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Séance du 15 novembre 2010 (compte rendu intégral des débats)

M. Guy Fischer. Je vous remercie infiniment, madame la secrétaire d’État ! (Exclamations ironiques sur les travées du groupe socialiste.)

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 257.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 507 rectifié, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

... - De nouvelles mesures ayant des incidences sur les charges hospitalières ne peuvent intervenir en cours d'année sans que leurs modalités de financement aient été intégrées dans la loi de financement de la sécurité sociale.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 256, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II bis de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les autres mesures prises en cours d'année par le Gouvernement en vue de compenser un éventuel dépassement de l'ONDAM hospitalier portent de manière équilibrée sur les différentes modalités de financement des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6. »

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. L’amendement que nous proposons nous semble être un amendement de justice, puisqu’il vise à prévoir un partage équitable des efforts d’économie entre les établissements de santé du secteur public et ceux du secteur privé lucratif.

En effet, chaque année, le Parlement – en tout cas, les parlementaires de la majorité – vote une « enveloppe MIGAC » destinée à financer les missions d’intérêt général des établissements de santé, en grande majorité publics.

Or une partie de ces crédits n’est pas versée aux hôpitaux publics et est utilisée comme une variable d’ajustement, en particulier lorsque l’ONDAM est dépassé. On l’a d’ailleurs constaté cette année, puisque l’ONDAM 2010 ne sera respecté que grâce à cette retenue sur le MIGAC.

Cette situation n’est pas acceptable, puisqu’elle permet de dissimuler le sous-financement des hôpitaux.

Ainsi, alors que l’enveloppe MIGAC a diminué de 25 millions d’euros en 2009, ce sont 400 millions d’euros qui ont été mis en réserve en 2010, et ce en prévision d’un éventuel dépassement de l’ONDAM. Voilà dans quelles conditions on peut respecter l’ONDAM !

Ce dépassement a de multiples causes, et force est de constater que, contrairement à ce que l’on voudrait nous faire croire, les établissements publics de santé n’en sont pas, loin s’en faut, les seuls responsables. On sait, par exemple, que les cliniques commerciales sont nombreuses à réaliser des actes inutiles à la seule fin d’accroître leurs financements.

Aussi, nous considérons que, le Gouvernement ayant voulu engager l’hôpital dans un mécanisme de convergence, il n’y a aucune raison que le secteur public assume seul les conséquences résultant du dépassement de l’ONDAM hospitalier.

Tel est le sens de cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement relève plus d’une déclaration de principe que d’une application concrète.

Il tend à prévoir que les mesures de redressement prises en cours d’année par le Gouvernement en cas de dépassement de l’ONDAM hospitalier portent de manière équilibrée sur l’ensemble des établissements et des dépenses, c’est-à-dire l’activité elle-même et les fonds.

Or vous savez très bien que, dans le cadre du rapport Briet – cela a été intégré dès 2010 et le sera en 2011 –, il était prévu, pour respecter l’ONDAM, le gel d’un certain nombre de dotations comptables, et non de dotations liées à la couverture des soins.

Par conséquent, le présent amendement est tout à fait incompatible avec la construction de l’ONDAM 2010 et de l’ONDAM 2011. Cette proposition pourrait néanmoins être prise en compte par le Gouvernement, en tant que de besoin et de manière pragmatique, à la suite du travail qu’effectuera le Comité d’alerte, qui appréciera les domaines où il faut agir, et dira s’il convient d’opérer une meilleure péréquation sur l’ensemble des régions. Je n’y suis pas hostile, mais je ne pense pas que ce soit possible a priori.

Cette mesure est par ailleurs totalement incompatible avec un autre amendement, qui tend à mettre en place ce que l’on appelle un ORDAM, un objectif…

M. Jacky Le Menn. Régional !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. De toute façon, nous ne pourrions pas accepter les deux suggestions.

M. François Autain. La compatibilité de notre amendement n’est donc pas en cause !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Même avis défavorable !

Mme la présidente. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

M. François Autain. Monsieur le rapporteur général, que l’on se comprenne bien : nous ne souhaitons pas que les deux amendements soient adoptés : un seul nous suffit ! (Sourires.)

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mettez-vous d’accord avec vos amis !

