SEANCE DU 5 FEVRIER 2002

SEANCE DU 5 FEVRIER 2002

M. le président. L'amendement n° 183, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique, remplacer les mots : "Institut national de prévention et de promotion de la santé" par les mots : "Institut national d'éducation pour la santé". »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. La dénomination figurant actuellement dans le texte nous paraît quelque peu technocratique. Nous proposons d'y substituer une autre, à nos yeux plus simple et compréhensible par tous.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. En vérité, la dénomination proposée par M. le rapporteur me semble restreindre le champ des missions de l'établissement public créé par l'article L. 1417-4 au seul domaine de l'éducation pour la santé, qui est beaucoup moins large que la prévention et la promotion de la santé.
Pour le Gouvernement, il s'agit bien de développer une politique globale et cohérente de prévention et de promotion, visant l'amélioration de la santé de la population. La dénomination « Institut national de prévention et de promotion de la santé » me paraît plus conforme à l'idée que je me fais des missions de cet organisme, missions dont fait partie, au demeurant, l'éducation pour la santé, sur laquelle mon collègue Jack Lang, ministre de l'éducation nationale, et moi-même avons décidé de faire porter un effort tout particulier.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Après vous avoir entendu, monsieur le ministre, je vous fais une autre proposition : « Institut national de prévention » vous conviendrait-il mieux ? C'est l'expression « promotion de la santé » qui me gêne, car je ne vois pas très bien ce qu'elle signifie.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Il est vrai que l'essentiel, c'est la prévention, et que la « promotion de la santé », c'est un peu ambigu. D'un autre côté, on ne peut pas parler de « prévention de la santé ». Ce serait absurde ! Cela voudrait dire qu'on cherche à rendre les gens malades ! (Sourires.)
M. Gérard Dériot, rapporteur. C'est vrai ! Je propose donc : « Institut national de prévention sanitaire ».
M. Gérard Braun. De prévention et d'éducation sanitaires !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. C'est ce que je voulais au début !
M. Gérard Dériot, rapporteur. « Prévention et éducation sanitaires » : la formule me semble bonne !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Va pour l'Institut national de prévention et d'éducation sanitaires !
M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 183 rectifié, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
« Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique, remplacer les mots : "Institut national de prévention et de promotion de la santé" par les mots : "Institut national de prévention et d'éducation sanitaires". »
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 183 rectifié, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 184, présenté par M. Dériot au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Supprimer le quatrième alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Cet amendement tend à supprimer l'une des missions de la structure qui, à la suite de l'adoption par le Sénat de l'amendement n° 183 rectifié, s'intitule désormais « Institut national de prévention et d'éducation sanitaires » et qui est chargée notamment de mettre en oeuvre des actions de prévention et de promotion de la santé visant à réduire les inégalités sociales en matière de santé et à promouvoir des environnements, des conditions de vie et des comportements favorables à la santé.
La commission s'interroge sur le contenu exact de cette mission et se demande s'il est utile d'apporter cette précision dans la loi, car la mise en oeuvre d'actions de prévention et de promotion de la santé incombe à plusieurs acteurs, et pas seulement à l'institut.
De plus, j'observe que cette mission n'est pas déclinée à l'article L. 1417-5 du code de la santé publique, qui précise les tâches incombant à l'institut.
Nous souhaitons donc que le Gouvernement précise le contenu de cette disposition.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. La commission mixte paritaire devra se prononcer et sur l'amendement n° 183 rectifié, que le Sénat vient d'adopter, et sur cet amendement n° 184.
Cela étant, puisque vous voulez une définition, je vais vous faire part de celle qui figure dans la charte d'Ottawa, qui est le nec plus ultra dans ce domaine.
« La prévention est l'ensemble des mesures qui ont pour but d'éviter ou de réduire la gravité des maladies et des accidents. La prévention primaire se situe en amont des problèmes de santé. Elle vise à retarder leur apparition. La prévention secondaire tente de réduire leur durée d'évolution, notamment en les détectant précocement. La prévention tertiaire est la plus tardive. Elle a pour but d'éviter les récidives et d'aider les personnes malades ou handicapés à vivre au mieux de leurs possibilités.
« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. La santé, comme état de bien-être physique, mental et social, est perçue comme une ressource de la vie quotidienne. C'est un concept positif, mettant l'accent sur les ressources sociales et personnelles.
« L'éducation pour la santé s'inscrit dans une politique de promotion. Elle a pour but que chaque citoyen acquière tout au long de sa vie » - c'est pourquoi nous travaillons avec l'éducation nationale, mais l'éducation se situe à tous les âges de la vie - « les compétences et les moyens qui lui permettront de promouvoir sa santé et la qualité de sa vie. L'éducation thérapeutique du patient s'adresse aux personnes malades et à leur entourage. L'éducation thérapeutique est l'apprentissage d'un ensemble de pratiques visant à permettre l'acquisition de compétences afin que le patient puisse prendre en charge de manière active sa maladie et ses soins. »
Ces définitions devraient vous permettre, monsieur le rapporteur, de mieux cerner les missions sur lesquelles vous vous interrogez.
Dans ces conditions, le Gouvernement ne peut qu'être défavorable à l'amendement n° 184.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 184, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 185, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« A la fin de la première phrase de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique, après les mots : "sous la tutelle du ministre chargé de la santé", ajouter les mots : "et sous l'autorité scientifique du Haut conseil de la santé". »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination avec celui que nous avons adopté à l'article 24.
L'Institut national doit être placé sous l'autorité scientifique du Haut conseil de la santé. La commission a souhaité ce lien, parce que l'on peut craindre que ne se développe au sein du nouvel institut une expertise autonome, déconnectée de l'expertise centrale qui doit être, selon nous, celle du Haut conseil de la santé. C'est aussi pour la commission un moyen de montrer de manière forte que la politique de prévention fait partie intégrante de la politique de santé publique.
C'est donc dans un souci de rationalisation que nous préconisons que l'Institut de prévention soit placé sous l'autorité scientifique du Haut conseil de la santé.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Là, je suis en plein désaccord ! En effet, on ne peut pas procéder ainsi parce qu'il faudrait alors, en toute logique, placer toutes les agences et tous les comités que nous avons créés sous la tutelle de ce Haut conseil. Ce n'est pas possible ! Pourquoi pas l'AFSSA, l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, ou l'AFSSAPS, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ? Non, je ne crois pas que cela soit raisonnable. En tout cas, j'y suis très opposé !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 185, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 186, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Supprimer la seconde phrase de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Cet amendement tend à clarifier un point essentiel. Nous souhaitons ainsi que les objectifs et les programmes prioritaires de prévention soient fixés dans le cadre des priorités pluriannuelles de santé publique du Gouvernement.
L'article L. 1417-4 du code de la santé publique dispose que l'institut « met en oeuvre, pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics, les programmes de prévention et de promotion de la santé prévus par l'article L. 1417-2. » Est-ce à dire, monsieur le ministre, que l'institut est le seul à mettre en oeuvre ces programmes de prévention ? Dans notre esprit, tel ne doit pas être le cas. Cette responsabilité incombe à tous les services de l'Etat, déconcentrés ou décentralisés, aux établissements publics, aux collectivités locales ainsi qu'aux organismes d'assurance-maladie, aux professionnels de santé, et même au grand public.
Si, dans l'esprit du Gouvernement, l'institut est le seul à mettre en oeuvre les programmes de prévention qui auront été arrêtés, cette compétence réservée nous apparaît pour le moins étroite et de nature à affadir singulièrement la notion de programmes de prévention.
Telles sont les raisons qui ont conduit la commission à déposer cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Monsieur le rapporteur, l'Institut de prévention est avant tout un opérateur au service de l'Etat, destiné à mettre en oeuvre des politiques de prévention décidées par l'autorité publique, dont c'est la mission. Une mission très régalienne, au demeurant : la santé publique est définie par le Gouvernement, et donc par le ministère de la santé.
Comme l'amendement de la commission vise à supprimer cette fonction centrale que doit remplir le nouvel opérateur, il va donc à l'encontre de la réforme souhaitée par le Gouvernement.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 186, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 187, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Rédiger ainsi le dernier alinéa du texte proposé par le I de l'article 54 pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique :
« L'Institut dispose de délégués régionaux. Le directeur de l'Institut peut leur déléguer sa signature aux fins de signer tout contrat ou convention avec des partenaires publics ou privés pour la mise en oeuvre de programmes spécifiques dans la région concernée. »
Le sous-amendement n° 395, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

