Mardi 16 décembre 2008
- Présidence de M. Nicolas About, président. -Loi de finances rectificative pour 2008 - Examen du rapport pour avis
La commission a tout d'abord procédé à l'examen du rapport pour avis de M. Alain Vasselle sur le projet de loi n° 134 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, de finances rectificative pour 2008.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a d'abord rappelé que, parmi les propositions du rapport de la Mecss d'octobre 2007 consacré aux ressources de la protection sociale, figurait l'idée que la commission des affaires sociales pourrait se saisir pour avis des projets de loi de finances, initiale ou rectificative, lorsque ces textes comportent des éléments importants pour les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale. Son intervention ne constitue d'ailleurs que la symétrique de celle de la commission des finances et de son rapporteur pour avis dans l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, à cette réserve près que la commission des affaires sociales limite son avis aux seules questions directement liées à l'équilibre des finances sociales.
Cette procédure a été mise en oeuvre pour la première fois à l'occasion de l'examen du collectif budgétaire pour 2007. Cette année, sa saisine se justifie par le fait que le texte propose, d'une part, plusieurs ouvertures de crédits sur des lignes de dépenses destinées à la sécurité sociale, d'autre part, l'affectation au remboursement de certaines dettes de l'Etat à l'égard de la sécurité sociale des excédents du panier de recettes destiné à assurer la compensation des allégements de charges au titre des heures supplémentaires.
Sur les ouvertures de crédits, l'allocation aux adultes handicapés (AAH), l'aide médicale de l'Etat (AME) et l'allocation de parent isolé (API) voient leurs dotations progresser, respectivement, de 236 millions, de 94 millions et 36,5 millions d'euros, ce qui correspond, à peu de choses près, aux crédits nécessaires pour rembourser les caisses de sécurité sociale qui en assurent le versement.
Pour l'AAH, les ouvertures sont essentiellement liées à l'impact de la revalorisation de l'allocation de 3,9 % en septembre et au constat de versements supérieurs à ce qui était initialement prévu.
Pour l'API, les ouvertures sont cinq fois moins importantes que l'année dernière, ce qui témoigne de la réalité de l'engagement du Gouvernement à mieux évaluer ces dotations dès la loi de finances initiale.
Pour l'AME, aucun crédit supplémentaire n'était inscrit dans le collectif de 2007. Cette année, avec 94 millions d'euros, les ouvertures atteignent près de 20 % des crédits initiaux. Elles permettent de combler les besoins pour 2008 mais pas ceux de l'an dernier au titre desquels une dette d'au moins 300 millions d'euros est « reconstituée ».
En ce qui concerne la compensation des exonérations de charges ciblées, qui est répartie entre les crédits de différentes missions, principalement l'emploi et l'outre-mer, les exercices budgétaires 2005 et 2006 se sont clos avec une insuffisance proche, à chaque fois, de 1 milliard d'euros. Au titre de l'année 2007, cette insuffisance s'est accrue pour atteindre 1,5 milliard d'euros. Pour 2008, les dotations initiales ont été à nouveau sous-évaluées. Le collectif prévoit l'ouverture de 215 millions d'euros au titre de la mission outre-mer, soit plus de 20 % des crédits initiaux de cette mission. En revanche, il n'en prévoit aucune pour la mission emploi. Or, à ce stade, les sommes manquantes pour la sécurité sociale pourraient être de l'ordre de 900 millions d'euros, ce qui est loin d'être négligeable.
Une dernière ouverture mérite enfin d'être signalée : 106 millions pour la mission « Régimes sociaux et de retraite », afin notamment d'assurer l'équilibre du régime de retraite de la RATP en raison du report de l'adossement de ce régime au régime général.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a ensuite rappelé que la compensation des allégements de charges sociales au titre des heures supplémentaires est assurée non par des crédits budgétaires mais par l'affectation d'un certain nombre de taxes et recettes fiscales, conformément à l'article premier de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat (Tepa) du 21 août 2007.
L'article 7 du collectif vise à ajuster ce « panier de recettes » qui comprend une partie du produit de la taxe sur les véhicules de société, la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés et la TVA perçue sur les producteurs de boissons alcoolisées. En effet, le rendement de ces ressources devrait rapporter 3,9 milliards d'euros, soit 1 milliard d'euros de plus que les pertes de ressources effectivement subies par la sécurité sociale. Aussi, il est prévu de supprimer l'affectation à ce panier de 50,6 % du produit de la taxe sur les véhicules de sociétés et de limiter l'apport de la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés à 87,1 % de son produit. Seule l'affectation intégrale du produit de la TVA sur les alcools est maintenue. En conséquence, le panier de recettes ne rapporterait plus que 3,17 milliards d'euros, laissant une marge d'un peu plus de 100 millions d'euros pour, le cas échéant, terminer l'année.
