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Séance du 3 juin 1999





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M. le président. « Art. 37 sexdecies. - L'article L. 716-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 716-2. _ Le Gouvernement pourra expérimenter, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie.
« Les expériences pourront être menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon les modalités définies par voie réglementaire.
« Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expériences sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie visé au 4° du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. »
Par amendement n° 90, M. Huriet, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger ainsi les deux premiers alinéa du texte présenté par cet article pour l'article L. 716-2 du code de la santé publique :
« En vue de l'élaboration d'une loi instituant un mode de financement des établissements de santé publics et privés fondé sur une tarification à la pathologie, qui sera adoptée avant le 31 décembre 2000, des expériences de tarification à la pathologie sont menées dans une zone géographique déterminée, pour tous les établissements de santé de la zone ou pour une partie d'entre eux, selon des modalités définies par voie réglementaire.
« Un comité national présidé par le ministre chargé des affaires sociales et comprenant des représentants du Parlement, des organismes de sécurité sociale et des établissements de santé publics et privés est chargé d'évaluer les résultats de ses expériences. »
La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. L'article 37 sexdecies a pour objet de permettre d'expérimenter de nouveaux modes de financement des établissements de santé fondés sur une tarification à la pathologie.
Dans sa rédaction actuelle, l'article L. 716-2 du code de la santé publique, introduit par la loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière, autorisait déjà le Gouvernement à expérimenter, dans des conditions fixées par voie réglementaire, à compter du 1er janvier 1992 et pour une période n'excédant pas cinq ans.
Ce dispositif étant devenu caduc, le présent article prévoit une nouvelle rédaction de l'article L. 716-2 du code de la santé publique afin de permettre de nouvelles expérimentations.
La commission est favorable au principe d'un financement des établissements de santé fondé sur une tarification à la pathologie. Nul ne peut en effet contester la pertinence d'un système d'allocation de ressources qui serait fonction des éléments de base de l'activité médicale que sont les pathologies.
Le mode de financement des établissements publics de santé, la dotation globale, comme celui des établissements de santé privés relevant de l'objectif quantifié national, la facturation du prix de journée, tient aujourd'hui insuffisamment compte de l'activité de l'établissement.
La tarification à la pathologie pourrait, par conséquent, constituer un mode de financement approprié. Elle consisterait à financer principalement les établissements de santé sous forme d'un prix par groupe homogène de malades.
Le concept de tarification à la pathologie peut recouvrir plusieurs variantes, de la stricte rémunération à la pathologie, calée sur le volume d'activité, à un dispositif combinant la tarification à la pathologie et une rémunération spécifique de certaines missions ou contraintes relativement indépendantes du volume d'activité : permanence des soins, urgences, enseignement, recherche. Chacun reconnaît ici des propositions qui ont été inspirées et défendues par la fédération hospitalière de France.
Désireuse de voir se généraliser la ratification à la pathologie, la commission n'est pas hostile à l'idée d'une nouvelle expérimentation qui permettrait de tester les différentes options possibles.
Elle relève cependant qu'une expérience similaire a été menée, en 1994, en Languedoc-Roussillon, sur le fondement de l'article L. 716-2 du code de la santé publique. Avant de lancer une nouvelle phase d'expérimentation, il serait donc judicieux d'examiner les résultats des expérimentations passées.
En outre, le terme fixé pour cette nouvelle expérimentation, à savoir le 1er janvier 2005, renvoie toute réforme effective à des échéances trop lointaines à nos yeux. La commission ne peut accepter que l'expérimentation constitue un prétexte à l'inaction ou à l'attentisme.
Elle souhaite, au contraire, que ces nouvelles expérimentations soient suivies le plus rapidement possible d'une réforme d'ampleur.
La commission propose, par conséquent, d'adopter un amendement rendant obligatoire la mise en place de dispositifs expérimentaux de tarification à la pathologie, alors que ce n'est qu'une simple possibilité dans le texte du projet de loi.
Cet amendement pose également le principe d'une évaluation des résultats de ces expériences par un comité national présidé par le ministre chargé des affaires sociales et comprenant des représentants du Parlement, des organismes de sécurité sociale et des établissements de santé publics et privés.
Il prévoit, enfin, que ces expériences déboucheront sur l'institution, par voie législative, avant le 31 décembre 2000, d'un mode de financement des établissements de santé fondé sur une tarification à la pathologie. Ce nouveau cadre législatif pourra résulter d'un projet de loi ou d'une proposition de loi.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. C'est affaire d'appréciation.
Le Gouvernement, en introduisant, lors de la première lecture à l'Assemblée nationale, un dispositif expérimental permettant de financer les établissements de santé publics et privés, n'a pas entendu cadrer trop strictement le calendrier de ces expérimentations.
En outre, celles-ci devront notamment permettre de mesurer les effets d'un éventuel nouveau mode de financement des établissements de santé, du point de vue de l'allocation de ressources à chaque établissement, mais également du point de vue de la régulation dans le cadre de l'ONDAM annuel, en vérifiant que ces nouveaux mécanismes de financement ne portent pas atteinte à une couverture efficace des besoins de santé de la population.
Il est par conséquent prématuré, à ce jour, d'anticiper sur les résultats de ces expérimentations et, partant, de prévoir qu'au 1er janvier 2001 le financement des établissements de santé sera modifié.
