SEANCE DU 6 FEVRIER 2002
M. le président.
L'amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Amoudry, Arnaud, Hérisson,
Branger et Franchis, est ainsi libellé :
« Après l'article 57
septies,
insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« Les techniciens des laboratoires hospitaliers, les conducteurs-ambulanciers
et les éducateurs spécialisés sont classés en catégorie B active de la fonction
publique hospitalière.
« Les années effectuées en catégorie A, alors qu'ils effectuaient les mêmes
fonctions, sont validées en catégorie B active, à égalité, pour tous les agents
en activité, à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi. »
La parole est à M. Franchis.
M. Serge Franchis.
Les deux catégories de personnels médico-techniques visées par le présent
amendement ne sont pas classées dans la catégorie B active de la fonction
publique hospitalière alors que leurs conditions de travail justifient
largement les critères de « fatigues exceptionnelles » ou de « risques
particuliers » et de « contacts directs avec les malades, leurs effets ou les
objets en contact avec des malades » que requiert le classement en service
actif selon le décret de 1965.
Les kinésithérapeutes, les manipulateurs-radios, les infirmiers, les
sages-femmes, les personnels de buanderie, les puéricultrices, les
aides-soignants sont en catégorie B active.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Je comprends parfaitement l'amendement que vient de défendre
M. Franchis. Mais, dans un article du projet de loi, il est prévu que le
Gouvernement fera un rapport sur la question, avant qu'une décision ne soit
prise. Les membres de la commission ont donc estimé qu'il était difficile, par
le biais d'un amendement, de trancher sur un problème auquel le Gouvernement
doit apporter une solution, normalement rapidement - je vous demande en tout
cas, monsieur le ministre, d'agir en ce sens, après avoir pris la mesure de ce
qu'il est possible de faire et des conséquences financières.
La situation actuelle paraît quelque peu aberrante, il faut bien le
reconnaître. Les techniciens de laboratoire m'ont appris qu'ils assuraient les
gardes dans les hôpitaux de province alors que, lorsque j'étais interne en
pharmacie à Paris, les internes assuraient les gardes ! Il s'agit donc bien
d'une catégorie active.
En attendant le rapport du Gouvernement, - solution que nous approuvons - je
demande à M. Franchis de retirer son amendement, faute de quoi je serais
contraint d'émettre un avis défavorable, ce qui serait d'autant plus gênant que
nous sommes tous d'accord sur cette question.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
M. le rapporteur a bien illustré la position du
Gouvernement : cette disposition, si elle était adoptée, aurait des
conséquences très importantes dans la fonction publique. Il faut, certes,
prendre en compte la situation réelle de ces techniciens, mais ils ne sont pas
les seuls, loin de là.
Quant à l'argument - je le dis avec beaucoup de précaution et de respect
envers cette profession -, qui consiste à dire que d'autres effectuent aussi
des gardes, permettez-moi de dire qu'elles n'ont rien à voir avec celles qui
sont assurées dans les services des urgences, où des malades sont pris en
charge. Certes, il est pénible d'être debout et d'effectuer des examens. C'est
un argument que je prends en compte, mais nous devons raisonner en connaissance
de cause et bien mesurer les conséquences qui découleraient d'une telle
décision. Je remercie M. le rapporteur de l'avoir rappelé.
M. le président.
L'amendement est-il maintenu, monsieur Franchis ?
M. Serge Franchis.
Cette question est pendante depuis longtemps mais, comme M. le rapporteur l'a
souligné, il est raisonnable d'attendre les conclusions du rapport. J'espère
donc qu'une décision sera prise le plus rapidement possible. En attendant, je
retire cet amendement.
M. le président.
L'amendement n° 13 rectifié est retiré.
L'amendement n° 200, présenté par M. Dériot au nom de la commission des
affaires sociales, est ainsi libellé :
« Après l'article 57
septies,
insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« Est ratifiée l'ordonnance n° 2000-548 du 15 juin 2000 relative à la partie
législative du code de la santé publique, prise en application de la loi n°
99-1071 du 16 décembre 1999 portant habilitation du Gouvernement à procéder,
par ordonnances, à l'adoption de la partie législative de certains codes. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Cet amendement tend à ratifier l'ordonnance du 15 juin 2000
relative à la partie législative du code de la santé publique, dont de très
nombreux articles ont été modifiés par la loi relative à l'interruption
volontaire de grossesse et à la contraception, la loi de modernisation sociale,
les lois de financement de la sécurité sociale pour 2001 et 2002 ou encore par
le présent projet de loi.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Favorable.
M. le président.
Je mets aux voix l'amendement n° 200, accepté par le Gouvernement.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies.
L'amendement n° 378 rectifié
ter,
présenté par M. de Broissia, Mmes
Létard, Bocandé, Gourault, MM. Franchis et Vasselle, est ainsi libellé :
« Après l'article 57
septies,
insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« Après le deuxième alinéa de l'article L. 3221-1 du code de la santé
publique, il est inséré six alinéas ainsi rédigés :
« Afin de mettre en oeuvre une démarche thérapeutique préalablement définie
dans le cadre du secteur ou d'un établissement, une association, à visée de
soin, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation des patients, régie
par les dispositions de la loi de 1901 peut être constituée, regroupant
notamment des patients, des personnels hospitaliers et des tiers, personnes
physiques ou morales.
