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Séance du 11 juin 2019 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à M. Yves Daudigny, pour le groupe socialiste et républicain. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. Yves Daudigny. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, au moment de conclure une semaine de discussions intenses, parfois passionnées, sur l’organisation de notre système de santé, comment ne pas, d’abord, faire écho à ces trois mois de colère, à ce mouvement qui se durcit, s’enlise, qui voit le collectif Inter-Urgences réunir près de quatre-vingt-dix services d’urgence en grève ?

Le projet de loi que vous nous avez présenté, madame la ministre, répond-il à la détresse de ces personnes, tant dévouées et motivées et qui se mettent en arrêt maladie ?

Depuis trois mois, vous n’avez pas pris la mesure d’un niveau d’épuisement rarement atteint. Ces situations humaines, tant pour les patients que pour les personnels, sont totalement insupportables.

L’avenir ne se construira pas sans apporter des solutions aux difficultés du présent, ce « pressant avenir immédiat », selon l’expression du philosophe Vladimir Jankélévitch.

J’indiquais, lundi dernier, que la traduction législative du plan Ma santé 2022 conduisait à s’interroger et soulevait de fortes oppositions. Les débats n’ont effacé ni les doutes, ni les incertitudes, ni les oppositions.

Celles-ci se font vives, j’y insiste, madame la ministre, quand le Gouvernement ne respecte pas le dialogue parlementaire, ne respecte pas le temps nécessaire à la concertation et à l’élaboration d’un projet de loi, non plus que le temps nécessaire pour imaginer les solutions les plus innovantes avec les acteurs de la santé et les élus.

Alors que le Premier ministre s’était engagé à mieux écouter les Français, à renforcer le dialogue avec les corps intermédiaires et les élus locaux et nationaux, vous êtes déjà rattrapée par vos vieux démons.

Vous avez présenté à la sortie du conseil des ministres un projet ramassé en vingt-trois articles, mais les parlementaires n’auront pas à se prononcer sur ses éléments les plus importants. Privilégiant le recours à la procédure d’urgence, vous nous demandez de renoncer au débat parlementaire et de vous autoriser à légiférer par ordonnances.

Le Premier ministre, encore, affirmait pourtant, lundi 8 avril, qu’il souhaitait renforcer le dialogue avec les élus, et qu’il entendait construire « les outils d’une démocratie plus délibérative et participative ». Il ajoutait : « si on ne prend pas le temps d’écouter, généralement, on n’écoute pas bien. » Dès lors, madame la ministre, prenez le temps d’écouter le Sénat !

La dérive dans laquelle vous vous installez nous inquiète : nous n’acceptons pas que le Gouvernement ignore le Parlement ; nous refusons une situation dans laquelle il conviendrait d’abandonner la démocratie parlementaire et délibérative, considérée comme appartenant au « vieux monde ».

Comment, en effet, ne pas voir que ce texte sort renforcé et mieux armé à l’issue de la discussion au Sénat ? Comment ne pas constater le travail utile effectué par la commission des affaires sociales ? Comment ne pas comprendre le bénéfice du bicamérisme et de la respiration démocratique ?

J’illustrerais ce propos par quelques exemples, dont certains sont fondamentaux.

Les amendements identiques, parmi lesquels un amendement socialiste, portant sur le troisième cycle des études de médecine générale et de certaines spécialités démontrent la capacité du Sénat à apporter des solutions pertinentes, réalistes et efficaces à l’angoisse de nos concitoyens vivant dans les zones où la présence médicale se raréfie. Voilà comment nous pouvons dépasser les clivages politiques pour soutenir ensemble l’intérêt général. Sans brader la formation, en liant professionnalisation et lutte contre les déserts médicaux, ce sont plusieurs milliers de futurs médecins qui viendront irriguer nos territoires et participeront à relever le défi de l’accès aux soins pour tous nos concitoyens.

