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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 27 octobre 2008

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Revenus du travail - Adoption, rectification et examen des amendements

Au cours d'une première séance tenue dans l'après-midi, la commission a procédé à l'examen des amendements sur le projet de loi n° 502 (2007-2008), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, en faveur des revenus du travail dont Mme Isabelle Debré est le rapporteur.

La commission a d'abord déposé ou rectifié les amendements suivants :

A l'article 2 quinquies (extension dans certains cas du bénéfice de la participation au chef d'entreprise), la commission a adopté un amendement de coordination visant à garantir que les employeurs qui recevront la participation seront assujettis, comme les salariés, à la CSG et à la CRDS.

A l'article 2 nonies (adhésion par défaut à un plan d'épargne pour la retraite collectif), elle a rectifié son amendement n° 11 précisant les modalités du versement d'amorçage effectué éventuellement par l'entreprise au moment de l'adhésion du salarié au plan d'épargne pour la retraite collectif (Perco).

La commission a ensuite rendu les avis suivants :

N° d'article

N° d'amendement

Auteur de l'amendement

Avis de la commission

Motion
tendant à opposer
la question préalable

32

Les membres du groupe socialiste, apparentés
et rattachés

Défavorable

Article additionnel avant l'article 1er A

68, 69, 70, 71

Les membres du groupe CRC

Défavorable

Article 1er A

34

Les membres du groupe socialiste, apparentés
et rattachés

Défavorable

72

Les membres du groupe CRC

Article 1er
(incitation à la conclusion d'un accord d'intéressement et au versement d'une prime)

21

M. Dassault au nom
de la commission des finances

Défavorable

35

Les membres du groupe socialiste, apparentés
et rattachés

73

Les membres du groupe CRC

61 rectifié

Mmes Henneron et Sittler
et M. Revet

36

Les membres du groupe socialiste, apparentés
et rattachés

Revenus du travail - Examen des amendements

Au cours d'une seconde réunion tenue à l'issue de la séance de l'après-midi, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a poursuivi l'examen des amendements sur le projet de loi n° 502 (2007-2008), adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, en faveur des revenus du travail dont Mme Isabelle Debré est le rapporteur.

Elle a pris les positions suivantes :

N° d'article

N° d'amendement

Auteur de l'amendement

Avis de la commission

Article additionnel après l'article 1er

37

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

93

M. Dominati

Article 1er bis (conclusion d'un accord d'intéressement au niveau de la branche)

74

Les membres du groupe CRC

Suppression de l'article
Défavorable

95

M. Dominati

Défavorable

Article additionnel après l'article 1er bis

62 rect.

Mmes Henneron et Procaccia, M. Revet, Mmes Rozier et Sittler

Sagesse

38

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

Article 2 (modalités d'utilisation des sommes versées au titre de la participation)

39

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

75

Les membres du groupe CRC

22

M. Dassault au nom de la commission des finances

Identique à l'amendement n° 3 de la commission
Favorable

40

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

76

Les membres du groupe CRC

41

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

23

M. Dassault au nom de la commission des finances

Favorable

42

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

65 rect.

Mmes Procaccia, Rozier, Henneron, Papon, Bout, et Garriaud-Maylam et M. Cambon

Sagesse

24

M. Dassault au nom de la commission des finances

Défavorable

43

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

77

Les membres du groupe CRC

Article additionnel après l'article 2

44 rect.

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

25

M. Dassault au nom de la commission des finances

26

Sagesse

27

Défavorable

Article 2 ter (possibilité de renouvellement d'un accord d'intéressement par tacite reconduction)

45

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

Article 2 quater (champ d'application de la participation dans le secteur public)

78

Les membres du groupe CRC

Suppression de l'article
Défavorable

63 rect.

Mme Henneron, M. Revet, Mmes Rozier et Sittler

Défavorable

Article additionnel après l'article 2 quater

46

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Sagesse

Article 2 quinquies (extension dans certains cas du bénéfice de la participation au chef d'entreprise)

47

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

79

Les membres du groupe CRC

Article 2 sexies (modification du seuil d'effectifs en deçà duquel le chef d'entreprise peut bénéficier d'un accord d'intéressement et d'un plan d'épargne salariale)

48

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

80

Les membres du groupe CRC

Article additionnel après l'article 2 sexies

30 rect.

Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Bout, Papon, Hummel, Henneron, Malovry, G. Gautier, Troendle, Rozier, Lamure, Sittler, Desmarescaux et B. Dupont, MM. Cambon, Cornu, Pointereau, J. Gautier et César

Favorable

64 rect.

Mmes Henneron et Procaccia, M. Revet, Mmes Rozier et Sittler

Sagesse

Article additionnel avant l'article 2 nonies (modalités de mise en place d'un Perco)

94 rect.

M. Dominati

Satisfait par l'amendement n° 10 de la commission Demande de retrait

Article 2 nonies (adhésion par défaut à un plan d'épargne pour la retraite collectif)

49

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

81

Les membres du groupe CRC

Article additionnel après l'article 2 nonies (possibilité d'effectuer un versement d'amorçage dans un Perco)

82, 83 rect.

Les membres du groupe CRC

Défavorable

29

M. Dassault au nom de la commission des finances

Favorable

20 rect.

Le Gouvernement

Sous-amendement 92 à l'amendement n° 20

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

28

M. Dassault au nom de la commission des finances

Favorable

Article 3 (modernisation de la procédure de fixation du Smic)

50

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

84

Les membres du groupe CRC

96

M. Dominati

51, 52

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

85

Les membres du groupe CRC

53

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Identique à l'amendement n° 17 de la commission

Favorable

86

Les membres du groupe CRC

Article additionnel après l'article 3

54

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

67 rect.

Les membres du groupe UMP

Favorable

Article additionnel avant l'article 4

55

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

Article 4 (conditionnalité des allégements de cotisations sociales au respect de la négociation annuelle obligatoire sur les salaires)

56

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

87

Les membres du groupe CRC

Article additionnel avant l'article 5

57

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Sagesse

Article 5 (réduction du montant des allégements de charges lorsque le salaire minimum conventionnel de branche est inférieur au Smic)

58

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Suppression de l'article
Défavorable

88, 89, 90, 91

Les membres du groupe CRC

Défavorable

59

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

66 rect.

M. Lecerf, Mme Descamps et M. Dominati

97

M. Dominati

31 rect.

MM. César, B. Fournier, Pointereau, Cornu, Bailly et Pillet et Mme Procaccia

98

M. Dominati

99

Mme Procaccia

Favorable
En conséquence, la commission déposera un amendement identique et retirera son amendement n° 19

60

Les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés

Défavorable

Mardi 28 octobre 2008

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

PLFSS pour 2009 - Audition de Mme Roselyne Bachelot et M. Eric Woerth, ministres, Mmes Valérie Létard et Nadine Morano, secrétaires d'Etat

La commission a procédé à l'audition de Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, Mmes Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, et Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a indiqué que, dans un contexte économique difficile, le projet de loi de financement persévère dans son objectif de réduction des déficits sociaux, sans peser sur les ménages ni l'activité économique, en maîtrisant les dépenses et en optimisant les ressources. Malgré une progression moins forte de la masse salariale qui s'établira autour de 4,5 % en 2008, le déficit du régime général continuera de baisser. Il sera de 8,9 milliards d'euros, contre 9,5 en 2007. Par ailleurs, le dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) ne devrait être que de 750 millions, contre 3 milliards en 2007.

En se fondant sur des hypothèses de croissance prudentes, l'impact de la dégradation de la conjoncture en 2009 devrait s'élever à plus de 3 milliards d'euros sur le régime général. Si l'évolution de la conjoncture et des marchés le justifie, ces hypothèses pourront être revues en cours d'exécution. L'effet attendu des mesures proposées est de ramener le déficit de 2009 à 8,6 milliards d'euros alors qu'il devrait être de 15 milliards si rien n'avait été fait pour enrayer la tendance actuelle.

Trois points essentiels structurent le texte :

- tout d'abord, la dette du fonds de financement de la protection sociale (Ffipsa) et celle de la sécurité sociale sont reprises par l'Etat et la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) ;

- ensuite, la maîtrise des dépenses reste l'objectif premier. L'Ondam progressera de 3,3 % en 2009 et les années suivantes afin de faire revenir l'assurance maladie à un point très proche de l'équilibre dès 2011 si les recettes sont suffisantes. Le projet de loi de financement apporte d'ailleurs, dès cette année, 1,4 milliard de recettes nouvelles à l'assurance maladie ;

- enfin, certaines sources de financement évoluent. D'ici à 2011, la branche famille financera l'intégralité des majorations de pension pour enfant et les cotisations vieillesse augmenteront de 0,3 point en 2009.

La maîtrise des dépenses est complétée par un renforcement de la lutte contre la fraude avec l'instauration de pénalités plancher en cas de fraude à l'assurance maladie, le développement des échanges de données et l'encadrement des droits de retraite ouverts sur la base d'attestations sur l'honneur. Les caisses d'allocations familiales pourront également récupérer les indus au titre de prestations familiales sur les allocations logement et réciproquement. En dépit des circonstances, la stratégie de moyen terme est plus que jamais le retour à l'équilibre.

Puis Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a expliqué que le projet de loi de financement de la sécurité sociale doit être apprécié au regard des mesures envisagées par le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » qui constitue l'autre versant de la modernisation de l'organisation du système de santé, qui doit être plus performant pour tous et soigner mieux au meilleur coût. Conformément aux orientations du Président de la République, l'objectif est de redresser les comptes de l'assurance maladie pour revenir progressivement à l'équilibre d'ici à 2011. Ainsi, le déficit pour 2009 devrait être de 3,4 milliards d'euros, contre 4 en 2008. Après concertation avec les partenaires sociaux, l'Ondam a été fixé à 157,6 milliards, soit 5 milliards de plus que les dépenses de 2008. Ces sommes supplémentaires permettront de financer l'effort de modernisation qui s'inscrit notamment dans le cadre du « plan Hôpital 2012 ».

L'effort de redressement ne portera pas sur les assurés, puisque seuls ceux qui ne respectent pas le parcours de soins verront leur ticket modérateur augmenter, mais il repose sur deux piliers : 1,4 milliard de ressources nouvelles pour l'assurance maladie et une amplification des efforts d'économies à hauteur de 2,2 milliards dans une logique de recherche de l'efficience et de la performance afin de soigner mieux au moindre coût.

Ces économies seront dégagées grâce à deux moyens principaux : la convention médicale liant l'assurance maladie aux syndicats de médecins et les recommandations médicoéconomiques de la Haute Autorité de santé (HAS). Les organismes complémentaires seront mieux associés à la régulation des tarifs des secteurs de l'optique et du dentaire afin d'étendre l'effort d'optimisation des dépenses.

Après avoir excusé l'absence de M. Xavier Bertrand, ministre du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 pour les branches retraite et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). L'objectif est de maintenir le cap des réformes et de renforcer la cohésion sociale pour limiter les effets de la dégradation de la conjoncture économique.

Pour la branche retraite, cette ambition se concrétise par la mise en oeuvre des mesures décidées dans le cadre du rendez-vous de 2008 :

- les principes posés par la réforme des retraites du 21 août 2003 en faveur de l'emploi des seniors sont réaffirmés ;

- le financement du système de retraite par répartition est conforté grâce à des redéploiements au sein de la protection sociale qui répondent à l'évolution des besoins sociaux et clarifient les responsabilités des différentes entités de la sécurité sociale.

Par ailleurs, le projet de loi de financement renforce la solidarité envers les pensionnés aux revenus les plus modestes avec :

- l'augmentation de 25 % d'ici à 2012 du minimum vieillesse, qui atteindra 677 euros dès avril 2009 et 777 euros en 2012 ;

- la revalorisation des petites retraites agricoles, grâce à la mise en place d'une pension minimum pour plus de 200 000 assurés (veuves, conjoints, carrières incomplètes) ;

- la majoration de 11 % de la pension de réversion des veuves et veufs aux revenus les plus faibles, qui permettra à plus de 600 000 personnes d'obtenir un taux de réversion porté de 54 % à 60 % :

- enfin, la garantie d'une retraite au moins égale à 85 % du Smic pour les assurés disposant de faibles revenus mais ayant eu une carrière complète.

Le projet complète également les mesures déjà prises en faveur de l'emploi des seniors :

- en libéralisant le cumul emploi-retraite à partir de soixante-cinq ans, et à partir de soixante ans pour ceux qui ont effectué une carrière complète ;

- en encourageant les assurés à prolonger leur activité tout en améliorant leur future retraite grâce à une surcote portée de 3 % à 5 % ;

- en incitant les partenaires sociaux à négocier des accords et à mettre en place des actions en faveur de l'emploi des seniors avant la fin de l'année 2009, une pénalité de 1 % des rémunérations devant être appliquée en 2010 aux entreprises de plus de cinquante salariés qui ne se seraient pas engagées dans cette voie ;

- enfin, en supprimant les mises à la retraite d'office dans le secteur privé et les limites d'âge inférieures à soixante-cinq ans dans la fonction publique, à compter de 2010.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a également indiqué que les rencontres avec les partenaires sociaux devraient permettre de faire le point sur la question de la pénibilité et d'identifier les points de blocage et les pistes envisageables.

Puis elle a présenté les principales mesures concernant la branche AT-MP. Celles-ci traduisent l'accord des partenaires sociaux du 12 mars 2007 et donnent la priorité aux victimes, en prévoyant l'amélioration de la prise en charge des dispositifs médicaux et la mise en place d'une indemnisation temporaire des salariés devenus inaptes, qui ne touchent actuellement ni indemnités journalières, ni indemnité chômage.

Par ailleurs, pour mettre fin aux difficultés de transmission ou de reprise des entreprises inscrites sur les listes du fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata), le projet de loi de financement propose de mutualiser la contribution spéciale des employeurs, qui n'a rapporté que 30 millions d'euros au lieu des 100 millions initialement escomptés. Toutefois, la branche étant en léger excédent, cette mutualisation sera sans incidence sur le taux de tarification des AT-MP.