« Le médecin responsable de la démarche de soins doit rester le garant de la
bonne exécution de celle-ci au sein de l'association.
« Une convention est signée entre l'établissement et l'association. Elle
précise les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements,
de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par
l'association.
« Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier est
réputé effectuer son service en contribuant au fonctionnement et aux activités
de l'association.
« L'association rend annuellement compte par écrit à l'établissement de sa
gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa disposition.
« Les agents publics qui exécutent leur service en participant aux activités
de l'association, dans les conditions définies par la convention mentionnée
ci-dessus, l'exercent ainsi en position d'activité. Lorsqu'ils ont, par
ailleurs, adhéré à l'association, l'activité qu'ils y mènent en dehors des
conditions fixées par la convention est réputée l'être à titre personnel. »
La parole est à M. de Broissia.
M. Louis de Broissia.
Avant de présenter cet amendement, je tiens à souligner la parité entre ses
auteurs femmes - Mmes Létard, Bocandé et Gourault - et ses auteurs hommes - MM.
Vasselle, Franchis et moi-même ! D'autres l'auraient également signé si j'avais
pu les consulter à temps.
Cet amendement traite d'un problème qui a été évoqué ici ou là, entre autres
par vous à plusieurs reprises et à juste titre d'ailleurs, monsieur le
ministre, s'agissant particulièrement de pédopsychiatrie et de certaines
carences constatées dans le domaine du traitement de la santé mentale.
Nous proposons d'associer les familles des malades à une démarche
thérapeutique sous la forme d'un partenariat avec une association, à visée de
soin - expression très utilisée -, de prévention, de réadaptation et de
réhabilitation des patients. Notre préoccupation concerne tout à fait les
droits des malades, auxquels on touche discipline par discipline.
Vous l'avez dit, monsieur le ministre, la psychiatrie est une discipline
complexe. Elle cherche sa place dans la société. Pour des raisons obscures, les
conseils généraux se sont vu confier la responsabilité et la surveillance des
établissements psychiatriques. Ils se sont consacrés à fond à cette mission. Il
existe donc une association partenariale très forte entre les établissements
psychiatriques et les collectivités territoriales. La psychiatrie est une
discipine qui est digne de nombreux éloges, il faut le reconnaître, et que nous
suivons attentivement.
Heureusement que les asiles ont été remplacés par des établissements de santé
mentale. Mais les parts éducation et réinsertion constituent la phase la plus
cruciale des droits des malades. Cet amendement, déposé par des sénateurs de
toutes origines, vise à répondre à votre souci, monsieur le ministre. Vous avez
dit tout à l'heure, au sujet du traitement du cancer, que l'on se sentait seul
quand on rentrait chez soi. J'en ai été très impressionné. Il est vrai que le
traitement de la santé mentale passe par celui de la solitude.
Quels que soient les mérites de la santé mentale et les formes qu'elle prend -
je tiens à tirer mon chapeau aux spécialistes et à tous les professionnels de
cette branche -, quels que soient le temps passé par ces spécialistes et la
qualité du suivi médical qui, heureusement, a beaucoup évolué - on est en effet
passé, dans beaucoup de cas, à la thérapeutique médicamenteuse - j'ai le
sentiment qu'un accompagnement social et familial est nécessaire.
Mais je suis aussi conscient que l'adoption d'un tel amendement, composé de
six alinéas, constituerait le début d'une forte évolution, puisque nous
proposons que du personnel psychiatrique soit associé au traitement, dans le
cadre de l'association elle-même, et donc mis à disposition en quelque sorte.
Mais, mes chers collègues, nous connaissons déjà ce principe de mise à
disposition des fonctionnaires. Quel ministère n'en a pas ?
Je souhaite que cet amendement, qui est pour nous l'occasion d'aborder un
sujet important, soit retenu par la Haute Assemblée.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
La commission a parfaitement compris la motivation des
auteurs de l'amendement, auquel elle est favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Le Gouvernement est perplexe, mais il ne peut pas le
rester !
(Sourires.)
Je comprends bien ce que M. de Broissia vient de dire et, sur le fond, je
pense qu'il a raison : dans le domaine psychiatrique en particulier, le fait
que des associations de parents, de familles de malades - que ces derniers
soient hospitalisés ou non - se manifestent est utile à la thérapeutique et à
l'environnement des patients. J'en suis d'autant plus convaincu que nous avons
rencontré ces associations.
Nous avons en effet travaillé avec elles à cette fameuse loi sur la santé
mentale que j'ai présentée très sommairement, ou plus exactement réfléchi aux
pistes de recherche sur la santé mentale et sur un encadrement différent,
comprenant une ouverture des hôpitaux psychiatriques sur les hôpitaux généraux,
des activités communes et l'intervention de petits établissements permettant de
multiplier les prises en charge dans le secteur.
Toutefois, je ne peux accepter cet amendement - et croyez que je le regrette -
car la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes ne manqueront
pas de s'élever vivement contre de telles pratiques, qualifiées dans un certain
nombre de cas de « démembrement de la personne publique ». C'est exactement ce
que nous sommes en train de faire !
La prise en charge des patients par les associations existe déjà, et pas
seulement dans le domaine de la psychiatrie, mais je ne peux accepter
d'inscrire dans la loi la dérive que constitue le démembrement de la puissance
publique. De plus, si je suis conscient du rôle joué par ces associations, et
que vous avez eu raison de souligner, monsieur de Broissia, il est nécessaire,
pour le remplir au mieux, qu'elles clarifient leurs relations avec les
établissements de santé.
