouvernement, dès sa prise de fonctions, de proposer très rapidement des mesures structurelles.
Ce rapport de 1995 était, à mon avis, suffisamment clair. Il a notamment mis en lumière l'ampleur des déséquilibres futurs de nos régimes de retraites.
Dès 1995, on savait en effet que les besoins de financement annuels du seul régime général seraient de 55,4 milliards de francs en 2010 et de 107 milliards de francs en 2015, soit, à cette date, l'équivalent de 4,3 points de cotisation supplémentaires.
Pour les fonctionnaires civils, le besoin de financement était dès lors évalué à 56 milliards de francs en 2010 et à 80,2 milliards de francs en 2015.
Si l'on additionne les besoins de financement annuels, pour 2015, des différents régimes étudiés par ce rapport - régime général, fonctionnaires civils, CNRACL, SNCF, ARRCO, AGIRC, les exploitants agricoles - on obtient un total de 330 milliards de francs. Or cette étude ne porte, pour l'essentiel, que sur une partie des régimes de salariés. Les besoins de financement totaux de l'ensemble des régimes de retraite en 2015 seront donc supérieurs à ce chiffre.
A la lumière de cette étude, les effets de la réforme de 1993 apparaissent très positifs, mais insuffisants. Les économies liées à cette réforme, y compris la création du Fonds de solidarité vieillesse, permettront, je l'affirme et le répète, de réduire le déficit de 200 milliards de francs à l'horizon 2010.
Face à ces difficultés prévisibles, la création par le projet de loi d'un fonds de réserve pour les retraites n'apporte qu'une réponse tout à fait dérisoire aux besoins futurs.
Le Gouvernement a indiqué que ce fonds serait, dans l'immédiat, alimenté à hauteur de 2 milliards de francs par un prélèvement sur les excédents de la contribution sociale de solidarité des sociétés et du fonds de solidarité vieillesse. Cette somme correspond à un jour de versement de prestations vieillesse de notre pays, il faut le savoir.
Le Gouvernement a également évoqué - mais sans s'engager formellement - une éventuelle affectation du produit de la cession des parts représentatives de droits de propriété sur les caisses d'épargne, à hauteur de 15 milliards de francs environ, à l'occasion de la réforme annoncée des caisses d'épargne.
Il a également mentionné la possibilité d'une affectation des « excédents futurs de la sécurité sociale », ce qui nous semble aujourd'hui plutôt utopique si l'on tient compte des chiffres.
M. Alain Gournac. C'est le moins qu'on puisse dire.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les sommes affectées cette année au fonds de réserve et les éventuels compléments évoqués par le Gouvernement représentent un montant dérisoire par rapport aux besoins futurs et n'apparaissent décidément pas à la hauteur des enjeux.
Les besoins, on l'a vu, sont énormes.
Pour que le fonds de réserve apporte, par les revenus financiers qu'il dégagera, une réponse crédible aux besoins futurs, il faudra en effet atteindre très rapidement un montant d'encours global colossal, évalué, selon les hypothèses des experts - la fourchette est large ! - entre 4 000 et 9 000 milliards de francs, soit l'équivalent du produit intérieur brut de notre pays.
Pour alimenter ce fonds, l'éventualité d'une surcotisation n'est pas exclue, semble-t-il, par le Gouvernement. Je me demande cependant si les actifs accepteront de bonne grâce une surcotisation qui constituerait indéniablement une augmentation des prélèvements obligatoires.
La création de ce fonds soulève, en outre - j'y ai fait allusion au début de mon propos - d'autres interrogations qui n'ont pas encore reçu de réponse : quel sera l'horizon de placement et, par conséquent, quels seront les supports financiers de ce fonds de réserve ? Qui sera chargé de la gestion de ce fonds ? Selon quelles modalités de contrôle ?
M. Alain Gournac. On ne sait pas !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Sur toutes ces questions, nous n'avons pas pu obtenir de réponse précise jusqu'à aujourd'hui. Elles sont reportées à plus tard.
La décision de créer ce fonds de réserve revêt donc une dimension essentiellement symbolique et politique. Le Gouvernement craignait manifestement, à mon sens, de se faire accuser d'attentisme sur la question des retraites. Il a souhaité prendre une initiative à l'occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Ce contexte explique le caractère quelque peu précipité de cette décision dont les modalités et les finalités restent encore très incertaines.
Mes chers collègues, les membres de la commission des affaires sociales n'entendent pas, pour autant, condamner le principe d'un tel fonds de réserve. Je relève simplement que le Gouvernement n'est pas en mesure de présenter aujourd'hui un dispositif cohérent et crédible et que son projet apparaît comme manifestement inachevé.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Où est le vôtre ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Avec la création de ce fonds de réserve, le Gouvernement prend le risque de susciter des espoirs vite déçus. Il y aurait, en effet, un grand péril à ce que nos compatriotes soient amenés à considérer que ce fonds résoudra les difficultés futures des régimes de retraite. A l'évidence, ce type de fonds de réserve ne peut constituer à lui seul une solution réaliste aux déséquilibres futurs de nos régimes de retraite.
Je regrette par conséquent que des réformes indispensables soient encore repoussées. Je pense notamment à la réforme des régimes spéciaux de retraite et à la création de fonds de pension. Beaucoup ont essayé, mais personne n'est allé jusqu'au bout de la réforme nécessaire - il faut le reconnaître - et ce quels que soient les gouvernements.
La réforme des régimes spéciaux constitue, chacun en a conscience, un sujet délicat. Cependant, les perspectives de ces régimes ne sont pas plus favorables que celles du régime général.
Il est par conséquent indispensable d'engager sans tarder une réflexion en profondeur sur la nature, les conditions d'équilibre et l'avenir de ces régimes. La première étape d'une réforme pourrait être l'institution d'un régime de retraite des fonctionnaires de l'Etat.
La commission des affaires sociales considère que l'introduction d'un complément de retraite par capitalisation, sous la forme de fonds de pension, est également une réforme indispensable.
Le Gouvernement - M. Delaneau l'a rappelé tout à l'heure - semble aujourd'hui se rallier à cette position. Je ne peux que m'en féliciter.
En effet, si le Gouvernement a annoncé à l'Assemblée nationale, à l'occasion du débat sur le présent projet de loi, l'abrogation prochaine de la loi du 25 mars 1997 créant les plans d'épargne-retraite, il a également fait savoir qu'il déposerait, en 1999, un projet de loi instituant un nouveau dispositif d'épargne-retraite par capitalisation, qui semble s'apparenter fortement aux fonds de pension que l'actuelle majorité refusait il y a peu. Il semblerait que ce soit blanc bonnet et bonnet blanc.
M. Alain Gournac. Exactement !
M. Alain Vasselle, rapporteur. A plus long terme, enfin, la question de l'allongement de la durée de la vie active devra nécessairement être abordée. Des mesures ont été prises sur le plan réglementaire par M. Balladur en son temps. Cet allongement permettrait d'éviter que le vieillissement de la population ne se traduise par des déficits considérables ou par une forte augmentation des cotisations sociales.
Le principal obstacle à cet allongement de la durée de la vie active, il faut le reconnaître, réside dans le fonctionnement du marché du travail, qui exclut de manière de plus en plus prématurée les personnes les plus âgées. La France a ainsi pour caractéristique de présenter à la fois le plus faible taux d'activité avant vingt-cinq ans et après cinquante-cinq ans, et la plus forte réduction de l'activité aux âges élevés.
L'allongement de la durée d'activité suppose bien évidemment un changement des mentalités et la création d'un marché du travail pour les salariés âgés, avec l'encouragement du travail à temps partiel ou à temps choisi. Les gouvernements successifs ont pris des initiatives dans ce sens, mais il faudra faire plus.
Telles sont les réflexions qu'ont inspirées à la commission des affaires sociales les dispositions relatives à l'assurance vieillesse de ce projet de loi. Nous présenterons, bien évidemment, un certain nombre d'amendements pour corriger ce texte, afin qu'il s'approche le plus possible de ce que nous sommes en droit d'attendre. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants, de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous sommes au moins tous d'accord sur un point : notre système de protection sociale est un acquis essentiel de la nation. Créée par le général de Gaulle, élargie, améliorée et généralisée par la Ve République, notre solidarité sociale est actuellement menacée, car son équilibre financier n'est pas garanti à terme. C'est là que nos opinions commencent à diverger.
Nos concitoyens sont tous concernés par la conservation et la préservation de leur système de protection sociale, auquel ils consacrent des sommes importantes et croissantes.
La France se caractérise par un niveau de prélèvements sociaux parmi les plus élevés des pays développés. Ces prélèvements sont passés de 16 % du produit intérieur brut en 1970 à 21 % en 1980 et 23 % en 1990, pour atteindre un maximum de 25,4 % en 1993. Ils se sont depuis stabilisés aux environs de 25,2 % du PIB.
Les prélèvements sociaux représentent désormais 47,7 % du total des prélèvements obligatoires, les prélèvements de l'Etat n'en représentent plus que 33,5 % Cet écart doit commencer à vous faire réfléchir.
Dans un espace économique ouvert, où la circulation des hommes et des capitaux est libre, à l'heure des critères de convergence, ce pôle de haute pression des charges sociales qu'est la France n'est pas neutre pour notre compétitivité économique, et donc pour l'emploi. En outre, le financement de la sécurité sociale a aussi changé de nature. Il repose de plus en plus largement sur des ressources d'origine fiscale.
Le montant des impôts et taxes affectés à la sécurité sociale devrait s'élever à 438,6 milliards de francs en 1999, soit une progression de 8,8 % par rapport à 1998. L'essentiel est constitué par la CSG, dont le produit s'établirait à 352 milliards de francs, en progression de 11,4 % par rapport à 1998. Au total, les ressources fiscales affectées à la sécurité sociale représentent 21 % du budget social.
A ces recettes fiscales directement affectées, il convient cependant d'ajouter les concours budgétaires de l'Etat, qui atteignent 212,3 milliards de francs pour 1999, en progression de 4,3 % par rapport à 1998. Au total, ce sont près de 34 % des ressources sociales, soit plus du tiers, qui proviennent des produits fiscaux.
J'estime que les ressources de la sécurité sociale ont atteint désormais un niveau suffisant pour assurer toutes les missions de solidarité que s'assigne la nation, à la condition d'être toutefois mieux gérées. Des économies substantielles peuvent être réalisées, grâce à des redéploiements de moyens. Encore faut-il avoir le courage d'analyser lucidement tous les dysfonctionnements de notre système de protection sociale, de cerner clairement les enjeux futurs, comme l'ont fait avant moi mes collègues rapporteurs, de renoncer aux mesures partielles, ponctuelles et inefficaces, qui se sont régulièrement succédé pendant près de vingt ans, et d'engager, enfin ! des réformes de fond.
Telle était l'approche du plan de réforme lancé en novembre 1995 par M. Alain Juppé. Les principes de ce plan sont toujours d'actualité : impliquer le Parlement - nous en sommes à la troisième loi de financement de la sécurité sociale - remédier aux problèmes à long terme, maîtriser les dépenses, associer et responsabiliser tous les acteurs.
Le Gouvernement actuel a critiqué les orientations de son prédécesseur. C'est son droit, mais il ne propose rien d'autre. Il refuse de poursuivre des politiques reposant sur une vision de long terme, alors que des pans entiers du système de protection sociale sont perturbés, telles les branches famille et maladie, ou menacés, telle la branche vieillesse ; les rapporteurs qui m'ont précédé à cette tribune l'ont dit.
Après les critiques que la commission des finances avait formulées sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 et qui se sont révélées exactes, je ne vous cacherai pas, madame la ministre, que je suis déçu par le projet de loi de financement que vous défendez aujourd'hui devant notre assemblée.
Tout d'abord, ce projet de loi est encore présenté cette année en encaissements et en décaissements. Or, vous savez qu'un tel système comptable est non seulement complexe, mais aussi totalement inadapté. Comme l'ont souligné la Cour des comptes et la Commission des comptes de la sécurité sociale, vous n'êtes pas en mesure d'avoir des comptes clairs, fiables et consolidés du système de protection sociale. Aucune des promesses qui ont été faites au Parlement sur ce point n'ont été tenues à ce jour.
J'espère que votre engagement de passer l'an prochain à une présentation en droits constatés sera tenu. Il n'est pas nécessaire d'insister sur le progrès que constitue la comptabilité en droits constatés en termes de clarté et de sincérité.
Le présent projet de loi de financement repose sur des prévisions tendancielles. Celles-ci font état d'un retour du régime général à un léger excédent de 300 millions de francs en 1999. Pour l'ensemble des régimes de base, l'excédent serait de 3,3 milliards de francs.
