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Séance du 30 novembre 2021 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert, pour la réplique.

Mme Corinne Imbert. Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. J’ai bien compris que la création des conseils nationaux professionnels se fait sur l’initiative des professionnels de santé.

Cependant, dans la mesure où la gynécologie médicale a été affaiblie quant au nombre de ses praticiens par l’arrêt de l’enseignement de cette spécialité, le poids des gynécologues médicaux est un peu moindre que celui des gynécologues obstétriciens. Quoi qu’il en soit, le choix leur appartient, et c’est à eux d’en débattre, je l’ai bien entendu.

Il n’en reste pas moins que nous sommes un certain nombre de sénateurs et de sénatrices à avoir signé un courrier adressé au ministre sur le sujet, au début du mois de novembre, car nous considérions que la gynécologie médicale est une spécialité à part entière, qui contribue à une bonne prise en charge, au service des femmes et de leur santé.

la situation des dons d’organes en france

M. le président. La parole est à M. Guillaume Chevrollier, auteur de la question n° 1930, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Guillaume Chevrollier. Madame la ministre, la greffe d’organes et de tissus est un enjeu majeur de santé publique.

Je rappelle au préalable que, pour que le prélèvement soit éthique, il faut que le donneur fasse de son vivant un don de son corps, absolument gratuit, pour sauver généreusement une autre vie humaine. Seul le don peut légitimer le prélèvement.

L’année dernière, 1 355 donneurs ont permis la réalisation de 4 421 transplantations. C’est moins qu’en 2019. En effet, la crise sanitaire a eu de lourdes conséquences sur les dons, les prélèvements et les greffes d’organes.

Aujourd’hui, plus de 26 000 malades sont inscrits en liste d’attente de greffe, et 700 patients sont décédés en 2019. La France risque donc de ne pas atteindre les objectifs fixés dans le plan 2017-2021 pour la greffe d’organes et de tissus, qui prévoyait au moins 7 600 greffes annuelles.

Les premières Assises nationales du don d’organes se sont tenues en octobre 2021, sur l’initiative du collectif Greffes+, qui s’est fixé pour objectif d’aboutir rapidement à « plus de prélèvements pour plus de greffes » dans la perspective du plan 2022-2026.

Le collectif a formulé cinq propositions : engager une réforme de la gouvernance du don d’organes et de la greffe, accompagner les équipes de prélèvement en perfectionnant leur organisation et leur attractivité, définir les conditions optimales de recours et de suivi de la greffe, développer le don du vivant et instaurer une culture du don dans notre société. Sur ce dernier point, il me semble indispensable de promouvoir le don d’organes par des campagnes d’information fondées sur l’altruisme et le respect du corps et de la volonté du patient.

La France gagnerait à rendre plus populaire le don d’organes comme le don du sang, en s’appuyant notamment sur les nombreuses associations, qu’il s’agisse de celles des donneurs de sang ou bien de France ADOT, la fédération des associations pour le don d’organes et de tissus humains. Cette association bénéficie, en effet, d’un solide réseau territorial, et ses nombreux bénévoles sont très actifs sur le terrain pour informer et sensibiliser tous les publics, notamment en milieu scolaire, sur le sujet de la greffe d’organes.

M. le président. Il faut conclure, mon cher collègue.

M. Guillaume Chevrollier. Madame la ministre, quelles actions le Gouvernement compte-t-il mener pour lever les obstacles au développement de la greffe dans notre pays ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Monsieur le sénateur Guillaume Chevrollier, le prélèvement et la greffe d’organes constituent une priorité nationale érigée dans la loi. Depuis 2000, trois plans ministériels successifs ont permis l’application de ce principe.

Les deux premiers plans ont favorisé une augmentation significative du nombre de greffes. Le troisième plan a également marqué une progression significative, d’une part, grâce au développement des transplantations de greffons prélevés sur des donneurs décédés d’un arrêt cardiaque après la fin d’un traitement, et, d’autre part, sous l’effet du recours aux machines à perfusion.

