Séance du 18 novembre 1999
M. le président. Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose :
A. - Dans le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe II de l'article 16 pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « un accord national conclu » par les mots : « une convention nationale conclue ».
B. - En conséquence, de rédiger comme suit le deuxième alinéa du même texte :
« Cette convention détermine notamment : »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement est de portée rédactionnelle.
Nous proposons de remplacer les mots : « accord national » par les mots : « convention nationale ». En effet, on ne sait pas très bien si cet accord national est un accord spécifique. Je pense que ce n'est pas le cas, mais il y a là une ambiguïté.
On parle de médecins « déconventionnés », alors que, à ma connaissance, il n'y a que les pianos qui puissent être « désaccordés ». (Sourires.)
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. L'expression « accord national » permet de faire la distinction entre les conventions nationales passées avec les professionnels de santé et l'accord national qui peut déterminer les conditions d'application de ces conventions aux professionnels exerçant dans les centres de santé. Nous sommes dans deux cadres différents. Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le secrétaire d'Etat, le texte, tel qu'il nous arrive de l'Assemblée nationale, dispose que les établissements qui ne respectent pas les engagements prévus par l'accord sont déconventionnés. Par conséquent, il faut employer le mot « désaccordés ».
Je maintiens donc, évidemment, l'amendement n° 23.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 23, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 85, M. Huriet et les membres du groupe de l'Union centriste proposent, après les mots : « et une ou plusieurs organisations représentatives », de rédiger comme suit la fin du premier alinéa du texte présenté par le II de l'article 16 pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale : « des centres de santé créés et gérés par des collectivités territoriales et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé privés ».
La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Il s'agit, par cet amendement, d'éviter qu'un accord n'engage une catégorie d'établissements ne l'ayant pas signé. Il existe un problème de représentativité qui peut être réglé par une telle disposition.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Pour avoir, ainsi que je le disais tout à l'heure, présidé des années durant des centres de santé, pour avoir été confronté, dans ces fonctions, à d'énormes difficultés, pour m'être rendu avenue de Ségur de nombreuses fois et y avoir rencontré les locataires successifs afin de tenter de défendre la survie des centres de santé, je sais que ceux-ci sont très hétérogènes, qu'il s'agisse des centres de santé médicaux, des centres de santé dentaires ou des centres de santé infirmiers, hétérogénéité qui reflète aussi celle des organismes dont ils relèvent. Or leurs interlocuteurs tendent à avoir d'eux une vision très monolithique.
Je ne sais pas du tout quelle option il faut choisir entre, d'une part, la convention signée par au moins une organisation représentative des centres de soins infirmiers et une ou plusieurs organisations représentatives des centres de soins médicaux, dentaires et polyvalents, ce que prévoit actuellement le texte, et, d'autre part, la signature d'une ou plusieurs organisations représentatives des centres de santé gérés par les collectivités territoriales et une ou plusieurs organisations représentant les centres de santé privés, c'est-à-dire la solution préconisée par M. Huriet.
J'ai reçu les délégués des organismes « représentatifs » des centres de santé. Ils étaient quatre délégués de quatre unions différentes, et ce sont eux qui m'ont affirmé que leurs unions étaient « représentatives ». Quand je leur ai demandé s'il en existait d'autres, ils m'ont répondu qu'ils représentaient tout le monde.
Je connais trop les centres de santé pour me contenter de cette affirmation. J'émettrai donc un avis de sagesse sur cet amendement, car il est probable qu'il soulève des problèmes que je ne connais pas.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Nous avons, nous aussi, constaté l'hétérogénéité des organismes gestionnaires des centres de santé, qui vont d'organisations confessionnelles à des associations de services sociaux.
Nous n'avons pas souhaité donner la prédominance à une organisation. Il n'existe qu'une organisation représentative des centres de santé gérée par les collectivités territoriales et, si l'on suivait M. Huriet, cela reviendrait à lui donner un droit de veto sur les négociations, ce qui ne serait évidemment pas satisfaisant.
Le choix du Gouvernement a été arrêté après une longue concertation avec les gestionnaires. Il me paraît le plus apte à garantir la représentativité, effectivement hétérogène, des signataires. Je suis donc défavorable à cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 85, repoussé par le Gouvernement et pour lequel la commission s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter le texte présenté par le II de l'article 16 pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :
« Chaque année, une annexe à la convention fixe l'objectif de dépenses des centres de santé et détermine les mesures permettant de favoriser le respect de cet objectif. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le texte proposé pour l'article L. 162-32-1, tel qu'il nous est transmis, ne fait aucune référence à un mécanisme ou même à un objectif de maîtrise des dépenses, ce qui signifie qu'il y aurait un secteur échappant à l'objectif de maîtrise des dépenses que nous avons fixé.
Si les dépenses des centres de santé demeurent peu importantes par rapport à l'ensemble des dépenses de soins réalisés en ville, l'analyse de leur progression annuelle aurait tout de même pu inciter à réfléchir à cette question.
