Séance du 2 juin 1999

M. le président. Par amendement n° 129, M. Neuwirth propose d'insérer, avant l'article 32, un article additionnel ainsi rédigé :
« L'article 3 de la loi n° du visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs est ainsi rédigé :
« Art. 3. - L'article L. 712-10 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l'application du présent article, les soins palliatifs sont considérés comme une discipline. »
La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth. L'article L. 712-10 du code de la santé publique prévoit les conditions dans lesquelles peuvent être autorisés les projets de structures d'hospitalisation à domicile - vous n'y êtes d'ailleurs pour rien, monsieur le secrétaire d'Etat !
Cet article institue un système de troc : l'autorisation est possible à condition que soit prévue une réduction des capacités d'hospitalisation relevant de la même discipline.
Bien. Mais il faut préciser que, lorsque cet article a été voté, les soins palliatifs n'étaient pas ce qu'ils sont aujourd'hui !
Cette disposition constitue en fait un frein considérable au développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, qui ne sont pas considérés comme une discipline. C'est assez paradoxal quand on sait que 70 % des Français veulent mourir chez eux et que seulement 26 % d'entre eux y parviennent.
Je rappelle que la commission des affaires sociales du Sénat, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale et le Sénat en séance publique ont voté à l'unanimité les dispositions visant à faire les soins palliatifs une discipline de façon à éviter cet espèce de troc, qui ne concernait absolument pas, lorsque la loi a été votée, les soins palliatifs.
Malheureusement, à l'Assemblée nationale, sur les conseils de je ne sais qui, vous avez présenté un amendement qui réduit à néant la portée du texte que nous avons voté. Il prévoit que « des dispositions particulières peuvent être prises pour les soins palliatifs ».
Au Sénat, monsieur le secrétaire d'Etat, nous bénéficions des services d'excellents juristes, qui nous ont fait remarquer que cette phrase était dépourvue de portée juridique.
Pour répondre à cette objection, vous m'avez expliqué que les ARH, les agences régionales de l'hospitalisation, régleraient directement les problèmes avec les établissements à l'échelle régionale ou locale.
On en revient donc à la situation antérieure : dans certains départements, l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs se développe alors que dans d'autres non, et nous nous retrouvons dans une situation analogue à celle qui existe actuellement, dans laquelle quarante départements n'offrent pas de soins palliatifs à domicile.
C'est la raison pour laquelle, fort de la même unanimité, j'ai déposé cet amendement.
Le dispositif que vous défendez, monsieur le ministre, n'est absolument pas adapté aux besoins dans la période où nous vivons.
D'ailleurs, dans tout le pays, les équipes de soins palliatifs ont réagi. Elles ne comprennent pas qu'un tel texte ait été adopté, en contradiction avec la volonté du Parlement et, surtout, avec la volonté de tous ceux qui participent aux soins palliatifs et qui souhaitent que toutes les personnes qui voudront terminer leur vie à domicile puissent le faire.
Tout le monde souhaite que se développe l'hospitalisation à domicile et, pour les malades en fin de vie, c'est une simple mesure de justice. Nous ne pouvons plus nous en remettre à des décisions locales qui feront que, fatalement, des parties du territoires seront oubliées.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Claude Huriet, rapporteur de la commission des affaires sociales. Tout à fait favorable, monsieur le président.
Je souhaite, à titre personnel, que l'unanimité qui s'est exprimée lors du vote de la proposition de loi de notre collègue M. Neuwirth se manifeste de la même façon à l'occasion du vote de cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Je comprends très bien les intentions qui animent M. Neuwirth, M. Huriet et l'ensemble du Sénat. Mais je conteste tout cela pour les mêmes raisons que celles qui les animent.
En effet, si nous créons une discipline de soins palliatifs et si nous figeons ces derniers par établissement, nous ne pourrons pas développer des équipes mobiles. Je vous ai déjà dit, monsieur Neuwirth, et je persiste à penser que ce troc, que l'on peut juger immoral s'agissant des soins palliatifs - c'est mon cas - qui consiste à supprimer deux lits à l'hôpital pour la création d'un lit en hospitalisation à domicile est nécessaire.
Je me trompe peut-être, et j'admire votre conviction.
Je suis conscient des problèmes inhérents au développement de l'hospitalisation à domicile. J'ai d'ailleurs demandé que ses capacités soient doublées avant la fin de l'an 2000. Je ne sais pas si j'y parviendrai, mais je sais que ce que vous dites est vrai concernant l'hospitalisation à domicile et les soins palliatifs.
C'est la raison pour laquelle j'ai déposé moi-même un amendement visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs. Cet amendement précisait que des dispositions particulières pouvaient être prises pour les soins palliatifs. Cela impliquait que ce fameux troc de deux contre un ne serait pas respecté et que, localement, en fonction des conditions d'accueil de l'établissement par rapport aux possibilités d'hospitalisation à domicile, on allait pouvoir raisonner de façon volontariste.
M. Lucien Neuwirth. Nous ne nous sommes pas compris !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Et c'est ce qui m'étonne !
