Mercredi 14 janvier 2009
- Présidence de M. Nicolas About, président. -Loi portant réforme de l'hôpital - Table ronde
La commission a entendu, au cours d'une table ronde sur le projet de loi n° 1210 (AN - XIIIe législature) portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dont M. Alain Milon est rapporteur, MM. Michel Chassang, président de la confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Martial Olivier-Koehret, président du syndicat des médecins généralistes (MG France), Jean-Claude Régi, président de la fédération des médecins de France (FMF) et Roger Rua, secrétaire général du syndicat des médecins libéraux (SML).
M. Nicolas About, président, a demandé aux représentants des différents syndicats de la médecine libérale de bien vouloir présenter les réflexions que leur inspire le projet de loi.
M. Martial Olivier-Koehret, président du syndicat MG France, a déclaré que le projet de loi qui sera examiné par le Parlement revêt une importance particulière pour deux raisons. La première est que l'actualité souligne l'urgence d'une meilleure allocation de la ressource en termes de santé afin de remédier aux inégalités dans l'accès aux soins. La seconde tient au fait que le texte a été précédé d'une concertation large, tant dans le cadre des états généraux de l'organisation de la santé que des travaux de la commission de concertation sur les missions de l'hôpital présidée par M. Gérard Larcher. Les positions de compromis élaborées au cours de ces concertations se retrouvent dans le texte qui sera discuté. Elles respectent les équilibres fondamentaux, et notamment la liberté d'exercice pour la médecine de ville. De ce fait, le projet de loi ouvre la perspective d'une solution aux problèmes de la désorganisation et du déremboursement des soins qui aboutissent à une remise en cause de l'égal accès aux soins pour tous. Pour la première fois, une définition de la médecine générale est donnée, ce qui pourra permettre une meilleure utilisation des ressources humaines et techniques. Par ailleurs, la création des agences régionales de santé (ARS) était appelée de ses voeux par l'ensemble du secteur libéral. Les ARS seront l'interlocuteur unique des médecins de ville qui n'ont pas vocation à être représentés au sein des agences. Elles participeront à la coordination de la médecine de ville qui est nécessaire pour répondre à la question du poids croissant de l'hôpital dans le système de soins.
Ceci étant, demeure entier le problème de fond tenant au fait que la situation nationale de la médecine générale ne permet pas d'exercer ce métier dans de bonnes conditions, c'est d'ailleurs pourquoi les jeunes s'en détournent.
M. Michel Chassang, président de la CSMF, a indiqué que la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie avait laissé en suspens la question du financement de la protection sociale. Sans doute le projet de loi actuel aurait-il pu se limiter à ce dernier aspect étant donné la part de l'hôpital dans les dépenses d'assurance-maladie. On peut s'interroger sur la nécessité d'une réforme des soins de ville, de la régionalisation et de la création des ARS. Le risque est de voir disparaître la coordination au niveau national et l'échelon départemental où sont mises en oeuvre les conventions. Face à une ARS présidée par un préfet, le risque de disparition des conventions nationales est fort. Or, il est nécessaire de maintenir un conventionnement collectif des médecins, quelles que soient les tentations conjoncturelles, sous peine de voir se développer des pratiques et des rémunérations fortement différenciées selon les régions et, à terme, un conventionnement individuel des médecins. Paradoxalement, la tendance à l'étatisation que certains dénoncent dans ce projet de loi aboutirait à une privatisation.
Par ailleurs, la création d'un schéma régional d'organisation des soins (Sros) pour la médecine ambulatoire n'est pas une bonne idée. D'une part, le bilan des Sros hospitaliers n'est pas très positif, d'autre part, un Sros ayant naturellement vocation à devenir opposable, il aboutira à plus de rigidité, ce qui est contraire à un fonctionnement harmonieux du système de soins.
