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Séance du 12 novembre 1998





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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999

Suite de la discussion d'un projet de loi

M. le président. Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Chabroux.
M. Gilbert Chabroux. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, mon intervention se situe dans le prolongement de celle de Mme Marie-Madeleine Dieulangard et porte sur la branche famille.
Je ferai remarquer tout d'abord qu'il flotte à droite et au centre de l'hémicycle comme un air d'amnésie.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est vrai !
M. Gilbert Chabroux. Un an et demi à peine après le changement de majorité et la mise en place d'un nouveau gouvernement, on peut noter une certaine tendance, une certaine propension à oublier la situation dans laquelle était notre pays, situation que le Président de la République avait pourtant jugée suffisamment grave pour faire procéder à des élections anticipées.
M. Henri Weber. Il a eu raison !
M. Gilbert Chabroux. Je ne vous démentirai pas !
Tous les comptes de la nation étaient plongés dans le rouge, le déficit des comptes publics avait été estimé entre 3,5 % et 3,7 % du produit intérieur brut, le régime général de la sécurité sociale s'acheminait vers un déficit de 35 milliards de francs et la branche famille était elle-même gravement atteinte puisque le déficit estimé pour l'année 1997 s'élevait à 13,2 milliards de francs.
Comment cette branche, longtemps et traditionnellement excédentaire, avait-elle pu en arriver là ?
Si, depuis 1994, les déficits n'ont cessé de se creuser, c'est sans doute parce que la branche famille supporte des charges qui pourraient être prises en compte sur le budget de l'Etat, comme la gestion du RMI ou celle de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH, ou, dans une certaine mesure, celle du fonds d'action sociale pour les travailleurs immigrés et leur famille, FAS, mais c'est aussi, et pour une large part, parce qu'il lui a fallu faire face aux dépenses engendrées par la loi relative à la famille du 25 juillet 1994, dépenses qui n'avaient pas été financées. On pourrait citer aussi l'allocation parentale d'éducation et l'allocation de garde d'enfant à domicile, l'AGED, qui s'est envolée en raison des avantages disproportionnés qu'elle permettait d'accorder.
Comment aurions-nous pu, il y a un an, lorsque nous avons débattu du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, faire abstraction de ce contexte ?
Nous savions bien que, si des mesures n'étaient pas prises en urgence pour enrayer cette dérive, nous courrions le risque non seulement de voir le déficit s'aggraver, mais aussi de mettre en faillite la branche famille avant l'an 2000. Le Gouvernement a pris des mesures courageuses - la mise sous condition de ressources des allocations familiales, les restrictions apportées à l'AGED - dans l'attente comme vous vous y étiez engagée, madame la ministre, d'une réforme globale de la politique familiale en concertation avec les associations familiales et les syndicats.
Aujourd'hui, nous mesurons les résultats de cette démarche. Le déficit de la branche famille pour 1998 sera ramené à moins de 1 milliard de francs, et nous pouvons discuter, comme l'a dit M. le rapporteur de la branche famille, M. Jacques Machet, dans un climat apaisé, rasséréné, d'un nouveau projet de loi de financement incluant des dispositions qui devraient permettre de réaliser un très large consensus et, d'abord, de bien répondre aux besoins des familles.
Ces résultats de l'action d'une année, nous les devons largement au travail que vous avez accompli, madame la ministre, et à la volonté que vous avez manifestée. Les engagements que vous aviez pris ont été tenus et les orientations qui se sont dégagées lors de la conférence de la famille du 12 juin dernier ont été traduites dans le projet de loi.
Ce projet de loi devrait donc donner largement satisfaction à tous les défenseurs de la famille. Le conseil d'administration de l'UNAF ne s'y est pas trompé en en acceptant le principe à une très large majorité, et le conseil d'administration de la CNAF a lui aussi donné un avis favorable.
Notons d'abord le retour à l'universalité des allocations familiales et la réaffirmation que, bien sûr, toutes les familles sont utiles à la société. Personne n'a jamais dit autre chose ! La famille - vous l'avez rappelé, madame la ministre - est le premier lieu de solidarité et de construction de repères pour l'enfant. Il en découle pour la collectivité la charge d'apporter aux familles une aide qui corresponde à leurs besoins. Or une part importante de cette aide se trouve dans le projet de loi dont nous discutons.
Mais il convient aussi de prendre en compte un souci de justice.
C'est ce souci qui préside au relèvement de l'âge limite d'ouverture du droit aux prestations familiales pour les jeunes de dix-neuf à vingt ans à charge de leur famille - cette nouvelle avancée touchera 600 000 familles supplémentaires - comme aux majorations pour âge des allocations familiales, qui seront cumulables avec le RMI à partir du 1er janvier 1999. Cette mesure concernera des familles modestes, des personnes à faibles ressources et ainsi sera mis fin à une injustice particulièrement choquante pour les enfants de ces familles.
L'extension de l'allocation de rentrée scolaire à toutes les familles d'un enfant qui remplissent les conditions de ressources va également dans le sens d'une plus grande justice, 350 000 familles supplémentaires en bénéficeront. C'est un signe très fort qui est ainsi adressé aux familles d'un enfant.
Il faut aussi mesurer toute l'importance de l'augmentation de l'aide au logement familial, l'ALF, et ce que représentera l'alignement à terme de l'ALF sur l'aide personnalisée au logement. Outre la simplification des règles, toute poussée sur les aides personnelles au logement a un impact social fort, car ce sont des familles modestes qui sont concernées.
C'est le même souci de justice qui devra nous conduire, dans le projet de loi de finances, à l'abaissement du plafond du quotient familial, sachant que le rôle de redistribution verticale appartient à la fiscalité. Cette mesure amplifie la redistributivité mise en oeuvre l'année précédente et touche des foyers à des niveaux de revenus bien supérieurs au seuil de mise sous condition de ressources des allocations familiales. Il faut néanmoins constater que, par rapport à celle qui est menée dans nombre de pays, notre politique fiscale reste insuffisamment redistributive.
Je voudrais souligner également l'augmentation sensible - puisqu'elle est de 8 % - du budget de l'action sociale qui croît de un milliard de francs. Cette augmentation correspond à la volonté d'aider les parents dans leur fonction parentale grâce notamment au financement d'un réseau d'appui, d'écoute et de soutien au financement et d'actions permettant une meilleure articulation entre vie professionnelle et vie familiale. Il me semble d'ailleurs que, si des excédents sont dégagés pour la branche famille - il a été beaucoup question de ces excédents - ils devraient pouvoir venir renforcer ce budget et faire bouger le curseur dans le sens d'un rapport plus favorable à l'action sociale. Actuellement, le rapport prestations familiales - action sociale est très proche de 95 à 5. Il devrait évoluer car bien des problèmes qui se posent devraient trouver une solution dans le cadre d'une action sociale renforcée.
Reste le problème des jeunes adultes destructurés. Le temps libre des jeunes, d'une façon générale, est devenu un enjeu social important. Alors qu'un effort a déjà été accompli en faveur de la petite enfance et des différents modes de garde des jeunes enfants, il faudrait maintenant se tourner vers le créneau des grands enfants.
Il faudrait aussi pouvoir consacrer une partie des excédents à une augmentation de l'aide aux familles démunies et procéder à une plus grande redistribution en faveur des familles en grande difficulté, qui sont, pour la plupart, des familles monoparentales, mais aussi en faveur des familles pauvres et nombreuses. La moitié des familles monoparentales ayant deux enfants et plus et la moitié des familles de quatre enfants et plus font partie des familles les plus démunies ; il faut les aider à sortir d'une sorte de fatalité de la pauvreté.
Au regard de ces problèmes et de bien d'autres, le rôle de la délégation interministérielle à la famille, qui a été créée le 28 juillet dernier, me paraît particulièrement intéressant et important, surtout si, outre la réflexion qu'elle doit mener en amont sur la politique familiale, celle-ci s'attache à apporter des améliorations à des situations bien concrètes, qu'il s'agisse des procédures et de leur simplification, de la nécessaire transversalité des réponses ou de la cohérence dont doivent faire preuve les multiples intervenants publics sur le terrain.
Pour terminer, je reprendrai les propos que j'ai tenus au début de mon intervention.
Celle-ci n'a porté que sur la branche famille, mais tout se tient, et nous savons bien qu'il n'y a pas de politique familiale sans maîtrise des dépenses de santé, ou alors il ne s'agit que de discours.
Mesurons bien les changements intervenus en un an et demi, et même en un an depuis le précédent projet de loi de financement. Mesurons bien les efforts accomplis par le Gouvernement et les résultats obtenus : le paysage s'est transformé, assaini, éclairci, l'équilibre des comptes de la sécurité sociale est à portée de main, et la politique familiale rénovée et ambitieuse que vous avez su, madame la ministre, définir et mettre en oeuvre, en concertation avec les associations familiales et les syndicats, fait l'objet d'une très large approbation dans le pays. Il devrait en être de même ici. (Très bien ! et applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. La parole est à M. Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, voilà trois ans déjà, le Sénat se réunissait pour débattre des grandes orientations du plan Juppé. A ce jour, il apparaît que, malgré ses dénégations, le Gouvernement entend reprendre à son compte la plupart des réformes accomplies. Je pense en particulier ici à la mise en place de la convention d'objectifs de gestion entre la CNAMTS, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, et l'Etat, à l'installation des agences régionales d'hospitalisation et de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, et à la réforme de l'organisation des caisses.
En somme, le système de gestion paritaire instauré par l'ordonnance de 1945 avait besoin d'être rénové en profondeur, grâce notamment à un partage clair des responsabilités entre, d'un côté, les partenaires sociaux, qui représentent les assurés et le patronat, et, de l'autre, l'Etat, qui assure désormais un tiers du financement du système, assisté en cela, évidemment, par la représentation nationale.
Telle était donc la motivation du plan préparé par Alain Juppé et Jacques Barrot.
La majorité sénatoriale peut être fière de ces avancées, même si des ajustements sont sûrement nécessaires. En tout état de cause, on ne voit toujours pas apparaître de projet de rechange crédible.
Sur le plan strictement financier, les gouvernements Balladur et Juppé auront eu un premier mérite, celui d'apporter des réponses immédiates aux déséquilibres du régime général d'assurance vieillesse, dont le déficit a été ramené, il faut le dire, de 39,5 milliards de francs en 1993 à 7,9 milliards de francs en 1996, et à la dérive des dépenses de médecine ambulatoire. En regard, l'envolée des dépenses constatée au cours du premier trimestre de 1998 est à mettre au compte, disons-le sans agressivité, de certaines hésitations et ambiguïtés.
L'autre grand mérite de Jacques Barrot est d'avoir mis en place des dispositifs essentiels dans la perspective d'une maîtrise durable des dépenses d'assurance maladie.
A présent, derrière une rigueur de façade, les paradoxes et les contradictions d'une certaine politique actuelle sont évidents. Nous voilà ainsi engagés dans une politique particulièrement sévère de régulation des dépenses de santé. Je reconnais qu'elle est nécessaire, car il faut adapter l'offre de soins aux besoins et mener une réflexion prospective sur les besoins épidémiologiques régionaux, sur le niveau de qualité de soins et sur la prise en charge des précarités, ainsi que sur les efforts à mener en matière de formation et de recherche médicales.
En outre, engager une concertation sur l'évolution des coûts, sur la base de critères à définir, est indispensable pour que l'on puisse travailler dans la transparence. Le rapport du Conseil d'analyse économique sur la régulation du système de santé montre les asymétries existant, en matière d'information, entre la demande et l'offre.
Mais une solution de rechange à la libéralisation du secteur de santé est proposée : il s'agit de la mise en place d'un marché réglementé où l'assurance maladie deviendrait « acheteuse de soins ». La mise en concurrence et l'introduction optionnelle du médecin référent ne prendront bientôt toute leur signification qu'accompagnées d'un mode de paiement à la capitation, avec gestion des actes induits, notamment les examens de laboratoire, les radiographies,... La situation est donc claire. Mais les obligations des 7 000 médecins référents sont rudes !
Sans doute la tenue du carnet de santé, l'évaluation des connaissances et des pratiques et la participation à des actions de santé publique et à la formation professionnelle conventionnelle ne sont-elles pas des tâches dénuées d'intérêt. Mais on a pu parler de « formatage du généraliste », et l'engouement pour l'indispensable informatisation amène à décrire une pratique idéale du médecin : grâce à ses logiciels, celui-ci ne commettra plus de prescriptions abusives ou d'erreurs de compatibilité. L'informatisation apporte aussi une aide au diagnostic et une meilleure adéquation aux besoins. Cependant, et fort heureusement pour nous, la pratique médicale va bien au-delà, grâce en fait à la technique et aux syndicats, dont ceux qui sont privés de la manne de la formation continue. Cela est aussi une réalité.
A la maladresse de la présentation du plan Juppé, il est possible de répondre par la confiance accordée aux professionnels de santé, et non par un encadrement rigoureux. M. Johanet reste partisan de la maîtrise médicalisée. Nous aussi, car elle permet de répartir les ressources en fonction des besoins. La restructuration de l'offre - c'est un préalable et nous sommes sur la bonne voie - nous la vivons dans l'optique des opérations pilotes d'évaluation de l'ANAES.
