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Séance du 12 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Pierre Bordier.

M. Pierre Bordier. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, après avoir salué le travail approfondi de tous ceux qui se sont investis dans l’étude et l’amélioration de ce projet de loi, au premier rang desquels je veux citer notre collègue Alain Milon, je souhaite rappeler que les deux objectifs qui ressortent du rapport Larcher sont : moderniser l’hôpital public et assurer l’accès de tous à une offre de soins de qualité.

Dans cette deuxième direction, je m’étonne qu’aucune piste ne soit ouverte sur le problème pourtant bien réel des « urgentistes », souvent tout premiers acteurs à intervenir dans l’accès aux soins.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Et le décloisonnement ?

M. Pierre Bordier. Le sujet que j’aborde concerne chaque thème du projet de loi HPST : l’hôpital, les patients, la santé et les territoires.

À l’heure actuelle, on assiste à une concurrence entre « les rouges », les sapeurs-pompiers, et « les blancs », le SAMU, dans le domaine de l’urgence, à laquelle le Président de la République souhaite mettre un terme. Au congrès de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers, il a sollicité les ministres de l’intérieur et de la santé afin de clarifier la collaboration entre les intervenants de l’urgence pour une meilleure répartition des compétences dans le respect de chacun.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela a été fait !

M. Pierre Bordier. En février 2008, les ministères concernés mettent en place un comité dit « quadripartite » censé regrouper les représentants des services d’aide médicale urgente, les SAMU, et les services d’incendie et de secours, mais excluant, de façon surprenante, les quatre fédérations d’ambulanciers et les présidents des conseils d’administration des SDIS, les services départementaux d’incendie et de secours.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est réglé !

M. Pierre Bordier. Ce comité quadripartite est donc chargé de faire des préconisations visant l’amélioration des coordinations fonctionnelles entre les missions de secours à la personne – prompt secours ou permanence des soins – et la prise en charge des urgences médicales.

Le projet de référentiel commun affirme le caractère exclusif de l’intervention des soins en départ réflexe. Le principe est simple : le déclenchement des secours se fait par l’appel du 15 ou du 18. Le 15 arrive au centre de réception de régulation des appels du SAMU – le CRRA – et le 18 au centre de traitement des appels du service d’incendie et de secours.

Les deux centres de réception sont interconnectés ; le service du CRRA dispose d’un médecin régulateur chargé d’apprécier la situation et de confier l’intervention de prompt secours. Dans la grande majorité des cas, ce sont les services d’incendie et de secours qui sont sollicités. Or le référentiel ne soulève pas ce point. Il faut préciser que l’on doit distinguer les missions propres des services d’incendie et de secours des missions d’appui logistique. Les deux sont possibles mais posent un réel problème au plan financier.

C’est pourquoi il est nécessaire de définir une meilleure répartition des rôles. La première mission des sapeurs-pompiers est celle de la sécurité sur la voie publique. Les missions propres des services d’incendie et de secours sont définies dans un article du code général des collectivités territoriales qui précise que le SDIS n’est tenu de procéder qu’aux seules interventions qui se rattachent directement à des missions de service public.

Selon les dernières statistiques nationales datant de 2008, depuis l’achèvement de la départementalisation des SDIS, en 2001, le nombre d’interventions des sapeurs-pompiers sur des incendies est de seulement 8 %, contre 65 % pour le secours à la victime et l’aide à la personne. Or cette situation implique un coût, compte tenu de la répartition des missions entre sapeurs-pompiers professionnels et sapeurs-pompiers volontaires.

Quant au SAMU, sa mission revient à intervenir dans le cadre des accidents domestiques, avec, si nécessaire, l’appui logistique des sapeurs-pompiers, et non l’inverse !

Ne faisons pas l’amalgame entre la nature de la profession d’origine et une réalité de terrain bien différente, entraînant une requalification des missions, notamment en ce qui concerne les sapeurs-pompiers.

De « soldats du feu », les sapeurs-pompiers sont devenus les premiers engagés dans les secours et les soins d’urgence à la personne, conjointement – ou concurremment – à la mission du SAMU. Ces missions sont d’ailleurs précisées par la loi. Je plaide donc pour une meilleure répartition des rôles afin d’assainir une situation tendue par les déséquilibres financiers qui en découlent et qui cristallisent les blocages.