Par conséquent - croyez bien que ce n'est pas une dérobade - je vous propose
que des stages, qui sont autorisés, soient organisés au sein des associations.
Avant de devenir ministre, j'ai fréquenté de multiples associations dans
lesquelles j'ai rencontré des stagiaires, y compris des stagiaires de l'ENA !
Peut-être cette suggestion vous permettrait-elle de patienter en attendant le
rapport - je vous promets que ce sera fait - que le Gouvernement remettra au
Parlement dans un délai très court et la prise de décisions. Je ne peux pas
faire plus, car ce n'est franchement pas mon rôle que d'accepter le
démembrement de la puissance publique !
M. Louis de Broissia.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. de Broissia.
M. Louis de Broissia.
Je tiens d'abord à remercier la commission des affaires sociales d'avoir
réservé un accueil bienveillant à cet amendement, dont les origines sont
nombreuses et variées. Je sais l'écoute de M. le ministre tout à fait
excellente ; je l'apprécie aujourd'hui comme je l'appréciais hier soir. Sur ce
sujet, comme sur beaucoup d'autres, nous pourrions parvenir à une démarche
unanime. Je comprends l'objection de M. le ministre, même si je sais que la
Cour des comptes peut dire beaucoup de choses sur les mises à disposition de
l'éducation nationale
(M. le ministre et M. le président de la commission
s'exclament.)
Je ne fais que l'évoquer qu'aujourd'hui, mais je pourrais en parler ministère
par ministère.
Comme je ne veux pas contribuer au démantèlement du service public
hospitalier, monsieur le président, je modifie mon amendement.
Dans le quatrième alinéa, je souhaiterais que les mots : « est réputé
effectuer son service en contribuant » soient remplacés par les mots : « peut
contribuer », sans préciser dans quelles conditions. Si un texte sur la santé
mentale était présenté, ces conditions y figureraient.
Par ailleurs, je supprime le dernier alinéa de cet amendement, respectant
ainsi la sacro-sainte règle de l'indépendance des trois fonctions publiques,
qui d'ailleurs au demeurant théorique. Mais cela permettrait, lors de la
réunion de la commission mixte paritaire, de dire à nos collègues de
l'Assemblée nationale que c'est un pan des droits des malades qu'ils n'ont pas
examiné, et qu'ils peuvent retenir ces mesures sans risque de démantèlement du
service public.
M. le président.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 378 rectifié
quater
, présenté par
M. de Broissia, Mmes Létard, Bocandé, Gourault, MM. Franchis et Vasselle et qui
est ainsi libellé :
« Après l'article 57
septies
, insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« Après le deuxième alinéa de l'article L. 3221-1 du code de la santé
publique, il est inséré six alinéas ainsi rédigés :
« Afin de mettre en oeuvre une démarche thérapeutique préalablement définie
dans le cadre du secteur ou d'un établissement, une association, à visée de
soin, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation des patients, régie
par les dispositions de la loi de 1901 peut être constituée, regroupant
notamment des patients, des personnels hospitaliers et des tiers, personnes
physiques ou morales.
« Le médecin responsable de la démarche de soins doit rester le garant de la
bonne exécution de celle-ci au sein de l'association.
« Une convention est signée entre l'établissement et l'association. Elle
précise les modalités de mise à disposition par l'établissement d'équipements,
de moyens matériels et financiers et les conditions de leur utilisation par
l'association.
« Elle indique les conditions dans lesquelles le personnel hospitalier peut
contribuer au fonctionnement et aux activités de l'association.
« L'association rend annuellement compte par écrit à l'établissement de sa
gestion et de l'utilisation des moyens mis à sa disposition. »
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président.
Je mets aux voix l'amendement n° 378 rectifié
quater
, accepté par la
commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies
.
L'amendement n° 201, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des
affaires sociales, est ainsi libellé :
« Après l'article 57
septies
, insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« L'article L. 3634-3 du code de la santé publique est complété par deux
alinéas ainsi rédigés :
« A la demande d'un sportif susceptible d'être sanctionné ou de sa propre
initiative, le conseil de prévention et de lutte contre le dopage peut, s'il ne
s'estime pas suffisamment éclairé au vu des pièces du dossier, proposer à
l'intéressé de se soumettre à une expertise en vue de déterminer s'il a
respecté les dispositions de l'arrêté prévu à l'article L. 3631-1.
« L'expertise est réalisée par un expert choisi par le sportif intéressé sur
une liste établie par le conseil de prévention et de lutte contre le dopage.
Les résultats de l'expertise sont communiqués au conseil et à l'intéressé, qui
peut présenter des observations. Les frais de l'expertise sont à la charge du
conseil. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Cet amendement a pour objet de permettre aux sportifs
contrôlés positifs de demander, au cours d'une procédure disciplinaire, une
expertise médicale, à la charge du conseil qui est prévu à cet effet, afin de
déterminer si l'intéressé a bien respecté les dispositions de l'arrêté relatif
aux substances et procédés interdits ou soumis à restriction.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Sagesse.
M. le président.
Je mets aux voix l'amendement n° 201, pour lequel le Gouvernement s'en remet à
la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies
.