Pour achever la réforme du Fcaata, certaines préconisations de Jean Le Garrec sont actuellement à l'étude, et notamment les listes des métiers susceptibles d'être éligibles à ce fonds sans entraîner de dérive financière.

En outre, pour tenir compte des difficultés financières qui résultent de la suppression des exonérations de cotisations AT-MP votée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, notamment pour les personnes âgées dépendantes qui emploient des salariés à domicile, la tarification AT-MP des particuliers employeurs devrait être ramenée de 3,7 % à 2 %.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a ensuite émis le voeu que les directeurs de caisses de sécurité sociale locales soient désormais nommés par le directeur de la caisse nationale, après concertation avec le président du conseil d'administration de la caisse locale concernée, afin de mieux gérer les carrières des cadres dirigeants et de renforcer la cohérence et l'efficacité des différents réseaux.

Puis elle a présenté les crédits du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur des personnes âgées et handicapées.

Les moyens consacrés au secteur médicosocial devraient progresser de 6,3 % portant ainsi l'effort de la collectivité à plus de 15,3 milliards d'euros, soit une augmentation de 920 millions par rapport à 2008. Cette hausse permet de répondre à l'urgence sociale et démographique et de mettre en oeuvre les mesures préconisées par le Président de la République en faveur des personnes âgées et handicapées.

Pour les personnes âgées, 16 700 places supplémentaires à domicile et en établissements seront financées pour un coût de 171 millions d'euros, parmi lesquelles 2 400 places en établissements et 3 250 places d'accueil de jour et d'hébergement temporaire seront réservées aux patients atteints de la maladie d'Alzheimer. Pour accompagner la création de ces places nouvelles, 300 millions seront consacrés au financement de 10 000 emplois soignants supplémentaires.

Pour les personnes handicapées, et à la suite de la conférence nationale du handicap de juin dernier, 50 000 places seront créées dans les cinq prochaines années au profit des personnes les plus lourdement touchées, leur ouverture effective devant intervenir avant 2015. Pour 2009, la mise en oeuvre de ce plan pluriannuel mobilisera près de 350 millions d'euros de mesures nouvelles, soit une progression de 4,6 % des moyens consacrés au financement des établissements et services pour personnes handicapées. Au total, 5 500 places nouvelles seront financées en 2009 sur le champ couvert par l'Ondam médicosocial, auxquelles s'ajoutent 1 400 places inscrites au budget de l'Etat au titre des établissements et services d'aide par le travail (Esat).

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a également mentionné l'existence de mesures structurelles pour améliorer l'efficience des dépenses réalisées, l'objectif étant désormais d'attribuer les moyens en fonction du service rendu par les établissements et non par rapport aux coûts antérieurs. Les mesures relatives à la convergence tarifaire des établissements pour personnes âgées relèvent de cette logique, les écarts de ressources pouvant aller de 1 à 3 pour un même service rendu. Si plus de 80 % des établissements médicosociaux pour personnes âgées verront leurs moyens progresser grâce à ces nouvelles mesures, les autres devront augmenter le service rendu à hauteur des moyens qui leur seront accordés. Dans le même esprit, la tarification sera simplifiée à l'horizon 2010 de façon à laisser plus de liberté et de responsabilités aux gestionnaires.

Enfin, pour lutter contre la surconsommation médicamenteuse, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pose le principe de l'intégration des médicaments dans les forfaits des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) dès 2010. Sur cette disposition qui suscite un débat, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a indiqué que le Gouvernement reste ouvert au dialogue mais que sa suppression risquerait de retarder davantage une évolution nécessaire.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a ensuite présenté les principales mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en faveur de la branche famille.

Elle a tout d'abord rappelé que la France peut s'enorgueillir d'avoir le taux de natalité le plus élevé de l'Union européenne, puisqu'il dépasse le chiffre de deux enfants par femme. Ce bon résultat peut s'expliquer par l'importance des crédits consacrés à la politique familiale, qui s'élèveront, en 2009, à 78 milliards d'euros. Les principales actions mises en oeuvre concernent le développement des modes de garde afin de permettre une augmentation du taux d'activité féminine, qui atteint déjà 82 % en 2008.

Afin de répondre à la demande des parents exerçant des activités professionnelles avec des horaires atypiques, le projet de loi de financement comporte trois mesures :

- l'augmentation de 10 % du complément de mode de garde qui concernera 469 000 familles ayant de jeunes enfants et dont les horaires professionnels nécessitent des solutions individualisées ;

- la faculté ouverte pour les assistantes maternelles d'accueillir simultanément quatre enfants au lieu de trois, ce qui permettra de dégager 50 000 places supplémentaires pour un coût qui ne devrait pas excéder 50 millions d'euros ;

- la possibilité pour les assistantes maternelles de se regrouper dans un local commun afin d'offrir aux familles des horaires d'ouverture élargis, sur le modèle du dispositif expérimenté dans le département de la Mayenne. Les parents peuvent ainsi confier leurs enfants de 4 heures et demie du matin à 21 heures tous les jours de la semaine, ainsi que le samedi matin. La mesure, dont le coût est estimé à 5 millions d'euros, a été accueillie très favorablement par les élus locaux, les assistantes maternelles et les parents qui ont expérimenté ce nouveau système.

Ces mesures, à la fois simples et pragmatiques, qui permettront de dégager 200 000 à 400 000 offres de garde supplémentaires, répondent aux objectifs fixés dans ce domaine par le Président de la République.

Par ailleurs, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a évoqué le développement des crèches d'entreprise ou inter-entreprises qui donnent lieu à la signature de conventions entre les caisses d'allocations familiales, les entreprises concernées et la fédération française des crèches privées. L'objectif est de permettre aux collectivités territoriales d'offrir aux familles des réponses diversifiées et souples.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a salué l'objectif d'équilibre des comptes en 2012 mais a regretté que, cette année encore, l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale reprenant les projections et les prévisions qui sous-tendent le texte reste insuffisante. Il a souhaité connaître la part des recettes permanentes et des recettes non pérennes dans le financement ainsi que le chiffrage détaillé des économies prévues par le ministère de la santé pour parvenir au respect de l'Ondam. Il a souligné que l'affectation d'une partie des recettes du fonds de solidarité vieillesse (FSV) à la Cades est de nature à fragiliser les comptes de cet organisme.

M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a indiqué que l'équilibre du régime général est prévu pour 2012, et dès 2011 en ce qui concerne l'assurance maladie. Cet objectif se fonde en particulier sur une hypothèse de croissance moyenne de la masse salariale de 3,5 % en 2009 et de 4,6 % les années suivantes. Ces hypothèses sont transparentes et pourront être modifiées si le besoin s'en fait sentir, car le système de sécurité sociale est vivant et nécessite une adaptation constante des prévisions budgétaires en fonction des acteurs et des conjonctures. Le projet de loi de financement pour 2009 ne comporte pas de recettes non pérennes.

Sur la question de la sincérité des comptes, il a précisé que la dette reconstituée de l'Etat envers la sécurité sociale s'élève à 3,5 milliards d'euros pour le régime général. Une somme de 1 milliard d'euros devrait être affectée à son remboursement d'ici à la fin 2008. Les dotations budgétaires ont, cette année, pour la première fois été évaluées sur la base des chiffres donnés par les caisses, ce qui devrait permettre une appréciation beaucoup plus juste des sommes dues par l'Etat en 2009 que les années précédentes.

En ce qui concerne le financement, il a souligné la nécessité de la compensation des exonérations de charges sociales. Le crédit d'impôt prévu par le projet de loi actuellement en discussion en faveur de l'intéressement ne doit pas s'analyser comme une perte de recettes pour la sécurité sociale mais plutôt comme une perte d'impôt sur les sociétés. La réduction des niches sociales est incluse dans les règles de gouvernance de la loi de programmation des finances publiques et répond à la même préoccupation que le plafonnement des niches fiscales.

Le Gouvernement ne fait que respecter ses engagements en reprenant à son compte la dette du Ffipsa. En ce qui concerne le FSV, il est vrai que le prélèvement d'une partie de ses recettes au profit de la Cades produira un déficit d'exploitation qui pourrait être encore aggravé par l'augmentation du chômage.

Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a insisté sur la sincérité des moyens de financement du projet de loi, fondé sur une hypothèse réaliste de croissance de la masse salariale qui constitue 55 % des recettes de l'assurance maladie.

Mme Bernadette Dupont, ayant signalé des cas de pratiques abusives de la part de certains kinésithérapeutes consistant à facturer des actes alors que les patients partent en vacances, a souhaité savoir comment il est possible de lutter contre ce genre d'abus. Par ailleurs, elle s'est inquiétée de l'insuffisance des effectifs des personnels travaillant dans les établissements sociaux et médicosociaux, craignant que cela ne se traduise par des actes de maltraitance à l'égard des personnes qui y sont hébergées. La création de places supplémentaires appellera de nouveaux recrutements rendus difficiles par la pénurie de personnels, leur insuffisant niveau de formation et la faiblesse des salaires versés.

M. Alain Milon a précisé que l'unification de la tarification des Ehpad ne concerne que le forfait soins, leur principale source de financement provenant du forfait hébergement acquitté par les personnes accueillies. Il s'est inquiété des difficultés financières que rencontrent certains établissements et du problème qui résulte des départs en retraite et des personnels vieillissants.

M. Gilbert Barbier s'est demandé dans quelle mesure l'intégralité des dépenses de santé doit peser sur la dépense publique alors que leur évolution est plus rapide que celle du Pib. Une réflexion doit être engagée sur la pertinence du périmètre des prises en charge actuelles, par exemple dans le cas des cures thermales. Par ailleurs, il a émis des réserves sur l'efficacité de la gestion paritaire, faisant référence en particulier aux arrêts de travail.

Rappelant que la branche maladie doit être à l'équilibre en 2011, il a souhaité connaître les étapes qui permettraient d'atteindre cet objectif. Il a regretté que les établissements hospitaliers déficitaires bénéficient de crédits destinés à éponger leurs dettes, sans qu'il leur soit demandé de faire les efforts nécessaires pour assainir leur situation financière. Enfin, il s'est étonné de l'absence de concertation avec la fédération des hôpitaux français (FHF) qui est, semble-t-il, très hostile aux mesures proposées par le Gouvernement.

Mme Isabelle Debré a déploré le manque de cohérence des décisions prises par le Gouvernement, prenant l'exemple des exonérations de charges pour heures supplémentaires et du crédit d'impôt sur l'intéressement qui s'inscrivent dans une logique contraire à celle du forfait social de 2 % qui figure à l'article 13 du projet de loi de financement.

Par ailleurs, elle s'est dite préoccupée par le manque de personnel dans les crèches et les exigences de niveau de qualification, rappelant que l'ouverture d'une nouvelle structure nécessite la présence d'au moins 50 % d'assistantes maternelles diplômées. Elle a suggéré un assouplissement de ces critères et le développement de la validation des acquis de l'expérience (VAE) pour faciliter l'ouverture de nouvelles crèches.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a indiqué que les comportements qu'elle a dénoncés peuvent être signalés à la CPAM et au conseil de l'ordre de la profession concernée, à qui il revient de sanctionner le praticien. Sans parler de fraude, on observe une grande disparité entre les actes prescrits pour une même affection, ce qui justifie la mise en place de référentiels des actes médicalisés.

Concernant les cures thermales, elle a rappelé que le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les dépenses à la charge des assurés même si une réflexion est en cours sur ce sujet. En réponse à M. Nicolas About, président, qui souhaitait savoir si la Haute Autorité de santé rendra un avis sur le service rendu par les cures thermales, elle a répondu par l'affirmative.

Elle a ensuite relativisé l'idée selon laquelle les aides accordées aux hôpitaux déficitaires pourraient les installer dans une culture de l'irresponsabilité et de l'inefficacité. L'objectif est au contraire de susciter un changement de comportement et d'engager ces établissements dans une démarche de responsabilité. 70 % des déficits des trente et un CHU sont concentrés sur quatre établissements, ce qui illustre la disparité des situations. Les aides financières accordées à ces établissements sont dans tous les cas accompagnées d'une formation pour améliorer l'efficience de leur gestion. Enfin, sur les 800 millions d'euros de crédits mobilisés pour le « Plan hôpital 2012 », 93 % seront destinés aux hôpitaux publics, ce qui devrait satisfaire la FHF.

MM. Nicolas About, président, et Alain Milon, ont demandé si le fait d'autoriser les assistantes maternelles à accueillir quatre enfants au lieu de trois entraînera davantage de contrôles de la qualité des locaux où ils seront gardés et sur la formation des professionnelles.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, est convenue de la nécessité d'intensifier les efforts de formation en direction des personnels assurant la garde des enfants et a annoncé des mesures en ce sens pour le mois de novembre dans le cadre du « Plan métiers ». En outre, l'assouplissement des critères d'ouverture de crèches et le développement de la VAE sont actuellement à l'étude, afin de permettre, par exemple, qu'un titulaire d'un « CAP petite enfance » puisse exercer plus rapidement et que les personnels reçoivent une formation en gestion.

Par ailleurs, les actions conduites par le ministère permettent de diffuser, en direction des centres de protection maternelle et infantile (PMI) et des assistantes maternelles, les pratiques de bonne conduite et les règles à respecter concernant l'espace nécessaire qui doit être réservé à chaque enfant accueilli.

En réponse à M. Nicolas About, président, qui s'interrogeait sur le mode de financement des locaux affectés par les collectivités territoriales à l'accueil des enfants selon des tranches horaires plus larges, Mme Nadine Morano, secrétaire d'Etat chargée de la famille, a indiqué que 5 millions d'euros y seront consacrés.