Je tiens à rappeler que les missions des services d’incendie et de secours sont financées à titre principal par les collectivités territoriales et celles du SAMU par l’assurance maladie.

En ce qui concerne les SDIS, leurs missions propres sont prises en charge financièrement par le département et les communes, leurs quotes-parts respectives variant selon les collectivités territoriales.

La question du financement se pose à propos des interventions hors missions propres qui peuvent être demandées aux services d’incendie et de secours par la régulation médicale du SAMU. Si le service d’incendie et de secours effectue une mission en appui logistique, il doit pouvoir demander une participation aux frais dans les conditions déterminées par la convention signée avec le SAMU, ce qui n’est pas toujours le cas.

Quant aux ambulanciers privés, ils ont été simplement écartés par le référentiel commun du comité quadripartite du champ d’intervention de l’urgence pour en réserver l’exclusivité aux sapeurs-pompiers. Or, depuis 2000, ils effectuent une véritable révolution sur la voie de la professionnalisation, avec l’appui des SAMU, à la demande et avec le soutien de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.

À la suite de l’arrêté du 23 juillet 2003, les ambulanciers s’organisent autour d’une garde départementale professionnalisée dédiée au SAMU pour répondre à l’urgence pré-hospitalière. Les sapeurs-pompiers professionnels semblent apprécier la complémentarité avec les ambulanciers. En revanche, les sapeurs-pompiers volontaires font plutôt pression pour une exclusivité de l’urgence réservée aux sapeurs-pompiers.

C’est pourquoi le référentiel commun initié en 2007 a surpris et inquiété à juste titre les ambulanciers. Le référentiel va même jusqu’à obliger le SAMU à missionner par réflexe les seuls sapeurs-pompiers avant régulation médicale pour tout appel de détresse. Même lors de son arbitrage, le médecin régulateur désigne quasi automatiquement les sapeurs-pompiers, ce qui revient à une négation de la régulation médicale elle-même.

Certains sapeurs-pompiers professionnels prennent prétexte de l’augmentation du secours à la personne pour demander une augmentation de leurs effectifs alors que, dans le même temps, les ambulanciers privés ont mis en place et financé un système de garde qui n’est pas sollicité.

Pour les ambulanciers, les conséquences de la disparition de l’urgence sont dramatiques tant sur le plan de l’efficacité sanitaire que sur le plan économique et financier, avec une perte de l’activité moyenne de 15 % à 20 % et une non-rentabilité des moyens investis.

Le coût de l’ensemble des moyens ambulanciers mis en œuvre semble plutôt compétitif si l’organisation est optimisée et la complémentarité des moyens effective, tandis que le coût des moyens « SDIS » nécessaires pour se substituer aux ambulanciers privés n’est pas évident à définir.

Pour en revenir au sujet principal qui me préoccupe, j’évoquerai les deux amendements que quelques collègues, dont Éric Doligé, Louis Pinton, et moi-même avons cosigné.

Hors de ses missions propres, toute intervention d’un service d’incendie et de secours doit faire l’objet d’une convention financière signée entre le conseil d’administration du service d’incendie et de secours et celui de l’établissement de santé concerné. Or certains établissements hospitaliers rechignent à honorer les conventions signées pour cause d’insuffisance budgétaire, ce qui conduit le SDIS à supporter le coût sur son budget propre.

En conséquence, ces amendements ont pour objectif de s’assurer que les établissements publics de santé concernés puissent disposer des crédits suffisants pour honorer les conventions.

Je souhaite, pour finir, évoquer le problème de l’homologation des diplômes de médecins de nationalité étrangère ayant acquis leurs diplômes à l’étranger mais ayant exercé en France en structure hospitalière publique au même titre que nos médecins nationaux, souvent en équipe et souvent en poste à responsabilité à part entière, depuis de nombreuses années.

Les médecins de nationalité étrangère qui ont obtenu un diplôme interuniversitaire de spécialisation s’appuient sur la loi de 2004 qui leur permet, sous certaines conditions, d’être inscrits à l’ordre des médecins. Mais nombre de dossiers sont refusés au motif d’un manque d’exercice malgré toutes leurs années de travail. Cette situation me semble anormale et mérite d’être dénoncée.