En revanche, M. Johanet se trompe quand il pense que les médecins revendiquent le droit de tout faire, ce qui irait à l'encontre de toute démarche qualitative. En effet, les pratiques médicales sont multiples, et qui pourrait tout faire ? Qui pourrait faire par exemple de l'urologie sans formation ni équipements spécialisés ?
Quant à la démocratie sanitaire, nous la souhaitons aussi, mais nous nous interrogeons : quelle forme prendra-t-elle ? En matière d'impôts indirects, les populations en situation de précarité sont toujours les plus taxées, et l'aggravation de la fiscalité votée par l'Assemblée nationale gomme les effets de la politique fiscale du Gouvernement favorables aux plus démunis. L'accès aux soins, par conséquent, devient de plus en plus difficile.
Par ailleurs, alors que la branche vieillesse risque d'être durablement déficitaire, diverses augmentations de dépenses sont annoncées sans qu'aucune mesure sérieuse soit prise en vue de juguler la dérive des comptes des régimes de retraite par répartition.
Parallèlement, la branche famille, qui sera apparemment excédentaire en 1999, ne bénéficie d'aucune réforme significative, si ce n'est du rétablissement de l'universalité des allocations familiales. Il s'agit là d'un retournement qui témoigne des hésitations d'une politique pour laquelle la structure familiale ne semble pas constituer une priorité.
Je ne reviendrai pas non plus sur l'abaissement du quotient familial, qui a été dénoncé par mon collègue Jacques Machet.
Cette absence de politique familiale, je l'avais dénoncée, voilà un an, au moment de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998. La mise sous condition de ressources des allocations familiales était un projet ancien de la majorité actuelle, et sa justification tenait, à l'origine, à l'attribution de prestations dès le premier enfant pour les familles modestes. Il s'agissait en fait, pour le Gouvernement, de permettre le retour à l'excédent des comptes d'une branche qui, jusqu'en 1994, avait régulièrement financé les déficits des assurances vieillesse et maladie.
Plus encore que cette logique comptable, c'est la socialisation de la politique familiale qui reste à nos yeux critiquable : la solidarité entre les familles selon le revenu prend progressivement le pas sur la solidarité entre les personnes sans enfant et les familles. A cet égard, la baisse du plafond du quotient familial, prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, s'inscrit dans la continuité de la malheureuse décision prise l'année dernière à propos des allocations familiales.
Une vraie politique familiale est pourtant possible, et le plan Veil en est l'illustration. Ainsi, améliorer l'accueil des jeunes enfants et étendre le bénéfice de l'allocation parentale d'éducation correspondent toujours à de vraies priorités, dans une économie en crise et dans une société où l'urbanisation et le développement du travail féminin sont des faits durables. Les 15 milliards de francs consacrés annuellement à l'obtention de réelles avancées en matière de politique familiale sont à comparer aux économies que le Gouvernement réalise cette année aux dépens des familles, au titre des allocations familiales et de l'allocation de garde d'enfant à domicile. Les priorités ne sont plus les mêmes depuis juin 1997. Et que dire de la dizaine de milliards de francs qui risque d'être bientôt consacrée à la mise en place du PACS ! Ce choix est d'autant plus irresponsable que le taux de natalité en France se rapproche à présent du taux moyen européen, lequel est d'environ 1,5 %.
M. Henri Weber. Aucun rapport !
M. Jean-Louis Lorrain. A une certaine conception de la société d'inspiration libertaire et individualiste incitant à l'irresponsabilité, nous souhaitons opposer la vision d'une société à la fois solidaire et enracinée dans ses valeurs, et ainsi plus apte à s'ouvrir au monde. En fait, telle est la vision commune des grandes familles spirituelles de notre pays. Le désengagement de l'Etat à l'égard des familles rompt avec la tradition d'une politique ambitieuse, d'autant plus nécessaire que les attentes sont immenses. En revanche, nous notons avec satisfaction l'exonération des charges sociales décidée en faveur des associations d'aide à domicile. Envisagez vous, madame la ministre, d'étendre le bénéfice de ces dispositions aux communes et aux centre communaux d'action sociale, les CCAS ?
Le nouveau souffle dont la politique familiale a impérativement besoin passe, sans doute, par une augmentation de l'effort financier, mais aussi par une certaine responsabilisation des familles ! Dans un monde qui change, l'Etat ne peut durablement répondre à l'ensemble des besoins de la société.
La priorité d'une réforme de la politique familiale devrait être, tout d'abord, d'améliorer encore l'ensemble des dispositifs permettant aux parents de mieux concilier l'exercice d'une activité professionnelle et la vie familiale.
Ainsi, il conviendrait d'assouplir les règles relatives au travail à temps partiel et au congé parental. De façon générale, le recours au temps partiel reste encore insuffisant en France quand on observe ce qui se passe chez la plupart de nos voisins européens.
J'ai d'ailleurs demandé au président de la commission des affaires sociales de permettre la création d'un groupe de réflexion sur la famille, sur ses droits et ses devoirs et sur la condition de parent.
Une autre proposition qui me semble intéressante est la création d'une épargne famille. Il s'agirait d'une sorte de fonds de solidarité familiale, qui pourrait ouvrir droit à une bonification de l'Etat. Nous pourrions ainsi développer un pacte de prévoyance intergénérationnelle. Il faut répondre à tous les besoins qui peuvent exister dans une famille, qu'ils soient liés à l'éducation des enfants, bien sûr, mais aussi au chômage, au veuvage ou à la dépendance. Deux priorités pourraient être retenues : la solidarité familiale, comme nous l'avons vu, et la constitution d'un complément de retraite.
S'agissant de la retraite, tous les experts et l'ensemble des responsables politiques reconnaissent que, dès les années 2005 à 2010, la situation financière des régimes par répartition risque d'être intenable. Beaucoup parlent d'un besoin de financement de 400 milliards de francs en 2015 ! Les causes de cette situation sont connues : elles tiennent à la réduction de la durée moyenne des carrières des salariés, à un chômage persistant, et, surtout, à l'arrivée à la retraite des générations nombreuses nées après la Seconde Guerre mondiale, alors que le taux de natalité est insuffisant depuis les années soixante. En 2010, on comptera seulement deux personnes en âge de cotiser pour un retraité.
Face à la gravité de la situation, la création d'un fonds de garantie doté de deux milliards de francs, soit une journée seulement de paiement des retraites, paraît une réponse bien dérisoire, même si c'est une réponse d'attente. En outre, une augmentation des cotisations salariales ou patronales ne semble pas envisageable, dans un pays qui se distingue déjà par un très fort taux de prélèvements obligatoires.
Mais voilà que l'on nous annonce la mise en place d'un système d'épargne retraite, avant même que la mission Charpin n'ait rendu ses conclusions. Après la condamnation des fonds de pension, on nous promet la mise en place d'une autre formule garantissant à la fois la pérennité des régimes de répartition et le bénéfice d'un complément de retraite par capitalisation pour les futurs pensionnés. Force est de constater, cependant, que l'unanimité n'est qu'apparente : qui pourra bénéficier de ce nouveau produit d'épargne ? Les seuls salariés concernés par des accords d'entreprise ou de branche ? C'est la thèse du ministère des finances, mais serait-ce une solution vraiment équitable ?
En effet, notre système est déjà très injuste, car l'âge de la retraite varie selon le statut, la durée de cotisation exigée lors de la liquidation de la retraite est moins longue dans la fonction publique que dans le secteur privé et les fonds de capitalisation existent d'ores et déjà dans certains secteurs d'activité ou dans de grandes entreprises. Faudrait-il encore aggraver de telles inégalités ? Si l'on retient le principe d'un système facultatif, l'adhésion devra être collective, mais aussi individuelle, et ouverte à tous les salariés, comme le prévoyait la loi sur les fonds de pension adoptée par le Sénat en 1997. Les non-salariés et les Français établis hors de France ne devront pas être oubliés.
S'agissant des régimes spéciaux, nous attendons des propositions concrètes de la part de la mission Charpin en matière d'âge de départ à la retraite et de niveau de cotisations et de pensions. Il reviendra alors au Gouvernement de prendre ses responsabilités, avec pour seul objectif la recherche de l'intérêt général, contre les égoïsmes catégoriels. Il est urgent d'agir, puisque le rapport cotisants-retraités pourrait être, en 2015, de 1,4 chez les fonctionnaires civils et de 0,7 seulement pour le régime de la SNCF.
Les parlementaires, en particulier les sénateurs, n'entendent pas être absents de la réflexion engagée sur l'un des sujets essentiels pour l'avenir de leur pays.
C'est pourquoi mon groupe parlementaire et moi-même avons pris l'initiative de demander à M. le président de la commission des affaires sociales la création d'une mission d'information sur l'avenir des retraites.
Enfin, une autre réforme s'impose, celle des règles de cumul emploi-retraite, le système actuel s'avérant complexe et injuste.
Quant au mode d'indexation des retraites sur les prix, proposé dans le présent projet de loi de financement, il reprend grosso-modo le dispositif adopté par le gouvernement de M. Balladur, en 1993. A ce propos, il est amusant de relire le compte rendu des débats de l'époque et les propos outrés de certains membres de l'opposition socialiste à l'Assemblée nationale, lesquels parlaient de « dégradation des pensions du régime général et d'appel à l'épargne individuelle ».
La question du maintien du pouvoir d'achat des retraites appelle une réponse volontariste et innovante. Le groupe de l'Union centriste proposera par amendement, au-delà des deux marches actuelles obligatoires fondées sur la répartition entre retraites de base et retraites complémentaires, la création d'une troisième marche facultative sous la forme d'un supplément de retraite par capitalisation. Parmi les pays industrialisés, seule la France ne dispose pas à ce jour d'un système de supplément de retraite par capitalisation.
Le nouveau plan aurait trois spécificités fondamentales : il fournirait un supplément de retraite pour tous, il assurerait la sécurité des bénéficiaires et il contribuerait directement au financement de l'économie.
En conclusion, madame la ministre, même s'il se situe dans la continuité de la réforme de 1996, ce projet de loi ne répond que très imparfaitement aux différents défis auxquels notre protection sociale est confrontée : la dénatalité, le vieillissement de la population, un déficit structurel au niveau de la branche vieillesse.
C'est pourquoi je voterai les divers amendements de la commission des affaires sociales du Sénat, dont je tiens à féliciter le président, Jean Delaneau, ainsi que les rapporteurs Jacques Machet, Charles Descours et Alain Vasselle, pour la qualité du travail accompli. (Applaudissements sur les travées de l'Union centriste et du RPR.)
M. le président. La parole est à M. Leclerc.
M. Dominique Leclerc. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, dont nous poursuivons ce soir la discussion, est le troisième depuis la révision constitutionnelle du 22 février 1996 décidée par Alain Juppé.
Cette révision, en lançant une réforme en profondeur, engageait une dynamique pour sortir la protection sociale de l'enlisement.
Or, madame la ministre, ce plan Juppé, que vous avez décrié en son temps, notamment en indiquant que toute réforme devait se faire en accord avec les professionnels et sans sanctions, vous ne l'avez pas remis en cause ! Vous en avez même conservé les réformes structurelles majeures.
Malgré tout, trois ans après, votre projet de loi ne répond pas à un objectif découlant d'une politique de santé affirmée. Il ne comporte pas de proposition originale sur des dossiers aussi importants que la politique familiale, l'avenir des retraites ou la situation des hôpitaux. Surtout, il se contente souvent d'établir une balance entre des recettes et des dépenses reposant sur des données parfois discutées et discutables.
Par ailleurs, l'ONDAM que vous avez fixé pour 1999 est arbitraire. En effet, le chiffre de 2,6 % que vous dites généreux s'applique en fait à un montant voté en 1998 et non à celui qui sera effectivement constaté en fin d'année. Or, la hausse prévue en 1999 est déjà absorbée par le dérapage constaté en 1998. Ainsi, l'apparente souplesse de votre projet de loi se traduira en réalité par un tour de vis pour les patients, qui, par ailleurs, ne sont à aucun moment responsabilisés.
De plus, en 1999, au-delà de tous les transferts entre les différents secteurs, viendront s'ajouter des dépenses dont vous ne tenez absolument pas compte : il en est ainsi des dépenses occasionnées par la mise sur le marché de molécules nouvelles non remboursées mais qui induiront des dépenses remboursables - je pense aux prescriptions d'examens complémentaires nécessaires au traitement - des dépenses liées au financement à 100 % du dépistage des maladies aux conséquences mortelles évitables et des dépenses relevant de la prise en charge par l'assurance maladie des centres d'hygiène alimentaire et d'alcoologie.
Enfin, cette année encore, les comptes sur lesquels repose cet objectif ont été reconnus par la Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale, comme non fiables. La Cour des comptes a en effet relevé, comme dans ses précédents rapports, que « l'hétérogénéité des règles et des pratiques comptables des organismes de sécurité sociale conférait par voie de conséquence une portée réduite aux informations de synthèse fournies par ces comptabilités ».
Au-delà de cet objectif irréalisable, votre projet de loi est contestable parce que vous faites abstraction de beaucoup trop de sujets tenant particulièrement à coeur à nos concitoyens. Ces derniers s'inquiètent en premier lieu, on le sait, de leur retraite.
Or, que proposez-vous dans ce domaine ? Bien peu de chose en réalité !
Certes, vous prévoyez une revalorisation de 1,2 % des pensions. Mais les mesures fiscales que vous mettez en place frappent des milliers de retraités aux revenus modestes qui, voilà encore peu, n'étaient pas imposables.