Concernant la formation des professionnels de santé, grâce à l’adoption d’un amendement socialiste, la détermination du nombre d’étudiants reçus en deuxième et troisième années de premier cycle fera primer le critère des besoins de santé du territoire sur celui de la capacité d’accueil des facultés.

S’agissant du volet numérique, si nous sommes opposés à l’automaticité de l’ouverture de l’espace numérique de santé au profit du consentement libre et éclairé, nous reconnaissons l’avancée que constitue le dispositif, introduit sur l’initiative du rapporteur, garantissant l’interopérabilité des outils numériques en santé, assorti d’un calendrier opposable, gage d’amélioration de la qualité des soins et d’une meilleure coordination des parcours de santé.

Enfin, nous l’avons longuement évoqué, l’adoption d’un amendement déposé par plusieurs de nos collègues a conduit à allonger de deux semaines le délai de recours à l’IVG, afin de lutter contre les inégalités subies par les femmes. La majorité sénatoriale et le Gouvernement ont malheureusement fait le choix de la procédure, constitutionnelle certes, mais brutale, de la seconde délibération.

Si de grandes orientations de ce texte, telles que la réforme des études, l’exercice collectif, la gradation des soins, la numérisation, peuvent être partagées, à la condition qu’elles ne visent pas à privatiser progressivement le secteur de la santé, nous ne pouvons accepter les trop nombreux recours aux ordonnances, en particulier aux articles 8 et 9, sur des sujets majeurs et structurants. L’examen de ce qui s’est révélé être un projet de loi de cadrage ne nous a pas permis, en raison de sa conception même, d’appréhender ses implications réelles dans nos territoires, en métropole comme en outre-mer, pour les personnels de santé et, surtout, pour les usagers, les malades, en matière d’accès aux soins.

Le groupe socialiste et républicain, malgré l’adoption de l’amendement portant sur le troisième cycle des études médicales, qui est un élément important à nos yeux, votera contre le texte issu des débats de la Haute Assemblée. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et républicain.)

M. le président. La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour le groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen. (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

Mme Véronique Guillotin. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ce troisième texte législatif sur la santé en dix ans intervient dans un contexte toujours plus tendu sur nos territoires, qui vivent durement les inégalités d’accès aux soins et expriment des attentes très fortes à court et à moyen termes, mais également dans les services hospitaliers. Je veux, à ce sujet, profiter de cette tribune pour rappeler le soutien du groupe du RDSE aux professionnels médicaux et paramédicaux, qui se démènent pour maintenir un haut niveau de service et de prise en charge malgré les difficultés rencontrées au quotidien.

Il n’est pas inutile de redire que ce projet de loi n’est pas un texte de financement. Comme son intitulé l’indique, il propose une réorganisation des soins, notamment ambulatoires. Il s’agit de ne pas donner de faux espoirs à ceux qui s’attendraient, dès demain matin, à une arrivée massive de médecins qui, comme avant, s’installeraient seuls, sur le modèle d’un médecin par village ou par quartier.

Ne nous mentons pas, la situation que nous connaissons aujourd’hui résulte d’un manque d’anticipation des politiques de santé successives, notamment de la baisse du numerus clausus entre les années 1980 et 2000, ainsi que du vieillissement de la population, de l’explosion des maladies chroniques, ou encore des aspirations des jeunes professionnels, qui plébiscitent la pratique en équipe pluriprofessionnelle. Face à ces enjeux multiples, aucune mesure, aussi forte soit-elle, ne résoudra, à elle seule, la situation.

Ainsi, la suppression du numerus clausus, que nous saluons, s’apparente davantage à une augmentation du nombre de médecins formés et ne portera ses fruits que dans dix ou quinze ans.

Comme je le disais précédemment, ce projet de loi a pour ambition de répondre aux attentes très fortes des Français, pour qui la santé figure toujours parmi les premières préoccupations.

Il en est de même pour les élus, qui expriment le souhait d’être davantage intégrés aux processus de décision en matière de santé sur leurs territoires. Ce texte y répond par certains aspects ; j’ai à l’esprit, par exemple, l’amendement déposé par mon groupe, qui associe le comité territorial des élus locaux à la stratégie des groupements hospitaliers de territoire, les GHT.

Les attentes sont également fortes du côté des professionnels de santé qui, lors de la mission que j’ai menée avec mes collègues Catherine Deroche et Yves Daudigny, nous ont fait part de leur crainte d’une suradministration de la santé au détriment du soin et des difficultés qu’ils rencontrent : surcharge de travail et multiplication des outils souvent peu lisibles et complexes.

Je me réjouis ainsi de l’adoption d’un amendement, défendu par mon groupe, qui visait à simplifier les dispositifs d’appui à la coordination des parcours de santé, et je me félicite de la philosophie globale du texte, qui pose un cadre souple et laisse les professionnels s’organiser sans contrainte excessive. Il faudra néanmoins renforcer l’information et l’accompagnement de ces professionnels, afin de garantir l’efficience des dispositifs existants, car c’est bien grâce à eux, et à la coopération des collectivités, que les changements attendus se matérialiseront sur le terrain.

Comme je le disais, à la question de savoir ce que l’on peut-on attendre de ce texte, il nous est impossible de répondre : une arrivée massive de médecins, demain, sur les territoires. Cela ne nous empêche toutefois pas d’entrevoir une note d’espoir qui incite à l’optimisme.

J’insiste ainsi sur certaines mesures qui tendent à apporter des réponses à court terme en redonnant du temps médical aux professionnels : la possibilité étendue de recourir à un médecin adjoint, les simplifications relatives au statut de praticien hospitalier, le renforcement de la télémédecine, qui ouvre une voie d’accès intéressante aux soins de premier recours, ou l’évolution de certaines tâches attribuées aux infirmiers, pharmaciens et sages-femmes, qui complète la création du métier d’assistant médical.

D’autres dispositions porteront leurs effets à plus long terme : la réforme des études médicales, qui permettra de former plus de médecins, de diversifier les profils des étudiants et de mieux adapter le troisième cycle aux besoins des territoires, aux réalités du métier et aux aspirations des jeunes praticiens, ainsi que la gradation des hôpitaux, avec la labellisation de 500 hôpitaux de proximité.

Bien que les apports successifs de l’Assemblée nationale et du Sénat, ainsi que les précisions du Gouvernement, aient levé certains doutes, des interrogations légitimes persistent quant à la préservation d’une offre hospitalière de proximité. Aujourd’hui, 250 structures doivent encore être transformées en hôpitaux de proximité, sans maternité ni chirurgie, et nous serons vigilants pour nous assurer que ces établissements répondent bien aux besoins en soins de premier recours.

Par ailleurs, les diverses mesures de transformation numérique inscrivent pleinement notre système de soins dans le XXIe siècle, en facilitant les échanges d’informations par la création de l’espace numérique et en généralisant le dossier médical partagé.

Enfin, les mesures de coordination, au cœur même de ce projet de loi, devraient permettre une meilleure organisation des soins, grâce à une coopération accrue entre les professionnels à l’échelle d’un bassin de vie, apportant ainsi une réponse à la question de l’accès aux soins.

Avant d’achever mon propos, je souhaite toutefois faire part de deux regrets à l’issue de cette première lecture.

Le premier concerne le recours aux ordonnances, trop souvent utilisé. Nous comprenons qu’il faut aller vite pour répondre à l’urgence, mais certains sujets auraient mérité un débat parlementaire plus approfondi. C’est le cas, notamment, de la question sensible des autorisations des activités de soins dans les établissements hospitaliers.

Mon second regret a trait à l’instauration d’une année de stage en ambulatoire et en autonomie à la fin du troisième cycle de médecine générale. À titre personnel, je suis défavorable à cette mesure – j’ai compris que nous étions peu nombreux dans ce cas –, parce qu’elle conduit à s’affranchir de la logique d’une formation d’excellence dans laquelle chaque semestre, chaque expérience et donc chaque stage a sa raison d’être. La qualité de cette formation, que beaucoup de pays nous envient, ne doit pas être une variable d’ajustement.

