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Séance du 17 novembre 2016 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable. Il ne paraît pas opportun de définir un plafond applicable à l’ensemble des professionnels. Je rappelle en outre qu’un plafond de dépassement est prévu dans le cadre du contrat d’accès aux soins.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Nous avons déjà eu ce débat. Je suis favorable à un plafond négocié conventionnellement.

En conséquence, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

M. le président. Madame David, l’amendement n° 342 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Non, je le retire. Nous avons effectivement déjà présenté un amendement sur ce sujet, ce matin si ma mémoire est bonne.

M. le président. L’amendement n° 342 est retiré.

L’amendement n° 376 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

À l’article L. 243-7-3 du code de la sécurité sociale, après le mot : « encontre », sont insérés les mots : « ou en cas de fraude aux cotisations sociales ».

La parole est à M. Dominique Watrin.

M. Dominique Watrin. Nous proposons, au travers de cet amendement, d’étendre la responsabilité des entreprises dominantes, les holdings, à l’égard des entreprises qu’elles contrôlent en cas de fraude aux cotisations sociales. Elles sont déjà actuellement subsidiairement et solidairement responsables en cas d’infraction de travail dissimulé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Le dispositif de cet amendement paraît, a priori, de bon sens. Eu égard au devoir de vigilance à tous égards que doivent exercer les sociétés mères sur les employeurs qu’elles contrôlent, il semble normal que leur responsabilité soit engagée en cas de fraude aux cotisations sociales de ceux-ci.

Toutefois, le sujet étant vaste et nécessitant une connaissance plus fine du phénomène considéré, nous sollicitons l’avis du Gouvernement.

M. le président. Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Avis favorable.

L’article L. 243-7-3 du code de la sécurité sociale prévoit en effet que les entreprises dominantes sont tenues solidairement responsables des entreprises qu’elles contrôlent en cas d’infraction de travail dissimulé. Il me paraît juste et légitime qu’il en soit de même en cas de fraude aux cotisations sociales.

M. le président. Je mets aux voix l’amendement n° 376 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 43.

L'amendement n° 141 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mmes Canayer et Billon, M. Buffet, Mmes Cayeux, Deroche, Di Folco, Duchêne et Gruny, MM. Guerriau, Houel et Kern, Mmes Mélot et Micouleau, MM. Morisset, Revet, Calvet, Cardoux, César, de Legge, Laménie et Lefèvre, Mme Loisier, MM. Masclet, Pellevat, Perrin, Vogel, Mandelli, B. Fournier, Longeot et Mayet, Mmes Gatel et Deromedi et MM. Gremillet et L. Hervé, est ainsi libellé :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La sous-section 3 de la section 3.1 du chapitre 2 du titre 6 du livre 1 du code de la sécurité sociale, est complétée par un article L. 162-15-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-15-… – La signature des conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 du présent chapitre, de l’accord-cadre prévu à l’article L. 162-1-13 et des accords conventionnels interprofessionnels prévus à l’article L. 162-14-1, de leurs annexes et de leurs avenants est précédée d’une étude d’impact. »

La parole est à M. Jean-François Longeot.

M. Jean-François Longeot. Cet amendement vise à prévoir la transmission de l’étude d’impact des mesures conventionnelles entre la sécurité sociale et les professionnels de santé qui ont des répercussions importantes pour le pilotage et la gestion des établissements.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. L’avis est défavorable.

Les mesures conventionnelles peuvent en effet avoir une incidence importante sur le fonctionnement des établissements de santé. De ce point de vue, l’élaboration d’une étude d’impact pourrait être une bonne idée, mais je crains que son caractère systématique n’aboutisse à entraver le déroulement des négociations, au point de gripper la procédure conventionnelle.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Même avis défavorable.

M. le président. Monsieur Longeot, l’amendement n° 141 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Jean-François Longeot. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 141 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 234 rectifié ter, présenté par MM. Gorce et Néri, Mme Bataille, MM. Durain et Mohamed Soilihi, Mme Lienemann, MM. Tourenne, Masseret, Duran, Montaugé et Courteau, Mme Meunier, MM. Manable et Madec et Mme Yonnet, n’est pas soutenu.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 1 rectifié quater est présenté par MM. Courteau et Vaugrenard, Mmes Bataille, Lienemann, Ghali, Yonnet et Jourda, MM. Duran, Madrelle, Madec et Masseret, Mme Espagnac, MM. Berson, Roger et Mazuir, Mme Schillinger, MM. Cabanel, Lalande, Camani et Roux, Mmes Meunier et Campion, M. Labazée et Mme Perol-Dumont.