En outre, si le régime général est à peu près équilibré grâce aux mesures courageuses prises par M. Balladur et Mme Veil, le problème majeur reste bien celui des régimes spéciaux.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous avez raison de le rappeler !
M. Dominique Leclerc. De nombreux rapports ont déjà été réalisés. Nous savons qu'il faudra débloquer des sommes très importantes dès 2005. Cependant, vous nous demandez d'attendre encore un rapport, et donc une année supplémentaire, pour agir, alors que vous avez tous les éléments en mains.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !
M. Dominique Leclerc. Face au vieillissement de la population, vous vous contentez d'une mesure symbolique concernant l'avenir des retraites par répartition : la création d'un fonds de réserve que vous envisagez de doter de deux milliards de francs. Une telle mesure relève de la goutte d'eau ! Vous le savez, ce ne sont pas deux milliards de francs qui seront nécessaires pour faire face aux pensions de la génération du baby boom quand cette dernière quittera la vie active !
Vous auriez pu, au regard de ce constat inquiétant, reconnaître à la famille toute son importance. Hélas ! cette année encore, vous avez fait preuve d'un certain sectarisme à son égard.
M. Claude Domeizel. Et le PACS ?
M. Dominique Leclerc. Les familles attendaient le début d'une véritable politique familiale. Elles n'en trouvent pas l'ébauche dans votre texte.
Au contraire, alors qu'il y a un an vous leur faisiez subir un véritable matraquage fiscal en instituant la mise sous condition de ressources des allocations familiales, vous allez aujourd'hui pénaliser 400 000 jeunes familles de plus en réduisant brutalement l'avantage fiscal du quotient familial.
Vous auriez pu vous intéresser au pouvoir d'achat et au logement des familles, aux aides aux études des enfants, à la santé scolaire, à l'aide aux structures périscolaires, au salaire social de la mère de famille, etc. De cela, malheureusement, pas un mot !
J'aimerais à présent m'attarder sur la partie la plus conséquente du projet de loi, celle qui traite de l'assurance maladie.
Vous voulez aligner la croissance des dépenses de santé sur la croissance du produit intérieur brut.
Est-ce un objectif politique acceptable quand on sait l'importance que les Français attachent à la qualité des soins qu'ils reçoivent ? Est-ce un objectif réalisable sans déstabiliser totalement un secteur d'activité économique positif dont l'importance sociale est évidente ? La santé des Français reste-t-elle une priorité nationale ? Aligne-t-on la croissance des autres budgets prioritaires de l'Etat sur l'évolution du produit intérieur brut ? Quelle vision comptable vous avez de la santé des Français ! Néanmoins, il existe une réelle volonté, partagée par l'ensemble des partenaires - c'est essentiel - de dépenser moins tout en répondant au mieux aux besoins de la population.
Il aurait été fondamental que vous nous proposiez dans ce texte des choix politiques répondant à cette attente effective.
Malheureusement, nous y trouvons des mesures et des ajustements pour la plupart comptables qui déstabilisent et démotivent les acteurs et les partenaires du système de santé.
Je prendrai comme exemple de votre politique purement comptable de maîtrise des dépenses de santé remboursées votre attitude à l'égard du médicament et de l'industrie pharmaceutique.
En effet, encore une fois, pour réguler les dépenses de santé, vous vous attaquez à l'industrie pharmaceutique : déjà mise à contribution en juillet dernier à hauteur de 1,8 milliard de francs, elle va à nouveau être taxée si, au regard des prescriptions de médicaments remboursés, l'ONDAM est dépassé.
Par ailleurs, l'article 25, en créant une clause de sauvegarde économique, met en place un mécanisme pérenne de régulation qui se déclenchera dès que la croissance du chiffre d'affaires de l'ensemble de l'industrie pharmaceutique sera supérieure à celle de l'ONDAM.
De tels mécanismes - nous le savons - sont extrêmement dangereux.
En effet, si les grandes firmes internationales, aux chiffres d'affaires très importants, réalisent des bénéfices leur permettant d'atténuer les conséquences de ces mesures, il n'en est pas de même des industries françaises qui vont subir de plein fouet ces taxations nouvelles.
Une telle politique ne manquera pas d'entraîner une délocalisation des industries du médicament vers des pays où des règles du jeu stables favorisent les investissements et le développement de nouvelles molécules.
Ainsi, non seulement les conséquences sur l'emploi seront désastreuses, mais, à terme, la France pourrait bien dépendre entièrement de médicaments importés dont les prix nous seront imposés ; il sera alors bien trop tard pour réagir !
Par ailleurs, il est regrettable que les réformes du système de distribution des soins en France ne résultent pas d'une politique de santé affirmée par le Gouvernement ; tout du moins ne le dites-vous pas clairement, madame la ministre.
Le système actuel, c'est vrai, est complexe et surtout non coordonné.
Ainsi, la coexistence public-privé, plus concurrentielle que complémentaire, participe à cette confusion. Des missions précises devraient être définies pour chaque système.
Nous sommes très attachés à un système libéral complémentaire travaillant en réseau avec le système public, ce qui existe déjà, même si c'est de manière imparfaite.
Les patients déambulent à leur guise, augmentant la demande de soins, sans responsabilisation ni contrôle effectif. Or cette absence de définition d'une politique claire de santé n'est pas favorable aux réformes en profondeur, les différents acteurs n'étant pas incités à coopérer aux réformes et aux évaluations.
Vous imposez essentiellement à ces acteurs de la santé cette maîtrise. Dès lors, comment obtenir leur adhésion ?
Tout cela explique la rupture de la politique conventionnelle, le décalage et les retards existant dans la mise en place de l'informatisation, le codage et la tarification des actes, la télétransmission, la restructuration hospitalière. Cela explique encore l'échec retentissant du carnet de santé - ni les patients ni les praticiens n'ont adhéré à cette démarche - ou des délais de mise en oeuvre de la carte Sésame Vitale 1 et 2 totalement anormaux.
Ces retards sont insupportables et, de ce fait, toutes ces réformes sont finalement imposées aux différents partenaires.
En deuxième lieu, nous sommes confrontés à une offre de soins qui est excessive, surtout au niveau hospitalier, qu'il soit public ou privé, mais aussi en médecine ambulatoire ; cette offre est également souvent mal répartie géographiquement. Là encore, aucune information claire, affichée et démontrée n'existe.
En effet, même si les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH, ont déjà beaucoup fait en deux années, les perspectives restent floues. Si leurs directeurs disposent d'instruments pour agir sur la recomposition de l'offre, la cohérence d'ensemble de ces différents outils n'apparaît pas comme évidente. Certains relèvent d'une logique d'incitation et de contractualisation, d'autres d'une logique de coercition ou de pouvoir régalien, les différents secteurs étant régulés séparément.
Enfin, j'insisterai sur le fait que, dans l'accroissement des dépenses de santé, nous payons le retard de la médecine préventive totalement désorganisée : certaines actions dépendent de l'Etat, d'autres des conseils généraux, des hôpitaux publics, des associations caritatives, des communes, etc. Il est donc indispensable de procéder à un très gros travail de réorganisation de la médecine préventive dans notre pays.
Pendant longtemps, c'est vrai, il n'y a pas eu de véritable préoccupation de santé publique.
En conclusion, je ne peux que réaffirmer ma totale adhésion à un contrôle du Parlement sur les dépenses d'assurance maladie, mais à la condition que nous ayons les moyens d'en évaluer les tenants et les aboutissants et qu'elles correspondent aux besoins des Français.
Cela suppose une vraie transparence, et ce à tous les niveaux.
Or, à l'heure actuelle, tel n'est pas le cas : les chiffres sur lesquels nous travaillons sont contestés. En effet, l'enveloppe de 1998 a été calculée sur la base des données de 1997. La CNAM elle-même, après repérage d'erreurs grossières, les reconnaît comme peu fiables.
Ce manque de fiabilité est tel que vous avez jugé utile...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il est dommage que vous ne l'ayez pas fait avant !
M. Dominique Leclerc. ... de demander à l'inspection générale des affaires sociales un audit sur la méthodologie de ces statistiques ; c'est tout de même regrettable, puisque les principales informations chiffrées dont nous disposons sont celles de la CNAM.
C'est pourquoi j'adhère totalement à la proposition de notre collègues Charles Descours, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, de constituer un groupe de travail au sein de la commission des affaires sociales.
De plus, nous souhaitons une vraie transparence sur le mode de gestion et de fonctionnement des caisses d'assurance maladie et des mutuelles délégataires.
Enfin, au-delà de cette nécessaire transparence, je rappelerai l'attachement des Français au système libéral. Les patients souhaitent, vous le savez, choisir leurs acteurs de santé dans une offre de proximité. Comme les professionnels de santé, ils doivent être responsabilisés individuellement ; pour nous, les sanctions collectives ne sont pas admissibles.
La politique de santé est un choix politique et ne peut pas dépendre essentiellement de critères économiques. (Applaudissements sur les travées du RPR et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. le président. La parole est à M. Domeizel.
M. Claude Domeizel. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, mon intervention s'inscrira dans le prolongement de celle de Mme Marie-Madeleine Dieulangard.
Les retraites sont à l'ordre du jour dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, et elles risquent fortement d'être sur le devant de la scène pendant longtemps.
Nos systèmes de retraite ont réussi. Les missions qui leur avaient été assignées en 1944 par le Conseil national de la Résistance ont été, pour l'essentiel, atteintes.
Aujourd'hui, les Français vivent mieux et plus longtemps et ils sont tous concernés, à un titre ou à un autre, par un régime obligatoire, l'assurance vieillesse. Aujourd'hui, heureusement, la plupart des personnes âgées ne souffrent plus de la grande pauvreté, le niveau de vie des nouveaux retraités s'est sensiblement rapproché de celui des actifs. Ils peuvent aussi, plus que par le passé, prendre dans notre vie sociale la place qui leur revient légitimement. Tout cela n'est que justice à l'égard des générations qui, par leur travail, ont puissamment contribué à la prospérité du pays.
Maintenir ces acquis collectifs, poursuivre le mouvement de réduction des inégalités qui touchent les plus âgés d'entre nous, tel est notre objectif prioritaire.
Nous avons également, vis-à-vis des générations futures, un devoir de lucidité et un impératif de solidarité. Nous devons à nos enfants des choix pour garantir leur avenir.
C'est ainsi que nous resterons fidèles aux principes fondateurs de notre sécurité sociale.
Le système français s'est historiquement formé sur le principe de la répartition. C'est là sa force. C'est là sa grandeur. Nous devons le renforcer. Nous devons le consolider.
Les retraites servies ne sont pas en cause et les droits acquis par les retraités d'aujourd'hui ne seront pas remis en question. Il s'agit de préparer l'avenir des générations, des jeunes générations, pour que notre société, demain, continue de reconnaître à ses anciens la place et le niveau de vie qui leur revient.
Une démocratie comme la nôtre doit être capable de débattre à temps de ces problèmes et d'en traiter sereinement.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui !
M. Claude Domeizel. Le projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui ouvre le débat.
Le rapport du commissaire général au Plan, qui sera remis au Premier ministre en avril prochain, le prolongera après une longue concertation avec les partenaires sociaux.
Nous ne pouvons que nous féliciter de cette démarche qui montre la réelle volonté du Gouvernement de prendre les décisions qui permettront de relever le défi du financement des retraites face au choc démographique des années 2005-2010.
Mais, d'ores et déjà, ce texte nous engage dans deux voies.
La première est la pérennisation de nos régimes de retraite, avec la mise en place d'un « fonds de réserve » afin de compléter les ressources des régimes de retraite à partir de 2005. Nous nous en réjouissons.
Nous apprécions une telle approche, qui s'inscrit dans une orientation totalement différente de celle de la droite qui, elle, préférait prôner des systèmes alternatifs et individuels, profitant seulement aux couches les plus favorisées de la population et portant atteinte aux régimes par répartition.
Je me réjouis, sur ce sujet, que le Gouvernement ait annoncé la prochaine abrogation de la loi Thomas.
Je profite de l'occasion qui m'est donnée, aujourd'hui, pour vous rappeler, en quelques mots, les principes que nous avons défendus en matière de fonds de pension.
Les socialistes, tout particulièrement au Sénat - vous vous souvenez sans doute que notre groupe avait déposé un recours devant le Conseil constitutionnel sur la loi Thomas - ne sont pas des adversaires des systèmes par capitalisation, en tout cas pas de tous.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !
M. Claude Domeizel. La problématique, pour nous, en effet, n'est pas d'opposer ce système à celui de la répartition,...
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Ce n'est pas non plus la nôtre !
M. Claude Domeizel. ... mais bien plutôt de définir ce qu'il convient de mettre en place comme fonds de pension, afin d'apporter un complément de retraite aux assurés sans toucher aux régimes par répartition.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela n'a jamais été notre cas !
M. Claude Domeizel. Pour nous, les fonds de pension doivent donner aux Français, à tous les Français, un complément de retraite. Ce ne peut être un système d'épargne. C'est pourquoi j'insiste avec solennité sur le fait qu'il faut que ces fonds, que l'on peut appeler comme on le voudra, soient paritaires, collectifs et obligatoires.