Le texte issu des travaux du Sénat place des outils de coordination entre les mains des professionnels, permet une gradation des soins et un décloisonnement entre les praticiens et entre la ville et l’hôpital, sans pour autant céder à la facilité des mesures coercitives, dont je suis convaincue de l’inefficacité.

Toutefois, sans des moyens humains, financiers et d’accompagnement à la hauteur des enjeux, le risque existe que nous ne puissions pas constater sur le terrain les effets attendus. Aussi, attentive aux moyens qui seront engagés, mais désireuse de voir ces mesures mises en œuvre, la majorité du groupe du RDSE votera en faveur de ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe du Rassemblement Démocratique et Social Européen.)

M. le président. La parole est à Mme Nassimah Dindar, pour le groupe Union Centriste. (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.)

Mme Nassimah Dindar. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous venons de passer une semaine à débattre sur le projet de loi Santé. Avec passion et connaissant leurs territoires, les sénatrices et les sénateurs ont fait part de leur inquiétude, partagée par nos concitoyens, ainsi que ces derniers l’ont exprimé lors du grand débat national, de ne pouvoir accéder, partout en métropole comme dans les outre-mer, de manière égale et satisfaisante, à des soins de qualité.

Pourtant, dans notre pays, nombre d’élus, ceux qui siègent dans les ARS, et de professionnels de santé s’investissent sans relâche auprès des institutions et avec de nombreux partenaires pour trouver des solutions localement.

Madame la ministre, vous lanciez vous-même, dès octobre 2017, un plan d’accès aux soins comportant des mesures essentielles qui commencent à produire leurs effets : augmentation de 17 % du nombre de médecins agréés maîtres de stage universitaires, de 37 % du nombre de maisons de santé pluriprofessionnelles, de 21 % du nombre de centres de santé médicaux ou polyvalents, une centaine d’infirmières supplémentaires en protocole Asalée – pour action de santé libérale en équipe –, 300 infirmiers dans la première promotion en pratique avancée, et, enfin, généralisation de la vaccination contre la grippe à tous les pharmaciens.

Alors, pourquoi ce projet de loi, qui traduit votre ambition, madame la ministre, a-t-il suscité autant de discussions et de mises en cause au Sénat ?

Tout d’abord, le recours aux ordonnances a causé beaucoup de frustration. S’il ne fallait donner qu’un seul exemple, la future labellisation des hôpitaux de proximité provoquera immanquablement satisfaction ou colère. La définition et la gouvernance de ces établissements devront être coconstruites pour être mieux comprises. De même, l’obligation d’intégration des ressources humaines dans les GHT relève d’une marche forcée inacceptable pour beaucoup de professionnels. Chacun doit pouvoir avancer à son rythme.

Ensuite, il y a les territoires qui décrochent. Les professionnels de santé en sont partis ou y sont si peu nombreux qu’ils sont trop accaparés par leur patientèle et n’ont pas de temps à consacrer à la réflexion sur une nécessaire organisation territoriale. Il faut s’en occuper d’urgence ; leur situation explique l’impatience qui s’est exprimée par la voix de nos collègues de la commission du développement durable.

Pourtant, ce projet de loi me semble indispensable, car il vise à libérer du temps médical, à casser les démarches en silo, à structurer les territoires pour répondre aux enjeux contemporains ; il dessine le paysage de demain en matière de santé ; il supprime enfin le numerus clausus, péage injuste et trop sélectif, et réforme en profondeur les études de santé, visant toujours l’acquisition d’un haut niveau de connaissances médicales, ainsi que de compétences en relations humaines et en numérique.

Il prend en compte les déterminants à l’installation : seuls 3 % des futurs médecins souhaitent un exercice libéral isolé, 45 % d’entre eux veulent un exercice regroupé et seulement 27 % se dirigent vers un exercice mixte. Il soutient également les délégations de tâches, les coopérations entre professionnels de santé et crée le statut d’assistant médical, lequel constitue une belle avancée.

