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Séance du 29 juin 1999





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COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE

Discussion d'un projet de loi en nouvelle lecture

M. le président. L'ordre du jour appelle la discussion en nouvelle lecture du projet de loi (n° 440, 1998-1999), adopté avec modifications par l'Assemblée nationale, en nouvelle lecture, portant création d'une couverture maladie universelle. [Rapport n° 448 (1998-1999) et avis].
Dans la discussion générale, la parole est à M. le secrétaire d'Etat.
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale. Monsieur le président, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, intervenant après le discours de fin de session de M. ChristianPoncelet, je souhaite, à la suite de M. Daniel Vaillant qui s'exprimait au nom du Gouvernement, vous présenter à mon tour et à titre personnel mes remerciements pour le travail accompli tout au long de l'année.
Certes, la majorité sénatoriale défend avec constance des points de vue opposés à ceux du Gouvernement ; mais le débat au sein du Sénat est toujours de qualité, et je souhaitais souligner le travail accompli, cette année encore, par la commission des affaires sociales, désormais présidée par M. Delaneau.
A la lecture des journaux, ces jours derniers, j'ai même cru trouver quelques nouvelles raisons d'espérer dans le débat au sein de cet hémicycle puisque M. Vasselle, qui ne compte pas parmi les plus fervents soutiens de ce gouvernement, a, lors d'un débat récent, demandé l'application des 35 heures au Sénat ! (Sourires.)
M. Jean Delaneau, président de la commission des affaires sociales. Il faut bien commencer !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Alors, monsieur le président, si nous pouvions le faire aujourd'hui, j'en serais le premier content ! (Nouveaux sourires.)
Faut-il voir dans le propos de M. Vasselle un signe de reconnaissance du travail de conviction que mène l'opposition sénatoriale, emmenée par Mme Luc et M. Estier ?
Ce serait juste, mais la lucidité impose plus certainement d'y voir un signe de fatigue, compréhensible après de longs mois de travail parlementaire...
Je souhaitais donc vous remercier, au nom de Mme Martine Aubry et en mon nom personnel, de vos efforts et vous dire également combien nous avons apprécié la tonalité nouvelle de nos débats, notamment sur le projet de loi relatif à la couverture maladie universelle, que nous examinons aujourd'hui en nouvelle lecture.
Le texte qui sert de support à nos débats d'aujourd'hui est celui qu'a adopté le 16 juin dernier l'Assemblée nationale, puisque la commission mixte paritaire n'a pu aboutir - ce que, il faut le souligner, le Gouvernement regrette sur un sujet comme celui-là.
Il était pourtant apparu, au cours des débats de première lecture dans les deux assemblées, qu'il existait une approbation quasi unanime de l'objectif du Gouvernement, à savoir la volonté de garantir l'accès à une couverture de base comme à une couverture complémentaire, ce qu'aucun gouvernement n'avait jamais envisagé jusqu'à ce jour.
Cet accord sur les objectifs aurait pu servir de « levier » pour un accord sur les modalités de mise en oeuvre de la couverture maladie universelle.
Je conçois que chacun ait pu émettre critiques et doutes à propos d'un dispositif dont nos concitoyens attendent beaucoup.
Je conçois que la majorité sénatoriale ait examiné la possibilité de faire participer financièrement les bénéficiaires de la CMU. Je rappelle pourtant que c'est la gratuité qui prévaut actuellement pour l'aide médicale versée par les départements !
Je comprends également que beaucoup d'entre vous se soient exprimés sur les effets de seuil. Mais ces effets sont ceux que l'on constate aujourd'hui dans la majorité des départements, et ce à un niveau très inférieur à celui qui est fixé par le projet de loi, permettez-moi de vous le rappeler, mesdames, messieurs les sénateurs.
Martine Aubry et moi-même vous avons déjà dit en première lecture que, face à la complexité de ce projet de loi, il était difficile d'avoir des certitudes. C'est la raison pour laquelle, qu'il s'agisse du seuil ou de l'éventuelle contribution à verser par les futurs bénéficiaires, le Gouvernement s'est longtemps interrogé.
Mais je crois sage de s'en remettre finalement à l'expérience de celles et ceux qui partagent et soulagent la souffrance des exclus sur le terrain.
L'exigence d'une contribution pour des personnes dont les revenus mensuels sont inférieurs à 3 500 francs nous ferait prendre le risque d'interdire encore l'accès aux soins de certains.