Cette prévision est essentielle. Selon le rapport économique et financier annexé au projet de loi de finances, l'excédent total des administrations de sécurité sociale est estimé à 0,15 point de PIB l'an prochain. Ce pourcentage correspond à un montant de 13 milliards de francs. Le déficit budgétaire n'étant réduit que marginalement, c'est du redressement des comptes sociaux que dépend la qualification de la France pour la monnaie unique. Cette prévision apparaît totalement irréaliste à votre commission des finances. Au vu des chiffres que vient de citer Alain Vasselle, notamment les centaines de milliards de francs qui seront nécessaires pour parvenir à terme à l'équilibre, je crois que cette opinion est fondée.
En effet, la prévision générale de croissance qui sous-tend le projet de loi de financement de la sécurité sociale est identique à celle du projet de loi de finances. Elle appelle les mêmes réserves. Mais je n'aborderai pas ici le débat que nous aurons dans quelques jours avec votre collègue ministre de l'économie et des finances.
Je rappellerai simplement que les comptes sociaux sont particulièrement sensibles à la conjoncture. La prévision essentielle porte sur l'évolution de la masse salariale. L'hypothèse d'une progression de 4,3 % en 1999 apparaît peu vraisemblable en raison non seulement du taux de croissance, mais aussi de la modération salariale qui accompagnera la réduction du temps de travail. Vous ne nous avez malheureusement présenté aucune simulation sur les conséquences de l'application de la législation sur les 35 heures et l'évolution de la masse salariale. Je rappelle qu'un point de masse salariale en moins égale 9 milliards de francs de recettes en moins pour le régime général.
Je formule une réserve encore plus forte relative aux dépenses d'assurance maladie. Les comptes tendanciels reposent sur l'hypothèse d'une progression des dépenses d'assurance maladie qui ne se situerait pas dans le prolongement de 1998, soit 3,4 %, mais qui serait calée sur l'ONDAM fixé pour 1999, soit 2,6 %. Je crains que vous ne confondiez ainsi évolution tendancielle et objectif volontariste.
Si je considère l'équilibre général du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je ne suis pas plus rassuré. Vous utilisez les marges de manoeuvre conjoncturelles procurées par la croissance pour financer des dépenses structurelles en courant le risque d'une dégradation brutale du solde de la sécurité sociale si la croissance n'est pas au rendez-vous.
S'agissant des recettes, la mesure principale consiste dans la réaffectation de 5,6 milliards de francs d'excédents de contribution sociale de solidarité des sociétés, ou C3S, qui iront au fonds de solidarité vieillesse, le FSV. Ces recettes supplémentaires permettront au FSV de financer des dépenses nouvelles au profit de la branche vieillesse et d'alimenter un fonds de réserve des retraites sur lequel je reviendrai, mais qui a longuement été commenté par notre collègue Alain Vasselle. J'observe que ce changement d'affectation de la C3S s'effectue aux dépens du BAPSA, et donc indirectement du budget de l'Etat qui l'équilibre. Tout cela, à l'évidence, manque de cohérence et de clarté.
Les autres mesures relatives aux recettes n'ont pas pour objet de procurer d'importantes ressources supplémentaires, et il faut s'en féliciter, à l'exception toutefois d'un amendement tabac qui a été introduit par l'Assemblée nationale et qui pose d'ailleurs de sérieux problèmes.
Certaines de ces mesures relatives aux recettes n'ont pas recueilli un avis favorable de la part de votre commission des finances.
La rectification proposée de la taxe sur les premix ne suffira pas à rendre cette dernière conforme au droit communautaire.
L'exonération totale de cotisations sociales pour les associations d'aide à domicile correspond - c'est vrai - à un souhait de votre commission des finances, mais elle est gagée sur un contingentement contestable du nombre d'heures exonérées.
La ponction sur les trésoreries de fonds divers destinée à combler le déficit du fonds de l'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales est une mesure qui paraît à la fois improvisée et critiquable.
Enfin, le relèvement du droit de consommation sur les tabacs, qui est censé procurer une recette supplémentaire de 1 milliard de francs, peut s'avérer contre-productive. En effet, une hausse impromptue de la fiscalité sur le tabac remettrait en cause l'accord intervenu entre les fabricants et le Gouvernement. Je vous rappelle que l'article 25 du projet de loi de finances prévoit déjà un relèvement du minimum de perception sur les cigarettes brunes.