L'article 7 prévoit d'affecter les sommes ainsi économisées au remboursement d'une partie des dettes de l'Etat à l'égard des caisses et régimes autres que le régime général, notamment le régime social des indépendants et le régime de retraite de la SNCF. Cette mesure correspond à l'engagement du ministre des comptes publics, mais dans des proportions inférieures à ce qu'il avait indiqué. En effet, après ces apurements, il subsistera une dette de 530 millions d'euros à l'égard du régime agricole et de 2,9 milliards à l'égard du régime général, dont 1,7 milliard au titre de 2007 et 1,2 milliard au titre de 2008.
Ces dispositions s'accompagnent en outre de précisions destinées à inscrire dans la loi de façon plus claire que les impôts et taxes affectés à la compensation des allégements doivent couvrir intégralement les pertes de recettes constatées et garantir la neutralité financière et comptable pour les caisses et les régimes. Ces ajouts, bienvenus, ont pour objet de supprimer les ambiguïtés qui ont conduit la Cour des comptes à refuser de certifier les comptes de l'agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) pour 2007.
Au total, le collectif budgétaire pour 2008 témoigne du réel souci du Gouvernement d'améliorer les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale, malgré la difficulté du contexte budgétaire actuel. Il conviendra toutefois de demeurer vigilant, en particulier pour que la compensation des exonérations ciblées soit mieux évaluée dès la loi de finances initiale et systématiquement remise à niveau en fin d'exercice, ainsi que pour éviter la reconstitution d'une dette de l'Etat envers la sécurité sociale. Il ne faudrait pas que les finances de la sécurité sociale redeviennent, comme cela a trop souvent été le cas, la variable d'ajustement du budget de l'Etat.
Par ailleurs, l'année dernière, à l'initiative de la commission et sur la base d'une proposition de la Mecss, le Sénat avait adopté un amendement, devenu l'article 106 de la loi de finances rectificative pour 2007, visant à demander l'élaboration d'un document annuel retraçant les dépenses publiques concourant à la politique de la famille. En effet, les différentes composantes de la politique familiale sont éclatées entre les dépenses assumées par la branche famille de la sécurité sociale et celles financées par le budget de l'Etat : dépenses budgétaires, dépenses fiscales et quotient familial. Or, cette dispersion rend difficile une approche cohérente et justifie l'établissement d'un document récapitulant l'ensemble de ces aides, qui serait annexé simultanément au projet de loi de finances et au projet de loi de financement de la sécurité sociale de l'année. Malheureusement, ce document n'est toujours pas disponible et la demande doit en être réitérée auprès du ministre.
En conclusion, sous réserve de l'adoption de quelques amendements destinés notamment à tirer les conséquences de la décision récente du Conseil constitutionnel sur la loi de financement de la sécurité sociale, M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a proposé d'émettre un avis favorable sur le projet de loi de finances rectificative.
M. Guy Fischer a déclaré que ce collectif pour 2008 est un texte sans surprise, même s'il comporte de légères améliorations au titre des ouvertures de crédits. Il a souhaité savoir pourquoi les crédits supplémentaires destinés à l'API sont nettement inférieurs cette année.
M. Alain Vasselle, rapporteur pour avis, a insisté sur les efforts faits par le Gouvernement pour remettre à niveau, dès la loi de finances initiale, les crédits destinés aux différentes prestations sociales. Il a salué le respect des engagements pris par le ministre et la grande transparence manifestée par ses services sur ces questions.
Puis la commission a examiné les amendements présentés par le rapporteur pour avis. Elle a adopté un amendement de précision à l'article 7 (affectation des excédents du panier de recettes destiné au financement des exonérations sur les heures supplémentaires).
Elle a ensuite adopté quatre amendements portant articles additionnels afin, respectivement, de rétablir le crédit impôt famille dans sa rédaction adoptée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais écartée par le Conseil constitutionnel en raison de son caractère de « cavalier social » (avant l'article 44), de reprendre les dispositions de la même loi de financement réformant l'indemnité temporaire de retraite outre-mer, également invalidées pour ce motif par le Conseil constitutionnel (après l'article 64), de préciser les conditions d'accès à la garantie des risques locatifs (après l'article 51), enfin de créer un document de politique transversale sur la politique publique de lutte contre les drogues et les toxicomanies (après l'article 64).
La commission a donné un avis favorable à l'adoption du projet de loi ainsi modifié.
Nomination d'un rapporteur
La commission a ensuite nommé Mme Isabelle Debré rapporteur sur la proposition de loi n° 1254 (AN - XIIIe législature) présentée par M. Richard Mallié et plusieurs de ses collègues visant à définir les dérogations au repos dominical dans les grandes agglomérations, les zones touristiques et les commerces alimentaires.
