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Séance du 28 février 2013 (compte rendu intégral des débats)

Mme la présidente. La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mme Laurence Cohen. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, si les dispositions que reprend la présente proposition de loi ont été censurées, en 2010, par le Conseil constitutionnel pour des raisons – j’en conviens – de forme, elles n’en soulèvent pas moins plus d’interrogations qu’elles n’apportent de réponses concrètes.

La raison en est sans doute le renvoi au pouvoir réglementaire de tout ce qui relève de l’application concrète de l’expérimentation des maisons de naissance. La proposition de loi prévoit en effet un décret en Conseil d’État dont le champ est tellement vaste que cela revient presque à légiférer – de manière temporaire, certes, mais pour cinq ans tout de même – par voie d’ordonnance.

Le dessaisissement des législateurs naturels que sont les parlementaires est ainsi assez important ; c’est notre première réserve.

Cette dernière, nous tenons à le dire, ne traduit pas une opposition à l’accouchement physiologique. Que des femmes, fussent-elles minoritaires, veuillent pouvoir bénéficier d’une prise en charge globale par une même sage-femme, ainsi que d’un accouchement réalisé par celle-ci de manière plus « naturelle », est une réalité. Cependant, ne devrions-nous pas plutôt légiférer sur les conditions qui donneraient à toutes les femmes qui accouchent les moyens de choisir, avec leurs compagnons ou leurs compagnes, leur mode d’accouchement ?

Ces conditions sont loin d’être réunies aujourd'hui, et elles le sont d’autant plus que la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, a entraîné la fermeture de nombreuses maternités de proximité et n’a épargné presque aucun territoire.

Dans ce contexte, est-il opportun d’expérimenter des maisons de naissance, alors qu’il faudrait stopper l’hémorragie des fermetures de maternités – je suis d'ailleurs heureuse que Mme la ministre ait plutôt abondé dans ce sens – et donner à ces dernières des moyens financiers et humains suffisants pour fonctionner en toute sécurité ?

Cette proposition de loi vise également à mieux reconnaître la profession de sage-femme, objectif auquel nous sommes sensibles. Nous avions d’ailleurs contribué à la reconnaissance des sages-femmes en votant en faveur de la faculté qui leur est désormais ouverte de prescrire des pilules contraceptives. Nous n’ignorons pas que ce sont elles qui réalisent 80 % des accouchements par voie basse à l’hôpital public, ce qui atteste de leurs compétences.

Ce n’est donc pas sur ce plan que se fondent nos réserves. Nous serions d’ailleurs tout disposés à accepter le principe d’une activité autonome des sages-femmes, qui ne seraient donc plus placées sous la direction ou l’encadrement d’un médecin, si d’autres questions ne se posaient pas.

Afin de démontrer la pertinence d’une prise en charge par les sages-femmes, vous vous recommandez, madame Dini, d’un rapport de la Cour des comptes concluant « à des bénéfices importants pour ce qui concerne la réduction du nombre de péridurales, d’extractions instrumentales, d’hospitalisation des nouveau-nés et en termes de mise en place de l’allaitement » – comprenez l’allaitement au sein, comme il est précisé un peu plus loin.

Je ne suis pas certaine qu’il soit pertinent, pour justifier le recours aux maisons de naissance, de s’appuyer sur l’augmentation du nombre de femmes optant pour l’allaitement maternel. Ce sujet, qui nourrit des débats souvent houleux, relève et doit continuer à relever – sauf contre-indications médicales – d’un choix personnel.

Nous sommes encore plus sceptiques pour ne pas dire opposés aux dispositions concernant la nature juridique des maisons de naissance, leur financement et les tarifs qui y seront pratiqués. Sur ce sujet, les interrogations sont d’autant plus grandes que le rapport ne précise à aucun moment la nature juridique des maisons de naissance qui existent, dans d’autres pays, certes, mais cela nous aurait apporté un éclairage bien nécessaire.