Si le groupe Union Centriste souscrit à cette ambition de réorganisation de notre système de santé, sa diversité s’est exprimée : les uns souhaitaient plus d’obligations pour les futurs professionnels, afin de répondre aux impératifs de court terme, les autres imaginaient des mesures différentes. Les discussions étaient ouvertes. Chacun s’est accordé à reconnaître que la priorité principale était la diversification et la multiplication des lieux de stage.

Ainsi, 68 % des étudiants de deuxième cycle ayant fait le stage d’initiation à la médecine générale déclarent que celui-ci leur a donné envie de choisir cette spécialité. Rappelons toutefois qu’entre 2010 et aujourd’hui le nombre de médecins généralistes a baissé de près de 8 %. Les stages sont un levier formidable pour faire découvrir aux étudiants les réalités des territoires fragiles comme la richesse des modes d’exercice, et par conséquent pour orienter les vocations.

Je me réjouis donc de l’adoption par le Sénat de plusieurs amendements défendus par tout ou partie du groupe Union Centriste. J’ai à l’esprit, en particulier, l’amendement n° 16 rectifié ter, qui visait à faciliter l’agrément des praticiens maîtres de stage des universités accueillant des étudiants en médecine, ainsi que celui que soutenait notre collègue Nadia Sollogoub et qui tendait à généraliser la possibilité, pour les étudiants internes, d’effectuer leurs stages à l’extérieur des hôpitaux publics, notamment dans les cliniques privées et dans le secteur libéral.

Les amendements identiques déposés par Corinne Imbert, Daniel Chasseing et Yves Daudigny et qui avaient pour objet de faire de la dernière année du troisième cycle des études de médecine générale une année de pratique en autonomie ont suscité beaucoup de discussions au sein de notre groupe, certains y étant favorables, d’autres non. Nous avons finalement voté contre.

Par ailleurs, je suis convaincue de la nécessité du dialogue et de l’accompagnement : expliquer les dispositifs, rencontrer les acteurs, relever les difficultés, comprendre les enjeux liés à chaque territoire, mettre du lien entre institutions et professionnels sont autant d’actions qui mériteraient une véritable structuration.

Il convient impérativement de rendre nos concitoyens, les élus et les professionnels acteurs de la politique de santé et de tenir compte des conditions de travail du personnel médical et paramédical dans les Ehpad, mais aussi dans les hôpitaux.

Je me réjouis donc que le Sénat ait adopté deux amendements du groupe centriste allant dans ce sens. Le premier visait à préciser que les intercommunalités participent à l’élaboration et à la mise en œuvre du projet territorial de santé ; le second tendait à garantir que les élus soient consultés, à l’échelon départemental, sur l’organisation territoriale des soins, ainsi qu’à leur offrir la possibilité d’entendre le directeur de l’agence régionale de santé.

Il nous appartient à tous de communiquer au plus près du terrain pour fédérer les acteurs et favoriser le partage des responsabilités, afin d’imprimer une véritable dynamique, en particulier dans les zones isolées où les praticiens manquent.

Pour conclure, le chantier de la réorganisation de notre système de santé passera davantage par le terrain que par la loi. À nous, législateurs, de faciliter ces transformations tout en nous mobilisant dans nos territoires.

Le groupe Union Centriste votera majoritairement en faveur de ce projet de loi enrichi par le Sénat. (Applaudissements sur les travées du groupe Union Centriste.)

M. le président. La parole est à M. Daniel Chasseing, pour le groupe Les Indépendants – République et territoires. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires.)

M. Daniel Chasseing. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi que nous avons examiné vise à réorganiser en profondeur notre système de santé, afin de le rendre plus efficace pour répondre aux grands enjeux de notre siècle : inégalités territoriales d’accès à la santé, vieillissement de la population et recrudescence des maladies chroniques.

