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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES


Jeudi 6 décembre 2007

- Présidence de M. Jacques Valade, président. -

Enseignement supérieur - Personnels enseignants de médecine générale - Examen du rapport

La commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport de M. Jean-Léonce Dupont sur la proposition de loi n° 70 (2007-2008) relative aux personnels enseignants de médecine générale.

M. Jean-Léonce Dupont, rapporteur, s'est réjoui de ce que la commission soit saisie de ce texte qui constitue une nouvelle étape, essentielle, de la réforme des études de médecine générale, engagée en 1981 et inachevée à ce jour.

Il a rappelé que l'article 60 de la loi n° 2002-73 de modernisation sociale du 17 janvier 2002 (devenu l'article L. 632-2 du code de l'éducation) avait réformé le troisième cycle des études médicales et que la commission s'était d'ailleurs saisie pour avis de ce texte, son rapporteur étant M. Jacques Legendre.

Il a expliqué que, depuis cette réforme :

- l'accès au troisième cycle était désormais subordonné à la validation de la totalité des modules d'enseignement, c'est-à-dire à l'obtention du diplôme de fin de deuxième cycle ;

- tous les étudiants voulant effectuer un troisième cycle d'études médicales devaient se présenter aux épreuves de l'internat. Celui-ci est un concours national classant, qui permet à tous les étudiants ayant obtenu le diplôme national de fin de deuxième cycle de choisir une discipline et un poste d'interne dans un centre hospitalier universitaire, en fonction de leur rang ;

- la médecine générale était donc soumise au même régime que les autres spécialités d'internat. Elle est ainsi érigée au rang de discipline universitaire sanctionnée par un diplôme d'études spécialisées (DES) de médecine générale.

Le rapporteur a noté que la création d'un tel diplôme rendait nécessaire l'institution d'une filière universitaire spécifique à cette spécialité.

Il a précisé qu'environ la moitié des étudiants en médecine s'orientaient vers la médecine générale, ce qui représente environ 2.600 étudiants en 2007. Cette formation durant 3 ans, ce sont près de 8.000 étudiants qu'il faudra former dans les années à venir.

Le rapporteur a rappelé que l'on avait « verrouillé » pendant de nombreuses années le numerus clausus, car on avait pensé que la réduction de l'offre de soins diminuerait la demande de soins. Or il est aujourd'hui nécessaire de former dans l'urgence de jeunes médecins généralistes pour remplacer ceux du « baby-boom » qui prendront prochainement leur retraite. Il convient également de tenir compte de l'évolution culturelle des nouvelles générations vis-à-vis du temps qu'elles sont prêtes à consacrer à leur travail ainsi que, bien entendu, de la demande de soins de la population.

Le rapporteur a observé que cette proposition de loi arrivait donc à point nommé.

En effet, dans un contexte de sous-effectifs des enseignants universitaires dans ce domaine, mais d'un nombre croissant d'étudiants à former, ce texte propose de créer de nouveaux corps de personnels enseignants en médecine générale. Suivant les recommandations d'un récent rapport de l'Inspection générale de l'enseignement supérieur et de la recherche et de l'Inspection générale des affaires sociales, leur statut présenterait les caractéristiques suivantes :

- en premier lieu, il s'appuierait, comme pour les autres spécialités médicales, sur le triptyque enseignement-recherche-soins. Il s'agit ainsi de garantir le continuum qui existe entre eux ;

- en second lieu, ce statut tiendrait compte des spécificités de la médecine générale, en imposant que l'activité de soins soit réalisée non pas au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU), mais en médecine ambulatoire.

Le rapporteur a jugé ce dernier point très important. En effet, le statut des personnels universitaires-praticiens hospitaliers (« PU-PH ») leur impose d'exercer leur activité de soins dans le cadre hospitalier, mais ce cadre n'apparaît pas adapté à l'enseignement de la médecine générale, dans la mesure où l'exercice de cette dernière ne se situe pas dans les hôpitaux, dont ce n'est pas la mission.

Le rapporteur a rappelé que, par essence et par définition, la médecine générale était à l'opposé de la médecine hospitalière. Elle implique le caractère continu de la prise en charge du patient, dans son cadre de vie ordinaire, alors que l'hospitalisation concerne la phase aigüe de l'infection et un traitement à l'extérieur du cadre de vie ordinaire. C'est pour tenir compte des spécificités de l'exercice de la médecine générale que la proposition de loi précise que l'activité de soins des enseignants-chercheurs concernés doit être exercée en médecine ambulatoire.

Le rapporteur a indiqué que le texte s'en tenait à ces grands principes d'organisation et renvoyait à un décret en Conseil d'Etat pour leurs modalités d'application. Il a relevé que l'un des points délicats sera de préciser l'encadrement quantitatif de l'activité de soins. Il a noté que, parmi les personnes qu'il avait auditionnées ou consultées, les propositions formulées variaient d'un jour par semaine à la moitié de la semaine.

Les modes de rémunération de cette activité de soins ambulatoires devront être définis de façon à compenser la réduction d'activité professionnelle qu'entraînera, pour les intéressés, l'exercice de leurs fonctions d'enseignement et de recherche. La solution pourrait passer par une convention entre les unités de formation et de recherche (UFR) de médecine et la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), afin que les médecins concernés perçoivent la rémunération afférente sous forme de traitement.

Le rapporteur a souligné que ce texte était tout à fait adapté aux besoins spécifiques de la formation en médecine générale. C'est pourquoi il a proposé à la commission d'adopter la proposition de loi, sous réserve de quelques précisions rédactionnelles :

- dans le premier alinéa du texte proposé par l'article L. 952-23-1, il lui est apparu plus adéquat de faire référence au personnel enseignant « non titulaire », plutôt que « temporaire », cette terminologie étant en adéquation avec celle du statut de la fonction publique ;

- à la fin du deuxième alinéa du même texte, il a suggéré la notion d'activité de soins de médecine « générale » à celle de soins « primaires ».

En outre, M. Jean-Léonce Dupont, rapporteur, a proposé de compléter le texte proposé par l'article L. 952-3 du code de l'éducation relatif aux fonctions des enseignants-chercheurs, afin de viser aussi désormais les nouveaux corps d'enseignants de médecine générale créés par le texte.

Il a formé le voeu que ces dispositions permettent d'améliorer l'enseignement et la recherche dans le domaine de la médecine générale. A cet égard, les nouveaux moyens mis en oeuvre avec le Pacte et la loi de programme pour la recherche de 2006 doivent aussi concerner cette dernière. Le rapporteur a également souhaité que cette réforme contribue au renforcement de l'attractivité d'un mode d'exercice de la médecine essentiel dans notre dispositif de soins.

Il a relevé que la formation figurera au titre des sujets qui seront évoqués à l'occasion des Etats généraux de la santé, en janvier prochain. S'agissant de celle des futurs médecins généralistes, il a souhaité que soient prises en compte les autres recommandations des inspections générales, notamment la nécessaire amélioration de la situation des maîtres de stage.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

Après avoir félicité ce dernier pour la qualité de son exposé, M. Jacques Valade, président, a estimé que la proposition de loi constituait un complément indispensable au dispositif existant si l'on souhaite améliorer l'enseignement de la médecine générale et éviter la pénurie de médecins généralistes. Il s'est déclaré très favorable à ce texte opportun.

Exprimant la crainte que l'enseignement de la médecine ne s'effectue plus en lien avec les CHU, Mme Brigitte Gonthier-Maurin a demandé des précisions sur ce sujet.

M. Jean-Léonce Dupont, rapporteur, a rappelé que la formation en médecine générale était pilotée par les UFR de médecine et que le texte tendait à créer un corps d'enseignants-chercheurs dans cette discipline, tout en veillant à ce que cette formation soit en phase avec l'évolution de la pratique ambulatoire. Le cursus de formation lui-même n'est pas modifié.

A l'issue de ce débat, la commission a adopté la proposition de loi dans le texte proposé par son rapporteur.

Nomination d'un rapporteur

Au cours de la même réunion, la commission a désigné M. Jean-Claude Carle comme rapporteur des propositions de loi :

- n° 284 rectifié (2005-2006) de M. Yves Détraigne visant à encadrer la participation des communes au financement des écoles privées sous contrat d'association ;

- n° 291 (2005-2006) de Mme Annie David tendant à abroger l'article 89 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales ;

- et n° 106 (2007-2008) de M. Jean-Marc Todeschini tendant à abroger l'article 89 de la loi n° 2004-809 du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales.

Organismes extraparlementaires - Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques

La commission a décidé de reporter à l'ordre du jour de la prochaine réunion la désignation d'un candidat proposé à la nomination du Sénat pour siéger au sein de la Commission supérieure du service public des postes et des communications électroniques.