C'est là une première raison qui, de mon point de vue, justifie le rejet de la proposition de la majorité sénatoriale.
Au-delà, votre commission des affaires sociales vous propose de maintenir une stigmatisante différence de situation entre les RMIstes et les autres bénéficiaires de la CMU que rien ne saurait justifier. Pourquoi les uns seraient-ils renvoyés vers les caisses pour la gestion de leur dossier alors que les autres se verraient offrir le droit commun ?
Le Gouvernement a, au contraire, choisi d'ouvrir un droit d'option, chacun disposant ainsi de la liberté de choix entre caisse d'assurance maladie et organismes complémentaires.
Pour cette raison encore, le Gouvernement ne peut suivre la majorité sénatoriale sur la voie qu'elle croit pouvoir tracer.
J'en viens maintenant au coeur de ce contre-projet qui nous est présenté. Qui vise-t-il ? Selon quel barème de prise en charge ?
J'avais regretté, en première lecture, l'absence de chiffrage qui, il faut bien le dire, donne à l'allocation personnalisée à la santé, l'APS, un statut d'« objet social non identifié ».
J'espérais en savoir plus d'ici à la nouvelle lecture ; j'avoue rester sur ma faim, même si nous savons, grâce à M. le rapporteur Descours, que l'APS « fonctionne à coût constant et s'adresse à un nombre de bénéficiaires plus élevé que le projet du Gouvernement ». En d'autres termes, cela signifie qu'avec la même enveloppe financière les créateurs de cette allocation veulent toucher une population plus large, ce qui est, en conséquence, moins favorable pour ceux dont les revenus sont inférieurs à 3 500 francs tout en privilégiant, selon un barème d'ailleurs indéterminé, ceux dont les revenus sont supérieurs.
Pour me résumer, je dirai simplement qu'au moment de voter tout à l'heure vous pourrez effectivement suivre le choix de votre rapporteur, celui d'un « projet responsabilisant pour ses bénéficiaires » - je reprends ses termes - qui entend « effacer les effets de seuil ».
L'intime conviction du Gouvernement est que, ce faisant, vous ne responsabiliserez personne. Sauf à priver de nombreuses personnes de l'accès aux soins, vous serez dans l'incapacité de sanctionner le défaut de paiement d'une contribution que l'on imagine modeste. Vous atténuerez - fort modestement - les effets de seuil, mais en prenant le risque insupportable de ne pas garantir l'accès aux soins des plus fragiles.
Je vous engage, au nom du Gouvernement, à suivre une voie différente, celle d'une couverture intégrale et universelle pour les plus démunis. C'est, je crois, ce qu'attendent les associations dont le combat a inspiré la rédaction de ce texte.
Le Gouvernement n'a pas hésité à reconnaître, tout au long du débat, la portée et l'intérêt de certains amendements parlementaires. Je pense, par exemple, à l'obligation de négocier dans les entreprises la prévoyance maladie, comme l'a fait voter le groupe communiste à l'Assemblée nationale. Je pense également aux précisions apportées par le groupe socialiste sur la nature des ressources prises en compte pour le bénéfice de la couverture maladie universelle. Je pense encore à la création du fonds d'action sanitaire et sociale, que pourront alimenter les organismes complémentaires et qui pourra contribuer au lissage de l'effet de seuil avec les fonds d'action sociale des caisses ou les départements, qui pourront désormais consacrer davantage à l'action sociale et à l'insertion.
Le Gouvernement a également, dans la concertation, traité des sujets sur lesquels la représentation parlementaire a attiré son attention. Je pense notamment aux contingents communaux d'action sociale, dont nous aurons l'occasion de reparler dans quelques instants en abordant la réforme prévue à l'article 13.
Le Gouvernement a ainsi marqué sa volonté de travailler dans un esprit de réelle ouverture, sans, bien sûr, transiger sur l'essence de ce projet : l'égalité effective de nos concitoyens devant l'accès aux soins.
J'aimerais, au cours des quelques heures de débat qui nous restent avant l'adoption de ce texte, vous en convaincre.
Ce projet de loi est certainement celui dont la défense nous a donné, à Martine Aubry et à moi-même, le plus de fierté depuis que nous sommes membres du Gouvernement. Pour ma part, ce combat remonte à l'époque où, avec les fondateurs de la médecine d'urgence, nous nous penchions sur l'accès aux soins des plus démunis. Nous aurions rêvé que ce projet fût aussi le vôtre ! (Applaudissements sur les travées socialistes ainsi que sur celles du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, mon intervention sur ce projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle, que nous examinons en nouvelle lecture, portera à la fois sur la forme et sur le fond.