Ce texte a fait naître de nombreuses attentes, comme nous l’avons constaté au cours du grand débat national. Il traduit certains engagements du plan Santé présenté par le Président de la République et contient un certain nombre de réformes nécessaires, dont nous saluons l’adoption par le Sénat.

Le cœur du texte réside, à mon sens, dans la résorption progressive, mais indispensable, des déserts médicaux, dans lesquels vivent six millions de Français aujourd’hui.

À cette fin, des mesures importantes ont été adoptées : le projet de loi prévoit ainsi d’intégrer l’équilibre de l’offre de santé sur l’ensemble du territoire aux objectifs généraux des formations de santé en ajoutant à la détermination du nombre d’étudiants accédant aux études de médecine le critère des besoins territoriaux.

Les articles 1er et 2 opèrent une refonte, à mon sens salutaire, des études médicales en supprimant la Paces, le numerus clausus et les épreuves classantes nationales, avec, à la clé, une augmentation envisagée de 15 % à 20 % du nombre d’étudiants. Ces mesures porteront, certes, leurs fruits dans dix ans, mais il fallait bien commencer. De plus, s’y ajoutent l’augmentation du nombre de maîtres de stage et le développement des stages en libéral.

Le Sénat a proposé de transformer la dernière année de troisième cycle en année de pratique ambulatoire, en affectant prioritairement les futurs médecins vers des maisons de santé situées dans des zones à faible densité médicale. Ainsi, les 3 500 étudiants en dernière année d’études de médecine générale pourront exercer en priorité, en tant que médecins adjoints, dans les territoires qui en ont le plus besoin. Nous saluons l’adoption de cette mesure, à la fois formatrice et juste, proposée par notre groupe sur la base d’une réflexion menée en concertation avec le Conseil national de l’ordre des médecins, mais aussi par nos collègues Corinne Imbert et Yves Daudigny, et adoptée par la grande majorité des membres de notre assemblée.

Nous avons également défendu un dispositif, adopté par le Sénat, visant à sécuriser le contrat d’engagement de service public en proposant d’aligner la durée du classement en zone sous-dense sur celle de l’internat de médecine générale.

La limitation à trois ans après la thèse de la durée de remplacement, associée à un dispositif de forte incitation fiscale à l’installation rapide des jeunes médecins, va également dans le sens d’une stabilisation nécessaire des communautés médicales sur l’ensemble du territoire.

Nous sommes bien sûr très favorables à la reconnaissance, pour les maires, de la possibilité de constater une situation de carence médicale sur leur territoire permettant le recrutement d’un médecin adjoint pour y remédier rapidement.

Nous sommes également favorables au renforcement du numérique avec le dossier médical partagé.

En ce qui concerne la procédure de régularisation des praticiens à diplôme hors Union européenne, les Padhue, nous approuvons l’élargissement contrôlé du dispositif, tel que le Sénat l’a adopté à l’article 21.

Nous regrettons cependant que le mécanisme d’exonération fiscale inséré à l’article 4 bis par la commission des affaires sociales de la Haute Assemblée ne soit pas davantage ciblé sur les installations de jeunes médecins dans les territoires sous-dotés. Nous avions proposé un sous-amendement qui allait dans ce sens, car il s’agissait là, à nos yeux, d’une précision importante pour faire de cette mesure un levier d’action supplémentaire contre les déserts médicaux.

Nous regrettons également que notre proposition de rétablir le droit opposable au médecin traitant ait été rejetée. Ce nouveau droit aurait offert la possibilité de saisir le conciliateur de la caisse d’assurance maladie, afin qu’un médecin traitant disponible soit proposé, de garantir le même niveau de remboursement à chaque citoyen et de lutter contre le non-recours aux soins.

Enfin, nous aurions souhaité que le Sénat examine en séance l’amendement que nous avons proposé visant à étendre le droit à l’oubli, prévu par la loi dans le cas des cancers, aux cas d’infarctus cardiaques, pour les patients désormais en bonne santé, dont les examens sont normaux et qui ne présentent pas de risque significatif de récidive.