Ce dernier élément est tout particulièrement capital. Tout système facultatif ne pourra que laisser des pans entiers de la population sur le bord du chemin. Qui, en effet, est prêt à s'investir sur du long terme ? Ceux qui le peuvent, ceux qui en ont la capacité financière, et je dirai intellectuelle, de raisonner sur le long terme.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Et que faites-vous de la responsabilité ?
M. Claude Domeizel. L'expérience de tous les pays qui ont développé de tels outils montre que, lorsque des fonds de pension sont individuels et facultatifs, ils ne sont choisis que par 10 % au plus de la population.
Je tenais à rappeler ces quelques données qui, pour nous, sont fondamentales et qui nous guideront dans l'approche que nous aurons du futur projet de loi sur ce sujet.
Pour revenir au fonds de réserve, je voudrais, après m'être félicité de sa mise en place, soulever quelques interrogations. Le dispositif prévu dans le présent texte est assez réduit, aussi peut-il prêter à toutes sortes d'interprétations.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Eh oui !
M. Claude Domeizel. J'aurais aimé, tout d'abord, que son objet, libellé de manière générale, soit explicité plus clairement : le fonds doit être destiné à participer au financement des régimes de retraite, pas à autre chose.
Concernant son organisation, je note avec satisfaction que l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui répond à l'une de nos interrogations. Il est en effet précisé, à l'article 2, que le fonds de réserve est assisté d'un comité de surveillance composé notamment de parlementaires et de représentants des assurés, des employeurs et des travailleurs indépendants. Reste maintenant à préciser le rôle de ce comité, qui devra détenir un pouvoir réel.
Concernant la gestion des sommes qui seront versées, les actifs seront-ils placés en titres de créances ou en actions ? Seront-ils gérés par le personnel du fonds de réserve ou, par délégation, par des gestionnaires privés ? Qui exercera le contrôle permanent du fonds ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Que de questions !
M. Claude Domeizel. Par ailleurs, le fonds de réserve est rattaché au fonds de solidarité vieillesse. Vous me permettrez, madame la ministre, de m'étonner de ce choix. L'objet du FSV est de prendre en charge les avantages non contributifs relevant de la solidarité nationale. Le fonds de réserve, quant à lui, doit participer au financement des régimes de base de la sécurité sociale. N'y a-t-il pas là un mélange des genres ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Bonne remarque !
M. Claude Domeizel. Ne pourrait-on pas craindre qu'à l'avenir le fonds ne soit utilisé à d'autres fins ?
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Eh oui !
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est exact !
M. Claude Domeizel. Ce dernier point est important. J'aimerais, pour ma part, que cette affectation au FSV soit limitée dans le temps, dans l'attente d'un dispositif qui, mis en place dès l'année prochaine, serait mieux élaboré en prévoyant un fonds distinct et indépendant.
Enfin, on peut penser que le montant des actifs de ce fonds, même s'il peut atteindre 50 milliards de francs, n'est pas à la hauteur des enjeux.
M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est évident !
M. Claude Domeizel. Cependant, tout le monde doit avoir l'honnêteté de reconnaître qu'avec la création de ce fonds le Gouvernement a choisi d'amorcer un virage et d'abandonner une gestion à courte vue. (M. Vasselle, rapporteur et M. Oudin, rapporteur pour avis, s'exclament.)
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est bien vrai !
M. Claude Domeizel. En dernier lieu, je souhaiterais connaître votre position, madame la ministre, sur le principe selon lequel tout fonds de réserve doit aller de pair avec l'existence d'une surcotisation. Celle-ci viendrait abonder le fonds d'autant, et lui permettrait ainsi de répondre véritablement aux enjeux.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Les actifs paieront !
M. Claude Domeizel. Un tel fonds ne peut pas être uniquement alimenté par des recettes de poche de l'Etat.
Je vous disais au début de mon propos que ce projet de loi nous engageait dans deux voies.
La première voie, je l'ai dit, est la pérennisation de nos régimes.
Quant à la seconde, c'est la participation des retraités aux fruits de la croissance. C'est pourquoi les pensions seront revalorisées de 1,2 % au 1er janvier 1999, alors que la loi n'imposait que 0,7 %.
Cette décision est complétée par le plan pluriannuel de revalorisation des retraites agricoles, que le Gouvernement a lancé en 1997 et qui s'étendra sur la durée de la législature. A cet égard, je suis sensible au souci du Gouvernement, qui entend privilégier les retraités qui touchent les pensions les plus faibles et qui ont une carrière complète en agriculture.
Enfin, comment ne pas évoquer la situation particulière de la CNRACL à l'heure où nous débattons des modalités de financement de la sécurité sociale pour 1999 ?
M. Jean Delaneau, rapporteur. Merci !
M. Claude Domeizel. En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 reconduit, dans son article 36, les dispositions afférentes au recours aux avances de trésorerie et inclut à nouveau la CNRACL dans la liste des régimes autorisés à recourir à l'emprunt pour couvrir leurs besoins de trésorerie.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. C'est scandaleux !
M. Claude Domeizel. Dès lors, nous ne pouvons nous désintéresser de ce régime qui, en dépit d'une gestion administrative et financière remarquable, se trouve confronté à des difficultés que vous avez, mes chers collègues, largement évoquées l'année dernière à pareille époque au sein de cet hémicycle et qui demeurent d'actualité.
Je rappellerai d'abord que, par le passé, la CNRACL a déjà fait face à des besoins importants de trésorerie - sans autorisation de recourir à l'emprunt - grâce au simple décalage du calendrier de versement des acomptes de compensation et de surcompensation.
Je rappellerai ensuite que cet équilibre de trésorerie a été d'autant plus facilement atteint que la CNRACL est un régime de retraite sain, qui bénéficie encore - avec un ratio voisin de trois actifs pour un retraité - d'un bon équilibre démographique. Cela lui permet d'assurer le versement des pensions de ses ressortissants, et même de dégager un excédent. Ainsi, en 1997, cette caisse a dégagé un excédent de 17 milliards de francs. Or la CNRACL est paradoxalement confrontée, depuis 1991, à des difficultés financières dues exclusivement, faut-il encore le souligner, à l'importance de l'effort de solidarité qui est exigé d'elle dans le cadre des compensations.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Et au-delà du raisonnable !
M. Claude Domeizel. De 1986 à 1997, c'est-à-dire pendant sept ans de droite et cinq ans de gauche, et pour se limiter aux seuls versements opérés en faveur des régimes spéciaux déficitaires, la CNRACL a contribué à hauteur de 83,5 milliards de francs au rétablissement de leur équilibre, leur consacrant ainsi plus de 16 % de ses ressources annuelles.
C'est donc bien le poids, désormais exorbitant, de ces transferts représentant près de 20 milliards de francs par an, tout particulièrement celui de la surcompensation, qui est à l'origine de ses besoins de trésorerie. En imposant à la CNRACL de participer à la limite voire au-delà de ses capacités contributives au financement de régimes spéciaux en déficit structurel, on lui fait jouer clairement le rôle d'un fonds national de solidarité garantissant, notamment, la survie de régimes dont l'effectif cotisant est en voie d'extinction.
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Très bien !
M. Claude Domeizel. Comment, dans ces conditions, ne pas s'interroger sur la légitimité de cette fonction alors même qu'elle devrait, par essence, relever de la solidarité nationale ?
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Exactement !
M. Claude Domeizel. Aussi le moment me semble-t-il venu pour l'Etat de donner, dans le règlement de cette question, des marques de son engagement à traiter l'avenir de la CNRACL et des régimes spéciaux dans un esprit d'équité et de solidarité, comme le Gouvernement s'y est engagé.
Madame la ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale reçoit de notre part une appréciation globale très favorable,...
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Oh !
M. Claude Domeizel. ... particulièrement pour ce volet « retraite », parce qu'il met avant tout en marche une pérennisation et une consolidation du système de répartition et parce qu'il a pris en compte l'attente des retraités, lesquels participeront un peu plus aux fruits de la croissance.
Je vous remercie de votre attention. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je commencerai par répondre à quelques remarques d'ordre général de la commission des affaires sociales, et d'abord à celle selon laquelle le présent projet de loi reposerait sur des prévisions économiques trop optimistes.
Messieurs Delaneau et Oudin, s'il est vrai que les derniers chiffres de l'OCDE situent la croissance économique à 2,6 %, il est non moins vrai que le FMI la fixe à 2,8 %. Nous, nous nous fondons sur 2,7 %. Qui, aujourd'hui, peut dire où est la vérité ? Ce qui est sûr, c'est que les organismes internationaux confirment dans les grandes lignes nos prévisions, prévisions qui avaient d'ailleurs été contestées l'année dernière et qui - certains l'ont reconnu - se sont pourtant avérées fondées.
Monsieur Oudin, la réduction de la durée du travail n'a pas pour effet de réduire la masse salariale : ou bien elle a un effet positif sur l'emploi, et la masse salariale s'accroît,...
M. Jacques Oudin, rapporteur pour avis. Ce n'est pas vérifié !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. ... ou bien, comme vous le croyez, elle n'a pas d'effet, et dans ce cas il n'y a pas de réduction de la masse salariale. En tout cas, on ne peut pas prétendre une chose et son contraire.
Au surplus, ces prévisions de recettes ne semblent pas être exagérément optimistes aux yeux de la commission. Sinon, elle aurait proposé un amendement fixant une prévision de recettes alternative, comme elle le fait pour les dépenses.
Je précise qu'il n'y a pas, dans ce projet, 4,8 milliards de francs de prélèvements supplémentaires. Les 4,8 milliards de francs de recettes effectivement prévus viennent s'ajouter aux recettes tendancielles. Ce ne sont pas des prélèvements nouveaux.
Il s'agit, pour 3,8 milliards de francs, d'un transfert du FSV vers le CNAV, transfert permis par une attribution de la CSSS au FSV - nous pouvons nous en réjouir, car c'est une réforme structurelle. La CSSS est un prélèvement déjà existant dont ni le taux ni l'assiette ne sont modifiés.
Par ailleurs, 0,8 milliard de francs correspondent à une attribution du solde de CSG à la CNAM. Là encore, ni le taux ni l'assiette de la CSG ne sont modifiés.
En troisième lieu, 0,1 milliard de francs correspondent à des recettes perçues sur des types de revenus qui échappent aux prélèvements sociaux du fait d'imperfections de la législation ou des circuits d'information. Il s'agit de mesures, destinées à lutter contre l'évasion, que la commission ne critique d'ailleurs pas puisqu'elle n'a pas proposé non plus d'amendement sur l'article 5, qui contient ces dispositions.
Enfin, la baisse du taux de cotisation au titre des accidents du travail représente une diminution de 1 milliard de francs.
Il y a donc, par rapport à 1998, avec les 0,3 milliard de francs de suppression de la taxe sur les alcools industriels, une baisse des prélèvements d'environ 1,2 milliard de francs, comme le confirme d'ailleurs le secrétaire de la commission des comptes de la sécurité sociale.
Le retour à l'équilibre du régime général n'est pas obtenu de la même manière, avec 157,5 milliards de francs de prélèvements supplémentaires de 1997 à 1999. Les prélèvements supplémentaires, c'est 9 milliards de francs en 1997, pour l'essentiel sur les alcools, les tabacs et sur EDF, 12 milliards de francs en 1998, pour l'essentiel sur les revenus des capitaux, et une baisse de 0,9 milliard de francs en 1999, comme en témoignent, là encore, les chiffres du dernier rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale.
Je ne comprends pas très bien la critique portant sur le fait qu'un déficit de certaines branches entraînerait un équilibre général. C'est l'objectif même de la sécurité sociale de considérer que c'est un tout.
Je souhaite rappeler, car j'ai cru comprendre qu'on disait autre chose dans le rapport, que les 2 milliards de francs qui ont été affectés au fonds de réserve auraient été en excédent des comptes de la sécurité sociale si nous ne les avions pas affectés au fonds de réserve, ce qui ne veut pas dire que tous les excédents de la sécurité sociale vont vers les fonds de réserve.
Je comprends assez mal le discours de la commission, qui déplore tout à la fois que le redressement soit obtenu par des prélèvements supplémentaires - d'ailleurs, je viens de le dire, largement imaginaires - et par l'effet de la croissance sur les recettes - par ailleurs surestimé. La commission semble vouloir un excédent plus élevé mais avec une prévision de recettes moins élevées. Je ne vois pas très bien où est la cohérence de ces propositions.
Faut-il moins de prestations ? Mais, dans ce cas, lesquelles ? Faut-il des sanctions plus dures contre les médecins ? Mais pourquoi alors ne pas les proposer ? Faut-il baisser les prestations familiales ? Faut-il une moindre revalorisation des pensions, comme certains, qui ont, eux, au moins une certaine cohérence par rapport à leurs propositions, l'ont d'ailleurs dit ? A moins que la commission ne souhaite le maintien du déficit ! Mais, personnellement, je ne vois pas comment on peut souhaiter deux choses aussi contradictoires.
S'agissant du système de santé, et plus précisément de la médecine de ville, M. Oudin a prétendu que rien n'avait été fait en matière d'informatisation. Je souhaite lui donner quelques informations à ce sujet qui devraient le rassurer. Mme Dieulangard m'a par ailleurs interrogée sur le réseau de santé sociale.
Le réseau Vitale 1 serait expérimental. Il a été expérimental, mais il est aujourd'hui en cours de déploiement puisque 10 millions de cartes d'assurés ont été distribuées en Bretagne, Champagne-Ardenne, Lorraine, dans les Pays de la Loire, le Nord - Pas-de-Calais, le Languedoc-Roussillon et en Alsace-Moselle.