Il ne faut pas non plus que la création d'un médecin généraliste de premier recours fasse oublier que, souvent, le premier accès aux soins passe par des spécialistes. Une des particularités du système de soins français est qu'il compte 25 000 médecins spécialistes de proximité.
M. Jean-Claude Régi, président de la FMF, a insisté sur l'utilité du projet de loi pour permettre la réforme de l'hôpital et sur l'impératif d'éviter les réformes segmentées, qui justifie que soient abordées dans le même texte la création des ARS et l'organisation de la médecine de ville. Le texte reprend les positions élaborées lors des états généraux de l'organisation de la santé sur le médecin de premier recours. En ce qui concerne la réforme de la représentativité syndicale, il est légitime que celle-ci soit désormais fondée sur l'élection. Reste la question du financement qui conditionne l'existence d'un syndicalisme fort.
M. Roger Rua, secrétaire général du SML, a également souligné que les nouvelles gouvernances de l'hôpital répondent à un souhait unanime des acteurs de santé. Il appartient aux organisations syndicales de maintenir leur rôle au niveau national et de développer un niveau régional pour le syndicalisme. Il est de ce point de vue préférable que les syndicats représentant les professionnels de santé soient à l'extérieur des ARS. Comme l'a indiqué le Président de la République, la question de l'organisation des soins est plus importante que celle des moyens alloués. Plusieurs aménagements devront être apportés au projet de loi, notamment sur la place des spécialistes dans les soins de premier recours et sur le problème de la permanence des soins : deux tiers des réponses aux situations d'urgence sont assurés par les médecins libéraux et l'hôpital n'en prend donc pas en charge l'intégralité. Il faut revoir la cohérence entre la médecine hospitalière et la médecine de ville. Ces quelques propositions d'aménagements ne remettent toutefois pas en cause le projet de loi qui paraît adapté aux enjeux.
M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'ensemble des personnes qu'il a auditionnées à titre préparatoire ont estimé ce texte nécessaire pour compléter la loi du 13 août 2004. Il a souhaité connaître la position des différents syndicats sur l'utilité du Sros ambulatoire ainsi que leur réaction face aux nouvelles définitions de l'accès aux soins pour tous et des missions du médecin généraliste de premiers recours.
M. Michel Chassang a répondu qu'un diagnostic des besoins en matière de soins au niveau de chaque bassin de population est nécessaire. La difficulté survient dès lors qu'il est question de rendre ce bilan opposable car le problème complexe de la démographie médicale ne peut être résolu par ce biais. Il est nécessaire de s'intéresser au flux des jeunes médecins plutôt qu'au stock. Imposer aux médecins déjà installés en zone surmédicalisée la signature d'un contrat de solidarité ou le paiement d'une taxe est, de ce point de vue, parfaitement saugrenu. Or, c'est bien ce que le Gouvernement envisage d'introduire par amendement au projet de loi si les négociations en cours échouent.
Des solutions locales intéressantes ont été trouvées, notamment l'octroi de bourses d'études ou le regroupement de professionnels dans le cadre de la médecine libérale. Cette dernière solution repose toutefois sur l'existence de leaders locaux capables de porter le projet. Il est important de remédier au sous-effectif qui frappe plusieurs spécialités et de favoriser l'enseignement au sein des cabinets médicaux ainsi que le remplacement. L'article 14 du projet de loi définit les missions du médecin généraliste de premier recours, ce qui pourrait revaloriser une profession qui en a besoin. Le médecin généraliste, toutefois, ne doit pas devenir une « gare de triage » et il est nécessaire de corriger le défaut du parcours de soins mis en place en 2004 en permettant que les pathologies chroniques soient directement suivies par un spécialiste.
M. Roger Rua a présenté le projet du syndicat SML pour pallier le problème de la démographie médicale dans certaines régions. Il s'agit d'un système de « médecins volants » permettant l'installation temporaire dans des zones sous dotées. Sur la base de l'incitation, quelques uns des 10 000 médecins remplaçants seraient intéressés par cette formule.
