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Séance du 15 juin 1999





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disparition
de la gynécologie médicale

Discussion d'une question orale avec débat

M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion de la question orale avec débat n° 13 de Mme Nicole Borvo à M. le secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale sur la disparition de la gynécologie médicale.
La parole est à Mme Borvo, auteur de la question.
Mme Nicole Borvo. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, pourquoi organiser maintenant ce débat sur l'avenir de la gynécologie médicale ?
La question ne date pas d'aujourd'hui : depuis plus d'un an, de nombreux et surtout, dirais-je, de nombreuses parlementaires ont interrogé le Gouvernement, et vous avez eu, monsieur le secrétaire d'Etat, l'occasion de répondre.
La gynécologie médicale, spécialité propre à la France, pratiquée par environ 2 000 médecins spécialistes de ville qui revendiquent plus de six millions de patientes régulières, est menacée, et ce pour deux raisons : l'une tient à la suppression de cette spécialité médicale pour cause d'harmonisation européenne ; l'autre tient à la tendance forte, depuis les ordonnances Juppé, à faire du médecin généraliste un passage obligé avant toute consultation d'un spécialiste.
Aux inquiétudes exprimées, vous avez répondu que, d'une part, les gynécologues obstétriciens - filière unique de formation, à l'heure actuelle - ont toute possibilité de s'orienter vers la gynécologie médicale, ce que certains d'entre eux font d'ailleurs, et que, d'autre part, les médecins généralistes, qui ont la possibilité d'acquérir une formation spécialisée, sont tout à fait aptes à pratiquer la gynécologie médicale.
S'agit-il donc alors d'un débat de spécialistes, d'une querelle corporatiste ? Je ne le pense pas, et c'est la raison pour laquelle j'ai souhaité que ce débat soit ouvert.
Certes, j'ai été sensibilisée au problème, comme d'autres, par les praticiens et par le comité de défense de la gynécologie médicale qu'ils ont constitué ; mais ce qui m'intéresse en l'occurrence, ce sont les femmes. En effet, 150 000 femmes ont signé une pétition, et il y a là, à mon sens, l'expression d'une forte revendication féminine, une question de société en quelque sorte.
J'apprécie que le Sénat et le Gouvernement aient accepté ce débat. La Haute Assemblée est bien peu féminisée, certes ! Mais la majorité sénatoriale ne cesse de revendiquer sa place comme lieu de réflexion. Nous avons eu ici des débats utiles sur la sécurité sanitaire, sur la drogue, sur les soins palliatifs. Celui d'aujourd'hui a donc tout à fait sa raison d'être.
Débat de société, l'avenir de la gynécologie médicale l'est à double titre. En effet, la création de cette spécialité de la médecine française, en 1966, est liée au mouvement pour le planning familial.
Le fait que 87 % des praticiens soient des femmes et que l'évolution de leur exercice professionnel en ait fait des spécialistes du suivi global des problèmes de santé spécifiques des femmes manifeste que leur existence et leur succcès sont très liés aux luttes des femmes de ces trente dernières années.
Comment ignorer que cette spécialité a largement contribué à la reconnaissance du droit à la contraception, puis à la diffusion de celle-ci, à sortir l'interruption volontaire de grossesse de la clandestinité ou à prendre en compte les troubles de la sexualité ?
Par ailleurs, les consultations de gynécologie médicale ont sans aucun doute largement contribué à la prévention et au dépistage précoce. C'est le cas pour les maladies sexuellement transmissibles et leurs conséquences lourdes, pour le dépistage des cancers du col de l'utérus et du sein, pour les traitements hormonaux et pour la prise en charge des troubles de la post-cinquantaine.
Comment ne pas attribuer au rôle de prévention des gynécologiques médicaux le fait que le nombre des cancers du col de l'utérus - 6 000 environ il y a vingt ans - ait pu être réduit à 1 600 environ actuellement ?
On constate d'ailleurs, dans l'enquête réalisée par la SOFRES pour le comité de défense de la gynécologie médicale, que, pour 93 % des femmes interrogées, le dépistage des cancers féminins est le premier motif de consultation.
De même, on peut attribuer au développement de la prévention, auquel les gynécologues médicaux ont principalement contribué, le fait que les interventions chirurgicales mutilantes physiquement et psychologiquement soient évitées. Par exemple, dans les pays anglo-saxons, qui ne connaissent pas cette spécialité, 30 à 46 % des femmes ont subi une hystérectomie à cinquante ans, contre 14 % des femmes à la fin de leur vie, en France.
J'ajoute que, selon l'Agence internationale pour la recherche sur le cancer, les femmes françaises ont un taux de survie à un cancer du sein nettement supérieur à celui des autres femmes de l'Union européenne.
Ces chiffres sont assez évocateurs. Le suivi gynécologique régulier des femmes par un spécialiste est loin d'être un luxe superflu.
Pourtant, sous couvert d'harmonisation sur le plan européen d'appellations et de conditions d'exercice de certaines spécialités médicales, afin d'assurer, par le biais de la reconnaissance mutuelle des diplômes européens, la liberté d'établissement de professionnels de santé dans l'ensemble des Etats membres, le certificat d'études spéciales de gynécologie médicale, exception propre à notre pays, a été supprimé en 1986.
A moyen terme, puisque cette spécialité a été rayée du cursus universitaire, la gynécologie médicale disparaîtra de façon certaine. Je donnerai quelques chiffres : actuellement, les gynécologues médicaux sont environ 2 000 en France. Il est prévu qu'ils ne soient plus que 1 000 en 2015 et seulement 500 en 2020.
Monsieur le secrétaire d'Etat, je ne vous reproche pas d'avoir supprimé la gynécologie médicale, nous savons tous que cette décision a été prise en 1986 par Mme Barzach. Je m'inquiète simplement que le Gouvernement s'accommode de la disparition de la pratique de la gynécologie médicale et continue de s'abriter derrière les contraintes européennes pour justifier la démarche initiale, qualifiée, à tort me semble-t-il, d'incontournable.
La directive européenne de 1993 envisage la reconnaissance mutuelle par les Etats membres des diplômes, certificats et autres titres ouvrant l'accès à l'exercice de la médecine. Elle ne fait pas obstacle à l'existence, en France, d'une spécialité de gynécologie médicale distincte de la spécialité de gynécologie-obstétrique.
Juridiquement, il n'y avait pas matière à harmoniser, à arrêter certains « critères minimaux » de formation, d'enseignement, puisque la gynécologie médicale est une spécialité spécifiquement française et non une spécialité commune aux Etats membres.
La directive européenne n'empêche pas l'existence et la reconnaissance, en France, d'autres spécialités, quitte à ce que les professionnels concernés n'aient pas la possibilité d'exercer hors du territoire national.
Rien, aujourd'hui, ne semble donc justifier le refus de revenir à une double filière de formation, si ce n'est une interprétation restrictive du droit européen, de la démarche d'harmonisation qui, selon nous, doit être synonyme de coordination et non d'uniformisation.
Pourquoi ne pas faire le choix de défendre cette spécificité française et de la promouvoir en Europe, puisqu'elle a largement fait la preuve de son efficacité en termes de santé publique et que d'autres, en Europe, nous l'envient ?
Vous dites, monsieur le secrétaire d'Etat, qu'il n'est pas dans l'intention du Gouvernement de supprimer la pratique de la gynécologie médicale. Soit ! Mais elle ne sera plus pratiquée par des gynécologues médicaux formés spécifiquement à la prévention et aux soins de tous les problèmes gynécologiques des femmes pendant toute leur vie !