Demandes de saisine et nomination de rapporteurs pour avis
Enfin, la commission a décidé de se saisir pour avis du projet de loi n° 496 (2007-2008) pour le développement économique de l'outre-mer, dont la commission des finances est saisie au fond, pour lequel elle a nommé Mme Anne-Marie Payet rapporteur pour avis.
Elle a également décidé de se saisir pour avis de la proposition de loi n° 34 (2008-2009), adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture, de simplification et de clarification du droit et d'allégement des procédures, dont la commission des lois est saisie au fond, pour laquelle elle a nommé Mme Françoise Henneron rapporteur pour avis.
M. Nicolas About, président, a précisé qu'il appartiendra à la Conférence des Présidents de se prononcer sur ces saisines pour avis. Dans cette perspective, il lui a été demandé d'expliquer, par écrit, les raisons justifiant la saisine pour avis de la commission sur ces textes. Il a fait valoir que la commission se bornera, comme à son habitude, à examiner les mesures entrant directement dans son champ de compétences, pour lesquelles elle est susceptible d'apporter un éclairage complémentaire et utile à la position des commissions saisies au fond.
Questions diverses
M. Nicolas About, président, a ensuite rappelé que lors d'une précédente réunion, la commission s'est également saisie pour avis du projet de loi pénitentiaire car ce texte comporte un volet « santé en prison » qui mérite d'être examiné avec précision, notamment sous l'angle de la prise en charge psychiatrique des personnes incarcérées. Ayant été désigné rapporteur, il a effectué la visite de plusieurs établissements d'incarcération afin de prendre la mesure de cette question difficile. Il a invité chacun des commissaires à visiter les établissements pénitentiaires de sa circonscription afin d'apporter des éléments utiles à la réflexion commune de la commission sur ce point.
MM. Paul Blanc et Alain Gournac, ainsi que Mme Bernadette Dupont, se sont inquiétés des conditions d'incarcération des mineurs et des circonstances dans lesquelles certains d'entre eux sont détenus dans des structures destinées aux adultes. Mme Samia Ghali a souligné la nécessité d'une véritable politique de prévention et déploré les trop nombreux cas de suicide de mineurs incarcérés.
Mme Christiane Demontès a ensuite indiqué avoir été informée, lors de la dernière réunion du Bureau du Sénat, de la suppression de trois groupes d'études rattachés à la commission et consacrés respectivement à la lutte contre la drogue et la toxicomanie, aux problématiques de l'enfance et de l'adolescence ainsi qu'à la lutte contre l'exclusion. Certes, l'absence d'activité de ces groupes depuis plusieurs années explique leur disparition mais ce type de formation de travail peut s'avérer utile, notamment lorsqu'il s'agit de préparer un texte de loi ultérieur.
M. Nicolas About, président, a confirmé n'avoir pas souhaité le maintien de ces trois groupes d'études, inactifs depuis longtemps qui plus est, car il juge peu opportun de conserver ou de créer des structures spécifiques pérennes sur des sujets qui relèvent pleinement des compétences de fond de la commission. Il a, en revanche, accepté le maintien du groupe d'études des sénateurs anciens combattants, qui reste actif en dépit de la décroissance régulière de ses effectifs, et de celui consacré au thermalisme, dont le fonctionnement est assuré en réalité par la commission des finances et dont le rattachement, historique, à la commission des affaires sociales peut sembler singulier car la problématique relève davantage, à son sens, des affaires économiques.
A l'inverse, il s'est déclaré très favorable à la création de groupes de travail particuliers, sur un thème précis, pour une durée limitée et dans un objectif prédéfini comme l'établissement d'un rapport ou d'une proposition de loi. La commission a procédé ainsi par le passé sur la question du handicap et des minima sociaux et le fait à nouveau en ce moment sur le thème de la fin de vie. Ceci étant, il conviendra d'inscrire dans le règlement du Sénat que les structures « ad hoc » se réuniront en dehors des mardis, mercredis ou jeudis qu'il entend voir sanctuarisés pour les réunions de commission. Il a proposé que le Bureau de la commission se réunisse en janvier pour évoquer les différentes questions qui pourraient valablement justifier la création d'un groupe de travail.
M. Claude Jeannerot a suggéré que l'on procède à la constitution d'un groupe de travail sur les prisons. Mme Isabelle Debré s'est déclarée favorable à la conduite d'une réflexion sur une meilleure prise en charge des détenus atteints de maladies mentales. Mme Samia Ghali s'est préoccupée de l'augmentation inquiétante de la toxicomanie qui est susceptible de concerner toutes les familles.
A son tour, Mme Bernadette Dupont a évoqué la question de l'adoption internationale et s'est interrogée sur le bilan d'activité de l'agence française de l'adoption. M. Paul Blanc a indiqué qu'il procède actuellement, avec le rapporteur spécial de la commission des finances pour la mission « Solidarité », Auguste Cazalet, à un contrôle budgétaire conjoint de l'activité de l'agence.