Néanmoins, comme vous le soulignez, les objectifs de l’édition 2017-2021 du plan ne sont pas atteints. Si les activités de prélèvement et de greffe ont payé un lourd tribut à la crise sanitaire, avec notamment la suspension provisoire de l’activité de transplantation rénale au printemps 2020, ce bilan ne peut être imputé à la seule pandémie.

L’édition 2022-2026 du plan en cours de finalisation en lien avec l’Agence de la biomédecine (ABM) entend insuffler une nouvelle dynamique.

L’augmentation du prélèvement constituera le premier axe de ce nouveau plan, avec nombre d’actions opérationnelles visant à faire baisser le taux d’opposition au prélèvement. Il faudra pour cela renforcer la formation des professionnels sur l’abord des proches et la diffusion des règles de bonnes pratiques, mais aussi analyser davantage les déterminants du refus du don.

Nous allons également rendre prioritaire l’activité de prélèvement au sein des établissements de santé et renforcer le rôle des équipes de coordination qui y travaillent, tout en privilégiant une approche territorialisée de l’activité de prélèvement, en lien avec les agences régionales de santé (ARS). Ce nouveau plan sera dévoilé au début de 2022.

S’agissant plus précisément du don, l’Agence de la biomédecine mène, depuis sa création, un important travail de sensibilisation, dont le point d’orgue est la Journée nationale de réflexion sur le don d’organes et la greffe et de reconnaissance aux donneurs, qui a lieu au mois de juin. Les campagnes de communication sont évolutives. Ainsi, le recours aux réseaux sociaux s’est accru au cours des dernières années, suivant les nouvelles pratiques.

Le Gouvernement veillera à l’efficience de la communication autour du nouveau plan, pour permettre son plein succès, car l’enjeu est vital et urgent.

compensation par l’état des dépenses engagées par les collectivités pour la mise en place des centres de vaccination

M. le président. La parole est à M. Jean-Baptiste Blanc, auteur de la question n° 1853, transmise à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Jean-Baptiste Blanc. Depuis la crise sanitaire, madame la ministre, le Gouvernement a mis en œuvre une série de mesures de soutien aux communes au gré des lois de finances rectificatives et, en responsabilité, nous les avons majoritairement votées dans cet hémicycle. Toutefois, force est de constater que le compte n’y est pas !

Malgré le financement intégral du coût des vaccins, le financement à 50 % des masques à l’usage des collectivités, l’étalement des charges liées à la crise sur une durée maximum de cinq ans et le mécanisme de compensation des pertes de recettes fiscales et domaniales des collectivités du bloc communal, les communes sont aujourd’hui à l’agonie, acculées par les surcoûts liés à la mise en place des centres de vaccination.

Vous avez créé le fonds d’intervention régional, le FIR, des agences régionales de santé, qui a pour objectif de financer les surcoûts auxquels les collectivités sont confrontées avec la mise en place des centres de vaccination. Il a été doté de 60 millions d’euros, soit 50 000 euros pour un centre de vaccination de taille moyenne et pour six mois.

Ces crédits devaient couvrir la prise en charge par les communes des moyens de fonctionnement des centres de vaccination, qu’il s’agisse du secrétariat, de la coordination et de l’accueil, de la mobilisation des agents en plus de leur temps de travail habituel et du recrutement de personnes supplémentaires. Or, à ce jour, les communes n’ont rien touché, et cela malgré de nombreuses relances auprès des ARS.

Madame la ministre, nos communes se sont fortement investies, comme vous le savez, pour protéger nos concitoyens et leur permettre de se faire vacciner au plus près de leur domicile – on peut encore le constater en ce moment.

Cependant, les dépenses liées au covid pèsent très lourd sur leurs finances, dans un contexte où leurs capacités d’investissement sont largement obérées.

Madame la ministre, il y a urgence ! Les dotations forfaitaires promises par le Gouvernement se font attendre et apparaissent déjà insuffisantes. L’organisation de la campagne de vaccination pour la troisième dose inquiète de plus en plus les élus locaux.