L'amendement n° 337 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé
:
« Après l'article 57
septies
, insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« I. - L'article L. 5211-4 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
«
Art. L. 5211-4.
- Lors de la mise en service sur le territoire
national de catégories de dispositifs médicaux présentant un potentiel élevé de
risques pour la santé humaine, toutes les données permettant d'identifier ces
dispositifs, avec un exemplaire de l'étiquetage et de la notice d'instruction,
doivent être communiqués à l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé.
« Pour les dispositifs médicaux dans la fabrication desquels intervient un
produit d'origine animale, la communication prévue au premier alinéa le
précise, ainsi que l'espèce d'origine. »
« II. - Le 5° de l'article L. 5211-6 du même code est ainsi rédigé :
« 5° Les catégories de dispositifs médicaux et les modalités de la
communication prévues à l'article L. 5211-4, ainsi que les données devant être
transmises à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en
application de cet article. »
La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Cet amendement vise à permettre à l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé d'être systématiquement destinataire,
le plus tôt possible, d'éléments d'identification des dispositifs médicaux mis
en service en France qui, bien qu'ayant obtenu la certification de conformité
aux exigences essentielles relatives à la santé et à la sécurité des patients,
des utilisateurs et des tiers, peuvent présenter un potentiel élevé de risques
pour la santé humaine. Il participe donc à la bonne connaissance que peut
avoir, dans les meilleurs délais, l'Agence française de sécurité sanitaire des
produits de santé des dispositifs médicaux utilisés en France, et renforce donc
sa capacité d'expertise et de contrôle de la sécurité sanitaire. Il lui permet
de ne pas perdre de temps.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Favorable.
M. le président.
Je mets aux voix l'amendement n° 337 rectifié, accepté par la commission.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies
.
Je suis maintenant saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 283 rectifié
ter
est présenté par MM. Leclerc, Paul
Blanc, Murat et Gouteyron.
L'amendement n° 287 rectifié
bis
est déposé par M. Franchis, Mme
Bocandé, M. Lesbros et Mme Létard.
Tous deux sont ainsi libellés :
« Après l'article 57
septies
insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« L'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est complété
par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les établissements et services visés au 6° du I de l'article L. 312-1
qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur, les prestations de soins
mentionnées au 1° de l'article L. 314-2 ne comprennent pas l'achat, la
fourniture, la prise en charge et l'utilisation des médicaments inscrits sur la
liste des spécialités pharmaceutiques remboursables mentionnée à l'article L.
162-17 du code de la sécurité sociale, ni ceux des produits et prestations
mentionnés à l'article L. 165-1 du même code. »
La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l'amendement n° 283 rectifié
ter.
M. Paul Blanc.
Cet amendement, qui pourrait paraître anodin, est en réalité extrêmement
important et je ne doute pas que la Haute Assemblée l'adoptera à l'unanimité :
il évitera peut-être, en effet, un transfert de charges.
Aujourd'hui, avec la mise en place de l'allocation personnalisée d'autonomie,
ou l'APA, pratiquement dans tous les établissements hébergeant des personnes
âgées dépendantes, ces dernières bénéficient à ce titre de ce que l'on appelle
un « forfait soins », c'est-à-dire qu'un certain nombre de médicaments sont
pris en charge par l'établissement qui, s'il dispose d'une pharmacie à usage
intérieur, pourra bénéficier de prix tout à fait compétitifs.
Si nous n'adoptons pas cet amendement qui vise à exclure du « forfait soins »
un certain nombre de médicaments lorsque l'établissement ne dispose pas de
pharmacie à usage intérieur, ce seront les départements qui devront payer ces
médicaments. Surtout, ce qui me paraît aujourd'hui inacceptable, c'est le fait
même de retirer les pharmaciens de la commune où est installée la maison de
retraite, car cela mettra en péril l'existence d'une pharmacie rurale.
M. le président.
La parole est à M. Franchis, pour présenter l'amendement n° 287 rectifié
bis
.
M. Serge Franchis.
Cet amendement tend à maintenir la qualité des soins dans les établissements
qui hébergent des personnes âgées.
Il vise, comme l'a dit notre collègue Paul Blanc, à exclure les médicaments du
« forfait soins » de ces établissements lorsque ceux-ci ne disposent pas de
pharmacie à usage intérieur. En effet, les personnes dépendantes risquent de
supporter les conséquences des contraintes budgétaires, qui sont inévitables
dans ces établissements. Dans certaines circonstances, la capacité de
délivrance des médicaments pourrait même être limitée.
On peut envisager deux hypothèses : soit on décide de reporter les charges
d'année en année, comme cela se pratique dans les établissements hospitaliers,
et l'on cumule d'une manière discrète les déficits, soit on estime qu'il faut
être plus rigoureux et on limite la dispense de soins en considérant l'état et
l'âge du malade. Certains gestionnaires pourraient pratiquer cette méthode en
exigeant le respect de l'enveloppe budgétaire. Les personnes dépendantes qui se
trouvent en établissements seraient alors soumises, en application de la
réforme de la tarification, à un régime plus rigoureux que celles qui demeurent
à domicile et qui peuvent bénéficier de la prise en charge directe des
médicaments par l'assurance-maladie et les mutuelles.