L'amendement n° 177 rectifié sexies est présenté par M. Maurey, Mme Morin-Desailly, MM. Longeot, Delcros, Frassa, Cigolotti, Médevielle, Détraigne, Vaspart, Lenoir, Raison, Guerriau, Chasseing, Chaize et Kern, Mme Gatel, M. Houel, Mme Mélot, M. Commeinhes, Mme Lopez, MM. Pellevat, Mayet, Cornu, Namy, Bizet, Roche, Fouché et Gremillet, Mme Billon, MM. A. Marc et Mandelli, Mme N. Goulet et M. L. Hervé.

L'amendement n° 242 rectifié est présenté par Mme Malherbe, MM. Bertrand, Castelli et Guérini, Mme Jouve et MM. Mézard et Requier.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 43

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6- – Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour présenter l’amendement n° 1 rectifié quater.

Mme Patricia Schillinger. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. La parole est à M. Jean-François Longeot, pour présenter l’amendement n° 177 rectifié sexies.

M. Jean-François Longeot. Cet amendement, dont Hervé Maurey est à l’origine, prévoit que, dans les zones sur-dotées, c’est-à-dire les zones dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne pourra s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cessera son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

Ce système de régulation reposant sur le conventionnement sélectif existe déjà pour la plupart des professions de santé – infirmiers, sages-femmes, orthophonistes, chirurgiens-dentistes, etc. – et a largement fait la preuve de son efficacité.

Nous proposons donc une solution pour remédier à la situation de plus en plus alarmante de la démographie médicale. En effet, la fracture sanitaire ne cesse de s’aggraver et les politiques incitatives mises en place depuis plus de vingt-cinq ans ont montré leurs limites.

Cet amendement reprend les termes de celui qui a été adopté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable lors de l’examen, en première lecture, du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Il est par ailleurs identique à celui qui a été adopté par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale lors de l’examen en première lecture de ce PLFSS.

M. le président. L’amendement n° 242 rectifié n’est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements nos1 rectifié quater et 177 rectifié sexies ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Nous sollicitions le retrait de ces amendements. À défaut, l’avis sera défavorable.

La commission des affaires sociales a déjà eu l’occasion de se prononcer sur ce mécanisme, dont l’introduction avait été proposée lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé. Notre position n’a pas varié depuis : il semble toujours préférable, pour réguler les conditions d’exercice des médecins, de passer par la voie conventionnelle, plutôt que d’imposer des mesures coercitives.

Nous avions proposé une solution alternative consistant à instaurer une obligation, pour les partenaires conventionnels, de négocier sur le conventionnement à l’assurance maladie des médecins libéraux dans les zones sous-denses et sur-denses. Adoptée par le Sénat, cette mesure n’avait malheureusement pas été retenue par l’Assemblée nationale.

Compte tenu de l’importance du sujet, je suggère qu’une mission soit conduite, dans le cadre de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, pour évaluer l’efficacité des dispositifs incitatifs mis en place depuis quelques années pour attirer les médecins dans les zones sous-denses. Cela devrait nous permettre d’y voir un peu plus clair et, peut-être, d’identifier les bonnes pratiques déjà mises en œuvre avec succès dans certains territoires, avec l’accord des médecins.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement sollicite également le retrait de ces amendements. À défaut, l’avis sera défavorable.

Tout d’abord, je suis résolument convaincue que c’est par l’incitation, la mise en place de conditions d’exercice favorables que nous parviendrons à attirer des professionnels dans l’ensemble des territoires. Les médecins nous le disent : ce qu’ils souhaitent, c’est qu’on leur garantisse des conditions d’exercice répondant à leurs attentes. Les jeunes professionnels ne veulent plus exercer comme leurs confrères des générations précédentes, seuls dans leur cabinet. Ils souhaitent s’installer dans des locaux partagés d’exercice pluriprofessionnel, regroupant des médecins, des infirmières, des spécialistes, et travailler en relation avec l’hôpital. C’est pourquoi nous avons mis en place une politique consistant à créer de tels lieux partagés d’exercice coopératif. Je pense notamment aux maisons de santé pluriprofessionnelles, qui bénéficient d’un soutien financier.

D’autres mesures ont également été prises pour renforcer l’attractivité des zones sous-denses, telles que la mise en place des praticiens territoriaux de médecine générale ou l’octroi de bourses à des étudiants en contrepartie d’un engagement contractuel de s’installer, au terme de leur cursus, dans un territoire sous-dense.

Ces différentes mesures donnent de très bons résultats, car elles répondent à une véritable attente. Par exemple, l’objectif était d’attribuer 1 500 bourses d’ici à 2017 ; nous en sommes d’ores et déjà à 1 800.