À titre d’exemple, le rapport envisage le cas où les maisons de naissance seraient intégrées à des établissements de santé, sans pour autant définir avec plus de précision la nature juridique de ces maisons. Il pourrait donc s’agir, notamment dans les établissements de santé privés, d’une société d’exercice libéral de la profession de sage-femme, puisque les SEL sont ouvertes à toutes les professions médicales et que la profession de sage-femme est une profession médicale.

Nous avons eu lors de l’examen de la proposition de loi portant réforme de la biologie médicale un débat très nourri sur l’appropriation des SEL de ce secteur par les financiers. Alors que nous venons de tenter de réduire cette financiarisation, pourquoi prendre aujourd'hui le risque de financer avec des fonds publics des sociétés qui pourraient demain faire l’objet d’une même spéculation ?

À l’inverse, les sages-femmes pourraient intervenir à titre libéral dans les hôpitaux publics. Or je me souviens que, à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, plusieurs de nos collègues, au-delà du groupe CRC, avaient voté en faveur de notre amendement tendant à limiter considérablement la place du secteur privé à l’hôpital. La multiplication de l’exercice libéral dans le service public constitue le cheval de Troie de la privatisation hospitalière, à laquelle nous sommes évidemment défavorables.

Enfin, alors que l’hôpital public connaît une crise de financement particulièrement aiguë qui pourrait conduire, selon la Fédération hospitalière de France, à la suppression de quelque 35 000 postes, il nous est ni plus ni moins proposé de mobiliser des fonds publics pour des structures à la forme juridique non définie qui pourraient être commerciales, voire pratiquer des dépassements d’honoraires !

En effet, il n’aura échappé à personne que la présente proposition de loi prévoit de financer les maisons de naissance via les dotations dites MIG. Or ces crédits sont destinés aux missions d’intérêt général qui ne sont pas financées ou le sont insuffisamment par la tarification à l’activité, la T2A. Au total, ces dotations représentent plus de 20 % du budget des hôpitaux publics.

Pour notre part, nous refusons, comme nous l’avons toujours fait, que des financements publics aussi importants puissent bénéficier à des structures qui ne sont ni des établissements publics ni des organismes poursuivant un intérêt collectif.

Notre position est claire : sans minorer les aspirations légitimes de certaines femmes à bénéficier d’un accouchement moins médicalisé, sans écarter la revendication, que l’on peut comprendre, des sages-femmes de voir leur métier reconnu et revalorisé, y compris financièrement, nous considérons que cette proposition de loi ne répond pas aux urgences et aux besoins de toutes et tous.

Alors que des maternités de proximité ferment au prétexte qu’elles ne réalisent pas suffisamment d’accouchements, cette proposition de loi prévoit d’ouvrir de nouvelles structures aux contours incertains. Je ne pense pas que les couples et les femmes enceintes de Vire ou de Marie-Galante qui voient leurs maternités fermer se réjouissent en apprenant que la dotation nationale destinée à financer les missions d’intérêt général est utilisée pour répondre à des besoins qui concernent une extrême minorité de femmes.

C’est pourquoi nous proposons que le service public hospitalier, que le Gouvernement dit vouloir renforcer, puisse non pas accueillir mais intégrer des services où les femmes pourraient bénéficier de la prise en charge que prévoit cette proposition de loi.

Nous avons déposé six amendements allant dans ce sens. De l’adoption ou du rejet de ces derniers dépendra le vote de notre groupe, étant précisé que nous ne sommes pas favorables à cette proposition de loi en l’état. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC.)

Mme la présidente. La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, notre groupe soutient dans son principe et dans ses modalités la proposition de loi de Mme Dini, dont je salue d’emblée la constance de l’engagement et l’excellence du travail.

Le texte que nous examinons vise à expérimenter la création de maisons de naissance attenantes à des maternités.

Il s’agit de réaliser une simple expérimentation, et non de graver quoi que ce soit dans le marbre. C’est même tout le contraire, puisque, par nature, une expérimentation est temporaire et se juge à l’aune de son bilan.

