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Séance du 19 novembre 2008 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. L'amendement n° 29, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 133-4-4 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs journaliers afférents aux soins fixés en application du I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles

par les mots :

un établissement mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, à titre individuel, des prestations d'assurance maladie qui relèvent des tarifs afférents aux soins fixés en application de l'article L. 314-2 du même code

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 29 et pour donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement vise à rectifier des références inexactes au sein du code de l'action sociale et des familles.

Par ailleurs, il convient de supprimer la référence à des tarifs « journaliers » en matière de soins, puisque l'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 institue le principe d’un forfait global calculé sur la base d'une tarification à la ressource.

J’en viens maintenant l’avis de la commission.

Les amendements identiques nos 248 et 284 rectifié tendent à supprimer l’article 44, dont l’objet est pourtant de mettre fin à des situations anormales : des patients en EHPAD continuent de se faire rembourser par l’assurance maladie des prestations qui devraient être couvertes dans le forfait soins de l’établissement.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur ces deux amendements identiques, ainsi que sur l’amendement n° 167.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Le Gouvernement émet un avis défavorable sur les amendements identiques nos 248 et 284 rectifié ainsi que sur l’amendement n° 167, et un avis favorable sur l’amendement n° 29.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 248 et 284 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 167.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 29.

(L'amendement est adopté.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'article 43, modifié.

(L'article 43 est adopté.)

Article 43
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Article 44 et article additionnel après l’article 44 (interruption de la discussion)

Article 44 et article additionnel après l’article 44

I. - La dernière phrase du second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complétée par les mots : « ainsi que les règles permettant de ramener les tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds ».

II. - Après le premier alinéa du II de l'article L. 314-7 du même code, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'alinéa précédent, le 3° du I, le III du présent article et les deux premiers alinéas de l'article L. 314-5 ne s'appliquent pas aux établissements et services dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales. »

III. - L'article L. 314-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 314-2. - Les établissements et services mentionnés au I de l'article L. 313-12 sont financés par :

« 1° Un forfait global relatif aux soins prenant en compte le niveau de dépendance moyen et les besoins en soins médico-techniques des résidents, déterminé par arrêté de l'autorité compétente de l'État en application d'un barème et de règles de calcul fixés, d'une part, par un arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et des personnes âgées, en application du II de l'article L. 314-3 et, d'autre part, par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris en application du troisième alinéa de l'article L. 174-6 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Un forfait global relatif à la dépendance, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents, fixé par un arrêté du président du conseil général et versé aux établissements par ce dernier au titre de l'allocation personnalisée d'autonomie mentionnée à l'article L. 232-8 ;

« 3° Des tarifs journaliers afférents aux prestations relatives à l'hébergement, fixés par le président du conseil général, dans des conditions précisées par décret et opposables aux bénéficiaires de l'aide sociale accueillis dans des établissements habilités totalement ou partiellement à l'aide sociale à l'hébergement des personnes âgées.

« Pour les établissements mentionnés à l'article L. 342-1 et les résidents non admis à l'aide sociale dans les établissements relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et du 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, les prestations relatives à l'hébergement sont fixées et contrôlées dans les conditions prévues par les articles L. 342-2 à L. 342-6 du présent code. »

IV. - L'article L. 238-8 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa du I est supprimé ;

2° Le premier alinéa du II est supprimé ;

3° Au deuxième alinéa du II, les mots : « Cette dotation budgétaire globale » sont remplacés par les mots : « Le forfait global » ;

4° À la dernière phrase du troisième alinéa du II, les mots : « de la dotation globale » sont remplacés par les mots : « du forfait global » ;

5° La dernière phrase du dernier alinéa du II est supprimée.

V. - Les premier et dernier alinéas du V de l'article L. 314-7 du même code sont supprimés.

VI. - Le premier alinéa de l'article L. 314-6 du même code est complété par les mots : «, à l'exception des conventions collectives de travail et conventions d'entreprise ou d'établissement applicables au personnel des établissements assurant l'hébergement des personnes âgées et ayant signé un contrat pluriannuel mentionné à l'article L. 313-11 ou une convention pluriannuelle mentionnée à l'article L. 313-12 ».

VII. - Les III, IV et V sont applicables à compter du 1er janvier 2010.

Mme la présidente. Je suis saisie de huit amendements faisant l'objet d'une discussion commune ; les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 168 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 285 rectifié est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn et Daudigny, Mme Durrieu et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 168.

M. Guy Fischer. Si l’article 44 était adopté, il apporterait de très nombreuses modifications aux règles de tarification des établissements sociaux et médico-sociaux. Nous sommes à la veille d’une révolution sur ce point.