Dans ces conditions, je crois que le conventionnement sélectif serait à la fois injuste et inefficace. Il est proposé ici qu’un médecin ne puisse s’installer dans un secteur sur-dense que si, de façon concomitante, un praticien déjà en place cesse son activité. Or les départs à la retraite sont nombreux à l’heure actuelle, y compris, nécessairement, dans les zones sur-denses : de jeunes médecins auront donc des occasions de s’installer, par exemple, dans les VIe et VIIe arrondissements de Paris. En outre, un médecin qui ne pourra pas s’installer là où il le souhaite trouvera des moyens de contournement : aujourd’hui, un nombre significatif de médecins n’exercent pas et préfèrent opter pour un emploi dans le secteur des assurances, dans l’industrie ou dans le secteur de la presse et des médias.

M. Jean Desessard. Ils le font donc déjà !

Mme Marisol Touraine, ministre. Oui, mais ils le feront encore davantage si le dispositif proposé est mis en œuvre !

Il est vain d’imaginer que l’on puisse établir une sorte de muraille de Chine et obliger tous les nouveaux médecins à s’installer dans les zones sous-denses.

En plus d’être inefficace, un conventionnement sélectif serait injuste, car certains patients ne seraient plus remboursés par la sécurité sociale. En effet, on ne pourrait pas empêcher des médecins de s’installer dans des zones déjà bien pourvues en professionnels de santé, quitte à ne pas être conventionnés. Cela aboutirait à l’instauration d’une médecine à deux vitesses. Aujourd’hui, très peu de médecins ne sont pas conventionnés, mais il y a des endroits, principalement dans le centre des grandes villes, où une clientèle a les moyens de payer des consultations non remboursées à 50, 100, 200 ou 300 euros : si un conventionnement sélectif est instauré, certains médecins choisiront de s’y installer et s’adresseront spécifiquement à cette clientèle. Ce sera autant de médecins qui n’iront pas exercer dans les territoires sous-denses où l’on aurait besoin d’eux.

Je le dis avec force : moi, ministre de gauche d’un gouvernement de gauche,…

Mme Marisol Touraine, ministre. … je n’accepte pas de mettre le doigt dans l’engrenage de la reconnaissance d’une médecine à deux vitesses. Je suis donc résolument défavorable à ces amendements.

J’ajoute que si d’autres professionnels de santé, tels que les infirmiers, se sont engagés dans la voie préconisée par les auteurs des amendements, cela a été via une négociation et un accord, en aucun cas en application d’une mesure législative. En outre, les raisons qui ont amené ces professionnels à signer de tels accords sont aux antipodes de celles qui nous occupent ici : il s’agissait de remédier à un excès d’offre et d’éviter que trop d’infirmières ne s’installent sur les mêmes territoires, avec les conséquences que cela implique en termes de baisse de revenus. Les dentistes vont sans doute eux aussi suivre la voie conventionnelle pour favoriser une meilleure répartition territoriale des membres de la profession.

M. le président. La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Mme Élisabeth Doineau. Je voudrais dire combien j’apprécie les propos tenus par Mme la ministre et M. le rapporteur général.

Pour ma part, je n’ai pas signé cet amendement. Lors de l’examen de la loi de modernisation de notre système de santé, nous avions déjà débattu de cette question en long, en large et en travers. Le sujet est bien entendu éminemment important pour tous les élus locaux, mais la mise en œuvre du dispositif de ces amendements serait délicate, eu égard aux conséquences que vient d’exposer Mme la ministre. En Allemagne, où des dispositions de ce type sont déjà en vigueur, les médecins ont tendance à s’installer de préférence en bordure de périmètre…

Je crois davantage aux mesures incitatives, mais, pour qu’elles fonctionnent, il faut absolument que les médecins soient associés à leur conception. J’ai eu l’occasion de travailler sur ce sujet dans mon territoire et nous ne serions jamais parvenus à attirer des praticiens pour compenser les départs à la retraite si des médecins ne s’étaient pas investis complètement dans le projet pluripartenarial de promotion de l’exercice pluridisciplinaire dans les domaines sanitaire et médico-social que nous avons mis en place.

J’invite donc mes collègues à considérer que l’adoption de ces amendements aurait des conséquences qu’ils ne souhaitent pas nécessairement.

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

M. Daniel Chasseing. Actuellement, 25 % des médecins ne s’installent pas. C’est pourquoi il faut, me semble-t-il, augmenter le numerus clausus.

