[Sénat - Travaux - [Séance du 12 novembre 1998]

Séance du 12 novembre 1998

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale.
J'indique au Sénat que, compte tenu de l'organisation du débat décidée par la conférence des présidents, les temps de parole dont disposent les groupes pour cette discussion sont les suivants :
Groupe du Rassemblement pour la République, 60 minutes ;
Groupe socialiste, 50 minutes ;
Groupe de l'Union centriste, 39 minutes ;
Groupe du Rassemblement démocratique et social européen, 25 minutes ;
Groupe communiste républicain et citoyen, 22 minutes.
Dans la suite de la discussion générale, la parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. Voilà un an, la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998 avait ouvert un débat de fond sur les orientations à prendre en vue de moderniser la sécurité sociale, de répondre durablement aux évolutions démographiques ainsi qu'à l'émergence de besoins nouveaux en matière de santé et de familles, de rompre avec les logiques comptables comme avec l'autoritarisme.
Vour preniez alors date, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, pour des réformes en profondeur.
Le projet présenté cette année ne répond pas pleinement, vous le savez, à nos souhaits.
Nous sommes fondamentalement attachés aux principes d'égalité, de solidarité, d'universalité et, de ce point de vue, nous nous félicitons du retour au versement des allocations familiales pour toutes les familles. Nous souhaitons d'ailleurs qu'elles soient accordées dès le premier enfant. Cependant, nous considérons que ces principes doivent présider à toutes les décisions qui intéressent la protection sociale.
Or, prétextant le coût exorbitant pour la collectivité du système de santé français, certains sont tentés de promouvoir des formules de mise en concurrence partielle de l'assurance maladie - du type de ce que propose AXA - ou de privatisation totale au bénéfice des assureurs. C'est cet esprit qui anime, par exemple, le rapport de M. Alain Lambert sur l'avenir des assurances, dont l'une des principales conclusions revient à une mise à mort programmée des mutuelles. Nous nous opposons évidemment à une telle perspective.
Des expériences étrangères - en Grande-Bretagne, avec des médecins gestionnaires de budgets, ou aux Etats-Unis, avec des réseaux de soins coordonnés - prouvent que la gestion des soins par des opérateurs en concurrence se traduit, certes, par une diminution des dépenses, mais aussi par des restrictions dans l'accès aux soins, pis, par une dégradation de la qualité de ces derniers et, finalement, par une santé à plusieurs vitesses.
Le Gouvernement fait d'autres choix, et nous ne pouvons que nous en féliciter.
Il fait le choix de la promotion de l'accès de tous à différents droits, notamment au droit à la santé, en soumettant au Parlement le projet de loi de lutte contre les exclusions, qui a été adopté en juillet dernier. Il faut d'ailleurs que soient publiés sans plus attendre les nombreux décrets d'application qui donneront à cette loi son effectivité et qui permettront d'améliorer sensiblement le quotidien des plus fragiles.
Il a fait le choix de l'élargissement de la solidarité, en préparant un texte qui instaure une couverture maladie universelle, ce qui est conforme au principe d'égalité.
Madame la ministre, pourquoi ne pas avoir traduit budgétairement, dès cette loi de financement, les conséquences de la mise en place de la couverture maladie universelle, ce qui vous aurait permis d'afficher clairement votre volonté de voir tous nos concitoyens accéder sans discrimination aux soins ?
Au-delà des principes généreux d'accès de tous aux droits, pourquoi ne pas bannir définitivement le principe de sélection du domaine de la santé, y compris pour ce qui concerne l'assurance complémentaire maladie ? Ce serait faire barrage aux techniques assurantielles, aux tentations fortes de tarification différenciée selon la carte génétique de la personne, par exemple.
Intervenant à l'Assemblée nationale, vous vous êtes attachée, madame la ministre, à rassurer les Français en confirmant votre volonté de protéger le domaine de compétence de notre protection sociale. Vos propos ont été sans équivoque : « Les fonds de pension ne se substitueront pas au régime par répartition ; les assureurs privés ne se substitueront pas à l'assurance maladie. »
Nous considérons qu'il s'agit d'un engagement, de même que ce qui a été annoncé concernant l'abrogation de la loi Thomas, par exemple.
Aussi suis-je surprise de voir réapparaître aujourd'hui dans Le Monde, sous la plume de M. Jean-Claude Boulard, le principe des fonds de pension.
M. Jean-Pierre Fourcade. Moi, je suis content !
M. Claude Huriet. Nous, nous ne sommes pas surpris !
Mme Nicole Borvo. Moi, je suis surprise et mécontente !
M. Emmanuel Hamel. Nous sommes surpris de votre surprise ! (Sourires.)
Mme Nicole Borvo. Le Gouvernement s'est fixé pour objectif d'atteindre l'équilibre financier l'an prochain. Après avoir constaté des déficits de près de 50 milliards de francs en 1996, de 33 milliards de francs en 1997 et de 13 milliards de francs cette année, après avoir fait les frais de ponctions successives sur leur pouvoir d'achat, les Français seront évidemment très sensibles au fait que l'on renoue enfin avec l'équilibre des comptes, et cela sans opérer de nouveaux prélèvements.
Votre démarche est tout à fait louable, madame la ministre. Je déplore toutefois, d'une part, que cet équilibre se fonde sur le pari risqué d'une croissance virtuelle et non pas sur la recherche de recettes nouvelles découlant de choix progressistes en matière de financement, et, d'autre part, que l'on reconduise des outils de maîtrise comptable des dépenses de santé.
Alors que l'on s'apprête à mettre en place la CMU, alors que des besoins en psychiatrie ou en gérontologie ne sont pas couverts, alors que des besoins nouveaux dans les domaines de la recherche, de l'innovation technologique et des soins devront être satisfaits, aucune ressource significative n'est prévue.
Dans ces conditions, comment équilibrer les comptes, si ce n'est en réduisant les dépenses ?
Or il est temps de relativiser les incidences des dépenses jugées excessives pour se concentrer sur le réel problème de la sécurité sociale, celui de son financement. Des facteurs tels que le chômage, le vieillissement de la population ou le désengagement des employeurs ont évidemment des conséquences sur le niveau des ressources, mais il convient aussi de ne pas minimiser, au regard du tarissement des sources de financement, l'incidence des exonérations et des allégements de cotisations patronales diverses et variées consentis a priori pour un motif légitime, à savoir la relance de l'emploi, sans d'ailleurs que cet objectif soit atteint.
L'an dernier, à la même époque, j'avais jugé négativement le basculement d'une part importante des cotisations salariales vers la CSG. En revanche, l'élargissement aux revenus financiers de l'assiette de la CSG était intéressant, mais j'avais regretté qu'il concerne uniquement les ménages, excluant une fois de plus les revenus financiers des grandes entreprises, des banques et des assurances. Enfin, j'avais apprécié que vous ayez pris l'engagement, madame la ministre, de travailler à une réforme des cotisations patronales pour remédier à la faiblesse chronique des recettes de la sécurité sociale.
Force est, malheureusement, de constater que ces engagements n'ont pu être tenus dès cette année. En effet, aucun des trente-six articles du projet de loi ne prévoit d'engager la réforme souhaitée. Seul le rapport annexé fait référence à cette dernière, et un nouveau rendez-vous est fixé au premier semestre de 1999 pour la présentation au Parlement d'un texte qui devra proposer « une assiette des cotisations moins sensible aux variations de la masse salariale ».
De plus, il est précisé que cette réforme se fera « sans accroître globalement les prélèvements sur les entreprises », ce qui présuppose que, si réforme il y a, elle se fera à volume constant de recettes. Vous n'envisagez pas de mettre à contribution les revenus du capital.
Certes, tout le monde s'accorde aujourd'hui sur la nécessité d'une telle réforme, mais les avis divergent quant aux modalités de celle-ci. J'espère que, au cours des consultations et des discussions futures, le Gouvernement prendra en compte les propositions communistes et qu'il les préférera à des exonérations de charges massives, injustes et, on peut le constater, inefficaces.
Nous proposons une autre piste, celle d'une modulation des cotisations patronales en fonction de la politique suivie par l'entreprise en matière d'emploi et de formation. Nous entendons aussi poser la question de la prise en compte des revenus financiers des entreprises dans l'assiette des prélèvements sociaux.
Cette question fondamentale du mode de financement de notre protection sociale doit être résolue, car elle conditionne les choix en matière de dépenses, et aussi l'existence et le devenir de notre protection sociale.
Pourtant, le présent projet de loi renferme des dispositions intéressantes en matière de politique de santé publique. Le rapport annexé contient ainsi un ensemble de mesures que nous ne pouvons qu'approuver, qu'il s'agisse de lutter contre les maladies iatrogènes, de réduire les inégalités dans l'accès aux soins, de rouvrir les dossiers des victimes de l'amiante ou d'étendre aux centres de santé la campagne de prévention et de soins bucco-dentaires à destination des jeunes.
Deux dispositions novatrices retiennent aussi toute notre attention.
Il s'agit, d'une part, de la possibilité offerte aux partenaires conventionnels d'étudier la mise en oeuvre de modes de rémunération autres que le paiement à l'acte, et, d'autre part, de la prise en charge à 100 %, par l'assurance maladie, des frais de dépistage des cancers féminins.
J'espère que ces dispositions préfigurent un changement de mentalité et que, à l'avenir, la CNAM s'inscrira beaucoup plus dans une logique active pour prendre en compte en amont les facteurs de risques et pour faire réellement de la prévention, de la détection et de l'éducation à la santé.
Telle n'est pas la logique qui prévaut aujourd'hui. En effet, faire des économies, dépenser moins, n'est-ce pas là le maître mot de la politique menée au sein de la CNAM, avec l'assentiment du vice-président du MEDEF, comme l'on nomme désormais le CNPF ? Cet été, alors que la presse relatait les dérives de l'assurance maladie, M. Johanet annonçait qu'il était possible de réaliser 100 milliards de francs d'économies sur les dépenses de santé. Plus récemment, présentant aux administrateurs son plan de « chasse au gaspi », il proposait comme remède un dirigisme accru en matière d'orientation des patients dans la filière de soins, des taux de remboursement variables selon le degré de contrainte accepté par l'assuré ou la fin des remboursements médicalement injustifiés.
Ce sont autant de fausses réponses, sous-tendues par une logique uniquement comptable étrangère aux besoins des assurés. Je suis prête à faire mienne la maxime « dépenser moins pour soigner mieux », à condition que l'on continue à soigner, et à soigner tout le monde, sans qu'aucun rationnement des soins ne soit instauré.
Or, en 1996, 15 millions de personnes ont renoncé aux soins, faute de moyens, et 6 millions de personnes se sont trouvées dans l'incapacité de financer une couverture complémentaire maladie, se privant de fait de soins dentaires ou différant l'achat de lunettes.
Les restrictions consécutives à la mise en place des outils voulus par M. Juppé ont touché les personnes déjà en grande difficulté, et, plus largement, elles ont contribué à marginaliser d'autres assurés sociaux. Le récent rapport du Haut Comité de santé publique indique ainsi que l'état de santé des Français est loin de s'être amélioré : les inégalités régionales demeurent et de nombreuses personnes continuent à être exclues du bénéfice de soins de qualité et de proximité.
Madame la ministre, pensez-vous sincèrement que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, plus élevé certes de 16 milliards de francs que celui de l'an dernier, donne au système de soins les moyens nécessaires et suffisants au bon accomplissement de sa mission ?
Il faut noter que cette augmentation de 2,6 % est à relativiser, puisqu'elle ne suit pas le rythme de la croissance.
Cela me conduit, à l'instar d'ailleurs de M. Evin, à douter que les quatre enveloppes, qui demeurent prédéfinies, soient suffisantes.
En ce qui concerne le service public hospitalier, je suis persuadée que ce n'est pas en opposant les hôpitaux parisiens, considérés à tort comme trop nombreux et trop coûteux, aux hôpitaux de province que l'on aboutira à une restructuration cohérente et juste de notre système hospitalier. Pourquoi mener de telles attaques frontales contre l'Assistance publique de Paris ? S'il est vrai que le fonctionnement de cette « superstructure » manque de démocratie et de transparence, on ne peut nier les réalités parisiennes, à savoir l'activité spécifique des hôpitaux, qui jouent un rôle moteur dans la recherche, notamment génétique, dans le traitement de pathologies rares et complexes, dans l'accueil des malades du sida.