En l’occurrence, le Gouvernement pourra autoriser la création de maisons de naissance, et les autorisations délivrées auront une durée maximale de cinq ans. Le texte prévoit que l’évaluation de l’expérimentation interviendra un an avant le terme de la dernière autorisation attribuée. Il est donc très explicite.

Parce qu’il s’agit d’une simple expérimentation, son champ d’application sera extrêmement limité. Il est très important de le rappeler, le présent texte devrait aboutir à expérimenter au maximum une dizaine de nouvelles structures.

L’expérimentation n’en sera pas moins utile. Elle répond en effet à la préoccupation bien réelle d’un certain nombre de parturientes, qui souhaitent accoucher dans des conditions moins médicalisées. Entre 3 % et 5 % des 800 000 femmes enceintes chaque année formuleraient le souhait d’un accouchement dit physiologique, c’est-à-dire d’un accompagnement de leur grossesse dans des conditions sanitaires satisfaisantes mais non invasives.

Cette préoccupation est d’autant plus légitime qu’elle va dans le sens des intérêts de la collectivité. Disons-le clairement, d’un point de vue strictement financier et matériel, le développement de maisons de naissance est une pratique efficiente. En effet, le coût d’un accouchement par voie basse sans complication en maison de naissance est estimé à 600 ou 700 euros, contre environ 2 000 euros à l’hôpital.

Le développement des maisons de naissance permettra de mieux répartir la prise en charge de l’accouchement et d’alléger le travail de l’équipe dédiée au plateau technique.

Lors de l’examen du texte en commission, deux objections ont été formulées. Je ne mentionne la première que pour l’écarter rapidement : le texte ne répondrait pas au problème de la fermeture des petites maternités et l’aggraverait même, comme nous venons encore de l’entendre dire.

Il n’y a aucun lien entre cette proposition de loi et la fermeture des petites maternités : traiter de cette problématique n’est pas son objet. Les maisons de naissance seront toutes attenantes à une maternité et ne pourront donc être ouvertes là où il n’y a pas ou plus de maternité. Un amendement de Gilbert Barbier prévoit même qu’il ne pourra y avoir de maison de naissance dans les endroits où il y a un risque de fermeture de la maternité.

Les maisons de naissance élargiront tout simplement l’offre en proposant une solution d’accouchement alternative. Pour éviter tout risque de concurrence entre une maison de naissance et une petite maternité, le texte prévoit d’ailleurs explicitement que l’activité de la maison de naissance sera comptabilisée avec celle de la maternité à laquelle elle sera attenante.

La seconde objection concerne la sécurité. Il s’agit évidemment de la préoccupation centrale, mais elle est très sérieusement prise en compte dans la proposition de loi. Celle-ci prévoit en effet deux garanties fondamentales.

D'une part, la maison de naissance sera attenante à une maternité ; en cas de problème, les parturientes auront donc un accès immédiat au plateau technique.

D'autre part, la maison de naissance devra conclure avec cette maternité une convention qui organisera les conditions de transfert des parturientes en cas de complication.

A également été évoquée en commission la possibilité que la maison de naissance exerce son activité sous la responsabilité de la maternité. Les maisons de naissance ne seraient donc que de simples services des maternités. Le présent texte serait alors inutile à tous points de vue : juridiquement, il ne servirait à rien, et les maisons de naissance ne jouiraient plus de l’autonomie qui fait leur spécificité.

Il reviendra donc à la convention d’assurer la parfaite sécurité du dispositif médical.

De plus, le texte pose des garde-fous en amont et en aval du dispositif, puisque la liste des maisons de naissance autorisées sera arrêtée par le Gouvernement en fonction d’un cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé et que l’autorisation de fonctionnement pourra être suspendue à tout moment par l’agence régionale de santé.

J’ajoute que la prise en charge en maison de naissance peut même, par certains aspects, être considérée comme plus sûre que la prise en charge traditionnelle, dans la mesure où, comme le relève le rapport préparatoire au plan périnatalité 2005-2007, la surmédicalisation des grossesses peut être iatrogène. On le sait, la mortalité infantile et maternelle n’est pas fonction de tel ou tel modèle de prise en charge. La sécurité repose surtout sur la personnalisation du suivi. La technique ne pourra jamais se substituer à l’humain.