Le Gouvernement entendra-t-il leurs préoccupations, alors qu’ils demandent une compensation intégrale des dépenses ? Pourriez-vous dès aujourd’hui les rassurer quant aux modalités et aux délais de versement de ces compensations ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Monsieur le sénateur Jean-Baptiste Blanc, les structures portant les centres de vaccination, dont les collectivités territoriales, peuvent, comme vous l’avez rappelé, faire appel au fonds d’intervention régional, le FIR, des agences régionales de santé. Cela permet, sur décision du directeur général de chaque ARS, d’assurer une démarche partenariale pour le financement des dépenses de fonctionnement des centres de vaccination.

Afin de l’adapter aux situations locales spécifiques à la gestion de la crise sanitaire, le cadre du FIR a été actualisé par une circulaire MinSanté relative aux rémunérations et au financement de la vaccination.

Au titre des surcoûts pris en charge par le FIR sont effectivement comptabilisés les frais de gestion du centre, les investissements en matière informatique ou de matériel médical et le transport de patients âgés ou isolés. Les dépenses liées aux ressources humaines concernant l’embauche de vacataires ou les heures supplémentaires des agents travaillant dans le centre de vaccination sont également compensées par le FIR actualisé.

En revanche, la mise à disposition d’agents d’autres services pour le centre de vaccination n’est pas remboursée par l’ARS, car ces dépenses auraient dans tous les cas été supportées par la collectivité. Il en va de même pour les dépenses liées à l’usage de locaux fermés comme centres de vaccination.

En l’espèce, le montant de 50 000 euros que vous mentionnez correspond à un fonds d’amorçage par centre pour une durée de six mois. Naturellement, le montant réel est ajustable ex post en fonction des dépenses éligibles effectivement constatées. Cela n’est donc en aucun cas un plafond global et définitif.

En outre, il n’est pas possible d’affirmer que « les communes n’ont rien touché », car les fonds d’amorçage ont été décaissés. Si des dépenses éligibles n’ont pas encore fait l’objet d’une indemnisation, les conventions signées avec les ARS prévoient que les montants attribués au titre de l’amorçage du fonctionnement du centre peuvent être réajustés dans le cadre d’un avenant.

Si des communes, dans un champ géographique donné, devaient à date vous informer d’une absence de versement, je vous invite à en faire part à mes services, de sorte que les difficultés résiduelles soient traitées dans les meilleurs délais.

M. le président. La parole est à M. Jean-Baptiste Blanc, pour la réplique.

M. Jean-Baptiste Blanc. Madame la ministre, je vous remercie de ces précisions. Il serait bon effectivement que, lorsque les collectivités exercent des compétences pour le compte de l’État, leurs dépenses soient intégralement compensées.

Je prends bonne note de l’élargissement du FIR, et nous vous ferons remonter les informations.

prise en charge de médicaments contre la migraine

M. le président. La parole est à M. Patrick Kanner, auteur de la question n° 1918, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

M. Patrick Kanner. Madame la ministre, la migraine n’est pas un simple mal de tête. Chez le patient, elle peut être source de retentissements anxieux. Elle altère sévèrement sa qualité de vie et nuit gravement à son évolution professionnelle.

La migraine est la maladie neurologique chronique la plus fréquente dans le monde et la première cause de handicap chez les adultes de moins de 50 ans.

Au-delà de ce handicap individuel, la migraine sévère est responsable de coûts indirects dus à une consommation de soins souvent inadaptée et à une nette réduction de la productivité professionnelle. Bêtabloquants, triptans, antidépresseurs, acupuncture ne sont plus suffisamment efficaces pour a minima 1 million de nos concitoyens. Cela entraîne entre 20 millions et 30 millions d’arrêts de travail journaliers.

Plusieurs laboratoires ont mis en place des médicaments dont les résultats sont tout à fait spectaculaires. Il s’agit des anticorps monoclonaux anti-CGRP, qui bloquent la protéine responsable de la douleur. Cela ouvre une nouvelle ère du traitement de la migraine.

Ces médicaments bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché européen. Des patients ont été testés avec succès dans différents CHU, notamment celui de Lille jusqu’à la fin de l’été dernier.