M. Nicolas About, président, s'est par ailleurs étonné de l'absence de renouvellement du Conseil de surveillance de la caisse nationale d'allocations familiales et a invité le Gouvernement à y procéder dans les meilleurs délais au moment où, pour la seconde fois, les comptes de cette caisse n'ont pas été certifiés.
A Mme Bernadette Dupont qui l'interrogeait sur le bien-fondé d'une formation à l'avortement actuellement dispensée dans le cursus des études de médecine, M. Nicolas About, président, a répondu qu'une telle formation à l'interruption thérapeutique ou volontaire de grossesse lui paraît indispensable pour assurer la qualité et la sécurité d'un acte médical délicat et qu'en tout état de cause, elle n'empêchera pas les futurs médecins de faire valoir, s'ils le souhaitent, leur clause de conscience. Mme Raymonde Le Texier a considéré que la baisse du nombre de médecins disposés à pratiquer une interruption volontaire de grossesse s'explique notamment par un changement de génération, les jeunes praticiens n'ayant pas été directement confrontés aux situations dramatiques, et trop souvent mortelles, qui ont précédé la légalisation de l'avortement dans notre pays.
Mercredi 17 décembre 2008
- Présidence de M. Nicolas About, président. -Santé - Table ronde sur la prise en charge psychiatrique
La commission a entendu, au cours d'une table ronde consacrée à la prise en charge psychiatrique, M. Gilles Poutout, directeur du pôle Stratégie du centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), M. Roland Cash, expert, Mme Ioana Bianchi et M. Raphaël Schwob, consultants, M. Philippe Cléry-Melin, psychiatre, directeur de la maison de santé de Bellevue, M. Julien Mousquès et Mme Magali Coldefi, chargés de recherche à l'institut de recherches et de documentation en économie de la santé (Irdes), le Professeur Marion Leboyer, responsable du pôle Psychiatrie de l'institut Mondor de recherches biomédicales (Inserm U 995), directeur de la fondation FondaMental, Mme Pauline Rehnter, chargée de mission au centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la recherche et la formation en santé mentale, Mme Livia Velpry, chargée de mission Etudes et recherches de l'établissement public de santé de Ville-Evrard.
M. Nicolas About, président, a indiqué que cette table ronde sur la psychiatrie est commune à la commission des affaires sociales et à l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) car elle concerne deux sujets actuellement à l'étude : le rapport sur l'état de la psychiatrie en France confié par l'Opeps à Alain Milon, d'une part, l'avis sur le volet santé du projet de loi pénitentiaire confié par la commission à lui-même, d'autre part.
Dans le cadre de la préparation de son rapport pour avis, M. Nicolas About, président, a souligné le constat unanime de ses interlocuteurs, lors de ses visites récentes effectuées en milieu carcéral, sur la présence en prison de nombreuses personnes atteintes de troubles mentaux et incapables de comprendre les raisons de leur condamnation. Paradoxalement, les conditions de l'hospitalisation d'office des détenus souffrant de troubles psychiatriques sont pires que la prison, ce qui renvoie au problème plus large de la prise en charge psychiatrique.
M. Alain Milon, rapporteur pour l'Opeps, a précisé qu'il a souhaité l'organisation de plusieurs tables rondes sur la psychiatrie afin de dresser un panorama du problème de la prise en charge des maladies mentales en France. De nombreuses insuffisances ont été signalées au cours des années et le diagnostic sur les carences semble faire l'objet d'un consensus. Il s'agit maintenant d'en déterminer les causes et d'étudier les moyens de définir des pratiques communes en matière de prise en charge ; cette dernière question fera d'ailleurs l'objet d'un second rapport de l'Opeps.
Le Professeur Marion Leboyer, responsable du pôle Psychiatrie de l'institut Mondor de recherches biomédicales (Inserm U 995), directeur de la fondation FondaMental, a exposé les objectifs de la fondation de coopération scientifique qu'elle dirige depuis sa création par le ministère de la recherche en 2007. Les maladies psychiatriques touchent 25 % des Européens et représentent, en France, le deuxième poste en consommation de soins et de biens médicaux et le premier poste en matière de dépenses d'hospitalisation. Malgré ce coût exorbitant, les maladies mentales restent mal connues. Elles constituent la deuxième cause de mortalité précoce après les maladies cardio-vasculaires mais les dépasseront sans doute bientôt. L'absence de traitement, et donc la permanence d'une mortalité élevée, sont partiellement dues au grave déficit de recherche en matière de psychiatrie. Malgré ce sous-investissement, la recherche psychiatrique française reste à la pointe des efforts internationaux et a notamment établi les facteurs génétiques à l'origine de certaines formes d'autisme.
