Séance du 2 juin 1999

M. le président. « Art. 34. - I. - A l'article L. 474 du code de la santé publique, les mots : "Nul ne peut exercer la profession d'infirmier" sont remplacés par les mots : "Sous réserve des dispositions des articles L. 474-2 et L. 477-1, nul ne peut exercer la profession d'infirmier".
« II. - Au chapitre Ier du titre II du livre IV du même code, sont insérés les articles L. 474-2, L. 474-3 et L. 477-1 ainsi rédigés :
« Art. L. 474-2. - Un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique est attribué de droit aux infirmiers titulaires du diplôme de secteur psychiatrique. Le diplôme d'Etat d'infirmier est délivré par l'autorité administrative, sur proposition d'une commission composée en nombre égal de médecins, d'infirmiers diplômés d'Etat et d'infirmiers de secteur psychiatrique titulaires d'un diplôme de cadre de santé, aux candidats qui ont suivi un complément de formation. Un décret fixe les modalités d'application du présent article.
« Art. L. 474-3. - Les infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique peuvent exercer la profession d'infirmier dans les établissements publics de santé, dans les syndicats interhospitaliers, dans les établissements de santé privés participant au service public hospitalier, dans les établissements de santé privés recevant des patients souffrant de maladies mentales, ou dispensant des soins de longue durée, dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, dans les établissements et services mentionnés à l'article 46 de la loi n° 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicapées, dans les centres spécialisés de soins aux toxicomanes, dans les établissements de santé des armées, à l'Institution nationale des Invalides, dans les services et les établissements relevant du ministère chargé de l'éducation nationale, dans les services de médecine du travail et dans les services de la protection judiciaire de la jeunesse.
« Art. L. 477-1. - Les ressortissants d'un Etat membre de l'Union européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen, titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre, délivré par l'autorité compétente d'un Etat membre ou d'un Etat partie, qui, sans remplir les conditions mentionnées à l'article L. 474-1, permet néanmoins l'exercice de la profession d'infirmier dans cet Etat, peuvent bénéficier d'une autorisation d'exercer la profession d'infirmier délivrée par l'autorité administrative.
« Lorsque la formation de l'intéressé porte sur des matières substantiellement différentes de celles qui figurent au programme du diplôme d'Etat d'infirmier ou lorsqu'une ou plusieurs des activités professionnelles dont l'exercice est subordonné à la possession de ce diplôme ne sont pas réglementées dans l'Etat d'origine ou de provenance ou sont réglementées de manière différente, l'autorité administrative peut exiger, après avis d'une commission instituée à cet effet, que l'intéressé choisisse soit de se soumettre à une épreuve d'aptitude, soit d'accomplir un stage d'adaptation dont la durée ne peut excéder un an et qui fait l'objet d'une évaluation. Les conditions d'application du présent article sont précisées par décret. »
Sur l'article, la parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. L'article 34 vise à régler la situation des infirmiers du secteur psychiatrique. Certains d'entre eux connaissent aujourd'hui une situation très difficile puisqu'ils exercent parfois leur profession dans des conditions illégales.
Alors que les infirmiers du secteur psychiatrique ont suivi l'une des formations les plus longues de l'Union européenne - 5 200 heures, soit une formation d'une durée supérieure aux exigences des directives - il semble que l'article 34, tel qu'il a été adopté à l'Assemblée nationale, provoque chez les infirmiers psychiatriques - notamment chez les membres du collectif national de mobilisation en psychiatrie - de très vives réactions.
Pourriez-vous nous rassurer, monsieur le secrétaire d'Etat, car la rédaction actuelle de l'article 34 - et aucun amendement n'a été déposé au Sénat sur ce point - donne le sentiment que rien n'est réglé.
Je me fais là l'interprète, vous l'avez compris, des infirmiers psychiatriques, puisqu'à proximité de mon domicile se trouve un de plus grands hôpitaux psychiatriques de l'agglomération lyonnaise.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Selon les informations dont je peux disposer, le texte de l'article 34 - pour lequel le Sénat ne propose pas de modifications - à fait l'objet d'un accord de la part des syndicats représentatifs, qui ont considéré que les dispositions mises en place par le projet de loi étaient les moins mauvaises possibles. Ce n'est certes pas forcément un indice de satisfaction !
Reste à connaître, monsieur Fischer, la représentativité des interlocuteurs que vous avez rencontrés. En effet, les propos que j'ai recueillis sont sans ambiguïté.
C'est parce que les interlocuteurs représentatifs qui ont été consultés ont émis un avis plutôt positif sur cet article que le Sénat peut considérer que la rédaction proposée ne doit pas faire l'objet d'amendement.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un problème lancinant, qui traînait depuis des années : chacun des responsables successifs de la santé publique en France a été poursuivi par les infirmiers psychiatriques lors de ses déplacements, ce qui ne facilitait pas les choses. Mais, surtout, au-delà de cette anecdote, les infirmiers psychiatriques témoignaient dans cette affaire de la grande anxiété qu'ils ressentaient par rapport à l'avenir de leur profession. C'est cela, monsieur Fischer, qui était en question, et non, ainsi que M. Huriet vous l'a dit, la « moins mauvaise des solutions » que nous avons trouvée, et qui n'est certes pas parfaite.