L’efficacité de cette classe médicamenteuse n’est pas contestée, mais le Gouvernement a fait le choix en décembre 2020 de ne pas les rembourser, contrairement à nos voisins européens, du Danemark à la Slovaquie en passant par l’Italie, l’Allemagne, la Belgique, l’Espagne ou le Luxembourg – pas moins de 23 pays sont désormais « en règle », pour ainsi dire, avec ce nouvel avantage dont peuvent bénéficier leurs ressortissants.

Ce traitement coûte 500 euros le premier mois, puis 245 euros pour chaque injection mensuelle.

Alors que cette classe de médicaments est réservée à une minorité de patients en échec thérapeutique – essentiellement des femmes, d’ailleurs –, pourquoi, madame la ministre, le Gouvernement refuse-t-il obstinément de les prendre en charge, créant ainsi une médecine à deux vitesses ?

Où est l’exception française en la matière ? Je tiens enfin à vous rappeler que je vous ai adressé une question écrite sur ce sujet le 21 janvier dernier ; je n’ai pas reçu de réponse.

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Monsieur le sénateur Patrick Kanner, je vais déjà répondre à cette question orale !

Je vous entends et je souscris à vos propos. La migraine est une maladie invalidante, qui peut se traduire par un handicap et une dégradation marquée de la qualité de vie, notamment pour les patients souffrant de migraine sévère.

Toutefois, pour répondre à votre question, permettez-moi de rappeler la procédure de droit commun permettant le remboursement d’un médicament pour une indication donnée.

Comme vous le savez, lorsqu’un médicament dispose d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l’indication considérée, l’exploitant doit déposer une demande d’inscription sur les listes de remboursement. La commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (HAS) rend un avis favorable à son inscription, puis les négociations tarifaires engagées entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et l’entreprise doivent aboutir.

La commission de la transparence de la Haute Autorité de santé rend ses avis sur la base de comparateurs cliniquement pertinents de ces nouvelles spécialités. Ils permettent une prise en charge de l’ensemble des stades de la pathologie avec des traitements de première et de seconde intention, comme le Lopressor ou l’Avlocardyl, mais également des traitements de recours, tels que le Nocertone, ainsi que d’autres solutions non médicamenteuses.

Pour ce qui concerne l’Ajovy, l’Aimovig et l’Emgality, la commission de la transparence a octroyé une « amélioration de service médical rendu » (ASMR) de niveau V : cela signifie que les anti-CGRP ne présentent aucune amélioration du service médical rendu eu égard aux thérapeutiques existantes.

Or une telle spécialité ne peut être inscrite au remboursement que si elle génère une économie dans les coûts de traitement. Malgré plusieurs propositions, les discussions n’ont pu aboutir en raison des prétentions tarifaires très élevées des industriels compte tenu des dépenses actuellement engagées pour le traitement de la migraine. C’est pourquoi ces trois antimigraineux anti-CGRP n’ont pu être inscrits sur les listes des médicaments remboursables.

Les laboratoires pourront prétendre à un remboursement par la solidarité nationale s’ils présentent des résultats tangibles permettant une revalorisation de l’amélioration du service médical rendu, ou s’ils revoient leurs prétentions tarifaires.

sos médecins france

M. le président. La parole est à Mme Martine Filleul, auteure de la question n° 1884, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Martine Filleul. Depuis le mois de septembre dernier, madame la ministre, les structures de SOS Médecins France alertent sur le manque de moyens alloués aux interventions médicales à domicile. Ainsi, 100 % d’entre elles ont connu un arrêt total d’activité, une première dans notre pays.

Depuis plus de quinze ans, ces moyens sont en effet très insuffisants. Cela participe de l’engorgement des urgences, notamment la prise en charge des personnes en perte d’autonomie, suscitant un coût bien plus important.

Cette mobilisation porte sur trois revendications : l’augmentation de la visite urgente en semaine à un montant de 57,60 euros, l’alignement de l’indemnité de déplacement à un minimum de 10 euros du lundi au dimanche – de jour comme de nuit –, et l’extension des revalorisations de la profession en faveur des médecins de SOS Médecins France.