L'accord prévoit en outre une augmentation des prix à la production en 1999, qui procurera une recette identique de 1 milliard de francs. La rupture de l'accord risque de déclencher une guerre des prix, qui serait néfaste en termes à la fois de santé publique et de rendement fiscal. J'ajoute que les différences constatées entre les prix français et ceux des autres pays européens, à l'heure de l'Internet et des livraisons gratuites, vont nous amener à une situation que vous n'avez peut-être pas examinée avec suffisamment d'attention, mais qui risque de rendre la mesure partiellement, voire totalement inefficace.
S'agissant maintenant des dépenses, le Gouvernement engage 5,4 milliards de dépenses nouvelles nettes, financées par le dynamisme espéré de la C3S et de la CSG.
Pour la branche famille, la principale mesure est la suppression du plafond des allocations familiales, d'un coût de 4,7 milliards de francs. La commission des finances y est d'autant plus favorable qu'elle était opposée, comme les autres commissions d'ailleurs, au plafonnement des allocations décidé l'an dernier. Toutefois, je souligne que cette mesure illustre parfaitement l'absence de politique à long terme de votre Gouvernement sur la politique familiale. Le coût du déplafonnement est compensé par le transfert à l'Etat du financement de l'allocation de parent isolé, l'API, soit une charge budgétaire nouvelle de 4,2 milliards de francs.
Mais cette budgétisation de l'API est financée par un abaissement de 16 380 à 11 000 francs du plafond du quotient familial, que la commission des finances n'estime pas justifié et, sur ce point, elle rejoint la commission des affaires sociales. Il n'y a aucune raison de faire payer aux familles le déplafonnement des allocations qui leur a été imposé l'an dernier. Logiquement, le quotient familial doit avoir un effet redistributif horizontal et non pas vertical, c'est-à-dire en fonction du nombre des enfants et non pas en fonction du niveau de revenu.
Pour la branche maladie, les dépenses nouvelles sont moindres. J'approuve les 500 millions de francs qui seront consacrés au dépistage organisé du cancer. En examinant dernièrement les financements consacrés à la lutte contre le cancer, j'ai constaté que cette politique souffre d'un défaut d'organisation qui nuit gravement à son efficacité. Je présenterai sur ce sujet un rapport mercredi prochain.
Sans être défavorable au principe de la création d'un fonds pour la qualité des soins de ville, doté de 500 millions de francs, j'estime que celui-ci devrait être inclus dans l'ONDAM.
Pour la branche vieillesse, comme l'a dit Alain Vasselle tout à l'heure, l'essentiel des dépenses nouvelles consiste dans les 2 milliards de francs qui seront consacrés au « coup de pouce » donné aux pensions, qui seront revalorisées de 1,2 % au lieu de 0,7 %, revalorisation calée sur la hausse des prix. Permettez-moi de vous dire, madame la ministre, que je ne trouve pas très responsable de distribuer ainsi du pouvoir d'achat aux retraités, alors que l'assurance vieillesse reste lourdement déficitaire et qu'en moyenne les revenus des retraités sont devenus largement supérieurs à ceux des actifs.
Quant à la branche accidents du travail, j'approuve bien entendu la diminution du taux des cotisations que j'avais déjà demandée l'an dernier. Mais je regrette qu'elle ne soit pas aussi importante que les marges de manoeuvre l'auraient permis. En effet, l'excédent de la branche devrait continuer de s'accroître en 1999 pour atteindre 1,9 milliard de francs. Cela est tout à fait anormal, alors que les comptes doivent être équilibrés et qu'il s'agit d'un élément non négligeable de la compétitivité des entreprises.
J'en viens maintenant au dispositif de régulation du système de soins, qui est modifié sur plusieurs points par le projet de loi de financement.
J'estime, madame la ministre, que vous avez une responsabilité majeure dans le dérapage des dépenses d'assurance maladie en 1998. Les chiffres montrent que l'accélération du rythme des dépenses date de l'été 1997. Pendant un an, avec M. le secrétaire d'Etat, vous n'avez eu de cesse de récuser la réforme Juppé et de dénoncer la « maîtrise comptable » des dépenses. J'affirme, au contraire, que la maîtrise comptable des dépenses d'assurace maladie est légitime et nécessaire, et qu'elle va de pair avec la maîtrise médicalisée. C'est une condition de la qualité des soins, car il ne peut y avoir de qualité sans une certaine contrainte. Les partenaires sociaux les plus responsables l'admettent et le disent, comme la CNAMTS ou la Mutualité française.