L'inquiétude des infirmiers psychiatriques symbolisait, en réalité, l'inquiétude du corps psychiatrique, alors que l'hôpital psychiatrique s'ouvrait sur l'hôpital général : qu'allaient devenir les infirmiers, quelle serait leur place, quelle serait la place de leur spécialité à l'intérieur de notre société et à l'intérieur du monde médical ?
Je comprends bien leur inquiétude et, d'une certaine manière, je la partage. Il n'est que de se souvenir de ce que fut la psychiatrie française dans son aspect novateur, contestataire de la société, riche de propositions, et de constater qu'elle a perdu, aujourd'hui, beaucoup de sa vigueur.
Il y a, par rapport aux débats de société, ce que l'on appelle les sociopathies, comme la violence. La violence dans les quartiers doit-elle être prise en compte par les psychiatres ? C'est pour eux une interrogation permanente. Il semble qu'il aient plutôt décidé que, après tout, c'était l'affaire du politique, et qu'il appartenait à la psychiatrie de s'intéresser aux pathologies mentales lourdes, si bien que l'on distingue la psychiatrie de la santé mentale. Voilà, monsieur Fischer, ce qui était en cause.
Pour ce qui est plus précisément de votre question, après avoir, en effet, beaucoup traîné, nous nous sommes rendus à trois ou quatre reprises à Bruxelles pour discuter avec le commissaire italien responsable de ce secteur.
Premièrement, nous avons décidé - M. Huriet l'a souligné - avec les organisations représentatives des infirmiers psychiatriques, mais également avec le collectif que nous avions invité - croyez-moi, cela n'a pas été facile ! - et qui participait à nos séances de travail, d'attribuer de droit un diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique aux infirmiers titulaires du diplôme de secteur psychiatrique, c'est-à-dire à 58 000 personnes, monsieur le sénateur.
Deuxièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'exercer dans l'ensemble des services des hôpitaux publics et privés participant au service public hospitalier, ainsi que dans les établissements d'enseignement et les services de médecine du travail.
Troisièmement, nous avons décidé de permettre aux infirmiers titulaires du diplôme d'Etat d'infirmier de secteur psychiatrique d'obtenir, sur leur demande, le diplôme d'Etat d'infirmier, après avis d'une commission - c'est là que le bât blessait - statuant sur l'établissement d'un nécessaire complément de formation lorsque celui-ci s'avérerait nécessaire - donc pas dans tous les cas, bien entendu !
Cette commission - cela figure dans la loi - comportera à parité des infirmiers psychiatriques et des infirmiers de soins généraux. Je crois qu'on ne pouvait pas mieux faire.
Les intéressés pourront ainsi s'installer dans tous les pays de la Communauté, la difficulté tenant jusqu'à présent au fait qu'il n'y avait pas de diplôme d'Etat, alors que seul ce diplôme d'Etat est reconnu par les pays de l'Union.
En outre, un article L. 477-1 est créé afin que les ressortissants communautaires titulaires de diplômes non conformes à la directive spécifique aux infirmiers de soins généraux mais permettant néanmoins l'exercice de la profession d'infirmier dans leur pays d'origine puissent faire l'objet d'une autorisation d'exercice en France, après avis d'une commission instituée à cet effet, sous réserve de l'accomplissement d'un complément de formation. Ces dispositions visent donc à régler un conflit ouvert depuis 1994.
Je sais que c'est assez injuste et qu'un certain nombre d'infirmiers de soins généraux, si on les met dans un service de réanimation cardiaque, auront, eux aussi, à vivre une période de transition et à accomplir des efforts pour se mettre à niveau. Mais, après tout, je me demande parfois si, pour des infirmiers qui ont accompli des années de travail pénible, par exemple aux urgences psychiatriques, il n'est pas plus facile de passer des soins psychiatriques aux soins généraux que, pour d'autres, de passer des soins généraux aux soins psychiatriques.
J'ai donc bien compris le sens de cette longue querelle, de ces longs débats. Cela étant dit, franchement, nous n'avons pas trouvé mieux, pour régler cette situation pénible, que l'article que nous proposons et qui a été adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je souhaite profiter de cet échange, monsieur le secrétaire d'Etat, pour vous demander s'il est possible de répondre aux interrogations et aux inquiétudes de la fédération hospitalière de France concernant l'évaluation du coût de la formation pour accéder à ce diplôme d'Etat d'infirmier, le DEI.
En effet, le rapport écrit de la commission fait état de quelque 58 000 infirmiers de secteur psychiatrique et d'un coût total de la formation, si la moitié d'entre eux décidaient d'en suivre une, de 3,5 milliards de francs, hors frais pédagogiques.