Certes, une récente revalorisation a été octroyée, sous conditions, par l’assurance maladie pour certaines visites à domicile. Cependant, le compte n’y est pas, et la colère demeure, car cette mesure symbolique ne concerne pas les visites à domicile réalisées par les 1 300 médecins libéraux de SOS Médecins, exclus du dispositif.

Dans le département du Nord, les médecins libéraux de SOS Médecins représentent souvent la seule possibilité d’accès aux soins pour un grand nombre de nos concitoyens vivant dans des déserts médicaux et ne pouvant se déplacer.

Madame la ministre, allez-vous répondre au SOS de ces professionnels de santé, qui ne comptent pas leurs heures, afin d’éviter la disparition de leurs visites à domicile ?

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Madame la sénatrice Martine Filleul, depuis près de cinquante ans, SOS Médecins France permet d’organiser une réponse rapide dans le domaine de la médecine générale, en particulier pour les patients nécessitant une intervention urgente à domicile.

Votre question m’offre l’occasion de rappeler que le Gouvernement salue pleinement l’engagement de ces médecins dans la garantie de la permanence des soins.

En juillet dernier, l’assurance maladie et les syndicats des médecins libéraux ont signé un neuvième avenant à la convention médicale de 2016. Celui-ci définit un modèle de rémunération des médecins s’engageant dans les services d’accès aux soins (SAS). L’association SOS Médecins y occupera naturellement une place importante, en raison de son expertise et de son positionnement sur les soins non programmés.

Les services d’accès aux soins permettront ainsi de revaloriser de manière significative une partie de l’activité de journée de SOS médecins. Je pense qu’il ne faut pas en diminuer la portée.

De plus, dans la perspective de renforcer l’action des médecins dans la permanence des soins ambulatoires, les rémunérations minimales des astreintes des médecins y participant seront revalorisées de 20 %, et ce dès 2022. Cette mesure représente une valorisation importante de l’activité réalisée par les médecins SOS.

L’année 2022 sera l’occasion de travailler les contours de la prochaine convention médicale, dont l’échéance est prévue au premier trimestre de 2023. Une réflexion devra être menée lors de ces travaux, afin d’aboutir à une meilleure reconnaissance de la visite à domicile.

Des échanges sont en cours entre les services du ministère, l’assurance maladie et SOS Médecins, en vue de tenir compte de l’engagement de l’association dans la prise en charge de la santé de tous les Français.

L’État est donc bien au rendez-vous. Je crois que toutes les parties sont soucieuses d’un meilleur dialogue social. Celui-ci n’est pas rompu, bien au contraire, et il se poursuivra donc dans les prochains mois sous les meilleurs auspices.

M. le président. La parole est à Mme Martine Filleul, pour la réplique.

Mme Martine Filleul. Madame la ministre, je vous remercie de ces engagements en faveur de SOS Médecins.

Cependant, vous pouvez compter sur moi pour faire en sorte que ces paroles soient suivies d’effets. Nous y veillerons, en tant que parlementaires.

M. le président. Il faut conclure, ma chère collègue.

Mme Martine Filleul. Ces professionnels ne veulent qu’une chose : continuer à prendre soin de nos concitoyens.

hiérarchisation des indications d’immunoglobulines humaines polyvalentes

M. le président. La parole est à Mme Catherine Deroche, auteure de la question n° 1948, adressée à M. le ministre des solidarités et de la santé.

Mme Catherine Deroche. Madame la ministre, ma question concerne l’application des recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur la hiérarchisation des indications d’immunoglobulines humaines polyvalentes, qui jouent un rôle important dans le traitement de maladies neurologiques rares acquises – je pense au syndrome de Guillain-Barré ou aux myasthénies graves.

Il existe des tensions d’approvisionnement des immunoglobulines. Il convient de préserver les capacités françaises de production. En cas de pénurie, l’ANSM avait préconisé le recours à d’autres solutions, tels que les échanges plasmatiques ou les corticoïdes.