Le présent amendement tend à replacer les personnes dépendantes sous le même
régime, quel que soit leur mode d'accueil. Et, surtout, il réduit les risques
de raréfaction des soins pour ces personnes.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Ces deux amendements identiques sont extrêmement importants,
surtout eu égard à la prise en charge des malades selon la situation dans
laquelle ils se trouveront.
Une personne âgée qui restera à domicile pourra bénéficier de tous les soins
dont elle aura besoin : médicaments, radios, analyses, voire prestations
d'infirmières, de kinésithérapeutes, lesquels seront pris en charge par sa
caisse d'assurance-maladie et, éventuellement, sa mutuelle.
A partir d'un certain âge, la plupart des personnes âgées...
M. Guy Fischer.
Elles sont prises en charge à 100 % !
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
... sont effectivement prises en charge à 100 % par la caisse
primaire d'assurance-maladie, puisqu'elles bénéficient de l'aide médicale à
domicile, ou l'AMD.
Mais la personne hébergée en maison de retraite n'aura pas droit, elle, aux
mêmes prestations. En effet, le « forfait soins » dont elle bénéficie sera
nécessairement moins élevé et il sera progressivement réduit en raison des
budgets très limités dont disposeront les directeurs de maison de retraite. En
tant que président de conseil général, je parle en connaissance de cause pour
la partie hébergement : je connais les contraintes qui pèsent sur
l'établissement des budgets des maisons de retraite afin que le prix de la
journée ne soit pas trop élevé.
Il y aura donc deux manières de prendre en charge les personnes âgées. Le
présent amendement a pour objet d'assurer un traitement identique aux personnes
âgées, qu'elles demeurent à domicile ou qu'elles soient hébergées dans un
établissement.
Par ailleurs, la mise en place, depuis le 1er janvier 2002, de l'allocation
personnalisée d'autonomie pose un problème. En effet, tous les lits sont
maintenant considérés comme des lits de section de cure médicalisée. Si la
pharmacie locale, surtout si elle est située en zone rurale, n'est plus
sollicitée pour la fourniture de médicaments, il ne faudra pas s'étonner,
monsieur le ministre, que dans peu de temps des pharmacies soient en
difficulté, car la maison de retraite représente une part non négligeable de
leur chiffre d'affaires.
Par ailleurs, je vous rappelle que les personnes qui sont accueillies en
maison de retraite sont considérées comme des résidents de la commune. Cela
signifie qu'elles sont prises en compte, comme clients potentiels, dans le
numerus clausus
qui s'applique à la création des pharmacies.
Or, dans le dispositif actuel, elles sont manifestement éliminées. C'est un
élément supplémentaire caractéristique de ce qui est en train de se passer.
Hier, notre collègue Serge Franchis posait une question sur les difficultés de
recrutement des personnels qualifiés dans les pharmacies, en particulier dans
les zones rurales. Mme Guinchard-Kunstler a répondu - d'ailleurs, je n'ai pas
très bien compris sa réponse - qu'il faudrait réfléchir au moyen de permettre
aux pharmacies de continuer à recruter des personnels qualifiés. Il faudrait
tout simplement commencer par ne pas leur supprimer la possibilité de
travailler en tant que fournisseur de la maison de retraite, qui assure un
minimum de chiffre d'affaires. Dès lors, les pharmacies pourraient disposer des
personnels nécessaires !
Il est un autre élément à considérer. Finalement, avec ces amendements, on
allège le travail des directeurs de maison de retraite, puisque le dossier du
malade est traité directement par la pharmacie locale, qui est en relation avec
la caisse primaire d'assurance-maladie et même la mutuelle s'il n'y a pas une
prise en charge à 100 %. A ce moment-là, c'est le système du tiers payant qui
est appliqué, à l'instar du client normal. C'est donc une simplification !
Par ailleurs, d'un point de vue purement professionnel, grâce au système
informatique dont sont aujourd'hui équipées toutes les officines, l'officine
locale pourra suivre le dossier du malade, notamment eu égard aux
incompatibilités médicales et jouer son rôle de conseil.
Mais il est un autre élément à prendre en considération : les nuits. Des
personnes peuvent, en pleine nuit, avoir besoin de médicaments dont la maison
de retraite ne dispose pas. La pharmacie d'à côté est toujours là et la garde
est assurée. C'est d'ailleurs vrai aussi pour les dimanches et les jours
fériés.
Pour toutes ces raisons, monsieur le ministre, il est absolument indispensable
que cette solution soit effective le plus rapidement possible. A défaut, il y
aurait, pour l'accès aux soins, deux manières de traiter les mêmes catégories
de personnes, ce que nul ne peut accepter. C'est pourquoi la commission a émis
un avis favorable sur ces deux amendements identiques.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
De toute façon, ces amendements seront votés, alors,
autant vous dire d'emblée que j'y suis défavorable !
(Sourires.)
Je ne suis pas du tout insensible aux arguments qui viennent d'être présentés.
Tout cela tient évidemment au financement de ces maisons médicalisées, bien
entendu. Mais je sais que vous n'êtes pas assez naïfs pour ignorer cette
dimension de la question !
(Nouveaux sourires.)
Je comprends que l'on souhaite défendre les pharmacies, en particulier les
petites pharmacies rurales. Ne croyez pas que je sois indifférent à leur sort ;
au contraire, j'entretiens avec les pharmaciens des rapports suffisamment
clairs et nets à ce propos.