Je regrette que, lors du dernier débat à l’Assemblée nationale, Mme la ministre de la santé ait donné un avis défavorable sur l’amendement présenté par notre collègue Jean-Marie Rolland. Cet amendement a d’ailleurs été repris en commission par notre collègue Mme Procaccia.

Je rappelle enfin que la HALDE, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, qui avait émis un avis favorable, ainsi que le Conseil national de l’ordre des médecins et une grande majorité des syndicats de santé ont approuvé le fait de passer directement devant la commission d’autorisation.

Je souhaite donc que l’on sorte ces médecins de la situation précaire dans laquelle ils se trouvent encore de façon injuste et injustifiée, notamment si l’on songe à une situation en décalage avec la réalité du fait de la démographie médicale en France, et à la contribution de ces praticiens au bon fonctionnement des hôpitaux et à la permanence de soins. (Applaudissements sur les travées de lUMP et sur certaines travées de l’Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc.

M. Jacques Blanc. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, je soulignerai d’abord que nous apportons une fois de plus, avec ce texte, la preuve de l’importance du bicaméralisme. À ceux qui se demandent ce que fait le Sénat, nous montrons clairement qu’il a un rôle à jouer et qu’il le joue pleinement, notamment grâce au travail remarquable de la commission des affaires sociales, de son rapporteur et de son président, en liaison avec vous, madame la ministre, fussiez-vous installée sur une petite table... (Sourires.)

Quoi qu'il en soit, ces travaux de qualité nous permettent aujourd’hui d’aborder le texte avec sérénité, dans une situation apaisée.

M. François Autain. Ça, ce n’est pas sûr !

M. Jacques Blanc. Et c’est naturel ! Il ne s’agit pas de faire un procès à qui que ce soit ! Sur certains points, le projet a été amélioré, sans être dénaturé, par l’Assemblée nationale ; il ressort maintenant très enrichi des travaux de la commission des affaires sociales du Sénat.

Vous avez su, monsieur le rapporteur, être à l’écoute de l’ensemble des professionnels, médecins, sages-femmes, radiologues, biologistes, etc., mais aussi des territoires, en vous souciant de l’exigence de proximité, notamment dans les zones de montagne. En tant que président du groupe « Montagne », je tenais à vous en remercier.

Le dialogue, l’échange, l’écoute débouchent sur des réponses adaptées. Je me bornerai, dans le temps qui m’est imparti, à le démontrer sur quelques points.

En ce qui concerne les médecins, il était effectivement indispensable d’en finir avec la caricature injuste consistant à ne jamais voir en eux que des mandarins. Même si certains peuvent prêter le flanc à une telle critique, ils sont, dans leur immense majorité, au service des populations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ce sont des saints !

M. Jacques Blanc. Comme vous l’avez vous-même souligné, madame la ministre, les médecins se trouvaient placés dans une situation très inconfortable, pénible, de dépendance. Il fallait y mettre un terme, et c’est ce que nous propose la commission. Ainsi, avec vous, madame la ministre, nous pourrons définitivement affirmer que les médecins ne sont pas des collaborateurs subalternes du directeur ! (M. Jean-Jacques Mirassou s’exclame.)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Qui l’a dit ? Pas moi !

M. Jacques Blanc. Justement, il faut clairement l’affirmer et faire litière des faux procès.

Puisque nous sommes d’accord, madame la ministre, j’espère que vous soutiendrez nos initiatives visant à aller un peu plus loin.

Ce n’est pas dénaturer le rôle de manager du directeur que de préciser que, tout en conservant son pouvoir de nomination, il exercera celui-ci sur proposition du président de la commission médicale d’établissement. Il est prévu actuellement qu’il choisisse parmi trois noms, ce qui crée une ambiguïté et des risques d’interprétation aléatoire. Il est préférable que le président de la CME propose un nom, puis un deuxième si le directeur le refuse, enfin un troisième si c’est encore nécessaire. Je vois là non pas une mise en cause de l’autorité du directeur, mais le moyen d’établir un climat de confiance et de reconnaître le rôle de chacun. Tout le monde s’y retrouvera et le fonctionnement de l’hôpital n’en sera que meilleur.

Voilà pourquoi j’aimerais que les amendements que nous avons déposés sur ce point capital soient retenus.

De même, je souhaiterais que puisse être conforté dans le texte le rôle de la commission médicale d’établissement en ce qui concerne les cliniques privées.