Bien sûr, des estimations de cette nature sont sujettes à caution. Mais, à partir du moment où l'on évoque des coûts en milliards de francs, on n'a pas trop le droit de se tromper.
Par conséquent, une chose est d'inscrire un principe tout à fait légitime, une autre est de savoir quelles en seraient les traductions financières dans les budgets des établissements.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je ne crois pas du tout à la réalité de ces chiffres, monsieur le rapporteur.
Tout d'abord, je ne pense pas une seconde que la moitié des 58 000 infirmiers de secteur psychiatrique suivront une formation. J'ignore le chiffre exact, mais je dirai, peut-être un peu naïvement, environ 10 000.
Quant aux 3,5 milliards de francs, sûrement pas ! Dans les hôpitaux, il y a de quoi former : les écoles d'infirmières, les services, voire un complément possible avec les collègues. Franchement, je ne pense pas du tout que cela coûtera aussi cher.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 34.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. L'observation que vient de faire M. le rapporteur Huriet me donne l'occasion de faire rebondir le débat.
Je le fais d'autant plus volontiers que j'ai présidé pendant quelques années l'établissement interhospitalier de Clermont-de-l'Oise, l'un des établissements psychiatriques les plus importants de France, qui a même été considéré comme le plus important d'Europe.
J'ai donc vécu, au sein des commissions techniques paritaires, le problème posé par le diplôme d'infirmier de secteur psychiatrique.
A l'époque où des dispositions législatives avaient été prises qui prévoyaient qu'il n'y aurait plus qu'un seul diplôme d'infirmier, qu'on soit en médecine générale ou en secteur psychiatrique, le problème de la formation s'était déjà posé.
Les professionnels de santé faisaient valoir que, si l'on voulait mettre à niveau l'ensemble des infirmiers psychiatriques pour qu'ils puissent être opérationnels dans les établissements généraux ou, inversement, les infirmiers des établissements généraux pour qu'ils puissent être opérationnels dans les établissements psychiatriques, non seulement il en résulterait un coût non négligeable qui pèserait sur la dotation globale des établissements, mais cela nécessiterait un temps considérable.
Les observations de M. le rapporteur ne sont donc pas anodines. Elles méritent certainement que le Gouvernement y regarde de plus près.
Vous êtes venus visiter l'établissement psychiatrique de Clermont, dans l'Oise, à la fin de l'année dernière, monsieur le secrétaire d'Etat. Je ne doute pas que les organisations professionnelles et les syndicats vous ont fait part des préoccupations qui sont les leurs.
On fait un pas dans le bon sens, mais le problème de la formation reste entier.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je veux bien que l'on joue à se faire peur. Je signale toutefois que 20 000 infirmiers ou infirmières de soins généraux en formation coûtent à l'Etat, sur trois ans, 250 millions de francs. Nous sommes loin d'un complément de formation qui coûterait 3,5 milliards de francs ! C'est hors de proportion.
Vous avez raison : nous devons nous préoccuper du coût de cette mise à niveau. Cela dit, cette mise à niveau coûtera infiniment moins chère que ce que vous craignez.
M. Alain Vasselle. Et le temps ?
M. Jean-Louis Lorrain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Lorrain.
M. Jean-Louis Lorrain. Puisque l'on en est à la phase des témoignages, je souhaite, moi aussi, très modestement, faire part de mon expérience de président d'un hôpital psychiatrique, poste que j'occupe depuis 1983.
A l'occasion de la création du diplôme d'infirmier psychiatrique s'est effectivement posé le problème qui a été soulevé par mes collègues. Notre établissement a complètement digéré l'ensemble des formations. Cela s'est donc fait en douceur.
Dès lors, ne dramatisons pas trop. Nos infirmiers sont partis trois mois en formation. La seule inquiétude que j'avais, en lisant le texte, c'était d'être obligé de renvoyer le personnel pour suivre une nouvelle formation, qu'ils avaient déjà acquise.
Laissons l'église au milieu du village !
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Ce que vient de dire à l'instant notre collègue M. Lorrain montre qu'il y a, en fait, deux façons de faire des prévisions financières en la matière : soit on prend seulement en compte le coût de la formation elle-même, soit on englobe la prise en charge des salaires des remplaçants des personnels en formation. C'est sur cette dernière base qu'ont été fait les calculs qui figurent dans le rapport de la commission, à raison de 20 000 francs par mois.
Mais nous nous sommes largement expliqués, et il ne faut pas, on l'a dit, passer notre temps à nous faire peur. Il y a bien d'autres points sur lesquels le débat pourra se développer.
M. le président. D'autant que nous débattons de ce problème depuis un bon quart d'heure, ce qui n'est pas si mal, n'est-ce pas, monsieur Fischer ?
M. Guy Fischer. Moi, j'ai été bref ! (Sourires.)
M. le président. Dans une bombe, ce n'est pas le détonateur qui pèse le plus lourd ! (Rires.)
Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 34.

(L'article 34 est adopté.)

Article 34 bis