En effet, après avoir instauré un début de convergence tarifaire pour 2009, le Gouvernement entend poursuivre cette démarche tout en appliquant, par tropisme envers le domaine médical, la tarification à l’activité.

Jusqu’à présent, les établissements concernés n’étaient pas soumis à une telle tarification. Il s’agissait d’une procédure de fixation des tarifs négociés, qui permettait le dialogue entre l’administration de tutelle et les établissements sociaux et médico-sociaux, en liaison, bien entendu, avec le conseil général.

Comme cela fut le cas dans le domaine médical, le passage à la tarification à l’activité, appelée pudiquement pour les EHPAD et pour les actes de soins « tarification à la source », se traduira, nous le craignons, par une inversion des logiques. Désormais, on cherchera non plus à financer les établissements en fonction des besoins, mais à réduire les exigences, afin de les contenir dans une tarification qui, tous les acteurs du dossier le confirment, conduira à diminuer les ressources.

Compte tenu de l’évolution rapide des dépenses dans le secteur médicosocial, il y a une volonté de les contenir, mais une réflexion s’impose sur les restes à charge qu’auront de plus en plus à supporter les familles.

Nous craignons que l’article 44 ne conduise demain les établissements à sélectionner les personnes accueillies, afin d’éviter certains publics jugés insuffisamment « rentables ».

En réalité, une sélection s’effectue déjà au sein des EHPAD, notamment en raison des conditions de travail difficiles des personnels. Certains ne sont pas assez qualifiés et sont engagés sur des contrats à durée déterminée, ce qui crée un turn-over relativement important.

Le dispositif introduit par l’article 44 instituerait la course aux actes rentables et la sélection s’effectuerait, une fois de plus, au détriment des personnes les plus en difficulté.

À l’heure actuelle, et je sais que vous en êtes consciente, madame la secrétaire d’État, pour trouver une place pour les personnes âgées les plus dépendantes, il faut se lever tôt ! C’est même un problème terrible pour les familles. Lorsque celles-ci se résignent, d’ailleurs de plus en plus tard, à placer les personnes âgées dont elles ont la charge dans un EHPAD, c’est bien souvent parce qu’elles sont à bout ! Or les établissements font un choix. Ils accueillent effectivement certaines des personnes concernées, mais pas suffisamment par rapport aux demandes. J’attire donc votre attention sur ce point.

Si le financement public n’est pas suffisant, ce seront les EHPAD, donc, par ricochet, les patients eux-mêmes, qui devront assumer les coûts. Nous en avons déjà eu une illustration avec les dispositifs médicaux, puisque, depuis le 1er août dernier, une charge traditionnellement assumée par l’assurance maladie est désormais supportée par les établissements.

Les patients ne seront pas les seules victimes d’une telle politique de réduction des financements publics : les salariés la subiront également.

La suppression de la procédure d’agrément et de son corollaire, l’opposabilité financière des conventions collectives ou des conventions d’entreprise aux autorités de tarification – je me demande d’ailleurs s’il ne s’agit pas d’une manière pour certains de se défausser de leurs responsabilités –, placera les établissements dans une situation intenable, en les obligeant à respecter les conventions, alors que les autorités de tarification, pour leur part, ne s’estimeront plus liées.

Qui devra assumer les frais d’une telle politique ? Les salariés ? Leurs revenus, déjà très insuffisants – à l’exception de l’infirmière, qui exerce des responsabilités plus importantes, la plupart des personnels gagnent environ 1 000 euros par moi –, seront bloqués ! Le travail effectué se caractérise pourtant par une très grande pénibilité. À cet égard, je tiens à saluer ces personnels, qui sont d’ailleurs bien souvent des femmes, pour leur dévouement et leur abnégation. (Mme la secrétaire d’état acquiesce.)

Comme le reconnaissent les directeurs d’établissement, ces salariés perçoivent une rémunération insuffisante, ce qui suscite de nombreuses difficultés en termes de reconnaissance du travail et, dans une moindre mesure, de fidélisation du personnel.

Et si ce ne sont pas les salariés qui subissent un tel désengagement, ce seront, une nouvelle fois, les patients !

Mme la présidente. Il faut maintenant conclure, mon cher collègue.

M. Guy Fischer. Je conclus, madame la présidente. D’ailleurs, c’est ma dernière intervention, je vous le promets. (Sourires.)

M. André Lardeux. C’est normal ! Vous n’avez plus d’amendement à présenter ensuite ! (Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)

M. Guy Fischer. Mais, monsieur Lardeux, je pourrais très bien expliquer mon vote sur des amendements autres que les miens. Comme vous le savez, j’ai des idées sur de nombreux sujets. (Nouveaux sourires.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 285 rectifié.