Or il semble que ces recommandations datant de 2018 et renouvelées en 2019 ne sont pas suivies d’effets sur tout le territoire. J’ai participé à une table ronde consacrée à ce sujet dans la région des Pays de la Loire. En février dernier, j’ai écrit au ministre de la santé, avec ma collègue députée de Maine-et-Loire Nicole Dubré-Chirat, mais, comme Patrick Kanner, nous n’avons pas reçu de réponse, d’où cette question orale.

C’est pourquoi je souhaiterais connaître vos intentions quant au respect de ces recommandations de l’ANSM. Il me semble que les agences régionales de santé représentent le bon outil pour les faire appliquer sur l’ensemble de notre territoire.

M. le président. La parole est à Mme la ministre déléguée.

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée auprès du ministre des solidarités et de la santé, chargée de lautonomie. Madame la sénatrice Catherine Deroche, les immunoglobulines humaines polyvalentes sont des médicaments très largement utilisés pour compenser les déficits immunitaires, primitifs ou acquis, et traiter certaines affections aiguës ou chroniques, notamment neurologiques.

Selon des données récentes, leur utilisation est en forte augmentation, en raison de changements de pratiques de prescription et de l’émergence de nouvelles populations éligibles aux traitements.

On constate la même évolution dans le monde entier, avec un élargissement de ces traitements à de nouveaux pays, conduisant à des tensions croissantes d’approvisionnement depuis dix ans, accentuées évidemment par la pandémie, qui a entraîné une baisse des volumes de plasma prélevés.

L’utilisation des immunoglobulines est une préoccupation des autorités sanitaires depuis de nombreuses années.

Depuis 2018, des associations de patients sont parties prenantes à la réflexion menée. De nouvelles mises à jour ont eu lieu en 2018 et 2019 et ont été diffusées par le ministère de la santé. La nécessité de respecter cette hiérarchisation a été réaffirmée par plusieurs notes consacrées à la prise en charge de spécialités à base d’immunoglobulines bénéficiant d’une autorisation d’importation.

Par ailleurs, en complément de ces actions nationales, les ARS, avec l’appui des observatoires des médicaments, dispositifs médicaux et innovations thérapeutiques (Omedit) effectuent depuis 2008 un suivi particulier des indications dans lesquelles sont prescrites les immunoglobulines. Elles publient des fiches de bon usage et effectuent un suivi régulier des recours à ces médicaments et des indications cliniques associées.

L’ANSM mène actuellement de nouveaux travaux dans le cadre d’un comité de suivi scientifique temporaire. Ils visent à rappeler la nécessité d’une décision pluridisciplinaire et d’une explicitation des critères cliniques discriminants pour chaque indication thérapeutique.

Les Omedit et les sociétés savantes, ainsi que les filières « maladies rares » concernées, sont d’ores et déjà associés à ces travaux, pour permettre leur appropriation par les professionnels de santé et une diffusion plus large de ces nouvelles recommandations.

Tous les moyens à notre disposition sont donc bien employés.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Deroche, pour la réplique.

Mme Catherine Deroche. Madame la ministre, je souscris à vos propos sur les indications des immunoglobulines. Néanmoins, les pénuries entraînent parfois le recours à des échanges plasmatiques, qui doivent être réalisés rapidement, afin de sauver la personne souffrant de troubles aigus.

Lors de la table ronde que nous avons organisée dans les Pays de la Loire, qui réunissait un professeur de neurologie et plusieurs autres intervenants, le représentant de l’ARS n’avait pas l’air très au fait de ces sujets… Il est donc important de marteler ces recommandations auprès des professionnels de santé sur l’ensemble du territoire. Je crois d’ailleurs savoir que des tables rondes seront organisées partout en France à ce sujet.

M. le président. Nous en avons terminé avec les réponses à des questions orales.

Mes chers collègues, l’ordre du jour de ce matin étant épuisé, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.

(La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quatorze heures trente, sous la présidence de Mme Pascale Gruny.)