Depuis la disparition de la spécialité de gynécologie, un seul diplôme valide une seule et même spécialité, classée chirurgicale : la gynécologie obstétricale, beaucoup plus tournée vers les accouchements à risque, la chirurgie gynécologique et la procréation assistée.
Il ne s'agit pas d'opposer les formations et, n'en n'ayant pas la compétence, je me garderai bien d'émettre un avis technique. Sans aucun doute les deux spécialités se complètent-elles.
Ce qui est, en revanche, prouvé, c'est que, d'une part, le nombre total de gynécologues formés est en diminution - 80 par an actuellement contre 130 gynécologues médicaux et 130 gynécologues-obstétriciens il y a dix ans - et que, d'autre part, seuls 20 % à 30 % de ceux qui sont formés choisissent la gynécologie médicale.
La réforme des études médicales envisagée prévoit aussi l'intervention des médecins généralistes, formés en peu de temps - trois mois - pour assurer la surveillance des grossesses, la contraception, le dépistage et les traitements de la ménopause.
Bien entendu, un certain nombre de généralistes assument depuis longtemps la gynécologie et il n'est pas question de leur dénier cette compétence. Toutefois, ces derniers ont fait ce choix délibérément et continuent de se former. Mais, pour la plupart, ils n'auront ni le temps ni l'envie de prendre en charge une consultation aussi intime.
En outre, nombreuses seront les femmes qui, par pudeur notamment, ne souhaiteront pas consulter leur médecin de famille ou un généraliste pour la gynécologie.
Ecoutons-les : sans ambiguïté, les femmes témoignent qu'elles tiennent à leurs spécialistes. L'enquête réalisée par le comité de défense que j'ai cité tout à l'heure, mais aussi le sondage de la SOFRES pour la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, vont dans le même sens. Si, aujourd'hui, 60 % des femmes interrogées voient leur gynécologue une fois par an, demain, seule une femme sur cinq, si ces spécialistes n'existent plus en tant que tels et si les généralistes viennent à remplacer les gynécologues, continuera à se faire suivre régulièrement ; 80 % consulteront moins souvent, et 57 % ne consulteront qu'en cas de problème.
Indiscutablement, le remplacement des gynécologues médicaux par les généralistes et les gynécologues-obstétriciens ne va pas de soi.
Vous vous êtes engagé, monsieur le secrétaire d'Etat, dans deux domaines qui relèvent très précisément de la consultation gynécologique : le dépistage du cancer du sein et la relance de la contraception. Je vous en sais gré, bien évidemment, mais ce système n'est pas encore au point.
Les gynécologues médicaux sont précisément à même de contribuer à ces objectifs. Je ne crois pas, au moment où les hôpitaux de proximité et les centres de santé sont, hélas ! en cause, qu'il soit bienvenu de sous-estimer le rôle irremplaçable qu'ils peuvent jouer, eux qui ont la confiance des femmes, dans ces objectifs de santé publique.
Monsieur le secrétaire d'Etat, pourquoi ne pas s'engager à maintenir la qualité des soins gynécologiques en formant à nouveau de vrais gynécologues médicaux ?
Vous êtes conscient de la pénurie de spécialistes en gynécologie, puisque vous prévoyez d'augmenter le nombre d'étudiants dans la filière gynécologie-obstétrique dans le cursus de l'internat. Toutefois, cela ne semble en rien régler le problème.
Pour les raisons que je viens d'évoquer, face à l'impérieuse nécessité d'apporter une réponse adaptée aux besoins des femmes, on ne peut compter sur la défection d'un certain nombre de gynécologues-obstétriciens qui pourraient choisir la gynécologie médicale.
Des gynécologues médicaux doivent continuer à être formés. Pourquoi ne pas envisager, dans le cadre de la réforme des études médicales, de rétablir la spécificité de la gynécologie médicale comme une spécialité à part entière, sanctionnée par un titre spécifique ? Elle pourrait demeurer dans la filière de gynécologie-obstétrique, où une formation de base à cette discipline serait suivie d'une formation spécifique de gynécologie-obstétrique, oncologie et chirurgie, ou encore de gynécologie médicale et médecine de reproduction, débouchant sur deux DES, comme le préconise, par exemple, la fédération nationale des collèges de gynécologie médicale.
Une autre solution est possible avec la formation d'une nouvelle filière spécifique à la gynécologie médicale.
Je l'ai dit, monsieur le secrétaire d'Etat, une deuxième raison montre que ce débat est sérieux : le Gouvernement s'attache à assurer à tous les Français l'accès aux droits fondamentaux ; or le droit à la santé, comme chacun sait, est un droit essentiel. Chacun doit pouvoir accéder à des soins de qualité, à la prévention, mais doit aussi demeurer libre de choisir son médecin.
Intervenant dans le cadre de la discussion du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle, j'ai eu l'occasion de rappeler combien nous étions hostiles à la généralisation du médecin référent et aux filières de soins initiées par le plan Juppé.
Le contrat de fidélité qu'aura signé une femme avec son médecin référent restreindra sa liberté de consulter directement en gynécologie.
Le « plan stratégique » préconisé par la CNAM ne peut que nous inquiéter davantage.
Certes, à l'heure actuelle, toutes les femmes ne consultent pas régulièrement un gynécologue. Mais elles sont environ 60 % à le faire une fois par an, et cette consultation est en progression indiscutable. On ne peut la dissocier de l'existence de gynécologues médicaux de ville !
Si la généralisation du médecin référent a pour effet de différer cette consultation ou de l'encadrer, elle aura des conséquences négatives et sélectives.
En effet, la prise en charge par la sécurité sociale sera conditionnée au passage par le médecin référent, qui décidera ou non de proposer une consultation gynécologique, ou à la mise en place de dépistages organisés, à condition de s'y soumettre et qui, de toute façon, ne peuvent prendre en compte l'ensemble des problèmes de santé suivis par les gynécologues. En revanche, la consultation gynécologique directe sera mal ou ne sera pas remboursée, et donc réservée à un petit nombre. Les exemples chez nos voisins européens qui pratiquent peu ou prou ce système nous montrent que ce n'est pas le chemin à suivre.
Quelles garanties pouvez-vous apporter, monsieur le secrétaire d'Etat, pour qu'en aucun cas les femmes ne soient obligées de passer par un généraliste référent avant d'accéder à son gynécologue ?
Les décisions que nous prendrons en la matière ne manqueront pas de conditionner le type de médecine et de système de soins que nous choisirons effectivement pour demain. Je crois savoir, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous avez mis en place une commission chargée d'étudier ce problème. Je souhaite vous dire, pour terminer mon propos, qu'il s'agit là non pas d'un problème de spécialistes et de professionnels, mais d'une question de société pour laquelle il importe de prendre une décision politique. (Applaudissements.)
M. le président. J'indique au Sénat que, compte tenu de l'organisation du débat décidée par la conférence des présidents, les temps de parole dont disposent les groupes pour cette discussion sont les suivants :
Groupe du Rassemblement pour la République, 22 minutes ;
Groupe socialite, 18 minutes ;
Groupe des Républicains et Indépendants, 13 minutes ;
Groupe communiste républicain et citoyen, 8 minutes.
La parole est à M. Jean Boyer.
M. Jean Boyer. Monsieur le secrétaire d'Etat, mon intervention sera en harmonie parfaite avec celle de Mme Borvo. Je suis donc un peu confus de vous l'imposer une nouvelle fois ! Je tiens cependant à dire combien ce dossier est important, puisqu'il trouve par définition des dénominateurs communs.
La gynécologie médicale est une spécialité propre à notre pays. Créée en 1965, cette spécialité, que tous nos voisins européens nous envient, a permis d'obtenir des résultats sanitaires remarquables.
Depuis trente ans, le dépistage et la prévention des cancers féminins ont été très nettement améliorés : chez les femmes régulièrement suivies, le nombre des cancers du col de l'utérus est passé de près de 6 000 en 1975 à 1 600 en 1995 ; la mortalité par cancer du sein chez les femmes de cinquante à soixante-neuf ans a été abaissée de 20 % à 30 %.
De très bons résultats ont été également obtenus dans la prévention des maladies sexuellement transmissibles, des infections, de l'hystérectomie et des ostéoporoses.
Enfin, la gynécologie médicale a contribué à la diminution des interventions mutilantes, des stérilités et des interruptions volontaires de grossesse.
Mais, au nom de l'uniformisation européenne, cette spécialité a été supprimée en 1986. Depuis treize ans, on n'enseigne plus la gynécologie médicale et il n'y aura quasiment plus un seul gynécologue médical dans vingt-cinq ans. Aujourd'hui, au nombre de 1 920, dont 87 % de femmes - c'est à souligner -, ces spécialistes ne seront plus que 1 000 en 2015 et 500 en 2020.
Pouvez-vous nous préciser, monsieur le secrétaire d'Etat, en quoi le droit européen impose la suppression de la spécialité de gynécologie médicale ?
Cette disparition pose plusieurs questions auxquelles il n'a pas encore été répondu de manière satisfaisante.
Le succès de la gynécologie médicale tient, en effet, tout autant à une formation spécifique qu'aux relations de confiance qui s'établissent entre médecin et patient.
Qui prendra la relève des gynécologues médicaux actuels ? A qui sera désormais dispensée la formation de gynécologie médicale, et le sera-t-elle effectivement ?
De nombreuses questions écrites vous ont été adressées, monsieur le secrétaire d'Etat, dont la mienne en date du 20 mai dernier. Jusqu'à présent, vos réponses restent imprécises sur différents points.
Le nombre de places dans la spécialité de gynécologie-obstétrique passerait de 111 cette année à 200 l'année prochaine. Selon vous, « l'expérience montrerait que les femmes spécialistes en gynécologie-obstétrique s'orienteraient plutôt vers la gynécologie médicale ». Vous en déduisez que la moitié au moins de ceux qui sont ainsi formés par l'internat choisiraient la gynécologie médicale, soit une centaine l'année prochaine.
Pouvez-vous nous certifier ces chiffres, monsieur le secrétaire d'Etat ? On constate en effet que les internes de la spécialité se destinent en fait aujourd'hui, pour la plupart, à la chirurgie.
Vous nous avez également indiqué que les gynécologues médicaux et les obstétriciens ont établi un plan de formation en quatre ans. Ce plan comprendrait une base chirurgicale et une base obstétricale d'un an chacune, puis deux ans de formation laissée au choix de l'interne.
Or, depuis la suppression de la spécialité de gynécologie médicale en 1986, les obstétriciens devaient théoriquement être formés à la gynécologie médicale, mais cette formation n'a jamais été asssurée.
Pouvez-vous nous assurer, monsieur le secrétaire d'Etat, que la nouvelle formation prévue ne subira pas le même sort que la précédente ?
S'il y a un nombre insuffisant de gynécologues-obstétriciens, les médecins généralistes seront conduits à prendre la relève. Qu'en sera-t-il de leur formation à la gynécologie médicale ?
Enfin, monsieur le secrétaire d'Etat, vous ne donnez guère de poids au facteur subjectif, auquel nous attachons, nous, un très grand prix.
Si 60 % des femmes s'imposent aujourd'hui un suivi gynécologique régulier, c'est en grande partie grâce à la confiance qu'elles ont acquise au fil du temps en leur médecin.
Les femmes choisissent leur gynécologue pour sa compétence, bien sûr, mais aussi pour se confier, parler de leurs problèmes intimes et oser se faire examiner sans trop de gêne.
Comment allez-vous faire pour que ce lien de confiance essentiel s'instaure entre médecins généralistes et patientes ?
Selon un sondage SOFRES réalisé en janvier 1998 - Mme Borvo l'a dit tout à l'heure - 67 % des femmes ne veulent pas consulter un généraliste pour des problèmes gynécologiques. Ce sont autant de femmes qui risquent de renoncer à se faire suivre régulièrement.
Si les femmes n'ont plus la liberté de choisir leur médecin dans ce domaine délicat, nombre d'entre elles risquent de ne plus consulter.
Etant donné les résultats atteints en termes de prévention sanitaire, la réforme de la gynécologie médicale représente, on le voit, un « enjeu de santé publique considérable ».
C'est pourquoi le groupe des Républicains et Indépendants, au nom duquel je m'exprime, vous demande, monsieur le secrétaire d'Etat, de nous apporter des précisions sur les quatre points que je vous ai indiqués et que je me permets de réitérer.
Premièrement, en quoi le droit européen impose-t-il la suppression de la spécialité de gynécologie médicale ?
Deuxièmement, comment allez-vous maintenir un nombre suffisant de médecins spécialisés en gynécologie médicale ?
Troisièmement, quelle formation leur sera dispensée ?
Quatrièmement, quelle réponse apportez-vous au problème de la confiance entre médecin et patiente ? (Applaudissements.)
M. le président. La parole est à M. Lemaire.
M. Guy Lemaire. Monsieur le secrétaire d'Etat, mon intervention au nom du groupe du Rassemblement pour la République s'inscrit, vous vous en doutez, dans le droit fil des interventions précédentes. Mais ce qui nous intéresse, au-delà du constat, qui est le même pour tous, ce sont les solutions que vous allez apporter à ce problème important.
Ainsi qu'il a été rappelé, en vertu d'une législation européenne de 1986, les certificats d'études spéciaux, qui constituaient une filière autre que l'internat pour devenir spécialiste en médecine, ont été supprimés. Celui de la gynécologie médicale en faisait partie.
Comment ne pas regretter que, sous prétexte que les autres pays européens ne formaient pas à cette spécialité, on ait renoncé à l'enseigner en France, plutôt que d'essayer de convaincre nos voisins de son importance ?
Quelles en sont aujourd'hui les conséquences ?
Il reste, à ce jour, un peu moins de deux mille gynécologues médicaux, qui auront tous pris leur retraite d'ici à vingt-cinq ans ; je devrais d'ailleurs dire « toutes », car la profession est très largement féminisée.
Ce constat ne peut qu'être angoissant pour les millions de femmes qui sont suivies par ces médecins et qui s'interrogent sur ce qui leur sera proposé, passé ce délai, pour continuer à bénéficier de soins gynécologiques préventifs, pour elles mais aussi pour leurs filles.
On peut, certes, s'interroger sur les raisons de l'attachement des Françaises à cette spécialité, mais ce qui est certain, c'est qu'elles refusent à juste titre d'y renoncer - on l'a dit - tant ce type d'examen permet de sauver des vies humaines.
En effet, les conséquences positives du développement de ces consultations sont, entre autres, une très importante amélioration de la prévention, les gynécologues médicaux dispensant essentiellement une médecine préventive : prévention des avortements par le conseil en contraception ; prévention des cancers du col de l'utérus et du sein ; prévention des infections, et donc, à terme, d'interventions chirurgicales comme l'hystérectomie ; prévention des effets secondaires de la ménopause.