Mme Raymonde Le Texier. Tout à l’heure, lorsque nous nous sommes abstenus sur un amendement de M. Philippe Marini, Mme Roselyne Bachelot-Narquin a reproché à notre groupe de pratiquer une politique de gribouille.

Or, quand je lis l’article 44, je me dis que le Gouvernement a véritablement dû « racler les fonds de tiroir » pour élaborer le présent texte, qui est tout sauf un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement fait seulement marcher la calculatrice pour savoir comment dépenser le moins possible et réaliser un maximum d’économies.

Nous demandons donc également la suppression de cet article 44, et ce pour plusieurs raisons, outre celles qu’a développées à l’instant notre collègue Guy Fischer.

Premièrement, le dispositif prévu est inéquitable. En effet, les personnes âgées qui habitent en ville auront accès à tous les médicaments, y compris les plus coûteux, tandis que les résidents en EHPAD se verront proposer une liste restreinte de molécules.

Deuxièmement, une telle mesure risque d’induire une inégalité dans l’accès aux innovations thérapeutiques. Ainsi, pour prendre l’exemple de la maladie d’Alzheimer, qui est un objectif de santé publique, nous savons que les nouveaux médicaments concernant cette pathologie sont très coûteux. Les personnes âgées ne résidant pas dans les EHPAD pourront en bénéficier facilement, celles qui sont hébergées en EHPAD n’auront pas forcément accès à l’innovation thérapeutique, et ce à cause d’une enveloppe budgétaire vouée à la restriction : il faudra bien que les EHPAD bouclent leur budget.

Troisièmement, et cela a été souligné tout à l’heure par M. Fischer, l’article 44 peut conduire les EHPAD à sélectionner les personnes âgées en fonction de leur pathologie pour maîtriser leurs dépenses médicales.

Quatrièmement, ce dispositif n’apporte pas de réelles garanties en termes de risques iatrogéniques. S’il faut effectivement lutter contre ce type d’accident, le moyen proposé dans ce texte n’est pas le bon, car les médecins de ville et les médecins coordonnateurs pourront continuer à prescrire séparément.

Cinquièmement, dans la réalité, cette mesure sera inapplicable et source de difficultés confraternelles : le médecin coordonnateur n’a aucun pouvoir hiérarchique sur le médecin de ville, que les résidents des EHPAD ont tout loisir de consulter.

En d’autres termes, non seulement l’article 44 ne règle aucun problème, mais il en crée de nouveaux. Il y a un grand risque de voir des patients atteints de pathologies réelles, mais ne relevant pas pour autant de l’hôpital, être refusés en EHPAD, car leur prise en charge sera jugée trop coûteuse et n’entrera pas dans le forfait.

Madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, si vous pensez que je me trompe et que les choses ne se passeront pas ainsi, c’est que vous ne vous êtes jamais rendus dans un EHPAD, ou alors seulement avec votre machine à calculer. Mais allez donc voir ce qu’en pensent les gestionnaires des établissements ou les familles des résidents et des patients ! (Exclamations sur les travées de lUMP.)

Je finis par me demander si vous avez la moindre idée du coût pour les familles d’un séjour en EHPAD, chers collègues !

Mme la présidente. L'amendement n° 30 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le II de cet article :

II.- Après l'article L. 314-7 du même code, il est inséré un article L. 314-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-7-1. Les dispositions des deux premiers alinéas de l'article L. 314-5 ainsi que du 3° du I, du premier alinéa du II et du III de l'article L. 314-7 ne s'appliquent pas aux établissements et services dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêtés des ministres chargés de la sécurité sociale et des affaires sociales. Les documents budgétaires mentionnés au 3° du I de l'article L. 314-7 sont remplacés, pour ces établissements, par un état des prévisions de recettes et de dépenses dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et des affaires sociales. Ces documents sont transmis à l'autorité de tarification dès réception de la notification des tarifs de l'exercice. »

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement prévoit que les EHPAD devront produire un état des prévisions de recettes et de dépenses.

Dans sa rédaction initiale, le projet de loi de financement de la sécurité sociale supprimait la procédure contradictoire sans préciser le type de document sur lequel l’EHPAD inscrirait son budget. Il est donc proposé d’adopter la solution mise en œuvre dans les hôpitaux lors de l’institution de la tarification à l’activité.