L'article ainsi modifié permet en effet, dans le cadre du régime actuel des autorisations, de favoriser le développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs liés à l'hôpital sans interdire l'existence d'équipes mobiles et sans imposer de manière uniforme aux établissements de santé une réduction du nombre de lits. Je sais que si nous prenons des dispositions dérogatoires en faveur des soins palliatifs, il n'y aura pas de troc. Et c'est ce que je souhaite.
Je veux éviter tout malentendu entre nous. Aussi, je demande qu'on s'en remette à une expertise et qu'on fasse le point lors d'une lecture ultérieure. J'ai le sentiment que si le texte n'est pas modifié, localement, il sera plus facile pour les établissements de dévélopper le nombre de lits en soins palliatifs à domicile sans gager les lits hospitaliers. Tel est mon sentiment. Il me paraît donc judicieux d'en rester là pour ne pas nourrir de fausse querelle.
Je suis donc défavorable à cet amendement, mais je veux bien réfléchir à cette question et y revenir en nouvelle lecture.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. Lucien Neuwirth. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Neuwirth.
M. Lucien Neuwirth. Monsieur le secrétaire d'Etat, nous disons exactement la même chose. Aussi, je suis surpris que nous ne parvenions pas à nous entendre.
Avec le système que nous proposons, le troc n'existe plus. En effet, grâce au texte que vous avez fait voter à l'Assemblée nationale et que nous avons voté conforme, texte dans lequel vous faites des soins palliatifs et de l'accompagnement un droit, et avec le dispositif que nous proposons, aucun troc n'est plus possible. M. le rapporteur vous le confirmera.
M. Claude Huriet, rapporteur. Me permettez-vous de vous interrompre ?
M. Lucien Neuwirth. Je vous en prie, monsieur le rapporteur.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur, avec l'autorisation de l'orateur.
M. Claude Huriet, rapporteur. En me référant à la rédaction actuelle, il m'apparaît d'une façon assez évidente que, si les soins palliatifs ne sont pas considérés comme une discipline, le système de troc qui découle de l'article considéré s'appliquera toujours pour les soins palliatifs, c'est-à-dire que, pour obtenir le développement de l'hospitalisation à domicile pour les soins palliatifs, il faudra restreindre les possibilités de soins palliatifs d'une autre discipline excédentaire.
L'amendement de notre collègue M. Neuwirth répond à cette inquiétude : à partir du moment où les soins palliatifs seront considérés comme une discipline, la création de soins palliatifs à domicile sera de plein droit.
M. le président. Monsieur Neuwirth, veuillez poursuivre. M. Lucien Neuwirth. En outre, nous irons vers ce que nous souhaitons tous : le développement des équipes mobiles de soins palliatifs. Il faut faire vivre les réseaux ville-hôpital, qui ne sont pas suffisamment développés. C'est la raison pour laquelle nous pensons que cette disposition est essentielle.
M. Joseph Ostermann. Très bien !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je crains, mesdames, messieurs les sénateurs, d'avoir raison. (Rires.) En tout cas, nous poursuivons le même but et notre désaccord est étonnant.
A la cinquième ligne de l'article L. 712-10 du code de la santé publique, on peut lire : « les projets des disciplines en cause peuvent être autorisés à condition d'être assortis d'une réduction des moyens d'hospitalisation relevant de cette ou de ces disciplines au sein de la zone considérée. »
Je crains, monsieur Neuwirth, que, même si nous créons la discipline, la notion de lit ne soit pas abolie pour autant. On supprimera alors des lits de médecine - ce qui n'est pas forcément pour me gêner, mais il faudra compter avec les influences locales !
M. Lucien Neuwirth. C'est bien ce que je dis.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Sans créer de nouvelle discipline, je crée donc les conditions nouvelles d'un échange qui ne serait pas fondé sur le troc.
Ce que je propose permet d'eviter de prendre des dispositions qui reviendraient à faire l'échange avec des lits qui n'existaient pas avant, puisqu'il s'agirait d'échanger des lits d'hospitalisation à domicile contre des lits hospitaliers de soins palliatifs, ce qui serait impossible puisqu'il n'en existe pas.
En tout cas, j'ai le sentiment que le troc persistera avec la rédaction que nous propose M. Neuwirth.
Cela étant nous devrions, chacun de notre côté, essayer d'approfondir la question. Je suis sûr de moi à 95 % - mais pas à 100 % !
M. le président. Si je comprends bien, monsieur le secrétaire d'Etat, vous vous en remettez, en vertu du doute que vous éprouvez, à la sagesse du Sénat...
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je souhaite, monsieur le président, que nous puissions revenir sur cette question en nouvelle lecture. J'apporterai alors au Sénat des informations complémentaires.
M. le président. Monsieur le secrétaire d'Etat, c'est bien pourquoi je m'efforce de vous tendre cette perche...
La suite du processus législatif permettra d'approfondir le sujet.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 129.
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Dans l'attente de cet approfondissement, le groupe socialiste se réfugiera dans l'abstention. (Sourires.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 129, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 32.

Article 32