Vitale 2 est-il reporté ? Franchement, à qui la faute ? Le Conseil d'Etat a censuré les dispositions de l'ordonnance Juppé et nous a contraints à revenir devant le Parlement, ce que nous faisons aujourd'hui.
Les logiciels n'existeraient pas ! Monsieur Oudin, quarante-cinq logiciels pour la télétransmission ont été agréés par la commission que nous avons mise en place, et les premiers agréments à des applications du réseau de santé sociale ont été donnés il y a quelques jours - serveurs du ministère, de l'Agence du médicament, plates-formes de serveurs pour les hôpitaux, serveurs de l'Union des médecins libéraux d'Ile-de-France. Vous le voyez, nous n'avons pas perdu notre temps.
Alors qu'il y avait beaucoup de projets et peu de réalisations, nous, en moins d'un an, en rendant cohérents les projets d'informatisation de l'Etat et ceux de la CNAM, en travaillant avec les professionnels de santé, nous avons mis en place un réseau de santé sociale qui va commencer à rendre des services aux médecins, et je suis convaincue que, le bouche à oreille aidant, la proportion de médecins informatisés, aujourd'hui de 50 %, va grandir dans les temps qui viennent.
S'agissant toujours du système de santé, MM. Fourcade et Huriet, notamment, ont dit que nous devions aller vers plus de régionalisation ou plus de décentralisation. Je partage leur point de vue. Nous devrons y aller au fur et à mesure que les outils nous permettront de le faire correctement, et j'ai été amenée à dire dans mon propos introductif - c'est l'une des raisons pour laquelle l'IGAS travaille sur les statistiques de l'assurance maladie - qu'il serait hautement souhaitable que nous soyons capables de décliner par région, par spécialité, entre les honoraires et les prescriptions, les différentes statistiques, disons le 20 ou le 25 du mois suivant les dépenses, afin de pouvoir réagir contre les mauvaises pratiques et afin que les médecins eux-mêmes, dans les unions régionales de médecins, puisqu'ils le souhaitent, puissent s'évaluer et réagir. C'est donc bien vers cela que nous allons, et je souhaite que ce soit très vite, mais nous avons besoin, pour ce faire, de statistiques crédibles.
De la même manière, les réseaux et les filières, lorsqu'ils existeront, nous permettront d'aller encore plus loin dans la décentralisation qui se met en place.
J'ajoute que le renforcement de la politique conventionnelle, puisque nous étendons le champ possible des conventions entre la CNAM et les médecins à plusieurs reprises dans le projet de loi, doit également concourir à une décentralisation des décisions. Cela va, évidemment, complètement à l'encontre d'une étatisation, que nous ne souhaitons pas.
A cet égard, si nous avons été amenés à prendre un certain nombre de mesures au mois de juillet, c'est parce que les conventions ont été annulées. Personnellement, je ne me félicite donc pas d'avoir eu à prendre ces mesures ; il fallait que je les prenne. Ces conventions et une partie des ordonnances Juppé d'ailleurs, ayant été annulées, il aurait été mal venu et même irresponsable de rester les bras ballants en attendant que les mois passent, sans prendre un certain nombre de décisions.
Pour ce qui est de certaines professions, comme les dentistes, que M. Delaneau a particulièrement défendus, ou les radiologues, il faut savoir ce que nous voulons : nous ne pouvons pas affirmer en permanence qu'il faut rechercher l'équilibre et, chaque fois que cela touche une profession qui dérape, dire qu'il ne faut pas toucher celle-là, d'autant que s'agissant, en tout cas, des radiologues, je crois pouvoir dire que ce ne sont pas ceux qui connaissent le plus de difficultés dans le corps médical.
En ce qui concerne les dentistes, je veux vous apporter une précision, monsieur Delaneau : nous n'avons pas touché à des actes et à la valeur de ces actes qui auraient figuré dans une convention.
La convention prévoyait des revalorisations de nomenclature. Or, je le rappelle, la revalorisation de nomenclature - je ne fais là que me référer aux ordonnances Juppé - ressortit aux compétences de l'Etat. D'ailleurs, deux premières tranches de revalorisations de nomenclature avaient été accordées depuis le début de l'année. La profession des dentistes avait ainsi bénéficié de 600 millions de francs de revalorisation depuis juin 1997.
Si donc nous avons été amenés à repousser la troisième tranche de revalorisations de nomenclature - encore une fois, c'est une compétence de l'Etat - c'est bien parce qu'il y avait un dérapage tout à fait important et qu'il n'était pas acceptable, dans ces conditions, que cette mesure puisse entrer en application.
Je l'ai dit à plusieurs reprises, je souhaite vivement que l'évolution des dépenses soit conciliable avec les objectifs généraux d'évolution des dépenses d'assurance maladie.
Je pourrais répondre de la même manière en ce qui concerne, par exemple, les radiologues, pour lesquels j'ai toujours dit que la porte était ouverte, que nous étions tout à fait prêts à négocier avec eux, notamment les mesures structurelles qui permettraient d'éviter les autoprescriptions.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Madame le ministre, me permettez-vous de vous interrompre ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous en prie.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur, avec l'autorisation de Mme le ministre.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Dans mon intervention, je ne crois pas avoir défendu plus particulièrement les chirurgiens-dentistes ou les radiologues.
Je demandais simplement si les mesures avaient été prises après consultation de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, car, dans une lettre qu'ils vous avaient adressée, les présidents de la CNAM, de la MSA et de la CANAM vous rappelaient que ces mesures de revalorisation figuraient, certes, dans la convention - on sait bien que l'Etat peut toujours passer outre ! - mais également que la convention elle-même avait été approuvée par arrêté interministériel, et qu'elle avait donc quasiment force de loi.
Ma question portait donc plus sur la concertation avec les caisses que sur les rapports avec les praticiens en question.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le rapporteur, dans le paragraphe précédant celui que vous venez de rappeler - je vous ai écouté attentivement - vous contestiez le fait que l'Etat puisse revenir sur une disposition figurant dans une convention.
Je le répète, si ces mesures figurent effectivement dans une convention, elles relèvent normalement des compétences de l'Etat. A tout moment, l'Etat se doit donc d'agir en cas de dérapage. S'il ne l'avait pas fait, que n'auriez-vous dit ?
M. Jean Delaneau, rapporteur. A propos des radiologues, je vous ai posé deux questions, l'une sur la récupération des 450 millions de francs et l'autre pour savoir s'ils seraient éventuellement appelés à payer une seconde fois si l'objectif global n'était pas respecté.
M. le président. Veuillez poursuivre, madame le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Si je veux pouvoir répondre à toutes les questions, qui ont été fort nombreuses, monsieur Delaneau, je me dois d'avancer dans mes réponses.
En quelques mots, s'agissant des radiologues, je viens de le dire, nous récupérerons les 450 millions de francs de dérapage. Encore une fois, j'aurais préféré que, comme avec les six autres professions, il y ait un protocole d'accord pour nous éviter d'avoir à prendre des mesures unilatérales. Les radiologues ne l'ont pas souhaité, et je le regrette. La porte, je le répète, est toujours ouverte. En attendant, nous maintiendrons la lettre Z à son niveau actuel jusqu'à ce que les 450 millions de francs soient récupérés, c'est-à-dire très certainement jusqu'au début de l'année prochaine.
En ce qui concerne l'hôpital, je vois apparaître un certain nombre de contradictions au sein de la majorité sénatoriale et même, au sein de cette majorité, d'une année sur l'autre.
J'ai entendu MM. Jean Delaneau, Claude Huriet et Gérard Larcher contester le projet gouvernemental pour trois raisons : il ne traiterait pas de l'hôpital, il n'apporterait aucune garantie que les missions hospitalières sont assurées correctement, il ne donnerait pas satisfaction au personnel hospitalier, notamment aux praticiens hospitaliers, qui seraient, semble-t-il, extrêmement agités actuellement.
J'observe, en préambule, que ces propos me paraissent tout à fait contradictoires avec ceux que tenaient les mêmes personnes au Sénat, l'année dernière, lors du débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1998.
M. Delaneau s'est exprimé au nom de M. Descours.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Et de la commission !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Certes !
M. Descours avait fait valoir, l'année dernière, que le taux de 2,2 % retenu pour l'ONDAM n'était pas acceptable parce qu'il confirmait le gel des restructurations en 1998 et parce que le secteur hospitalier progressait plus que celui des médecins libéraux.
Il avait d'ailleurs déposé un amendement visant à encadrer ces dépenses, et notamment les prescriptions faites par les médecins hospitaliers.
La commission des finances avait proposé, quant à elle, de limiter le taux de l'ONDAM à celui de l'inflation et, dans ce cadre, M. Oudin, rapporteur pour avis de la commission des finances, avait fait valoir que les hôpitaux étaient le lieu d'un gaspillage dénoncé, selon lui, par de nombreux rapports. D'ailleurs, cette année encore, vous jugez qu'il y a 1 milliard de francs de trop pour l'hôpital !
Où est la cohérence quand vous nous dites que nous sommes trop sévères sur l'hôpital, alors que, dans le même temps, vous proposez par amendement de diminuer de 1 milliard de francs son budget ?
M. Henri Weber. Il n'y en a pas !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Mais nous n'avons peut-être pas la même conception de la cohérence, monsieur Delaneau ! On ne peut pas dire une chose et son contraire, surtout quand il s'agit d'une politique aussi importante que la politique hospitalière.
De même, vous parlez de restructurations nécessaires, en ajoutant qu'il ne faut pas fermer un certain nombre d'établissements.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Je n'ai pas dit cela !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je l'ai entendu, en tout cas s'agissant de l'Ile-de-France.
Pour le Gouvernement, qui souhaite conduire une action vigoureuse de réduction des inégalités et des ressources entre les régions, il est essentiel de réussir dans la continuité et la cohérence des allocations différenciées entre les régions selon qu'elles sont plus ou moins riches.
Cela ne signifie pas qu'il faille demander des efforts trop lourds à la région d'Ile-de-France. Je voudrais rassurer Mme Borvo : elle sait très bien - je l'ai dit tout à l'heure - qu'il existe au sein de la région d'Ile-de-France des inégalités tout à fait importantes que nous entreprendrons de réduire cette année, au sein même des départements et des hôpitaux.
A vous en croire, monsieur Delaneau, le texte ne parlerait pas de l'hôpital. Je peux pourtant vous assurer que le Gouvernement, depuis dix-huit mois, mène une politique hospitalière active qui, il est vrai, ne se traduit pas exclusivement par le biais de nouveaux textes législatifs. Il arrive un moment où il faut travailler, agir et, donc, cesser de légiférer.
Je l'ai dit tout à l'heure, notre politique hospitalière s'organise autour de quatre axes.
Le premier axe est la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire ; la réflexion a largement été engagée sur le terrain. Les coopérations entre établissements se développent. C'est ainsi qu'une organisation en réseau en particulier a été définie pour les urgences, la cancérologie, la périnatalité, et bientôt pour l'hépatite C.
Le deuxième axe est la recomposition du tissu. Je voudrais vous rassurer, monsieur Delaneau : le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux a été totalement utilisé. Vous avez employé un mauvais terme ; vous vouliez sans doute parler d'autre chose.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Du fonds d'accompagnement social !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous avons utilisé tous les fonds du FIMHO, ce qui prouve bien que les restructurations ont eu lieu. D'ailleurs, l'année dernière, vous ne vouliez pas de ce fonds.
M. Jean Delaneau, rapporteur. Les décrets d'application ne sont pas sortis !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Ils sont parus !
M. Jean Delaneau, rapporteur. Un seul !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Effectivement, ils sont sortis.
Après l'adaptation de l'offre aux besoins, le troisième axe consiste à promouvoir la qualité et la sécurité, et ce par l'accréditation.
J'ai entendu avec plaisir que tout le monde se référait à l'ANAES, que nous n'avons pas trouvée en arrivant, mais que nous avons mise en place. Les procédures d'accréditation commenceront dès le début de l'année 1999 puisque, maintenant, l'ensemble des normes sont prévues.
Le quatrième axe est la réduction des inégalités dans l'accès aux soins.
J'ai déjà parlé de la péréquation entre régions et entre établissements. Je suis totalement d'accord avec M. Fourcade : il faut, peu à peu, que nos outils d'analyse soient suffisamment performants pour ne pas pénaliser les hôpitaux qui ont un succès important parce qu'ils offrent une qualité de soins supérieure à d'autres.
Nous poursuivrons cette année l'analyse de la qualité de ces hôpitaux afin d'accorder une allocation de ressources qui réponde aux besoins de la population et aux efforts qu'ils ont réalisés.
Nous essayons de conduire cette politique en concertation avec le personnel hospitalier. Le dialogue a été instauré aussi bien avec les élus qu'avec les organisations syndicales. Les praticiens hospitaliers ont été représentés dans les groupes de travail qui se sont réunis d'octobre 1997 à mars 1998 et qui ont abouti au rapport du professeur Nicolas.
Bernard Kouchner et moi-même annoncerons dans quelques jours un certain nombre de décisions concernant les praticiens hospitaliers. Nous avons d'ores et déjà réfléchi à la prise en compte des conditions de travail de certaines catégories de praticiens, notamment les anesthésistes et les urgentistes. Nous avons en outre pris un certain nombre de décisions visant à améliorer la carrière des 174 000 aides-soignantes.