Mme la présidente. L'amendement n° 31, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le IV de cet article :

IV.- L'article L. 232-8 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa du I est supprimé ;

2° Le début du deuxième alinéa du I est ainsi rédigé : « Lorsque le bénéficiaire de l'allocation personnalisée d'autonomie est hébergé dans un établissement mentionné à l'article L. 313-12, sa participation est calculée ... (le reste sans changement) » ;

3°Le premier alinéa du II est supprimé ;

4° Au début du deuxième alinéa du II, les mots : « Cette dotation budgétaire globale » sont remplacés par les mots : « Le forfait global mentionné au 2° de l'article L. 314-2 » ;

5° Dans la seconde phrase du troisième alinéa du II, les mots : « de la dotation globale afférente » sont remplacés par les mots : « du forfait global afférent » ;

6° La dernière phrase du dernier alinéa du II est supprimée.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de précision rédactionnelle.

Mme la présidente. L'amendement n° 32, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le IV de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

IV bis.- L'article L. 232-15 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « ou aux établissements mentionnés au 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique » sont supprimés ;

2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « et établissements » sont supprimés.

La parole est à Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Il s’agit d’un amendement de coordination.

Mme la présidente. Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 169 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 369 est présenté par M. Milon.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le VI de cet article, après les mots :

à l'exception

insérer les mots :

, à compter du 1er janvier 2012,

La parole est à M. François Autain, pour présenter l’amendement n° 169.

M. François Autain. Cet amendement vise à prévoir un moratoire, afin de permettre aux établissements n’ayant pas développé une culture de négociation locale de faire face à la nouvelle donne qu’implique l’article 44.

Nous avons déposé cet amendement à la demande d’un certain nombre d’associations, et nous espérons qu’il obtiendra un avis favorable du Gouvernement.

Mme la présidente. L’amendement n° 369 n’est pas soutenu.

L'amendement n° 314 rectifié bis, présenté par Mmes Hermange et Bout, M. Dériot et Mme Rozier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret définit les conditions d'expérimentation comparative de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification pour l'accueil temporaire des personnes accueillies dans des établissements et services visés au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. Ces modalités spécifiques peuvent être différentes selon les établissements et services participant à l'expérimentation, dont la liste est arrêtée conformément aux dispositions du deuxième alinéa de l'article L. 315-5 du code de l'action sociale et des familles. Cette expérimentation permet également de prendre en compte les difficultés particulières d'accès à l'accueil temporaire des personnes visées par l'article L. 113-1 du même code. Cette expérimentation prend effet à compter du 1er juin 2009. Un rapport sur cette expérimentation est remis au Parlement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie avant le 30 octobre 2010. »

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. M. Guy Fischer évoquait tout à l’heure les difficultés à trouver des places en établissements pour les personnes âgées dépendantes. Le même problème se pose pour l’accueil temporaire.

C’est pourquoi l’amendement que nous proposons avec Brigitte Bout, Gérard Dériot et Janine Rozier vise à développer cette forme d’hébergement.

Récemment, une étude sur l’hébergement temporaire dont la presse professionnelle s’est largement fait l’écho expliquait clairement les raisons pour lesquelles ce type d’accueil, pourtant très utile pour les intéressés et leurs aidants, n’arrivait pas à « décoller ». Tous ceux d’entre nous qui ont essayé de recourir à cette formule peuvent en témoigner.

En outre, les crédits d’assurance maladie affectés à l’accueil temporaire – ils sont, me semble-t-il, de l’ordre de 15 millions d’euros – ne sont pas utilisés, ou très peu.

L’amendement ne crée pas de charges nouvelles, mais vise à donner un support juridique à l’identification expérimentale des meilleures modalités de gestion de ce type d’accueil, de grande importance pour les personnes âgées et leurs proches.

Cela suppose que la loi permette de mettre en œuvre, de façon temporaire, plusieurs modalités différentes d’allocation de ressources et de tarification selon les sites participants, les obstacles à lever étant de plusieurs ordres, et de procéder à une évaluation comparative des expérimentations, avant que les politiques ne se déterminent précisément et durablement sur ces dispositifs.

C’est un modèle qui a été expérimenté récemment dans le domaine du handicap et que je propose d’étendre au secteur des personnes âgées dépendantes.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Sur les amendements identiques nos 168 et 285 rectifié, je ne peux émettre qu’un avis défavorable.

Je rappelle que la convergence a un but.

M. François Autain. La convergence, c’est mauvais !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Il s’agit de mettre un terme à des écarts de dotations allant aujourd’hui de un à trois, sans justification autre qu’historique et sans rapport avec la réalité objective des coûts de production.

J’ajoute que le processus de convergence ne fera aucun perdant.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Monsieur Fischer, 80 % des EHPAD qui se situent sous la moyenne y gagneront une augmentation de 30 % à 40 % de leur dotation de soins.