La question des soins de premier et de deuxième recours n'est pas celle de la séparation entre généralistes et spécialistes. Le plus important est que l'entrée dans le système de soins soit efficiente. Ainsi, on peut parfaitement envisager que certains soins identifiés soient effectués par les infirmiers et non par les médecins traitants. Il faut adapter le parcours de soins.
M. Alain Vasselle a souhaité connaître l'état d'avancement des négociations conventionnelles sur l'organisation des soins. Il s'est également demandé si la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) doit être maintenue dans ces négociations dès lors que seront créées les ARS.
M. Gilbert Barbier a pris bonne note des réserves exprimées sur l'organisation du parcours de soins et a souhaité savoir si une revalorisation du tarif des visites serait de nature à alléger le recours aux urgences hospitalières. Il s'est également enquis de la position des syndicats sur le numerus clausus et sur la délégation des actes médicaux aux infirmières.
M. Jean-Marc Juilhard a relevé le caractère singulier du Sros, qui est tout à la fois contesté et considéré comme nécessaire. Il a demandé aux représentants des syndicats quel est leur sentiment sur la création des maisons de santé pluridisciplinaires.
M. Bernard Cazeau a estimé qu'il existe un risque de manque de cohérence entre les conventions nationales et les politiques des ARS et a souhaité savoir comment il serait traité. Il s'est déclaré sceptique sur la notion même de médecine de premier recours dès lors que des spécialistes seront appelés à y participer.
M. René Teulade a constaté que le législateur est encore à la recherche d'un équilibre entre deux faits économiques incompatibles : la prescription libérale et la prestation socialisée. Il a souhaité connaître la raison pour laquelle un quart des Français ont recours aux urgences hospitalières chaque année.
M. François Autain a exprimé son inquiétude sur l'avenir du système conventionnel. Celui-ci n'a sans doute pas vraiment fait la preuve de son efficacité puisque les négociations sur le secteur optionnel durent depuis plusieurs années sans aboutir. Il a demandé si le fait d'organiser la permanence des soins par la mise en place de pénalités, comme le fait le texte, sera ou non efficace. Quoiqu'il en soit, sur plusieurs aspects, le projet de loi manque, à son avis, d'ambition.
M. Claude Jeannerot a interrogé les représentants syndicaux sur les contrepoids qu'ils estiment nécessaires aux ARS.
Mme Patricia Schillinger a demandé des précisions sur la place des médecins étrangers dans le système de soins.
M. Alain Milon, rapporteur, a souligné le problème lié au nombre de postes ouverts à l'internat, notamment pour ce qui concerne la gynécologie médicale. Il s'est également inquiété de l'avenir du système conventionnel et du mode d'organisation de la permanence des soins. Il a enfin demandé des éléments d'information sur l'article 18 relatif au refus de soins.
M. Jacky Le Menn a souhaité connaître le sentiment des syndicats sur les dispositions relatives à la prévention.
M. Martial Olivier-Koehret a répondu que la convention de janvier 2005 avait été un échec tant en matière de démographie médicale et d'accès aux soins - d'où l'article 18 du projet de loi - qu'en matière de coût. La France est le seul pays de l'OCDE à ne pas avoir défini de niveaux de recours, ce qui fait que l'hôpital est la solution proposée à tous les problèmes, y compris les problèmes sociaux. Les Français se tournent vers les urgences car les soins y sont gratuits, le service est toujours ouvert et des examens médicaux complémentaires y sont systématiquement prescrits.
Le médecin généraliste a un rôle essentiel à jouer en matière de proximité et de prise en charge des soins dans leur continuité. Il est le seul qui puisse prendre en charge les patients sur l'ensemble de leurs pathologies. Afin de l'assister dans sa tâche, il est nécessaire de développer de nouveaux protocoles de soins.