A mon grand regret, l'hôpital est oublié dans ce projet de loi. Il est présenté comme le « bon élève » : on se félicite de la diminution effective du nombre de lits et on entend encore en supprimer 3 100, considérés comme excédentaires. Il est pourtant demandé à l'hôpital de s'adapter, de répondre à l'apparition de pathologies nouvelles, d'accueillir les plus démunis et d'assurer plus de sécurité, sans que soit pour autant desserré l'étau financier qui l'asphyxie déjà en partie et augmente la pénibilité du travail des personnels.
A ce propos, je déplore tout le tapage médiatique ayant entouré la publication du numéro spécial d'une revue, consacré au classement des hôpitaux, ainsi que la parution d'articles démagogiques sur l'offre de soins excédentaires ou sur les gâchis qui servent de justification aux restructurations.
Nous ne sommes pourtant pas partisans de l'immobilisme, mais je crois que l'on n'en est pas encore arrivé à la concertation dont vous venez de parler, monsieur le secrétaire d'Etat, et que les décisions continuent d'être prises de façon autoritaire, sans qu'il soit tenu compte de la réalité des priorités locales. Pourquoi ne pas conjuguer restructuration, d'une part, et modernisation des structures, recherche de qualité et de sécurité, quête de meilleures formations pour les professionnels de santé, d'autre part ? Les seuls fondements de ces dernières doivent impérativement être d'ordre sanitaire et non pas économique.
L'an dernier, monsieur le secrétaire d'Etat, vous affichiez votre volonté de définir démocratiquement les besoins en matière de santé en organisant des états généraux de la santé. Permettez-moi à nouveau de regretter que ceux-ci se tiennent après le vote du présent texte, alors que, d'un autre côté, c'est à grands pas que progresse l'élaboration des schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération et que, dès cette année, des décrets prévoient la fermeture de certaines maternités et, bientôt, le regroupement des services d'urgence.
A cet égard, il faut traiter le problème du désengagement des urgences, mais sûrement pas en interrompant les flux au détriment de l'état sanitaire et social de la population !
Pourquoi ne pas inverser réellement la démarche en partant des besoins en matière de santé pour en discuter démocratiquement avec l'ensemble de partenaires de santé, afin d'évaluer ensuite les moyens à mettre en oeuvre pour satisfaire efficacement les besoins les plus fondamentaux ?
Il n'est pas dans mon intention de laisser les dépenses augmenter sans contrôle. Je veux seulement que cette maîtrise des dépenses soit fondée sur des critères médicaux prenant en compte les besoins des assurés, d'une part, et sur la responsabilisation de chacun des acteurs, d'autre part.
Responsabiliser les médecins, les pharmaciens et les laboratoires pharmaceutiques, les sanctionner financièrement en cas d'abus, telles sont les mesures essentielles du volet « assurance maladie » de ce projet de loi. Je leur préférerais des mécanismes négociés conventionnellement, au fonctionnement moins aveugle.
Bien qu'amendé par nos collègues de l'Assemblée nationale, qui se sont abstenus, ce projet de loi demeure perfectible. Tout au long de ces débats, que j'espère constructifs, le groupe communiste républicain et citoyen témoignera de l'urgence qu'il y a à nourrir notre protection sociale d'autres ressources, afin que puissent être atteints les objectifs ambitieux que nous lui fixons. En revanche, nous sommes loin d'approuver les contre-propositions de la droite sénatoriale, dont la mise en oeuvre contribuerait, n'en doutons pas, à amoindrir davantage encore la satisfaction des besoins. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées socialistes.)
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, nous abordons un exercice qui nous est dorénavant devenu familier, puisque nous procédons pour la troisième fois à l'examen d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Si, à l'origine, certains ont pu avoir quelques réticences quant à ce qui pouvait être perçu comme une ingérence dans une sphère relevant essentiellement des partenaires sociaux, comme l'avaient voulu, voilà quarante ans, les concepteurs de notre sécurité sociale, la légitimité de l'intervention du Gouvernement et du Parlement n'est désormais plus remise en cause : ils concourent à renforcer la transparence et le fonctionnement démocratique de notre système.
Nous disposons à cette fin d'éléments de réflexion qui, compte tenu de la nouveauté de l'exercice, ont pu faire défaut les années passées : je pense notamment au rapport de la Cour des comptes, aux travaux de la conférence nationale de la santé ou de la conférence sur la famille, ainsi qu'au bilan dressé par le Haut Comité de la santé publique.
Comme vous l'avez souligné, madame la ministre, notre protection sociale, telle qu'elle est conçue, est un élément constitutif de la cohésion sociale, et le contre-exemple américain illustre parfaitement les dangers d'une organisation fondée foncièrement sur l'individualisme.
Certes, les lieux d'expression demeurent encore peu nombreux, et conférer un nouveau rôle aux usagers figure d'ailleurs parmi vos priorités, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat. Mais les messages que ceux-ci nous adressent d'ores et déjà sont clairs. Ainsi, ils manifestent régulièrement pour la préservation du système de retraite par répartition, grâce auquel les générations futures seront reliées à leurs aînées. Ils n'admettent toujours pas que des prestations aussi indispensables que les soins dentaires, les frais d'optique ou les prothèses auditives soient aussi peu remboursées. Ils ne comprennent pas qu'un Français sur quatre se prive de soins et que 200 000 de nos concitoyens ne bénéficient d'aucune couverture sociale.
Nous devons donc renforcer le socle de notre système de protection sociale, tout en relevant de nouveaux défis.
Comment sauvegarder nos retraites, dans la perspective du nouveau paysage démographique qui se profile à l'horizon de l'an 2005 ? Comment rénover et renforcer le rôle joué par notre collectivité auprès des familles, et tout particulièrement des plus fragiles d'entre elles ?
Comment apporter des réponses plus efficaces aux besoins actuels de santé de la population, en garantissant l'accès de tous à ce droit essentiel ?
Face à ces enjeux, il doit s'agir de mobiliser l'ensemble des acteurs concernés ; c'est ainsi que les conclusions de la conférence sur la famille ou du rapport Stasse inspirent directement des dispositions du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Ces consultations préalables, voulues par le Gouvernement, sont garantes à la fois du processus démocratique qui préside à l'élaboration des réformes qui s'amorcent et d'une plus grande efficacité dans l'application des mesures législatives.
Madame la ministre, dans le présent projet de loi apparaît très clairement votre volonté d'atteindre deux objectifs indissociables et déterminants pour notre avenir.
Il s'agit, d'une part, de consolider les fondements de notre protection sociale, qui repose sur la solidarité entre citoyens, entre générations, ainsi que sur la justice sociale.
Il s'agit, d'autre part, de tendre vers l'équilibre, sans augmenter les prélèvements, qui, dit-on, atteignent des niveaux records, ni remettre en cause les garanties pour lesquelles cotisent nos concitoyens.
Le retour progressif à l'équilibre du régime général repose bien sûr sur une amélioration générale de l'état de santé de notre économie.
Il trouve ses sources également dans les mesures courageuses prises tant l'année dernière que cette année dans le présent projet de loi.
Il s'agit, d'abord, de la réforme en profondeur du financement de notre système d'assurance maladie, grâce au transfert des cotisations « maladie » à la charge des salariés vers une assiette plus large et plus juste à travers la CSG.
Il s'agit, ensuite, des mesures prises afin de faire face au déficit de la branche « famille » provoqué, notamment, par l'absence de financement des mesures de la loi relative à la famille, comme le souligne le rapport de la Cour des comptes.
Ce retour à l'équilibre passe également par une maîtrise des dépenses maladie, à travers un ONDAM qui, cette année, est fixé à 2,6 %.
Mes amis MM. Gilbert Chabroux et Claude Domeizel aborderont respectivement la branche « famille » et la branche « vieillesse ».
J'aborderai, pour ma part, les principale mesures de la branche « maladie » et les innovations dans le domaine des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Le rapport présenté à M. le Premier ministre par le Conseil d'analyse économique, le 17 septembre dernier, fait état d'un bilan contrasté de notre système de santé : nous lui concacrons près de 10 % de notre PIB, alors que la moyenne européenne se situe à 8 %. Nous enregistrons des performances évidentes en matière d'espérance de vie des femmes ou de maladies cardio-vasculaires, mais des inégalités sociales et géographiques - qui sont intimement liées - perdurent.
Faire de la prévention, domaine dans lequel nous avons un retard, un axe majeur de notre politique de santé est un objectif qui devrait être partagé par tous. Le Gouvernement se donne, par le présent projet de loi, des moyens pour concrétiser cet impératif.
C'est ainsi que des programmes de dépistage de maladies mortelles évitables vont se développer en étroite concertation avec les professionnels, tels que les médecins du travail ou les caisses de sécurité sociale.
Mais surtout, évolution majeure, ces actes de dépistage vont être pris en charge à 100 % par l'assurance maladie. Il s'agit là d'une véritable et nécessaire rupture dans la politique de la CNAM.
Reconnaître la place d'un médecin-référent dans notre système de soins participe également de cette mobilisation en faveur de la prévention et ne se limite pas à la seule rationalisation des soins en vue de restreindre le « nomadisme médical ».
Son rôle revêt une tout autre dimension : en accordant une place prépondérante à l'éducation sanitaire et à la prévention, il est facteur de qualité et d'efficacité.
Promouvoir un autre mode de rémunération que le paiement à l'acte constitue un outil qui ne doit plus rester au stade expérimental. Il devrait permettre d'améliorer l'accompagnement médical de longues maladies, des démarches de désintoxication, voire de troubles psychologiques qui ne relèvent pas obligatoirement de la psychiatrie, je pense en particulier aux destructurations que peuvent engendrer la précarité du travail et la pauvreté, ou encore l'errance des jeunes marginalisés.
Autant de pathologies, autant d'usagers surtout pour lesquels il est nécessaire de disposer de temps d'accueil, de temps d'écoute, de temps d'éducation et de prévention. Tout ce qu'interdit trop souvent le paiement à l'acte. Je suis surpris, madame la ministre, que l'article 17 de ce projet de loi n'ait pas suscité plus d'intérêt. Il ouvre des possibilités d'extension du champ conventionnel pour une autre approche de la médecine.
Voilà une quinzaine d'années, nous avions tenté une telle expérience à Saint-Nazaire, fondée précisément sur une prise en charge globale du patient. Nous avons échoué car face aux frilosités et à certains archaïsmes, nous ne disposions pas d'assise juridique. Cet article 17 nous aurait été fort utile en 1983.
La qualité des soins et la sécurité sanitaire constituent une autre priorité. Le Gouvernement et le législateur se sont engagés depuis quelques années dans une démarche tendant à les améliorer.
Cette entreprise s'est tout d'abord concentrée sur les établissements hospitaliers, pour lesquels les pouvoirs publics ont instauré des procédures d'accréditation reposant sur les critères évolutifs au regard des priorités que nous déterminons.
Ainsi, vous avez souhaité, monsieur le secrétaire d'Etat, qu'il soit tenu compte des initiatives prises dans le cadre de la lutte contre la douleur.
L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, est le pivot de cette démarche sans doute encore trop balbutiante. Je note que ses compétences pourraient être élargies au-delà du secteur hospitalier afin d'intervenir, notamment, au niveau des réseaux de soins. Il me paraît évident que, à terme, les procédures d'évaluation, sur le plan tant qualitatif que quantitatif, ne pourront se dérouler en traitant séparément la médecine hospitalière et la médecine de ville.
Le projet de loi vise à compléter le dispositif et à mettre en place des mécanismes susceptibles de combler le retard pris par notre pays en ce qui concerne l'évaluation qualitative de la médecine ambulatoire.
L'article 18 vise à élargir les compétences des unions de médecins libéraux afin qu'elles participent à ces évaluations. La Cour des comptes avait souligné l'imprécision du rôle qui leur était dévolu. La mission qui leur est confiée contribuera à asseoir leur légitimité et, par là, confortera leurs moyens.