Je terminerai en rappelant qu’il ne s’agit pas, avec cette proposition de loi, de faire un saut dans l’inconnu. Les maisons de naissance ne constituent pas une nouveauté. Elles existent, et sont même parfois la norme, dans de nombreux pays occidentaux, où elles fonctionnent parfaitement.

En France, plusieurs projets pilotes, que Mme le rapporteur a cités, sont d’ores et déjà en place. Le présent texte leur assurera une certaine pérennité.

Parce que les accouchements ne peuvent être gérés comme des situations pathologiques, l’accouchement marquant – faut-il le rappeler ? – le début naturel de la vie, notre groupe souhaite, en accord avec Mme le rapporteur, encourager l’expérimentation des maisons de naissance. (Applaudissements sur les travées de l'UDI-UC, de l'UMP et du groupe écologiste.)

Mme la présidente. La parole est à Mme Dominique Gillot.

Mme Dominique Gillot. Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, la sécurité périnatale est bien notre préoccupation partagée. Elle est l’objectif de santé publique dont vous êtes la garante, madame la ministre.

Notre système de santé doit garantir que les naissances intervenant sur notre territoire s’effectuent dans la plus grande sécurité pour la mère et pour l’enfant. C’était justement, il faut le rappeler, l’objectif du plan périnatalité qui a conduit à la réorganisation des lieux de naissance en 1998. Trois niveaux de maternité ont été définis afin de prendre en charge les accouchements en fonction du plateau technique pédiatrique disponible dans l’établissement et selon l’évaluation de la complexité de la grossesse ou des risques encourus par la future mère et son bébé.

La confiance et l’exigence des usagers dans ce système qui a permis la réduction de la mortalité périnatale expliquent d’ailleurs l’émotion et l’incompréhension accompagnant les rares, mais encore trop nombreux, accidents de naissance, parfois inexplicables, qui laissent les familles en pleine douleur et les équipes médicales en désarroi.

Malgré tout, comme le perçoit bien René Frydman, même les maternités de type I, qui prennent en charge les femmes enceintes dites « à bas risque », expression ne signifiant pas, cependant, absence de risque, peuvent apparaître encore trop médicalisées pour des parturientes et des couples qui veulent accueillir leur nouveau-né dans des conditions proches de l’accouchement à la maison, car ils désirent vivre le plus naturellement possible, en pleine conscience et en toute intimité, ce basculement physiologique.

C’est ce que recouvre le concept « maison de naissance » que la proposition de loi de Mme Dini vise à mettre en œuvre, dans le cadre d’une expérimentation bornée dans le temps, prévoyant une évaluation normée avant légalisation pour offrir, sur tout le territoire, aux femmes qui le souhaitent une alternative en même temps qu’un suivi sécurisé de leur grossesse, de leur accouchement et de leur post-partum dans un environnement physiologique et non médicalisé – ou, selon certaines, non surmédicalisé – a priori.

La proposition de loi, tout en autorisant l’expérimentation, reconnaît également la capacité et donc la responsabilité des sages-femmes dans l’accouchement des femmes enceintes dont elles ont assuré le suivi de grossesse.

Les avis continuent de diverger, comme nous venons encore de le constater, mais il y a cependant des ralliements à ce projet. Le dernier en date, sans doute le plus emblématique, est celui du Collège national des gynécologues et obstétriciens français, qui ne s’y oppose plus.

Je n’oublie pas non plus que l’Académie de médecine préconise le développement d’« espaces physiologiques » inclus dans les services de gynécologie-obstétrique, la présence de sages-femmes qui se consacrent à ces espaces, l’accès de sages-femmes libérales aux plateaux techniques des cliniques privées, le renforcement des effectifs de sages-femmes hospitalières et l’organisation d’une rotation des sages-femmes entre la maison de naissance et la maternité.