Par ailleurs, faut-il privilégier la liberté d’installation ou le conventionnement sélectif ? Quand on voit l’âge moyen des médecins dans certains territoires, on se dit que l’on va vers une véritable catastrophe. Les mesures incitatives ont certes permis des progrès, notamment la création des maisons de santé pluridisciplinaires – les jeunes ne veulent plus travailler de façon isolée –, les aides financières, la mise en place des praticiens territoriaux de médecine générale et l’octroi de bourses, mais il faudrait aussi davantage de stages en médecine libérale en milieu rural : trois semaines en quatrième année, sur huit stages de six semaines, c’est trop peu ! Certains étudiants se font même établir un certificat médical de complaisance pour y échapper…

Il faut en outre intégrer les maîtres de stage au sein des facultés et revaloriser leur indemnité. Certes, ce n’est pas l’argent qui les motive, mais 80 euros par semaine de stage, c’est bien peu quand on doit prendre en charge l’étudiant de huit heures le matin jusqu’à sept ou huit heures le soir, et parfois aussi le loger et le nourrir.

Si la situation ne s’améliore pas rapidement, il faudra peut-être envisager alors un conventionnement sélectif.

M. le président. Il faut conclure, monsieur Chasseing.

M. Daniel Chasseing. Le sujet est très important, monsieur le président !

M. le président. Il faut quand même conclure !

M. Daniel Chasseing. J’ai cosigné cet amendement, mais je perçois, après plus mûre réflexion, quels pourraient être les effets secondaires de son adoption : augmentation des achats de clientèle, émergence d’une catégorie de médecins qui feront des remplacements à vie, sans s’installer et, peut-être, développement d’une médecine à deux vitesses. En définitive, je ne voterai pas ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

M. Yves Daudigny. J’habite une région à faible densité de population, menacée d’une pénurie de professionnels de santé. Pour autant, je suis résolument contre ces amendements.

Je fais miens les arguments excellemment présentés par Mme la ministre. Le sujet est grave, car il s’agit de la santé de nos concitoyens, ainsi que de l’attractivité des territoires, dont certains finiront bientôt par être délaissés, faute de couverture en haut débit et de présence médicale…

Les solutions sont progressivement mises en place, pierre par pierre. Il n’y a pas de recette miracle, il faut continuer le travail et repousser ces amendements.

M. le président. La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Madame la ministre, il y a toujours eu des médecins préférant travailler dans les laboratoires, les entreprises ou même dans les assurances plutôt que d’exercer.

Mme Catherine Génisson. Il y en aura de plus en plus !

M. Jean Desessard. Cela ne tient pas à l’adoption de tel ou tel amendement. Il faut former davantage de médecins, et donc revoir le numerus clausus. C’est une évidence.

Par ailleurs, la médecine à deux, trois ou quatre vitesses, cela existe déjà. Dans certains endroits, on ne trouve pas de médecins, et les patients sont obligés de se rendre dans une grande ville pour en consulter un. Les déserts médicaux, cela existe déjà ! Certaines personnes, à la campagne, ont très difficilement accès aux soins. Voyez les coûts de transport à la ville par ambulances ou taxis que cela induit !

Vous dites que des médecins choisiront de s’installer sans conventionnement dans des secteurs où des patients aisés ont les moyens de s’offrir des consultations non remboursées. Mais peu importe, du moment que tout le monde peut avoir accès à un médecin, à la campagne comme en ville ! C’est cela, l’essentiel !

Les mesures incitatives sont importantes, mais il ne faut pas négliger les attraits de la ville : des rémunérations souvent plus importantes, une clientèle assurée, une vie sociale et culturelle riche…

Selon moi, limiter l’installation dans les zones médicales denses est une très bonne idée. L’ensemble du groupe écologiste votera ces amendements, y compris le médecin que nous comptons parmi nous !

M. le président. Mes chers collègues, je vous invite à faire preuve de concision : la séance ne se prolongera pas au-delà de zéro heure quarante-cinq.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

M. René-Paul Savary. Madame la ministre, une fois n’est pas coutume, je fais miens un certain nombre de vos arguments. En tant que médecin retraité depuis quelques mois, je connais la difficulté de trouver et d’installer un successeur : je m’y suis pris trois ou quatre ans à l’avance, en accompagnant une étudiante dans sa formation et la préparation de sa thèse.

Les remplacements posent de gros problèmes. Avec les 35 heures, là où il y avait deux médecins, il en faut maintenant trois ! Il faut donc former davantage de praticiens. Avec le tiers payant, les professionnels cumulent les inconvénients de la médecine libérale et de la médecine salariée, sans bénéficier des avantages de cette dernière.