Sur la forme, monsieur le secrétaire d'Etat, vous vous êtes félicité du dialogue qui s'est instauré sur ce texte, mais j'observe que le ton de votre intervention a été particulièrement tranchant.
Comme vous, monsieur le secrétaire d'Etat, la majorité sénatoriale a des convictions, et elles ont autant de valeur que les vôtres. Je ne comprends donc pas certains des termes que vous avez utilisés dans votre intervention ! (M. Jean-Louis Lorrain applaudit.)
Nous avons travaillé sur d'autres options, qui ne nous semblent pas moins légitimes que celles du Gouvernement.
Vous vous êtes félicité des bonnes relations qui se sont instaurées entre le Gouvernement et le Sénat, mais le style et le ton de votre intervention nous ont surpris. Vous avez semblé regretter les bonnes relations qui ont pu exister entre le Gouvernement et la majorité sénatoriale, vous avez préféré l'affrontement. Ainsi, monsieur le secrétaire d'Etat, si vous êtes bientôt nommé délégué de l'ONU au Kosovo, cela aura été votre dernière intervention devant le Parlement, et je regrette qu'elle ait été faite sur ce ton.
Mais j'aborderai maintenant le fond de ce projet de loi.
Le projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle comportait, dans le texte déposé par le Gouvernement, trente-huit articles.
A l'issue d'une première lecture à l'Assemblée nationale, le projet de loi s'est enrichi de vingt-cinq articles additionnels, concernant essentiellement son titre IV - « Modernisation sanitaire et sociale » - sur lequel Claude Huriet, rapporteur, est intervenu et interviendra à nouveau.
Saisi de soixante-trois articles en première lecture, le Sénat en a adopté vingt et un conformes, en a modifié trente et en a supprimé douze. Il a, par ailleurs, introduit dix-neuf articles additionnels.
La commission mixte paritaire, réunie le 8 juin au Palais du Luxembourg, n'est pas parvenue à un accord sur les soixante et un articles qui restaient ainsi en discussion.
Elle a constaté, dès l'article 1er du projet de loi, que les choix arrêtés par les deux assemblées étaient très différents s'agissant de la mise en oeuvre d'une couverture maladie complémentaire. Mais la majorité sénatoriale n'a jamais remis en cause la nécessité d'assurer d'une couverture maladie universelle pour les 150 000 ayants droit et une couverture maladie complémentaire pour les six millions d'autres !
En nouvelle lecture, l'Assemblée nationale a adopté treize articles conformes qui avaient été, soit modifiés, soit introduits par le Sénat en première lecture. Elle a confirmé, par ailleurs, la suppression de trois articles décidée par le Sénat.
Elle a, en revanche, supprimé huit des articles additionnels introduits par le Sénat, rétabli vingt et un articles dans la rédaction qu'elle avait adoptée en première lecture, et en a modifié seize autres. Elle a enfin, inséré un nouvel article additionnel.
Ainsi, le Sénat est saisi, en nouvelle lecture, de quarante-six articles également répartis entre le volet « CMU » du projet de loi et son titre IV portant diverses mesures de « modernisation sanitaire et sociale ».
Parmi les modifications apportées par l'Assemblée nationale, la plus importante est la suppression du dispositif des contingents communaux d'aide sociale à l'article 13 du texte.
Il s'agit ainsi de mettre fin à une survivance du système des financements croisés, auquel les lois de décentralisation entendaient mettre un terme.
Nous avions choisi, en première lecture, de ne pas intervenir dans la discussion de cet article 13 et de ne pas proposer d'amendement, car nous savions qu'une discussion était en cours entre l'Association des maires de France, l'Assemblée des départements de France et la direction générale des collectivités locales. Entre la discussion au Sénat et la deuxième lecture à l'Assemblée nationale, un accord est intervenu et a été entériné dans l'article 13 du projet de loi.
La suppression des contingents communaux entraînera un mouvement de l'ordre de 12 milliards de francs sur la dotation globale de fonctionnement des communes en l'an 2000, puisque, conformément au principe de neutralité financière, elle a pour contrepartie une réduction de la DGF communale et un abondement de la DGF départementale.