Le développement des Sros est important mais doit se faire avec la participation de professionnels de santé. Il doit également conduire à effectuer des investissements car le médecin généraliste seul, sans personnel ni plateau technique, ne peut assurer l'ensemble des missions qui lui sont confiées. Sans ces investissements, les soins seront assurés par l'hôpital où ils coûtent plus cher à la collectivité.
L'une des difficultés tient à ce que l'on constate aujourd'hui que de nombreux médecins généralistes ne pratiquent plus la médecine générale ou se détournent de la médecine libérale pour occuper les postes salariés offerts par les collectivités publiques. Il faut revaloriser la profession.
Enfin, il est à son sens important de maintenir le niveau national des négociations et d'y impliquer tant l'Etat que l'assurance maladie.
M. Jean-Claude Régi a insisté sur la nécessité absolue d'un Sros ambulatoire pour que l'offre de soins réponde enfin aux besoins réels. La question que pose la régionalisation de l'organisation des soins est celle d'accompagner ces nouvelles compétences par des financements.
Les problèmes liés à la démographie médicale sont complexes et ne peuvent être réglés par la simple coercition. Les amendes prévues par le projet de loi ne peuvent constituer une réponse. Pour satisfaire les besoins sur l'ensemble du territoire, il faut favoriser les regroupements même si cela aboutit à ce qu'il n'y ait pas un médecin par commune. Une expérience intéressante est actuellement menée en Basse-Normandie où ont été créés des pôles de santé, structures plus souples que les maisons de santé.
M. Michel Chassang a relevé les divergences possibles entre l'exercice des compétences des ARS en matière de contractualisation ou d'organisation des soins et les conventions médicales nationales telles qu'elles existent actuellement. Il ne s'est pas déclaré opposé à des adaptations régionales, mais à partir d'un socle national. De plus, la place de l'assurance maladie n'est pas clairement organisée dans le projet de loi. Il a par ailleurs indiqué que le syndicat CSMF a présenté des propositions dans la négociation en cours sur la régulation médicale ; il faut espérer que la Cnam saisira l'opportunité de ces propositions et regretter que le Gouvernement interfère malencontreusement dans ce domaine.
Sur les Sros, il a prôné la souplesse et a approuvé l'idée de faire un état des lieux de l'organisation des soins mais sans que celui-ci devienne opposable.
Enfin, en matière de refus de soins, il a fermement condamné tout refus de soins qui serait discriminatoire, mais il s'est interrogé sur la nécessité, pour lutter contre ces abus, d'inverser la charge de la preuve ; de ce point de vue, le système prévu dans le projet de loi n'est pas équilibré. Des sanctions doivent exister pour des praticiens indélicats, mais il s'agit d'un problème déontologique qui doit être réglé par la profession et non par les directeurs des caisses primaires d'assurance maladie.
M. Roger Rua a défendu le système des conventions médicales nationales, qui existent depuis longtemps, ont progressivement fait leurs preuves et ont montré leur adaptabilité. Elles ont en outre l'avantage de la proximité et de la souplesse par rapport aux rigidités de définitions qui seraient trop précises.
Par ailleurs, la question des refus de soins peut se régler simplement en ouvrant la possibilité aux patients de saisir directement le conseil de l'ordre.
Enfin, de son point de vue, le projet de loi prévoit que les ARS adapteront au niveau régional des politiques décidées au niveau national, ce qui devrait limiter les problèmes de divergences éventuelles.
M. Alain Milon, rapporteur, a ensuite posé deux séries de questions. La première porte sur la réorganisation de la formation médicale continue et sur une éventuelle orientation de la formation des médecins vers des thèmes définis comme prioritaires ; faut-il, comme le suggère l'inspection générale des affaires sociales (Igas) dans un rapport récent, rapprocher les actions de formation médicale continue et d'évaluation des pratiques professionnelles ? La seconde est relative à la question des nouvelles règles de représentativité syndicale définies par le projet de loi.