Je vous félicite, madame la ministre, d’avoir su résister à ceux qui entendaient imposer l’installation des médecins dans telle ou telle zone. Vous avez choisi l’incitation plutôt que la contrainte pour lutter contre les déserts médicaux. Vous avez ainsi consacré l’exercice libéral de la médecine.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Eh oui !

M. Jacques Blanc. Vous avez néanmoins pris en compte la nécessité de faire en sorte que le plus possible de médecins s’installent dans les zones du territoire sous-dotées sur le plan médical – les territoires de montagne, par exemple, mais aussi certaines zones urbaines – en créant les contrats d’engagement de service public.

Je souhaite que les engagements pris par les bénéficiaires de ces bourses concernent non seulement leur installation, mais également les remplacements dont ils seront chargés ; cela permettrait de répondre à l’attente des nombreux médecins qui sont à la recherche de remplaçants, les jeunes praticiens acceptant plus volontiers les remplacements dans les villes universitaires que dans les zones excentrées.

Bien entendu, la réussite du dispositif suppose que des contrats en nombre suffisant soient signés, et nous serons très vigilants sur ce point.

Permettez-moi, avant de conclure, de vous adresser une supplique, madame la ministre. (Exclamations amusées sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC-SPG.) Il faut cesser d’écouter ceux qui prétendent que notre pays compterait suffisamment de médecins : ce n’est pas vrai !

Sur votre initiative, le nombre d’étudiants en deuxième année de médecine est passé, me semble-t-il, de 3 400 à 7 400.

M. François Autain. Ce n’est pas assez !

M. Jacques Blanc. C’est bien, mais il faut aller encore plus loin, afin d’atteindre un effectif d’au moins 10 000 étudiants !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n’y a pas suffisamment de lieux de stage !

M. Jacques Blanc. Des milliers de jeunes qui auraient fait de remarquables médecins en ont été empêchés. Dans le même temps, nous sommes obligés d’aller chercher des praticiens étrangers, certes très compétents, mais qui seraient plus utiles dans leurs pays ! Ne pensez-vous pas, madame la ministre, qu’il y a là une folie collective, dont la droite comme la gauche sont responsables ?

M. Charles Revet. Très bien !

M. Jacques Blanc. Arrêtons d’écouter ceux qui n’ont jamais pris la mesure des besoins de notre pays !

En France, nous avons besoin de plus de médecins qu’ailleurs, et cela pour plusieurs raisons. D’abord, dans les services d’urgence, la durée légale du travail est de 35 heures, alors que cette règle ne s’applique pas dans les autres pays.

M. François Autain. Vous reconnaissez donc que les 35 heures sont très positives ?

M. Jacques Blanc. Ensuite, nous avons beaucoup plus de femmes médecins. Enfin, on s’installe moins dans certaines zones.

Par conséquent, les besoins en personnel médical sont réels et importants.

De grâce, relevons le numerus clausus ! Plus de médecins, cela ne signifie pas nécessairement plus de dépenses !

Mme Patricia Schillinger. Il faut surtout faire plus de prévention.

M. Jacques Blanc. J’ose le dire, c’est une erreur fondamentale qui a été commise !

Par ailleurs, tout comme M. le rapporteur, je crois qu’il faut répondre à l’exigence de formation. Ainsi, la reconnaissance de la formation universitaire pour les sages-femmes constitue, me semble-t-il, une réelle avancée.

Enfin, madame la ministre, en ce qui concerne l’élaboration des schémas régionaux d’organisation des soins, je voudrais insister sur la nécessité de prendre en compte la population saisonnière, outre les personnels permanents de santé, ainsi que les capacités spécifiques d’accueil sanitaire et social de certains territoires. Nous devons en être conscients, les établissements de santé qui sont situés dans des zones à faible densité de population ont une activité plus faible. Cette situation doit être compensée par des crédits spécifiques pérennes, par exemple au titre des actions de contractualisation ou des missions d’intérêt général.

Je conclurai en évoquant le volet médico-social.

Madame la secrétaire d’État, vous avez rassuré les acteurs du monde médico-social en précisant que l’approche transversale et globale ne s’effectuerait pas à leurs dépens. À cet égard, vous avez annoncé des mesures de fongibilité asymétrique. (M. François Autain s’exclame.) Vous avez également reconnu le rôle majeur de ce secteur dans l’équilibre de notre société. Il était important de le prendre en compte.