Par ailleurs, nous savons tous que la qualité de notre médecine dépend très largement de la formation continue des médecins. Celle-ci ne peut se résumer aux opérations de promotion des laboratoires pharmaceutiques via leurs visiteurs médicaux. Si cette méthode n'est pas en soi condamnable, par son ampleur, elle prête le flanc à toutes les suspicions. Une réforme législative sur ce plan serait envisagée. Nous souhaiterions obtenir des informations sur les grandes orientations de cette réforme, notamment les modalités de définition du plan de formation.
Nous souhaiterions également obtenir une précision sur l'état d'avancement de l'informatisation des cabinets médicaux. L'Etat s'est engagé financièrement. Il semble toutefois que cet outil indispensable ne produise pas encore les effets escomptés.
Comment imaginer moderniser, améliorer, notre système sans l'utilisation, aujourd'hui en 1998, de l'informatique dans un rendement maximal ?
La création, pour cinq ans, d'un fonds d'aide à la qualité des soins en médecine ambulatoire devrait permettre d'impulser des actions innovantes pour concourir à l'amélioration de la coordination, au développement de nouveaux modes d'exercice, d'où l'intérêt de la disposition aux termes de laquelle sa gestion pourra être déconcentrée.
Nous avons aujourd'hui un peu de recul pour mesurer l'impact des quelques réseaux de soins qui se sont constitués. Ils recouvrent des formes multiples, mais ils ont tous vocation à améliorer la coordination, le suivi des patients et, en définitive, la qualité, l'efficacité et la rationalité.
Ils doivent être soutenus ; ils requièrent notre vigilance. La pratique de travail en réseau ne se décrète pas. Il y faut la détermination des acteurs, des moyens et des évaluations régulières.
J'en viens aux dispositions qui vont permettre d'assurer un meilleur suivi et donc une meilleure maîtrise de l'évolution générale de nos dépenses de santé. Elles ont focalisé l'essentiel des commentaires, parfois au détriment des réformes de fond que comporte ce projet de loi.
L'année qui va s'achever a été instructive à cet égard : la loi avait fixé un ONDAM à 2,27 % ; or dès les premiers mois, des dérapages ont été constatés, plus particulièrement dans l'enveloppe des soins de ville qui représentent près de 44 % de l'ONDAM. Cette progression a été de 6,9 % chez les spécialistes. Face à ces dérives, le Gouvernement, prenant acte de l'annulation des conventions qui fondent les relations entre les différents partenaires, a dû appliquer un plan d'urgence consistant, par exemple, à reporter des revalorisations d'acte.
Le projet de loi met en place des mesures de régulation structurelles. D'autres, plus conjoncturelles, visent à assurer l'équilibre dans le court terme. Elles responsabilisent à la fois les médecins, l'industrie pharmaceutique et les usagers.
Les mesures les plus significatives me semblent être celles qui sont relatives à la démographie médicale : le numerus clausus et l'incitation à la cessation anticipée d'activité ou à la reconversion.
Ces deux dispositifs sont modulés mais leur conjugaison doit permettre de parvenir à un rééquilibrage, tant au niveau des spécialités qu'au niveau géographique.
Il est tout de même surprenant que, jusqu'à ces dernières années, il n'y ait eu aucune rationalisation en ce qui concerne les formations et les installations. Par ailleurs, la part des prescriptions dans l'enveloppe des soins de ville est prépondérante : 143 milliards de francs sur les 212 milliards de francs de dépenses médicales pour 1998. Dès lors, il devient impératif d'intervenir sur ce poste, sans porter atteinte à la qualité des soins.
Un moyen existe et notre pays, contrairement à ses voisins, ne l'a pratiquement pas exploité : il s'agit des génériques, qui coûtent, en moyenne, 30 % moins cher, mais dont le taux de prescription est de 3 % seulement dans notre pays. L'article 23 autorise les pharmaciens à proposer la substitution aux patients ; ils ont, en ce domaine, un rôle pédagogique important à jouer.
Permettez-moi simplement de regretter que, depuis le temps que cette question est à l'ordre du jour, les médecins n'aient pas été à même de se responsabiliser, ou n'aient pas souhaité se responsabiliser, par rapport à cette mesure d'économie. Nous revenons là sans doute à la problématique de leur formation continue.
J'en viens maintenant à l'article 21 et à la logique qui le sous-tend. Aujourd'hui, plus personne n'ose remettre en cause cette évidence : les médecins, parce qu'ils sont ordonnateurs de dépenses publiques, parce que leurs revenus sont garantis par la solvabilisation de leurs patients, et donc par la sécurité sociale, doivent assumer certaines obligations qu'impose la pérennisation de notre système de protection sociale.
Ainsi, les gouvernements de gauche comme de droite ont jugé nécessaire d'instaurer, selon des modalités différentes toutefois, un mécanisme permettant de limiter les dérapages.
Dans un cas comme dans l'autre, ils ont souhaité faire confiance à la négocation conventionnelle avant d'envisager une intervention unilatérale des pouvoirs publics.
Le nouveau dispositif procède en deux étapes.
Au cours de la première, le Gouvernement met en place une sorte de monitoring qui permet d'apprécier au plus près l'évolution des dépenses, dans le cadre d'échéances suffisamment rapprochées, le quatrième puis le huitième mois, qui sont l'occasion de mettre en oeuvre des mesures pour garantir le respect de l'objectif, en accord avec les intéressés. Ces discussions peuvent se traduire par des ajustements de tarifs.
L'opposition - la majorité ici - en critique la fréquence en dénonçant le manque de souplesse, en cas d'épidémies par exemple, et l'absence de sécurité juridique que génère la révision à la baisse des tarifs des actes. Or, le principal intérêt de ce mécanisme est précisément d'intervenir suffisamment en amont pour maîtriser efficacement les dérives. L'expérience du dépassement de 10 % des radiologues est, à cet égard, édifiante.
Par ailleurs, il est paradoxal que certains regrettent le manque de concertation et, parallèlement, dénoncent un dispositif qui renforce le domaine conventionnel. Enfin, il faut rappeler que, en cas d'échec, l'intervention de l'Etat, demeure possible.
La seconde étape consiste à instituer, en dernier ressort, une contribution conventionnelle temporaire. Celle-ci fait certes appel à une logique différente de celle qui avait été retenue pour la contribution individualisée adoptée par la précédente majorité, puisqu'elle globalise le reversement selon les généralistes et les spécialistes.
Elle repose toutefois sur le même constat : les médecins doivent contribuer au financement du surcroît de dépenses qu'ils génèrent.
Le caractère collectif de cette contribution nous oppose. Nous considérons toutefois qu'il présente deux avantages par rapport à la formule de la contribution individuelle sanctionnée par le Conseil d'Etat : d'abord, il répond à la difficulté manifeste de décoder, à travers un relevé trimestriel d'activité, les comportements, afin de distinguer entre le médecin consciencieux, celui qui « fonctionne au rendement » et celui qui débute et dont la clientèle monte en puissance ; par ailleurs, il correspond à la même logique qui fait peser sur l'ensemble des usagers des cotisations identiques, quelle que soit leur « consommation médicale ».
En tout état de cause, cette contribution est proportionnelle aux revenus et ne s'appliquera pas aux médecins nouvellement installés.
Enfin, il est prévu une marge de manoeuvre autour d'un taux fixé par décret. Ce « tunnel », selon l'expression consacrée, apporte de la souplesse au cours de la procédure.
Le champ de la négociation conventionnelle avec l'industrie pharmaceutique est sans doute moins vaste que celui qui régit la profession de médecin. Le rôle du comité économique du médicament est encore mal défini et le projet de loi vise à le clarifier. La nouvelle clause de sauvegarde qui s'applique à l'industrie définit le cadre législatif de la participation de ce secteur économique à la maîtrise du déficit de la caisse d'assurance maladie.
M. Juppé, alors Premier ministre, avait décidé, au vu des dérapages constatés en 1995, de taxer de 2,5 milliards de francs cette industrie. Cette année, les mesures prises dans le cadre du plan d'urgence ont permis d'économiser 1,8 milliard de francs.
L'article 25, tel qu'il nous arrive de l'Assemblée nationale, dispose que la clause de sauvegarde s'appliquera dès lors que le chiffre d'affaires hors taxes réalisé en France dépassera le taux de progression de l'ONDAM. Elle concernerait l'ensemble des industries pharmaceutiques et n'interviendrait qu'en ultime recours, tout comme pour les médecins d'ailleurs. Madame la ministre, vous nous préciserez la position du Gouvernement sur ce point.
Venons-en maintenant à la branche accidents du travail.
L'ensemble du mouvement associatif qui oeuvre auprès des victimes a salué les engagements que vous avez pris lors du centième anniversaire de la loi du 9 avril 1898. Ils visent à améliorer les conditions particulièrement draconiennes de reconnaissance et de réparation des maladies professionnelles, comme le souligne le professeur Got.
Sans attendre les mesures réglementaires qui seront prochainement publiées, le présent projet de loi assouplit les règles de prescription pour le calcul du délai de prise en charge des maladies professionnelles. Deux points de départ sont envisageables : la constatation de la causalité entre l'apparition de maladie et l'activité professionnelle ou la cessation de l'activité.
En ce qui concerne les maladies imputables à un contact avec l'amiante, le Gouvernement autorise un nouveau délai de deux ans afin que les victimes ou leurs ayants droit puissent obtenir réparation.
Trois chantiers, cependant, restent ouverts dans ce champ pour une future réforme.
Tout d'abord, le parcours du combattant que doit accomplir une victime doit être simplifié, et ce même si la loi de 1993 a déjà élargi certaines possibilités.
Ensuite, les conditions de travail des salariés sous contrats précaires, qu'il s'agisse des sous-traitants ou des intérimaires, doivent fait l'objet d'une surveillance accrue. Le secteur du bâtiment et des travaux publics n'est pas le seul concerné : dans un passé récent, les installations nucléaires ont été pointées du doigt après que des accidents particulièrement inquiétants se sont produits.
Enfin, des investigations plus précises et plus systématiques, susceptibles d'établir des relations de cause à effet entre une activité professionnelle et l'apparition de certaines pathologies, doivent être menées. Elles entrent dans le champ de compétences du nouvel institut de veille sanitaire. Les conditions d'exercice des médecins du travail devront vraisemblablement être modernisées.
Je terminerai cette intervention en formulant quelques remarques sur les dispositions relatives aux ressources contenues dans ce projet de loi.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, si une étape fondamentale a été franchie l'année dernière grâce au basculement des cotisations maladie des salariés vers la CSG, un consensus se dégage sur la nécessité de procéder à une réforme des cotisations patronales. Vous avez d'ailleurs évoqué ce point, madame la ministre.
Vous savez, mes chers collègues, que les opinions divergent, y compris parmi les experts qui, à la demande des gouvernements successifs, ont été chargés d'éclairer nos réflexions : faut-il ou non transférer l'assiette de la masse salariale vers la valeur ajoutée ? Faut-il procéder à des exonérations sur les bas salaires en se rattrapant sur d'autres catégories salariales, au risque d'encourager un nivellement par le bas ?
Sur un sujet aussi sensible, le Gouvernement entend organiser une consultation aussi large que possible. Cet engagement figure dans le rapport annexé.
Par ailleurs et très concrètement, le projet de loi procède à la révision de certains prélèvements et taxes. Il s'agit notamment d'assurer leur conformité avec la réglementation européenne. Ce faisant, le projet de loi permet d'en accroître le rendement en modifiant les modalités de perception ou d'en relever le niveau, ainsi que le prescrit l'amendement sur le tabac adopté par l'Assemblée nationale et auquel souscrivent les sénateurs socialistes.
Le projet de loi procède à la révision de deux régimes d'exonération des charges sociales.
Tout d'abord, le régime lié à l'embauche d'un premier salarié, qui est reconduit pour trois ans, verra l'exonération plafonnée à la fraction égale au SMIC.
Le Gouvernement a en outre satisfait une revendication récurrente et pleinement justifiée des associations intervenant au domicile des personnes âgées. Ces associations dénonçaient la distorsion qui existait entre l'exonération de 100 % dont bénéficiait la personne âgée de plus de soixante-dix ans employeur direct et l'exonération de 30 % leur étant appliquée. Il s'agit là d'une mesure essentielle qui vient appuyer ces structures dans leurs efforts de professionnalisation de l'aide à domicile.