La prise en charge en psychiatrie souffre de carences, tant en amont qu'en aval. D'une part, le dépistage est inexistant et le diagnostic tardif, pouvant prendre jusqu'à dix ans après la première manifestation de symptômes. D'autre part, il n'existe aucun lien entre la recherche et la thérapeutique.
La fondation FondaMental milite pour la mise en place de centres experts en matière de psychiatrie, qui seront susceptibles de fournir un diagnostic précoce, de mettre en place la psycho-éducation, qui diminue de 50 % la réhospitalisation, et de limiter l'ampleur du handicap lié à la maladie. Trente-deux équipes de recherche travaillent autour des centres experts à l'heure actuelle. Leur création est même devenue un projet européen et il est nécessaire qu'ils soient institués le plus rapidement possible.
La fondation se donne aussi pour mission de déstigmatiser la maladie mentale. Elle lancera, en 2009, une campagne d'information en ce sens en liaison avec le ministère de la santé.
M. Alain Milon, rapporteur pour l'Opeps, a fait valoir l'étonnement et l'inquiétude que lui inspire le fait que les questions de la psychiatrie ne sont pas prises en compte dans le cadre du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». Il est pourtant indispensable de se pencher sur cette question ainsi que sur celle de la formation des médecins et des infirmiers à la psychiatrie.
M. Nicolas About, président, a confirmé qu'il n'est plus possible de contourner la question de la psychiatrie lorsque l'on évoque la santé publique.
M. François Autain a estimé que l'on ne parle de psychiatrie en général que pour l'utiliser comme moyen de déceler les futurs délinquants. Il ne lui paraît pas surprenant que la psychiatrie ne figure pas dans la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » puisque le but de ce texte n'est pas d'améliorer les soins mais bien de faire des économies.
Mme Pauline Rhenter, chargée de mission au centre collaborateur de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la recherche et la formation en santé mentale, a présenté les multiples sujets traités depuis une vingtaine d'années par les sciences sociales et qui intéressent directement la question de la prise en charge psychiatrique. Parmi ceux-ci figurent les modes d'élaboration des cultures professionnelles des soignants, l'expérience quotidienne de la maladie mentale, la question de l'implantation géographique des soins et les facteurs qui déterminent les individus à y avoir recours. Ces recherches doivent être prises en compte par les décideurs car elles permettent de créer des indicateurs pertinents d'évaluation des politiques publiques, ce dont on manque aujourd'hui, y compris en matière médico-économique. La recherche en sciences sociales donne la mesure de la complexité de la prise en charge psychiatrique, qui ne correspond pas forcément à l'approche légale, ni à l'état de la recherche médicale.
Un cas particulièrement intéressant est celui des hospitalisations sans consentement, soit environ 14 % des hospitalisations totales (2% pour les hospitalisations d'office et 12% pour les hospitalisations à la demande d'un tiers), qui marquent la différence entre la lettre de la loi et son application sur le terrain. En effet, les études menées par les sociologues montrent que les hospitalisations demandées par les municipalités sont indépendantes de la prévalence locale des maladies mentales. Plusieurs facteurs explicatifs sont à prendre en compte quand on veut savoir ce qui détermine la décision du maire de signer une demande d'hospitalisation d'office, parmi lesquels la taille de la commune et donc la plus ou moins grande proximité entre élus et habitants, le poids de l'expertise médicale et la place respective des différentes autorités participant à la prise de décision, dont le préfet. Certaines municipalités cherchent ainsi à éviter à tout prix d'avoir recours à une hospitalisation d'office, tandis que d'autres n'hésitent pas à la demander dès la constatation des premiers symptômes.
M. Nicolas About, président, a précisé qu'un maire ne prend jamais seul la décision d'une demande d'hospitalisation d'office qui provient souvent de la famille, de la police ou des médecins.
Mme Livia Velpry, chargée de mission Etudes et recherches de l'établissement public de santé de Ville-Evrard, a souligné le relatif abandon des questions relatives à la psychiatrie en sciences sociales pendant de nombreuses années. Or, la sociologie permet de replacer la question de la prise en charge de la maladie mentale au sein des pratiques sociales en général et d'observer que la question de la maladie mentale se rapproche plus de celle du handicap, et donc des problèmes de nature médico-sociale, que des maladies comme le cancer qui relèvent d'une approche beaucoup plus centrée sur les thérapies. Elle a indiqué que la durée moyenne de dix ans entre la première crise de schizophrénie et l'établissement d'un diagnostic est liée à la difficulté, pour les médecins, de stabiliser leur jugement. Les malades sont généralement suivis dès les premiers symptômes mais passent par plusieurs diagnostics différents avant que la maladie dont ils souffrent ne soit déterminée avec certitude.
M. Nicolas About, président, a estimé que la grande nouveauté tient à l'émergence d'une recherche médicale en matière de psychiatrie, les recherches classiques de nature sociologique paraissant plus naturelles pour l'opinion publique.