Le modèle de santé reposait jusqu’à présent sur la liberté dans le choix de son médecin pour le patient et sur la liberté d’installation pour le médecin. Maintenir ces principes est essentiel pour ne pas décourager les jeunes de choisir la médecine générale.

Se pose aussi la question de la formation des internes. Aujourd’hui, les jeunes sont formés pour devenir des praticiens hospitaliers à bas coût… On ne peut pas continuer ainsi si l’on veut que des médecins viennent travailler en zones rurales.

Il s’agit véritablement de mettre en place un nouveau projet sociétal. Cela prendra un certain nombre d’années, compte tenu de la durée de la formation médicale. Il est plus que temps de changer de modèle de santé !

M. le président. La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote.

Mme Patricia Schillinger. Ces amendements constituent d’abord des appels à l’aide. Pour autant, j’ai bien entendu les différents arguments qui leur ont été opposés. C’est pourquoi, en ce qui me concerne, je voterai finalement contre.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Nous sommes face à un problème structurel : actuellement, 62 % des nouveaux médecins sont des femmes. Or, elles veulent exercer dans des conditions différentes de celles qu’ont connues leurs devanciers. (Mmes Annie David et Catherine Génisson s’exclament.) Certaines veulent, par exemple, travailler à temps partiel. Adopter ces amendements reviendrait à empêcher ces jeunes femmes de s’installer là où elles veulent. Cet élément me semble important.

Comme je l’ai souligné lors de la discussion générale, il faut envisager une révision du numerus clausus : dans quelle mesure pourrait-il être encore augmenté ?

Enfin, le dispositif des amendements, tels que rédigés, concerne également l’installation des médecins spécialistes : s’il devait être appliqué, cela entraînerait d’énormes difficultés en termes de représentation de certaines spécialités dans nombre de territoires.

Je voterai contre ces amendements, dont l’adoption serait de nature à décourager un certain nombre de jeunes médecins.

M. le président. La parole est à Mme Françoise Gatel, pour explication de vote.

Mme Françoise Gatel. Je rappelle que nous, sénateurs, sommes les représentants des territoires.

Je ne doute pas, madame la ministre, de votre détermination et de votre volonté de travailler avec les médecins, à qui, en effet, on ne pourra pas imposer de s’installer là où ils n’en ont pas envie. Pour autant, les élus locaux n’ont, aujourd’hui, aucune visibilité quant au délai dans lequel une réponse aux difficultés de leur territoire pourra être apportée. Je ne veux pas dramatiser, mais nous sommes nombreux ici à ne plus savoir quoi répondre à des élus locaux et des citoyens désespérés. L’absence de professionnels de santé entraîne, dans les territoires ruraux, un sentiment de déclassement et d’abandon. Le Gouvernement ne cesse de parler de « bouclier rural ». Or, s’il n’y a plus ni de professionnels de santé ni d’école, il n’y a plus de territoire !

De grâce, madame la ministre, donnez rapidement de la visibilité aux élus locaux. Nous le leur devons !

M. le président. La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. J’ai sans doute signé un peu rapidement cet amendement… Nos débats en commission et en séance publique m’amèneront finalement à ne pas le voter. En effet, je crois que son adoption compliquerait les choses.

En tant qu’ancien médecin, j’estime que les cotisations versées par nos concitoyens doivent leur permettre d’accéder au service public de soins. Cette mission de service public étant confiée pour partie à la médecine libérale, il incombe à celle-ci de s’organiser en conséquence et de proposer des solutions pour la formation, l’installation et le mode d’exercice d’une profession qui change. À défaut, si la situation actuelle perdure, la médecine libérale finira par être remise en cause, parce que le service public ne sera plus rendu.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. J’adhère pleinement aux propos de Mme la ministre et à ceux du rapporteur général.

Nous sommes confrontés à une situation particulièrement compliquée, liée à la diminution du numerus clausus, décidée il y a une dizaine d’années, à la multiplication des départs à la retraite et au changement de mentalité des médecins, qui ne veulent plus travailler comme nous le faisions à une certaine époque. Peut-être ont-ils d’ailleurs raison de vouloir changer de façon de travailler !

M. Longeot a indiqué que la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable avait voté à l’unanimité le dispositif proposé. Certes, mais le Sénat avait voté contre ! De même, l’Assemblée nationale a voté contre, au contraire de sa commission des affaires sociales… Il me semble tout de même important de retracer l’ensemble des positions, et pas seulement une partie d’entre elles.

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 1 rectifié quater et 177 rectifié sexies.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

(Le scrutin a lieu.)