Il n'est pas besoin de dire l'importance de la prévention, qui a permis, grâce au dépistage précoce, de faire passer le nombre des cancers du col de l'utérus invasifs de 5 992, en 1975, à 1 632 en 1995 et d'abaisser de 20 % à 30 % la mortalité par cancer du sein de la femme de plus de cinquante ans.
La prévention est également source d'économies puisqu'elle évite des interventions ultérieures bien plus lourdes avec des équipes spécialisées et des plateaux techniques fort coûteux.
Il serait regrettable que cette approche médicale soit remplacée, à terme, par une approche chirurgicale.
J'en veux pour preuve - ce rapprochement n'a rien de péjoratif pour les chirurgiens - que, si 14 % des femmes françaises n'ont plus d'utérus après cinquante ans, la proportion varie de 30 % à 46 % dans les autres pays européens, où il n'y a pas de gynécologie médicale.
Face à ce constat, qui démontre l'efficacité de la gynécologie médicale, il paraît fort logique que les Françaises soient attachées à son maintien.
La spécialité étant amenée à disparaître, quelles sont les solutions de remplacement que vous proposez, monsieur le secrétaire d'Etat, en réponse à l'angoisse des Françaises ?
Tout d'abord, certains journaux se sont fait l'écho de vos propositions selon lesquelles les médecins généralistes pourraient suivre les femmes après une formation complémentaire en gynécologie médicale de trois mois. On n'ose y croire !
Réduire trois ans de formation à la spécialité de gynécologie médicale à trois mois de stage ne semble pas très sérieux et, en tout cas, pas très efficace. Palper un sein à la recherche d'un nodule ou pratiquer une biopsie après un frottis douteux ne s'improvise pas ! Disant cela, je ne vise pas les compétences d'un certain nombre de généralistes dans ce domaine, mais les généralistes, nous le savons tous, sont déjà fort occupés par ailleurs.
En outre, il est hasardeux de penser que les femmes qui ont pris l'habitude, pour des raisons personnelles, peut-être pour des questions de susceptibilité, d'être soignées par un gynécologue, accepteront volontiers d'aller confier sans réticence leurs problèmes intimes à un médecin généraliste.
Enfin, les médecins généralistes ont-ils envie de prendre en charge le suivi gynécologique de leurs patientes ? Le résultat le plus probable risque d'être une baisse notable de la qualité et de la quantité des actes de prévention.
L'autre solution proposée serait la prise en charge de cette prévention par les gynécologues-obstétriciens. Qui peut le plus peut le moins, effectivement !
Mais, outre le fait que, dès à présent, il y a une pénurie de jeunes médecins s'engageant dans cette spécialité, étant donné les contraintes qui pèsent sur elle et que nous connaissons - fréquentes astreintes et gardes de nuit, responsabilités accrues, etc. - il semble que très peu, parmi eux, considèrent la gynécologie médicale comme une voie intéressante. Certains la considèrent même avec un certain ostracisme, au regard des autres spécialités.
Vous avez déclaré, monsieur le secrétaire d'Etat, que, depuis quelques années, la moitié des internes en gynécologie-obstétrique étaient des femmes et que l'expérience montrait que les femmes spécialistes en gynécologie-obstétrique s'orientaient vers la gynécologie médicale.
J'espère que l'avenir vous donnera raison, mais il semble hasardeux, à l'heure actuelle, de compter sur cette seule hypothèse pour résoudre les difficultés auxquelles nous allons être confrontés.
Monsieur le secrétaire d'Etat, les femmes ont un énorme besoin d'être rassurées et d'être convaincues que la disparition, aujourd'hui programmée, des gynécologues médicaux ne sonnera pas le glas d'une médecine préventive qui a fait ses preuves et qui est indispensable à une politique de santé réussie. (Applaudissements.)
M. le président. La parole est à Mme Terrade.
Mme Odette Terrade. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, mon amie Nicole Borvo l'a dit il y a quelques instants, à ce jour plus de 150 000 femmes ont signé la pétition lancée par le comité de défense de la gynécologie médicale contre la disparition programmée de cette spécialité, qui a largement contribué, depuis vingt ans, à améliorer la santé des femmes et à éviter certaines maladies et interventions chirurgicales ô combien mutilantes.
Cette spécialité propre à la France, que nombre de pays européens nous envient, n'est plus enseignée depuis 1986.
Sous couvert d'harmonisation européenne, on ne forme plus, actuellement, de gynécologues médicaux, que pourtant les femmes plébiscitent, tant leurs consultations sont adaptées à leur intimité, à leurs besoins spécifiques d'écoute, de prévention et de soins, et ce à toutes les périodes de leur vie et non pas seulement au moment de la grossesse ou de l'accouchement.
La gynécologie médicale est devenue une matière théorique, enseignée aux gynécologues-obstétriciens, dont je ne mets pas en doute les compétences. Mais, indiscutablement, l'approche clinique est bien différente, car fondée essentiellement sur l'obstétrique et la chirurgie. Cette valorisation de l'acte technique se fait parfois au détriment de ce que vous appelez « l'acte intellectuel », c'est-à-dire la consultation personnalisée, centrée sur l'écoute et le dialogue avec le patient. C'est pourtant ce que désirent les femmes !
Au cours de la conférence de presse organisée au Sénat, le 5 mai dernier, sur l'initiative de mon amie Marie-Claude Beaudeau, nous avons toutes et tous pris la mesure du caractère préjudiciable des réformes sur la santé des femmes.
Actuellement, 30 % des étudiants en gynécologie-obstétrique s'installent en gynécologie médicale. Pourtant, la gynécologie médicale est une spécialité à part entière. Elle ne peut vivre, comme vous semblez le proposer, monsieur le secrétaire d'Etat, de la défection de l'obstétrique. Les femmes ne peuvent se résoudre à ce que l'ensemble des compétences des gynécologues de ville soient prises en compte par les médecins généralistes.
Sauf à accepter un recul de la prévention et des dépistages des cancers féminins ou des maladies sexuellement transmissibles, ne pas réactiver la médecine gynécologique serait une régression importante, et ce à l'heure où le Gouvernement s'engage pour permettre à chacun d'accéder à des soins de qualité.
Ce serait aussi un coup porté aux droits des femmes, qui voient dans cette spécialité un acquis pour leur santé, au même titre que le droit à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse.
Monsieur le secrétaire d'Etat, j'espère que le Gouvernement tiendra compte des inquiétudes exprimées et que, demain, un compromis pourra être trouvé pour qu'à nouveau on forme des gynécologues médicaux de qualité.
Enfin, dans ce domaine où le lien de confiance est primordial, vous conviendrez qu'il est inconcevable de dénier aux femmes toute liberté de consulter le médecin de leur choix et de porter atteinte au droit d'accéder directement à la consultation gynécologique.
Pourtant, ces garanties élémentaires d'une médecine de qualité et d'une politique de prévention efficace sont mises à mal par la généralisation du médecin référent.
Face à cette seconde inquiétude, je souhaite que le Gouvernement m'explique comment le libre accès au médecin gynécologue sera garanti en première intention puisque, par essence même, la convention prévoit que l'accès au spécialiste se fait en concertation avec le généraliste.
Sur l'ensemble de ces préoccupations, les femmes sont attentives aux réponses apportées par le Gouvernement. (Applaudissements.)