En tout cas, votre message de laxisme a visiblement été entendu. Alors que le premier ONDAM fixé à 1,7 % pour 1997 a été mieux que respecté, puisque l'on a fait moins, l'ONDAM pour 1998, pourtant fixé à 2,3 %, devrait être dépassé de quelque 6 milliards de francs, soit une hausse effective de 3,4 %. L'ONDAM pour 1999 devrait être fixé à 2,6 %.
Je résume : 1,7 %, 2,3 %, 2,6 %, en trois ans. Voilà une courbe ascendante qui illustre votre conception de la maîtrise des dépenses.
De surcroît, vous avez du mal à reprendre en main ce dérapage, car tous les instruments de la régulation apparaissent aujourd'hui en panne ou en retard.
L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé n'est toujours pas opérationnelle.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Parlons-en !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Parlons-en en effet. Nous attendons vos explications.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Elle n'existait pas quand nous sommes arrivés !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Le programme de médicalisation du système d'information n'est pas encore généralisé. La mise à jour de la nomenclature comme le codage des actes sont toujours à l'étude. Les agences régionales n'ont pas les directives ni le soutien politique qui leur est nécessaire.
L'informatisation du système de santé, qui conditionne l'efficacité de tous les autres instruments de régulation, n'avance pas. La carte Vitale 1 est toujours en phase expérimentale, tandis que la phase d'entrée en vigueur de la carte Vitale 2, celle qui sera essentielle à la maîtrise des soins, est reportée. Si les médecins s'équipent en micro-ordinateurs - et ils s'équipent rapidement - il manque encore les logiciel qui leur seraient utiles.
Les partenaires sociaux gestionnaires de l'assurance maladie commencent à donner des signes de lassitude face à l'inaction de l'Etat. Ils s'interrogent sur la signification de leur participation. Le MEDEF, le Mouvement des entreprises françaises, qui a succédé au CNPF, a annoncé que, dans ces conditions, il envisageait sérieusement de se retirer de ce dispositif de partenariat.
Le projet de loi de financement fixe l'ONDAM à 629,8 milliards de francs pour 1999, ce qui correspond, je l'ai dit, à un taux d'augmentation de 2,6 % par rapport à l'ONDAM de 1998.
Cependant, si le non-respect de l'ONDAM en 1998 se confirmait, la progression de l'ONDAM en 1999 ne serait plus que de 1,6 % par rapport aux dépenses réalisées. Les objectifs, mes chers collègues, pourraient même être négatifs pour les postes qui dérapent le plus en 1998. Tout cela est totalement irréaliste.
Je constate avec regret, madame le ministre, qu'aujourd'hui vous n'apparaissez en mesure ni de faire respecter globalement l'ONDAM ni de contrôler les transferts de dépenses entre les différentes enveloppes qui le composent. Toute la crédibilité du dispositif s'en trouve amoindrie.
Le projet de loi de financement propose de pérenniser le mécanisme du reversement demandé aux médecins en cas de dépassement de l'ONDAM. Je regrette cependant que vous fassiez, à cette occasion, disparaître les éléments de régionalisation et d'individualisation du reversement.
Le projet de loi de financement propose également d'instaurer un mécanisme de reversement pour les laboratoires pharmaceutiques, qui jouerait si les dépenses de médicaments augmentaient plus vite que l'ONDAM. La commission des finances n'y est pas favorable. D'abord, parce que les progrès de la médecine peuvent justifier une progression des dépenses de médicaments plus rapide que l'ensemble des dépenses de santé - or, un médicament, théoriquement, sert à soigner. Ensuite, parce que ce mécanisme de reversement vide de son sens la politique conventionnelle conduite par le comité économique du médicament, qui repose sur des engagements prix-volumes des laboratoires.
La France, chacun le sait, bat des records de consommation médicamenteuse, tandis que son industrie pharmaceutique, on le sait moins, perd du terrain dans la compétition internationale. Seule une politique conventionnelle adéquate serait de nature à enrayer cette spirale.