En réponse à Mme Bernadette Dupont, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a rappelé que le projet de loi de financement accroît les crédits en faveur du secteur social et médicosocial de 6,3 %. Le financement des créations de places en maisons d'accueil spécialisées et en foyer d'accueil médicalisé est fondé sur un ratio d'encadrement égal à 1,5 équivalent temps plein par personne accueillie ; ceci étant, pour les Ehpad, ce ratio n'est que de 0,6.

Elle est convenue de la nécessité d'améliorer la formation des personnels en charge des personnes handicapées. Cette préoccupation se traduit par la publication prochaine d'un rapport sur les métiers du handicap et par le lancement du « Plan métiers » du secteur social et médicosocial expérimenté actuellement dans trois régions pilotes. Près de 2,5 millions d'euros sont consacrés à cette expérimentation et permettent de financer 50 % du poste de remplacement lors d'un départ en formation. Des comités de pilotage locaux ont été mis en place pour identifier les besoins de chaque région, réunissant les ministères de l'éducation nationale, de la santé et de l'emploi, les conseils régionaux et les partenaires du secteur social et médicosocial.

Parallèlement, plusieurs mesures sont prévues pour lutter contre la maltraitance : outre le numéro d'appel d'urgence, 132 millions d'euros y seront consacrés en trois ans pour accompagner les personnels et les former à des techniques de prise en charge « bientraitantes » des personnes âgées et handicapées, avec des modules de formation spécifiques, notamment pour la maladie d'Alzheimer.

Enfin, elle s'est dite également favorable à la revalorisation du statut des personnels du secteur social et médicosocial, évoquant en particulier le cas des personnes intervenant à domicile dont les indemnités kilométriques devraient faire l'objet d'un traitement distinct des salaires.

En réponse à M. Gilbert Barbier, M. Eric Woerth, ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, a estimé que la réflexion sur le partage des responsabilités dans le financement de l'assurance maladie est encore prématurée. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 comporte de nombreuses mesures en faveur de l'amélioration de la qualité des soins et de l'équilibre financier, qui concilient les objectifs de maîtrise comptable et de maîtrise médicalisée.

Il a également fait valoir les efforts réalisés depuis 2007 en faveur de la lutte contre la fraude et les abus et a rappelé qu'un transfert de 300 millions d'euros de la branche AT-MP, correspondant aux sous-déclarations des accidents du travail, permettra de réduire le déficit de la branche maladie.

En réponse à Mme Isabelle Debré, il a indiqué que la création du forfait social vise à élargir l'assiette de cotisations au régime général à certains revenus qui n'étaient jusqu'alors pas concernés.

M. François Autain a critiqué le transfert de 0,2 % de CSG, précédemment affecté au FSV, à la Cades puisque les éventuels excédents du FSV devaient abonder le fonds de réserve des retraites. Par ailleurs, il ne lui paraît pas légitime d'attribuer le déficit des hôpitaux à un problème de direction. En effet, l'ensemble du secteur hospitalier souffre d'un déficit global qui s'explique par la progression de l'Ondam, entre 3,5 % et 3,8 %, plus lente que celle des dépenses de santé, de l'ordre de 4 % par an. Sur la question du médicament, il a noté qu'en 2007, 50 % de l'augmentation des dépenses étaient liés au remboursement de nouveaux médicaments ne présentant pas un effet thérapeutique supérieur à ceux déjà sur le marché : c'est le cas, par exemple, d'un nouvel anti-épileptique dont le coût est trois fois supérieur à l'ancien médicament sans bénéfice médical prouvé. Or, cette situation est contraire à la législation et pose la question du dysfonctionnement des instances régulatrices.

Enfin, il a souhaité connaître les actions entreprises dans le cadre des plans Alzheimer, soins palliatifs et cancer puisque la franchise par boîte de médicaments avait été instituée l'an dernier pour garantir leur financement.

M. Jacky Le Menn a attiré l'attention sur la redéfinition de nombreuses unités de soins de longue durée. En Ille-et-Vilaine, 1 100 des 1 515 unités ont ainsi été redéfinies, ce qui aura à terme un effet sur les coûts qui resteront à la charge des familles. Ceci est d'autant plus regrettable que la transformation du statut juridique n'entraîne aucun changement dans les unités : en définitive, ce sont bien toujours les mêmes lits dont on parle. Les nouvelles obligations en matière d'encadrement, qui imposent de passer à un garde par lit, sont trop contraignantes et posent des problèmes de financement importants. A l'heure actuelle, le taux officiel d'encadrement serait de 0,6 encadrant pour un malade, mais il se situe dans les faits plutôt autour de 0,55, selon lui. Enfin, parler de mauvaise gestion hospitalière pour expliquer l'ensemble du déficit des établissements constitue, à son sens, un jugement trop lapidaire.

M. Guy Fischer a contesté les hypothèses économiques qui sous-tendent le projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui sont irréalistes dans le contexte de crise actuel. La facture sera payée par les assurés sociaux qui souffriront de surcroît du coup de frein donné aux salaires en raison de la récession. Une nouvelle fois, les victimes paieront pour les coupables puisque les exonérations sociales s'élèvent entre 42 et 46 milliards d'euros et les niches fiscales sont de l'ordre de 73 milliards. Par ailleurs, malgré une augmentation incontestable du nombre de places disponibles, la transformation des unités de soins de longue durée se traduit, comme l'a indiqué Jacky Le Menn, par une explosion du reste à charge pour les familles.

Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative, a souligné qu'il n'y avait pas de stigmatisation des directions hospitalières. Plusieurs des directeurs actuels ont hérité une situation déficitaire. Néanmoins, afficher les chiffres permet de mettre en lumière une disparité frappante entre établissements. Le déficit total des hôpitaux s'élève à 745 millions d'euros, dont 396 pour les CHU. Sur les trente et un CHU, deux établissements sont en léger excédent budgétaire, dix-sept ont un déficit inférieur à 1 million d'euros et six ont un déficit compris entre 10 et 20 millions d'euros. Vingt-cinq des CHU sont donc proches de l'équilibre et seuls quelques établissements concentrent l'essentiel du déficit. Le déficit n'est d'ailleurs pas lié à la taille puisque l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP) a un chiffre d'affaires de 6,8 milliards d'euros et un défit de 40 millions, tandis qu'un autre CHU, avec un chiffre de 1 milliard d'euros, cumule 100 millions de déficit. La raison fondamentale des déséquilibres budgétaires est souvent une politique d'investissement mal calibrée au regard des progrès de la médecine. Dans le cadre du plan « Hôpital 2012 », certains établissements vont ainsi devoir revoir leur politique en matière d'investissement et de séjours courts. Une autre source d'économie concernant l'hôpital réside dans l'unification du coût des procédures médicales, qui varie sans raison de plus de 6 % d'un établissement à l'autre.

Pour ce qui concerne le médicament, la Haute Autorité de santé est vigilante sur le service médical rendu par les nouveaux médicaments. Un rapport apportera prochainement les précisions nécessaires.

Le montant des économies attendues du fait des franchises est de l'ordre de 800 millions d'euros, dont 86 % au titre des boîtes de médicaments, 11,5 % sur les actes des auxiliaires médicaux et 2,5 % pour la franchise transport. La mise en place des franchises médicales n'entraîne pas de phénomène de renoncement aux soins. Celle portant sur les boîtes de médicaments a eu pour effet d'accroître la vente en grands conditionnements qui ont augmenté de 8 % cette année.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a estimé trop timide l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, inspiré par la proposition de loi qu'il a cosignée sur la suppression des surpensions versées outre-mer. En effet, l'extinction du dispositif ne sera complète qu'en 2028. Or, son maintien est coûteux et il encourage la fraude car il n'y a pas de contrôle de résidence des bénéficiaires alors même que sa mise en oeuvre n'est désormais plus justifiée.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médicosocial, a souhaité connaître le calendrier de discussion au Parlement de la création du cinquième risque de sécurité sociale sur la dépendance ainsi que l'état d'avancement des concertations.

Après avoir déploré l'inexistence d'un ministère dédié aux droits des femmes, Mme Gisèle Printz a interrogé les ministres sur la disponibilité du document de politique transversal concernant les dispositions relatives aux femmes, dont la présentation avait été promise l'an dernier.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a jugé regrettable que la prestation vieillesse agricole soit fixée à 750 euros alors que le minimum vieillesse est de 800 euros.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a précisé que la transformation des unités de soins de longue durée n'entraînera pas d'augmentation des coûts pour les départements car la même tarification s'applique et doit évidemment prendre en compte les soins requis. Le chiffre de 0,6 encadrant par malade a été fermement établi à partir de la situation nationale par les services d'étude du ministère et ne peut être sérieusement contesté. Le reste à charge est un problème particulièrement important, dont la solution passe par la création du cinquième risque. Sur ce point, le calendrier de présentation du texte relatif au risque dépendance se présente ainsi : les concertations ont commencé en avril dernier et cinq groupes de travail ont été constitués qui présenteront leurs propositions d'ici à la fin 2008. Le texte sera soumis au Parlement au premier semestre 2009.

En réponse à M. Dominique Leclerc, elle a souligné que la réforme prévue par l'article 63 du projet de loi de financement de la sécurité sociale se veut progressive et équilibrée entre ceux qui souhaitent la fin du dispositif et ceux qui souhaitent son maintien.

A Mme Gisèle Printz, elle a indiqué que le document de politique transversal concernant les mesures relatives aux femmes a malheureusement pris du retard. Néanmoins, les réflexions se poursuivent sur ce thème dans le cadre de la révision générale des politiques publiques. Il est envisagé de créer une délégation interministérielle aux droits des femmes, dotée d'antennes départementales. Le sujet de l'égalité professionnelle doit également être traité et la conférence nationale réunie sur cette question pourra susciter le dépôt d'un projet de loi.

Revenu de solidarité active - Commission mixte paritaire - Désignation des candidats

La commission a procédé à la désignation de sept candidats titulaires et de sept candidats suppléants appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi généralisant le revenu de solidarité active et réformant les politiques d'insertion.

Ont été désignés comme candidats titulaires : MNicolas About, Mmes Bernadette Dupont, Brigitte Bout, Françoise Henneron, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier et M. Guy Fischer et comme candidats suppléants : MM. Gilbert Barbier, Jean Boyer, Yves Daudigny, Mmes Annie David, Isabelle Debré, M. Jean Desessard et Mme Christiane Kammermann.

Revenu du travail - Commission mixte paritaire - Désignation des candidats

La commission a ensuite procédé à la désignation de sept candidats titulaires et de sept candidats suppléants appelés à faire partie d'une éventuelle commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi en faveur des revenus du travail.

Ont été désignés comme candidats titulaires : M. Nicolas About, Mmes Isabelle Debré, Brigitte Bout, Catherine Procaccia, Annie Jarraud-Vergnolle, Raymonde Le Texier et Annie David et comme candidats suppléants : MM. Gilbert Barbier, Jean Desessard, Mme Muguette Dini, M. Guy Fischer, Mme Françoise Henneron, M. Claude Jeannerot et Mme Christiane Kammermann.

Mercredi 29 octobre 2008

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

PLFSS pour 2009 - Audition des représentants des caisses nationales

La commission a procédé à l'audition de MM. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et Hubert Allemand, médecin conseil national de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a souhaité disposer d'éléments plus précis sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie pour les quatre années à venir, ainsi que sur le montant des économies à réaliser pour respecter les prévisions de dépenses figurant dans le scénario élaboré par le Gouvernement pour rétablir les comptes de l'assurance maladie.

M. Frédéric Van Roekeghem, directeur général de l'Uncam et de la Cnam, a estimé que le retour à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie est prioritairement lié à l'évolution des recettes sur la période considérée, et donc à l'ampleur du ralentissement qui touche l'économie française.

Depuis 2005, l'évolution annuelle des dépenses a été contenue à un niveau compris entre 3 % et 4 %, qui est cohérent avec les hypothèses macroéconomiques retenues par le Gouvernement dans sa projection pluriannuelle présentée dans l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Le respect de ce taux d'évolution des dépenses suppose de dégager annuellement de nouvelles économies pour un montant d'environ 2 milliards d'euros. Le projet de loi de financement pour 2009 prévoit de procéder à des économies de gestion en régulant le montant des dotations accordées à certains établissements, notamment le fonds d'intervention pour la qualité de soins de ville (Ficqs), le fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (Fmespp) ou l'établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Le taux de progression de l'Ondam est fixé à 3,3 % ce qui correspond à une prévision réaliste. Des négociations sont en cours afin de procéder à un redéploiement des rémunérations des professionnels de santé libéraux. En effet, pour la troisième année consécutive, les tarifs des actes de biologie médicale vont être révisés à la baisse, pour un montant global de 100 millions d'euros, de même que les tarifs des actes de radiologie à hauteur de 150 millions. Cette révision tarifaire vise à prendre en compte les gains de productivité dégagés dans ces secteurs, qui permettent des économies d'échelle sur les actes réalisés en série.

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que les revalorisations tarifaires auxquelles il a été procédé au cours des quatre dernières années ont représenté un montant annuel de 390 millions d'euros, alors que la somme des honoraires versés s'élève à 20 milliards. Au cours des quinze dernières années, les dépenses de santé ont progressé de 1,3 % plus vite que le Pib et l'inversion de cette tendance suppose une intervention énergique de l'assurance maladie. Les actions qu'elle a entreprises au cours des trois dernières années ont d'ailleurs déjà permis de contenir l'évolution des dépenses de santé, par exemple en matière d'indemnités journalières versées au titre des arrêts de travail pour lesquelles un relâchement des contrôles se traduit par une hausse des dépenses.

Il ne faut pas oublier que le déficit de l'assurance maladie est passé de 2 à 11 milliards entre 2001 et 2003, les dépenses incluses dans le champ de l'Ondam ayant augmenté respectivement de 5 % et de 7,1 % au cours de ces deux années. Aujourd'hui, la progression est moins rapide mais une baisse des recettes, provoquée notamment par le ralentissement de l'évolution de la masse salariale, est de nature à remettre en cause la projection pluriannuelle du Gouvernement.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, s'est interrogé sur l'état d'avancement des négociations conventionnelles visant à créer un secteur optionnel et à revaloriser les honoraires des médecins généralistes. Il a également fait état des risques potentiels que les contrats individuels pourraient faire peser sur la qualité des soins en raison des objectifs de réduction des prescriptions qu'ils fixeront aux médecins.

