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Séance du 11 juin 2014 (compte rendu intégral des débats)

Mme Marisol Touraine, ministre. Grâce au pacte territoire-santé ainsi qu’à d’autres actions, nous avons franchi des étapes majeures pour aller vers une meilleure organisation de notre système de santé. J’évoquerai ainsi les expérimentations de parcours des personnes âgées en risque de perte d'autonomie – qu’on appelle maintenant presque communément les PAERPA –, qui améliorent la coordination des différents intervenants autour de ces personnes et préfigurent les parcours que je souhaite voir mis en place dans le cadre du projet de loi dont je présenterai prochainement les orientations.

Cela étant, comme l’ont souligné MM. Le Menn et Milon, des difficultés subsistent, et elles appellent des réponses précises. Ces difficultés ont d’ailleurs été relevées par plusieurs intervenants.

Je le répète, selon moi, le premier enjeu reste celui du décloisonnement de la prise en charge sanitaire et médicosociale des personnes et son articulation avec les politiques de prévention et d’accompagnement social.

Lorsque je siégeais à l’Assemblée nationale, tout comme vous, monsieur Lenoir,…

M. Jean-Claude Lenoir. Je me souviens de ce que vous disiez lorsque nous étions tous deux députés ! (Sourires.)

Mme Marisol Touraine, ministre. … le débat, qui a eu lieu aussi au Sénat, portait sur le fait de savoir comment nous pouvions, pour reprendre l’expression consacrée à l’époque, en finir avec l’organisation « en silo ».

Nous devons constater que si la création des agences régionales de santé a permis de franchir une étape très importante dans la mise en place de ce décloisonnement, nous ne sommes pas allés au bout du chemin. Cela tient notamment au financement de chacune des missions qui existent aujourd'hui. Nous devons donc aller plus loin – M. Mézard l’a également souligné.

Je maintiens l’analyse que je faisais à l’époque : les agences régionales de santé, telles qu’elles nous étaient alors proposées, relevaient davantage d’une logique administrative que de la volonté de construire des projets de santé et de décloisonner. Je le répète, en matière de décloisonnement, nous devons aller plus loin.

Pour autant, j’ai toujours soutenu la régionalisation des politiques de santé, mais à condition qu’elle se fasse dans un cadre national. Je rappelle que j’avais voté pour la mise en place des agences régionales de santé.

J’entends bien ici les questions qui se posent sur la place des différents acteurs de santé, comme celle des professionnels libéraux en lien avec la permanence des soins ou celle des hôpitaux locaux, dont M. Vall a parlé. Je veux d’ailleurs lui rappeler, même s'il le sait très bien, que le Parlement a voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale une adaptation de la tarification à l’activité pour permettre la prise en considération de facteurs spécifiques, avec la mise en place d’une tarification pour les parcours de soins au sein de l’hôpital – dont j’indique à Mme Cohen qu’elle me semble très importante pour prendre en compte la spécificité du service public hospitalier – et un financement particulier en direction de certains établissements.

Pour ma part, je considère que les hôpitaux locaux sont un maillon indispensable de la prise en charge dans nos territoires. Comment demander à des professionnels libéraux de s'installer dans les territoires ruraux si, dans le même temps, nous ne permettons pas le déploiement des actions et des missions des hôpitaux locaux ?

Par ailleurs, le rapport aborde le sujet du pilotage national des agences. Il existe en effet un enjeu fort d’animation et de cohérence du réseau des agences régionales de santé. En 2013, j’ai donc fait le choix de créer un poste de secrétaire général adjoint du ministère des affaires sociales, ainsi qu’un poste de chef de service. Il leur revient d’assurer le pilotage de la stratégie nationale de santé et des agences régionales de santé. Cela permet une meilleure articulation du travail des ministères sociaux.

Monsieur Le Menn, je partage votre souci de conforter le conseil national de pilotage ; cette instance, unique dans notre paysage administratif, a changé les modes d’action des administrations publiques. Vous avez exprimé des insatisfactions ou des impatiences au sujet de cette structure de pilotage, mais reconnaissez que, par rapport à ce qui existe dans le reste de l'administration, elle constitue une avancée importante.

Plus largement, le projet de loi de santé publique contiendra des dispositions concrètes afin de prendre acte de l’implantation durable des agences régionales de santé dans nos territoires.

J’en viens maintenant à la question des missions confiées aux agences régionales de santé. Ces missions, nombreuses, je l’ai dit, il ne s'agit pas de les opposer entre les unes aux autres. Je souscris donc à votre recommandation, monsieur le sénateur, de stabiliser le champ actuel des missions des agences régionales de santé.

Je partage aussi votre préoccupation de donner aux agences régionales une feuille de route claire et de concentrer leur travail sur les missions à plus forte valeur ajoutée pour la bonne organisation de notre système de santé. Je souhaite – je réponds ainsi à Mme Archimbaud – qu’elles fassent de la réduction des inégalités en matière de santé non pas un nouvel axe, mais un principe directeur de leur action, afin que cet objectif soit mieux atteint qu’il ne l’est aujourd'hui.

J’ai souhaité que les futurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens entre l’État et les agences régionales de santé, qui seront préparés à la fin de l’année 2014, permettent de mieux cadrer les orientations stratégiques et opérationnelles fixées aux agences. Parallèlement, un programme de remise à plat des missions des agences régionales de santé, servant d’appui à la simplification et à la transformation des processus de travail, est piloté par le secrétariat général. Je serai particulièrement attentive à la réussite de la démarche.

Nous devons également renforcer la capacité des agences à innover. Pour cela, il nous faut leur donner des marges de manœuvre. C’est la raison pour laquelle j’ai modernisé, assoupli et abondé le Fonds d’intervention régional à hauteur de 3,4 milliards d’euros. J’ai également assoupli son périmètre et je lui ai donné une plus grande visibilité institutionnelle, notamment à l’égard du Parlement. En effet, le Fonds d’intervention régional constitue désormais un sous-objectif à part entière de l’ONDAM, voté pour la première fois dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, à hauteur de 3,2 milliards d’euros, auxquels il convient d’ajouter les crédits de l’État et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, ce qui explique le total de 3,4 milliards d’euros. En outre, j’ai mis en place un groupe de travail pour examiner la recommandation qui est faite dans le rapport d’un transfert aux agences régionales de santé de la gestion administrative du Fonds d’intervention régional.

Comme le souligne le rapport, un autre défi majeur pour les agences régionales de santé est celui du dialogue social et de la gestion des ressources humaines. Comme je l’ai indiqué précédemment, les agences régionales de santé payent aujourd'hui, si j’ose dire, les conséquences des regroupements trop rapides entre agents de l’État et salariés de l’assurance maladie. C’est ce qui explique les différences de statuts et de conditions de travail.

Il était urgent de rétablir la confiance avec ces agents. J’ai donc donné aux directeurs généraux de nouvelles orientations pour leur gestion du personnel, en recommandant un circuit de veille et de suivi des situations difficiles. J’ai aussi insisté sur leur rôle de management et préconisé une réflexion sur l’organisation du travail et sur les conditions de travail. Enfin, j’ai demandé à la direction des ressources humaines de mon ministère de préparer un plan d’action, qui fera l’objet de discussions avec les organisations syndicales d’ici à la fin de l’année.

Il s’agit également de fluidifier les parcours professionnels. Le secrétaire général a engagé des travaux en ce sens pour apporter des réponses aux agents qui veulent diversifier leur carrière. Un groupe de travail sur les parcours professionnels entre agences régionales de santé et caisses de sécurité sociale est en cours d’installation.

Quant au dialogue social, j’ai tenu à ce qu’il soit consolidé. Les directeurs généraux en sont les garants au sein de leur établissement. Sur la base de mes orientations, ils veilleront encore davantage à placer le dialogue social au cœur de la vie des agences régionales de santé. D’ores et déjà, je voudrais insister sur la mobilisation de ces dernières, à travers la signature d’accords locaux.

Enfin, nous devons renforcer la gouvernance des agences et franchir une nouvelle étape dans l’approfondissement des droits des malades.

En matière de gouvernance, les agences régionales de santé ont besoin de stabilité. Voilà pourquoi je ne suis pas favorable à une recomposition en profondeur du conseil de surveillance. En revanche, le rapport et plusieurs interventions témoignent de la préoccupation de renforcer la relation entre les directeurs généraux des agences régionales de santé et les élus. Cette préoccupation, je la fais mienne. Je suis en effet convaincue du caractère décisif de l’implication des collectivités territoriales pour la réussite des politiques de santé : je pense aux actions mises en œuvre dans le cadre des contrats locaux de santé, par exemple sur l’obésité ou le dépistage organisé des cancers ; je pense aussi à l’action des collectivités en faveur de l’autonomie des personnes ou du soutien des malades, qu’il s’agisse de programmes d’aides à la mobilité ou de services à domicile. Ainsi, la loi de santé publique facilitera la reconnaissance des responsabilités prises par les collectivités territoriales au service des politiques de santé dans les territoires.

Concernant la réforme territoriale, je veux rassurer M. Lenoir, ainsi que tous les élus qui s’inquiètent.

M. Jean-Claude Lenoir. Je m’inquiète également pour vous, madame la ministre !

Mme Marisol Touraine, ministre. Tranquillisez-vous, je suis sereine.

Je veillerai à ce que l’échelon régional nouvellement défini prenne en compte la proximité. Au demeurant, quel que soit le contenu de la réforme, il nous faudra réfléchir à la place des délégations départementales des agences régionales de santé. Ces dernières constituent sans doute un échelon trop faible et auraient besoin d’être renforcées pour être plus efficaces.

Nous devons également prolonger le mouvement de démocratie sanitaire.

Le bilan régional de la démocratie sanitaire, organisé autour des conférences régionales de santé et de l’autonomie, fait l’unanimité. Je me réjouis de ce succès ; c’est pourquoi je ne souhaite pas revoir l’organisation de ces conférences. Le bilan de celles-ci montre un degré d’implication et de dynamisme dont nous dirons qu’il est variable d’un territoire à l’autre. Nous voulons faire de ces conférences une véritable force de proposition.

Mesdames, messieurs les sénateurs, les agences régionales de santé sont des acteurs clefs du système de santé. Je veux soutenir leur capacité d’animation territoriale en accompagnant et en valorisant leurs compétences.

Le premier bilan qui a été dressé dans le rapport est pour moi un outil précieux, et je veux en remercier les rapporteurs. Je souhaite que nous puissions ensemble poursuivre le travail nécessaire à la mise en œuvre d’une politique de santé au plus près des besoins de nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe écologiste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Nous en avons terminé avec le débat sur les agences régionales de santé.

7

Nomination de membres d'une éventuelle commission mixte paritaire

M. le président. Pour le cas où le Gouvernement déciderait de provoquer la réunion d’une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi habilitant le Gouvernement à adopter des mesures législatives pour la mise en accessibilité des établissements recevant du public, des transports publics, des bâtiments d’habitation et de la voirie pour les personnes handicapées, il va être procédé à la nomination des membres de cette commission mixte paritaire.

La liste des candidats a été publiée ; je n’ai reçu aucune opposition dans le délai d’une heure prévu par l’article 12 du règlement.

En conséquence, cette liste est ratifiée, et je proclame représentants du Sénat à cette éventuelle commission mixte paritaire :

Titulaires : Mmes Annie David, Claire-Lise Campion, Jacqueline Alquier, M. Ronan Kerdraon, Mme Catherine Procaccia, MM. Jean-Pierre Vial et Vincent Capo-Canellas.

Suppléants : Mme Aline Archimbaud, M. Gilbert Barbier, Mme Marie-Thérèse Bruguière, M. Yves Daudigny, Mmes Anne Emery-Dumas, Catherine Génisson, M. René-Paul Savary.

Cette nomination prendra effet si M. le Premier ministre décide de provoquer la réunion de cette commission mixte paritaire et dès que M. le président du Sénat en aura été informé.

8

Modification de l'ordre du jour

M. le président. Conformément au souhait des auteurs de la proposition de résolution tendant à modifier le règlement du Sénat afin de rééquilibrer la composition des commissions permanentes, M. le président de la commission des lois, par lettre en date de ce jour, a demandé le retrait de ce texte de l’ordre du jour de la séance du lundi 16 juin.

Il n’y a pas d’observation ?...

Il en est ainsi décidé.

En conséquence, l’ordre du jour de la séance du lundi 16 juin s’établit comme suit :

À quinze heures et le soir :

Proposition de loi visant à créer des polices territoriales et portant dispositions diverses relatives à leur organisation et leur fonctionnement.

Mes chers collègues, l’ordre du jour de cet après-midi étant épuisé, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-neuf heures, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de Mme Christiane Demontès.)

PRÉSIDENCE DE MmE Christiane Demontès

vice-présidente

Mme la présidente. La séance est reprise.

9

Débat sur les écoles supérieures du professorat et de l'éducation

Mme la présidente. L’ordre du jour appelle le débat sur les écoles supérieures du professorat et de l’éducation, organisé à la demande de la commission de la culture (rapport d’information n° 579).

Dans le débat, la parole est à Mme la présidente de la commission.

Mme Marie-Christine Blandin, présidente de la commission de la culture, de l'éducation et de la communication. Madame la présidente, monsieur le ministre, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, la mission d’information consacrée au suivi de la mise en place des écoles supérieures du professorat et de l’éducation, les ESPE, constituée au sein de la commission de la culture, de l’éducation et de la communication mi-novembre 2013, résultait d’une initiative de notre collègue Corinne Bouchoux. Elle a été présidée par Colette Mélot et rapportée par Jacques-Bernard Magner. Je les remercie, ainsi que tous les membres de la mission, de leur travail.