Mme Maryvonne Blondin a souhaité connaître la place de la psychiatrie dans la formation des médecins généralistes.
M. Raphaël Schwob, consultant du centre national de l'expertise hospitalière (CNEH), a indiqué qu'il n'existe pas de temps prévu pour l'étude de la psychiatrie dans le cadre des études de médecine générale, que ce soit pour l'internat ou le résidanat. Par ailleurs, il n'existe à l'heure actuelle, dans le cadre des études de médecine, aucune formation à la prévention.
Mme Isabelle Debré s'est préoccupée du nombre et de la répartition du personnel soignant en psychiatrie et a demandé si l'on constate un déficit de professionnels en cette matière.
M. Philippe Cléry-Melin, psychiatre, directeur de la maison de santé de Bellevue, a précisé que la France se situe au troisième rang des pays européens en matière de nombre de psychiatres par habitant. Le problème tient donc moins à la situation actuelle qu'aux perspectives d'avenir puisqu'on constate un déclin important des vocations en matière de psychiatrie, tant pour les médecins que pour les infirmiers. Pour ces derniers, l'arrivée à l'âge de la retraite des personnels spécialisés soulève de nombreuses difficultés.
Mme Livia Velpry a souligné que le nombre total de psychiatres ne doit pas masquer les importantes différences qui existent en matière de répartition géographique des spécialistes, ainsi qu'entre les secteurs libéraux et hospitaliers.
M. Gilles Poutout, directeur du pôle Stratégie du CNEH, a indiqué que certains départements disposent de nombreux psychiatres libéraux mais peu, ou plus, de psychiatres hospitaliers. Il a également insisté sur les problèmes liés à la mauvaise prescription des anxiolytiques qui résultent de l'absence de référent psychiatrique pour les médecins généralistes.
Le professeur Marion Leboyer a déclaré que l'une des missions des centres experts sera précisément de former les jeunes psychiatres et d'établir un lien avec les généralistes. Il serait souhaitable que les centres experts en psychiatrie bénéficient du même statut que les centres de référence Alzheimer, pour chacun desquels un poste de chef de clinique a été créé.
M. Philippe Cléry-Melin a mentionné, comme exemple de bonne pratique dans les relations entre généralistes et psychiatres, le réseau Santé mentale des Yvelines.
M. Alain Milon, rapporteur pour l'Opeps, a affirmé que l'on ne peut isoler le médecin de l'ensemble des personnels médicaux qui travaillent à ses côtés. Une expérience intéressante est menée à Toulouse par des infirmiers psychiatres libéraux qui participent aux soins de ville. Il serait souhaitable de mettre en place, après le diplôme d'infirmier, un master en psychiatrie permettant la spécialisation.
M. Julien Mousquès, chargé de recherche à l'institut de recherches et de documentation en économie de la santé (Irdes), a mentionné les travaux en cours de l'Irdes sur la médecine de ville, les médecins généralistes étant appelés à jouer un rôle déterminant d'orientation et de coordination des soins. Une réflexion devrait également être engagée sur l'organisation et l'efficience des soins dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale dans le cadre du groupement d'intérêt scientifique de l'institut de recherche en santé publique (Gis - Iresp) dirigé par le professeur Alfred Spira. Déplorant que les recherches en France ne portent que très rarement sur l'organisation des soins, il a insisté sur l'impact que celle-ci peut avoir sur les pratiques du corps médical. A titre d'exemple, il a fait valoir l'intérêt que présente le développement des centres experts pour la diffusion des bonnes pratiques dans les réseaux de soins. Il a par ailleurs souligné la nécessité d'une certaine continuité des politiques de recherche pour mener à leur terme les protocoles, qui supposent le suivi de cohortes sur plusieurs années et pour évaluer les expériences locales afin d'en dégager des enseignements de portée générale.
M. Gilles Poutout a regretté que le rôle de coordination que seront amenées à jouer les futures agences régionales de santé (ARS) et les communautés hospitalières de territoire n'inclue pas explicitement les établissements psychiatriques.
Rappelant que la constitution de communautés hospitalières suppose une certaine convergence tarifaire entre établissements, M. Nicolas About, président, s'est demandé dans quelle mesure il est possible de quantifier les actes en psychiatrie pour que cette discipline puisse être tarifée à l'activité.
Mme Marion Leboyer a estimé que rien ne s'oppose à ce que l'on applique la tarification à l'activité (T2A) à la psychiatrie.
M. Julien Mousquès a ajouté que les praticiens n'ont exprimé aucune opposition de principe à la T2A, mais qu'il sera difficile de dégager un consensus sur ses modalités d'application.
M. Nicolas About, président, a souhaité savoir s'il existe des études sociologiques sur la psychiatrie en milieu carcéral.