M. François Autain. Vous pouvez très bien appeler à voter leur amendement et non le nôtre, ou inversement !

Mme la présidente. Je mets aux voix l'amendement n° 256.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Mme la présidente. L'amendement n° 532, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant du forfait journalier applicable en établissement de soins de suite et de réadaptation tient compte de la durée moyenne du séjour dans des conditions fixées par arrêté. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 349 rectifié est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.

L'amendement n° 433 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le dernier alinéa de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9° de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. »

La parole est à Mme Gisèle Printz, pour présenter l’amendement n° 349 rectifié.

Mme Gisèle Printz. La seule manière de maîtriser les dépenses sans nuire à la qualité des soins est de mettre en œuvre un véritable mécanisme d’évaluation de la pertinence des actes.

Pourquoi tel service de cardiologie enregistre-t-il beaucoup plus de poses de stents que son voisin ? Pour quelle raison telle région détient-elle le record des césariennes ou des opérations de l’appendicite ?

La pertinence des soins correspond à l’adéquation des soins – actes diagnostiques et thérapeutiques – et des hospitalisations aux besoins des patients. L’analyse de la pertinence évalue la prescription ou l’utilisation appropriée des soins et des hospitalisations.

Nous souhaitons mettre en avant la question de la qualité et celle de la pertinence des soins afin de parvenir à une véritable égalité de nos concitoyens dans l’accès aux soins.

Cette mission doit incomber à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, et doit permettre de rendre les bonnes pratiques opposables, afin que l’on passe d’une gestion purement quantitative et comptable à une gestion qualitative et médicale de l’offre de soins.

Il est donc proposé que la CNAMTS publie annuellement un bilan national et comparatif par région des actes et interventions réalisés par les établissements de santé, qui permettra d’analyser la pertinence des soins effectués.

Mme la présidente. La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 433.

M. Guy Fischer. Cet amendement, identique à celui que vient de présenter Mme Printz, reprend en réalité un amendement déposé à l'Assemblée nationale par le rapporteur Yves Bur.

M. Nicolas About. Cela devient un classique !

M. Guy Fischer. Que nous reprenions un des amendements du rapporteur de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale n’a rien de classique, mon cher collègue !

M. François Autain. La convergence est à l’œuvre ! (Sourires.)

M. Guy Fischer. Notre collègue député rappelait, alors qu’il présentait cet amendement devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, que « la pertinence de la prise en charge d’un acte, qu’il soit diagnostic ou thérapeutique, constitue l’essence même d’une bonne médecine ».

Il paraît difficile de ne pas souscrire à ces propos, et cette proposition nous semble très intéressante. Vous voyez que, lorsque le camp adverse fait de bonnes propositions, nous n’hésitons pas à le reconnaître !

M. Nicolas About. C’est si rare !

M. Guy Fischer. Il s’agit de demander à la CNAMTS la publication annuelle d’un bilan national et comparatif par région, un bilan aussi bien qualitatif que quantitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé.

En aucun cas ce rapport ne doit déboucher sur des sanctions, son objet étant purement informatif. Il doit amener les professionnels de santé à réfléchir sur leurs propres pratiques professionnelles.

C’est loin d’être inutile, bien au contraire. Comme l’exposait dans le journal Libération le vice-président du Conseil national de chirurgie, François Aubart, le 5 novembre dernier, une discipline comme la chirurgie – mais elle n’est pas la seule ! – « doit basculer dans une évaluation conciliant aussi bien les données cliniques des patients que les pratiques éthiques ».

Et il dresse cette comparaison très pertinente entre, d’un côté, le chirurgien qui, après avoir terminé son clinicat, va exercer pendant vingt ou trente ans sans la moindre évaluation extérieure et, de l’autre, le pilote de ligne, qui sera régulièrement évalué. Pourquoi le pilote de ligne et pas le chirurgien ? On peut se poser la question…

La publication d’un rapport comparatif nous apparaît comme un bon moyen de fournir aux praticiens une occasion de s’ouvrir aux pratiques de leurs confrères et de se remettre en question, de même qu’elle constitue un préalable indispensable à l’élaboration d’un référentiel de bonnes pratiques.

Je ne doute pas que vous porterez une appréciation positive sur cette proposition, monsieur le rapporteur général.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Mon cher collègue, il semblerait a priori que vos amendements soient satisfaits, mais je parle sous le contrôle de Mme la secrétaire d’État et de ses services, qui connaissent cette question mieux que moi.

En effet, de nombreux organismes procèdent d’ores et déjà à ces études comparatives : la CNAM, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, ou encore certaines universités spécialisées dans le domaine de la santé publique.

Vous voudriez rendre ces études systématiques et obligatoires, afin qu’elles soient produites chaque année.

La commission des affaires sociales a jugé cette idée intéressante. Il faut voir maintenant, dans la pratique, ce qui est possible et ce qui ne l’est pas. Je laisse le soin à Mme Nora Berra, en qualité d’experte, de nous livrer son point de vue sur le sujet.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

Comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, l’amélioration de la pertinence des soins constitue un axe fort et important de notre politique et de l’action des agences régionales de santé. Il s’agit d’un instrument essentiel, à la fois de la qualité des soins, mais également du contrôle de l’activité hospitalière et donc des dépenses correspondantes.

Je précise d’ailleurs que le ministère de la santé ainsi que la CNAMTS ont demandé à la Haute Autorité de santé de travailler sur des référentiels de bonnes pratiques portant sur dix gestes qui représentent des volumes importants, et sur lesquels il existe des interrogations.

Des données sont d’ores et déjà publiées annuellement, mobilisées par les ARS et les professionnels, mais il est vrai qu’une analyse d’ensemble par la CNAMTS, éclairée par une approche en termes de gestion du risque, serait à même d’accroître la prise de conscience et la mobilisation autour de cette priorité. (Marques de satisfaction sur les travées du groupe CRC-SPG.)

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 349 rectifié et 433.

(Les amendements sont adoptés.)

Mme la présidente. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, après l'article 42.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 345 est présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.

L'amendement n° 499 rectifié est présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6113-11 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - L'évolution des charges des établissements de santé publics et privés est mesurée par un indice santé hospitalier qui est publié par une institution publique et qui prend en compte l'ensemble des charges de personnel et des autres charges de l'établissement. »

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 345.

M. Jacky Le Menn. Cet amendement, qui vise à créer un « indice santé hospitalier », reprend une idée défendue par le député de la majorité Élie Aboud – vous voyez, chers collègues, que nous savons pratiquer l’ouverture, quand d’autres préfèrent la fermeture ! – et a reçu le soutien des trois fédérations hospitalières – la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEHAP, la Fédération hospitalière de France, la FHF, et la Fédération de l’hospitalisation privée, la FHP – ainsi que de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, la FNCLCC.

Il correspond à la préoccupation d’objectiver les évolutions de charges des établissements de santé, en tenant compte de la nature particulière des proportions occupées par les différents types de charges que sont, notamment, les salaires, les charges sociales et fiscales, les dépenses médicales ainsi que les dépenses hôtelières et d’énergie.

À l’heure actuelle, aucun indice des prix composite n’existe concernant les charges des établissements de santé publics et privés. Un consensus a pu être trouvé entre les différentes fédérations sur les justes proportions de leurs charges.

Naturellement, les tensions sur les finances sociales conduisent les pouvoirs publics à demander des efforts et des gains de productivité aux établissements de santé, et leurs évolutions tarifaires et budgétaires sont déconnectées de la réalité de l’évolution mécanique des charges telle que cet indice des prix hospitalier la mesurerait. Du coup, l’ampleur de l’effort réalisé n’est pas objectivée et mesurée pour les travaux du ministère et du Parlement avec les organisations représentatives.

Le présent amendement vise à levers cette difficulté et devrait permettre d’améliorer encore la gestion de nos établissements.

Mme la présidente. La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 499 rectifié.

M. Marc Laménie. Cet amendement, présenté par M. Alain Milon et plusieurs de nos collègues, vient d’être parfaitement défendu par Jacky Le Menn.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Ces amendements identiques appellent deux observations de ma part.

Premièrement, leur rédaction n’est pas suffisamment précise : il est fait référence à « une institution publique » ; il aurait été préférable de préciser laquelle.