Madame la ministre, dans le rapport annexé à ce projet de loi, le Gouvernement considère que la prestation spécifique dépendance n'est pas le bon outil pour prendre en charge convenablement la dépendance des personnes âgées. Il faudra donc en changer.
En attendant, ces dispositions d'exonération pour les associations sont de nature à améliorer considérablement la qualité du service rendu chez les personnes âgées dépendantes, le statut des salariés et l'équilibre financier des associations en charge de ce secteur. Nous nous en réjouissons.
Mes chers collègues, nous allons nous prononcer sur un projet de loi qui pose avec détermination les grands axes de la rénovation de notre système de protection sociale.
Il contribue, dans le même temps, à définir les modalités de retour à l'équilibre qui vont bien au-delà des clauses de régulation envisagées dans le cadre de l'assurance maladie.
Le Gouvernement n'a pas perdu de temps, me semble-t-il ! Faut-il rappeler qu'il lui a fallu gérer les conséquences de l'annulation des conventions médicales négociées précédemment ? Faut-il revenir sur l'impact bénéfique de la réforme de la CSG ? Est-il nécessaire de rappeler les chiffres encourageants de la lutte contre le chômage ?
En conséquence, les sénateurs socialistes, parce qu'ils sont attachés au maintien de la protection sociale et hostiles à toute tentative de démembrement, soutiendront le projet de loi de financement de la sécurité sociale tel qu'il est transmis par l'Assemblée nationale. (Applaudissements sur les travées socialistes, ainsi que sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, que représentent à peine trois années pour que le Parlement puisse prendre la mesure des attributions nouvelles que lui ont conférées la loi constitutionnelle du 22 février 1996 et la loi organique du 22 juillet de la même année ?
Un délai sans doute insuffisant, à en juger par le texte du projet de loi et plus encore par le contenu des débats de l'Assemblée nationale, qui mettent l'accent sur les équilibres financiers des différents régimes au détriment de la réflexion sur « les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ».
Je ne sous-estime pas les dispositions concernant diverses campagnes de dépistage ou la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs ; mais le Sénat, dans sa sagesse unanimement reconnue, et grâce à la qualité de la réflexion et à la richesse des propositions de M. Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, de MM. Jacques Machet et Alain Vasselle, rapporteurs respectivement pour la famille et pour l'assurance vieillesse, et de M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis, devrait corriger un déséquilibre qui ne correspond pas à l'esprit de la loi.
L'essentiel de mon propos portera sur l'assurance maladie et le système de santé.
Je voudrais apporter la contribution du groupe de l'Union centriste en dressant un constat de la situation actuelle et en proposant « quelques orientations de la politique de santé et de la sécurité sociale », puisque tel est l'un des enjeux du débat parlementaire.
Le débat qui s'ouvre aujourd'hui s'inscrit dans la durée. C'est un nouveau chapitre d'une histoire qui a débuté en juin 1992.
M. René Teulade, alors ministre des affaires sociales et de l'intégration, déclarait ceci devant la Haute Assemblée : « Maîtriser l'évolution des dépenses de santé est donc un impératif qui s'impose à tous, quels que soient la famille politique à laquelle on appartient et le système que l'on préconise. »
Après que le rapporteur, M. Charles Descours, eut apporté l'appui de la commission des affaires sociales au concept de « maîtrise médicalisée », je m'exprimai, au nom de mon groupe, dans les termes suivants : « Nous sommes pour une régulation des dépenses de santé, mais à deux conditions. D'une part, elle doit nécessairement s'inscrire dans une politique cohérente avec des objectifs clairement définis. D'autre part, elle suppose la libre adhésion et l'active participation de tous les acteurs du système de santé, faute de quoi on ne peut parler de maîtrise concertée des dépenses de santé. » (M. Leclerc applaudit.)
Six ans plus tard, je n'ai pas à rectifier ces propos. Je ne renie pas davantage les critiques que j'avais formulées sur les sanctions collectives inscrites dans les ordonnances du 24 avril 1996.
Le 14 décembre 1995, je déclarai à cette même tribune, au nom de mon groupe, parlant des médecins qui « jouent le jeu » en matière de maîtrise des dépenses : « Il faut s'interdire toute sanction collective. (...) Sanctionner ces médecins du fait d'attitudes contestables (...) de certains de leurs confrères, c'est faire une sorte d'amalgame au risque de démotiver (...) les membres des professions médicales qui sont conscients, pour la plupart, des difficultés actuelles et qui souhaitent apporter leur contribution pour les résoudre. »
C'est donc sans état d'âme et sûr de ne pouvoir être suspecté de changer de discours en fonction des changements politiques que je souhaite maintenant établir un constat de la situation actuelle et ouvrir des perspectives de solution.
Je commencerai par le constat. Si, comme chacun peut en convenir, le style a quelque peu changé, qu'on s'en félicite, dans l'opposition, ou qu'on le déplore, dans la majorité « plurielle », la politique actuelle prolonge les dispositions du « plan Juppé », à ceci près que les mécanismes sont plus rigoureux. Les ajustements de tarifs qui peuvent intervenir en cours d'année sont d'ores et déjà contestés, dans leur principe et dans leurs conditions d'application : c'est bien là que le bât blesse.
Les expériences des dernières années confirment, en effet, qu'on ne peut adapter le système de soins sans l'adhésion des professions de santé, et encore moins contre elles. Nous sommes, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, payés pour le savoir ! Les prises de position qui se sont multipliées au cours des dernières semaines incitent à penser que l'on doit s'attendre à un blocage, voire peut-être à une épreuve de force dans laquelle personne n'a rien à gagner.
N'est-il pas temps, alors, d'explorer toutes les voies possibles pour sortir d'une impasse qui serait préjudiciable à tous, en premier lieu aux malades, et mettrait en péril le système d'assurance maladie que chacun affirme vouloir préserver ?
J'en viens aux perspectives de solution.
On ne peut faire table rase du passé ni rejeter globalement les dispositions actuelles, d'autant que le projet du Gouvernement comporte quelques éléments, tels que le renforcement des unions professionnelles ou la modulation du mécanisme d'incitation à la cessation d'activité, le MICA, selon la zone géographique, qui peuvent servir de « points d'appui » pour aller plus loin dans la mise en oeuvre de solutions plus innovantes dont les maîtres mots pourraient être responsabilisation, évaluation, expérimentation, régionalisation.
Ces principes font d'ailleurs, pour la plupart d'entre eux, l'objet d'un certain consensus, puisqu'on les retrouve dans des déclarations sous des plumes aussi différentes que celles des ministres, des responsables de la CNAM, des syndicats professionnels, qu'ils soient partisans ou adversaires de la convention. Encore faut-il s'entendre sur le contenu !
La responsabilisation implique tous les acteurs et les bénéficiaires du système : « les politiques au niveau des décisions budgétaires en fonction des besoins sanitaires de la population et au niveau des choix de prise en charge en cas d'insuffisance des ressources ; les gestionnaires au niveau de la lutte contre le gaspillage et la recherche d'une gestion optimale ; les assurés sociaux au niveau du respect d'une certaine rationalisation du mode de consommation ; les professionnels de santé au niveau de la garantie de justes soins de qualité délivrés au juste coût, dans un contexte de coordination optimale des acteurs. »
Je viens de citer un large extrait du projet de la confédération des syndicats médicaux français, la CSMF. Et, sur ce point comme sur quelques autres - à vrai dire très rares - elles rejoignent les orientations stratégiques pour l'assurance maladie de 1998 à 2002 : « Aujourd'hui, le système de santé se caractérise par une concentration de la responsabilité sur l'Etat et l'assurance maladie et, à l'inverse, sur une déresponsabilisation des professionnels de santé, des assurés et des industriels au nom de la liberté individuelle. Il est aujourd'hui nécessaire de responsabiliser tous les acteurs. » Nous en sommes largement d'accord !
L'évaluation s'inscrit désormais dans toute démarche médicale. Elle est en effet source de progrès dans la pratique médicale quotidienne au plan individuel, et fondement de la « maîtrise médicalisée » à laquelle chacun souscrit pour autant que la profession soit partie prenante dans les structures d'évaluation telle que l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES. Le renforcement des unions professionnelles annoncées par le Gouvernement va d'ailleurs dans ce sens.
S'agissant de l'expérimentation, la complexité et la diversité des domaines inscrits dans le champ du système de santé, la multiplicité des acteurs et des structures, l'impossibilité - à laquelle la France n'est pas la seule à être confrontée - de trouver le système susceptible de répondre aux impératifs contradictoires que constituent les exigences croissantes du citoyen pour sa propre santé et la limitation des ressources que la collectivité peut lui consacrer, tous ces éléments devraient amener à accepter ou à promouvoir des expérimentations, en respectant toutefois un « cahier des charges » dont l'Etat serait le garant.
On en vient ainsi, tout naturellement, à constater qu'une telle démarche est incompatible avec le niveau national et que seul un niveau décentralisé - on pense à la région - peut s'y prêter.
Dans un entretien récent accordé au Quotidien du médecin le 20 octobre dernier, le professeur Claude Le Pen, économiste de la santé, déclarait : « Aucun assureur aux Etats-Unis ne suit plus de 17 millions de personnes. La CNAM en suit 50 millions. »
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Pourtant, c'est mieux !
M. Claude Huriet. « Le pôle budgétaire est adapté à un système centralisé étatiste. L'autre système, qui s'appuie sur des critères de qualité et de sélection, ne peut vivre que dans une structure décentralisée. »
Alors, de la régionalisation, parlons-en... puisque désormais tout le monde, ou presque, en parle - en ce qui me concerne, je le fais depuis bientôt cinq ans - le commissariat général du Plan ayant mené une réflexion sur ce sujet voilà quinze ans !
La démarche est engagée : création des conférences régionales de santé censées définir les besoins de santé prioritaires, déclinaison des enveloppes financières régionales, schémas régionaux d'organisation sanitaire, création des unions régionales de médecins libéraux, des URCAM, des agences régionales d'hospitalisation. Tous les instruments nécessaires - ou presque - existent désormais.
En outre, chacun reconnaît la difficulté quasi insurmontable que l'on rencontre pour définir les « besoins de santé » à l'échelon national. Ce n'est pas le cas au plan régional, et des propositions ont été émises par le Haut comité de santé publique en matière d'allocation régionale des ressources.
Enfin le projet de loi permet d'aménager le mécanisme d'incitation à la cessation d'activité des médecins libéraux et de mettre en place un dispositif d'aide à la reconversion modulable par région et par spécialité.
Ces dispositions « de bric et de broc » ne peuvent trouver leur cohérence que si l'on franchit le pas d'une régionalisation du système de santé. C'est à ce niveau que l'adaptation de l'offre à la demande de soins peut se faire avec une moindre inertie, sans compter que toute disposition visant à réguler le système, sanctions comprises - même la CSMF ne l'exclut pas - serait plus immédiatement efficace au niveau de la région, qui permettrait de tester la faisabilité et les conséquences de l'inversion de « l'arbre décisionnel » en partant des travaux des conférences régionales de santé - qui, à l'heure actuelle, n'ont pas un impact évident sur les priorités retenues - et de tenir compte des spécificités régionales en matière d'aménagement du territoire.
On peut d'ailleurs considéter que tout système de sanction collective apparaît d'autant plus injuste qu'il pénalise indéfféremment les médecins des régions qui respectent les objectifs et les médecins de celles qui les dépassent !
La région facilite l'appréhension des besoins de santé, permet une responsabilisation effective des acteurs, constitue un niveau d'évaluation pertinent et permet des expérimentations et des adaptations du système de santé.
Le Haut Comité de santé publique et la plupart des syndicats médicaux défendent l'idée de la régionalisation. Pourquoi ne pas tenter le pari, et tout faire pour qu'il réussisse ?
Toute réforme en profondeur demande du temps - vous l'avez dit à plusieurs reprises, madame la ministre - et chacun en est conscient. De plus, l'intérêt général commande que des mesures rapidement efficaces soient prises pour conforter le système de soins.