Mme Pauline Rhenter a indiqué que selon les études, 10 % à 60 % des détenus sont considérés comme étant atteints de troubles psychiatriques. Toutefois, il faut rappeler que d'une part, les méthodes d'évaluation épidémiologique peuvent conduire à surestimer la part des personnes incarcérées concernées, d'autre part, que c'est une population qui concentre les facteurs de risque, du fait de son parcours et des conditions de détention. On sait enfin que 10 % des entrants en prison étaient suivis à ce titre sur le plan médical.
M. Nicolas About, président, a souhaité savoir s'il existe une corrélation entre la diminution du nombre de places disponibles en hôpitaux psychiatriques et l'augmentation du nombre de détenus atteints de troubles psychiques.
Après avoir rappelé que le nombre de lits en psychiatrie est resté stable entre 2001 et 2005, soit 58 000 lits, alors que le nombre de détenus est passé de 49 000 à 63 000 au cours de la même période, Mme Pauline Rhenter a affirmé qu'il n'existe pas de phénomène démontré de vase communicant entre les hôpitaux psychiatriques et la prison. Depuis 1992, en revanche, 40 000 lits de psychiatrie ont été supprimés.
M. Nicolas About, président, s'est dit peu convaincu par l'absence de corrélation entre les deux évolutions, rapportant les propos de magistrats attestant de la tendance actuelle à condamner à des peines de prison les personnes atteintes de troubles psychiatriques ayant commis des actes criminels, faute de places disponibles pour les accueillir dans un établissement adapté.
Mme Livia Velpry a fait valoir que la déshospitalisation ne concerne pas uniquement des personnes ayant commis des actes délictueux ou criminels. Dans ces cas, les personnes sont orientées vers des structures spécifiques ou des lieux de vie adaptés à leurs troubles. S'agissant des personnes ayant commis des actes qui justifient leur enfermement, les modalités de prise en charge, en prison ou dans des structures spécifiques, constituent une question centrale.
M. Julien Mousquès a mentionné l'existence des travaux de Bruno Falissard, psychiatre hospitalier et chercheur, sur les troubles psychiatriques des détenus, mais il n'y a pas d'étude spécifique portant sur le lien de causalité entre la fermeture des lits en psychiatrie et l'augmentation du nombre de détenus atteints de troubles psychiques.
M. Nicolas About, président, s'est inquiété de la part croissante de personnes incarcérées et présentant des pathologies lourdes qui auraient dû les dégager de leur responsabilité pénale.
M. Philippe Cléry-Melin a fait référence à une enquête qu'il a menée sur la population pénitentiaire présentant des troubles psychiques pouvant entraîner le passage à l'acte.
Mme Maryvonne Blondin a déploré le faible nombre d'unités destinées à l'accueil des malades dangereux qui offrent pourtant une solution plus adaptée que la prison pour la plupart des patients ayant commis des actes criminels.
M. Philippe Cléry-Melin a signalé l'ouverture prochaine de douze établissements dans le cadre du plan « Santé mentale ».
M. Marc Laménie a souligné le rôle déterminant des conclusions de l'expertise en psychiatrie lors du jugement, pour l'orientation des patients ayant commis des actes criminels.
M. Gilles Poutout a fait valoir l'intérêt des expérimentations visant à améliorer la prise en charge des patients dans le système de soins, comme cela a été fait dans le cadre du plan Cancer. Il s'agit de tester différentes innovations organisationnelles pour mettre en place un véritable parcours personnalisé de soins.
M. Gilbert Barbier a suggéré de développer ce type d'expérimentations à l'échelon régional, qui parait le plus adapté.
Mme Pauline Rhenter a expliqué que les pratiques étant variables d'une région à l'autre, l'analyse comparée des situations est déjà très instructive et mériterait d'être développée pour faciliter la remontée des expériences et la diffusion des bonnes pratiques.
M. Julien Mousquès a souligné à cet égard l'intérêt des réseaux et des centres d'expertise qui permettent de centraliser les innovations organisationnelles, de les sélectionner et de les généraliser. Cette harmonisation est nécessaire pour assurer une égale qualité de soins sur l'ensemble du territoire.
Mme Brigitte Bout a fait valoir que l'on appréhende souvent la maladie mentale sous l'angle du handicap et qu'il serait utile de mieux distinguer ces deux notions. Elle a souligné l'intérêt d'un diagnostic précoce pour favoriser la guérison des malades, en particulier lorsqu'ils sont atteints de troubles autistiques.
M. Philippe Cléry-Melin a souhaité que soit réhabilitée la notion de maladie, qui permet de distinguer le champ de la psychiatrie et de la santé mentale. Il est convenu des avantages d'un diagnostic précoce qui permet d'orienter les patients vers les thérapies adaptées et de limiter les parcours erratiques dans le système de soins.