M. le président. La parole est à Mme Derycke.
Mme Dinah Derycke. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, la gynécologie médicale - tous les orateurs l'ont rappelé - est une pratique jeune puisqu'elle a environ trente ans. Elle s'est toutefois intégrée à la vie des femmes au point de devenir une évidence, un droit complètement acquis et dûment associé au combat féministe des années soixante-dix.
Dès lors, il était normal que l'annonce d'une disparition progressive, mais probable, des gynécologues médicaux suscite une telle réaction de la part des femmes. Elles ont pensé à leurs filles, à leurs petites-filles ; elles ont eu le désagréable sentiment d'un retour en arrière.
Sur le terrain du droit des femmes, rien n'est, hélas ! jamais complètement gagné, rien n'est jamais complètement acquis.
Inquiète de ce constat, je vous avais posé, monsieur le secrétaire d'Etat, une question orale au mois de novembre dernier. J'y rappelais l'importance de la gynécologie médicale, et d'abord pour les patientes. Le lien qu'elles tissent avec leur praticien pourrait difficilement être remplacé par des consultations à l'hôpital ou avec le médecin de famille. Il ne s'agit pas là, j'y insiste, d'un caprice féminin. La réalité est autre. Pour des raisons profondes tenant au rapport qu'elles entretiennent avec leur propre corps dans ce qu'il a de plus intime, de nombreuses femmes ne souhaitent pas être suivies par leur généraliste sur le plan gynécologique.
L'une d'elles me confiait récemment qu'il lui était impossible de s'adresser, pour ces questions, à son médecin traitant, qui la suivait depuis l'enfance : la relation entre cette jeune femme et ce médecin renvoyait à l'image paternelle. Elle ne voulait pas non plus être suivie par le gynécologue-obstétricien qui l'avait assistée, avec compétence, pendant sa grossesse et lors de son accouchement, car elle gardait le sentiment d'avoir été regardée non plus comme un individu à part entière mais davantage comme une porteuse d'enfant, je dirai même - elle a employé le mot - comme un ventre.
En revanche, avec sa gynécologue médicale, elle peut aussi évoquer des questions intimes relatives à la sexualité, à la contraception et aux conséquences mêmes de la maternité sur son corps.
Dans ma région, j'anime une association d'information sur les droits des femmes et je peux attester que ces réactions sont communes à de très nombreuses femmes, quel que soit leur âge.
Dans cette question posée au mois de novembre dernier, j'insistais également sur l'importance de la gynécologie médicale au regard de la santé : recul des cancers féminins par une meilleure prévention, prise en charge des ménopauses, et tout cela sans plateau technique lourd, c'est-à-dire à moindre coût pour la sécurité sociale.
Il apparaît également aujourd'hui que, grâce à la gynécologie médicale, qui a vivement promu le principe de conservation, de nombreuses hystérectomies ont été évitées et que la chirurgie endoscopique s'est développée. Les chiffres européens sont, à cet égard, révélateurs : mieux vaut être une femme de cinquante ans en France qu'en Grande-Bretagne.
La réponse, que vous avez bien voulu faire apporter par votre collègue M. Jacques Dondoux, a permis de clarifier certains points à la fin du mois de novembre dernier. Visiblement, cela n'a pas permis d'apaiser le conflit, et je me félicite que la question orale avec débat de Mme Borvo puisse, peut-être, mettre un terme à la polémique.
Cette polémique porte, d'abord, sur l'enseignement de la gynécologie médicale.
La situation actuelle voit des internes occupés successivement par la chirurgie endoscopique, l'obstétrique et la périnatalité. Ces internes n'ont plus le temps d'apprendre la gynécologie médicale, car ils sont souvent de garde, ou en salle d'opération.
L'enseignement de la gynécologie médicale s'est donc progressivement perdu, si bien que l'on se rend aujourd'hui compte que l'on ne trouve plus suffisamment de remplaçants en gynécologie médicale.
Alors, monsieur le secrétaire d'Etat, que proposez-vous de faire pour remédier à cette situation, les certificats d'études spéciales ayant été supprimés en 1982 ? Mes collègues ont évoqué les questions du droit européen, je n'y reviendrai pas.
Il est proposé de créer un internat spécifique en gynécologie obstétrique : quelle sera la place réservée, précisément, à l'enseignement de la gynécologie médicale, à l'intérieur de ces quatre ans de formation ?
Il me semble absolument nécessaire que la voie unique de l'internat en gynécologie-obstétrique comporte un enseignement sérieux, important, de gynécologie médicale et prépare correctement ceux qui souhaitent s'y dédier.
Un groupe de travail réunissant vos services, la Société française de gynécologie, présidée par Mme Clara Pelissier, et la Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale, présidée par M. Serfaty, avait esquissé, au mois d'avril, une plate-forme d'accord autour de quatre points. Cette plate-forme a été présentée lors des Assises françaises de gynécologie à Marseille, les 27, 28 et 29 mai dernier.
La première des propositions de cette plate-forme est de créer une voie unique d'enseignement de la gynécologie, un internat de gynécologie-obstétrique - qui, après deux ans d'enseignement commun, se scindera en deux branches distinctes pour l'enseignement de la pratique : la gynécologie-obstétrique, avec la périnatalité, la gynécologie chirurgicale et oncologique ; la gynécologie médicale et la médecine de la reproduction. Cette seconde branche devrait dispenser, pendant deux ans, un enseignement approfondi des pratiques de la gynécologie médicale et permettre une véritable spécialisation des étudiants dans ce domaine.
Cet enseignement - c'est la seconde proposition de cette plate-forme - pourrait être assuré à la fois par les enseignants hospitalo-universitaires et par les praticiens hospitaliers.
Ces derniers, les attachés des hôpitaux, ainsi que certaines personnalités reconnues des collèges de gynécologie médicale, pourraient être chargés d'enseignement. Cela permettrait aux internes de recevoir une formation pratique mieux adaptée à leur spécialisation et les inciterait à assister et à participer aux consultations. Cela serait aussi une reconnaissance des collèges de gynécologie médicale, qui se sont particulièrement illustrés dans la poursuite de la formation en gynécologie médicale après que le certificat a été supprimé en 1984 et qui sont aujourd'hui, en quelque sorte, le fer de lance de la gynécologie médicale européenne.
Je souhaiterais connaître, monsieur le secrétaire d'Etat, votre avis sur ce point. Je voudrais également savoir comment vous comptez précisément différencier, à leur sortie de l'internat, ceux qui se seront formés pratiquement en gynécologie médicale. Seront-ils des gynécologues-obstétriciens médicaux ou des gynécologues médicaux ? Quel titre, quel diplôme les caractérisera ?
Mon second souci porte sur le nombre d'internes que vous comptez former en gynécologie-obstétrique et, partant, en gynécologie médicale.
Vous avez annoncé le chiffre de 200 étudiants, dont la moitié, selon vous, s'orienteront vers la gynécologie médicale.
Vos calculs semblent rapidement faits, permettez-moi de le souligner, puisque vous retenez le nombre de femmes étudiantes et, par une équation assez simple, en déduisez qu'elles s'orienteront toutes vers la gynécologie médicale ! Je ne peux évidemment pas souscrire ce genre de raisonnement.
Les spécialistes considèrent quant à eux qu'un tiers seulement des internes choisiront cette spécialité. Si l'on retient cette dernière hypothèse, on reste, avec 70 gynécologues formés à la gynécologie médicale, assez loin des 130 spécialistes formés par année avant 1986 et nécessaires aujourd'hui.