J'ai pleinement conscience que ces efforts ne sont peut-être pas suffisants. En tout cas, nous avons essayé de traiter les problèmes les plus urgents pour que le personnel se sente soutenu dans le travail de qualité qu'il accomplit au sein de l'hôpital.
Je ne m'inscris donc pas dans le défaitisme entendu ici ou là, qui consiste parfois à plaider la politique du pire. Je ne dis pas pour autant que tout va bien, que tout est facile à l'hôpital. Mais nous essayons d'avoir un dialogue constant et de porter une attention soutenue aux personnels.
Aussi, permettez-moi de vous demander, sur ce sujet comme sur d'autres, quelle est votre philosophie. Faut-il serrer les cordons de la bourse ou faut-il, comme d'autres l'ont dit, faire preuve d'un laxisme plus grand en matière de politique hospitalière ? Je dois dire que je n'ai pas très bien compris quelle était la position de la majorité sénatoriale.
J'en viens maintenant à la famille.
Je crois que Gilbert Chabroux a bien résumé la situation actuelle qui, à l'évidence, gêne certains. Les esprits sont apaisés ; la politique familiale, semble-t-il, fait l'objet d'un large consensus. Ce n'est pas un hasard, et je tiens à le dire à ceux qui en doutent : M. Leclerc voilà quelques instants et M. Machet tout à l'heure, en des termes beaucoup plus pondérés.
La conférence de la famille a eu lieu un an après des mesures qui ont heurté, nous le savons - je l'avais dit ici-même - des associations familiales et des organisations syndicales.
Je m'étais engagée à rouvrir le débat pour vérifier s'il n'y avait pas, effectivement, autour, par exemple, du quotient familial, des dispositions techniques plus adaptées qui permettent de répondre au souci de justice que le Gouvernement souhaitait promouvoir en matière de politique familiale.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ah !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous l'avons fait ! Alors, vous pouvez regretter aujourd'hui la position unanime des organisations syndicales et des associations familiales qui, au sortir de la conférence - je vous renvoie à leurs déclarations ; elles valent tous les discours - ont reconnu, monsieur Machet, cette nouvelle impulsion donnée à la politique de la famille.
A plusieurs reprises, les intervenants de la majorité nationale ont rappelé les mesures qui figurent dans ce projet de loi et qui reprennent des points sur lesquels l'accord a été trouvé avec les associations concernées.
Je ne pense donc pas que la politique du Gouvernement soit une politique en trompe-l'oeil. Nous sommes convaincus que la famille est au coeur de notre société, que nous devons aider les parents à assumer leurs responsabilités, d'où une partie de ce milliard de francs qui est actuellement consacrée à l'action sociale.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Toutes les familles sont pourtant concernées !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, pas toutes ! En général, les parents assument correctement leurs responsabilités. Mais il convient d'aider ceux qui éprouvent des difficultés à accomplir leur tâche.
Je ne pense pas, je le répète, que la politique du Gouvernement soit une politique en trompe-l'oeil. Pour moi, une politique en trompe-l'oeil, c'est laisser la branche famille en déficit, à hauteur de 12 milliards de francs, comme vous l'avez fait. Pour moi, une politique en trompe-l'oeil, c'est faire voter, sans la financer, la loi Balladur-Veil relative à la famille. (Mme Dieulangard applaudit.) Le déficit aurait été accru de 10 milliards de francs si nous avions appliqué cette loi !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pourquoi la branche famille est-elle en excédent cette année ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous le regrettez ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. Pas du tout !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous en remercie.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Mais on ne peut pas dire que c'est la loi Veil qui a mis la branche famille en déficit !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ecoutez : un déficit de 12 milliards de francs l'année dernière, 3 milliards de francs d'excédents cette année, notamment grâce au quotient familial, à la réforme de l'AGED que vous avez contestée ! C'était votre plus grand droit, mais on ne peut pas dire une chose et son contraire.
Nous travaillons avec la délégation interministérielle à la famille autour d'un certain nombre d'objectifs que Gilbert Chabroux a rappelés à juste raison.
Il s'agit d'une meilleure transparence des aides données à la famille ; elle est demandée par l'ensemble des associations familiales et par les groupes de la majorité à l'Assemblée nationale.
Il s'agit également du problème des grands enfants qui restent aujourd'hui dans la famille ; c'est là un problème majeur qu'il est nécessaire d'examiner.
Il s'agit de la meilleure adéquation entre la vie familiale et la vie professionnelle.
Tels sont les objectifs majeurs du travail que nous réalisons aujourd'hui avec les aides à la garde des enfants pour préparer la conférence de la famille de juin prochain. Je suis convaincue que nous parviendrons à trouver des solutions satisfaisantes pour les associations et pour les syndicats avec lesquels nous travaillons.
Je voudrais revenir un instant sur le quotient familial, pour dire que 230 000 familles vont gagner à ce dispositif par rapport à la mise sous condition de ressources des allocations familiales. Les familles qui vont y perdre sont celles qui, avec deux enfants, ont des revenus supérieurs à 48 300 francs par mois et, avec trois enfants, à 61 700 francs par mois. Je peux, bien évidemment, vous donner le détail de ces chiffres si vous le souhaitez.
J'en arrive aux retraites. Je crois, avec M. Domeizel, que nous avons dans ce domaine un devoir à la fois de lucidité et de solidarité.
J'ai bien entendu ceux qui nous reprochent à la fois de ne rien faire et de créer un fonds de réserve sans avoir encore pris de décision. Je vois là à nouveau poindre une légère contradiction.
La vérité est que nous devons, me semble-t-il, aborder le problème des retraites sans a priori. Il n'est pas correct de montrer telle ou telle catégorie du doigt, sans avoir procédé au préalable à une analyse non seulement des niveaux de retraite d'une manière générale, mais aussi des salaires, des contributions qu'ont consenties les salariés et des contrats sociaux qui ont été signés dans certaines entreprises. Il faut en effet savoir que, dans certaines entreprises publiques, on a des salaires peu élevés, mais on contribue fortement à la retraite. On ne peut pas ainsi montrer du doigt les salariés sans prendre en compte ces années de discussion d'un contrat social. Le Commissariat général du Plan prend en compte ces éléments dans les propositions qu'il va nous présenter.
Monsieur Vasselle, lorsque vous avez déclaré que le Gouvernement remettait en cause l'indexation des retraites sur les prix, je n'avais pas compris que vous regrettiez que nous donnions 0,5 % de pouvoir d'achat supplémentaire aux retraités.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous ne respectez pas la loi de 1993 !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. On a toujours le droit d'aller au-delà d'une loi !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Je n'ai rien dit d'autre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous avez dit par ailleurs que vous regrettiez cette augmentation, alors même que la branche était en déficit.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Parce que cela va accroître le déficit de la branche !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Vous préconisez, par ailleurs, des pans supplémentaires sur la famille, alors qu'un déficit de 12 milliards de francs était enregistré. Là encore, vous ne faites pas preuve de cohérence !
M. Alain Vasselle, rapporteur. La branche famille est excédentaire cette année !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Grâce à nous et aux mesures que nous avons prises !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous n'arrêtez pas de mettre en valeur vos contradictions !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Les retraités apprécieront qu'après 4,2 % de perte de pouvoir d'achat les quatre dernières années où la droite était au pouvoir, vous souhaitez, cette année encore, qu'ils n'aient pas de gain de pouvoir d'achat. Chacun ses choix ! C'est effectivement un choix politique !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Ce n'est pas ce que l'on a dit, madame le ministre ! Vous interprétez à votre façon nos propos !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pas du tout ! Vous avez dit exactement que lorsqu'une branche est en déficit, on ne donne pas du pouvoir d'achat qui va encore accroître ce déficit. Cela signifie - ou alors les mots n'ont plus de sens - que vous regrettez que nous donnions 0,5 % de pouvoir d'achat supplémentaire aux retraités. C'est votre droit. Ils apprécieront !
M. Alain Vasselle, rapporteur. Nous avons fait un constat, un point c'est tout !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'en reviens au fonds de réserve. Comme je l'ai dit tout à l'heure, il est d'abord la volonté affichée du Gouvernement - en cela, il est symbolique - de défendre les régimes de retraite par répartition.
Il est clair, et M. Domeizel a eu raison de le dire, que l'argent ne viendra pas uniquement de l'extérieur. J'espère que les scénarios sur lesquels nous allons travailler dans quelque temps, avec, je le souhaite, le plus grand nombre, nous permettront de trouver les moyens, à la fois par une réforme des retraites et de leur mode de financement, d'éviter la catastrophe annoncée pour l'année 2005. Mais nous savons aussi que nous devons trouver des ressources pour combler une partie de la différence qui existe entre la situation prévue pour 2005 et un véritable équilibre. C'est la raison pour laquelle nous avons décidé de créer ce fonds dès cette année.
Pourquoi - M. Fischer a posé cette question, ainsi que M. Domeizel - l'avoir inscrit au FSV ? Tout simplement parce que c'est pour nous une position transitoire ; le fonds solidarité vieillesse nous a paru le lieu le plus adéquat pour accueillir ce nouveau fonds en attendant de décider ensemble - c'est mon souhait - de la façon dont nous le mettrons en place, dont il sera géré et comment cet argent sera placé. Ce débat doit être public, non seulement entre nous, mais aussi avec les Français.
Nous avons, à la demande de l'Assemblée nationale, accepté bien évidemment, dans l'attente de la mise en place de ce fonds autonome, que le conseil de surveillance du FSV puisse s'élargir aux organisations patronales et syndicales. Mais, nous aurons à en débattre de façon plus approfondie. Bien évidemment, la gestion de ce fonds ne peut qu'être transparente.
Cela dit, il nous semble peu raisonnable de proposer de ne pas augmenter le pouvoir d'achat des retraités alors même qu'on nous reproche par ailleurs - y compris dans cette branche-là - de plafonner les exonérations pour les personnes âgées de plus de soixante-dix ans.
Là encore, que veut-on ? En tout cas, ceux qui connaissent ces problèmes de la vieillesse, et qui se sont exprimés l'année dernière ici, ont dit avec juste raison et un peu sur toutes les travées, que nous avons à réfléchir ensemble sur ces métiers de la dépendance, que nous avons à les professionnaliser ; les personnes âgées ne gagneraient rien à un système de gré à gré s'agissant des personnes qui viennent les soigner à domicile.
Nous avons décidé cette année d'aider les associations d'aide à domicile en leur octroyant cette exonération à 100 %.
Mais cette exonération, monsieur Vasselle, il nous faut bien la financer, sinon vous auriez été le premier à me dire qu'elle n'était pas budgétée et qu'elle contribuait donc à creuser encore le « trou » de la sécurité sociale !
Nous la finançons - en partie, il est vrai - par le biais d'un plafonnement à partir de quinze heures par semaine, ce qui ne touche que 10 % des employeurs.
Bien évidemment, tous ceux dont le droit à l'aide à domicile est lié à des prestations particulières, comme la PSD, l'AAH ou l'allocation d'éducation spéciale, continueront à bénéficier de l'exonération à 100 % pour la totalité des heures.
Le plafonnement vise les autres personnes. Ainsi, un foyer qui dispose de 20 000 francs de ressources brutes et qui emploie un salarié 25 heures par semaine verra le coût horaire de l'aide à domicile passer de 32,70 francs à 38,10 francs, mais, dans le même temps, nous réduisons de manière considérable le coût du passage par une association d'aide à domicile.
En fin de compte, en ce qui concerne les retraites, notre choix est bien celui que nous avions annoncé : une consolidation des régimes de retraite par répartition.
En ce qui concerne maintenant l'épargne retraite, il faut que l'on arrête de jouer sur les mots. Fonds de subvention, épargne retraite, etc ! De quoi s'agit-il ? Que voulons-nous ? Que ne voulons-nous pas ?
Nous voulons que tous les Français puissent bénéficier d'avantages fiscaux leur permettant de s'assurer une épargne à long terme afin d'améliorer leurs revenus au moment de la retraite. Je dis bien : « tous les Français ».
Monsieur Fourcade, si nous n'avons pas amendé la loi Thomas, c'est parce qu'elle avait une tout autre philosophie, même s'il y avait un réel travail sur le placement des fonds, notamment, qui servira sans doute à l'élaboration de la prochaine loi.
La philosophie de la loi Thomas était en effet de permettre à ceux qui le pouvaient de bénéficier d'avantages particuliers en matière fiscale, comme en matière sociale.
Beaucoup avaient d'ailleurs relevé, y compris dans la majorité qui a votée cette loi, un risque de « siphonnage », y compris des cotisations versées à la sécurité sociale, puisqu'une partie des cotisations des cadres pouvait être transférée vers des fonds de pension et vers des placements à long terme.
Par ailleurs, les entreprises pouvaient décider de manière unilatérale de mettre en place, pour certaines catégories seulement, les fonds de pension découlant de la loi Thomas.
Nous souhaitons quant à nous que les fonds d'épargne-retraite soient des fonds d'épargne collectifs, négociés, et qu'ils puissent bénéficier à tout un chacun.
Il n'y a pas de raison que des produits d'épargne à long terme rapportent correctement à ceux qui ont beaucoup d'argent et que ceux qui ont peu d'argent ne puissent avoir rien d'autre que l'épargne populaire. Il faut que chacun puisse bénéficier du même régime favorable.