« Supprimer la seconde phrase du texte proposé par l'amendement n° 187. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 187.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Il nous apparaît préférable de supprimer les délégations régionales, qui seraient des excroissances de l'institut, et de se limiter à la formule plus souple de délégués régionaux, ainsi que l'avait proposé le Gouvernement en première lecture à l'Assemblée nationale.
M. le président. La parole est à M. le ministre, pour présenter le sous-amendement n° 395 et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 187.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Si l'amendement n° 187 devait être adopté, le Gouvernement souhaiterait qu'il soit sous-amendé.
La deuxième phrase de cet amendement, qui concerne les délégations de signature du directeur de l'institut, relève du niveau réglementaire et sa formulation pourrait conduire à réserver la délégation de signature aux seuls délégués régionaux.
Le Gouvernement accepte donc l'instauration de délégués régionaux, tout en s'engageant à ce que ceux-ci puissent disposer d'une délégation de signature au moment de l'élaboration des textes réglementaires.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 395 ?
M. Gérard Dériot, rapporteur. Favorable.
M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 395, accepté par la commission.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix, modifié, l'amendement n° 187, accepté par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix, modifié, le texte proposé pour l'article L. 1417-4 du code de la santé publique.

(Ce texte est adopté.)

ARTICLE L. 1417-5
DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE