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Séance du 14 novembre 2014 (compte rendu intégral des débats)

M. Yves Daudigny. Je ne suis pas sûr d’avoir bien compris l’explication donnée par M. le rapporteur. Il s’agit, comme l’a dit Mme la secrétaire d’État, du financement des placements familiaux lorsque le jeune handicapé est maintenu dans la famille, alors qu’il devrait être admis en maison d’accueil spécialisée…

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État. Il n’est pas maintenu dans sa famille, mais chez des assistants familiaux !

M. Yves Daudigny. Depuis l’adoption de la loi HPST, on a omis de toiletter cette disposition législative relative au maintien de la prise en charge d’un jeune adulte handicapé par une famille d’accueil, faute de place en maison d’accueil spécialisée.

Je peux me tromper, mais les propos de M. le rapporteur ne correspondent pas à la situation qui a motivé le dépôt de cet amendement.

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Mon cher collègue, la rédaction de votre amendement peut laisser un doute, puisque Mme la secrétaire d’État et moi-même n’avons pas la même interprétation.

Quoi qu’il en soit, les règles sont claires et vous les connaissez aussi bien que moi. L’article L. 242-4 les définit. Il n’est donc pas utile de les rappeler à nouveau dans la loi. C’est du moins ce que j’ai compris à la lecture de votre amendement, mais je me trompe peut-être…

M. le président. Monsieur Daudigny, maintenez-vous votre position ?

M. Yves Daudigny. Monsieur le rapporteur, votre interprétation ne correspond pas à l’explication de Mme la secrétaire d’État, qui nous a bien indiqué que le financement du placement familial ne relevait pas de l’assurance maladie. Or l’objet de mon amendement est de mettre à la charge de l’assurance maladie les placements familiaux des jeunes adultes handicapés orientés en maison d’accueil spécialisée.

Nous souhaitons effectuer cette régularisation. Mme la secrétaire d’État nous a dit qu’elle n’y était pas favorable, mais je pense que l’argument que vous nous opposez ne tient pas.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d’État. Pour que nous soyons bien sûrs de parler de la même chose, je résume la situation. Il s’agit des adultes handicapés qui, n’ayant pas trouvé de place en maison d’accueil spécialisée, sont accueillis par des assistants familiaux et non pas par leur propre famille.

M. Yves Daudigny. Exactement !

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. En journée, ils sont souvent en accueil de jour et pris en charge, à ce titre, par le budget de l’assurance maladie ; le soir, ils rejoignent une famille d’accueil qui est rémunérée par le conseil général, puisque c’est ce dernier qui délivre l’agrément.

Cela dit, je confirme que l’avis du Gouvernement est toujours défavorable.

M. le président. Monsieur Daudigny, ces explications vous incitent-elles à rectifier votre amendement ?

M. Yves Daudigny. Nous votons la loi, il s’agit donc de bien comprendre le contenu des dispositions que nous adoptons.

Je suis pleinement en accord avec l’explication de la situation donnée par Mme la secrétaire d’État, qui a ajouté que le Gouvernement n’était pas favorable à notre proposition. Celle-ci consiste bien à transférer une charge actuellement assumée par le conseil général vers l’assurance maladie. Je m’étonne que M. le rapporteur ne soit pas d’accord avec nous sur ce point…

M. René-Paul Savary, rapporteur. Ce n’est pas ce que j’avais compris !

M. Yves Daudigny. Je maintiens donc mon amendement dans son intégralité.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Avec les explications qui viennent d’être données, la situation est plus claire. En réalité, cet amendement opère un transfert de charge des départements vers l’assurance maladie.

M. Yves Daudigny. Actuellement, c’est le contraire !

M. Jean Desessard. Il faudrait peut-être que Mme la secrétaire d’État nous donne une explication plus politique qui nous permettrait de comprendre pourquoi le Gouvernement ne veut pas effectuer ce transfert.

M. Daudigny estime que la prise en charge des personnes concernées relève de la solidarité nationale et ne doit pas être assumée par les seuls départements. Nous avons bien compris les motivations financières du Gouvernement, mais les départements rencontrent également des difficultés dans ce domaine.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Mon interprétation est la même que celle de Mme la secrétaire d’État, qui a entièrement raison. J’ajoute simplement que, si l’adoption de cet amendement, mal rédigé par ailleurs, devait entraîner un transfert de charge des départements vers l’assurance maladie, l’article 40 de la Constitution trouverait à s’appliquer. Il faudrait alors saisir la commission des finances...

M. Jean Desessard. Vous sortez la grosse artillerie !

M. le président. La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

M. Jean-Louis Tourenne. Historiquement, le transfert de charge s’est réalisé au cours des années. On hésite aujourd’hui à le remettre en cause, en se disant que, puisque les choses sont établies ainsi, il n’y a pas de raison de les changer. Pour autant, les lois de décentralisation et celles qui ont suivi ont parfaitement défini les responsabilités de l’État et celles des départements.

Les départements financent la prise en charge des enfants inadaptés par les familles d’accueil. Quant aux maisons d’accueil spécialisées, elles relèvent de la responsabilité pleine et entière de l’État. Or il se trouve que des jeunes qui devraient être placés dans une maison d’accueil spécialisée ne peuvent y être admis, parce que l’État n’a pas été capable de créer un nombre de places suffisant et met par conséquent à la charge des départements une dépense qu’il devrait assumer.

L’amendement de M. Daudigny vise à régulariser la situation : les départements veulent bien mettre en place des structures et recruter des assistants familiaux, pourvu que l’État assume ses responsabilités sur le plan financier ; ils acceptent d’aider l’État, mais pas au point de payer à sa place !

M. le président. La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. Que les choses soient claires : nous n’avions pas compris les intentions des auteurs de l’amendement, compte tenu de sa rédaction.

Effectivement, le problème est du même ordre que celui qu’avait posé l’amendement Creton. L’État ne joue pas son rôle en ne créant pas suffisamment de places en maison d’accueil spécialisée. En conséquence, il faut placer les personnes concernées en famille d’accueil, si elles sont jeunes, et en maison de retraite, si elles sont âgées. Dans les deux cas, le conseil général prend en charge les frais en lieu et place de l’État. C’est ainsi qu’un certain nombre de personnes handicapées vieillissantes se trouvent en maison de retraite, ce qui n’est pas la meilleure formule, car la formation des personnels n’est pas forcément adaptée. Il faudra bien régler ce problème, parce que l’on ne peut pas continuer indéfiniment à différer sa solution.

Quoi qu’il en soit, nous n’avions pas compris que telle était l’intention des auteurs de l’amendement. Cette erreur d’appréciation n’a pas été corrigée lors de l’examen des amendements en commission. C’est la raison pour laquelle j’ai émis un avis défavorable. Je partage toutefois cette préoccupation, car cette problématique est bien connue des conseils généraux.

M. le président. Je résume la situation avant de mettre aux voix ces amendements.

Les deux amendements qui étaient précédemment identiques ne le sont plus, du fait de la rectification de l’amendement présenté par M. Gilles. Je vais donc mettre aux voix ces amendements dans l’ordre du dérouleur.

Je mets aux voix l’amendement n° 139 rectifié bis.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l’amendement.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 53, et l’amendement n° 218 rectifié ter n’a plus d’objet.

Mme Laurence Cohen. C’est dommage pour les départements !

M. le président. Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour quelques instants.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à dix-huit heures vingt-cinq, est reprise à dix-huit heures trente-cinq.)

M. le président. La séance est reprise.

Articles additionnels après l'article 53
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 53 ter (nouveau)

Article 53 bis (nouveau)

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la fiscalité applicable aux établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes, étudiant notamment l’opportunité d’appliquer à ces établissements, lorsqu’ils sont publics, la taxe sur la valeur ajoutée applicable aux prestations en matière d’hébergement et de dépendance.

M. le président. L'amendement n° 70, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. L’article 53 bis prévoit la remise au Parlement par le Gouvernement d’un rapport sur la fiscalité applicable aux établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou EHPAD.

L’amendement n° 70 tend à supprimer cet article. En effet, aujourd’hui, il faut non pas remettre un rapport, mais passer à l’acte en mettant en œuvre la réforme de la tarification que vous avez évoquée, madame la secrétaire d’État ! Les personnes que nous avons auditionnées ont exprimé un besoin urgent de simplifier cette tarification.

C’est pourquoi la commission vous demande, plutôt qu’un rapport, des prises de décision.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur, vous savez que le Gouvernement n’a qu’une volonté : satisfaire le Parlement, plus précisément chacune de ses deux chambres !

L’article 53 bis, dont vous proposez la suppression, procède d’un amendement parlementaire adopté à l’Assemblée nationale. Si ma mémoire est bonne, lors de l’examen de cet amendement, le Gouvernement s’en était remis à la sagesse de celle-ci, ou du moins n’avait pas émis un avis défavorable.

Vous proposez maintenant de supprimer cet article. Dans ces conditions, le Gouvernement émet le même avis de sagesse : la décision est entre les mains du Parlement.

Je voudrais toutefois vous communiquer une information, que vous connaissez certainement déjà : j’ai mis en place un groupe de travail sur la tarification dans les EHPAD, afin que les résidents et leur famille disposent d’une tarification transparente, lisible et claire au moment où ils font le choix d’un établissement. Ce groupe de travail, qui se réunira pour la première fois au mois de décembre, c’est-à-dire très prochainement, donnera au Parlement des éléments de réflexion et formulera des préconisations dès qu’il aura avancé.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 70.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 53 bis est supprimé.

Article 53 bis (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 54

Article 53 ter (nouveau)

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens conclus depuis 2008 avec les établissements et services du secteur social et médico-social.

M. le président. L'amendement n° 71, présenté par M. Savary, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. René-Paul Savary, rapporteur.

M. René-Paul Savary, rapporteur. L’article 53 ter prévoit une fois encore la remise par le Gouvernement d’un rapport d’évaluation des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, dans un délai d’un an à compter de la publication de la future loi de financement de la sécurité sociale pour 2015.

L’intérêt des CPOM pour les structures sociales et médico-sociales comme pour les financeurs est parfaitement connu. Plutôt que de demander au Gouvernement un rapport sur la question, il serait bien plus utile et plus important, madame la secrétaire d’État, de concentrer les efforts sur la publication de l’arrêté, attendu depuis plus de cinq ans, qui doit définir le seuil d’activité à partir duquel la conclusion d’un CPOM est obligatoire.

C’est la raison pour laquelle la commission demande la suppression du présent article. En revanche, elle insiste pour que cet arrêté soit publié.

La dénomination « contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens » comporte notamment deux termes qui doivent être pris en considération, à savoir « objectifs » et « moyens ». Les moyens doivent être mis en face des objectifs au moment où ces derniers sont définis, et non ultérieurement, faute de quoi les objectifs ne pourront être réalisés.

Par conséquent, la commission souhaite que l’arrêté susvisé définisse aussi clairement les moyens par rapport aux objectifs, ce qui permettra d’avancer.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur, je vous renvoie aux propos que je viens de tenir à l’instant, car cet article a lui aussi été introduit par l’Assemblée nationale. Il est bien difficile de satisfaire un parlement bicaméral !

Cela étant, il est vrai que l’arrêté que vous avez évoqué n’a pas été pris. Je vous confesserai la difficulté qui nous oblige à le différer : nous ne disposons pas de données suffisamment précises pour définir le seuil d’activité à partir duquel la conclusion d’un CPOM deviendrait obligatoire et pour évaluer avec fiabilité l’incidence des choix opérés.

Nous sommes encore dans une phase d’observation de la mise en place des CPOM. Avant de les généraliser, il me semble important de les faire connaître.

Ce matin j’étais à Dijon, en Côte-d’Or, à l’occasion de la signature d’un CPOM entre la Mutualité française et l’agence régionale de santé de Bourgogne dont le champ est extrêmement vaste, car il couvre une bonne partie des activités médico-sociales.

Nous devons travailler à une mise en partage du contenu des CPOM. Nous devons aussi les valoriser.

Pour ce qui concerne l’amendement n° 71, je m’en remets à la sagesse du Sénat.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 71.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, l'article 53 ter est supprimé.

Article 53 ter (nouveau)
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Article 55

Article 54

Pour l’année 2015, les objectifs de dépenses de la branche Maladie, maternité, invalidité et décès sont fixés :

1° Pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 198,0 milliards d’euros ;

2° Pour le régime général de la sécurité sociale, à 173,6 milliards d’euros.

M. le président. La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Mme Laurence Cohen. Avec l’article 54 comme avec l’article suivant, nous sommes au cœur du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je reviendrai non pas sur les composantes fondamentales des dépenses d’assurance maladie, mais sur un aspect important du sujet.

Nous le savons, dans notre pays, la part principale des dépenses de santé porte sur des traitements plutôt longs et coûteux, concernant un nombre d’assurés finalement, et fort heureusement, relativement peu nombreux.

Cette situation n’est rien d’autre – faut-il le rappeler ? – que la conséquence du choix solidaire de la sécurité sociale qui appelle la contribution des personnes se portant bien – elles sont heureusement majoritaires – aux soins apportés aux malades.

Malgré la commande de rapports conjoints à l’IGAS, l’Inspection générale des affaires sociales, et à I’IGF, l’Inspection générale des finances, sur la maîtrise des dépenses de santé, nous sommes toujours confrontés à la raison d’être de l’assurance maladie, à savoir prendre en charge les personnes les plus gravement atteintes, notamment celles et ceux qui souffrent d’une ou de plusieurs affections de longue durée.

Nous savons pertinemment que certaines de ces affections continueront de se multiplier, à moins d’oublier que le cancer est d’abord une maladie liée à l’âge et au dérèglement cellulaire ou que les affections dégénératives, elles aussi liées à l’âge, prennent une place plus grande dans une société où progresse encore l’espérance de vie.

Le rapport conjoint de l’IGF et de l’IGAS publié en 2012 rappelle, mes chers collègues, que les affections de longue durée représentent 63 % des dépenses de santé et que les neuf dixièmes de la progression de l’ONDAM sont liés à ces affections.

Que faire alors ?

Nous pouvons toujours optimiser l’utilisation des moyens matériels et humains, discuter de la pertinence de tel ou tel protocole et dégager ainsi quelques économies.

Mais nous ne devons jamais oublier l’essentiel : la sécurité sociale et l’assurance maladie en son sein ont été conçues pour répondre aux besoins et aux attentes des populations. L’ONDAM est notoirement insuffisant ; il est cette année fixé au niveau le plus bas qui ait jamais été proposé. C’est une raison supplémentaire pour ne pas voter en faveur de l’amendement de la commission visant à réduire d’un milliard d’euros l’objectif national de dépenses d'assurance maladie.

Il s’agit toujours d’une logique purement comptable, qui ne vise que l’équilibre des comptes et la bonne gestion, sans tenir compte de l’évolution de la société ni des progrès de la médecine, lesquels permettent de vivre plus longtemps. Cependant nous devons nous poser la question suivante : dans quelles conditions vivre plus longtemps ?

Que les dépenses de santé croissent n’est pas pour nous, membres du groupe communiste républicain et citoyen, un mauvais signe ! C’est, au contraire, la preuve que nous prenons en compte les dépenses réelles de santé. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.

M. le président. L'amendement n° 74, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

Remplacer le nombre :

198,0

par le nombre :

197,0

II. – Alinéa 3

Remplacer le nombre :

173,6

par le nombre :

172,8

La parole est M. le rapporteur général.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à tirer les conséquences des mesures prévues sur l’ONDAM qui sont détaillées à l'article 55.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Laurence Rossignol, secrétaire d'État. Dans un débat parlementaire aussi important que celui de ce jour alternent de longs moments de travail très sérieux, très documenté, très pointu, et d’autres au cours desquels sont présentés des amendements proclamatoires, à l’instar de celui que nous examinons !

Celui-ci tend à diminuer de 1 milliard d’euros les dépenses de santé, sans que soient apportées de précisions, alors que vous avez précédemment refusé des économies de dépenses prévues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ainsi, en adoptant un amendement, vous vous êtes opposés à l’inscription au répertoire des génériques des sprays pour traiter l’asthme. Ce n’est pas une attitude sérieuse !

Vous voulez donc diminuer de 1 milliard d’euros les dépenses de santé, mais il faut expliquer de quelle manière, quels postes seront affectés, quelles seront les conséquences en termes d’accès aux soins !

J’attire par ailleurs votre attention sur le fait que l’adoption de cet amendement ferait courir un risque d’inconstitutionnalité pour insincérité de la loi.

Le Gouvernement émet par conséquent un avis défavorable, comme vous le craigniez, monsieur le rapporteur général.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 74.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 54, modifié.

(L'article 54 est adopté.)

Article 54
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2015
Demande de priorité (début)

Article 55

Pour l’année 2015, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

 

(En milliards d’euros)

Objectif de dépenses

Dépenses de soins de ville

83,0

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

56,9

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

20,0

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

8,7

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

9,2

Dépenses relatives au fonds d’intervention régional

3,1

Autres prises en charge

1,6

Total

182,3

 

M. le président. La parole est à M. Dominique Watrin, sur l'article.

M. Dominique Watrin. Je souhaite m’associer aux propos de ma collègue Laurence Cohen.

L’article 55 entérine une évolution des sous-objectifs de dépenses d’assurance maladie très inférieure aux besoins réels, en particulier concernant les établissements publics de santé, dont nous avons souligné à maintes reprises les difficultés financières et la situation parfois très dégradée.

On connaît les conséquences de cette situation en termes de fermeture de services et de pression sur les salariés. Nous avions fait des propositions pour augmenter les recettes dans le budget de la sécurité sociale, notamment en direction de l’assurance maladie. Malheureusement, nous n’avons pas été entendus. C’est la raison pour laquelle nous ne pouvons pas valider le présent article.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 13 est présenté par M. Delattre, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° 75 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, tableau, seconde colonne

1° Deuxième ligne

Remplacer le nombre :

83,0

par le nombre :

82,6

2° Troisième ligne

Remplacer le nombre :

56,9

par le nombre :

56,3

3° Dernière ligne

Remplacer le nombre :

182,3

par le nombre :

181,3

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 13.

M. Francis Delattre, rapporteur pour avis de la commission des finances. Cet amendement, élaboré en concertation avec la commission des affaires sociales, vise à réduire de 1 milliard d’euros les dépenses dans le périmètre de l’ONDAM. Soit 1 milliard sur 178 milliards...

Ces économies concernent les dépenses de soins de ville, qui sont diminuées de 400 millions d’euros, et les dépenses des établissements de santé tarifés à l’activité, dont le montant baisse de 600 millions d’euros.

Elles résulteront d’une plus grande implication des pouvoirs publics dans la lutte contre les actes inutiles, tant à l’hôpital qu’en ville, de mesures en faveur de la prescription de génériques – nous avons adopté un certain nombre d’amendements en ce sens –, de dispositions renforçant les conditions d’évaluation des médicaments dont les firmes demandent le remboursement, de l’évolution de l’usage en automédication – hors pédiatrie et maladies chroniques – du paracétamol, de la réforme de la tarification des urgences hospitalières, et de l’incidence des négociations au sein des établissements de santé sur le temps de travail, point qui rejoint l’amendement précédemment adopté relatif au délai de carence.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 75.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Madame la secrétaire d’État, nos propositions ne sont pas plus proclamatoires que les vôtres,...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. ... et elles sont tout aussi précises.

Vous fixez des objectifs de dépenses ; nous fixons les nôtres. Ce ne sont pas les mêmes, bien sûr, mais je vais vous détailler ceux que nous préconisons. Preuve sera ainsi apportée que l’on peut fabriquer un budget différent.

Je le disais dans mon intervention liminaire, nous n’avons pas rebâti entièrement le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale. Dans le temps qui nous était imparti, nous n’en avions pas la possibilité. Surtout, nous ne nous faisions pas beaucoup d’illusions sur le sort qui serait réservé à nos propositions.

Nous avons souhaité marquer ce texte de nos orientations et envoyer quelques signaux.

Je le répète, les mesures que nous proposons, madame la secrétaire d’État, ne sont pas beaucoup moins documentées que les vôtres, auxquelles le fait de figurer en annexe du projet de loi confère, il est vrai, un caractère plus officiel.

Un milliard d’euros d’économies, c’est à la fois beaucoup et, comme le relèvent certains dans l’opposition sénatoriale, bien peu.

Je rappelle que l’ONDAM, fixé à 182,3 milliards d’euros pour 2015, est en augmentation de plus de 3 milliards d’euros chaque année. Dans notre pays, les dépenses de santé croissent bien plus vite que l’inflation et que la richesse nationale.

Nous avons entendu les discours sur le vieillissement, l’innovation, la sophistication des techniques. Certes, tout cela a un coût, mais comment font nos voisins, dont les populations ne sont pas, que je sache, dans un état sanitaire catastrophique ? Malgré plusieurs points de PIB de dépenses en plus, dans certains domaines, nos indicateurs ne sont pas les meilleurs.

Un tel rythme de progression, on le constate bien, n’est pas soutenable. Que proposons-nous pour y remédier ? Tout simplement d’aller au-delà de certains interdits que vous vous imposez.

Je passe rapidement sur la lutte contre la fraude, que vous avez également chiffrée dans le projet de loi. Je ne reprendrai pas à mon compte le chiffrage de la Cour des comptes, que l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, trouve excessif, mais nous pensons qu’il nous laisse une marge. Je rappelle que la Cour des comptes parlait de 20 à 25 milliards d’euros. On n’en est pas là ! La commission des finances propose de renforcer les sanctions. Nous fixons l’objectif sur ce poste à 50 millions d’euros, qui s’ajoutent à votre chiffrage.