Dans l’ensemble, un grand nombre des dispositifs de ce projet de loi vont contribuer à renforcer le maillage territorial d’accès au soin. L’association des professionnels libéraux, des hôpitaux de proximité et des établissements médico-sociaux au travers de l’engagement des communautés professionnelles territoriales de santé dans un projet territorial de santé, en présence des élus, va dans le bon sens.

Il s’agira aussi, pour l’ARS, d’accompagner les acteurs de terrain, sans créer de rigidités ni de nouvelle strate administrative, pour améliorer le fonctionnement de notre système de santé et répondre aux attentes légitimes des Français. Nous devons faire des hôpitaux de proximité un pivot essentiel de l’articulation des soins à l’échelle du territoire en organisant une réponse graduée aux besoins de santé des patients et en conservant, autant que possible, les services d’urgence, lesquels doivent être partout renforcés.

Madame la ministre, considérant qu’il comporte des réformes salutaires pour rénover l’offre de soins et améliorer l’accès à la santé pour tous ; considérant que le Sénat a largement contribué à en améliorer les dispositions, notamment pour mieux lutter contre les déserts médicaux, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera en faveur de ce projet de loi. (Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe Les Indépendants – République et Territoires.)

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert, pour le groupe Les Républicains. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.)

Mme Corinne Imbert. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec près de 250 amendements émanant des différents groupes, adoptés en commission des affaires sociales puis en séance, le Sénat a contribué, dans un esprit constructif, à enrichir ce projet de loi.

Je tiens à saluer en particulier le travail du rapporteur, le président Alain Milon, et des rapporteurs pour avis, Laurent Lafon et Jean-François Longeot.

Par-delà nos divergences, nous avons tous eu à cœur, lors de cette semaine de débats souvent passionnés, de traduire dans ce texte l’urgence d’agir pour refonder un système de santé à bout de souffle. Cette urgence, les membres du groupe Les Républicains l’entendent dans les territoires depuis de trop nombreuses années. Les inquiétudes voire le sentiment d’abandon qu’expriment nos concitoyens sont à la mesure de leur attachement fort à notre modèle de prise en charge solidaire des soins.

Au regard de ces attentes pressantes, nous avons été nombreux à formuler des regrets sur le projet de loi transmis au Parlement.

Le regret, d’abord, de discuter d’un texte qui laisse un sentiment d’inachevé et bon nombre d’interrogations en suspens, puisque ce sont des ordonnances qui donneront le ton de la réforme, y compris pour des mesures essentielles.

Le regret, ensuite, de ne pas trouver dans ce texte des éléments structurants sur la gouvernance ni le financement de notre système de santé, car des enjeux majeurs pour l’avenir de notre modèle de prise en charge des soins sont ainsi esquivés.

Toutefois, nous avons reconnu des inflexions positives, que nous avons cherché à améliorer et à approfondir.

Le texte issu de nos débats confirme des évolutions attendues, comme la refonte des études de santé, qui permettra une sélection plus progressive des futurs professionnels médicaux et une diversification de leurs profils.

Il confirme également la nécessité urgente de faire entrer notre système de santé dans l’ère numérique. Nous pouvons saluer le travail accompli par la commission des affaires sociales et, plus généralement, le Sénat pour enrichir substantiellement ce volet en rendant automatique l’ouverture de l’espace numérique de santé, tout en prenant en compte les enjeux de protection des données, de médiation numérique et, surtout, les exigences d’interopérabilité.

Les enjeux sont considérables pour faciliter les transmissions d’informations et constituer un levier pour l’indispensable coordination des parcours de soins. Après les atermoiements sur le dossier médical partagé, nous ne pouvions plus nous permettre de prendre un nouveau retard.

Nous avons souhaité marquer l’empreinte du Sénat sur ce texte au travers d’une autre priorité : les territoires.