Les appels d’offres doivent s’appliquer aux créations, mais il ne faut pas, me semble-t-il, les mettre en œuvre pour les renouvellements, afin de laisser toute leur place aux appréciations émanant des audits externes.

Il va de soi que, sous le bénéfice de ces différentes remarques, nous soutenons le présent projet de loi. À mon sens, chacun, et notamment la Haute Assemblée, a fait son travail ; nous ne pouvons que nous en féliciter.

Je me réjouis également que votre politique, madame la ministre, rompe avec de vieux tabous et place l’hôpital dans une nouvelle perspective de partenariat, où chacun jouera son rôle, au service des patients ! (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi que sur plusieurs travées de lUnion centriste. – M. Yves Daudigny applaudit également.)

M. le président. La parole est à Mme Catherine Dumas.

Mme Catherine Dumas. Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, beaucoup a déjà été dit à propos du présent projet de loi.

En cette fin de discussion générale, je voudrais, pour ma part, insister sur le volet « patients ». En effet, toutes les évolutions dans l’organisation territoriale de la santé ou des hôpitaux ne doivent répondre qu’à une seule véritable préoccupation : le patient.

Mieux informé, plus exigeant aussi, le patient souhaite être un acteur à part entière de sa santé. Mon collègue Jean-Claude Etienne a même employé le terme d’« usager ».

L’objectif d’une meilleure autonomie, ou plutôt d’une autonomie renforcée des patients, notamment de ceux qui sont atteints de maladies chroniques, est un progrès attendu grâce à une meilleure connaissance de leur pathologie.

Une telle autonomisation du patient doit se faire grâce au développement de l’éducation thérapeutique, dans le cadre d’un plan coordonné de soins.

Par conséquent, oui à un plan et à des objectifs proposés au niveau national, mais oui également à une mise en œuvre au plus près des patients et des acteurs concernés !

Les ARS, instituées dans ce projet de loi, peuvent jouer un rôle important dans la définition et la coordination des moyens dévolus à un tel plan. Elles pourraient notamment labelliser les équipes et les structures des établissements de santé pour les prises en charge en ambulatoire. De même, elles pourraient organiser l’évaluation des programmes d’éducation thérapeutique du patient.

L’éducation thérapeutique n’est la propriété de personne en particulier : cela va de soi mais je tiens néanmoins à le souligner avec la plus grande énergie.

Sa réussite ne pourra être effective qu’en associant tous les acteurs – je dis bien : « tous les acteurs » –, et à tous les niveaux, autour du patient. Cela suppose également que la formation des futurs médecins, mais aussi celles des autres professionnels de soins puissent intégrer un chapitre spécifique.

De même, pour les professionnels actuellement en exercice, l’idée d’une formation spécifique et agréée, voire validée dans le cadre des programmes de formation continue – pourquoi pas ? – doit pouvoir faire son chemin.

Il restera à résoudre effectivement et concrètement la question du financement des activités et des programmes d’éducation thérapeutique pour le patient. Là encore, il me paraît souhaitable d’éviter toute exclusive.

Dans le rapport, il est proposé d’asseoir le financement sur une tarification spécifique, en ambulatoire comme à l’hôpital, sur un fonds national réparti au niveau régional sur les ARS et sur l’intégration dans la T2A.

De telles propositions me paraissent intéressantes, et elles n’excluent pas les financements en provenance des industries de santé, dont la participation ne saurait être ramenée à une pure et simple taxation supplémentaire, comme le souhaiteraient certains.

Monsieur le président, madame la ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, nos concitoyens seront attentifs aux aspects les plus concrets de ce projet de loi.

Certes, la prévention et les aspects d’information ne se résument pas à l’éducation thérapeutique et nous avons enregistré avec satisfaction le fait que des avancées significatives seraient proposées dans un futur texte législatif entièrement consacré à la santé publique.

En attendant, madame la ministre, permettez-moi de conclure par une citation de Louis Pasteur : « Le hasard ne favorise que les esprits préparés. » (Applaudissements sur les travées de lUMP, ainsi que sur plusieurs travées de lUnion centriste.)

M. le président. La suite de la discussion du projet de loi est renvoyée à une prochaine séance.

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Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
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