M. Frédéric Van Roekeghem a indiqué que des négociations conventionnelles sont en cours avec deux professions de santé : les chirurgiens-dentistes et les médecins. Pour les chirurgiens-dentistes, la négociation a pour objet de rétablir un texte conventionnel après l'annulation, par le Conseil d'Etat, de la convention signée en 2006. La discussion porte à la fois sur les honoraires et sur l'instauration de mesures désincitatives visant à limiter les nouvelles installations dans les zones sur-dotées. Le mécanisme retenu s'inspire de celui figurant dans la convention conclue entre l'assurance maladie et les infirmiers.

Pour les médecins, en application des conclusions des Etats généraux de l'offre de soins (Egos), les partenaires conventionnels doivent s'entendre sur la détermination de mesures intergénérationnelles, ce qui signifie que les dispositions relatives à la meilleure répartition des médecins sur le territoire ne doivent pas s'appliquer uniquement aux nouvelles générations. Quatre syndicats de médecins sur cinq se sont déclarés hostiles à l'instauration de mesures coercitives. La question de l'accession de la médecine générale au rang de spécialité médicale, et notamment la revalorisation tarifaire qui doit accompagner cette évolution, figure à l'ordre du jour de ces rencontres.

Les négociateurs étudient également l'opportunité de créer un nouveau secteur tarifaire : le secteur optionnel. Ce dispositif tarifaire doit permettre de limiter le recours aux dépassements d'honoraires en proposant aux praticiens exerçant en secteur 2 (honoraires libres) de pratiquer les tarifs opposables pour une partie de leur activité professionnelle en échange de contreparties financières versées à l'assurance maladie. L'union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire est associée à cette partie de la négociation, puisqu'il est envisagé que tout ou partie des dépassements d'honoraires pratiqués dans le cadre du secteur optionnel fasse l'objet d'une prise en charge par les organismes complémentaires. Ce nouveau dispositif doit permettre de limiter la part des dépenses restant à la charge des assurés et réduire les difficultés d'accès aux soins, notamment des médecins spécialistes.

M. Hubert Allemand, médecin conseil national de la Cnam, a indiqué que les contrats d'amélioration de la qualité proposés aux médecins comprennent trois volets : la prévention, le suivi des pathologies et l'efficience de la prescription. Ils ont pour objet de rétribuer l'action des médecins auprès d'une population donnée, sans remettre en cause le principe de l'obligation de moyens. Par exemple, il s'agira d'actions en faveur du dépistage du cancer du sein pour lequel la pratique est très différente d'un médecin à l'autre, alors que la loi de santé publique du 9 août 2004 fixe à 80 % l'objectif de dépistage pour les femmes âgées de cinquante à soixante-quatorze ans ; de même, on constate que certains patients souffrant d'une affection de longue durée, par exemple les diabétiques, sont pris en charge en deçà du minimum des connaissances médicales. Le contrat d'amélioration de la qualité est donc conçu comme un moyen de diffusion de l'innovation afin d'optimiser la qualité des soins dispensés aux malades et de maîtriser les complications pouvant survenir chez les patients à risque.

M. Frédéric Van Roekeghem a souligné que certains médecins traitants ne proposent pas de dépistage du cancer du sein à leur patientèle féminine. Le contrat permettra un meilleur suivi des pratiques et une comparaison des comportements dans chaque bassin de santé. Le suivi des patients chroniques sera également amélioré. Cette rémunération complémentaire sera financée par une meilleure utilisation de la pharmacopée.

M. Hubert Allemand a indiqué que le chapitre de l'efficience des prescriptions est celui qui soulève les plus grandes interrogations. L'exemple des hypertenseurs permet de rassurer les patients sur le risque de rationnement des soins. Pour traiter cette pathologie, deux classes de médicaments ayant les mêmes effets thérapeutiques sont disponibles : les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine ou Sartans. Les IEC sont moins onéreux mais provoquent une réaction indésirable sous la forme d'une toux sèche dans une proportion trois fois supérieure aux Sartans. Les victimes de cet effet indésirable pourraient donc voir leur prescription d'IEC converti en Sartans. Or, le taux de prescription des Sartans atteint 58 % des prescriptions établies pour les patients souffrant d'hypertension, contre 27 % en Allemagne ou en Grande-Bretagne. L'objectif du contrat est de ramener ce taux de prescription à 40 % dans les quatre années à venir. Ceci étant, cet objectif ne peut en aucun cas être assimilé à une limitation de la liberté de prescription du médecin. Les indicateurs destinés à figurer dans ces contrats ont d'ailleurs fait l'objet d'une concertation avec les médecins et ont été approuvés par la direction générale de la santé, la Haute Autorité de santé, l'académie de médecine et le conseil national de l'ordre des médecins.

M. Nicolas About, président, s'est interrogé sur l'opportunité d'informer les patients de la conclusion d'un tel contrat par leur médecin.

M. Frédéric Van Roekeghem s'est déclaré favorable à une information des patients par l'intermédiaire du dispositif Infosoins géré par les caisses d'assurance maladie. L'information systématique des patients par courrier pourrait en revanche être interprétée comme une mise en garde à l'encontre de ces contrats, alors qu'ils constituent une mutation réelle, de nature à améliorer la prise en charge des patients et à modifier les conditions de rémunération des médecins. Une incertitude demeure néanmoins sur le nombre de praticiens qui feront le choix de souscrire un tel contrat.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers généraux et l'assurance maladie, a voulu connaître la date à partir de laquelle les prescriptions établies par les praticiens hospitaliers feront l'objet d'une identification individualisée, obligation insérée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 à l'initiative de la commission des affaires sociales.

M. Frédéric Van Roekeghem a estimé que, derrière son apparente simplicité, la question de l'identification des prescriptions hospitalières est une réforme complexe en matière d'organisation administrative et de mise à niveau des systèmes d'information. Elle comporte deux aspects : la transmission d'une facturation directe et individualisée des actes réalisés dans les établissements de santé publics vers les caisses primaires d'assurance maladie, d'une part, l'indentification des praticiens hospitaliers par l'intermédiaire du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS), d'autre part.

Sur le premier point, une montée en charge progressive pourrait avoir lieu à compter du deuxième trimestre 2009, l'idéal étant de procéder à une expérimentation limitée à une dizaine d'établissements dans le courant du premier trimestre de cette année.

Pour l'identification des praticiens hospitaliers au sein du RPPS, répertoire géré par l'Etat, deux problèmes doivent encore être réglés. Le premier est celui du peuplement du répertoire, car certains établissements de santé ont constaté qu'une partie de leurs équipes médicales n'y est pas encore inscrite. Le second concerne la modification du logiciel de facturation des officines, actuellement bloquée par des difficultés techniques rencontrées dans la modification des caractères du codage des médicaments qui est effectué simultanément. Néanmoins l'identification pourra être opérationnelle en 2009.

M. Guy Fisher a estimé irréalistes le projet de loi de financement pour 2009 et la projection pluriannuelle prévoyant un retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale, en raison de la dégradation de la conjoncture économique.

Il a estimé que la création du secteur optionnel et le recours de plus en plus fréquent aux dépassements d'honoraires sont le résultat du laissez-faire de l'assurance maladie en matière tarifaire.

Il a voulu connaître le montant des cotisation sociales prises en charge par l'assurance maladie pour le compte des médecins libéraux ainsi que le nombre d'emplois qu'elle s'est engagée à supprimer dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion 2006-2009.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur pour le secteur médicosocial, s'est interrogée sur les conditions dans lesquelles est organisée la convergence tarifaire au sein du secteur médicosocial, puis a voulu connaître l'opinion du directeur général de l'Uncam sur la proposition du Gouvernement visant à réintégrer les médicaments dans la dotation soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et sur le rôle des médecins coordonnateurs.

M. Dominique Leclerc, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a demandé des informations complémentaires sur le montant des dépassements d'honoraires perçus dans le cadre de l'activité libérale des praticiens hospitaliers, ainsi que sur le nombre d'actes chirurgicaux faisant l'objet d'une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie obligatoire par rapport à ceux pour lesquels une participation de l'assurance maladie complémentaire est possible.

Après avoir regretté que l'assurance maladie n'ait pas revalorisée régulièrement le tarif des actes chirurgicaux, il s'est étonné des difficultés techniques rencontrées pour parvenir à une identification, à son sens indispensable, des praticiens hospitaliers et a dénoncé les incompatibilités techniques existant entre les divers systèmes d'information utilisés par les caisses d'assurance maladie.

M. Nicolas About, président, a souhaité obtenir des précisions sur les produits injectables, prescrits pour certains actes d'imagerie mais inutilisés dans la majorité des cas.

M. Gilbert Barbier a demandé des informations supplémentaires sur la lutte contre les abus et les fraudes dans le domaine des transports sanitaires, sur le respect de l'ordonnancier bizone ainsi que sur le remboursement de certains actes de chirurgie esthétique présentés comme de la chirurgie réparatrice. Il s'est également interrogé sur l'avancement des négociations relatives à la fixation des tarifs de certains dispositifs médicaux, notamment les prothèses et les pacemakers.

Mme Patricia Schillinger a souligné que la suppression de la consultation prénuptiale et la baisse du nombre de postes ouverts aux étudiants en médecine dans la spécialité de gynécologie médicale constituent autant de reculs en matière de prévention, tout comme l'absence de médecins dans les écoles. Il est illusoire de penser que les médecins généralistes peuvent assumer seuls la charge d'une politique de prévention globale.

M. Marc Laménie a fait part de l'inquiétude que lui inspire une possible modification de la prise en charge des malades diabétiques.

M. François Autain a contesté les dispositions du projet de loi de financement visant à modifier les conditions de prise en charge des médicaments administrés à l'hôpital et facturés en sus des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) pour contenir un taux d'évolution des dépenses jugées trop élevées, soit 15 % par an. La solution retenue par le Gouvernement ignore les modalités de processus de dépôt de prix de ces produits qui est laissé à l'appréciation des entreprises pharmaceutiques. Il a estimé que des économies sont possibles dans le domaine des produits de santé, en réduisant les tarifs des médicaments qui ne font preuve d'aucune amélioration du servie médical rendu. Dans le même ordre d'idée, des pratiques contestables existent dans le dépistage du cancer du sein, notamment le fait de procéder, sans justification médicale, à une échographie en complément de la mammographie. Enfin, il a estimé que les contrats individuels constituent une reconnaissance a posteriori de l'intérêt du dispositif du médecin référent supprimé en 2004.

M. Frédéric Van Roekeghem a rappelé que la généralisation du contrat de médecin référent à l'ensemble de la population médicale aurait coûté près de 2 milliards d'euros. Les nouveaux contrats individuels se distinguent de ce dispositif, notamment sur le point de la rémunération forfaitaire qui n'intervient qu'après analyse des objectifs contractuels. Il a estimé que la question du coût des médicaments facturés en sus des GHS doit être analysée avec la plus grande attention, mais sans se désintéresser de l'utilisation qui est faite de ces produits et de la possibilité d'une gestion médicalisée de cette liste.

M. Hubert Allemand a indiqué que l'assurance maladie a été déboutée par le conseil de l'ordre des médecins lorsqu'elle a voulu poursuivre les radiologues procédant à une mammographie suivie d'une échographie dans le cadre de la campagne de dépistage du cancer du sein. Dorénavant, la participation des radiologues à ce programme sera soumise au respect d'un cahier des charges.

M. Frédéric Van Roekeghem a précisé que l'exécution conjointe de ces deux examens fera l'objet d'une baisse tarifaire de manière à dissuader les radiologues d'y procéder.

Il a ensuite indiqué que les diabétiques ne subiront pas de modification des modalités de prise en charge de leurs remboursements, mais que des actions de prévention et une meilleure organisation du recours au système de soins seront organisées.

Il a souligné que, dans le cadre de la restructuration du réseau des caisses locales, la direction de l'assurance maladie s'est engagée à ne remplacer que six départs à la retraite sur dix, ce qui correspond à 4 500 suppressions d'emploi sur quatre ans. D'ici deux ans, cinquante organismes locaux seront engagés dans des procédures de restructuration, ce qui n'est pas incompatible avec l'amélioration du service rendu aux usagers. Toutefois, cette politique de réduction des emplois ne saurait reposer uniquement sur la fusion des petits organismes et un rééquilibrage d'ensemble est nécessaire. Le non-remplacement des départs à la retraite s'appliquera donc de manière différenciée suivant la situation des caisses locales : en Ile-de-France, compte tenu de l'ampleur des effectifs, seules quinze embauches pour cent départs seront réalisées.

Il a observé que le service médical rendu par les cures thermales est sans doute modéré mais que, pour des raisons économiques, leur déremboursement n'est pas envisagé.

Enfin, il a indiqué qu'à l'assistance publique des hôpitaux de Paris (AP-HP), certains praticiens de renommée internationale perçoivent plus de 500 000 euros de revenus complémentaires au titre des dépassements d'honoraires facturés dans le cadre de leur activité libérale au sein de cet établissement public.

Contrôle de l'application des lois - Communication

La commission a entendu une communication de M. Nicolas About, président, sur l'application des lois.

M. Nicolas About, président, a rappelé que, conformément aux instructions du Bureau du Sénat, les commissions permanentes présentent, chaque année, un bilan de l'application des lois intervenues dans leur domaine de compétences. Cet exercice a pour intérêt, d'abord, de vérifier si les textes adoptés s'appliquent réellement, ensuite, d'en mesurer les difficultés pratiques d'application.