M. François Autain a pris acte des avancées scientifiques résultant des recherches sur la génétique, qui devraient permettre d'établir un diagnostic plus précoce et plus sûr de certaines formes d'autisme. Il s'est toutefois demandé jusqu'à quel point le diagnostic pouvait s'appuyer sur un examen clinique orienté vers la recherche d'anomalies organiques, rappelant la polémique passée sur la question de savoir si les actes pédophiles, par exemple, pouvaient avoir une cause génétique.
M. Alain Vasselle s'est dit dubitatif sur la possible application de la T2A à la spécialité psychiatrique. Il s'est par ailleurs demandé dans quelle mesure la perte d'autonomie et la maladie d'Alzheimer peuvent être qualifiées de maladie mentale ou de handicap psychique et si elles relèvent de la psychiatrie.
M. Gilbert Barbier a évoqué le débat relatif à la reconnaissance des disciplines voisines non médicalisées, telles que la psychologie ou la psychanalyse.
Mme Marion Leboyer a estimé que les maladies psychiques doivent être traitées comme les autres maladies. Elles doivent faire l'objet d'un diagnostic précis, de politiques de prévention et de recherches spécifiques pour améliorer les modalités de prise en charge et les thérapies. Les centres experts ont un rôle d'accompagnement des différents acteurs, et en particulier des médecins, dans les stratégies de prise en charge des patients. Elle a par ailleurs déploré l'augmentation du nombre de patients incarcérés, dont la première prise en charge n'est souvent pas médicale mais policière.
En réponse à M. François Autain, elle a indiqué que si les facteurs génétiques sont à prendre en compte pour le diagnostic, les facteurs environnementaux ne doivent pas être négligés, la consommation de drogues par exemple étant souvent à l'origine du déclenchement des syndromes maniaco-dépressifs. Elle a estimé nécessaire de développer les diagnostics fondés sur la mise en évidence de biomarqueurs, les tests reposant encore beaucoup trop sur le seul examen clinique des patients.
M. Julien Mousquès a jugé préférable que l'extension de la T2A à la psychiatrie soit précédée d'une évaluation des résultats obtenus dans le champ de la médecine-chirurgie-obstétrique (MCO). Il a également indiqué que ce type de tarification n'est pas appliqué à la santé mentale dans de nombreux pays qui la pratiquent.
M. Nicolas About, président, a suggéré une expérimentation préalable de la T2A dans quelques établissements psychiatriques volontaires.
M. Jacky Le Menn a expliqué que la T2A et les programmes de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) sont plus difficiles à appliquer à certaines pathologies, et en particulier à la psychiatrie.
M. Philippe Cléry-Melin a signalé que quelques établissements psychiatriques privés expérimentent les PMSI depuis plusieurs années, sans toutefois appliquer la T2A. Ils ont permis aux établissements de s'inscrire dans une logique médico-économique qui constitue un atout pour la stratégie de l'établissement et pour le développement de la psychiatrie privée en France.
Il a par ailleurs indiqué que l'absence de T2A prive les établissements psychiatriques de certaines missions d'intérêt général, et donc des dotations affectées au financement des missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac), qui leur permettraient pourtant d'expérimenter de nouvelles méthodes thérapeutiques et d'améliorer la qualité des soins.
M. Gilles Poutout a néanmoins observé que certains établissements appliquant la T2A n'ont pas accès à ces missions d'intérêt général. Il a également reconnu la difficulté de développer les innovations organisationnelles dans le domaine de la psychiatrie, insistant sur la nécessité d'évaluer celles qui sont déjà en cours. Il a plaidé en faveur de la réhabilitation de la notion de maladie mentale, qui suppose la mise en oeuvre de politiques de prévention et de centres de ressources sur le modèle de ceux qui existent pour la douleur. Enfin, il a estimé nécessaire de mieux former les médecins généralistes à ces pathologies, car ceux-ci ont la responsabilité de la première prise en charge et de l'orientation des patients dans le système de soins.
M. Nicolas About, président, s'est demandé si la nouvelle approche des maladies psychiques ne justifie pas le rétablissement de la spécialité neuropsychiatrique.
M. Philippe Cléry-Melin est convenue que la scission des deux disciplines, qui date de 1968, apparaît moins légitime aujourd'hui. On observe au contraire une convergence des deux disciplines avec l'apparition progressive d'une « médecine du cerveau », qui réconcilie les deux approches.
En réponse à M. Alain Vasselle, il a rappelé que la maladie d'Alzheimer est une maladie neuro-dégénérative qui relève à la fois de la gériatrie et de la neurologie, alors que la psychiatrie traite davantage des troubles psycho-comportementaux.
M. Alain Milon, rapporteur pour l'Opeps, a conclu le débat en annonçant la tenue prochaine de deux tables rondes consacrées aux médicaments prescrits en psychiatrie et à l'organisation des soins.