Je répondrai très brièvement à M. Domeizel en ce qui concerne la CNRACL.
Tout d'abord, le Gouvernement a mis en place, comme il s'y était engagé, un groupe de travail, notamment sur les charges de surcompensation. Ce groupe de travail, qui comprend des représentants des ministères, mais aussi des élus, devra, après avoir établi un inventaire des caractéristiques du régime de la CNRACL et de son implication dans les mécanismes de compensation, nous proposer des éléments d'évolution.
En attendant, le Gouvernement a décidé de proposer la reconduction de l'avance de trésorerie de 2,5 milliards de francs à laquelle, selon les prévisions disponibles, la CNRACL serait contrainte d'avoir recours cette année.
Je précise qu'il s'agit essentiellement de répondre à un besoin de trésorerie à un moment donné et non d'un financement pérenne. Cette année, il n'y aura pas de besoin de financement, les réserves s'élevant à quelque 200 millions de francs. Toutefois, à un moment donné de l'année, il y aura un problème de trésorerie qui pourrait atteindre 2,2 milliards de francs.
C'est la raison pour laquelle nous avons décidé, dans l'attente de mesures qui s'imposent, de maintenir cette avance de trésorerie. Toutefois, je voudrais vous rassurer : il ne s'agit aucunement, par ce biais, de financer des dépenses pérennes.
J'en viens maintenant à deux réformes importantes qui restent à faire. Vous avez été nombreux à dire - Mme Dieulangard, Mme Borvo, M. Fourcade notamment - combien elles étaient essentielles.
Il s'agit, d'abord, de la réforme concernant la couverture maladie universelle.
La couverture maladie universelle - je l'avais d'ailleurs dit l'année dernière - requiert un texte particulier, car il s'agit d'un système extrêmement complexe qui a nécessité non seulement une réflexion, bien évidemment, mais aussi une discussion avec les conseils généraux, les sociétés d'assurance, les mutuelles, sans oublier les caisses d'assurance maladie.
Le Gouvernement doit rendre un certain nombre de décisions dans les jours qui viennent visant à faire en sorte que toute personne, en France, puisse bénéficier d'une carte de sécurité sociale et qu'environ 5 millions de personnes qui, aujourd'hui, renoncent à se faire soigner, puissent avoir effectivement recours à des soins qui seront, dans la quasi-totalité des cas, gratuits.
Ce projet de loi sera déposé au Parlement avant la fin de l'année, du moins je l'espère - si les consultations aboutissent - et devrait être voté au cours du premier semestre de 1999.
S'agissant de l'autre réforme importante, à savoir celle des cotisations patronales de sécurité sociale, moi aussi, je regrette que nous n'ayons pas pu entamer une première étape dans le présent projet de loi.
Je l'ai dit tout à l'heure : la grande majorité des organisations patronales et syndicales sont d'accord sur les priorités, mais nous n'avons pas réussi à nous entendre sur les modalités.
Autant dire les choses très simplement : ceux qui, depuis des années, souhaitent un changement de l'assiette de la sécurité sociale s'étaient pour beaucoup référés à la valeur ajoutée. C'est vrai de la CGT, de la CFDT, mais également de l'Union professionnelle artisanale ou de la confédération générale des petites et moyennes entreprises.
Chacun est aujourd'hui convaincu qu'un transfert à 100 % pourrait avoir des effets pervers et que c'est donc sans doute vers une autre formule qu'il faut s'engager. Sachez cependant que notre souhait est bien évidemment que le nouveau dispositif pèse moins sur les salaires et moins sur les emplois.
Mais il était difficile, pour certaines de ces organisations, de se prononcer sur de nouvelles propositions dans les délais très brefs qui nous étaient impartis. Aussi ont-elles demandé une période de réflexion complémentaire que nous avons estimée utile de leur accorder. Il s'agit en effet d'une réforme importante qui nécessitera un large consensus.
Les discussions vont se poursuivre et j'espère que, très rapidement, nous aboutirons à un accord. En tout état de cause, nous nous sommes engagés à déposer un projet de loi au premier semestre de l'année prochaine.
Je veux ajouter un dernier mot pour rassurer Mme Borvo. L'ensemble des textes d'application concernant le projet de loi relatif à la lutte contre les exclusions seront pris avant la fin du mois de novembre, et beaucoup sont déjà parus.
J'ajoute que le programme TRACE est opérationnel depuis le 1er octobre, que le nouveau départ mis en place par l'ANPE en ce qui concerne les chômeurs de longue durée et les RMIstes a commencé et que 25 000 d'entre eux ont été reçus dès ce mois-ci.
Par ailleurs, les commissions d'action sociale d'urgence sont mises en place par les préfets et les présidents de conseils généraux, et j'espère que ceux qui sont encore un peu à la traîne vont s'activer.
L'ensemble des textes d'application seront pris à la fin du mois de novembre, les derniers devant être soumis au Conseil d'Etat le 24 novembre.
Seule l'insertion par l'économique ne s'appliquera qu'à partir du 1er janvier 1999, puisque les fonds sont liés au vote du budget pour 1999.
Je ne comprends pas très bien les reproches qui nous ont été adressés lors de cette discussion générale ! M. Lorrain a dit que nous avons repris le plan Juppé ; alors que M. Delaneau nous reproche de l'avoir mis à bas. M. Oudin nous trouve trop laxistes alors que M. Machet pense que nous sommes trop coercitifs dans certains domaines. Certains disent que nous n'avons rien fait, d'autres ont la gentillesse de reconnaître que nous avons mis en place un certain nombre d'outils et qu'ils fonctionnent aujourd'hui.
Après avoir entendu toutes ces remarques, je regrette l'absence de propositions et de contre-propositions. On peut désapprouver ce que nous faisons. Mais, quand j'entends des propos aussi divergents que ceux que j'ai entendus sur la retraite ou l'hôpital, je ne sais pas quelles sont les propositions ou quels sont les projets.
Certains nous disent que ce que nous avons entamé est totalement dépourvu d'innovation. Personnellement, je cherche, non pas à être innovante, mais à mettre en place des réformes structurelles à long terme qui portent leurs fruits et rendent pérenne la sécurité sociale.
Mme Dieulangard a bien décrit notre objectif : nous voulons consolider les fondements de la sécurité sociale dans la concertation en renforçant la solidarité et la justice. C'est ce que nous faisons, grâce à ce projet de loi qui vous est soumis. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Mesdames, messieurs les sénateurs, après l'intervention de Mme la ministre, je serai bref. Pourtant, de multiples questions nous ont été posées.
Finalement, je vous ai trouvés plutôt satisfaits, en particulier sur la maladie !
Vous n'avez rien dit sur la substitution, donc cela va ! Vous n'avez rien dit sur les départs à la retraite, sur le MICA, ni sur le fonds d'aide, donc cela va ! Certains, même, qui s'étaient manifestés l'an dernier avec force, ont dit que c'était une bonne idée.
Pour ce qui est des modes de rémunération, c'est un nouveau style, quand même, puisqu'on ne paierait plus les médecins seulement à l'acte. Pourtant, vous nous avez félicités pour cette réforme en profondeur.
Si, dans un réseau, on pouvait prendre en charge par pathologie, peut-être même au forfait, la famille sur un an, voire la douleur, notre système serait en train de changer et vous l'approuveriez.
Je vous félicite de cette évolution. Après tout, le ton a changé depuis l'an dernier.
A propos de la clause de sauvegarde, certains sont, bien sûr, en parfait désaccord mais, s'agissant des médecins, M. Oudin nous a fait savoir qu'après tout ce n'était pas inintéressant.
Sur la prévention, le dépistage, l'évaluation, je n'ai rien entendu.
Malgré quelques irréductibles, je suis très content d'avancer avec vous.
Nous ne prétendons pas un seul instant, dans un système aussi complexe, compte tenu des difficultés que vous connaissez, de l'équilibre incertain vers lequel nous tendons, avoir trouvé ce que tout le monde cherche depuis des années. Toutefois, des réponses partielles ont pu être apportées à des questions sans doute pertinentes.
S'agissant des radiologues, on nous reproche de ne pas avoir récupéré ces fameux 450 millions de francs. Mais, mesdames, messieurs les sénateurs, lorsque nous aurons récupéré, lorsque vous aurez récupéré ces 450 millions de francs dont le régime général de sécurité sociale a besoin, je suis sûr que nous reparlerons à nouveau avec les radiologues et que, en effet, la fameuse lettre Z sera réévaluée.
Il était de notre devoir de récupérer cet argent, qui n'avait pas été perdu pour tout le monde.
Notre système est original et il est difficile à appréhender, en tout cas par les tenants d'autres systèmes, en Europe en particulier. Il repose en effet à la fois sur les médecins, qui seraient libres de prescrire, au nom de la fameuse nécessité de santé dont nous reparlerons, sans contrôle.
Soyons sérieux ! Chacun souhaite le contrôle car il s'agit de l'argent de la société. Et comment le faire autrement, sinon en freinant ou en essayant de maîtriser cette offre permanente, et en réfléchissant sur les besoins de santé ?
Bien sûr, tout le monde souhaite la maîtrise médicalisée des dépenses.
Qui doit réaliser cette maîtrise ? S'agira-t-il des médecins ? Si oui, lesquels ? Chacun d'entre eux pour son propre malade, pour sa discipline ? S'agira-t-il des conférences de consensus, des professeurs de médecin, des médecins de santé publique, des économistes de la santé ?
Que deviennent les patients dans tout cela ? Ne soyez pas dupes de la maîtrise dite médicalisée !
La maîtrise médicalisée, ce serait en effet que chacun d'entre nous accepte une nouvelle manière de se conduire pour le mieux de la santé des uns et des autres, dans un système qui permette de prescrire et d'être remboursé, sans contrôle.
La maîtrise médicalisée est très difficile à réaliser. C'est pourtant le meilleur système parce qu'il sous-entend un assentiment du corps médical.
Mais de quel corps médical s'agit-il. Des hospitaliers, qui ne prescrivent pas comme les libéraux, des spécialistes, qui ne prescrivent pas comme les généralistes ? La maîtrise médicalisée n'est pas chose aisée.
Tout le monde voudrait que la maîtrise soit médicalisée, certes, mais elle revêt forcément un caractère également comptable.
Bien entendu, le mot « maîtrise » suscite l'opprobre. Mais avec l'expression « maîtrise médicalisée », on se sent plus à l'aise...
Nous nous y sommes tous essayés ! Je faisais d'ailleurs partie d'un gouvernement qui, avec M. Teulade, a été le premier, après Claude Evin, à offrir la maîtrise médi-calisée. Cela a marché pendant un certain temps. Et puis, on s'est aperçu que cela revenait au même.
Il faut que les débats, des états généraux par exemple, s'instaurent sur ce sujet afin que la société prenne conscience de l'impossibilité de faire tout ce que l'on veut dans ce domaine.
C'était le cas pour les radiologues. Personne ne songe à stigmatiser cette profession. Tout le monde sait que les radiologues assument des charges importantes et que le coût d'installation d'un radiologue est sans commune mesure avec celui d'un dermatologue par exemple. Mais c'est la société qui paie.
Les dépenses faites dans ce secteur avaient un caractère très particulier. En effet, l'auto-prescription y est possible, contrairement à ce qui se passe à travers le monde. L'ordonnance du médecin n'est pas la seule à déterminer l'acte qui va être pratiqué. Il s'y ajoute la réflexion du radiologue sur l'examen lui-même.
Confrontés à une telle situation, vous auriez fait strictement comme nous : vous n'auriez pas accepté.
En dehors de ces polémiques que je comprends, si nous parvenons à un résultat, ce ne sera finalement pas seulement ce Gouvernement, ce sera notre pays qui parviendra, grâce à un système très particulier que le monde lui envie, à garder l'équilibre de sa protection sociale sans avoir recours à l'assurance privée.
S'agisant du médicament. MM. Delaneau, et Fourcade, Mme Dieulangard et M. Leclerc, notamment, ont abordé le problème de l'avenir de la politique conventionnelle et nous ont interrogés sur nos intentions quant à la clause de sauvegarde et sur la manière dont les industriels étaient traités, en particulier les industriels français, qui sont parfois pénalisés.
Nous croyons à la politique conventionnelle ; nous en sommes même des partisans farouches. Mais ce n'est pas celle que nous avons trouvée en arrivant qui nous a permis de dégager une solution cette année, je vous l'assure ! D'ailleurs, certains d'entre vous l'avaient critiquée en son temps.
Un encadrement global de la dépense de médicaments est d'autant plus nécessaire que cette dernière représente environ 80 milliards de francs, 13,8 % de la dépense totale du régime en 1997, près de 44 % des prescriptions de ville ! C'est le poste qui a le plus progressé cette année. Or, si la contribution de l'industrie à la régulation des dépenses est légitime, c'est parce que cette industrie a précisément bénéficié d'une forte croissance pendant cette année-là, financée par l'assurance maladie, c'est-à-dire par vous tous.
Parlons de ces 44 % des médicaments qui font l'objet des prescriptions de ville. Qui est capable de nous dire quels sont les médicaments utiles et les médicaments inutiles, quand ceux-ci ne sont pas cause de maladies ? Car, vous le savez, 13 % des entrées à l'hôpital sont dues à des interactions médicamenteuses. Là aussi, il faudrait s'entendre !