Le second volet de la polémique a porté sur les filières de santé.
Evidemment, cette interrogation mérite de votre part une réponse et un engagement clair. L'accès direct aux gynécologues, comme aux pédiatres d'ailleurs, doit être garanti. Je sais que le Gouvernement n'a jamais évoqué la possibilité d'un passage obligatoire par le médecin référent ; mais, sur ce point, la rumeur court, enfle, et il est souhaitable, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous y mettiez fin.
Je voudrais, en dernier lieu, évoquer la part que pourront prendre les médecins généralistes dans le dépistage des cancers féminins.
Il me semble que, sur ce point, les positions se sont radicalisées alors qu'elles sont tout à fait conciliables.
Je ne vois pas en quoi une palpation des seins par le médecin de famille ou le généraliste porterait préjudice à l'activité des gynécologues médicaux, qui resteront de toute façon les spécialistes de la femme. Au contraire, une meilleure formation et une attention accrue des généralistes à ces questions pourraient permettre une prévention encore meilleure.
Cela ne veut pas dire qu'il faille réserver le médecin généraliste aux femmes en situation précaire, qui, comme certaines de vos déclarations semblaient le faire croire, monsieur le secrétaire d'Etat, ne pourraient pas se permettre de consulter un spécialiste, créant ainsi une inégalité de soins. Il faut, bien au contraire, les inviter à trouver le chemin du cabinet de gynécologie médicale. La plupart de ces praticiens sont conventionnés, et la couverture maladie universelle permettra sans doute de lever les dernières barrières pécuniaires.
Mais, vous le savez bien, monsieur le secrétaire d'Etat, pour les personnes en grande difficulté, le problème n'est pas que pécuniaire. Certaines de ces personnes rejettent parfois totalement leur corps, voire le maltraitent. Cette dimension est aujourd'hui d'ailleurs souvent prise en compte dans les actions de formation en direction des femmes, notamment des femmes en situation de grande précarité, où l'on tente de réconcilier ces femmes avec leur propre corps.
Les barrières ne sont donc pas que pécuniaires, et cette question ne devra pas être éludée, pour que la CMU produise, là aussi, son plein effet.
Je souhaiterais, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous puissiez clairement nous dire que la formation qui sera donnée aux généralistes pour le dépistage des cancers féminins ne vise en aucune façon à ce que ceux-ci se substituent aux gynécologues médicaux.
Monsieur le secrétaire d'Etat, ce sont là beaucoup d'interrogations et de demandes qui rejoignent celles des orateurs qui m'ont précédée à cette tribune.
Je suis consciente de l'échauffement des esprits et je le trouve regrettable, lorsque l'on sait que le monde de la gynécologie n'a jusqu'à présent pas souffert de ses multiples facettes, mais a su au contraire travailler de concert avec les différentes spécialités.
Ce débat aurait pu être évité si une meilleure communication avait été développée. Je connais votre engagement, monsieur le secrétaire d'Etat, et je ne vous ferai pas de procès d'intention. Vous n'êtes pas de ceux qui s'attaquent aux droits des femmes ou essaient de les battre en brèche, bien au contraire ! Mais le temps est venu de lever tout malentendu sur une question qui, on l'a rappelé, dépasse de beaucoup l'ordre médical stricto sensu et devient aujourd'hui un problème de société. C'est aussi un problème des droits des femmes, et je suis sûre, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous y serez extrêmement sensible. (Applaudissements.)
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de la succession de vos questions. Je m'efforcerai de lever une fois de plus un certain nombre de malentendus, puis de répondre plus précisément à chacun d'entre vous.
Vous craignez, madame Borvo, ainsi que vous tous, mesdames, messieurs les sénateurs, de voir disparaître les gynécologues médicaux, qui sont actuellement au nombre de 1 800 environ et qui accomplissent un travail de prévention, d'écoute, de diagnostic et de traitement très apprécié et dont je me réjouis une fois de plus.
Tous les chiffres que vous avez cités les uns et les autres, notamment M. Lemaire et M. Jean Boyer, sont justes. Ils reflètent des améliorations dont celui qui est provisoirement en charge de la santé publique se félicite. Bien sûr, ces chiffres sont dus aussi à une meilleure sensibilisation des femmes et à l'amélioration des techniques.
Ces 1 800 gynécologues médicaux sont des médecins généralistes formés, avant 1984, à la gynécologie médicale en trois ans par un CES, un certificat d'études spéciales. L'ensemble des CES ont été supprimés en 1986 au profit d'une formation unique des spécialités médicales passant par l'internat.
Puis-je le repéter ? Si nous ressuscitions les CES d'un coup de baguette magique, la formation en trois ans qu'ils comporteraient ne donnerait le droit à aucun - ou à aucune ! - de ces médecins gynécologues médicaux de circuler à travers l'Europe. La directive européenne précisait simplement - elle n'avait pas d'autre but et n'entraînait pas directement d'autre décision ou adaptation de notre part - que la spécialité d'obstétrique-gynécologie était enseignée en Europe en cinq ans. C'est la vie ! Et il est préférable d'être formé en cinq ans qu'en trois ans.
Si donc nous décidions de rétablir un CES pour cette spécialité - vous comprenez bien, mesdames, messieurs les sénateurs, qu'il faudrait le faire également pour d'autres spécialités, qui monteraient au créneau avec autant de détermination que vous ! - il faudrait alors mettre en place des CES en nombre respectable. Or, aucun de ceux qui suivraient cette formation, en tout cas pour la gynécologie médicale, ne pourrait exercer et s'installer en Europe, ailleurs qu'en France. Nous serions le seul pays à accepter qu'ils exercent leur spécialité.
Votre lecture de la directive européenne n'est donc pas la bonne, même si cette directive n'enjoignait pas, évidemment, d'adopter la voie de l'internat.
La France est aujourd'hui, mesdames, messieurs les sénateurs, le seul pays au monde où existent deux voies de formation de spécialité, ce qui n'est pas supportable. Il faut que l'on raisonne, certes, en fonction de la spécialité de gynécologie médicale, mais également en fonction de la situation des autres pays. Ne m'accusez donc de rien, je ne suis coupable de rien !
Ces dispositions répondaient et répondent toujours, passant par l'internat, à la demande de la discipline de gynéco-obstétrique, qui souhaite préserver son unité.
Là aussi, je me permets d'insister : la discipline qui ne comporte pas seulement des gynécologues médicaux, souhaite conserver son unité. Est-ce juste ou n'est-ce pas juste ? Il faudrait se poser la question en prenant en considération également d'autres spécialités.
Personnellement, cela me semble plutôt juste. A défaut, nous ferions « éclater » toutes les disciplines et nous serions obligés de sous-spécialiser de larges champs de disciplines.
Dans le groupe de travail, ceux qui travaillent dans cette discipline, que vous avez d'ailleurs cités et qui sont là tout à fait représentés, souhaitent conserver son unité. Je le répète, à la demande de l'Europe, les directives s'imposent à nous pour la reconnaissance mutuelle des diplômes et pour la libre circulation.
Voilà ce que le droit européen nous impose ! C'est tout !
Pour répondre précisément aux questions qui ont été posées par de nombreux orateurs, je dirai qu'il s'agit d'un diplôme polyvalent de gynéco-obstétrique préparé en cinq ans et reconnu par l'Europe.
Personnellement, je suis favorable au maintien de la gynécologie médicale, je le redis devant vous avec détermination.