Deux mécanismes originaux sont mis en place.
Le premier consiste à instaurer une nouvelle forme de péréquation entre collectivités locales, d'un montant global de 260 millions de francs environ, en prévoyant un abattement forfaitaire en faveur des communes éligibles à la dotation de solidarité urbaine dont le montant du contingent communal rapporté au nombre d'habitants est sensiblement supérieur à la moyenne nationale. Ce montant sera pris en charge par l'ensemble des départements et viendra en déduction de leur abondement de DGF.
M. Alain Vasselle. Et le milieu rural ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous approuvons votre amendement sur ce point, mon cher collègue.
Le second mécanisme prévoit un prélèvement automatique sur le produit des quatre taxes directes locales, votées par la commune, lorsqu'il apparaît que le prélèvement sur la dotation forfaitaire de la DGF communale ne suffit pas à financer le montant de la suppression du contingent. Une cinquantaine de communes - cinquante-neuf, paraît-il ! - pourraient être concernées.
Ce mécanisme est relativement original puisqu'il est assez rare que l'Etat effectue directement un prélèvement sur le produit des quatre « vieilles ». Cela pose un véritable problème de principe. On peut se demander s'il n'aurait pas été plus respectueux des droits des communes de financer le reliquat par un prélèvement sur le complément de DGF ou sur une autre dotation.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. Charles Descours, rapporteur. C'est le fruit d'un amendement déposé tardivement par le Gouvernement à l'occasion de la nouvelle lecture du projet de loi à l'Assemblée nationale. Ce dispositif s'inscrit dans une procédure qui, à l'évidence, ne favorise pas un dialogue constructif entre les deux assemblées. Je suis d'ailleurs persuadé que nous serons amenés à réfléchir, à l'occasion de l'examen d'un prochain projet de loi portant diverses mesures d'ordre social, à la modification de cette réforme adoptée un peu hâtivement.
Il est vrai, je le disais voilà un instant, que ce texte est largement le fruit de la concertation qui s'est déroulée entre le Gouvernement, l'Association des maires de France, l'Assemblée des départements de France et l'Association des maires des grandes villes de France, après que le comité des finances locales, présidé par notre collègue Jean-Pierre Fourcade, en eut suggéré la mise en place, le 17 mars dernier.
Engager un mouvement de réforme de cette ampleur nécessite cependant de prendre certaines précautions. C'est pourquoi le président de la commission des affaires sociales à écrit à M. Alain Lambert afin de recueillir la position de la commission des finances, qu'il préside, et qui était saisie pour avis du présent projet de loi.
Il était indipensable que le Sénat soit éclairé par sa commission des finances sur un dispositif de cette nature, et la commission des affaires sociales n'a pas souhaité amender les nouvelles dispositions de l'article 13 en nouvelle lecture sans connaître cette position.
Pour autant, les débats devant la commission des affaires sociales ont reflété certaines interrogations dont je me dois de faire état.
Tout d'abord - mais ce reproche est inévitable ! - les résultats des simulations auxquels il est fait référence actuellement portent sur les données enregistrées en 1997 dans les comptes provisoires. Des évolutions peuvent apparaître d'ici au calcul des contingents pour 1999.
Il faudra veiller, en tout cas, à ne pas négliger la diversité des modalités de prélèvement du contingent auprès des communes suivant les départements. Les communes ne doivent pas être mises en situation de trésorerie difficile du fait des règles de paiement retenues par certains départements.
M. Yves Fréville. Très bien !
M. Charles Descours, rapporteur. On peut également se demander si l'accent mis sur les communes éligibles à la DSU n'a pas conduit à négliger, pour les départements pour lesquels le taux du prélèvement au titre du contingent est élevé, la charge qui pèsera sur certaines communes rurales.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. Charles Descours, rapporteur. Il serait utile de disposer de données qui permettent de s'assurer que toutes les communes urbaines ou rurales bénéficient d'un traitement équitable dès lors que le montant de leur participation excède le niveau moyen.
M. Alain Vasselle. Très bien !
M. Charles Descours, rapporteur. La seconde remarque porte sur l'incidence de la mise en place des données relatives au recensement général de la population en 1999, qui pourrait intervenir pour la DGF versée au titre de l'exercice 2000.
Il ne faudra pas qu'en l'an 2000 certaines communes voient se cumuler les effets négatifs sur leur DGF d'une révision à la baisse de leur population et d'un prélèvement au titre des contingents communaux calculé sur la base de la population retenue en 1999, avant le recensement.