S’agissant des 20 % d’EHPAD présentant les coûts les plus élevés, la dotation ne sera pas diminuée. Un effort leur sera demandé afin d’accroître leur niveau de prise en charge de la dépendance, par exemple, en accueillant au sein de leur établissement des personnes plus lourdement handicapées et dépendantes. (Mme Raymonde Le Texier s’exclame.)

Ces mesures de bonne gestion ont été préconisées par la mission commune d’information sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque, dont certains d’entre vous, mes chers collègues, sont d’ailleurs membres.

M. Guy Fischer. On ira voir sur place !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. J’irai avec vous, mon cher collègue ! (Sourires.)

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur les amendements identiques nos 168 et 285 rectifié.

Elle est également défavorable à l’amendement n° 169, le dispositif constituant le corollaire de la tarification à la ressource.

L’amendement n° 314 rectifié bis prévoit que des expérimentations soient menées afin de favoriser l’essor des modes d’hébergement temporaire.

Il est vrai que les formules mixtes alternatives du type de l’accueil de jour peinent à se développer, même si l’effort financier consenti dans le cadre du plan Solidarité-Grand Âge se révèle tout à fait substantiel.

Le dispositif ici présenté me paraissant assez flou, je m’en remets à la sagesse du Sénat, tout en souhaitant que le Gouvernement puisse s’engager formellement à mener toutes les expérimentations proposées par les auteurs de l’amendement, qui ont entièrement raison sur le fond.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Très bien !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Sur la forme, permettez-moi, madame la présidente, de suggérer à Mme Hermange de rectifier son amendement de façon à ce qu’il tende à insérer un article additionnel après l’article 44.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. S’agissant des amendements identiques de suppression nos 168 et 285 rectifié, l’article 44 complète la disposition sur la convergence tarifaire par le plafonnement des tarifs,…

Mme Raymonde Le Texier. C’est ce qu’on lui reproche !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. … disposition insérée par amendement dans l’article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Je veux répondre à l’argument d’une prétendue réduction des dotations de soins des EHPAD.

Afin d’éviter toute confusion, il faut souligner que le maintien des moyens, et en aucun cas leur réduction, ne peut être évoqué que pour les seuls EHPAD n’ayant pas respecté l’obligation de conventionnement tripartite à la date du 31 décembre 2007, alors même que cette date a déjà fait l’objet de nombreux reports depuis 2003. Nous en avons d’ailleurs longuement discuté lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Ce maintien, nous l’assumons. Il a incité les établissements non conventionnés à la fin de l’année 2007 à conventionner de telle sorte que l’objectif que s’était fixé le Gouvernement en refusant de reporter la date butoir du conventionnement est en passe d’être atteint : en septembre, 98 % des 8 000 EHPAD étaient conventionnés, contre moins de 80 % un an auparavant ! (Mme Raymonde Le Texier s’exclame.)

Pour les autres EHPAD, ceux qui ont respecté l’obligation de conventionnement tripartite, un même arrêté a calibré les plafonds de façon à permettre une augmentation substantielle des moyens alloués, environ 30 % en moyenne, comme Mme le rapporteur l’a rappelé.

Je sais que les choses peuvent paraître complexes, sinon défavorables à première vue, mais il faut tout de même rappeler que les conventions tripartites ont été accompagnées de moyens supplémentaires importants. La preuve en est que le Gouvernement engage 300 millions d’euros en 2009, comme en 2008, soit une enveloppe totale de 600 millions d’euros, pour améliorer le ratio d’encadrement des EHPAD, permettant ainsi la création de 10 000 emplois de soignant supplémentaires.

Vous l’avez compris, et contrairement aux craintes qui s’expriment ici ou là, c’est bien à une convergence vers le haut que conduit l’application de ce texte. On ne peut pas parler de convergence tarifaire vers le bas, lorsque le dispositif vise précisément à accompagner les 80 % d’EHPAD qui se situent dans la partie inférieure de l’échelle.

À l’heure actuelle, je le rappelle, entre les établissements, le ratio est de un à trois pour un même service rendu.

Lorsque le Gouvernement fait converger tous ces établissements en leur affectant des moyens supplémentaires, on ne peut objectivement pas dire que son action ne s’inscrit pas dans une logique qualitative, dans une logique d’amélioration de la prise en charge.

J’indique enfin à M. Fischer, qui déplorait les coûts supplémentaires liés aux dispositifs médicaux, que ces derniers se sont accompagnés d’un transfert correspondant de crédits de l’assurance maladie à hauteur de 320 millions d’euros.