Cependant, l'argument qui consiste à dire qu'il y aura deux façons de prendre
en charge les personnes âgées ne me paraît pas très juste. Je comprends ce que
vous voulez dire : vous sous-entendez que, dans les maisons médicalisées, et
maintenant donc dans tous les établissements concernés, du fait du forfait, on
pratiquera des restrictions sur la prescription.
M. Paul Blanc.
Oui !
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Mesdames, messieurs les sénateurs, il y aurait beaucoup
à dire sur les médicaments qui sont prescrits aux personnes âgées : les
ordonnances sont parfois bien longues ! Ce n'est donc pas un bon argument.
Je comprends que vous vous préoccupiez de la prise en charge des patients, des
relations humaines que ces derniers entretiennent avec les petites ou moyennes
officines, comme je comprends votre volonté de créer des officines nouvelles.
Quoi qu'il en soit, il s'agit là d'un budget considérable.
En outre, je ne pense pas que les personnes âgées soient plus mal soignées
dans les maisons médicalisées, par exemple. De toute façon, de manière
générale, il vaut mieux être chez soi. A cet égard, et c'est un argument fort,
la prestation personnalisée d'autonomie va, je l'espère, changer les choses.
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Pas en établissement !
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Bien sûr, l'APA joue pour les personnes maintenues à
leur domicile.
Les problèmes ne se poseront plus de la même façon : 800 000 personnes seront
concernées, peut-être un peu plus, contre 300 000, et avec un autre niveau de
prestations.
Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements, qui reviendraient à
créer une distinction radicale entre les établissements disposant de leur
propre pharmacie et les autres, c'est-à-dire la grande majorité. Voilà :
maintenant vous savez pourquoi vous allez voter contre le Gouvernement !
(Sourires.)
M. Nicolas About,
président de la commission des affaires sociales.
Tout à fait !
M. le président.
Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 283 rectifié
ter
et 287 rectifié
bis
.
M. Serge Franchis.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Franchis.
M. Serge Franchis.
Dans les établissements hospitaliers, quand l'enveloppe budgétaire est
dépassée, on pratique souvent le report de charges sur l'exercice à venir, ce
qui n'est pas très rigoureux. Mais, dans les petits établissements, je crains,
comme M. le rapporteur, que la raréfaction des soins ne s'installe petit à
petit. D'après les entretiens que j'ai eus avec plusieurs médecins
d'établissements, je sais qu'ils feront moins parce que leur enveloppe sera
restreinte.
Mme Françoise Henneron.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à Mme Henneron.
Mme Françoise Henneron.
Elue d'un canton rural, je connais l'exemple d'une pharmacie située à
proximité d'une maison de retraite. Je suis sûre que la fermeture de cette
officine serait une catastrophe pour les habitants des environs, qui se
verraient obligés de parcourir des kilomètres, parfois de nuit, pour trouver
une autre pharmacie.
C'est la raison pour laquelle je soutiens ces deux amendements.
M. le président.
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 283 rectifié
ter
et 287
rectifié
bis
, acceptés par la commission et repoussés par le
Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies
.
Je suis maintenant saisi de deux autres amendements identiques.
L'amendement n° 292 est présenté par MM. Franchis et Lesbros, Mmes Bocandé et
Létard.
L'amendement n° 294 rectifié est présenté par MM. Leclerc, Paul Blanc et
Murat.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
« Après l'article 57
septies,
insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« Les techniciens de laboratoires mentionnés dans l'article 2 du décret n°
80-987 du 3 décembre 1980 modifié par le décret n° 83-1007 du 23 novembre 1983
et le décret n° 97-1242 du 29 décembre 1997 peuvent effectuer les prélèvements
de sang veineux ou capillaire au lobule de l'oreille, à la pulpe des doigts, au
pli du coude, au dos de la main et en région malléolaire en dehors du
laboratoire ou des services d'analyses de biologie médicale en vue de telles
analyses et sur prescription médicale que ce soit au domicile du patient ou
dans un établissement de soins privé ou public.
« Les conditions d'obtention du certificat de capacité de prélèvements prévu à
l'article 2 du décret susvisé modifié et seront complétées par un arrêté du
ministre délégué à la santé.
« Les techniciens qui possèdent déjà le certificat de capacité de prélèvement
prévu à l'article 2 du décret susvisé modifié à la date d'entrée en vigueur de
la présente loi devront suivre une formation complémentaire dans des conditions
fixées par un arrêté du ministre délégué à la santé.
« Les prélèvements sont effectués sous la responsabilité et sur mandat soit du
directeur ou directeur adjoint du laboratoire d'analyses de biologie médicale
où le technicien exerce ses fonctions ou de la personne qui le remplace
légalement, soit du biologiste chef de service ou adjoint du laboratoire de
l'établissement d'hospitalisation public où le technicien est engagé.
« Cette autorisation est donnée pour une période temporaire de cinq ans. »
La parole est à M. Franchis, pour défendre l'amendement n° 292.
M. Serge Franchis.
Dans le cadre de la réglementation actuelle, les techniciens de laboratoire ne
sont autorisés à prélever qu'à l'intérieur du laboratoire sous le contrôle du
biologiste, conformément aux textes en vigueur.
Les seuls professionnels de santé à être autorisés à faire des prélèvements de
sang à l'extérieur du laboratoire en vue d'analyses de biologie médicale et
d'une manière autonome sont les biologistes, les infirmiers, accessoirement les
médecins et les sages-femmes.