Le rapport établi par l'IGAS, l'inspection générale des affaires sociales, à la fin de l'année 1998 - j'avais reçu, en tant que responsable des centres de santé de Grenoble, les deux inspecteurs qui avaient rédigé ce rapport - fait état d'une progression des dépenses pour certains postes qui invite effectivement à la réflexion : elle était de 16,9 % pour les consultations médicales, donc très importante par rapport à la progression enregistrée pour les médecins libéraux, de 16,2 % pour les actes de radiologie et de 11,2 % pour les soins dentaires.
Je sais que le rapport de l'IGAS de 1998 n'a pas recommandé la mise sous enveloppe des centres de santé en raison « de vraisemblables difficultés d'application d'un tel projet ». Ces difficultés, qui ne sont d'ailleurs ni énumérées ni discutées, ne nous paraissent pas suffisantes pour justifier que les centres de santé puissent constituer le seul secteur conventionné dont la convention serait muette en matière de maîtrise des dépenses.
L'ONDAM est plus ou moins apprécié par les médecins de ville. Si ceux-ci constatent que le seul secteur qui n'est pas soumis à un objectif de maîtrise des dépenses est celui des centres de santé, cela va faire encore monter la tension entre le Gouvernement et les syndicats médicaux. C'est une objection que j'ai déjà soulevée à propos de la subvention pour le paiement des cotisations. Il faut mettre les centres de santé dans le même moule que le reste de la profession ; sinon, il y aura des difficultés.
Quand nous avons demandé un objectif pour le secteur médico-social sous le gouvernement précédent, nous avons eu quelque mal à l'obtenir, et cela a suscité des réactions extrêmement vives de la part de l'UNIOPSS, l'Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux. Je crois qu'il est bon de fixer un ONDAM pour tout le secteur soignant, y compris le secteur des centres de santé.
M. Dominique Leclerc. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Dominique Gillot, secrétaire d'Etat. Les dépenses des centres de santé sont concernées par les mécanismes généraux de régulation. Elles sont incluses dans l'enveloppe des dépenses de soins de ville. Dès lors, les dispositions prises pour réguler les soins de ville concernent aussi les centres de santé et influent sur leur fonctionnement.
Ce n'est pas parce que les centres de santé ont aussi une vocation sociale qu'ils doivent être traités à part et bénéficier d'un dispositif de régulation spécifique : je pense que cela aurait un effet tout à fait néfaste et contraire à ce que nous souhaitons. Nous souhaitons que les centres de santé puissent se développer et offrir un service de qualité à la population qui se dirige vers eux.
Dans ces conditions, prévoir un objectif spécifique pour cette forme de médecine de ville n'est pas pertinent.
De plus, les dépenses engendrées par ces structures représentant une très faible part des dépenses d'assurance maladie : 2,6 milliards de francs en 1998, soit 1 % des dépenses remboursées en soins de ville. Ayant une incidence marginale, elles ne justifient pas un dispositif particulier. Bien au contraire, je crois qu'il faut les intégrer dans l'enveloppe des soins de ville.
J'émets, par conséquent, un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 26.
M. Claude Huriet. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Huriet.
M. Claude Huriet. Il est clair que, par rapport aux masses qui sont évoquées à propos de ce texte, l'enjeu financier est ici très modeste. Cependant, madame le secrétaire d'Etat, je partage l'argumentation que vient de développer M. le rapporteur.
En effet, dans le climat extrêmement tendu que j'ai évoqué lors de la discussion générale, compte tenu des relations détestables qui existent entre le Gouvernement et les professions de santé, un signe comme celui-ci peut prendre une importance sans commune mesure avec les enjeux financiers.
Vous venez de nous dire que les centres de santé participaient au respect des objectifs fixés à la médecine de ville et qu'ils représentaient une faible part des dépenses. Mais comment admettre qu'ils puissent connaître une croissance qui ne serait pas maîtrisée, alors que la médecine ambulatoire de ville serait soumise à des objectifs contraignants ? On ne peut pas, en définissant un objectif global contraignant, concevoir que des composantes qui participent au respect ou au dépassement de cet objectif ne soient pas également soumises à une régulation.
C'est pourquoi je voterai l'amendement de la commission des affaires sociales.
M. Dominique Leclerc. Très bien !
M. Jean Chérioux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. A l'évidence, les centres de santé sont très utiles notamment à titre complémentaire dans un certain nombre de secteurs où des soins de ce genre sont nécessaire. Cela étant, ces centres de santé dispensent des soins sous une forme sociale et même socialisante, donc anti-libérale, il faut bien le reconnaître que le Gouvernement favorise ce secteur n'a rien d'étonnant, c'est un choix. Je ne vois pas pourquoi nous en serions étonnés.
A la vérité, c'est contraire à la conception libérale de l'exercice de la médecine, mais c'est un choix qui relève de la responsabilité du Gouvernement.
Pour ma part, je voterai bien entendu dans le sens de la commission.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26, repoussé par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale.
(Ce texte est adopté.)
ARTICLE L. 162-32-2 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE