Mercredi 5 avril 2006
- Présidence de M. Nicolas About, président -Santé - Sécurité sociale - Réforme du financement des établissements de santé - Examen du rapport d'information
La commission a entendu le rapport d'information de M. Alain Vasselle sur la réforme du financement des établissements de santé (tarification à l'activité, T2A).
M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué que le rapport d'information qu'il présente procède à une première évaluation de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité (T2A) dans les établissements de santé, dont le processus est en cours depuis le 1er janvier 2004.
Cette T2A s'applique aux établissements ayant des activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO). Celles-ci sont désormais rémunérées sur la base de groupes homogènes de séjour (GHS), qui décrivent des pathologies. Cette rémunération est complétée par la prise en charge, en plus des GHS, de certaines molécules onéreuses ou de prothèses. Enfin, les établissements peuvent également recevoir des enveloppes forfaitaires au titre des missions d'intérêt général et des actions de contractualisation (Migac), enveloppes qui financent les activités de recherche et d'enseignement.
L'entrée en vigueur de cette réforme a soulevé des difficultés : au cours de la campagne tarifaire de 2005, les gestionnaires des établissements de santé ont dû faire face à un décalage de calendrier considérable par rapport à celui fixé par la loi et se sont trouvés dans l'impossibilité d'établir leur budget et de comparer les exercices budgétaires 2004 et 2005, en raison de la mise en oeuvre de la nouvelle grille tarifaire. Ces évolutions insuffisamment expliquées ont été source d'incompréhension entre les services du ministère chargé de l'élaboration des tarifs et la communauté hospitalière.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a indiqué que, pour restaurer la crédibilité de la réforme et assurer un peu de stabilité aux établissements hospitaliers en 2006, le Gouvernement a procédé à quelques adaptations. Tout d'abord, le passage à la T2A des activités psychiatriques, de soins de suite et de réadaptation, envisagé lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2004, a été repoussé sine die. Ensuite, la fraction d'activités tarifiées à l'activité, soit 35 % en 2006, demeurera financée par un système de notification transmis par les agences régionales d'hospitalisation aux caisses d'assurance maladie, au lieu de faire l'objet d'une facturation directe vers les caisses.
Abordant ensuite la question de l'encadrement des dépenses depuis l'entrée en vigueur de la réforme, il a évoqué les risques inflationnistes potentiels dont la T2A est porteuse, qui sont liés à la fois aux principes mêmes de la nouvelle tarification et à l'insuffisance des modalités de régulation qui accompagnent le dispositif.
Les dépassements budgétaires constatés en 2004 et 2005 sont dus en partie à une reprise de l'activité des établissements de santé depuis l'entrée en vigueur de la T2A. Le même phénomène a d'ailleurs été observé dans tous les pays qui ont mis en oeuvre une tarification de ce type, car elle entraîne une amélioration qualitative et quantitative du codage des actes.
Les modalités de financement des molécules onéreuses et des dispositifs médicaux pris en charge en supplément des GHS sont également potentiellement inflationnistes. Remboursés à l'euro près, ces produits ne font pour l'instant l'objet d'aucune régulation et sont pris en charge en fonction de la consommation déclarée par chaque établissement.
Or, on observe que ces dépenses ont augmenté de 30 % l'année dernière. Enfin, l'enveloppe Migac, dans son ensemble, est financée en fonction des coûts constatés, sans contrôle de la réalité et de la pertinence de l'activité des établissements correspondant à ces missions.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a observé que la mise en oeuvre de la T2A s'est traduite par un desserrement de la contrainte pesant sur les établissements de santé et qu'une réflexion sur les outils disponibles pour réguler les dépenses hospitalières s'avère indispensable. Deux moyens d'action sont possibles dans ce domaine : le recours à une régulation prix/volume, c'est-à-dire à des baisses de tarifs, ou le recours à des sanctions financières en cas de dépassement du sous-objectif MCO.
Or, la crédibilité du dispositif de régulation prix/volume suscite les plus vives interrogations, au vu notamment de l'exemple a contrario des cliniques privées, ces dernières années : en effet, un dispositif de régulation analogue ne leur a jamais été appliqué alors que le volume d'activité a toujours dépassé les engagements contractuels et cette situation a toujours été entérinée en rebasant l'objectif de dépenses pour tenir compte du dépassement. Le Gouvernement n'a toutefois pas renoncé à l'idée d'une régulation prix/volume qu'il applique de façon modeste en annonçant une baisse des tarifs de 1 % en 2006, mais il semble plutôt vouloir privilégier une régulation contractuelle, en rendant obligatoire la contractualisation entre les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et l'ensemble des établissements de la région. Ce contrat établira les objectifs quantifiés des activités de soins et d'équipements lourds pour lesquels une autorisation d'activité a été délivrée. Ces objectifs quantifiés seront déclinés à partir des schémas régionaux d'organisation sanitaire (Sros) qui constitueront l'ébauche d'une régulation régionale. Un deuxième volet contractuel concernera l'utilisation des molécules onéreuses et des prothèses facturées en sus des GHS.
Enfin, M. Alain Vasselle, rapporteur, a regretté la lenteur de la mise en place du dispositif de contrôle de la T2A. Les contrôles seront menés par des unités de coordination régionale (UCR), placées sous l'autorité de la commission exécutive (Comex) de chaque ARH, qui réunit les représentants de l'Etat et de l'assurance maladie. A l'issue du contrôle, le cas échéant, l'UCR proposera à la Comex les sanctions à appliquer. L'intention des pouvoirs publics était de mener les premiers contrôles dès le mois de septembre 2005. Ils débuteront avec plus de six mois de retard.
Puis le rapporteur a évoqué les problèmes soulevés par la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés, dont l'objectif est d'établir une équité de traitement entre les établissements publics et privés. Cette démarche suppose une harmonisation des modes de financement de chacun des secteurs et l'établissement d'un tarif commun pour les activités de MCO. Compte tenu du caractère hétérogène du champ hospitalier, cette convergence résulte en fait de trois mouvements distincts : une convergence interne entre hôpitaux publics, une convergence propre au secteur privé, puis une convergence globale entre les deux secteurs.
Dans le secteur public, le processus de convergence s'accompagne d'une montée en charge progressive des nouvelles modalités de financement. Le taux des activités facturées en T2A était fixé à 10 % en 2004, 25 % en 2005 ; il est de 35 % en 2006 et doit atteindre 50 % en 2008 puis 100 % en 2012. Durant cette période de transition, les établissements continuent à percevoir une dotation annuelle complémentaire qui décroît au fur et à mesure de la hausse du pourcentage des activités financées par la T2A.
Les modalités de convergence retenues par les pouvoirs publics consistent à rapprocher les coûts de chaque établissement des tarifs moyens établis à partir de l'échelle nationale des coûts.
Une simulation réalisée par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie fait apparaître que la diminution des moyens alloués aux établissements considérés comme surdotés, c'est-à-dire ceux qui percevaient une dotation budgétaire supérieure à celle à laquelle ils peuvent prétendre au titre de la T2A, s'élèverait à 1,19 milliard d'euros, soit environ 7 % de leur budget initial. Cette réduction est étalée sur la durée de la période transitoire de huit ans, ce qui représente un effort a priori soutenable.
Un processus similaire se déroule pour les cliniques. La convergence est organisée dans le cadre régional sous l'autorité du directeur de l'ARH. Il convient néanmoins de souligner une différence de taille entre les établissements publics et privés : dans le premier cas, la référence à la moyenne se fait à partir des coûts constatés ; pour le second, elle s'établit par rapport aux tarifs facturés à l'assurance maladie.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a souligné que l'objectif principal de ce processus de convergence est de réduire l'écart entre les tarifs des secteurs publics et privés. Cela suppose de pouvoir identifier et justifier les écarts de coûts constatés entre les deux secteurs. La mise en oeuvre de la T2A implique de mesurer précisément cet écart afin, d'une part, de le justifier par des différences dans la nature des charges, d'autre part, de préciser le rythme du processus de convergence.
Le débat s'est engagé avec, comme présupposé, l'existence d'un écart de coûts important entre les secteurs, de l'ordre de 60 %, et avec l'idée que l'hôpital public est le plus coûteux, ce qui a placé ce dernier dans une posture défensive. La Fédération hospitalière de France (FHF) a alors fait valoir quatre raisons justifiant un tel écart de coûts : la non-prise en compte dans les tarifs du secteur public des honoraires médicaux et de certaines prestations externalisées ; la difficulté de rendre compte de la réalité du cas traité au sein d'un même GHS ; les difficultés d'organisation liées aux activités non programmées, notamment celles relevant des obligations de la permanence des soins qui pèsent sur le secteur public ; les normes relatives aux horaires de travail et au repos de sécurité, régies par une directive européenne, qui sont distinctes selon que les personnels médicaux sont salariés ou en activité libérale.
M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est étonné que ce travail comparatif n'ait pas été entamé avant d'engager la réforme d'autant que ce retard menace maintenant le calendrier d'application de celle-ci. Le Gouvernement a saisi cette occasion, lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, pour proposer, mais en vain, la suppression de l'obligation assignée au processus de convergence des tarifs, qui doit être réalisé à hauteur de 50 % en 2008. Le Parlement ayant joué son rôle d'aiguillon en maintenant le calendrier initial, les modalités selon lesquelles la convergence se poursuivra devront être redéfinies.
Les avis divergent toutefois sur ce point, puisque l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) considère qu'une pause est indispensable jusqu'à l'achèvement des études comparatives proposées par le Gouvernement, tandis que le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) est favorable à ce que l'on entreprenne les premières étapes de différenciation des tarifs. Le rapporteur a donc estimé que la commission doit rester attentive à ce sujet, d'autant qu'il semble qu'aucune action de convergence ne soit prévue dans le cadre de la campagne tarifaire 2006.
En conclusion, il a posé la question de l'objectif final en matière de tarification. Cet objectif n'est pas défini par la loi et le Gouvernement a fait le choix d'une convergence vers la moyenne des coûts constatés et non pas vers les plus performants. Pour justifier cette convergence vers la moyenne, il est parfois avancé qu'une convergence vers les coûts les plus faibles conduirait à demander des efforts de productivité trop importants à l'hôpital public. Or, cette tentative de justification ne fait que démontrer l'aspect doublement inflationniste d'une convergence vers la moyenne qui a pour conséquence une moindre exigence à l'égard du secteur public et l'attribution de recettes indues au secteur des cliniques, puisque ce qui est perdu par l'un est gagné par l'autre. Or, même si le législateur n'a pas précisé ses intentions en matière de convergence, les règles de bonne gestion des deniers publics conduisent à considérer qu'elle devrait s'opérer par un alignement progressif vers le plus efficient.
M. Nicolas About, président, a tout d'abord confirmé que l'objectif majeur de la réforme en cours est bien la convergence des tarifications entre les secteurs public et privé. Revenant sur les arguments explicatifs avancés par la FHF, il s'est interrogé sur la signification concrète de la notion de « prestations externalisées » dans le secteur privé, considérant qu'elles sont sans doute également identifiables dans les coûts du secteur public et qu'il doit être possible d'établir des comparaisons pertinentes.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a précisé qu'il s'agit des examens radiologiques et biologiques.
M. Nicolas About, président, a également souligné l'importance de la prise en compte des différences ou des spécificités de certaines maladies (publics traités, gravité des pathologies...) pour parvenir à affiner progressivement la classification par GHS et leur tarification.
M. Francis Giraud a confirmé que la médecine se prêtant mal aux classifications et aux homogénéisations, la solution idéale n'a pas encore été trouvée pour permettre une convergence entre le public et le privé. La T2A et la mise en place des GHS constituent néanmoins un progrès qui ne doit pas se traduire par un détournement de l'objectif essentiel : l'amélioration de la santé des Français.
Mme Marie-Thérèse Hermange a souhaité qu'une comparaison puisse être faite entre les nouveaux tarifs et l'ancienne méthode de comptabilisation avec le point Isa. Elle a également demandé si les maladies orphelines font l'objet d'une classification spécifique et s'il existe une différenciation tarifaire pour une même pathologie selon qu'il s'agit d'adultes ou d'enfants. Elle s'est en outre demandé si l'objectif de la T2A pourrait être de permettre une libération du nombre de lits dans les hôpitaux et si elle serait susceptible d'avoir un impact sur la promotion des directeurs d'établissements.
M. Gilbert Barbier a souligné les difficultés d'application de la nouvelle tarification sauf à ce que les ARH soient dotées de véritables pouvoirs de sanction et de régulation. Il a également rappelé que la Cnam n'exerce plus aucun contrôle sur la gestion des achats de médicaments dans les hôpitaux, alors qu'elle en assume le coût. Il s'est enfin montré dubitatif sur la possibilité d'atteindre une convergence parfaite entre cliniques et CHU.
M. François Autain a rappelé que le groupe communiste républicain et citoyen s'était à l'époque opposé à la réforme de la tarification hospitalière et que les difficultés qu'elle rencontre aujourd'hui dans son application semblent lui donner raison. Critiquant l'esprit productiviste de cette nouvelle tarification, il a déploré que l'on privilégie la multiplication des actes plutôt que le temps passé avec le malade, gage à son sens, d'une meilleure qualité des soins.
Il a souligné l'inadéquation des GHS à la complexité et à la diversité des pathologies : ainsi, les traitements d'un cancer de la moelle épinière et d'une hernie discale sont dans le même GHS, alors que la gravité des deux pathologies est sans commune mesure.
Par ailleurs, M. François Autain a ajouté qu'il serait utile d'analyser les raisons qui ont conduit les Etats-Unis à abandonner cette tarification, avant d'engager notre pays plus avant dans cette réforme. Il s'est dit, à cet égard, peu convaincu par une possible convergence des tarifs entre secteurs public et privé. Il a également mis en exergue les effets pervers du nouveau système qui, au-delà de sa complexité, entraîne déjà une augmentation des dépenses. Il s'est enfin interrogé sur les modalités de prise en compte des activités libérales au sein de l'hôpital public dans la nouvelle tarification.
M. Guy Fischer a considéré que les critiques adressées au nouveau système dans les derniers rapports de la Cour des comptes, de l'Igas et de l'Inspection générale des finances (IGF), ainsi que l'abandon par les Etats-Unis de ce type de tarification, justifieraient une pause dans l'application de la réforme et un approfondissement de la réflexion.
Il a souligné que la mise en oeuvre du Sros se traduit déjà en région Rhône-Alpes par une diminution du nombre des services de réanimation et des plateaux techniques, qui a entraîné une hausse de la mortalité en cas d'accidents vasculaires cérébraux.
Ainsi, l'application du Sros et de la T2A remet en cause le principe même de solidarité et d'égalité d'accès aux soins, au profit d'une logique comptable et financière.
M. Claude Domeizel est convenu, à l'instar de ses collègues, qu'un approfondissement de la réflexion est nécessaire, notamment sur les points qui posent des problèmes ou suscitent l'inquiétude des professionnels de santé ou des directeurs d'établissements.
M. Nicolas About, président, a reconnu que la T2A ne semble pas adaptée pour les centres hospitaliers de référence régionale disposant de plateaux à haute technicité. En revanche, ceux-ci pourraient faire l'objet d'un contrôle de gestion plus rigoureux, tandis que les établissements publics ou privés disposant de plateaux périphériques de deuxième ou troisième niveaux sont davantage en mesure d'appliquer la T2A et de tendre à une certaine convergence des tarifs.
M. Alain Vasselle, rapporteur, modérant les critiques adressées au nouveau système de tarification, a souligné qu'à ce jour, aucun dérapage inflationniste des dépenses n'a été constaté. En outre, si certains s'interrogent sur les effets pervers qui peuvent résulter de la réforme du système et sur les moyens de contrôle et d'évaluation qu'il faudrait mettre en oeuvre pour en assurer la régulation, personne n'en conteste le bien-fondé. Le rôle du Parlement est, au travers de ce rapport d'information, de relayer les interrogations des professionnels de santé, des directeurs d'hôpitaux et des acteurs de la réforme.
Puis répondant aux inquiétudes relatives aux risques de simplification excessive de la classification par GHS, il a indiqué que la T2A fera l'objet d'ajustements progressifs au cours de son application. Tel a déjà été le cas pour les pathologies de la moelle épinière, qui ont été subdivisées en deux groupes différenciés selon leur niveau de gravité, et pour les maladies orphelines, qui ont été classées dans des GHS spécifiques.
Il a expliqué que, selon les établissements, l'application de la nouvelle tarification pourra avoir des effets variables sur la libération des lits, mais que ce n'est pas son objectif premier, et a estimé qu'il est prématuré d'évaluer l'impact de cette réforme sur l'organisation et le statut de la fonction publique hospitalière.
En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Alain Vasselle, rapporteur, a rappelé que le Gouvernement a privilégié la régulation contractuelle régionale par rapport à la logique d'ajustement des prix sur les volumes, qui présente des inconvénients majeurs. Toutefois, il sera nécessaire de clarifier les intentions du Gouvernement et de procéder, le cas échéant, à certaines améliorations.
Par ailleurs, il a rappelé que le contrôle de la Cnam sur l'achat des médicaments par les hôpitaux a été renforcé par la loi de financement de la sécurité sociale de 2006 via l'ARH, qui veille à la pertinence des dépenses et des agréments des molécules autorisées à l'hôpital.
Au sujet de la convergence tarifaire, il a admis que l'échéance de 2012 sera difficilement respectée. Il subsiste en effet des problèmes relatifs aux obligations qui pèsent sur les hôpitaux publics et qui méritent une réflexion plus approfondie, afin qu'elles soient mieux prises en compte.
En réponse à M. François Autain, M. Alain Vasselle, rapporteur, s'est dit conscient des difficultés d'application de la nouvelle tarification pour les établissements ainsi que des effets pervers qui peuvent en résulter. C'est pourquoi il s'est déclaré favorable à un système fondé sur la performance, plutôt que sur les coûts moyens. Il a souligné à cet égard l'importance du rôle de la Haute Autorité de santé dans la mise en place du protocole de soins.
Précisant ensuite que la tarification à l'activité ne s'applique aux Etats-Unis qu'aux seuls établissements publics, il a souhaité que la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission étudie les raisons qui ont conduit ce pays à abandonner ce système de tarification.
Il a en outre indiqué que la médecine libérale se pratique toujours dans les hôpitaux publics, mais que les consultations et les actes pratiqués dans ce cadre ne sont a priori pas concernés par la T2A.
Il a enfin réaffirmé sa préférence pour l'application de références médicales définies de façon objective en accord avec la Haute Autorité de santé, plutôt que de privilégier une approche purement comptable, qui risquerait de se traduire par une qualité de soins inférieure.
M. Dominique Leclerc a souligné l'intérêt d'un contrôle plus rigoureux de la gestion des personnels hospitaliers et des achats de médicaments, qui devrait permettre de réaliser des économies importantes.
M. Alain Vasselle, rapporteur, a conclu en rappelant que ce rapport d'information ne constitue qu'une première étape, qui ne peut encore qu'apporter une appréciation limitée sur la réforme engagée et son application. Une réflexion plus approfondie mériterait d'être menée sur la diversité des établissements, afin de proposer des ajustements et d'affiner le système de tarification, dont le bien-fondé n'est plus contesté.
A l'issue de ce débat, la commission a autorisé la publication du rapport d'information présenté.