Deuxièmement, l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée rassemble déjà de nombreux éléments publiés sur le sujet. Cela étant, la création d’un indicateur des charges ne serait pas inintéressante puisque, chaque année, nous devons évoquer le différentiel de charges salariales, mais aussi fiscales, qui existe entre les établissements privés à but non lucratif et les autres types d’établissements publics et privés.

Je ne suis toutefois pas persuadé que l’existence d’un tel indicateur soit susceptible de faire évoluer la position du Gouvernement. Je me souviens que Mme Bachelot-Narquin avait estimé que les écarts étaient si insensibles qu’ils ne méritaient pas d’être pris en considération.

À titre personnel, je trouve l’idée intéressante et je souhaiterais connaître l’avis du Gouvernement.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. La méthode actuelle de fixation des objectifs hospitaliers de l’ONDAM est d’ores et déjà fondée sur une estimation prévisionnelle, sincère et détaillée des charges des établissements de santé pour l’année à venir, laquelle intègre également une vision pluriannuelle.

De surcroît, à la suite des préconisations du rapport de M. Briet sur le pilotage des dépenses d’assurance maladie, le Comité d’alerte a désormais un rôle de contrôle sur les hypothèses techniques sous-tendant la construction de l’ONDAM.

Il me semble donc que ces amendements sont sans objet. En conséquence, l’avis est défavorable.

Mme la présidente. Je mets aux voix les amendements identiques nos 345 et 499 rectifié.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

Mme la présidente. L'amendement n° 199, présenté par M. Leclerc, Mmes Bruguière, Sittler et Férat, MM. B. Fournier et Courtois, Mmes Malovry, Desmarescaux et Bout, MM. Cantegrit, Trillard, Milon et Gilles, Mme Rozier, MM. Gouteyron, Cléach et Couderc et Mmes Debré et Mélot, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements de santé qui dépassent les objectifs quantifiés de l'offre de soins qui leur sont impartis, ainsi que l'ensemble des autres établissements qui le souhaitent, s'engagent pour une durée prévue au contrat dans une démarche permettant d'évaluer l'adéquation des soins et des conditions d'hospitalisation aux besoins des patients au regard des critères de pertinence des soins ou d'hospitalisation fixés par la Haute Autorité de santé. Ces établissements sont dispensés de l'application des dispositions de l'alinéa précédent relatives aux objectifs quantifiés de l'offre de soins et ne peuvent encourir les pénalités mentionnées. »

La parole est à Mme Lucienne Malovry.

Mme Lucienne Malovry. Face à l’impératif de maîtrise des dépenses hospitalières, une régulation par les prix déterminée au niveau national dans le contexte de la tarification à l’activité s’ajoute désormais à la régulation par les volumes.

Cette régulation repose depuis l’ordonnance du 4 septembre 2003 et ses textes d’application sur un dispositif dénommé OQOS, ou objectifs quantifiés de l’offre de soins, qui consiste à fixer à chaque établissement de santé, dans chaque activité de soins qu’il exerce, un minimum et un maximum de séjours ou d’actes à produire annuellement ou pluriannuellement.

Les pouvoirs publics, et principalement les agences régionales de l’hospitalisation, qui ont eu à mettre en œuvre le dispositif des OQOS, reconnaissent aujourd’hui l’inefficacité d’un tel dispositif, uniquement arithmétique, qui, tout comme le système des indices de la carte sanitaire qui le précédait, ne permet pas de réguler efficacement les volumes d’activité.

Le dépassement d’un objectif d’activité préalablement fixé ne saurait être opposé à un établissement que dans une seule hypothèse, celle de la réalisation d’actes inutiles ou injustifiés.

C’est pourquoi il est proposé qu’il puisse être dérogé au système des objectifs quantifiés en contrepartie de la mise en œuvre d’une démarche d’évaluation de la pertinence des actes et des hospitalisations, soit de manière impérative pour les établissements de santé qui dépassent les objectifs quantifiés de l’offre de soins, soit de manière volontaire pour les autres établissements.

Mme la présidente. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Je comprends l’objectif des auteurs de cet amendement, madame la sénatrice. Il est vrai qu’il convient d’éviter les effets pervers qui pourraient résulter d’une application par trop rigide des objectifs quantifiés de l’offre de soins. Nos concitoyens ne comprendraient pas qu’un établissement soit contraint de ne plus traiter de patients parce qu’il aurait atteint un objectif quantitatif.