Toutes ces mesures qui ont trait à la ruralité, au recensement, ou celles que je vais évoquer maintenant, font l'objet d'amendements qui nous permettront d'entendre le Gouvernement et d'apporter les modifications qui nous semblent légitimes.
Une interrogation existe également à l'égard de la situation de certains groupements ayant pris en charge le contingent communal.
Certains semblent avoir effectivement inclus le versement du contingent parmi leurs attributions sans que les délibérations des communes concernées aient donné lieu à des observations de la part du contrôle de légalité. Mais ce n'est pas toujours suffisant.
Il est indispensable que la suppression des contingents communaux n'emporte pas de conséquences préjudiciables pour les groupements considérés et ne réduise pas l'étendue de leurs compétences.
En tout état de cause, le calcul des contingents communaux pour 1999 nécessitera une grande clarté de la part des services départementaux, afin d'éviter que les communes ne considèrent que des dépenses d'ordre facultatif ont été abusivement prises en compte dans le contingent.
Les contingents communaux ont trop longtemps représenté une « pomme de discorde » entre les communes et certains départements pour que l'on ne se félicite pas de la recherche d'une solution plus simple. Au demeurant, le mécanisme issu de l'article 13 du projet de loi initial, qui maintenait le versement de la part des dépenses d'aide médicale au titre du contingent pour une compétence que les départements n'exerçaient plus, ne pouvait que soulever des critiques.
Sur le principe, le mécanisme de suppression s'efforce de répondre aux voeux émis par l'Assemblée des départements de France, l'ADF, et l'Association des maires de France, l'AMF. Pour autant, les conditions d'examen de ce dispositif ne doivent pas conduire à renoncer à en améliorer les modalités. Nous serons donc extrêmement attentifs aux amendements qui seront proposés.
En ce qui concerne le volet « CMU » du projet de loi, l'examen du texte adopté par l'Assemblée nationale montre - je le déplore - que nos propositions n'ont nullement été prises en compte, bien que - nous l'avons constaté lors de la commission mixte paritaire - le rapporteur, M. Jean-Claude Boulard, ait partagé, à l'évidence, notre point de vue.
Quand je dis « nullement pris en compte », j'exagère un peu puisque, sur une soixantaine d'amendements que nous avions déposés, deux ont été retenus, l'un qui avait été déposé par le groupe socialiste, l'autre par le groupe communiste !
M. Alain Vasselle. C'est un événement !
M. Charles Descours, rapporteur. Je tiens à en rendre hommage à l'ensemble de nos collègues, en ajoutant qu'ici, au Sénat, nous prenons en considération et adoptons les amendements d'où qu'ils viennent. Nous aimerions que l'Assemblée nationale et sa majorité fassent la même chose lorsqu'il s'agit d'amendements émanant de la majorité sénatoriale !
M. Alain Vasselle. Très juste !
M. Charles Descours, rapporteur. Dès lors, puisque l'Assemblée nationale n'a pas essayé de trouver un texte de compromis avec nous, nous allons rétablir, par voie d'amendements, notre texte de première lecture, en soulignant, une nouvelle fois, les effets de seuil massifs que va engendrer l'application de ce texte, les menaces qu'il fait peser sur l'équilibre futur de notre système de protection sociale et toutes les atteintes au principe d'égalité qu'il comporte en mettant en place une concurrence faussée entre organismes de base et organismes complémentaires.
Nous ne pouvons que dénoncer aussi, une fois de plus, même si cela vous déplaît, monsieur le secrétaire d'Etat, les effets pervers de ce texte pour les classes moyennes, et surtout pour les personnes titulaires des revenus les plus modestes, qui continueront à payer de lourdes cotisations pour des remboursements de plus en plus faibles.
La commission des affaires sociales proposera, je l'ai dit, de rétablir le projet du Sénat, fondé sur la création d'une allocation personnalisée à la santé qui a vocation à intégrer plutôt qu'à exclure, qui élimine les effets de seuil, qui s'adresse à un nombre de personnes plus grand que le projet présenté par le Gouvernement, projet dont nous savons qu'il a finalement été accepté à contrecoeur par M. Jean-Claude Boulard, rapporteur pour l'Assemblée nationale. (Applaudissements sur les travées du RPR, des Républicains et Indépendants et de l'Union centriste.)

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