À propos des produits de santé, nous proposons une nouvelle méthode d’évaluation des médicaments. Alors que pendant des décennies, sans innovation remarquable, les médicaments ont été évalués en relatif, le système d’évaluation est voué à l’implosion si les innovations se multiplient. Nous préconisons donc de revoir les règles selon lesquelles la HAS évalue ces médicaments en vue de leur remboursement. Je pense qu’une économie de 100 millions d’euros est une évaluation basse.

S’agissant des médicaments génériques, la Cour des comptes a montré l’ampleur des marges de manœuvre. Là encore, notre objectif de 150 millions d’euros d’économies me paraît tout à fait raisonnable.

Pour ce qui concerne le périmètre de la prise en charge, nous n’avons pas de tabou, pas même en matière d’automédication en cas de mal de tête ou de mal de gorge. Pourquoi, dans la période actuelle, ces petits achats devraient-ils forcément être remboursés ? Par rapport au reste à charge de certaines hospitalisations, c’est même profondément injuste. Nous avons chiffré l’économie réalisable à 85 millions d’euros.

J’ai retenu aussi, avec mes collègues de la majorité, un chiffre de 200 millions d’euros d’économies au titre de la lutte contre les actes inutiles ou redondants. Je rappelle, bien que je l’aie déjà suffisamment répété, que ces derniers correspondent à 28 % de la totalité des actes, ce qui représente, s’agissant des actes à proprement parler – soit un montant de 130 milliards d’euros – 30 à 35 milliards d’euros d’économies potentielles.

Nous n’envisageons pas d’aller aussi loin, mais proposons de réaliser, dans un premier temps, 200 millions d’euros d’économies. Il s’agit de se fixer un objectif et d’affirmer une volonté. C’est peu, certes, au regard de ces chiffres astronomiques, mais le soutien du législateur vous est acquis, madame la secrétaire d'État, pour la relance, dans ce domaine, de l’informatisation, qui nous semble être la clef pour combler le gouffre que ce type d’actes creuse dans le budget de la sécurité sociale, notamment en matière de relations entre les soins de ville et l’hôpital, mais pas seulement.

En lien avec cette question, nous avons tous en tête le coût des actes aux urgences qui est sans commune mesure avec celui d’une consultation en ville, fût-elle réalisée de nuit. Des solutions sont envisagées localement, et il faut les encourager. Je pense aussi au développement des bonnes pratiques. Le Gouvernement pourrait ainsi ouvrir une ligne téléphonique et lui attribuer le numéro « 15 bis » ou « 16 », puisqu’ils sont disponibles. Dans certains hôpitaux, il existe également des maisons médicales de garde, qui fonctionnent y compris de nuit.

Je rappelle que les actes d’un médecin de ville coûtent environ 60 euros. Aux urgences, le prix d’actes identiques s’élève à 240 euros. Vous voyez la différence ! Il convient donc de se saisir de ce problème.

Toujours pour ce qui concerne l’hôpital, nous avions prévu 65 millions d’euros d’économies au titre du rétablissement de la journée de carence dans la fonction publique hospitalière. Le principe de trois jours de carence ayant été adopté précédemment, ce sont 150 millions d’euros d’économies que l’on peut envisager. Je ne pense pas que ce chiffre puisse être contesté ; il nous a d’ailleurs été fourni par la Fédération hospitalière de France.

Au titre de la révision des accords relatifs à la réduction du temps de travail dans les hôpitaux – elle nous semble indispensable –, nous avons prévu 100 millions d’euros d’économies, ce qui est peu : cela représente à peine une demi-journée travaillée supplémentaire sur la masse salariale globale des hôpitaux. Nous avons cependant voulu laisser du temps à la négociation, puisque chaque hôpital est maître dans ce domaine.

Quant à la réforme de la tarification des urgences hospitalières, la Cour des comptes nous encourage à revoir les modalités actuelles, lesquelles incitent à la multiplication des actes, comme nous l’avions parfaitement relevé au sein de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS.

La Cour des comptes chiffre ces économies entre 300 et 500 millions d’euros. Il nous paraît difficile d’atteindre ce montant dans l’immédiat. Nous avons donc, sur ce sujet sensible, fixé l’objectif à 150 millions d’euros.

Vous avez dénoncé, madame la secrétaire d’État, des économies de posture.