Par ailleurs, le Gouvernement entend, naturellement, associer les fédérations représentatives d'établissements publics et privés à l'élaboration et au suivi de ces dispositifs expérimentaux. La représentation nationale sera, bien évidemment, tenue informée, lors de l'examen des lois de financement de la sécurité sociale.
En conséquence, le Gouvernement est défavorable à l'amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 90.
M. Charles Descours. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Descours.
M. Charles Descours. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes un homme trop averti des problèmes de la santé, notamment après avoir exercé déjà des fonctions identiques voilà quelques années,...
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Des fonctions éminentes ! (Sourires.)
M. Charles Descours. ... éminentes, en effet, pour pouvoir dire que faire avancer la tarification à la pathologie, et donc la codification, alors que l'on a maintenant créé l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES, est prématuré. Au contraire, on n'a que trop traîné.
Nous ne sortirons pas des incessantes querelles entre l'hospitalisation publique et l'hospitalisation privée tant que n'aura pas été instituée la tarification à la pathologie. Aujourd'hui, la plus grande fédération hospitalière de ce pays se prononce en ce sens.
Dès lors, proposer de renvoyer à 2005 les décisions définitives, c'est vraiment dégager en touche.
M. le rapporteur a raison, il faut avancer dans ce domaine, qui dépasse les clivages politiques. La tarification à la pathologie existe dans tous les grands pays depuis une éternité. Aux Etats-Unis, où vous êtes allé, les 445 pathologies sont définies depuis vingt ans, voire plus. Et nous ne serions pas, nous, capables de les déterminer, de les codifier, de les tarifer ?
Vraiment, notre demande ne me paraît pas prématurée ! Peut-être est-ce l'avis des membres de votre cabinet, qui ont moins d'expérience que vous. Vous, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes trop averti pour pouvoir le prétendre.
M. Jean Chérioux. De toute façon, ce ne sont pas les cabinets qui dirigent !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Monsieur Descours, je fais ce que je veux ! (Sourires.) Si je suis un homme averti, j'en vaux donc deux...
Je me méfie des dates fixées. Je suis absolument d'accord sur le fond, et vous le savez. La tarification à la pathologie - personne ici ne la renierait - constitue une avancée nécessaire, mais il me paraîtrait plutôt négatif de s'enfermer dans une date qui ne serait pas respectée. Notre différend porte simplement sur la période d'appréciation. Sur la tarification à la pathologie, l'homme plus ou moins averti que je suis...
M. Jean Chérioux. Très averti !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. ... est entièrement en accord avec vous pour considérer qu'il est nécessaire de la mettre en oeuvre au plus vite.
M. Charles Descours. Ah !
M. François Autain. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Autain.
M. François Autain. Nous sommes tous d'accord, me semble-t-il, pour reconnaître que la tarification à la pathologie constituerait un progrès par rapport à la situation existante.
Mais il faut malgré tout se garder de toute précipitation en ce domaine. M. le rapporteur est suffisamment averti pour savoir que les dates que nous fixons quelquefois pour le réexamen de certains textes de loi ne sont pas toujours respectées. J'en veux pour preuve la loi sur la bioéthique qui devait être réexaminée en ce moment même ; or elle ne le sera pas avant la fin de cette année, voire au début de l'année prochaine.
Je ne comprends donc pas pourquoi M. le rapporteur s'enferme dans son amendement en fixant une date qui, manifestement, ne pourra pas être respectée. Des expérimentations de cette ampleur nécessitent, en effet, des délais bien plus importants ; peut-être pas cinq ans, je n'en sais rien, mais il est évident qu'il ne sera pas possible de présenter un texte de loi avant le 31 décembre 2000. En conséquence, fixer ce terme dans la loi ne nous semble pas réaliste du tout, et c'est la raison pour laquelle nous ne voterons pas cet amendement.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Huriet, rapporteur.
M. Claude Huriet, rapporteur. Je dois rappeler, aussi bien à M. le secrétaire d'Etat qu'à notre collègue François Autain, que l'on n'a pas attendu aujourd'hui pour reconnaître l'importance, la nécessité et l'urgence relative de procéder à des expérimentations de tarifications à la pathologie. La loi de 1991 y incitait déjà et l'expérience dans le Languedoc-Roussillon a été lancée en 1994.
Il ne s'agit donc pas d'une idée nouvelle et chacun semble convaincu que c'est dans ce sens qu'il faut aller. Si tout le monde en est convaincu, non seulement il importe de poursuivre ce qui a été fait, mais il convient également de se fixer une date butoir, d'autant que les expériences de tarification à la pathologie ne doivent pas tellement faire référence au temps. Il s'agit davantage de l'analyse, au niveau des établissements, d'une méthodologie dont on peut apprécier assez rapidement la faisabilité et la fiabilité des conclusions.
Autant il est des expériences qui doivent s'inscrire dans le temps pour en tirer des conclusions fiables, autant, en ce qui concerne la tarification à la pathologie, la période de référence ne doit pas excéder un an.
Vous dites, mon cher collègue, qu'en fixant la date du 31 décembre 2000, le délai est peut-être un peu court. Reconnaissez qu'en retenant 2005, ce délai serait quand même un peu long !
J'aime autant que l'on se fixe, vous l'avez dit vous-même, une date ambitieuse, à l'instar de la date fixée pour la révision des lois bioéthiques : cinq ans après. En effet, si nous n'avions pas prévu ce délai de cinq ans, je suis sûr que la procédure n'aurait pas été engagée.
Je sais comme vous que, dans ce cas particulier, le délai ne sera pas respecté. Néanmoins, il le sera sans doute à quelques mois près. Par conséquent, si déjà en matière d'expérimentation des coûts à la pathologie on dépassait de quelques mois l'an 2000, reconnaissez que les résultats seraient en tous cas beaucoup plus facilement validés que si nous attendions 2005, en fait 2006, sans préjuger les conséquences d'un éventuel renouvellement sénatorial. (Sourires.)
M. Jean Chérioux. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 90, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 37 sexdecies, ainsi modifié.

(L'article 37 sexdecies est adopté.)

Article 37 septdecies




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