On a parlé des gaspillages que l'on impute aux médecins. Ils existent sans doute, et il faut leur « faire la chasse » - le carnet de santé peut d'ailleurs en être un des instruments - mais il ne faut pas en grossir les coûts sans en avoir établi les critères et sans tenir compte d'une évolution « sécuritaire » de la médecine, constatée par le Conseil d'Etat dans son récent rapport et qui répond à une exigence croissante de l'opinion dont l'effet le plus inquiétant consiste dans l'obligation de résultats, qui se substitue désormais de plus en plus à l'obligation de moyens. Comment définir les gaspillages ?
On a parlé des coûts de gestion excessifs des caisses, dont on fait grief à la sécurité sociale. Des économies sont possibles, mais leur effet sur l'évolution des dépenses de santé ne sera sans doute pas spectaculaire.
D'autres gisements d'économies existent, mais sont peu connus et peu explorés.
J'en citerai deux exemples.
En ce qui concerne l'insuffisance rénale, le coût du traitement était estimé à 8 milliards de francs en 1992 ; il atteint sans doute 10 milliards de francs en 1997, ce qui représente 1 % du bubget de l'assurance maladie pour traiter 3 500 patients, des patients dont on sait que le nombre va continuer d'augmenter.
Si, par des mesures appropriées - que l'Espagne a su développer - le nombre des transplantations rénales passait, en France, de quinze à vingt par million d'habitants, le « retour sur investissement » serait de 0,5 milliard de francs par an dès la cinquième année, et de 1 milliard de francs après une dizaine d'années.
L'encadrement réglementaire des pratiques de stimulation ovarienne, dont les indications extensives sont dénoncées par bon nombre de gynécologues accoucheurs, qui déplorent les conséquences médicales préjudiciables aux patientes et le coût financier de cette mesure, pourrait aussi être mis en place. Le coût du seul médicament qui existait en la matière jusqu'à ces derniers mois était ainsi estimé à 5 milliards de francs. Or la mise sur le marché de médicaments innovants, dits « recombinants », doublera ce coût, qui atteindra donc environ 1 milliard de francs par an.
De plus, les deux tiers de ces stimulations ovariennes sont pratiqués pour traiter des hypofécondités et des stérilités dont certaines sont consécutives à la prise régulière de contraceptifs, que l'on rembourse. En outre, ces hyperstimulations risquent de favoriser les grossesses multiples, ce qui entraîne des choix dramatiques puisque l'on en arrive parfois à envisager une réduction embryonnaire.
Ces deux exemples, parmi d'autres, montrent que l'intérêt des malades n'est pas contradictoire avec les préoccupations économiques, comme c'est aussi le cas de la lutte contre les infections nosocomiales. A cet égard, je vous rends d'ailleurs hommage, monsieur le secrétaire d'Etat, pour votre action déterminée en la matière, les pathologies iatrogènes posant le problème, de surcroît, de la formation continue obligatoire des médecins.
Comment ne pas évoquer, avant de terminer mon propos, le coût de la non-qualité, puisque selon les spécialités il est estimé aux environs de 10 % à 15 % ?
Voilà, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, des possibilités d'économie sur la mise en oeuvre desquelles chacun de nous devrait s'accorder.
Au-delà de ces dispositions de court terme, au-delà des résultats optimisés que permettrait d'obtenir une politique régionale de santé, le renforcement de la lutte contre les fléaux sociaux s'inscrit dans une politique à long terme. Il est illusoire - je crois que, sur ce point aussi, nous pourrons être d'accord - d'opposer, en terme de choix budgétaires, la prévention et la médecine de soins : les deux sont indispensables, et les deux sont coûteuses.
Il faut aussi traiter les conséquences dramatiques du tabagisme, problème qui a été évoqué et qui le sera encore au cours de ce débat.
Tous les pays développés du monde sont confrontés aux mêmes difficultés en matière de financement des dépenses de santé. Ces difficultés expliquent d'ailleurs - sans toutefois l'excuser - une certaine indifférence quant à l'état de santé des trois quarts de l'humanité.
Pour répondre à ces difficultés qui ne sont pas conjoncturelles, liées qu'elles sont au vieillissement des populations, aux progrès de la médecine et aux attentes exigeantes de l'opinion, les solutions sont en nombre limité et portent tantôt sur l'offre, tantôt sur la demande de soins, ou sur les deux à la fois.
Les constatations que la commission des affaires sociales du Sénat a pu établir, lors de missions dans différents pays du monde au cours des dernières années, confirment qu'aucun pays n'a trouvé « la » solution et qu'aucune solution n'est transposable chez nous.
Le moment n'est-il pas venu de concevoir un système de santé plus performant, plus proche du citoyen consommateur et du producteur de soins, les rendant l'un et l'autre plus responsables ?
Ne s'agit-il pas là des caractéristiques de ce changement de culture auquel vous nous appelez, monsieur le secrétaire d'Etat, pour bâtir un système de soins moderne à l'aube du XXIe siècle ?
C'est à une telle démarche, difficile mais de plus en plus nécessaire, que le groupe de l'Union centriste a voulu apporter sa contribution. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste, des Républicains et Indépendants et du RPR, ainsi que sur certaines travées du RDSE et sur quelques travées socialiste.)
M. le président. La parole est à M. Fourcade.
M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, l'annonce des principales dispositions contenues dans le troisième projet de loi de financement de la sécurité sociale a provoqué chez moi de l'intérêt et un sentiment plutôt favorable : le retour à l'équilibre des comptes du régime général, l'abandon du plafond de ressources pour les allocations familiales, la mise en oeuvre d'un fonds de réserve pour les retraites ainsi que quelques innovations concernant l'aide à domicile ou la création du fonds d'amélioration de la qualité des soins de ville marquent à la fois une continuité dans l'effort et un certain pragmatisme dans la démarche qui ne peuvent laisser indifférent.
M. Emmanuel Hamel. Nous ne sommes pas indifférents !
M. Jean-Pierre Fourcade. Mais l'examen plus attentif des articles du projet de loi après leur adoption par l'Assemblée nationale et l'éclairage qui leur est donné par la commission des affaires sociales et par la commission des finances me conduisent à davantage de réserve et à quelques interrogations que je résumerai autour de cinq points principaux : les carences du texte, la maîtrise des dépenses de santé, l'avenir des prestations et allocations familiales, le financement des régimes de retraite et la solidité de l'équilibre recherché pour le régime général.
S'agissant des carences du texte, je m'étonne, bien sûr, que les longues études et les multiples rapports publiés depuis l'année dernière ne débouchent sur aucune proposition solide et sérieuse dans deux domaines essentiels aussi bien pour la protection sociale des Français que pour la compétitivité de nos entreprises : il s'agit d'abord de la couverture maladie universelle, fréquemment évoquée lors du récent débat sur la lutte contre l'exclusion, et ensuite de l'assiette des cotisations patronales.
Les responsables locaux que nous sommes constatent tous les jours les failles de notre système d'assurance maladie, soit que nos concitoyens soient mal informés et mal orientés, soit que la complexité et l'imbrication des minima sociaux laissent trop de personnes à l'extérieur des régimes.
Je sais bien que la mise en place d'une couverture généralisée bute à la fois sur la différence des prestations maladie entre le régime général et le régime des travailleurs non salariés - sur lequel va-t-on s'aligner ? - et, surtout, sur le délicat problème des assurances complémentaires. Mais je demande instamment au Gouvernement d'accélérer ses travaux : l'hiver arrive, et il n'est pas digne d'un pays développé comme le nôtre de continuer à s'en remettre aux organismes charitables pour combler cette lacune.
L'autre carence, c'est bien évidemment l'absence de toute réforme de l'assiette des cotisations patronales. Tous les orateurs qui m'ont précédé se sont interrogés sur l'alignement sur la valeur ajoutée, sur les charges sociales au niveau des bas salaires, sur le caractère pérenne des divers systèmes d'incitation à la création d'emplois.
Nous dépensons beaucoup d'argent pour l'ensemble de ces mécanismes, mais il est clair que la convergence des politiques économiques que les pays engagés dans la mise en oeuvre de l'euro vont devoir mettre en oeuvre rapidement nous obligera, d'une part, à prendre des décisions et à nous y tenir, d'autre part, à évaluer les résultats de chacun de nos mécanismes de diminution ou d'allégement des charges sociales. Là non plus, on ne peut pas attendre !
Je sais bien, madame la ministre, que votre collègue le ministre de l'économie, des finances et de l'industrie estime que la réforme de l'assiette de la taxe professionnelle se présente comme une alternative à l'allégement des charges sociales frappant les bas salaires.
Je ne vais pas ici, entre nous, ouvrir un débat sur la réforme de la taxe professionnelle, mais il est clair qu'il n'en est rien : il faudra bien en venir à réformer en profondeur un système de prélèvements sociaux qui repose encore à plus de 67 % sur la masse salariale, et il est évident que la mise en place de la monnaie unique nous obligera à forcer les étapes.
J'en viens, en deuxième lieu, à mon interrogation sur la maîtrise des dépenses de santé.
Je constate tout d'abord que, pour 1997, l'ONDAM - c'est là un terme barbare connu des seuls spécialistes - a été à peu près conforme aux prévisions.
Pour 1998, il ne sera sans doute pas respecté. Je ne vous en ferai pas le grief en prétendant que ce non-respect est dû aux tergiversations du Gouvernement. Il a, en fait, un certain nombre de causes, parmi lesquelles l'absence de continuité.
Pour 1999, l'objectif proposé marque une progression de 2,6 %, ce qui dénote un léger desserrement des contrainte, car vous êtes bien obligée de tenir compte de l'accord signé par M. Zuccarelli pour les trois fonctions publiques, accord très coûteux pour le système hospitalier comme pour les collectivités locales.
Excepté la création d'un fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont je suis heureux de vous féliciter, tant il est important, à mes yeux, d'essayer d'améliorer le système, et notamment de susciter la mise en réseau d'un certain nombre de médecins, les instruments de maîtrise comptable que vous proposez ne me semblent pas efficaces, d'autant que le projet de loi est relativement muet sur la réforme hospitalière.
En matière de réforme hospitalière - je parle avec mon expérience de président du conseil de surveillance d'un établissement hospitalier d'Ile-de-France - les méthodes suivies risquent d'asphyxier les établissements dont l'activité se développe pour maintenir les établissements dont l'activité stagne ou recule.
Ce risque est très grand parce qu'on va ainsi décourager les établissement hospitaliers qui améliorent leur productivité. Le projet de loi aurait pu être un peu plus précis sur ce point.
Dans quelques années, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, je souhaite que l'on décline l'ONDAM par région dans le projet de loi, de manière que la péréquation soit transparente et connue de tous.
Il faut un lien entre le développement de l'activité d'un établissement hospitalier et son objectif de croissance. Le système actuel est trop global et, comme l'a dit mon excellent collègue M. Huriet, trop centralisé pour être efficace.
Quant aux instruments de maîtrise comptable que vous proposez concernant les médecins de ville et les médicaments, je crains qu'ils ne signifient la fin de la politique conventionnelle. Dans ce domaine, il y a plutôt recentralisation que déconcentration.
J'ai soutenu le plan Juppé, car j'estime que l'on ne peut pas préserver les caractéristiques essentielles de notre système d'assurance maladie en laissant dériver les dépenses de santé n'importe comment. Je suis donc partisan d'une maîtrise médicalisée.
M. Huriet a proposé quelques orientations que j'approuve, fondées sur la régionalisation, la décentralisation et le développement de la pratique conventionnelle.
La commission, quant à elle, a déposé sur l'article 21 un amendement qui modifie le texte gouvernemental.
Je suis persuadé que c'est entre ces types de solutions qu'il faudra choisir. Je serai très attentif à la position que retiendra le Gouvernement au moment de la discussion dudit article.
En troisième lieu, je veux faire état de mon inquiétude pour l'avenir de notre système d'allocations familiales.
Après avoir confirmé mon accord - je l'ai dit en préalable - à la suppression malencontreuse du plafonnement des allocations familiales - ah ! si vous nous aviez écoutés l'année dernière, madame la ministre ! - je suis inquiet du traitement que le projet de loi fait subir à la branche famille.