Inadéquat au système de soins, votre projet de loi de financement est insuffisant pour les retraites. Je ne ferai qu'évoquer rapidement ce point, Alain Vasselle ayant fait une analyse tout à fait remarquable du dispositif existant.
Si nous sommes d'accord sur son principe, le fonds de réserve proposé apparaît comme un dispositif en trompe-l'oeil. Certes, le principe de « répartition provisionnée » dont il procède est supposé cumuler les avantages de la répartition avec ceux de la capitalisation.
Toutefois, sa dotation initiale de 2 milliards de francs est loin d'être à la mesure du problème, même si elle devait être complétée par le produit de la cession des caisses d'épargne. Le rapport du conseil d'analyse économique, qui préconise la mise en place de ce fonds, évalue le flux annuel de recettes nécessaires pour l'alimenter à 45 milliards de francs. Par ailleurs, le texte proposé ne définit ni les ressources, ni les missions, ni les modalités de gestion du fonds. Voilà qui fait quand même beaucoup !
Tout cela semble relever de l'improvisation et de la volonté de reporter les décisions de fond à des échéances futures non précisées. Sous prétexte de consultations complémentaires, vous repoussez encore les réformes structurelles nécessaires. Le retard pris dans la mise en place des fonds d'épargne de retraite, dont le principe n'est plus contesté, est particulièrement regrettable.
Enfin, je voudrais évoquer les plafonds de trésorerie fixés par le projet de loi de financement pour certains régimes de sécurité sociale.
Le plafond de trésorerie du régime général avait été fixé à 20 milliards de francs pour 1998, mais il a dû être relevé par décret à 31 milliards de francs en cours d'année. Le projet de loi demande au Parlement de ratifier ce décret. Or, le dépassement du plafond initial résulte surtout de la décision prise par le Gouvernement de majorer l'allocation de rentrée scolaire. En effet, la CNAF doit en faire l'avance jusqu'à son remboursement par l'Etat. A notre avis, il serait temps de gérer l'allocation de rentrée scolaire de manière tant soit peu prévisible et cohérente.
Par ailleurs, le projet de loi de financement prévoit un plafond de trésorerie de 2,5 milliards de francs pour la CNRACL. L'autorisation d'endettement ainsi donnée à ce régime n'est pas acceptable. Mes collègues de la commission des finances et moi-même l'avions dénoncé l'année dernière. Je réitère mes protestations cette année.
En dépit d'un déficit prévisionnel de 2 milliards de francs, la CNRACL est structurellement excédentaire. Seule l'importance des transferts de compensation à sa charge, qui représentent 19 milliards de francs, soit 40 % de ses prestations, explique son déficit.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Eh oui, bien sûr !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Il serait absurde qu'elle s'endette pour financer ces transferts. Là encore, le Gouvernement temporise et reporte la réforme nécessaire des régimes spéciaux qui sont liés par la surcompensation.
La commission des finances s'oppose vigoureusement à cette mesure et demande au Gouvernement de présenter au Parlement un projet sérieux de réforme et d'équilibre à long terme de la CNRACL. Cela suppose une remise à plat de tous les régimes spéciaux de fonctionnaires qui sont liés par la surcompensation. Nous savons que cela est difficile, mais nous sommes persuadés que c'est nécessaire.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Pour conclure, je souhaite évoquer la caisse d'amortissement de la dette sociale, la CADES, dont j'ai l'honneur de présider le conseil de surveillance, bien qu'elle ne figure pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale, ou plutôt, précisément parce qu'elle n'y figure pas. Comme j'ai eu l'occasion de le dire, elle constitue un outil vertueux pour le remboursement d'une dette qui ne l'est pas.
L'existence même d'un endettement dans un système de protection sociale fondé sur la répartition est financièrement une aberration. On ne dira jamais avec assez de force que la CADES n'a pas vocation à accueillir tous les déficits futurs de la sécurité sociale. Or je crains que nous n'entrions dans une telle spirale. Les orientations du Gouvernement ne me paraissent pas garantir que ces déficits ne réapparaîtront pas à brève échéance.
Ainsi, mes chers collègues, considérant les défauts et les lacunes du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, la commission des finances - vous n'en serez pas étonnés - lui a émis un avis globalement très défavorable. (Applaudissements sur les travées du RPR.)

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