La France est le seul pays dont le système autorise une prescription aussi large. Quand cela va bien, on peut discuter ; mais quand cela va mal, il faut y regarder de très près.
Savez-vous quel est le nombre des médicaments qui sont considérés comme essentiels par l'Organisation mondiale de la santé ? Deux cents. Nous en avons neuf mille ! Je pense qu'il n'est donc pas nécessaire de les employer tous. Certes, j'exagère un peu, car la situation n'est pas la même, mais il s'agit néanmoins à peine d'une caricature !
En réalité, monsieur Leclerc, pour répondre à votre question relative à l'industrie pharmaceutique française, nous avons été coupables, les uns et les autres, et pendant de longues années, de laisser cette industrie dans un marché captif proposer un peu n'importe quoi à nos concitoyens. Nous savons très bien que ces prescriptions médicales sont singulièrement françaises et qu'elles ne sont reprises nulle part ailleurs.
Les molécules performantes qui arrivent sur le marché sont des molécules onéreuses ayant nécessité de très lourds investissements. Qui plus est, dans de nombreux cas - je dirais, en gros, la moitié, mais je n'ai pas fait de statistiques -, elles ne servent pas à grand-chose pour l'amélioration de la santé. Doit-on les accepter sous prétexte que ce sont des molécules françaises ? Vous savez très bien que vous auriez fait la même chose !
Nous avons voulu instituer le service médical rendu, c'est-à-dire que nous allons revoir, avec des organisations complètement indépendantes comme le Comité de transparence et le Comité économique du médicament, chacune de ces classes thérapeutiques, cela pour le bien de tous, et pas seulement dans l'optique de la dépense.
Il faudra s'interroger : à quoi cela sert-il ? Cela ne fait-il pas de mal ? On s'apercevra que, dans notre pharmacopée immense, il y beaucoup à faire pour que le service soit amélioré, se poursuive et continue à être remboursé.
Régulation des dépenses et financement de l'innovation ne sont pas incompatibles ! C'est un sacrifice difficile, nous le savons, mais peut-être que cela favorisera, au moins dans un premier temps, les laboratoires les plus performants.
Conjointement avec Claude Allègre, nous avons fait de la recherche médicale le premier secteur de recherche en France en investissement. Nous espérons que cela débouchera sur des médicaments novateurs, qui, eux, feront le tour du monde.
C'est la raison pour laquelle une clause de sauvegarde est prévue. En effet, lorsqu'on dépense beaucoup parce que la progression de ces médicaments est importante et lorsqu'on réalise de gros bénéfices, il est normal, à mon avis, puisqu'il s'agit de l'argent de tous, que les industriels participent au redressement sans pour autant être pénalisés.
Mme Borvo et Mme Dieulangard ont analysé les enjeux du système de demain. Je les en remercie.
M. Claude Huriet. Me permettez-vous de vous interrompre, monsieur le secrétaire d'Etat ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je vous en prie.
M. le président. La parole est à M. Huriet, avec l'autorisation de M. le secrétaire d'Etat.
M. Claude Huriet. Monsieur le secrétaire d'Etat, je crois que vous allez quitter le sujet sur lequel vous avez développé un certain nombre d'arguments dont nous aurons sans doute plus tard l'occasion de débattre.
Or, pas plus que Mme la ministre, vous n'avez parlé de l'article 25, à propos duquel des questions vous ont été posées. Par exemple, quelle est la position du Gouvernement par rapport au texte initial du projet défendu par le Gouvernement et tel que l'Assemblée nationale l'a amendé ? Il est important qu'une clarification intervienne sur ce point.
M. le président. Veuillez poursuivre, monsieur le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je vous ai dit notre attachement à la politique conventionnelle. C'est ce qui permettrait, nous l'espérons en tout cas, à l'industrie pharmaceutique, comme c'est le cas pour les médecins, de rester dans la progression nécessaire d'une année.
Lorsque les conventions seront respectées, cette sorte de serre-file qu'est la clause de sauvegarde ne jouera pas. Le débat à l'Assemblée nationale a porté sur un amendement qui vise à supprimer cette clause de sauvegarde lorsque les conventions sont signées. Nous devons, me semble-t-il, la conserver dans la mesure où nous ignorons où est le dérapage.
Cela vaut aussi pour les médecins. Nous l'avons exprimé à plusieurs reprises, et c'est dans cet esprit que nous avons rédigé ce projet de loi.
Si nous avons institué un tel système, ce n'est pas parce que la maîtrise des dépenses serait une nécessité psychologique. C'est pour que l'ensemble de la profession, aussi bien l'industrie pharmaceutique que les médecins, comprenne qu'il faut rester dans le cadre de ces conventions. Au-delà, nous ne pouvons permettre aucun dérapage. Voilà tout le débat.
Une taxe sur l'industrie pharmaceutique a été instituée - que d'aucuns avaient dénoncée en leur temps - qui a soudainement frappé cette industrie. Dans la mesure où nous donnons le mode d'emploi, il me semble que nous pourrions éviter la taxation et qu'il serait du coup plus juste et plus sage d'examiner ce problème ensemble.
N'oubliez pas que les négociations que nous avons menées auprès des laboratoires de produits pharmaceutiques ont été à 98 %, voire à 99 %, couronnées de succès ! Tous ceux que nous avons reçus ont en effet accepté d'entrer dans les clous. Nous espérons, monsieur le sénateur, que cela se manifestera à nouveau.
J'en viens à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, à laquelle certains d'entre vous ont fait allusion, en particulier vous-même, monsieur Huriet.
Mme Aubry vous l'a dit, lorsque nous sommes arrivés, elle n'existait pas. Il y avait seulement l'Agence pour le développement de l'évaluation médicale, l'ANDEM. L'ANAES devait lui succéder, mais rien n'avait encore été fait. Il nous a fallu mettre ce dispositif en place. Nous avons donc perdu quelques mois par rapport aux prévisions. Il a fallu en effet nommer le président et attendre les décrets d'application.
Comme vous le savez, l'ANAES a recruté depuis 78 personnes. Si aucun financement particulier ne lui a été accordé cette année, c'est parce que celui de l'an dernier permettait la création de 128 postes. Sa marge étant encore de 50 personnes, les recrutements se poursuivent.
Martine Aubry a dit tout à l'heure que l'Agence serait opérationnelle au début de l'année prochaine, mais elle l'est déjà. La parution du guide constitue un progrès considérable. Certes, il s'agit d'un guide provisoire des méthodes d'accréditation des établissements, mais, à la fin de janvier 1999, il laissera la place à un autre mode d'emploi plus perfectionné, à un guide plus abouti.
D'ores et déjà, quarante-cinq établissements sont inscrits sur les tablettes de l'ANAES et sont actuellement en voie d'exploitation. Par conséquent, l'ANAES est bien en place et fonctionne. A compter de janvier prochain, son mode d'action sera plus abouti, mais les quarante-cinq établissements auront été visités, du moins je l'espère.
Quant au secteur hospitalier, certes nous nous en sommes préoccupés. A juste titre, M. Gérard Larcher a parlé de la pénurie dans certaines spécialités. Toutefois, mesdames, messieurs les sénateurs, comment peut-on régler en quatorze mois un problème aussi vaste qui dure depuis vingt ou trente ans ? C'est impossible ! La pénurie d'anesthésistes et d'obstétriciens ne peut pas se résoudre en quelques jours.
Nous avons mis en place les groupes du professeur Nicolas. Ils ont rendu un certain nombre de verdicts, si j'ose dire. Depuis, nous avons déjà modifié l'internat, en créant trois filières spécifiques, en particulier pour les anesthésistes, qui, bien entendu, fourniront des spécialistes, mais cela pas avant quatre ou cinq ans.
Nous avons conscience de la pénurie et cela pose un problème par rapport au numerus clausus. En effet, certains pensent que cette pénurie des années 2003 ou 2005, qui sera sans doute une pénurie hospitalière, ne devrait pas s'accompagner, maintenant, d'un recrutement spécial. Comme on craint qu'il n'y ait trop de médecins en ville, on ne s'aperçoit pas qu'il n'y aura peut-être pas de médecins dans les disciplines hospitalières ! Voilà pourquoi nous avons consenti cet effort en psychiatrie, en radiologie, en anesthésie et en gynéco-obstétrique.
Sur le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux, le FIMHO, je répondrai à M. Delaneau qu'il y avait 46 projets. Il se trouve que 27 d'entre eux concernent des villes tenues par l'opposition contre 19 pour la majorité. Il y avait d'un côté 230 millions de francs, de l'autre, 270 millions de francs, les 500 millions de francs ont été utilisés. Il y avait encore d'autres projets, mais ils n'ont pas été retenus.
Je sais que ce n'est pas dans cet esprit que vous avez évoqué le FIMHO, mais je tenais à en parler et à vous dire que ce fonds fonctionne bien !
Monsieur Fourcade, il existe une grande divergence d'appréciation entre nous ! Mme Aubry vous a répondu à propos des 35 heures et de la masse salariale.
Comme vous le savez, beaucoup de firmes pharmaceutiques sont déjà passées aux 35 heures. Il existe deux modèles : l'un où, le système de production étant extrêmement automatisé, la loi sur les 35 heures, en effet, ne crée pas d'emplois, et l'autre où elle crée des emplois qui correspondent à 10 % ou 8 % de la masse salariale qui augmente d'ores et déjà. Tout dépend d'abord des modes de fabrication, ensuite de l'automatisation des chaînes.
Nous pensons que les 35 heures augmenteront la masse salariale. Vous pensez le contraire. J'espère que c'est nous qui aurons raison et vous qui aurez tort ; mais c'est l'histoire qui nous le dira !
A propos de l'amiante, vous avez résumé, madame Borvo, les actions qui, à partir du rapport du professeur Claude Got, sont maintenant en cours d'application.
Sur les rémunérations différentes, nous sommes évidemment d'accord.
Nous sommes moins d'accord sur la suppression des lits.
Nous n'avons pas pour religion de supprimer des lits, cependant un lit inutile a non seulement un coût financier mais également un coût en termes de qualité des soins dans l'hôpital.
De même, il n'est pas question - éventualité qui a pu faire frémir certains - de fermer des maternités utiles en appliquant aveuglément la référence au seuil des 300 accouchements. Il s'agit en revanche de mettre en réseau des maternités afin d'assurer une plus grande sécurité, ce qui est essentiel, mais aussi pour permettre à certaines d'entre elles de survivre.
C'est bien là le sens de notre démarche.
Je vous remercie, madame Dieulangard, d'avoir insisté sur les autres formes de paiement et sur les prises en charge globales, ce qui me paraît en effet très novateur.
Quant à la régionalisation, monsieur Huriet, comme Martine Aubry, je pense profondément qu'elle constitue la clé du système, mais nous sommes incapables - et je dis cela aussi pour M. Fourcade - sur la base des données actuelles, d'appliquer avec justesse la régionalisation. Sur ce point, je partage votre sentiment. Au demeurant, si l'année prochaine nous pouvons déjà fournir des données partiellement régionalisées dans l'ONDAM, nous aurons fait des progrès considérables.
Monsieur Huriet, les besoins de santé régionaux ne seront-ils pas sélectionnés par le négatif ?
Il est très difficile d'apprécier ces besoins de santé, vous le savez très bien. En tout cas, il y a des différences considérables entre les régions, qu'il ne faut pas accentuer. C'est vrai : être généraliste dans une région difficile et pauvre, dans une ancienne ville minière, une ville où l'alcoolisme est répandu, ce n'est pas exactement la même chose qu'exercer sur la Côte d'Azur.
Vous m'avez provoqué sur les coûts liés au traitement de l'insuffisance rénale. Certes, vous connaissez bien le domaine, mais vous n'avez pas trouvé le moyen d'éviter véritablement les dépenses incriminées. C'est vrai que le résultat global dans les trois exemples que vous avez pris est pénalisant pour notre système.
Il en va de même pour les affections nosocomiales, mais comment diminuer les coûts sans une pédagogie qui sera coûteuse pour l'hôpital et qui nécessitera des années pour parvenir à un moindre coût alors qu'on souhaite une amélioration immédiate ?
Monsieur le président, j'espère que vous n'allez pas trop m'en vouloir si je dépasse minuit ! (Sourires.)
M. Fourcade s'est félicité de l'existence du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, je l'en remercie.
Pour ce qui est de l'hospitalisation, oui, monsieur Larcher, l'hospitalisation publique emporte notre adhésion, je vous l'affirme. Il est même évident que nous souhaitons renforcer l'hôpital public. Je vous ferai d'ailleurs remarquer que le taux directeur attribué à l'hôpital public est plus élevé que celui des cliniques.
Je vous avais promis, mesdames, messieurs les sénateurs, de ne pas trop dépasser minuit. Il est plus que temps que j'arrête mon propos, mais avec regret car bien d'autres questions méritaient d'être abordées.
En conclusion, je dirai que cette discussion générale - nous verrons ce qui se passera lors de la discussion des articles - fut plus détendue et moins agressive que celle de l'an dernier, en tout cas sur la majorité des chapitres. Bien sûr, sur d'autres, nous ne vous convaincrons pas, mesdames, messieurs les sénateurs, et je me demande même si, pour certains, vous ne souhaitez pas que nous échouions, mais cela concerne une minorité de cas. Pour le reste, je vous remercie ! (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...
La discussion générale est close.

Demande de réserve




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