Mon excellent ami Jacques Machet a fait état de la revalorisation de 0,7 % des prestations et des allocations. Celle-ci est quelque peu atténuée par le décalage d'un an des majorations pour âge.
En outre, il faut savoir que le niveau de vie de nombreuses familles sera réduit du fait du plafonnement du quotient familial, qui s'ajoute, cette année, aux mesures intéressant l'AGED et la déduction fiscale pour le travail à domicile, autant de mesures qui ont perturbé nombre de ménages en 1998.
M. Emmanuel Hamel. C'est vrai !
M. Jean-Pierre Fourcade. Les discours concernant la politique familiale donnent l'impression que les seules économies que l'on peut faire dans notre régime de sécurité sociale concernent la branche famille.
M. Emmanuel Hamel. Hélas !
M. Jean-Pierre Fourcade. C'est une piste qu'il ne faut pas trop retenir.
Actuellement, à l'Assemblée nationale, on discute du PACS, qui concerne les couples et non pas la famille, car telle est bien la distinction fondamentale, mes chers collègues : il y a d'un côté ceux qui défendent la famille comme cellule de base de la société et, de l'autre, ceux qui défendent le couple comme facteur d'épanouissement individuel. Ce sont deux logiques opposées qui sont difficilement conciliables.
Mais ce que je constate, c'est qu'à l'Assemblée nationale semblent exister quelques réserves pour financer ledit PACS et, dès lors, le présent projet et les discours qui l'accompagnent sur la politique familiale ne me paraissent pas opportuns.
Comme, en outre, j'ai lu - je ne sais plus si c'est dansl'excellent rapport de la commission ou dans le texte lui-même - que, à terme, les excédents de la sécurité sociale - sans précision supplémentaire ! - seront affectés au fonds de réserve des retraites, je me demande si l'idée sous-jacente n'est pas, en laissant apparaître quelques excédents au niveau de la branche famille, d'opérer, dans deux ou trois ans, un basculement vers le système de l'assurance vieillesse ou vers celui de l'assurance maladie.
On l'a déjà fait à plusieurs reprises. C'est, hélas ! Michel Debré qui fut le premier à procéder au transfert de points entre le régime des familles et le régime maladie. Par conséquent, tout le monde, dans cette affaire, est fautif.
Je demande donc aux membres du Gouvernement que vous êtes, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, de rassurer les familles et d'annoncer que la branche famille n'est pas la seule à devoir faire des économies, que toutes les autres sont également concernées. Il faut préciser vos intentions à cet égard.
M. Emmanuel Hamel. Très bien !
M. Jean-Pierre Fourcade. J'en arrive, en quatrième lieu, au financement des régimes de retraite.
Nous savons tous que le régime général et les régimes spéciaux - je ne parle pas, pour l'instant, des régimes complémentaires - souffrent d'un déficit structurel qui ne fera que s'aggraver du fait du vieillissement de la population et de l'évidente détérioration du rapport entre les actifs et les retraités.
L'opacité du système français - on l'a bien vu lors des grandes grèves de 1995 - porte aussi bien sur les prestations servies par les différents régimes, qui ne sont pas du tout égales selon que l'on relève du régime spécial de la SNCF, de celui de la RATP, de celui de la CANCAVA ou celui de l'ORGANIC, que sur les relations financières compliquées entre l'Etat, le régime général et les régimes spéciaux.
Au Sénat - M. Domeizel en parlera sans doute tout à l'heure - tout le monde sait le pillage qu'a subi la CNRACL et la complexité des mécanismes de compensation et de surcompensation. Autant la compensation est obligatoire du fait de la multiplicité des régimes de base, autant la surcompensation est une astuce pour ponctionner les régimes riches ou ceux qui ont des excédents afin de financer les autres. Malheureusement, le pompage a toujours une fin, et la fin, c'est quand il n'y a plus de ressources !
Aussi, je ne comprends pas l'obstination du Gouvernement à ne pas vouloir compléter le système de répartition par des fonds de pension fondés sur la capitalisation.
La loi Thomas, vous avez annoncé que vous la supprimeriez. En fait, madame la ministre, il aurait suffi de deux amendements très simples que votre majorité aurait pu adopter très rapidement, pour qu'elle s'applique dès 1997.
Il fallait, d'une part, réduire la possibilité de prélèvement par les employeurs sur la marge laissée disponible en matière de financement de la sécurité sociale, car nous sommes sans doute allés trop loin. Il convenait, d'autre part, de supprimer la disposition prévoyant que le chef d'entreprise pouvait décider seul de la création d'un fonds de pension, sans l'accord des délégués du personnel.
Pour le reste, les méthodes de collecte, de gestion, l'utilisation, la sortie en rentes, notamment, la loi était parfaitement équilibrée. Il suffisait de faire adopter très rapidement ces deux amendements pour que nous ayons des fonds de pension.
Et quand les élus locaux que nous sommes constatent que les salariés français, aujourd'hui, alimentent par leur cotisation les fonds de pension américains, britanniques, ou suisses - les fonds de pensions suisses, on ne le sait guère, sont ceux qui, à l'heure actuelle, collectent le plus l'épargne - ils ne peuvent écarter l'idée que votre obstination est dangereuse.
Heureusement, M. Boulard vient d'écrire dans Le Monde d'aujourd'hui qu'il était favorable aux fonds de pension ! J'espère que c'est l'annonce d'une éclaircie. Il n'empêche qu'il s'est écoulé deux ans et, compte tenu du coût de l'opération et du risque d'explosion de nos régimes de retraite, c'est beaucoup de temps perdu.
Nous ne pouvons pas - je le dis avec la plus grande solennité - faire peser sur les générations qui nous suivent la perspective d'une augmentation indéfinie des cotisations et des prélèvements fiscaux pour maintenir un système de retraites qui risque d'exploser dans une dizaine d'années. Les jeunes générations n'accepterons pas de cotiser à des niveaux insupportables pour garantir les retraites de leurs aînés.
La création du fonds de réserve est une réponse intelligente. D'ailleurs, les Américains ont inventé ce système depuis longtemps. Cependant, aux Etats-Unis - nous y sommes allés voir, voilà quelques années - le fonds de réserve est très important et, bien entendu, il est fondé sur la capitalisation.
En fait, il faudrait avoir le courage d'affecter au fonds de réserve des recettes supplémentaires tirées de la bonne conjoncture économique actuelle.
Si mes calculs sont exacts - je parle sous le contrôle de M. Delaneau - en trois ans, 1997, 1998 et de façon prévisionnelle, 1999, le Gouvernement a décidé 157,5 milliards de prélèvements supplémentaires pour réduire le déficit du régime général et faire face aux augmentations de dépenses, qui se sont élevées à 104 milliards de francs. Une politique prudente, de mon point de vue, aurait dû conduire à affecter au fonds de réserve au moins 10 % de ces ressources supplémentaires et à réduire les dépenses d'autant.
Ainsi, le fonds de réserve aurait déjà une quinzaine de milliards de francs de ressources et il pourrait commencer à fonctionner dans de bonnes conditions.
En dernier lieu, je veux souligner le caractère quelque peu fragile de l'équilibre envisagé pour 1999 et, surtout, pour les années suivantes.
Outre le problème des retraites, deux éléments fragilisent la perspective.
D'abord, l'incertitude qui pèse sur la croissance économique, sachant qu'un point de croissance de la masse salariale représente 9 milliards de francs de recettes pour le régime général. Un demi-point ou un point de croissance en moins, c'est donc un manque difficile à rattraper.
Je ne traiterai pas du taux de croissance pour 1999, car là n'est pas, à mon sens, le vrai débat. Le vrai débat - nous l'aurons lors de la discussion du projet de budget - c'est de savoir si l'impact sur l'économie française et sur l'économie européenne de la crise asiatique, de la crise d'Amérique du Sud et des difficultés russes ne va pas réduire le taux de croissance des années 2000 et 2001 à un chiffre inférieur à 2 %, ce qui nous poserait alors des problèmes d'équilibre du budget de l'Etat et de celui de la sécurité sociale très difficiles à résoudre. Je suis donc beaucoup plus inquiet pour 2000 et 2001 que pour 1999.
Toutefois, cette incertitude sur la croissance renforce la nécessité de maîtriser les dépenses et d'effectuer rapidement les réformes de structure qui s'imposent.
Le deuxième élément de fragilisation - M. Oudin l'a signalé tout à l'heure - c'est le passage laborieux - mais le passage tout de même ! - à la comptabilité en droits constatés.
A bien considérer les chiffres et en essayant d'interpréter les rapports des commissions ou de la Cour des comptes, on s'aperçoit que l'année où aura lieu le basculement de la comptabilité des encaissements à la comptabilité en droits constatés on réduira le déficit.
Dans le rapport de la commission figure d'ailleurs un tableau qui montre bien que l'année où l'on procédera au basculement on gagnera quelques milliards de francs. Mais le problème, c'est que cela ne marche qu'une fois et que, lorsque nous serons passés de la comptabilité des encaissements-décaissements à la comptabilité en droits constatés, les causes structurelles du déficit réapparaîtront. Autant nous pourrons, en l'an 2000, garantir un certain équilibre, puisque 4, 5, 6, voire 10 milliards de francs seront économisés - mais ce ne sera que de la trésorerie -, autant à partir de l'an 2001 nous verrons réapparaître un problème difficile d'équilibre qui rendra encore plus urgentes les mesures de redressement, si elles n'ont pas été prises jusqu'alors.
Monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, au terme de ces observations, le sentiment favorable du début de mon intervention est quelque peu effacé. Certes, nous n'en sommes qu'à la troisième loi de financement de la sécurité sociale et il faudra encore du temps, de l'obstination et du courage politique pour équilibrer durablement nos comptes sociaux. Il demeure, cependant, qu'il apparaît de plus en plus artificiel de séparer la perspective budgétaire de l'Etat de celle de la sécurité sociale, et qu'il faudra le plus rapidement possible, comme je l'ai demandé en juin dernier, organiser au Parlement un débat d'ensemble portant sur tous les prélèvements obligatoires...
M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !
M. Jean-Pierre Fourcade. ... de l'Etat, de la sécurité sociale, des collectivités locales, et de l'Europe - ce sont les quatre prélèvements que subissent nos concitoyens - et traçant les grandes orientations de notre politique économique et sociale.
Il est en effet contradictoire, monsieur le secrétaire d'Etat, de se lancer de manière assez globale dans une réduction de la durée du travail impliquant une certaine réduction de la croissance de la masse salariale, et de fonder la perspective d'équilibre de nos régimes sociaux sur une augmentation sensible de cette masse salariale. Il faut choisir : ou bien on croit à la réduction effective de la durée du travail et par conséquent à une certaine modération salariale ; ou bien on n'y croit pas et, à ce moment-là, on croit au retour à l'équilibre des régimes sociaux. Mais il est difficile, en termes macro-économiques, de croire aux deux à la fois, et c'est un peu le reproche que je vous fais.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il y aura des créations d'emplois !
M. Jean-Pierre Fourcade. Par ailleurs, le pacte de stabilité lié à la mise en oeuvre de la monnaie unique européenne, qui interviendra dès le mois de janvier prochain, nous y contraindra assez vite.
M. Emmanuel Hamel. Encore des contraintes !
M. Jean-Pierre Fourcade. Nous n'avons plus le temps de rédiger des rapports, de cogiter, de nous interroger sur le point de savoir s'il faut modifier nos mécanismes de financement. Nous y serons contraints. Pour préserver la souveraineté nationale à laquelle M. Hamel tient tellement, mieux vaut décider nous-mêmes des réformes de structure à engager plutôt que de les faire à la va-vite, dans un an ou deux, lorsque nous y serons contraints.
Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, par-delà le vote positif ou négatif du projet de loi en discussion - et le vote de la majorité du groupe du Rassemblement démocratique et social européen dépendra largement du sort que vous réserverez, monsieur le secrétaire d'Etat, aux principaux amendements des commissions - par-delà ce vote donc, c'est de l'avenir de la protection sociale de tous les Français que dont nous débattons. Il faut que nous soyons pragmatiques, que nous nous efforcions de préserver l'acquis fondamental que représente notre système de protection sociale. Nous devons essayer ensemble de construire l'avenir. (Applaudissements sur les travées du RDSE, du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)
M. le président. La parole est à M. Gérard Larcher.
M. Gérard Larcher. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, je m'adresse à vous aujourd'hui en qualité de parlementaire soucieux de participer au débat national instauré par les ordonnances de 1996 sur les dépenses de santé, et ce enrichi, à l'instar de Jean-Pierre Fourcade, de mon expérience de maire et président du conseil d'administration d'un établissement public de santé en charge sanitaire d'une population et de la continuité des soins administrés. Exercer le mandat de maire est donc bien fort utile pour éclairer la décision du parlementaire !
M. Jean Delaneau, rapporteur. C'est bien vrai !
M. Gérard Larcher. L'hospitalisation publique est la garantie de l'accessibilité du service public hospitalier à tout citoyen, en quelque point du territoire qu'il se situe. Elle a une place essentielle aux côtés de la pratique libérale.
Le débat d'aujourd'hui concerne au premier chef l'hôpital public, ordonnateur principal des dépenses de l'assurance maladie, avec près de 233 milliards de francs sur les 600 milliards de francs dont nous avons à discuter ici. L'hôpital public, c'est aussi plus de 730 000 salariés, 90 000 médecins.
Permettez-moi d'abord de rappeler quelques chiffres extraits d'un sondage récent effectué sur les Franciliens concernant le regard qu'ils portent sur l'hôpital : 78 % d'entre eux se disent très satisfaits ou assez satisfaits de la qualité des soins dans les hôpitaux et les cliniques de France ; 90 % d'entre eux se disent assez satisfaits ou très satisfaits de la compétence des infirmières, 89 % de la proximité des hôpitaux, 88 % de la qualité des soins, 86 % de la compétence des médecins. Dans une analyse récente sur la région Bourgogne, nous retrouvons les mêmes chiffres. C'est dire l'attachement des Français à leur hôpital public ou clinique privée.
Les hospitaliers publics, qu'ils soient administrateurs, gestionnaires, médecins ou infirmières, entendent naturellement utiliser les montants financiers alloués avec rationalité, transparence et efficacité, mais surtout avec un sens des responsabilités qui les conduit, au quotidien, à intégrer les enjeux nationaux en référence de leur action. Pourtant, ils souhaitent plus ; ils veulent que soient pris en compte les grands efforts d'adaptation, de restructuration et de maîtrise que la plupart d'entre eux ont promus, conduisent et qu'ils mèneront à bien.
En effet, l'hôpital public bouge quoi qu'en disent certains.
Par exemple, pour la seule région d'Ile-de-France, sur les soixante restructurations en cours, quarante-deux concernent des hôpitaux publics.
Oui, l'hôpital évolue même s'il n'est pas facile de faire évoluer des institutions aussi complexes qui représentent souvent les plus gros employeurs de nos villes et qui sont fortement marquées par une culture médicale - Claude Huriet l'a dit tout à l'heure avec talent - reposant sur l'indépendance professionnelle et sur l'indépendance même des professionnels de santé.
Des coopérations se tissent, des réseaux, voire des fusions, se mettent en place entre hôpitaux publics et entre établissements publics et privés, en dépit des réticences et des lourdeurs du système. Je suis certain que ce phénomène va encore s'amplifier.
Les Canadiens qui, en matière de recomposition du paysage hospitalier, demeurent des pionniers, disent que, pour bien réussir les restructurations et les regroupements, il faut que convergent en cohérence quatre systèmes : le système de gestion, le système de financement, le système clinique et le système d'information.
Eh bien, en France, cette cohérence fait encore défaut.
C'est pourquoi, si les pouvoirs publics doivent inviter clairement des établissements à aller dans le sens d'un nouvel équilibre hospitalier public - et je partage cette volonté - ils ont aussi le devoir essentiel de les y aider en rendant réellement opérationnels les outils qu'ils ont mis en place à cet effet et qui, a priori , sont de bons outils.
Le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, le FIMHO, devra, me semble-t-il, être davantage doté. Surtout, nous observons avec quelle lenteur le ministère attribue les crédits. Il nous faudra, monsieur le secrétaire d'Etat, réfléchir à la mise en place d'une déconcentration, au moins partielle, pour obtenir plus de souplesse et plus de rapidité.
En ce qui concerne le fonds d'accompagnement social pour la modernisation des établissements de santé, le FASMHO, dont le décret d'organisation vient juste de paraître, nous espérons qu'il connaîtra un large développement en 1999 et nous souhaiterions connaître les intentions du Gouvernement sur ce sujet. Que sont d'ailleurs devenus les crédits correspondants qui figuraient dans l'ONDAM de l'année qui s'achève ? Nous espérons qu'ils ne serviront pas à éponger certains dérapages !
L'hôpital bouge aussi en s'adaptant aux grandes évolutions de notre société dont il est l'un des plus fidèles miroirs. Il a su maintenir, voire accroître, sa mission sociale auprès des plus démunis, des exclus. A l'hôpital public, on soigne d'abord, on vérifie la solvabilité ensuite ! Tous les chiffres le prouvent, ne serait-ce que ceux des admissions dans les services d'accueil et d'urgence qui ne cessent de progresser, montrant que, à tout moment et pour toute détresse, l'hôpital public répond « présent » quand bien d'autres ont déjà fermé leurs portes.
Quoi qu'on en dise, l'hôpital public a tenu ses engagements budgétaires en 1997 et les tiendra en 1998.
L'hôpital public assume cet exercice difficile en dépit d'un taux de progression de crédits qui, en 1998, a permis à peine de reconduire l'existant et n'a pas permis de financer totalement les mesures réglementaires nouvelles.
Pourtant, l'hôpital public s'applique à cet exercice rendu souvent douloureux par l'absence des allocations financières.
Je pense par exemple à la réglementation sur le traitement des déchets sanitaires, à la matériovigilance, à la sécurité incendie, à la maintenance des équipements biomédicaux, à la médicalisation des SMUR, aux transports héliportés. Je pense également aux nouveaux traitements aux malades du sida, aux nouvelles indications de produits sanguins de leucotytés. Je pense enfin aux efforts salariaux tels que la résorption de l'emploi précaire ou l'indemnité compensatrice des bas salaires liés au SMIC, toutes mesures dont l'impact est supérieur à 1 %.
Et je ne parle pas, monsieur le secrétaire d'Etat, de l'application future des trente-cinq heures, pour laquelle je souhaite une expérimentation préalable dans un certain nombre d'établissements avant toute application généralisée à l'hôpital public, à moins d'affecter quelques milliards de francs supplémentaires au budget des personnels hospitaliers. Le Gouvernement se doit de prendre ses responsabilités lorsqu'il édicte des normes destinées à assurer la sécurité des patients, sécurité à la naissance, réanimation, anesthésie... J'en soutiens totalement le bien-fondé, mais la déclinaison financière de ces principes de sécurité est impérative en tant qu'accompagnement véritable des choix majeurs d'une politique de santé. A ce sujet, il me paraîtrait intéressant de créer un fonds spécial, hors taux directeur, destiné à assurer le complément de financement des préconisations par les pouvoirs publics en matière de sécurité.
Comme je le disais, l'hôpital a été exemplaire en respectant - les chiffres communiqués par la CNAM le prouvent - la dotation globale qui lui a été fixée. Aussi s'explique-t-il mal le choix fait par le Gouvernement qui paraît tendre, optiquement au moins, à privilégier les cliniques privées en leur accordant un taux de progression de 2,52 %, hors honoraires médicaux, quand il n'est que de 2,50 % à son égard ! De même, il s'interroge sur un taux de progression de l'ONDAM fixé à 2,60 %, qui ne lui revient en réel que pour 2,50 %. Le différentiel non affecté ne doit pas servir à compenser d'éventuels dérapages. L'hôpital public ne comprendrait pas, alors qu'il est doté d'un taux de progression ne lui permettant pas d'assumer les mesures nouvelles, que d'autres acteurs puissent être les bénéficiaires d'une opération de rigueur conduite à son détriment. Là-dessus, monsieur le secrétaire d'Etat, pouvez-vous m'éclairer et me préciser s'il s'agit d'un simple problème d'optique ?
L'hôpital public est prêt à engager, il en a déjà signé, des accords publics-privés. Cela me paraît souhaitable, mais les hospitaliers attendent, au nom des principes de démocratie sanitaire énoncés par Mme le ministre en début d'année, l'égalité de contrainte entre établissements privés et hôpitaux publics en matière de financement, notamment par la mise en oeuvre rapide de l'objectif quantifié par région, qui, seul, permet un décompte équitable des deniers versés par l'assurance maladie aux uns et aux autres.
Bien que Francilien, comme pour la politique d'aménagement et de développement du territoire, je soutiens que la politique de redistribution des crédits entre régions et entre établissements d'une même région doit être poursuivie. Elle a pour objet d'assurer et de pérenniser l'assurance donnée aux citoyens les moins bien lotis en matière d'offre de soins hospitalière de trouver une structure de qualité à laquelle ils peuvent légitimement prétendre dans des conditions d'équivalence avérée.
Mais cette politique de justice sanitaire ne peut être menée à l'aveugle, en « étranglant » sans nuances tous les établissements comme cela a été le cas, notamment en Ile-de-France, en 1997 puis en 1998. Pour 1999, je souhaiterais savoir si une certaine modulation sera proposée.
Le Gouvernement a l'obligation de veiller à ne pas mettre certains hôpitaux dans des situations impossibles. Le niveau d'équipement, l'emploi et l'entretien seraient en effet gravement menacés alors que ces hôpitaux remplissent fidèlement une mission, d'autant plus importante qu'elle s'exerce dans des zones de forte urbanisation, qui engendrent exclusions, violences et pauvreté. Leurs activités ne cessent d'ailleurs d'augmenter, M. Fourcade l'a rappelé tout à l'heure. Il en va de même pour toutes les zones sanitaires rendues fragiles par des environnements défavorables liées à la surdensité ainsi qu'au dépeuplement de la population et au vieillissement engendrant une augmentation des charges.
La mise en place des agences régionales de l'hospitalisation constitue une bonne réforme que le Gouvernement doit soutenir.
Je suis favorable, dans un souci d'efficacité et de conhérence de l'action publique, à ce que leurs compétences soient progressivement étendues au champ médico-social et à l'ensemble du champ sanitaire, en application du principe de fongibilité des crédits. Mais cette innovation dans la gestion de l'organisation sanitaire ne pourra échapper au plan institutionnel régional, à une concertation élargie ainsi que, en parallèle, à des consultations nationales en matière budgétaire.
A cet égard, il s'avère indispensable, pour l'homogénéité des politiques publiques, que les schémas régionaux d'organisation sanitaires et sociaux de deuxième génération soient soumis pour avis à l'examen des conseils régionaux, même s'ils ne relèvent pas leur attribution décisionnelle. Il est en effet impératif que les élus territoriaux s'impliquent dans une planification dont les effets seront perceptibles au quotidien pour leurs concitoyens.
Les responsabilités du Gouvernement se déclinent aussi dans le domaine de la démographie médicale afin d'éviter les pénuries prévues en praticiens hospitaliers dans certaines disciplines, l'anesthésie et la pédiatrie par exemple. Ce problème concerne certes le futur, mais il se pose déjà dans un certain nombre de régions.
Monsieur le secrétaire d'Etat, il va de l'avenir et de la pérennité du service public dans certaines régions. Il convient, en conséquence, d'adapter, dans les meilleurs délais, les règles de gestion, voire le statut des praticiens hospitaliers, et d'accepter de rémunérer différemment des praticiens qui sont dans des situations différentes.
Là aussi, le principe d'égalité conduit à ne pas traiter de manière identique des individus, des professionnels qui exercent de façon différenciée une médecine à contraintes variables. Qu'envisagez-vous de faire à cet égard, monsieur le secrétaire d'Etat ?
Je voudrais enfin évoquer un sujet qui préoccupe nombre de nos concitoyens et qui soulève bien des problèmes dans les établissements hospitaliers, je veux parler des personnes âgées et de leur famille.