Le bilan de l'année parlementaire écoulée, allant du 1er octobre 2007 au 30 septembre 2008, indique que cinquante-six lois ont été adoptées par le Parlement, dont douze ont relevé, au fond, de la compétence de la commission des affaires sociales, c'est-à-dire une de plus que l'an dernier, avec un tropisme très marqué « droit du travail » pour neuf d'entre elles. L'activité de la commission intègre, par ailleurs, sa contribution à l'examen de la loi de finances pour 2008, sa saisine pour avis, jusqu'alors inédite, sur la loi de finances rectificative pour 2007 et dix rapports d'information, dont quatre établis par la Mecss.

En matière d'application des lois, la première observation est encourageante : la tendance à rendre plus rapidement applicables les lois votées dans l'année se confirme. Sur douze textes votés, si l'on exclut les quatre qui étaient d'application directe, trois ont déjà reçu la totalité de leurs mesures d'application et trois autres, encore, au moins la moitié d'entre elles - dont la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ce qui constitue une performance.

Certes, deux lois sont encore inapplicables - « Droits et devoirs des demandeurs d'emploi » et « Rénovation de la démocratie sociale » - mais elles ont été promulguées en août, donc trop récemment pour porter un jugement. Qui plus est, la première est en réalité aujourd'hui applicable grâce à un décret du 13 octobre dernier, soit une date postérieure au champ couvert par ce rapport.

Ce bon score s'explique aussi par le plus faible nombre de mesures d'application requises par les textes votés cette année : sept en moyenne contre dix-sept l'an dernier.

Globalement, compte tenu des mesures publiées, le taux d'application s'établit cette année à 45 %, proche du score record de 47 % enregistré en 2006.

M. Nicolas About, président, a ensuite présenté la situation des lois plus anciennes, pour lesquelles on observe aussi un effort soutenu d'application : cette année, 58 mesures réglementaires ont été prises contre 141 en 2007, 241 en 2006 et 189 en 2005. Cette moindre progression n'est pas le signe d'un relâchement mais elle reflète les efforts accomplis précédemment pour rattraper le retard, notamment en faveur de la loi de décembre 2006 sur le développement de la participation et de l'actionnariat salarié et de celle de mars 2007 instituant le droit au logement opposable - qui sont toutes deux désormais applicables à 60 %.

Enfin, les grandes lois emblématiques votées depuis 2002 continuent d'être plutôt bien suivies : 91 % de taux d'application pour la loi « Retraites », 89 % pour la loi de programmation pour la cohésion sociale, 86 % pour la loi « Assurance maladie » et 87 % pour la loi « Handicap ». Certes, on peut néanmoins s'étonner que, pour des lois aussi importantes, le taux de 100 % ne soit toujours pas atteint. Les retards s'expliquent, le plus souvent, par l'engorgement des services administratifs en charge de la rédaction des textes réglementaires et par l'extrême complexité de ceux-ci, qui semble même croître au fil des ans. Peut-être faut-il en conclure que les lois votées sont désormais trop complexes.

Enfin, constitue un point positif le fait que les délais moyens de parution des mesures ont eu tendance à raccourcir au cours des dernières années, sans pour autant respecter entièrement les six mois prescrits par la fameuse circulaire du 1er juillet 2004 : seuls 59 % des mesures réglementaires publiées cette année répondaient à cette exigence.

En revanche, quelques motifs d'insatisfaction persistent :

- trois lois de la dernière session 2006-2007 n'ont reçu que 13 % à 14 % de leurs mesures d'application, ce qui est très faible un an au moins après leur adoption : il s'agit des textes « Organisation des professions de santé », « Adaptation des médicaments au droit communautaire » et « Protection de l'enfance » ;

- la loi symbole « Egalité des chances » du 31 mars 2006, si elle est désormais applicable à 84 %, n'a toujours pas reçu les décrets nécessaires à l'application de deux mesures, qui plus est d'initiative sénatoriale : l'ouverture des classes préparatoires aux élèves provenant de zones d'éducation prioritaires et la mise en oeuvre du CV anonyme. Pour autant, on doit constater, pour s'en réjouir, que le suivi réglementaire des dispositions résultant d'initiatives du Sénat votées cette année a été particulièrement satisfaisant : 75 % contre 15 % l'an dernier ;

- comme par le passé, le fait de déclarer l'urgence n'a pas d'effet d'accélération sur les délais de parution des mesures réglementaires. Cette année, le résultat est même flagrant dans le sens inverse : 33 % d'applicabilité en moyenne, soit très largement moins que pour les lois adoptées selon la procédure classique de la double navette ;

- enfin, les rapports demandés au Gouvernement par le législateur continuent d'être largement inopérants : sur les 121 rapports réclamés par les lois adoptées entre 1997 et 2007, cinquante seulement ont effectivement été déposés, et pas toujours dans les délais requis. Il faut en tirer la conclusion de l'inutilité de les demander par voie d'amendement.

Pour conclure, M. Nicolas About, président, a indiqué que le rapport complet est disponible auprès du secrétariat de la commission.

Mme Catherine Procaccia a souhaité savoir si le rapport intègre le suivi de la loi relative à la continuité du service public dans les transports terrestres de voyageurs, du 21 août 2007, étant donné que son instruction avait été confiée à une commission spéciale et non à la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président, a confirmé que la commission est effectivement chargée de contrôler l'application de ce texte. Le rapport annuel précise que la loi, qui n'attendait qu'un seul décret, est entièrement applicable.

A M. Jean Desessard, qui s'enquérait de la méthode mathématique appliquée pour mesurer le degré d'application des lois, M. Nicolas About, président, a répondu que l'approche est purement comptable, et donc forcément caricaturale. Elle consiste à rapprocher le nombre de textes réglementaires requis et ceux effectivement publiés sans, bien sûr, pouvoir tenir compte de l'importance du sujet ou du degré de complexité de ces textes. Cette manière de procéder peut paraître un peu artificielle mais elle donne néanmoins une idée de la réalité des choses.

Echange de vues sur les conséquences de l'organisation des travaux du Sénat

Mme Annie David est revenue sur la question de l'urgence et sur le bien-fondé d'imposer cette procédure accélérée aux parlementaires si elle n'emporte aucun effet sur l'application réelle de la loi ainsi votée. Elle a tenu, par ailleurs, à souligner que le même mépris à l'égard des parlementaires s'est manifesté dans l'organisation des débats sur le projet de loi relatif aux revenus du travail : pour être agréable au ministre, la séance du lundi soir s'est prolongée jusqu'à une heure du matin alors que l'après-midi du mardi aurait largement suffi à permettre d'achever l'examen du texte en épargnant une fatigue supplémentaire aux sénateurs présents.

Mme Gisèle Printz a signalé, à ce propos, que cette séance inutilement tardive avait été enregistrée par la chaîne télévisée Canal + qui en avait extrait des passages très caustiques à l'égard des sénateurs présents, et spécialement des sénatrices.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il ferait part de ces observations le soir même au président Larcher, à l'occasion de la conférence des présidents.

M. Alain Vasselle a émis le voeu que la conférence des présidents, sous la conduite du président Larcher, se montre désormais plus soucieuse de la bonne organisation du travail au Sénat et des rythmes imposés aux commissions. Il a souhaité que la nouvelle organisation des séances, qui résultera de la révision constitutionnelle, soit l'occasion d'une réflexion d'ensemble sur ces questions.

M. Jean-Pierre Godefroy a, à son tour, trouvé singulier que la commission des affaires sociales ait été impliquée dans le suivi de trois projets de loi successifs, en même temps qu'elle doit engager l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Ne pourrait-on pas veiller à mieux répartir la charge de travail entre les différentes commissions permanentes et organiser une alternance entre elles ?

M. Nicolas About, président, s'est déclaré très sensible aux arguments développés et a présenté le schéma d'examen prévisionnel du projet de loi de financement qu'il soumettra à la conférence des présidents.

Application des lois de financement de la sécurité sociale - Audition de M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour

La commission a ensuite procédé à l'audition de M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre, M. Laurent Rabaté, conseiller maître, rapporteur général, Mme Catherine Mayenobe, secrétaire générale, et M. Simon Fetet, auditeur, sur le rapport annuel de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, a rappelé que la Cour doit, dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, rendre son avis sur les tableaux d'équilibre de l'exercice clos. Le rapport pour l'année 2007 confirme certaines remarques déjà faites l'an passé : les contrôles effectués par les organismes de sécurité sociale, en amont, sur les comptes agrégés dans les tableaux restent lacunaires ; en aval, leur construction donne lieu à des contractions d'écritures parfois non justifiées sur le plan comptable. Celles-ci ont conduit cette année à diminuer les montants des charges et produits d'environ 20 milliards d'euros sans que les soldes soient modifiés.

Par ailleurs, dans sa mission de certification des comptes du régime général, la Cour avait refusé en juin 2008 de certifier les comptes de la branche recouvrement, en raison de plusieurs désaccords qui l'ont conduite à réviser à la baisse d'environ 1 milliard d'euros les produits de l'exercice 2007 et donc à dégrader le solde du même montant.

Les tableaux d'équilibre inclus dans le projet de loi de financement pour 2009 sont cependant fondés sur les chiffres non révisés. La Cour ne fait pas grief à l'administration de n'avoir pas tiré les conséquences de ces désaccords dans la présentation des tableaux d'équilibre relatifs à 2007. En effet, ces tableaux sont fondés sur les comptes définitifs des régimes : l'Etat n'étant ni le producteur de ces comptes, ni l'autorité chargée de les approuver, il n'a pas le pouvoir de les rectifier. Il reste que cette situation n'est pas satisfaisante. Il conviendra donc de poursuivre la réflexion afin de donner sa pleine portée à la certification.

Puis M. Philippe Séguin a développé les analyses de la Cour sur la situation des comptes de la sécurité sociale en 2007. Celle-ci montre la persistance d'une situation financière dégradée, avec un déficit cumulé, pour l'ensemble des régimes et des fonds de financement, de 11 milliards d'euros, contre 10,2 milliards en 2006. 2007 est ainsi la cinquième année consécutive où les déficits dépassent 10 milliards d'euros, alors même que la conjoncture économique était encore favorable.

Il est vraisemblable que la Cour émette des observations similaires sur les déficits pour 2008, et sans doute même pour 2009, dans ses prochains rapports.

La branche maladie, qui a vu ses produits progresser de 5 % de 2006 à 2007, a pu réduire son déficit, malgré une hausse des prestations de plus de 4 % sur la même période. Mais le déficit de la branche reste important, soit 4,6 milliards d'euros.

Le dynamisme des recettes a été moindre pour la branche retraite. En outre, la progression des prestations a été particulièrement marquée, de plus de 6 %, conduisant à une très forte dégradation du solde, passé de - 1,9 à - 4,6 milliards d'euros. C'est pour l'essentiel l'effet du « papy-boom », ainsi que des départs anticipés en retraite beaucoup plus nombreux que prévu.

La branche accidents du travail connaît également une dégradation de son résultat. Seule la branche famille est à l'équilibre et présente même un léger excédent.

En ce qui concerne les fonds, la Cour se félicite de la suppression annoncée du fonds de financement des prestations sociales agricoles (Ffipsa), qu'elle avait recommandée dans ses rapports pour 2006 et 2007. Elle exprime, en revanche, ses doutes sur l'intention du Gouvernement de prélever, au profit de la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), des recettes de contribution sociale généralisée (CSG) aujourd'hui attribuées au fonds de solidarité vieillesse (FSV). En effet, l'excédent constaté sur le FSV pourrait n'être que passager si la situation de l'emploi devait à nouveau se dégrader.

M. Philippe Séguin a ensuite fait part des interrogations de la Cour des comptes sur les instruments de contrôle mis en place par la loi organique du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

En ce qui concerne les programmes de qualité et d'efficience (PQE), la Cour estime qu'ils devraient être plus opérationnels, afin de constituer de vrais outils de pilotage et d'amélioration de la performance.

Pour ce qui est de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam), son dépassement a été important en 2007, puisqu'il a atteint 3 milliards d'euros pour un montant voté de 145 milliards. Ce mauvais résultat est la conséquence du caractère manifestement irréaliste de l'objectif de soins de ville fixé pour 2007. La Cour souligne notamment que, sur le poste médicament, une économie, particulièrement irréaliste, de 2,5 % était prévue, alors que la progression effective des dépenses a été de 5 %. L'ampleur du dépassement de l'Ondam a d'ailleurs justifié, pour la première fois, la mise en oeuvre de la procédure d'alerte prévue par la loi du 13 août 2004.

La Cour a procédé à deux analyses thématiques pour essayer de comprendre les évolutions de l'Ondam « soins de ville ».

Elle a constaté tout d'abord une envolée des dépenses de soins des infirmiers libéraux, de plus de 9 % entre 2006 et 2007, progression symptomatique de la difficulté à mettre en place des outils de régulation du nombre d'actes et de la démographie de la profession. Ainsi les disparités de densité en infirmiers varient-elles encore aujourd'hui de 1 à 7 entre les départements.

La deuxième analyse a porté sur le lien entre l'Ondam et les négociations conventionnelles. Les discussions avec les professions de santé, largement déléguées à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), sont menées sans articulation suffisante avec l'enveloppe fixée par le Parlement. L'Etat approuve les accords sans toujours en connaître l'impact financier et intervient même parfois pour inciter les caisses à accorder des majorations d'honoraires.

Puis M. Philippe Séguin a présenté les travaux thématiques de la Cour sur la gestion des risques.

En ce qui concerne les restructurations hospitalières, l'analyse menée dans trois régions (Centre, Provence-Alpes-Côte d'Azur et Nord-Pas-de-Calais) et dans trois filières (obstétrique, chirurgie et soins de suite) confirme que, malgré les efforts des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), les réalisations sont restées en deçà des objectifs souhaitables.

Ce constat se vérifie tout particulièrement pour la chirurgie : de nombreux petits établissements se maintiennent au détriment de la sécurité des patients. De même, dans certains centres hospitaliers universitaires (CHU), les restructurations restent à la fois trop lentes et trop coûteuses. Cette situation tient certes à l'insuffisance des outils mis à disposition des ARH mais aussi et surtout à la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales.

Le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » devrait permettre de donner aux futures agences régionales de santé (ARS) les moyens d'une réorganisation vigoureuse de l'offre de soins, allant au-delà du simple regroupement juridique des établissements.

En ce qui concerne les systèmes d'information hospitaliers, l'enquête menée par la Cour et par quatorze chambres régionales des comptes a mis en évidence l'usage variable, mais le plus souvent décevant, des outils informatiques nouveaux, que ce soit pour le dossier patient informatisé ou pour la gestion des établissements. Le pilotage national des plans d'investissements successivement engagés n'a pas été assez rigoureux, ce qui a conduit à un gaspillage de crédits. Pour éviter la reproduction de tels errements, la Cour préconise de mieux préparer les hôpitaux et donc de retarder la distribution des 1,5 milliard d'euros de crédits prévus pour les systèmes d'information dans le cadre du « plan hôpital 2012».

Puis M. Philippe Séguin a abordé la question du coût de la distribution des médicaments par les pharmaciens. La Cour estime qu'il y a trop de pharmacies en France, ce qui a notamment pour effet indirect un système de rémunérations élevées destiné à garantir un revenu suffisant aux petites officines. Aussi les marges sur les produits remboursés ont-elles, dans l'ensemble, progressé depuis une dizaine d'années, alors même que la croissance des ventes, l'élévation du prix des médicaments et le maintien à un niveau élevé des remises et marges arrières auraient dû permettre de les réduire. Par ailleurs, la marge sur les médicaments génériques est très avantageuse pour les pharmacies et peut atteindre plus de 100 % du prix de fabrication hors taxes.

Les mesures prévues par la loi de financement pour 2008, pour engager la restructuration du réseau officinal, ne paraissent pas suffisantes. La Cour recommande donc de réduire les marges des officines pour accélérer ce mouvement.

M. Philippe Séguin a ensuite développé les analyses de la Cour sur la répartition des dépenses de santé entre les financeurs : assurances obligatoires, assurances complémentaires et usagers.

Le transfert de certaines prises en charge à des complémentaires, qui vise en première intention à réduire les dépenses pour l'assurance de base sans augmenter les prélèvements obligatoires, entraîne en fait des coûts non négligeables pour les assurés et pour la collectivité. Son effet anti-redistributif est en outre patent. Ce sujet a été développé dans le rapport thématique que la Cour a remis à la commission des affaires sociales au printemps dernier.

Toujours dans le champ de l'assurance maladie, un autre sujet concerne les dossiers médicaux accessibles en ligne, qu'il s'agisse du dossier médical personnel (DMP), de l'historique des remboursements développé par la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) ou du dossier pharmaceutique mis en oeuvre par l'Ordre des pharmaciens. Des perspectives exagérément optimistes avaient en particulier été annoncées pour le DMP en 2004, aussi bien pour son calendrier de réalisation que pour les économies qui pourraient en résulter, chiffrées en milliards d'euros. En 2008, la Cour estime que l'échec est évident.

Les travaux de la Cour ont porté également sur les branches famille et retraites.

L'examen des aides à la petite enfance montre en premier lieu une situation insatisfaisante. Fondée sur des prévisions peu réalistes, la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) a représenté une charge beaucoup plus élevée que prévu : entre 2003 et 2005, le coût moyen d'un enfant gardé à augmenté de 60 %. Pour autant, les résultats sont décevants : le nombre de places en crèche ou chez les assistantes maternelles n'a que peu progressé sur la période. Parallèlement, le taux de scolarisation des 2-3 ans a fortement chuté. Ainsi, l'objectif qui était de donner aux familles la possibilité de choisir le mode de garde n'a pas été atteint et nombre de parents restent contraints d'interrompre leur activité professionnelle pour garder leurs jeunes enfants.

Le rapport constate également l'absence de corrélation entre le taux d'effort financier des familles et leurs revenus, ce qui soulève une question d'équité. Les aides devraient être mieux ciblées sur les familles aux ressources les plus modestes. La Cour considère surtout que l'importance des fonds consacrés à la garde des jeunes enfants doit permettre d'accroître l'offre à coût constant. Cela implique notamment que les acteurs de la politique familiale coordonnent mieux leur action.

En ce qui concerne les retraites, M. Philippe Séguin a souhaité développer la question du minimum de pension, également appelé « minimum contributif » ou Mico.

Le Mico, créé en 1983 et modifié en 2003, est perçu désormais par plus de 40 % des nouveaux retraités du régime général et même 70 % des anciens salariés agricoles. Il paraît dès lors évident que son ciblage dépasse les seules petites retraites : ainsi, 30 % de retraités polypensionnés à carrière complète ayant une pension supérieure à 1 400 euros bénéficient du Mico. Le coût pour la collectivité approche les 5 milliards d'euros. La Cour propose de recentrer cette prestation sur les plus petites retraites.

Evoquant ensuite le débat sur les « niches sociales » lancé par la Cour dans son rapport de l'an dernier, M. Philippe Séguin s'est félicité de la taxation des « stock options » et des perspectives, inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, de taxation à un taux réduit d'autres niches. Il a cependant regretté que ne soient pas visées les indemnités de licenciement.

La Cour préconise également de réduire le champ d'application des exonérations générales et de revoir de manière plus sélective les mécanismes d'exonérations ciblées.

En conclusion, il a esquissé un bilan du suivi des recommandations exprimées par la Cour dans ses rapports annuels sur l'exécution des lois de financement. Ce bilan est loin d'être négligeable puisque plus d'un tiers des recommandations est rapidement pris en considération et un autre tiers l'est à moyen terme, au bout de deux ou trois ans.

M. Philippe Séguin a également souligné l'importance des liens tissés entre les commissions du Parlement et la Cour. La récente loi constitutionnelle du 23 juillet dernier a confirmé sa mission d'assistance auprès du Gouvernement et du Parlement dans le contrôle de l'application des lois de financement. Plus généralement, la loi constitutionnelle a renforcé la mission de contrôle du Parlement en instaurant des séances publiques dédiées au contrôle de l'action du Gouvernement et à l'évaluation des politiques publiques et en confirmant que la Cour des comptes assiste le Parlement dans le contrôle du Gouvernement.

Ces dispositions sont de nature à renforcer des liens de travail qui existent déjà. Dans le choix des thèmes d'enquêtes comme dans l'appui donné aux travaux de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss), la Cour a constamment cherché à apporter un concours aussi efficace que possible aux travaux de la commission des affaires sociales. En retour, c'est souvent grâce aux travaux des commissions parlementaires que nombre des recommandations de la Cour se trouvent reprises ou approfondies et mises en oeuvre.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers, a souhaité connaître la position de la Cour sur le principe du transfert à la Cades, en charges, des dettes de l'assurance maladie, de l'assurance vieillesse et du FSV et, en recettes, d'une partie des recettes du FSV, ce qui entraînera, à terme, une nouvelle dégradation du solde de ce fonds.

Par ailleurs, le retour à l'équilibre des comptes sociaux étant prévu pour 2012, de nouveaux déficits devraient s'accumuler au cours des trois prochaines années. Sera-t-il possible de respecter, dans ces conditions, la recommandation de la Cour visant à ce que les plafonds de ressources non permanentes votés chaque année ne correspondent qu'aux seuls besoins de trésorerie courants ?

Puis il a demandé si la Cour a procédé à une évaluation de l'impact qu'aurait, sur la compétitivité des entreprises, la mise en oeuvre de ses préconisations visant à réduire sensiblement le champ des exonérations générales de charges sociales. Il a aussi voulu connaître l'appréciation portée par le Premier président sur l'efficacité de l'action conduite par les autorités de tutelle chargées du pilotage de la politique hospitalière. Les défaillances constatées sont-elles imputables à un manque de moyens humains et peut-on parler d'un sous-financement des établissements publics de santé ?

En ce qui concerne le Ffipsa, il s'est enquis du point de vue de la Cour sur la solution retenue par le Gouvernement dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il a également interrogé le Premier président sur le contenu du projet de loi de programmation des finances publiques, indiquant qu'il regrette, pour sa part, l'absence d'un article spécifiquement consacré à l'évolution des dépenses de la branche vieillesse.

Enfin, il a demandé l'avis de la Cour sur la pertinence de la distinction effectuée par le Gouvernement entre les salaires et les éléments de revenus déductibles de l'assiette des charges sociales.

M. Guy Fischer a estimé que les problèmes rencontrés par l'hôpital public résultent de son sous-financement. Il a déploré le transfert du poids des dettes accumulées par la sécurité sociale sur les générations futures.

M. François Autain a souhaité savoir si la Cour des comptes a procédé à une évaluation du volet aide à l'investissement du « plan hôpital 2007 ». Il s'est interrogé sur le risque de diminution du volume de médicaments génériques vendus si les marges bénéficiaires des pharmaciens sont réduites. Enfin, il a souligné l'écart structurel existant entre le rythme de progression annuelle des moyens consacrés à l'Ondam hospitalier, qui dépasse à peine 3 %, et celui des dépenses incompressibles de l'hôpital, supérieur à 4 %.

M. Philippe Séguin a indiqué à M. François Autain que le volet aide à l'investissement du « plan hôpital 2007 » fera l'objet d'une insertion dans le rapport de septembre 2009 sur l'exécution de la loi de financement pour 2008. En ce qui concerne les propositions de la Cour sur la réduction des marges accordées à la vente de génériques, les médicaments visés ne comprennent pas les spécialités pharmaceutiques nouvellement génériques, mais uniquement les produits les mieux installés sur le marché pour lesquels le risque évoqué par M. Autain est le plus faible.

Sur la dette sociale, tant que le régime général restera en déficit, la dette sociale ressemblera, selon lui, au « tonneau des Danaïdes ». Dans un contexte économique dégradé, la dette se reconstituera dès 2009. Il existe donc un risque que, dès 2010, le plafond des ressources non permanentes serve à nouveau à financer des besoins permanents.

L'opération de reprise de dette prévue dans le projet de loi de financement pour 2009 nécessite que la Cades perçoive une nouvelle ressource de l'ordre de 2,4 milliards d'euros. Il conviendra de vérifier que les 0,2 point de CSG prévus permettront bien de dégager ce montant. Parallèlement, la perte de cette ressource fait courir un risque au FSV. La remontée du chômage et la récession qui s'annonce sont de mauvais augure. On peut craindre que les prévisions optimistes de retour à l'équilibre des comptes du régime général en 2012 soient d'ores et déjà dépassées.

Au sujet des exonérations de charges sociales, il faut rappeler que les entreprises entrant dans le champ des « allègements Fillon » se trouvent essentiellement dans le secteur tertiaire et très peu dans l'industrie. A titre d'exemple, dans l'automobile, le montant des exonérations représente environ 2 % de la masse salariale, alors que dans le commerce de détail, le ratio est proche de 10 %, et même de 11 % dans l'hôtellerie-restauration. Le principal bénéficiaire est la grande distribution qui mobilise à elle seule environ 40 % du coût des allègements dans le commerce de détail. Or, ce secteur n'est pas soumis à un risque de délocalisation. Par ailleurs, on constate une forte concentration des exonérations sur les entreprises de moins de vingt salariés et sur la tranche salariale allant de 1 à 1,3 Smic. En conséquence, la Cour recommande de réserver le « dispositif Fillon » aux petites entreprises de moins de vingt salariés ou de réduire la mesure aux salaires inférieurs à 1,3 ou 1,4 Smic, la seconde de ces deux mesures étant la plus facile des deux à mettre en oeuvre.

En ce qui concerne le pilotage de la politique hospitalière, M. Philippe Séguin a porté un jugement nuancé sur les autorités de tutelle - direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (Dhos) et ARH. Celles-ci ont eu la charge d'un grand nombre de réformes menées en parallèle depuis 2003. Si des progrès doivent encore être accomplis, une étape significative devrait être franchie avec le regroupement, au sein de la nouvelle agence nationale d'appui à la performance, de plusieurs missions nationales jusqu'ici distinctes.

Les différentes réformes menées dans le champ sanitaire ne sont pas encore suffisamment visibles : il reste encore trop de petits services, notamment de chirurgie, et trop de services d'urgence que les hôpitaux maintiennent pour justifier leurs services de chirurgie. La conviction de la Cour est que les restructurations à venir doivent être assumées en faisant valoir non seulement des motifs de coûts, mais aussi de qualité et de sécurité des soins.

Puis M. Philippe Séguin a contesté l'analyse selon laquelle les défaillances constatées pourraient être imputables à un manque de moyens humains à l'échelon central. Les effectifs et la structure de qualification des emplois se sont accrus ces dernières années. La Cour constate, en revanche, la persistance de lacunes dans le pilotage des ressources humaines et des systèmes d'information à l'hôpital. L'administration centrale a parfois manqué de volonté face à des établissements habitués à une grande autonomie.

Au niveau régional, les ARH ont pâti de l'absence de personnel propre et du caractère trop limité des équipes qui leur sont affectées. La mise en place des ARS devrait permettre de renforcer les moyens humains alloués à l'échelon régional de la tutelle.

Abordant la question du sous-financement éventuel des établissements de santé, il a reconnu la dégradation de la situation budgétaire des hôpitaux publics. Celle-ci est cependant moins le reflet d'un problème de sous-financement que d'un retard dans les adaptations structurelles nécessaires. La part des dépenses hospitalières est, en France, supérieure à celle des pays comparables. Ces derniers ont su mieux tirer les conséquences des évolutions techniques par des durées d'hospitalisation plus courtes et un plus fort développement du secteur ambulatoire. L'absence de prise en charge globale et permanente des patients en soins de ville les incite également à choisir l'hôpital.

M. Philippe Séguin a ensuite évoqué l'évolution du Ffipsa. En ce qui concerne la branche maladie, l'adossement au régime général implique l'apport d'une compensation financière appropriée. Il conviendra, en particulier, d'être attentif à l'évolution des cotisations des exploitants agricoles. La Cour des comptes avait émis, en 2005, de vives critiques sur l'évasion sociale constatée dans se secteur.

Le déficit prévisionnel de la branche vieillesse n'est pas financé en l'état, la question étant renvoyée au projet de loi de financement pour 2010, qui devra donc dégager des ressources correspondant à deux exercices.

Mme Rolande Ruellan, présidente de la sixième chambre, a développé le sujet du cadrage pluriannuel des comptes sociaux. Après l'institution de l'annexe B au projet de loi de financement de la sécurité sociale, un pas supplémentaire est aujourd'hui franchi avec l'instauration de lois de programmation des finances publiques. La Cour a identifié plusieurs prérequis pour que ces lois soient des outils efficaces de maîtrise des dépenses : un engagement politique au plus haut niveau, des objectifs crédibles, fixés à partir d'hypothèses macroéconomiques prudentes, un lien clair entre la programmation pluriannuelle et la procédure budgétaire annuelle.

Elle a estimé que l'annexe au projet de loi de programmation est suffisante. On ne peut guère afficher, en matière d'évolution des retraites, qu'un taux tendanciel alors qu'il est possible, en matière d'Ondam, de faire des prévisions incluant des mesures de correction si ces prévisions ne se réalisent pas.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour les équilibres financiers, a précisé que son souhait est que la loi de programmation contienne une évaluation précise de la progression des charges de retraite, prenant notamment en compte les conséquences des adossements de régimes particuliers au régime général.

Mme Rolande Ruellan a souligné le fait que la loi de 2003 a rendu très difficile la prévisibilité des évolutions affectant les retraites.

En réponse à M. Guy Fischer, M. Nicolas About, président, a indiqué que les objectifs de dépenses retenus pour la branche vieillesse dans le projet de loi de financement pour 2009 correspondent à des taux de progression de 5 % pour l'ensemble des régimes et pour le régime général par rapport à 2008.

Nomination de rapporteur

Enfin, la commission a désigné Mme Muguette Dini rapporteur sur la proposition de résolution n° 58 (2008-2009) présentée par elle-même, Jacqueline Alquier, Brigitte Bout, Annie David, Annie Jarraud-Vergnolle, Gisèle Printz, Catherine Procaccia, MM. Nicolas About, Jean Boyer et Guy Fischer, en application de l'article 73 bis du règlement, sur la proposition de directive du Conseil relative à la mise en oeuvre du principe de l'égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d'âge ou d'orientation sexuelle (E 3918).

Jeudi 30 octobre 2008

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Programmation des finances publiques pour 2009 à 2012 - Examen du rapport pour avis

La commission a procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Alain Vasselle sur le projet de loi n° 1128 (AN - XIIIe législature) de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a indiqué que la commission examine, pour la première fois, un projet de loi de programmation des finances publiques. Cette nouvelle catégorie de lois a été instituée par la révision constitutionnelle du 23 juillet dernier qui a inséré un nouvel alinéa à l'article 34 de la Constitution afin de préciser que les orientations pluriannuelles des finances publiques sont définies par des lois de programmation, celles-ci s'inscrivant dans l'objectif d'équilibre des comptes des administrations publiques. Le Parlement a donc désormais la possibilité d'approuver la stratégie du Gouvernement en matière de finances publiques, ce qui relevait jusqu'à présent de la seule sphère exécutive.

Cette programmation permet une approche globale des comptes publics en intégrant les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités territoriales dans un même ensemble et en les inscrivant dans une perspective pluriannuelle. Cette nouvelle approche est donc plus complète que celle de l'évolution des prélèvements obligatoires utilisée jusque-là et que celle applicable en matière sociale depuis le vote de la loi organique du 2 août 2005. En effet, le législateur doit se prononcer sur une projection pluriannuelle quand il approuve l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Or, de telles projections n'existent pas pour le budget de l'Etat.

L'annexe B a fait l'objet de nombreuses critiques par la commission même si, d'année en année, son contenu s'est amélioré. Au total, malgré ses limites, notamment en termes de fiabilité des projections, elle a le mérite incontestable de proposer une trajectoire et de faire apparaître des tendances qui montrent avec beaucoup de clarté les difficultés du chemin de retour à l'équilibre.

Le projet de loi de programmation des finances publiques est donc un outil plus cohérent, destiné à éclairer de façon lisible et transparente le débat public sur la totalité de nos finances, c'est-à-dire sur un ensemble qui représente la moitié de la richesse nationale. Il n'est toutefois qu'une programmation, ce qui préserve entièrement les prérogatives du législateur financier et du législateur financier social ainsi que les domaines respectifs des lois de finances et des lois de financement de la sécurité sociale.

Ce premier projet de loi intervient dans un contexte économique tout à fait exceptionnel en raison de la crise financière et de ses conséquences pour l'économie réelle. Ces éléments d'incertitude remettent certes en cause, pour partie, la pertinence de la programmation proposée mais pas complètement comme le montre l'analyse du texte.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a alors présenté les principaux éléments du projet de loi. Celui-ci définit une trajectoire en dépenses et en recettes vers un retour à l'équilibre à l'horizon 2012. Conformément au nouvel objectif constitutionnel d'équilibre des comptes des administrations publiques, il propose une stratégie de redressement qui, d'une part, s'appuie sur la définition de règles de comportement, d'autre part, repose sur deux axes : une maîtrise ambitieuse des dépenses et la sécurisation des recettes.

Le projet de loi comporte quatre chapitres relatifs, respectivement, aux objectifs généraux des finances publiques et à l'évolution des soldes par catégorie d'administrations pour la période 2009-2012, à la maîtrise des dépenses de l'Etat et de la sécurité sociale, à la maîtrise des recettes de l'Etat et de la sécurité sociale, enfin, au renforcement de l'information du Parlement et au suivi de la mise en oeuvre de la programmation. Le projet de loi est en outre accompagné d'un rapport, qu'il est proposé d'approuver à l'article 3. Ce rapport précise le contexte macroéconomique ainsi que les objectifs poursuivis et les conditions de leur réalisation pour les finances de l'Etat, celles de la sécurité sociale et celles des collectivités locales.

En ce qui concerne les finances sociales, les principales hypothèses macroéconomiques retenues, identiques à celles qui figurent dans l'annexe B du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, sont : une croissance ralentie à court terme avec une prévision de 1 % en 2009 puis une reprise avec un taux moyen de croissance de 2,5 % par an à partir de 2010 ; une augmentation de la masse salariale, qui détermine les trois quarts des recettes de la sécurité sociale, estimée à 3,5 % en 2009 et à 4,6 % par an les trois années suivantes ; une inflation hors tabac de 2 % en 2009 puis de 1,75 % les années suivantes.

Dans ce cadre, l'objectif de retour à l'équilibre du régime général en 2012 repose sur trois conditions. La première consiste à disposer d'une base financière assainie grâce à la mise en oeuvre de trois préalables : le transfert de la dette sociale à la caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades), le règlement de la situation déficitaire du fonds de financement de la protection sociale (Ffipsa) et la clarification des relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Ces trois questions sont traitées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais imparfaitement car la question du déficit de la branche vieillesse du Ffipsa n'y est pas traitée, de même que celle de la dette reconstituée de l'Etat envers la sécurité sociale, soit 3,5 milliards d'euros.

La deuxième condition à respecter pour parvenir au retour à l'équilibre est la maîtrise de la dépense. Cet objectif n'est chiffré que pour la branche maladie, avec un taux d'évolution annuelle de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), fixé par l'article 7 du projet de loi à 3,3 % pour l'ensemble de la période. Ce montant correspond à une croissance des dépenses de maladie inférieure à celle du Pib, ce qui est ambitieux mais pas inatteignable comme le montrent les résultats de 2007 et 2008. En effet, l'année 2008 devrait finir en affichant une progression de l'Ondam de l'ordre de 3,3 %. Cette projection exige de trouver chaque année 2 milliards d'euros d'économies afin de contenir la progression annuelle des dépenses de santé à 5 milliards. Pour parvenir au respect de cette norme, le rapport annexé au projet de loi fait état de la nécessité de mobiliser toutes les marges d'efficience en poursuivant les efforts sur la maîtrise des dépenses de soins de ville, en réformant l'hôpital et en renforçant la gestion des risques. En ce qui concerne les dépenses de la branche vieillesse, tout dépendra des progrès que l'on pourra constater en matière d'emploi des seniors et des décisions qui seront prises lors du point d'étape de 2010. De vraies incertitudes demeurent néanmoins dans ce domaine car il reste très difficile de bien anticiper les comportements des assurés. Les branches famille et AT-MP afficheront de légers excédents.

La troisième condition du retour à l'équilibre tient à la sécurisation des recettes qui passe par deux éléments : le retour de la croissance et la préservation des recettes actuelles. Le retour de la croissance, de même que l'ampleur de la récession des prochains mois, sont évidemment très difficiles à prévoir : ni les instituts économiques, ni le Gouvernement ne disposent encore des éléments permettant d'éclairer le Parlement sur ce point. Néanmoins il faut savoir qu'un point de masse salariale en moins représente entre 1,8 et 2 milliards d'euros de ressources en moins pour la sécurité sociale. Cela étant, on peut aussi travailler à préserver les recettes existantes en veillant à ne pas multiplier les exemptions d'assiettes ou les exonérations de charges et de contributions sociales. La commission des affaires sociales s'intéresse à cette question des niches sociales depuis plusieurs années. Elle a ainsi successivement proposé la taxation des stock-options, l'instauration d'une « flat-tax » sur les niches sociales et l'institution de règles pour la création d'exonérations de charges nouvelles par les textes de loi ordinaires. Singulièrement, ces initiatives ont à chaque fois été repoussées dans un premier temps, avant d'être reprises l'année suivante soit par le Gouvernement, soit par l'Assemblée nationale, et d'être finalement adoptées.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a alors indiqué qu'il fera de nouvelles propositions dans le domaine des recettes de la sécurité sociale à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Il est en effet indispensable de s'intéresser aux recettes si l'on veut assurer l'équilibre des finances sociales et affronter le défi du vieillissement de la population. Aussi, on ne peut que se réjouir des règles de bonne gouvernance et d'encadrement des dépenses fiscales et des niches sociales prévues aux articles 9 à 11 du projet de loi de programmation. L'article 9 fixe le principe de l'interdiction de l'adoption de mesures nouvelles ayant pour objet une diminution des ressources affectées au budget de l'Etat ou à la sécurité sociale. L'article 10 pose une règle de gage : toute création ou extension d'une niche fiscale ou sociale devra être compensée par la suppression ou la diminution d'une autre de ces niches pour un montant équivalent. L'article 11 prévoit que chaque année, avant le 15 octobre, le Gouvernement présente au Parlement un objectif de coût annuel des niches sociales ainsi qu'un bilan des dispositifs créés, modifiés ou supprimés au cours de l'année qui précède. Par ailleurs, toute nouvelle mesure devra faire l'objet d'une évaluation dans les trois années suivant son entrée en vigueur. Enfin, l'ensemble des dispositifs actuels devra faire l'objet d'une évaluation en termes d'efficacité et de coût, avant le 30 juin 2011. Ces trois articles répondent parfaitement aux attentes de la commission des affaires sociales et justifient, à eux seuls, son avis favorable à l'adoption du projet de loi.

En effet, pour le reste, le texte n'est pas encore parfait. En particulier, il faut souligner la différence entre le degré de précision et de détail qui entoure les prévisions sur le budget de l'Etat, soit plus de quarante pages du rapport, et celui apporté aux finances de la sécurité sociale, traitées en une quinzaine de pages seulement. Sans doute la brièveté du délai entre l'adoption de la révision constitutionnelle le 23 juillet et le dépôt du texte le 26 septembre peut-elle expliquer ces « péchés de jeunesse » ?

En conclusion, M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a suggéré de donner un avis favorable à l'adoption du projet de loi de programmation, sous réserve de demander au Gouvernement qu'il s'engage à mieux étayer les projections relatives aux finances sociales dans la prochaine loi de programmation, à réfléchir à l'utilité de fixer un objectif de progression des dépenses de vieillesse et à redéposer un projet de loi de programmation si les hypothèses macroéconomiques sur lesquelles le texte actuel est construit devaient être sensiblement corrigées.

M. Nicolas About, président, a souhaité savoir si le rapport annexé peut être amendé, si l'on peut évoquer la question des exonérations de charges dans la grande distribution dans le cadre de ce texte, enfin, si le projet de loi est destiné à évoluer de façon glissante sur quatre années.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a indiqué que le rapport annexé peut être amendé, que dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, il sera possible d'aborder la question des exonérations de charges. La question du caractère figé ou glissant du projet de loi de programmation n'a pas encore été tranchée par le Gouvernement.

M. Dominique Leclerc a approuvé totalement les initiatives du rapporteur pour avis visant à préserver les recettes et à éviter le développement de nouvelles niches sociales. Il est impératif de poursuivre les efforts d'amélioration de la productivité à l'hôpital et dans l'ensemble du secteur de la santé, aussi bien pour éviter le dérapage des dépenses que pour améliorer la qualité des soins. En ce qui concerne la branche vieillesse, qui constitue désormais le plus gros déficit de la sécurité sociale, les diverses réformes paramétriques menées au cours des derniers mois n'ont pas apporté de solution. Pour éviter la fuite en avant et empêcher le blocage du système actuel de solidarité intergénérationnelle, il est indispensable qu'une réflexion approfondie soit menée, notamment dans le cadre du conseil d'orientation des retraites (Cor), sur une réforme profonde du système de retraite. En matière de compensation entre les régimes, notamment au profit du Ffipsa, il faut souligner qu'on a désormais atteint les limites de la solidarité et que tout nouvel appel à la compensation pourrait s'apparenter à de la spoliation. Enfin, il ne faut pas oublier la part de plus en plus importante des pensions des fonctionnaires de l'Etat et des agents des collectivités territoriales dans les comptes publics ainsi que l'ampleur des masses financières liées aux régimes spéciaux. La branche vieillesse du régime général est très malade et on ne voit pas de réelles perspectives d'amélioration dans les toutes prochaines années.