Mme Colette Guidicelli a fait valoir que le recours accru aux services d'urgence des hôpitaux s'explique avant tout par l'évolution des usages et par les pratiques actuelles des jeunes médecins qui ne veulent plus que les patients les contactent à toute heure et ne se déplacent plus à domicile. Dorénavant, les malades appellent les pompiers, le Samu ou vont directement aux urgences de l'hôpital.
M. Alain Vasselle a ensuite évoqué l'article 27 du projet de loi pour s'interroger sur la contractualisation qui sera possible entre les ARS et les unions régionales des professionnels de santé (URPS).
M. Gilbert Barbier a souhaité connaître la position des intervenants sur l'amendement qu'il avait précédemment déposé, mais sans succès, en loi de financement de la sécurité sociale au sujet d'une gradation des sanctions prises par le conseil de l'ordre à l'encontre des médecins.
M. Martial Olivier-Koehret est revenu sur le problème des médecins étrangers, qui sont déjà très nombreux en milieu hospitalier et qui s'installent de plus en plus en médecine de ville du fait de la libre circulation des personnes au sein de l'Union européenne ; il s'agit alors uniquement d'un problème de validité des diplômes, mais cela a naturellement un lien avec le numerus clausus.
En ce qui concerne l'accès aux soins, le regroupement des médecins dans un même lieu d'exercice, à certains endroits du territoire national, est une clé essentielle pour l'organisation des soins de ville.
Il a par ailleurs souhaité que les nouvelles dispositions relatives à la formation médicale continue préservent l'indépendance scientifique et la transparence financière du système existant ainsi que l'indemnisation des participants. De plus, l'évaluation des pratiques professionnelles est liée à la formation continue et la puissance publique est naturellement dans son rôle lorsqu'elle définit les priorités de santé publique.
Sur une question de M. Nicolas About, président, il a considéré que le choix des patients de se rendre aux urgences vient du fait qu'elles sont ouvertes, non filtrées, gratuites au moment de la consultation et que les malades y reçoivent des actes techniques qui les rassurent. Cependant, il ne faut pas oublier qu'une très grande majorité des passages en urgence est réalisée quotidiennement par les médecins généralistes.
Enfin, il s'est déclaré favorable à l'élection pour mesurer la représentativité des syndicats, comme cela est prévu dans le projet de loi, même s'il sera nécessaire de conforter les organisations syndicales dans leur rôle de représentation.
Mme Isabelle Debré s'est enquise de la différence entre pôles de santé et maisons de santé et de la performance de chacune de ces structures.
M. Roger Rua a répondu que la demande de soins a évolué et qu'il est nécessaire de s'adapter à une forme de consommation dans ce domaine. De ce point de vue, il n'existe pas de différence entre les pôles et les maisons de santé tant que les médecins libéraux conservent leur libre arbitre. Il s'est par ailleurs déclaré favorable à la nouvelle organisation des URPS et du mode électif prévu dans le projet de loi, mais ces élections doivent se faire via des organisations collectives de type syndical.
Enfin, il existe bien un lien entre formation médicale continue et évaluation des pratiques professionnelles, mais il est nécessaire de conserver l'indépendance des mécanismes existants.
M. Michel Chassang a considéré que les maisons de santé sont une solution pour apporter de la souplesse et de la proximité, mais elles demandent des investissements et coûtent en définitive plus cher que l'installation d'un cabinet médical classique. Par ailleurs, il s'est déclaré favorable à l'élection des URPS, tout en précisant que les élections ne doivent pas être le seul élément déterminant de la représentativité syndicale, le nombre d'adhérents devant également être pris en compte afin d'éviter la démagogie.
Enfin, il a soutenu l'idée d'une gradation des sanctions applicables en cas de non-respect de l'organisation de la permanence des soins par le conseil de l'ordre, en modulant notamment l'échelle des sanctions financières, car le système actuel est trop brutal.