Habituellement, pour les prélèvements au domicile du patient ou en
établissements de soins, privés ou publics, les laboratoires d'analyses de
biologie médicale envoient des infirmiers ou des infirmières.
Or, depuis plusieurs années, les laboratoires ne trouvent plus d'infirmiers ou
d'infirmières pour exécuter ces prélèvements, que ce soit à l'intérieur du
laboratoire ou à l'extérieur, et ce pour des raisons de pénurie flagrante.
Il faut savoir que 20 % des prélèvements d'un laboratoire d'analyses médicales
sont faits à l'extérieur du laboratoire, ce qui représente une part importante
des prélèvements.
Dans certains cas, le laboratoire ne peut plus assurer cette obligation de
santé publique et aller prélever le patient.
La seule solution immédiate qui permettrait de satisfaire à cette obligation
de santé publique consiste à étendre les dispositions du décret du 3 décembre
1980 modifié en permettant aux techniciens d'effectuer, si nécessaire, les
prises de sang en dehors des laboratoires.
Cette autorisation serait réservée aux techniciens salariés munis d'un
certificat de prélèvement, sur mandat d'un des biologistes, directeur ou
directeur adjoint, et sous sa responsabilité.
Par ailleurs, dans un souci de sécurité, la formation des techniciens devra
être complétée afin qu'ils soient formés à réagir avec efficacité en cas de
malaise du patient.
Enfin, dans l'attente de la formation et de la disponibilité éventuelle de
nouvelles infirmières - ou infirmiers - et afin de tester le système mis en
place, il serait préférable de prévoir cette autorisation pour une période
temporaire de cinq ans, de manière à pouvoir, le moment venu, réviser ces
nouvelles dispositions.
C'est le seul moyen de permettre aux laboratoires de fonctionner dans des
conditions régulières dans l'attente de pouvoir recruter - si cela redevient
possible un jour - du personnel infirmier.
M. le président.
La parole est à M. Paul Blanc, pour défendre l'amendement n° 294 rectifié.
M. Paul Blanc.
Bis repetita... non placent ! (Sourires.)
Autrement dit, les choses
répétées n'ont pas leur place ici !
(Nouveaux sourires.)
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Il est actuellement très difficile, effectivement, pour les
laboratoires d'analyses d'effectuer des prises de sang à l'extérieur. Les
prélèvements sont effectués soit par le directeur du laboratoire, soit par le
directeur adjoint, soit par une infirmière - ou un infirmier - , qu'elle soit
employée du laboratoire ou installée en tant qu'infirmière libérale. Le
problème, notre collègue Serge Franchis vient de le rappeler, est que les
infirmières, même libérales, sont de moins en moins nombreuses ou qu'elles sont
surchargées de travail.
Par ailleurs, elles sont soumises à des quotas des caisses d'assurance
maladie.
Cela signifie que ces amendements n'auraient pas pour effet de priver
véritablement de travail les infirmières libérales. Ces dernières auraient, au
contraire, la possibilité de se consacrer à des malades nécessitant des soins
plus importants sans remplir leurs quotas en effectuant des prises de sang dont
le tarif est d'ailleurs très modeste - environ 17 francs, si ma mémoire est
bonne.
Puisque l'amendement prévoit une période d'essai et que la mesure est, à mon
avis, indispensable, la commission a émis un avis favorable sur ces amendements
identiques.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Le Gouvernement est défavorable à ces amendements. Je
comprends les arguments, je comprends cette demande récurrente des syndicats de
laboratoires d'analyses médicales. Non seulement elle n'est pas illégitime,
mais elle est justifiée en termes de santé publique.
Cependant, le ministère de la santé, qui s'emploie à donner à chacun une
formation suffisante en termes de sécurité sanitaire et à la perfectionner, ne
peut pas autoriser à effectuer des prélèvements hors du laboratoire
c'est-à-dire hors la présence d'un responsable, qu'il soit pharmacien ou qu'il
soit médecin.
Vous avez été assez sages pour prévoir que l'autorisation serait donnée pour
une durée temporaire de cinq ans. Comme je suis défavorable à la proposition,
je ne vous suis pas sur ce point. Mais il me semble que, puisque nous formons
maintenant près de 27 000 personnes par an, il y aura, dans trois ans,
suffisamment d'infirmiers, je l'espère, pour effectuer ces prélèvements.
Je partage, monsieur le rapporteur, vos préoccupations en ce qui concerne la
prise en charge de tels actes. Le problème devrait être réglé bientôt, puisque
les infirmières libérales sont, depuis quelques jours, en négociation avec la
caisse d'assurance maladie à propos de la revalorisation des actes et de ce que
l'on a appelé les quotas.
M. Nicolas About,
président de la commission des affaires sociales.
Je demande la
parole.
M. le président.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
M. Nicolas About,
président de la commission des affaires sociales.
Je ne voudrais surtout
pas donner l'impression, par l'adoption de ce dispositif, que nous diminuons le
degré de sécurité de ces actes, comme on pourrait le croire en écoutant
l'argumentation du Gouvernement, qui nous oppose la sécurité. D'autres
diraient,
a contrario... (Rires.)
A entendre M. le ministre, le Sénat, par son vote, accepterait qu'il soit
procédé à des prélèvements dans l'insécurité.
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Une insécurité institutionnelle, monsieur le président
de la commission.