Pour assurer le renouvellement des gynécologues, nous avons d'ailleurs, les premiers, décidé d'individualiser la filière de gynécologie-obstétrique après le concours de l'internat et d'augmenter le nombre des étudiants : 30 de plus que l'année dernière, soit 111 pour les années 1999 à 2000.
J'entends dire que le nombre de praticiens ne serait pas suffisant dans cette spécialité. Je veux bien ! Mais je vais être obligé d'entendre aussi qu'il en est de même dans toutes les spécialités ! Or pardonnez-moi de vous rappeler non seulement l'existence du numerus clausus, mais également la nécessité de maîtriser les dépenses de santé - il faut appeler un chat un chat ! -, qui ne concernent pas uniquement la discipline qui fait l'objet de notre présent débat. C'est valable pour l'ensemble des disciplines !
Cette année, nous avons accompli un effort puisque nous avons créé 200 postes supplémentaires. Cela n'a pas été facile. Mais ce n'est jamais facile, car, à terme, il faut bien entendu prendre en compte l'ensemble de la démographie médicale.
Nous nous sommes engagés à augmenter encore ce nombre dans les années à venir, pour parvenir à environ 200 internes formés. Si cela n'est pas suffisant, nous reverrons les chiffres ; mais nous les ajusterons à la marge, car nous ne pouvons pas, pour cette spécialité, nous laisser dériver vers une trop grande abondance de médecins. Plus de 50 % de ces étudiants - je ne pense pas me tromper beaucoup sur ce pourcentage - sont des femmes qui se destinent déjà à l'exercice de la gynécologie médicale.
Nous formerons environ 100 gynécologues médicaux, contre 130 avec les CES. Aucune disparition de la gynécologie médicale n'est donc programmée.
Si vous réussissez à me convaincre - et si je parviens moi-même à convaincre tous mes partenaires - que ce nombre n'est pas suffisant, nous en formerons davantage. Mais soyez bien conscients qu'il s'agit non pas d'une spécialité, mais de l'ensemble des spécialités et, au-delà, de l'avenir de la démographie médicale. Pardonnez-moi, mais, encore une fois, j'en suis comptable !
Il a été dit que les internes seraient mal formés à la gynécologie médicale. Ce n'est pas faux. Nous examinons en ce moment même une nouvelle formation théorique à la gynécologie avec les représentants de cette spécialité. Tout le monde est d'accord - je le dis à Mme Derycke en particulier - pour dispenser un enseignement plus poussé. La nouvelle maquette sera prête en septembre 1999, du moins je le souhaite.
Nous avons constitué un groupe de travail composé de représentants de la gynécologie médicale : Mme Clara Pélissier, présidente du collège de gynécologie médicale, M. David Serfaty, président du Syndicat de la gynécologie médicale, M. Maria, représentant des gynécologues-obstétriciens, et Mme Janière, représentante du comité de défense de la gynécologie.
Nous avons décidé d'y adjoindre des représentants du monde de la santé et de l'éducation nationale.
Je suis convaincu que les travaux de ce groupe nous permettront d'atteindre presque tous les objectifs que vous visez.
Je le répète devant vous, la diminution très progressive et dès maintenant prévisible des gynécologues médicaux issus du CES - vous avez cité les chiffres de 1 500 en 2010 et de 1 000 en 2020 - sera compensée par de telles mesures.
Les gynécologues médicaux demandent un diplôme particulier reconnaissant leur orientation médicale au sein de la gynécologie-obstétrique. Ce n'est pas impossible. Nous travaillons, et j'espère que nous parviendrons à un accord, à la modification de l'intitulé du DES, qui pourrait devenir : « gynéco-obstétrique et gynécologie médicales ». Sur la plaque, les choses seraient ainsi biens claires pour les femmes. Nous devons, bien sûr, en discuter avec l'éducation nationale.
Je partage votre sentiment sur la nécessité de pouvoir consulter le médecin de son choix, en particulier le gynécologue médical pour les femmes.
Nous pourrions aussi - c'est l'un des choix que le groupe de travail nous présentera dans quelques semaines - individualiser deux options dans ce diplôme polyvalent, et 100 femmes - 100 j'espère - auront donc un diplôme identifiable de gynécologie médicale.
Pour en terminer avec les chiffres, l'un d'eux est particulièrement frappant, et je m'en réjouis pour mon pays, tout en souhaitant que les autres nous imitent : le taux d'hystérectomie atteint 15 % en France alors qu'aux Pays-Bas, dont on vante très souvent le système d'accès aux soins, il est de 40 %, ce qui est quand même considérable. Avant de critiquer notre système, on devrait d'abord regarder ceux des autres, qui sont plus critiquables ! MM. Jean Boyer et Guy Lemaire ont eu tout à fait raison de le souligner, en Allemagne et en Grande-Bretagne les taux sont de 20 % à 30 %.
Selon Mme Terrade, 30 % des gynécologues se consacrent à la gynécologie médicale à l'issue de l'internat. Je crois, madame le sénateur, qu'il faut tenir compte de ce que font par la suite ces professionnels. En effet, à cause de problèmes de garde, d'installation, et d'autres raisons que l'on peut comprendre, ces femmes et ces quelques hommes se consacrent moins à la gynécologie médicale au sortir de l'internat : dix ans plus tard, le pourcentage est en fait de 50 %. C'est à ce terme qu'il faut peut-être ajuster les chiffres, car, comme vous l'avez souligné les uns et les autres, même si l'on souhaite pratiquer l'obstétrique, à quarante-cinq ans, cette pratique est très contraignante, notamment en raison des gardes.
Par conséquent, d'ici à cinq ans, cette filière comptera 57 % de femmes - je réponds toujours à Mme Terrade - mais des hommes veulent également faire de la gynécologie médicale, et il n'est bien entendu pas question de les en empêcher.
S'agissant maintenant du médecin référent, je vous rappelle que ce dispositif n'est imposé à personne, qu'il a été mis en place conventionnellement entre les partenaires et que je n'ai nullement l'intention - ni d'ailleurs la possibilité - de m'y opposer.
On peut discuter sur les chiffres pour savoir si ce sont 10 % ou 15 % des médecins qui sont intéressés dans les diverses régions ; nous verrons bien. En tout cas, le choix du médecin référent n'étant imposé à personne, à tout moment une femme est libre de consulter son gynécologue médical.
Deux voies seraient possibles, et nous travaillons sur ce point avec le groupe idoine.
Soit la femme s'inscrit chez un médecin référent, et elle doit préciser avec lui qu'elle sera libre de consulter, sans autre formalité, son médecin gynécologue. Pourquoi pas ? Ce n'est pas dans les textes, mais on pourrait introduire une disposition à cet effet. Tout cela sera envisagé par le groupe de travail. Ce sont des propositions que, éventuellement, nous pourrons faire aux partenaires conventionnels ; je ne peux rien faire d'autre aux termes de la loi.
Soit la femme ne s'inscrit pas chez un médecin référent - en effet rien ne l'y oblige, sauf la perspective d'avantages, comme le tiers-payant ; c'est à la femme de peser le pour et le contre dans cette affaire et à nous de bien l'informer, pour qu'elle se décide en connaissance de cause. Dans ce cas, cette femme se retrouve dans la même situation que chacun de nous, à savoir qu'elle est libre de consulter tous les spécialistes qu'elle voudra. Soyons bien clairs sur ce point, même si le dispositif n'est pas encore complètement abouti.
Permettez-moi de vous poser une question, au risque de susciter des réactions : que va-t-on faire pour le pédiatre, pour l'ophtalmologue... ?