Les sages-femmes, qui jouent un rôle clé dans les prises en charge périnatales, revendiquent légitimement la reconnaissance et la juste tarification de leur profession comme une profession médicale à part entière.

Des responsables de maternité, à l’écoute des femmes, organisent des espaces physiologiques dans leurs établissements et cautionnent la création d’équipes où les sages-femmes peuvent consacrer leur temps professionnel à l’accueil physiologique des parturientes, car elles n’y sont pas astreintes aux aléas des urgences pathologiques des équipes d’obstétrique, ce système garantissant par ailleurs l’accès immédiat aux plateaux techniques voisins en cas d’urgence, par définition imprévisible.

C’est le suivi et le soutien qu’assure cette expérience de maison hospitalière, citée par Mme Dini dans sa présentation, qui m’ont conduite à prendre la parole dans ce débat.

Mis en place à la maternité du centre hospitalier René-Dubos, à Cergy-Pontoise, voilà sept ans, sur l’initiative du docteur Muray, grâce au dialogue confiant avec un binôme de sages-femmes dédié au suivi physiologique, totalement reconnu dans l’équipe médicale, cet accueil est particulièrement bien identifié par les Val-d’Oisiennes aspirant à un accouchement plus naturel.

Le service de la maison de naissance de Pontoise plaide pour une reconnaissance institutionnelle de sa fonction, au cœur de l’hôpital, en lien avec un réseau de sages-femmes libérales en ville. L’existence de cette structure ne tient qu’à la décision conjointe du directeur de l’établissement et du chef de service, mais reste juridiquement et économiquement précaire en l’absence de toute reconnaissance institutionnelle légale.

Cette organisation sereine, qui repose sur deux sages-femmes volontaires, militantes de l’accouchement physiologique, convaincues du bien-fondé de leur engagement, et sur la volonté d’un chef de service à l’écoute des femmes, ne peut cependant pas répondre à toutes les demandes, malgré une disponibilité totale et une organisation sans faille de l’équipe.

Dans cette maternité, qui affiche une progression d’activité régulière liée à l’accroissement démographique du territoire, sur 4 700 accouchements en 2012, 182 femmes ont dû être transférées dans un autre établissement avant leur accouchement et cinquante-six après, faute de places. La maison de naissance, elle, n’a pu accueillir que quatre-vingt-quatorze femmes pour 250 demandes. Ainsi, 160 femmes, 160 couples, n’ont pu réaliser leur souhait de suivi de grossesse et d’accouchement physiologique.

Ces demandes émanent de familles très diverses, car la maison de naissance est accessible à toutes, sans dépassement tarifaire. L’observation de la typologie des demandes et des parcours prouve la mixité sociale. Les motivations sont autant culturelles, citoyennes que traditionnelles, et la rencontre de ces familles au cœur de la maternité est une projection de la diversité des parcours de nos concitoyennes dans ce territoire de grande couronne parisienne.

De la femme qui a eu son premier enfant aux Pays-Bas en suivant cet accueil physiologique, à celle qui, ayant surmonté sa crainte de la douleur à la suite de son premier accouchement, veut vivre le deuxième en toute conscience, en passant par celle qui, idéologiquement, écologiquement, privilégie les méthodes naturelles de vie ou par celle qui vient d’un pays où la maternité n’est pas vécue comme une maladie et que la surmédicalisation effraie, elles se retrouvent toutes dans cette démarche de confiance et de partage qu’est le suivi de grossesse, la préparation de l’accouchement et l’accouchement lui-même sous la conduite de ces sages-femmes expérimentées et assurées de la reconnaissance du chef de service.

Le fait que ce service « maison de naissance » soit dans le bâtiment hospitalier apporte toutes les garanties de sécurité, tant à la parturiente qu’au bébé et à l’équipe médicale.

En six ans, le service n’a eu à enregistrer aucun accident de naissance, aucune césarienne d’urgence en cours d’accouchement.

Sur 575 naissances, on recense en moyenne par an moins de dix réorientations avant l’accouchement et onze pendant l’accouchement, trois qui justifient une orientation vers le plateau technique pour permettre la pose d’une péridurale demandée par la femme en couches, quatre pour permettre une épisiotomie.

Surtout, quatre-vingts femmes poursuivent l’expérience en faisant vivre l’association Panama auprès du service.

Ces quelques chiffres montrent, si besoin en est, que cette structure est bien sécurisée, que les diagnostics de risques sont efficaces et que l’intégration dans le service de maternité est parfaitement opérationnelle.

Pourquoi faut-il soutenir la proposition de loi de Mme Dini si tout est déjà si facile ?

À mon sens, reconnaître enfin, dans le système périnatal, la maison de naissance, permettrait non seulement de donner plus d’ampleur à la démarche et de répondre aux demandes légitimes, mais aussi de soutenir les acteurs impliqués et de les protéger de la précarité juridique et financière puisque pour l’heure ils sont liés à la seule décision du directeur de l’établissement.

À Cergy-Pontoise, l’expérimentation permettra d’augmenter le nombre de sages-femmes comme le temps que les aides-soignantes et auxiliaires de puériculture pourront consacrer à la satisfaction des demandes et au meilleur fonctionnement du service.

C’est pourquoi je me suis engagée avec confiance aux côtés des praticiennes et du chef de service de l’hôpital de Pontoise, au cœur du réseau des maisons de naissance, qui plaident pour leur reconnaissance institutionnelle. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste ainsi que sur certaines travées de l'UDI-UC.)

Mme la présidente. Comme vous le savez, mes chers collègues, notre temps est contraint ; je serai donc dans l’obligation d’interrompre l’examen du texte après la réponse de Mme la ministre.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre. Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, je suis la première à regretter que nous ne puissions pas poursuivre l’examen de ce texte, mais nous aurons l’occasion de nous revoir dans quelques semaines à cet effet.

Sans revenir sur le fond de plusieurs arguments qui me semblent avoir été clairement identifiés, comme l’exigence de sécurité, je veux répondre à certaines des interrogations ou critiques qui se sont exprimées.

Monsieur Barbier, vous avez émis des réserves, et je respecte bien sûr votre position ; mais je puis vous assurer que la question de l’assurance et de la responsabilité ne se posera pas de façon différente que pour l’exercice libéral de la médecine. Oui, les sages-femmes qui pratiqueront des accouchements devront souscrire une assurance en responsabilité civile.

Si un accident survient sur le trajet entre la maison de naissance et l’hôpital, il appartiendra au juge, s’il est saisi, de faire une recherche en responsabilité, comme c’est le cas aujourd’hui lorsqu’un médecin libéral demande le transfert d’une de ses parturientes vers un établissement de santé.

Madame Archimbaud, il s’agit en effet bien d’une démarche expérimentale et l’expérimentation donnera lieu, bien sûr, à évaluation, y compris sur le plan financier ; c’est à partir de cette évaluation que nous pourrons décider, le moment venu, d’une éventuelle généralisation.

Madame Génisson, vous soulignez avec justesse que le suivi personnalisé est une demande de plus en plus importante des femmes enceintes, suivi personnalisé dont elles bénéficient en général pendant la grossesse mais beaucoup voudraient que la personnalisation se poursuive jusqu’au moment de l’accouchement.

Plusieurs intervenants sont revenus sur les progrès réalisés grâce à la médicalisation des naissances. C’est un fait incontestable et, j’y insiste, il ne s’agit en aucun cas de revenir en arrière. Les maisons de naissance interviendront, si cette proposition de loi est votée, dans un contexte où la sécurité sanitaire a globalement progressé et leur mise en place n’aura pas du tout le même impact en termes de sécurité que si elle avait eu lieu il y a vingt ou trente ans.

Je tiens d’ailleurs à dire qu’il faut rester extrêmement prudent dans les comparaisons de pays à pays. Ce n’est pas la nature de la structure qui fait que le mode d’accouchement est plus ou moins sécurisé, mais la qualité de l’accompagnement qui précède.