Nous avons fait le choix de débuter ces travaux dès la fin de 2013 afin de nous assurer de la bonne mise en œuvre des dispositions introduites par le Sénat dans la loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République. Je vise, d’une part, la rénovation des contenus de formation pour faire toute leur place aux enseignements transversaux, directement liés à la pratique professionnelle, sur la résolution non violente des conflits, la laïcité, la promotion de l’égalité et la lutte contre les discriminations ou encore la prise en compte de la difficulté scolaire dans la démarche d’apprentissage et, d’autre part, la participation dans les équipes de formateurs d’une pluralité d’intervenants extérieurs issus du terrain, aussi bien des enseignants et des inspecteurs en exercice que des acteurs de l’éducation populaire, culturelle et artistique.

Monsieur le rapporteur, vous avez mené des auditions au Sénat et sur le terrain. Vous nous direz comment l’autonomie des universités est compatible avec le respect de la loi et de la commande ministérielle.

La préparation des dossiers d’accréditation a précédé le vote définitif de la loi de refondation de l’école. Nous imaginons donc bien que des ajustements des maquettes de formation ont dû être opérés. Sans doute votre mission a-t-elle parfois servi de catalyseur. (M. le rapporteur opine.)

Vous nous expliquerez comment s’organisent ces ESPE, comment elles assurent l’intervention de professeurs des écoles expérimentés et de nouveaux intervenants, dont les praticiens de l’éducation populaire, et comment se croisent les ressources humaines des ESPE avec celles de l’université.

Vous nous direz aussi comment les thèmes transversaux, tels que les méthodes de différenciation pédagogique, la prévention de la violence scolaire, la culture de l’égalité homme-femme, l’usage et la coproduction numérique, ont été pris en compte dans ces écoles. Ils ne sont pas des suppléments d’âme. Ils constituent bien plutôt le meilleur moyen de dépasser les oppositions traditionnelles qui caractérisaient la formation des enseignants : opposition entre l’académique et le professionnel, entre le premier et le second degré, entre les enseignants et les autres professionnels de l’éducation, notamment les conseillers principaux d’éducation, qui, à l’époque des IUFM, les instituts universitaires de formation des maîtres, pouvaient ne jamais entrer une seule fois en contact avec de futurs enseignants au cours de leur formation...

Si l’on veut que ces enseignements transversaux ne soient plus identifiés comme de simples axes périphériques, nous devons aussi nous assurer que leur maîtrise fait bien l’objet d’une évaluation concrète dans le cadre des concours de recrutement. Selon les disciplines, le degré de modernisation des concours varie fortement.

Le Sénat avait mis un point d’honneur à inscrire dans la loi le principe d’une école ouverte sur l’extérieur qui reconnaisse tous les enfants comme capables d’apprendre et de progresser. C’est précisément pour promouvoir une école collaborative et coopérative, et non plus compétitive, que nous entendions promouvoir la mise en place d’équipes pluricatégorielles au sein des ESPE, associant professionnels en exercice en établissement scolaire de même qu’intervenants des secteurs de l’éducation populaire et du monde associatif, le tout aux côtés de nos universitaires disciplinaires.

N’oublions pas qu’il n’y aura pas de refondation de l’école sans rénovation de la formation des enseignants. La meilleure façon d’éduquer nos enfants au travail coopératif est encore, pour les enseignants, de donner l’exemple en démontrant leur capacité à travailler en collaboration avec une pluralité d’acteurs issus de l’ensemble de la communauté éducative. Cette démarche collaborative s’avérera particulièrement fructueuse pour des enseignants devant nécessairement faire appel à des intervenants extérieurs s’agissant de domaines où ils ne sont pas experts. Je pense en particulier à l’éducation à l’environnement et au partage de la culture scientifique, technique et industrielle. À cet égard, l’apport des chercheurs, des universitaires, des professionnels de la médiation scientifique et des animateurs et éducateurs du monde associatif est incontournable.

Nonobstant la nécessaire évaluation de la place du concours, dont le positionnement actuel peut déformer le contenu de l’année qui le précède, la commission réaffirme son attachement à de nouvelles promotions de professeurs, formés et motivés, capables d’éveiller et de passionner les enfants, de les rendre curieux, imaginatifs, créatifs et tolérants et à même de faire leurs choix d’orientation. Car il ne va pas de soi de passer de la compétition à la coopération !

Je forme des vœux pour qu’avec ces jeunes femmes et jeunes hommes fraîchement formés à de nouvelles méthodes, dans un dialogue bienveillant avec les parents et constructif avec les acteurs du territoire, l’école de la République progresse et ne soit plus, comme nous l’avait dit PISA, l’école la plus inégalitaire d’Europe. (Applaudissements.)

Mme la présidente. La parole est à M. le rapporteur.