Mme Nicole Borvo. Ce n'est pas la même chose !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Il faut prendre en compte au moins ces deux disciplines, qui posent - ou qui poseraient, je dois parler avec prudence - des problèmes particuliers face au médecin référent.
Mesdames, messieurs les sénateurs, soyons clairs - c'est bien ce que vous m'avez demandé ! - si ces trois spécialités sont exclues du champ de la réforme, nous ôtons une partie de sa substance au système du médecin référent. Encore une fois, je ne suis pas en mesure d'agir, car il s'agit de conventions entre les partenaires sociaux. Mais nous devons y réfléchir ensemble.
Je partage entièrement votre sentiment sur la nécessité du libre choix et ce lien très particulier établi entre la femme et son gynécologue médical.
Mme Hélène Luc. Mais alors ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Lorsque l'on n'est pas d'accord, il ne suffit pas de demander : « Mais alors ? » Il nous appartient de mener une réflexion ensemble, et c'est la raison pour laquelle un groupe de travail a été constitué.
Certes, le sujet n'est pas simple.
Vous êtes attachée, madame, je le sais, à la démocratie sanitaire afin que, sur tout notre territoire, nous puissions les uns et les autres, et pas seulement dans cette discipline, accéder au meilleur médecin, celui de son choix, et surtout à la meilleure prise en charge. Vous savez donc qu'il faut considérer le problème dans son ensemble et pas seulement sous l'angle de la gynécologie médicale.
Cependant, encore une fois, je partage vos appréciations sur le caractère particulier de la démarche de la patiente et du lien de confiance dans cette spécialité, ainsi que sur la nécessité d'un examen approfondi qu'en général - mais il y a des exceptions heureuses - la consultation d'un médecin généraliste, pour toutes sortes de raisons tenant à la formation, au temps disponible, etc., ne permet pas.
C'est un problème particulier, mais nous allons le régler.
Mme Derycke estime par ailleurs, et j'en suis d'accord, qu'il nous fallait adopter pour les femmes les plus défavorisées une démarche particulière. En effet, elles ne consultent pas le plus spontanément un gynécologue médical et elles ont échappé, avec le système précédent, qui n'était pas parfait, au dépistage. Je ne dis pas que le système que nous proposons sera parfait. Je crois que la prise en charge du dépistage du cancer sera en tout cas meilleure. Nous voulons que le dépistage, des cancers féminins en particulier, vise le plus de monde possible.
Dans le schéma que nous proposons, nous avons demandé non seulement aux gynécologues médicaux, mais aussi aux médecins généralistes, de prendre en charge l'ensemble du dépistage.
Comme tous les orateurs, Mme Derycke, MM. Boyer et Lemaire, Mme Terrade, nous souhaitons une plus grande efficacité de ces campagnes de dépistage, car nous n'acceptons pas une inégalité d'accès non seulement à ce dépistage, mais plus généralement aux soins. Nous devons donc impliquer les généralistes dans la pratique des gestes de dépistage des cancers féminins. C'est pourquoi nous voulons qu'ils reçoivent une formation dans ce domaine, ce qui n'est pas assez le cas aujourd'hui.
Nous souhaitons que les médecins généralistes aient une formation plus précise également dans bien d'autres domaines, et c'est pourquoi, dès que ce sera possible, nous réformerons profondément le système de formation initiale comme le système de formation continue. Etant donné que nous sommes sur le point d'y parvenir, je ne m'avancerai pas trop.
Cela ne signifie pas pour autant que les généralistes doivent remplacer à terme les gynécologues ! Il s'agit seulement d'assurer une meilleure formation des généralistes, ce que personne ne désapprouvera, je pense.
Nous restons ouverts à la discussion et nous sommes d'accord, madame Derycke, avec la plate-forme que vous avez évoquée. Nous en avons discuté tous ensemble la semaine dernière.
Nous approuvons également les enseignements que vous avez tous cités et le fait que les collèges de gynécologie médicale soient impliqués. Mais cette dernière proposition concernant aussi l'éducation nationale - notre système est ainsi en France, ce qui n'est pas le cas dans tous les pays - le ministère concerné a été contacté. Il est également d'accord.
Enfin, nous aurons à régler le problème du diplôme.
J'ai indiqué aux membres de ce groupe de travail, dont je vous ai communiqué la composition, que, s'ils souhaitent qu'on leur adjoigne d'autres experts, s'ils souhaitent rencontrer des spécialistes venus d'Europe ou d'ailleurs, nous en sommes d'accord.
Nous avons fixé deux étapes de travail.
Nous souhaitons recevoir les premières propositions en juillet, le reste du travail devant être terminé à la rentrée.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je le répète encore une fois, je ne suis aucunement gêné par le grand nombre de questions écrites ou orales qui me sont adressées et auxquelles je suis heureux de répondre, mais ce qui me navre c'est de voir combien la communication est défaillante.
J'ai déjà dit plusieurs fois que, dans le cadre de la liberté de mouvements qui m'est impartie, je souhaitais le maintien d'une seule filière de formation, évidemment l'internat, avec la garantie d'une formation suffisante renforcée par des stages.
Cela pose en effet le problème des hôpitaux généraux : comment assurer la formation de gynécologie médicale dans les hôpitaux généraux ? Cette question a été posée au groupe de travail car, si nous envisageons une filière de deux ans qui prenne véritablement en compte la gynécologie médicale et que les formateurs fasse défaut, nous aurons fait « chou blanc ». Je ne le souhaite pas ; il faut donc réfléchir à tout cela.
En tout cas, nous ne souhaitons pas - le Gouvernement, Mme Martine Aubry ni moi-même - que la spécialité de gynécologie médicale disparaisse dans notre pays, même s'il est le seul à la conserver. Pour cela, il faut procéder à des adaptations et, apparemment, celles que nous proposions ne vous ont pas paru suffisantes et n'ont pas tari le flot de protestations qui m'ont été adressées, soit par lettre, soit de vive voix, car je reçois très souvent des femmes - pas seulement des femmes d'ailleurs - qui sont très intéressées par cette question.
Je suis d'accord avec vous, mesdames, messieurs les sénateurs, pour souligner l'importance de cette intimité qui se créée entre le gynécologue médical et ses patientes.
Par ailleurs, les chiffres que nous avons obtenus dans cette discipline sont le meilleur des encouragements et nous allons encore progresser grâce aux propositions du groupe de travail.
Ainsi, dans quelques semaines, nous disposerons de propositions extrêmement solides portant sur la filière de formation, sur le titre de la spécialité, sur la manière d'accéder aux meilleurs services dans les CHU et dans les hôpitaux généraux, pour une bonne formation, tout cela étant compatible avec la circulation de nos excellents gynécologues médicaux dans les quatorze autres pays de l'Union européenne. (Applaudissements.)
M. Emmanuel Hamel. Consultez les sénateurs ! Ceux, du moins, qui sont compétents !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je viens de le faire, monsieur Hamel.
M. Emmanuel Hamel. Au sein du groupe de travail !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Mais vous serez le bienvenu dans le groupe de travail !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Conformément à l'article 83 du règlement, je constate que le débat est clos.
L'ordre du jour de ce matin étant épuisé, nous allons interrompre nos travaux. Nous les reprendrons à seize heures.
La séance est suspendue.
(La séance, suspendue à onze heures vingt, est reprise à seize heures, sous la présidence de M. Jean-Claude Gaudin.)




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