Mme Bernadette Dupont a demandé où sont inscrits les crédits destinés aux personnes handicapées dans le projet de loi de programmation.

M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a répondu que les dépenses liées au handicap figurent dans la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » du budget de l'Etat. Les dépenses de pensions de l'Etat sont explicitement prévues dans chaque mission, et pour chaque année de la programmation, comme le montre le tableau de l'article 5. Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, des propositions seront faites pour rendre plus cohérent le forfait social de 2 % applicable à certaines niches sociales.

Sous réserve de ces demandes à présenter au Gouvernement, la commission a donné un avis favorable à l'adoption de ce projet de loi.

Principe de l'égalité de traitement entre personnes - Examen de la proposition de résolution

Puis la commission a procédé à l'examen de la proposition de résolution n° 58 (2008-2009) de Mme Muguette Dini sur la proposition de directive du Conseil relative à la mise en oeuvre du principe de l'égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d'âge ou d'orientation sexuelle (E 3918).

Mme Muguette Dini, rapporteur, a rappelé que le Sénat a voté au printemps dernier un projet de loi transposant cinq directives communautaires relatives à la lutte contre les discriminations sur lequel la commission avait émis un certain nombre de réserves mais qu'il était juridiquement impossible d'intégrer dans des textes européens déjà adoptés. Or, une nouvelle directive antidiscrimination, qui peut susciter au moins autant d'inquiétudes, est en cours de négociation au Conseil de l'Union européenne depuis juillet dernier. Pour ne pas placer de nouveau le Parlement français devant le fait accompli, elle a donc pris l'initiative, avec un certain nombre de ses collègues, de déposer une proposition de résolution afin de faire connaître les préoccupations de la commission à ce sujet et d'influencer les négociations en amont, comme le Gouvernement l'y avait d'ailleurs invitée avant l'été.

La Commission européenne s'est d'ailleurs également saisie de cette directive dans le cadre de son programme de contrôle du respect du principe de subsidiarité par le droit communautaire et a estimé qu'elle ne posait pas de problème particulier.

Mme Muguette Dini, rapporteur, a ensuite présenté le projet de nouvelle directive qui ne porte pas sur les mêmes sujets, ni sur les mêmes domaines, que les cinq autres transposées en mai dernier. Elle est relative aux discriminations fondées sur l'âge, l'orientation sexuelle, le handicap et l'appartenance religieuse et les convictions, dans le domaine de la protection sociale, de la santé, des avantages sociaux, de l'éducation ainsi que de l'accès aux biens et aux services et de la fourniture de biens et services.

Or, l'analyse de ce texte suscite cinq réserves fondamentales :

- la rédaction actuelle de la directive organise un régime injuste et peu protecteur car elle entraîne une confusion entre la discrimination et l'inégalité de traitement. Or, la discrimination est l'intention de nuire à une personne en raison de ses caractéristiques personnelles (orientation sexuelle, appartenance religieuse...) alors que l'inégalité de traitement résulte du constat empirique selon lequel une personne est moins bien traitée que d'autres placées dans une situation identique. Une inégalité de traitement peut donc se produire sans discrimination. Par exemple, si un régime d'assurance maladie applique le même taux de cotisation à tous les salariés adhérents mais ne rembourse certains frais dentaires qu'aux salariés à temps complet, il commet une inégalité de traitement entre salariés mais pas une discrimination : il ne s'agit pas de défavoriser les salariés à temps partiel en raison de leurs caractéristiques personnelles - à moins qu'ils ne soient tous d'une orientation sexuelle ou d'une confession religieuse particulières. La confusion entretenue entre ces deux notions conduit donc à ne protéger que les personnes qui relèvent des catégories créées par la directive : personnes âgées, handicapées, homosexuelles ou appartenant à une minorité religieuse. Si celles-ci subissent une inégalité de traitement alors le droit communautaire la qualifie de discrimination ; s'il s'agit d'autres personnes, la directive est muette ;

- le deuxième point, plus contestable encore, tient au fait que la directive est d'inspiration communautariste. Selon l'article 2, une discrimination indirecte se produit dès lors que des personnes d'une confession religieuse ou d'une orientation sexuelle données subissent un « désavantage particulier » par rapport à d'autres personnes. Cette définition conduit en réalité à la création juridique de communautés particulières, dotées de droits propres. Par exemple, le vendredi étant le jour saint des musulmans dédié à la prière, l'ouverture des services de la sécurité sociale du lundi au vendredi entraîne pour eux « un désavantage particulier » par rapport au reste de la population : ils ne bénéficient, en réalité, que de quatre jours par semaine de l'ouverture des services, alors que les non-musulmans bénéficient de cinq jours. Les citoyens de confession musulmane devraient donc bénéficier, selon les termes de la directive, du droit de demander l'ouverture des services sociaux un jour supplémentaire de la semaine. Cette conception de la société est profondément contraire à la conception française de la République selon laquelle tous les citoyens sont égaux devant la loi ;

- par ailleurs, comme l'avait déjà relevé la commission lors de l'examen de la loi de transposition des directives anti-discrimination, les définitions communautaires des discriminations et du harcèlement sont floues et laissent craindre des procès d'intention ;

- en outre, les dispositions concernant la lutte contre les discriminations à l'égard des personnes handicapées sont peu satisfaisantes. Le texte prévoit que tous les organismes publics et entreprises privées doivent réaliser « des aménagements raisonnables » afin que les personnes handicapées puissent accéder aux biens et services et à la fourniture de biens et services mis à la disposition du public, y compris en matière de logements et de transport. Cependant, il ne dit rien du contenu de cet aménagement raisonnable. Il crée ainsi une grande insécurité juridique puisqu'il place de ce fait l'ensemble des législations nationales en ce domaine sous l'autorité du juge communautaire auquel il reviendra inévitablement de fixer un contenu précis à cette obligation à la place des Etats membres. Or, c'est bien au législateur national qu'il appartient de poser des obligations précises, comme l'a fait le Parlement français avec la loi du 11 février 2005 sur le handicap. Qui plus est, on peut estimer que le niveau d'exigence dans les normes à imposer dépendra du niveau de richesse du pays concerné. Dans ces conditions, l'échelon communautaire ne paraît pas le plus adapté pour lutter efficacement et justement contre les discriminations à l'égard des personnes handicapées ;

- enfin, l'interprétation de la directive par la Commission européenne laisse supposer que l'application du principe d'égalité de traitement dans le domaine de la sécurité sociale pourrait remettre en cause l'interdiction en France de l'accès à la procréation médicalement assistée (PMA) pour les couples homosexuels pacsés. En effet, même si les droits d'accès à la PMA sont officiellement exclus du champ d'application de la directive, la Commission européenne considère que la reconnaissance par un Etat membre d'un contrat civil comparable au mariage donne aux personnes concernées les mêmes droits qu'aux personnes mariées en matière de sécurité sociale, qui prend en charge, en France, la PMA. Or, il n'est pas contestable que seul le Parlement dispose de la légitimité démocratique nécessaire pour statuer sur cette question.

En conséquence, Mme Muguette Dini, rapporteur, a présenté cinq demandes faites au Gouvernement par la proposition de résolution, afin de répondre aux difficultés précédemment évoquées.

A Mme Bernadette Dupont, qui se demandait si les obligations définies par la loi du 11 février 2005 en matière d'accessibilité des bâtiments pour les personnes handicapées ne sont pas, sur certains points, un peu strictes, M. Nicolas About, président, a répondu qu'il jugeait la loi plutôt équilibrée. En matière de services publics par exemple, celle-ci ne rend pas obligatoire l'accessibilité de tous les bâtiments, mais demande que chaque service puisse être rendu. Beaucoup de communes se sont ainsi acquittées de cette obligation en aménageant une pièce de leurs locaux.

M. Dominique Leclerc a approuvé la démarche, encore trop rare, consistant à permettre au Parlement de faire connaître son sentiment en amont de l'adoption des textes européens. On peut ainsi espérer que la directive sera davantage compatible avec le droit français et que sa transposition se fera dans de bonnes conditions. D'autres Etats membres, comme la Grande-Bretagne ou le Danemark, sont beaucoup plus efficaces que la France dans ce genre d'exercice. Par ailleurs, il faut souligner que les directives sont parfois interprétées de manière très stricte par l'administration française elle-même : par exemple, dans un autre domaine, celle-ci considère à tort qu'en matière d'ouverture du capital des sociétés d'exercice libéral, la directive européenne qui traite ce sujet n'autorise que deux options, l'ouverture totale ou l'absence d'ouverture.

Mme Marie-Thérèse Hermange a déclaré que les notions de discrimination et d'inégalité de traitement, malgré l'effort de définition réalisé dans la proposition de résolution, sont par nature assez floues et extensives. Elle s'est également interrogée sur l'impact d'autres directives communautaires sur la loi française du 6 août 2004 relative à la bioéthique car certaines ont déjà été négociées, votées et sont dès à présent applicables. De ce fait, les marges de manoeuvre du législateur national, à l'occasion de la prochaine révision des lois de bioéthique, seront très limitées. Enfin, elle a jugé singulier que l'on prenne pour exemple de discrimination indirecte potentielle les horaires d'ouverture des services publics en fonction du vendredi, jour saint des musulmans, et pas du dimanche, jour saint des catholiques.

Mme Muguette Dini, rapporteur, a fait observer que cet exemple n'a de vocation que pédagogique : les services publics étant fermés le dimanche, en France, ce sont, d'après les définitions européennes, les citoyens de confession musulmane qui pourraient être considérés comme victimes d'une discrimination indirecte.

M. André Lardeux a considéré que la proposition de directive est tout à fait contraire au principe de subsidiarité. Il a jugé que la législation communautaire est en fait communautariste depuis l'origine. Elle est même, en l'espèce, en recul sur celle de certains pays d'Afrique du Nord : en Tunisie, par exemple, même si une majorité des citoyens est de confession musulmane, c'est le dimanche qui est le jour officiel de repos hebdomadaire et non le vendredi, jour consacré pourtant à la prière. Le droit communautaire ne tient pas compte du fait que si on ne maintient pas des principes communs à tous les citoyens, l'unité de la société est menacée. Il a par ailleurs estimé que malgré son intérêt, la proposition de résolution restera lettre morte et c'est en réalité la Cour de justice des communautés européennes (CJCE) qui fait le droit en l'espèce. Enfin, il a demandé pourquoi il est nécessaire de mentionner dans la proposition de résolution la question de l'accès des couples homosexuels à la procréation médicalement assistée, à partir du moment où la directive l'exclut de son champ d'application.

Mme Muguette Dini, rapporteur, a répondu que si le texte de la proposition de directive est clair, l'interprétation qu'en fait la Commission européenne ne l'est pas. Celle-ci considère en effet que si un Etat membre reconnaît un contrat civil liant des personnes homosexuelles comme étant « comparable » au mariage, ce qui peut être le cas du Pacs, alors le principe de l'égalité de traitement s'applique. Il y a donc au moins une ambiguïté que la proposition de résolution demande justement de lever.

M. Nicolas About, président, a signalé que les propositions de résolution deviennent, en vertu de l'article 88-4 de la Constitution, la feuille de route du Gouvernement dans la négociation. Dans ce cas particulier, l'adoption de la directive requiert l'unanimité au Conseil, le Gouvernement pourra donc se prévaloir de la position du Sénat pour s'y opposer si la rédaction ne satisfait pas les demandes formulées dans la proposition de résolution.

Mme Muguette Dini, rapporteur, a indiqué que plusieurs Parlements d'autres Etats membres ont déjà adopté l'équivalent d'une résolution ou fait connaître officiellement leur opposition à certains points de cette proposition de directive : c'est le cas notamment de l'Allemagne, de l'Italie, de la République tchèque, de l'Irlande et du Danemark.

A M. Jean Desessard, qui demandait si la proposition de résolution sera inscrite en séance publique, M. Nicolas About, président, a répondu qu'en vertu de l'article 73 bis du règlement du Sénat, la proposition de résolution de la commission deviendra résolution du Sénat au terme d'un délai de dix jours francs suivant la date de la distribution du rapport sauf si, dans ce délai, le Président du Sénat, le président d'un groupe, le président de la commission des affaires européennes, le Gouvernement ou lui-même, en tant que président de la commission saisie au fond, demande qu'elle soit examinée par le Sénat. Il a également indiqué qu'aucun amendement extérieur n'a été déposé sur le texte de la proposition de résolution en application du même article 73 bis paragraphe 6.

La commission a ensuite examiné le texte proposé pour la résolution.

A l'initiative de Mmes Marie-Thérèse Hermange et Bernadette Dupont, elle a supprimé le quatrième considérant, l'estimant trop abstrait et dépourvu d'effet juridique. Elle a ensuite précisé que les principes fondamentaux de la République soutiennent une démarche universaliste préconisant la définition de principes communs et rassembleurs. En ce qui concerne le dispositif relatif aux aménagements raisonnables destinés à permettre l'accès des personnes handicapées aux biens et services, elle a affirmé que, selon elle, la directive est contraire au principe de subsidiarité. Sur la question de la PMA, elle a retenu une rédaction exigeant plus fermement que la proposition de directive ne doit entraîner aucun effet juridique, en matière de droit d'accès des couples homosexuels liés par un contrat civil comparable au mariage, qui ne serait décidé par les législations nationales. Enfin, elle a souhaité montrer sa détermination au Gouvernement en lui demandant solennellement de s'opposer à l'adoption d'un texte qui ne répondrait pas à ses préconisations.

Elle a ensuite adopté le texte de la proposition de résolution ainsi modifié.