La réforme du numerus clausus limitera sans doute le gâchis universitaire de la Paces pour bon nombre d’étudiants, et c’est heureux ; mais elle ne conduira pas demain à ce qu’il y ait plus de médecins dans les cabinets médicaux et les hôpitaux. De même, la redéfinition des hôpitaux de proximité ne se fera pas sans ressources médicales, sauf à accélérer le déclassement d’établissements locaux, tant redouté par de nombreux élus.

Nous savons bien qu’il n’existe pas de solution miracle pour répondre à l’urgence de la présence médicale dans les territoires. J’entends les arguments avancés par chacun sur les stages, le conventionnement sélectif ou les autres modalités de contrainte ou de régulation des installations. Je ne pense pas que l’une ou l’autre de ces mesures porte en elle la panacée. C’est une palette d’outils qu’il nous faut mobiliser.

Précisément, madame la ministre, avec ce texte, nous vous proposons de compléter la boîte à outils.

D’abord, sur l’initiative du rapporteur, nous avons décidé d’aller plus loin dans l’incitation forte et rapide des jeunes médecins à s’installer en libéral, au sortir des études. Ensuite, nous voulons négocier avec les médecins sur leur contribution à la réduction des inégalités territoriales. Enfin, nous avons prévu de professionnaliser la dernière année d’internat de médecine sous la forme d’une pratique ambulatoire, en autonomie, qui se déroulerait en priorité dans les zones sous-dotées.

Cette dernière proposition, émanant de diverses travées de notre hémicycle, offre une réponse rapide et pragmatique – j’insiste sur ces qualificatifs – à des difficultés dont le traitement ne peut plus attendre dix ou quinze ans. J’entends les réserves de jeunes étudiants, qui craignent que cela ne conduise à raboter leurs études et la qualité de leur formation, mais je pense, au contraire, que la professionnalisation fait partie de leur formation.

Il n’appartient toutefois qu’à vous, madame la ministre, d’inscrire cette proposition dans la rénovation des études médicales, pour faire de cette année sur le terrain une réponse au besoin des jeunes praticiens d’être mieux accompagnés dans la construction de leur projet professionnel.

Nous souhaitons que la voix du Sénat sur ce sujet crucial soit entendue, sans être déformée. Pour la médecine générale, environ 3 500 internes viendraient en renfort à court terme, au côté de médecins installés, sur les territoires fragilisés en termes démographiques, soit, en moyenne, trente-cinq médecins par département.

Madame la ministre, le Sénat vous tend la main et tend la main aux internes, au service de l’intérêt général !

Nous n’avons pas dans ce domaine oublié les outre-mer, en adoptant une mesure qui répond aux besoins spécifiques de la zone de la Caraïbe.

S’agissant de l’organisation territoriale de la santé, notre conviction s’appuie sur la confiance faite aux acteurs de terrain. Nous avons été nombreux à plaider pour la souplesse et la simplification contre la tentation d’une hyperadministration de la santé. Ne décourageons pas les porteurs de projet en les enferrant dans des carcans trop rigides.

Selon la même logique, nous avons privilégié les démarches de volontariat des établissements pour poursuivre l’acte II des groupements hospitaliers de territoire. Nous avons souhaité également rééquilibrer les rôles de l’État et de la région, au travers des agences régionales de santé et des élus du territoire, en renforçant les prérogatives du conseil de surveillance de ces agences et en en confiant la présidence à un élu, le président de région.

Tout au long de ces débats, nous avons défendu une certaine idée d’une transformation indispensable de notre système de santé. Le texte qui résulte de nos travaux offre des réponses concrètes, complémentaires, simples sans être simplistes, nourries de notre vécu. Madame la ministre, écoutez la voix du Sénat, car elle exprime notre souhait à tous de voir réussir cette réforme, pour moderniser un système de santé en crise et répondre à l’urgence des territoires et à l’appel de nos concitoyens.

Le groupe Les Républicains votera le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du système de santé tel que le Sénat l’a modifié ! (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains et sur des travées du groupe Union Centriste.)