M. Nicolas About,
président de la commission des affaires sociales.
C'est mieux dit !
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
C'est le mot qu'il fallait ajouter !
M. Nicolas About,
président de la commission des affaires sociales.
Bien sûr, les
techniciens seraient compétents.
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Bien sûr ! Mais ils sont formés !
M. le président.
Je mets aux voix les amendements identiques n°s 292 et 294 rectifié, acceptés
par la commission et repoussés par le Gouvernement.
(Les amendements sont adoptés.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi, après l'article 57
septies
.
L'amendement n° 339 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé
:
« Après l'article 57
septies
, insérer un article additionnel ainsi
rédigé :
« L'article 4 de l'ordonnance n° 2001-350 du 19 avril 2001 relative au code de
la mutualité et transposant les directives 92/49/CE et 92/96/CE du Conseil des
18 juin et 10 novembre 1992 est ainsi rédigé :
«
Art. 4.
- Les mutuelles, unions et fédérations créées avant la date
de publication de la présente ordonnance doivent se conformer au plus tard le
31 décembre 2002 aux dispositions du code de la mutualité annexé à ladite
ordonnance. »
La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Le présent amendement a pour objet de proroger de huit
mois environ la période transitoire dont disposent les mutuelles pour se mettre
en conformité avec le nouveau code de la mutualité introduit par l'ordonnance
n° 2001-350 du 19 avril 2001.
M. le président.
Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Le Gouvernement est bien gêné dans une affaire comme
celle-là. En effet, je vous le rappelle, mes chers collègues, le Sénat, par la
loi du 3 janvier 2001, avait autorisé le Gouvernement à procéder, par voie
d'ordonnances, à la transposition de ces directives européennes aux mutuelles.
Un an après, manifestement rien n'a été fait, alors qu'il y a urgence.
Le mouvement mutualiste a lui-même souhaité être assujetti à ces directives,
qui ont été transposées dans les délais prévus aux compagnies d'assurances et
aux institutions de prévoyance. C'est tout à l'honneur, d'ailleurs, du
gouvernement de M. Balladur.
Aujourd'hui, on est obligé d'autoriser le Gouvernement à décaler la date
fatidique pour permettre aux mutuelles de se mettre en conformité avec la
réglementation européenne. Tout cela n'est guère glorieux, au regard de la
manière dont la question avait été présentée à l'époque pour nous faire adopter
certains amendements.
Toutefois, nous comprenons bien le problème et il est sans doute difficile à
gérer. La commission des affaires sociales n'est évidemment pas favorable à la
politique du pire et, sans pouvoir émettre un avis favorable sur cet
amendement, elle laisse néanmoins à la sagesse du Sénat le soin de trancher.
M. le président.
Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner,
ministre délégué.
Sagesse positive ?...
M. le président.
Je vais mettre aux voix l'amendement n° 339 rectifié.
M. Jean-Pierre Godefroy.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy.
Au regard du vaste mouvement de restructuration entrepris par les organismes
mutualistes afin de se conformer au nouveau code de la mutualité, vu la
complexité et la lourdeur des opérations qu'ils doivent réaliser tout en
veillant scrupuleusement au respect des droits des adhérents et aux principes
démocratiques qui les animent et compte tenu des risques pour certaines
mutuelles d'être purement et simplement dissoutes si on ne leur laisse pas le
temps suffisant pour s'adapter à leur nouvel environnement juridique, la
nécessité de prolonger le délai qui leur est imparti est non seulement évidente
mais indispensable.
C'est pourquoi le groupe socialiste votera sans aucune hésitation l'amendement
proposé par le Gouvernement.
M. Guy Fischer.
Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président.
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer.
Nous voterons cet amendement qui vise à prolonger le délai imparti aux
mutuelles pour se conformer aux nouvelles dispositions du code de la
mutualité.
Pour des raisons pratiques, certains décrets n'ayant pas été signés, les
mutuelles sont aujourd'hui dans l'incapacité de se restructurer. De plus, ces
changements doivent se faire en respectant les procédures démocratiques,
notamment les délais de convocation de l'assemblée générale, ce qui prend
nécessairement du temps.
Afin d'éviter que certains organismes mutualistes ne se trouvent privés
d'existence juridique, nous souscrivons à la proposition du Gouvernement, et ce
d'autant plus que, initialement, le projet de loi prévoyait un délai
d'adaptation beaucoup plus long.
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Je demande la parole.
M. le président.
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot,
rapporteur.
Je souhaiterais donner une précision. Le Sénat avait prévu
que les délais étaient impossibles à tenir et que certaines démarches étaient
beaucoup trop lourdes. La commission des affaires sociales avait justement
prévu de renvoyer la définition des procédures d'agrément à un décret en
Conseil d'Etat.
Une telle disposition était beaucoup plus souple que le mécanisme prévu par le
texte gouvernemental. Malheureusement, à l'époque, le Gouvernement n'a pas
écouté le Sénat et, aujourd'hui, il se trouve confronté au problème.
M. le président.
Je mets aux voix l'amendement n° 339 rectifié, pour lequel la commission s'en
remet à la sagesse du Sénat.
(L'amendement est adopté.)
M. le président.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet
de loi après l'article 57
septies.
TITRE III
RÉPARATION DES CONSÉQUENCES
DES RISQUES SANITAIRES
Article additionnel avant l'article 58