Mais tel n’est pas le but. Il faut certes faire preuve d’un minimum de pragmatisme et de souplesse dans l’application du dispositif, et j’espère que les instructions données par le Gouvernement aux directeurs des ARS vont dans ce sens. C’est peut-être d’ailleurs la raison pour laquelle tant de circulaires leur sont adressées : il faut bien qu’ils aient une base de travail ainsi que des éléments de référence !

En revanche, les modalités d’application de cet amendement ne me semblent pas opérationnelles. Elles risqueraient en effet de conduire à l’excès inverse, car il suffirait que les établissements s’engagent dans la démarche d’évaluation proposée pour être dispensés de fournir tout justificatif quant au respect des objectifs quantifiés de dépenses.

C’est la raison pour laquelle cet amendement, même s’il a le mérite de poser une question pertinente, n’est pas recevable en l’état.

Aussi, sous réserve des éléments de réponse du Gouvernement, je souhaiterais que vous puissiez le retirer, madame Malovry.

Mme la présidente. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Les objectifs quantifiés de l’offre de soins visent à prévoir et à susciter les évolutions de cette dernière afin de répondre aux besoins de santé.

Le but est de donner aux agences régionales de santé des moyens renforcés leur permettant d’inscrire l’activité de l’ensemble des établissements de santé dans le cadre de l’organisation retenue par le schéma régional d’organisation des soins. Dès lors, le fait de permettre à certains établissements de sortir délibérément de ce dispositif va à l’encontre de la bonne organisation de l’offre de soins.

En effet, une telle disposition bouleverserait l’ensemble d’un dispositif d’organisation conçu sur cinq ans par les ARS et prenant en compte l’ensemble des établissements de santé sans distinction, qui vise notamment des objectifs d’équité dans l’accès à l’offre de soins et de péréquation territoriale, conformément aux objectifs de la loi HPST.

En revanche, je partage votre vision selon laquelle l’amélioration de la pertinence des soins constitue un objectif essentiel en vue duquel il convient de mieux outiller les ARS. À cet égard, la Haute Autorité de santé, qui travaille actuellement à la mise au point d’un référentiel de la pertinence de l’hospitalisation portant sur les dix gestes représentant des volumes importants et une forte dispersion dans les taux de recours, apportera une bonne réponse.

Madame la sénatrice, je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement.

.Mme la présidente. Madame Malovry, l'amendement n° 199 est-il maintenu ?

Mme Lucienne Malovry. Non, je le retire, madame la présidente.

Mme la présidente. L'amendement n° 199 est retiré.

L'amendement n° 343, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 6114-2 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque les établissements publics de santé réalisent une activité supérieure aux engagements pris dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, l'appréciation portée par le directeur général de l'agence régionale de santé sur cet excédent d'activité tient compte des nécessités liées à l'accomplissement des missions de service public et aux besoins d'accès de la population à des actes de chirurgie à tarifs opposables. »

La parole est à M. Ronan Kerdraon.

M. Ronan Kerdraon. Depuis 2002, les établissements publics de santé développent régulièrement leurs activités en médecine, en chirurgie et en obstétrique, afin de mieux répondre aux besoins de la population.

En premier lieu, il s’agit pour eux d’atteindre les objectifs d’efficience et d’équilibre économique qui leur ont été fixés.

En second lieu, cela constitue pour les patients le seul moyen d’accès aux soins de chirurgie à tarifs opposables partout sur le territoire national.

Il ne faudrait donc pas, alors qu’ils remplissent de ce fait une mission de service public permettant l’accès de tous aux soins, qu’ils se retrouvent pénalisés pour ne pas avoir respecté les engagements pris dans les CPOM et accusés de participer à l’inflation du nombre des actes.

C’est pourquoi il nous a semblé nécessaire de préciser que, dans son appréciation d’un éventuel excédent d’activité, le directeur général de l’ARS doit tenir compte de l’évolution de l’activité des établissements publics de santé au regard des missions de service public qu’ils assurent, notamment en termes d’accès aux soins à tarifs opposables.