Les textes actuellement en préparation sur la tarification des structures et la dépendance inquiètent les gestionnaires d'établissements. Fondée sur la prestation sociale dépendance, la réforme va consacrer les discriminations territoriales que nous constatons déjà. Je demande donc au Gouvernement de prendre les mesures nécessaires pour garantir un traitement le moins inégal possible, et pour tous.
Mon inquiétude porte aussi sur la complexité du nouveau dispositif financier qui conduira certaines familles à subir une hausse importante des frais de soins mis à leur charge, sans même pouvoir en comprendre le mécanisme, si légitime pourrait-il être !
Sur ce sujet, je demande au ministère de l'emploi et de la solidarité d'ouvrir de nouvelles concertations afin que la réforme attendue soit à la hauteur des enjeux pour le secteur médico-social. Il va du respect que nous devons à nos générations précédentes.
Monsieur le secrétaire d'Etat, le service public hospitalier me paraît d'abord vouloir être constructif. Critique, il l'est parfois, notamment par la voix de ceux qui le représentent, car rien, ni dans ses performances, ni dans ses capacités à respecter l'enveloppe impartie, ne lui permet de comprendre un sort qui serait plus favorable à d'autres qu'à lui. Mais l'hôpital souhaite aussi être positif.
Pour ma part, j'attends du Gouvernement qu'il affiche clairement ses intentions afin que l'hôpital, qui sait évoluer, poursuive sa mutation, dans l'intérêt du pays et en toute connaissance de la politique décidée par le Gouvernement et par le Parlement.
Pour partager les inquiétudes et les projets d'une communauté hospitalière publique que M. Claude Huriet connaît bien, je peux vous assurer que l'hospitalisation publique n'est pas un bunker corporatiste replié sur lui-même. Bien sûr, il y a des peurs, des résistances et, parfois, elles viennent des élus eux-mêmes, toutes sensiblités confondues, qui ne tiennent pas le même discours à Paris que chez eux. (M. le secrétaire d'Etat s'exclame.)
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ils ne sont pas les seuls !
M. Gérard Larcher. L'hôpital public est prêt, chaque jour davantage, aux partenariats de toute nature.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Merci de cette sincérité, monsieur Larcher.
M. Gérard Larcher. Mais c'est mon style, même quand cela heurte.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Même quand c'est votre style, je vous en remercie.
M. Gérard Larcher. L'hôpital sait aussi qu'il doit participer - je m'adresse là au président de la commission des affaires sociales - à la maîtrise des dépenses de santé. Il sait qu'il doit donner la priorité à la qualité. Or, l'évaluation-accréditation lui permettra d'atteindre demain cet objectif de qualité, tout en respectant l'équilibre sur le territoire.
Monsieur le secrétaire d'Etat, récemment dans cette enceinte, vous avez fort bien évoqué le problème de la qualité des soins et de la proximité des établissements.
Sachez que l'hôpital public entend être un service public performant pour les malades. En tant que médecins, n'oublions pas à quoi nous sommes destinés et quelle est notre vocation.
Mais l'hôpital public se doit aussi d'être performant pour les progrès de la médecine française. Sur ce point, il nous faut donc nous méfier de l'étranglement d'un certain nombre de structures qui jouent un rôle essentiel dans l'innovation !
N'oublions pas que la seule Ile-de-France, c'est 50 % des publications médicales, que deux essais thérapeutiques sur trois ont lieu dans les grands établissements. L'asphyxie de ces hôpitaux serait une perte pour l'ensemble de la médecine française.
Monsieur le secrétaire d'Etat, depuis dix mois que je découvre les hommes, les femmes, les projets et l'éthique de l'hôpital public, je veux dire tout simplement que, malgré les imperfections inhérentes à toute construction humaine, le service public hospitalier français est l'une des grandes réussites de la Ve République ! (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants, de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, les travaux du Commissariat général du Plan, dirigés par M. Jean-Michel Charpin et destinés, à la demande de M. le Premier ministre, à une « remise à plat » du dossier des retraites mettent enfin à mal deux idées reçues qui ont la vie dure.
Selon la première, les retraités seraient plus prospères que les actifs. La vérité est tout autre : la grande majorité des ménages de retraités ont un niveau de vie plus faible que celui des actifs. C'est une évidence ; était-il besoin de la rappeler ?
La seconde idée préconçue concerne les avantages exceptionnels que conféreraient les régimes spéciaux à leurs bénéficiaires. Là encore, les travaux du Commissariat général du Plan démontrent le caractère excessif d'un tel postulat.
De grâce, cessons une bonne fois pour toutes de faire passer les retraités pour des nantis !
Mon présent propos se veut résolument tourné vers les progrès qui restent à faire, les mesures qu'il conviendrait de prendre pour l'avenir de notre système de retraite à la française et l'amélioration des conditions de vie des retraités.
Leur mouvement du 22 octobre a, par la dignité des manifestants, une fois de plus mis en exergue la légitimité de leurs revendications.
On ne peut que se féliciter des quelques avancées que comporte le projet de loi de financement de la sécurité sociale, à savoir le relèvement de 2 % du minimum vieillesse, le relèvement de 1,2 % des pensions de vieillesse, le relèvement de 2 % des pensions de réversion pour les veuves, et la promesse de l'abrogation de la loi Thomas du 25 mars 1997 créant les fonds de pension.
N'oublions pas cependant que les retraités ont perdu près de 10 % de leur pouvoir d'achat en une décennie. N'oublions pas qu'ils doivent également faire face, de plus en plus souvent, à une nouvelle solidarité, une solidarité intergénérations : nos anciens aident aujourd'hui bien souvent leurs enfants en difficultés, voire leurs petits-enfants.
Ils attendaient du Gouvernement un geste qui témoignerait réellement de la prise en compte de leurs difficultés. Ce geste attendu était le retour à l'indexation des retraites sur les salaires et non plus sur les prix. Leur déception est aujourd'hui à la mesure de leurs espoirs.
Pour assurer l'équilibre futur des régimes de retraite par répartition, problème qu'il est « urgentissime » d'étudier, on ne peut faire jouer que trois variables : le montant des cotisations, celui des pensions et l'âge de départ à la retraite.
On a déjà réduit à plusieurs reprises le pouvoir d'achat des retraités par l'alourdissement de la CSG, la réduction du plafond de l'abattement de 10 %, l'assujettissement à la contribution pour le remboursement de la dette sociale, l'instauration du supplément de loyer de solidarité...
Peut-on encore imaginer de faire payer une surcotisation aux salariés, alors que le niveau des prélèvements est déjà trop élevé ? Non.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Certes !
M. Guy Fischer. On a déjà allongé de cent cinquante à cent soixante trimestres la durée des cotisations ouvrant droit à une retraite au taux plein et fondé le calcul des pensions versées sur les vingt-cinq dernières années, au lieu des dix meilleures précédemment. Cette mesure a été prise par le gouvernement Balladur, en 1993.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui.
M. Guy Fischer. Faudrait-il aujourd'hui, comme le suggère le président de la CNAVTS, entendu par notre commission des affaires sociales, envisager de repousser l'âge de la retraite ?
Doit-on imaginer pour bientôt une retraite à soixante-cinq, voire à soixante-dix ans, avec les conséquences que l'on peut imaginer sur le chômage des jeunes, et ce d'autant plus que le chômage exclut déjà les travailleurs de cinquante ans ? Non.
Mme Hélène Luc. Ce serait un comble !
M. Guy Fischer. Est-il acceptable d'envisager un nivellement par le bas, en supprimant les quelques avantages, parfois chèrement acquis, conférés par les régimes particuliers ? Non.
Est-il humain, enfin, de laisser les régimes agricoles conserver le triste record des retraites les plus faibles de France ? Certainement pas !
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est exact !
M. Guy Fischer. Les commerçants et les artisans sont parfois dans la même situation que les agriculteurs.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Tout à fait !
M. Guy Fischer. Les retraités français sont profondément et légitimement attachés à notre régime de retraite par répartition.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les veuves aussi !
M. Guy Fischer. Tout aussi légitimes sont leurs préoccupations face à la création du fonds de réserves et au projet gouvernemental de mise en place d'un système d'épargne-retraite.
Créé au sein du fonds de solidarité vieillesse, le fonds de réserves financières est destiné à soutenir les régimes de retraite par répartition à partir de 2005. Il sera doté, dans un premier temps, de 2 milliards de francs.
Quel sera son mode d'abondement ? On évoque, de sources officielles, les fonds sociaux des caisses d'épargne, voire d'autres. Comment ce fonds sera-t-il géré ? Sera-t-il doté d'un conseil de surveillance, ce qui donnerait un droit de regard aux parlementaires et aux représentants des associations représentatives des retraités, des partenaires sociaux ?
Enfin, pourquoi a-t-on, semble-t-il hâtivement, introduit l'article créant ce fonds de réserves, alors même que le Commissariat général du Plan, chargé par le Gouvernement d'une réflexion approfondie sur notre système de retraites, n'a pas encore rendu ses conclusions ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous êtes excellent, monsieur Fischer !
M. Guy Fischer. Le Gouvernement s'engage, par ailleurs, à présenter prochainement un projet de loi de mise en place d'une épargne-retraite à long terme. Il s'agirait de « fonds partenariaux de retraite » que le Gouvernement oppose aux fonds de pension définis par feue la loi Thomas.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Blanc bonnet, bonnet blanc !
M. Guy Fischer. On est également fondé à s'interroger sur la finalité de ce dispositif.
S'agira-t-il exclusivement de conforter le régime de retraites par répartition ou, par la même occasion, comme le souligne notre collègue Jérôme Cahuzac dans son rapport, s'agira-t-il de « mobiliser l'épargne dans l'économie » ? Par ailleurs, les « produits d'épargne longue » qu'il préconise s'apparentent fort aux plans d'épargne d'entreprise à long terme.
Notons que, dans son rapport sur la sécurité sociale, la Cour des comptes elle-même pointe le « rendement incertain » de ces régimes par capitalisation.
Nous attendons le contenu précis de ce projet de loi, et nous serons extrêmement circonspects quant aux possibles dérives en la matière. Pour nous, il est hors de question de voir « revenir par la fenêtre » un quelconque dispositif qui alimenterait, même indirectement, la spéculation sur les marchés financiers et dont les placements en obligations ou en bons du Trésor permettraient de financer d'autant le déficit budgétaire pour satisfaire aux critères européens.
Evoquant, même brièvement, l'avenir des retraités et des personnes âgées, je ne saurais oublier combien il est urgent d'inclure la dépendance physique et morale dans le champ de l'assurance vieillesse, substituant ainsi une véritable prestation d'autonomie à la très injuste et restrictive prestation spécifique dépendance. La question des retraites est indissociable de celle de l'emploi et de l'activité économique. Les ménages de retraités injectent leurs revenus dans l'économie par leur consommation, au même titre que les actifs. Par là même, ils représentent une assise économique non négligeable.
Par ailleurs, la croissance du nombre des retraités par rapport aux actifs serait moins préoccupante si le niveau de chômage baissait enfin significativement, si le travail précaire diminuait.
C'est pourquoi nous prenons acte de l'engagement de Mme Aubry devant l'Assemblée nationale de présenter un projet de réforme des cotisations patronales d'ici à la fin du premier trimestre 1999.
Nous serons d'autant plus attentifs et vigilants que nous déplorons que le financement de la sécurité sociale n'ait pas davantage mis à contribution les revenus financiers des entreprises, et ce dès 1999.
Mes chers collègues, décidément, les retraités ne sont ni des « nantis », ni un « dossier explosif » à la charge de la collectivité nationale. Ce sont des anciens salariés qui ont contribué à la reconstruction de notre pays et qui réclament simplement de pouvoir bénéficier, au même titre que les actifs, des retombées de la croissance.
C'est pourquoi le groupe communiste républicain et citoyen se fera, par ses propositions lors de ce débat, le porte-parole d'une catégorie de notre population qui mérite la reconnaissance de la nation pour sa contribution laborieuse à la prospérité du pays. (Applaudissements sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen ainsi que sur les travées du groupe socialiste.)
M. Emmanuel Hamel. Comment voterez-vous ?
M. Guy Fischer. Vous le verrez, monsieur Hamel !

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