De façon plus générale, nous savons que la France doit améliorer son taux de mortalité périnatale, qu’il s’agisse des mères ou des enfants, ce qui suppose la mise en place de mesures renforcées de prévention et de détection précoce. Nous voyons encore trop souvent des femmes arriver à l’hôpital pour accoucher alors qu’elles n’ont pas du tout été suivies pendant leur grossesse : statistiquement, c’est dans de tels cas de figure que se produisent les accidents, tout simplement parce que les grossesses à risque n’ont pas pu être détectées ni accompagnées.

Évidemment, je tiens à confirmer à tous ceux d’entre vous qui ont fait état de leurs interrogations, notamment à Laurence Cohen, qu’il n’est en aucun cas envisageable d’ouvrir des maisons de naissance là où, pour des raisons de sécurité, on ferme des petites maternités. S’il y a bien un engagement que je peux prendre, c’est celui-là !

Je rappelle que la procédure proposée repose sur un décret qui déterminera les conditions de l’expérimentation ; ensuite, un agrément nominatif des expérimentations sera délivré, sur la base d’un cahier des charges. Les ministres concernés, en particulier la ministre que je suis, ne donneront jamais leur agrément à une expérimentation sur un territoire où une petite maternité a fermé.

D’ailleurs, je ne crois pas que, sur le fait que la fermeture d’une petite maternité en milieu rural rende impossible l’ouverture d’une maison de naissance, il puisse vraiment y avoir matière à interrogation. En revanche, il serait effectivement préoccupant que l’on autorise l’ouverture d’une maison de naissance, adossée donc à une grande maternité, alors même qu’on fermerait une petite maternité située à quelques dizaines de kilomètres ; mais je peux vous assurer que nous n’envisageons aucunement que des procédures de fermeture aboutissent à des transferts d’une structure vers une autre.

Je tiens aussi à vous dire, madame Cohen, que je comprends vos interrogations à propos de la manière de créer les conditions d’une liberté de choix effective pour les femmes enceintes. Il existe après tout d’autres chemins – et je les ai moi-même indiqués – pour répondre à leurs attentes. Néanmoins, je ne vois pas en quoi l’expérimentation proposée porterait préjudice aux autres démarches envisageables.

Au fond, même si l’on n’est pas convaincu par le progrès que pourraient représenter les maisons de naissance, pourquoi considérer que celles-ci seront contraires aux intérêts des femmes qui feront d’autres choix ? Les femmes qui souhaitent accoucher dans un environnement médicalisé pourront toujours le faire et celles qui souhaitent accoucher au sein d’une unité physiologique doivent pouvoir le faire : voilà la démarche que je privilégie. Il me semble en effet qu’il y a la place nécessaire pour diverses approches et expériences.

Jean-Marie Vanlerenberghe a indiqué que l’enjeu de la sécurité était clairement identifié dans la proposition de loi. Il a rappelé que j’avais moi-même insisté sur ce point lorsque j’étais parlementaire et que nous avions pris alors la précaution d’inscrire dans la loi les conditions entourant l’expérimentation des maisons de naissance, toutes dispositions que nous retrouvons dans la présente proposition de loi. Je pense donc comme lui que l’on peut considérer que toutes les garanties sont apportées, et cela d’autant plus que les agences régionales de santé auront un rôle de contrôle.

Enfin, Dominique Gillot a eu raison d’insister sur le fait que les esprits avaient évolué. Nous sommes en fait là face à une évolution de société. Les femmes expriment des demandes diverses, auxquelles on peut d’ailleurs plus ou moins souscrire ; certaines sont très traditionnelles, d’autres beaucoup moins.

Nous devons entendre ce vœu de diversité, mais sans oublier pour autant les progrès réalisés grâce à la médicalisation. C’est dans ce sens que je souhaite que nous avancions lorsque nous poursuivrons le débat dans quelques semaines. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur celles de l’UDI-UC.)