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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 4 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses discussions à l'article 13 du texte précédemment réservé.

A titre liminaire, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé plusieurs observations. Quels que soient les avantages que l'on peut attendre d'un approfondissement de la coopération entre établissements publics et privés de santé, et quelque nécessaire que cette collaboration puisse être pour favoriser l'amélioration de la qualité des soins ou le maintien d'une offre de proximité, on peut s'interroger sur la définition un peu floue du groupement de coopération sanitaire (GCS) qualifié d'établissement de santé. On relèvera d'ailleurs que son existence, prévue depuis plusieurs années par les textes législatifs, s'est révélée difficilement applicable, comme en témoigne la non-publication des textes qui devaient permettre de la concrétiser.

Il n'y a pas, au demeurant, lieu de s'en étonner : si cette coopération a été jusqu'à présent essentiellement recherchée par la voie de groupements de moyens - Gip, GIE ou GCS - et si l'article du code de la santé publique relatif aux modalités de coopération « public-privé » exclut implicitement le recours à la société d'économie mixte, c'est tout simplement en raison des difficultés que peut présenter la constitution d'établissements de santé mixtes.

C'est pourquoi, si l'on ne peut qu'approuver la nouvelle tentative d'approfondir la coopération « public-privé » que représente le « GCS établissement de santé », on peut aussi s'inquiéter que le texte proposé ne semble pas refléter un questionnement très approfondi sur les difficultés juridiques et pratiques de l'entreprise, et d'abord sur le statut des « GCS établissements », sur leurs relations avec leurs membres, sur leurs moyens et sur leur mode de fonctionnement.

Le rapporteur a alors soulevé plusieurs interrogations sur le fonctionnement des « GCS établissements ». Comment transformer un groupement de coopération en une personne morale pouvant avoir pour objet d'exercer les missions d'un établissement de santé (ce qui, en bonne logique, devrait exiger une dissolution préalable du groupement) ? Comment pourront fonctionner les GCS établissements privés qui, dans la plupart des cas, seront mixtes, avec des praticiens hospitaliers mis à disposition et des praticiens libéraux qui devront passer un nouveau contrat avec le nouvel établissement ? Alors que la participation à un « GCS de moyens », en lui-même à but non lucratif, permet à une clinique privée de développer des activités lucratives (chirurgie, radiologie), celle-ci acceptera-t-elle aisément de transférer ces activités à un nouvel établissement ne poursuivant pas un but lucratif ? Peut-on imaginer qu'un établissement puisse durablement fonctionner avec des moyens - bâtiments, équipements, etc. - simplement mis à disposition par d'autres établissements ?

Compte tenu des nombreuses interrogations qui subsistent sur les GCS établissements, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé à la commission de se borner à procéder à l'indispensable clarification des dispositions relatives aux « GCS de moyens » et de laisser la possibilité au Gouvernement de compléter par amendements ces dispositions pour prévoir une définition plus précise des « GCS établissements de santé ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a fait valoir que la refonte du droit des GCS est particulièrement importante. La transformation en établissements doit permettre d'améliorer la qualité des soins et le suivi de la tutelle, d'améliorer la transparence financière en permettant un financement direct par l'assurance maladie, enfin de développer pour les personnels les passerelles entre établissements de statut public et établissements de statut privé. Si le droit des GCS est maintenu en l'état, il conviendra à tout le moins de prévoir la possibilité d'un financement direct de ces groupements, d'adapter le droit des établissements de santé aux GCS autorisés et de répondre aux attentes des personnels qui ne peuvent qu'être mis fonctionnellement à disposition des GCS.

Elle a souhaité un encadrement réglementaire du droit d'option des membres d'un GCS entre le statut de droit public et le statut de droit privé. Le dispositif réglementaire devra tenir compte de la nature juridique des membres et du volume d'activité de chacun apprécié au regard des recettes de l'année précédente. Ainsi, un GCS pourrait recevoir un statut de droit public lorsque les deux tiers au moins des membres ont un statut public et que les deux tiers au moins de l'activité sont réalisés pour le compte de personnes publiques.

M. Nicolas About, président, a estimé que l'introduction de seuils constituerait une évolution très intéressante, qui n'est pour l'instant pas prévue dans le texte issu des travaux de l'Assemblée nationale. La liberté totale de choix, dès lors qu'un seul partenaire représentant une part minime de l'activité relèverait du droit privé, risquerait en effet d'offrir des opportunités d'échapper aux règles du droit administratif et surtout aux règles de la comptabilité publique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a signalé que les « GCS établissements de santé » ont déjà fait l'objet d'expérimentations et que trente ont été créés ou sont en passe de l'être. Toutes les ambiguïtés peuvent être levées mais il convient de préserver cette possibilité dans le projet de loi.

M. François Autain a déclaré avoir pensé, dans un premier temps, que les GCS permettraient de mettre en commun les moyens d'établissements publics déficitaires et d'établissements privés excédentaires. En réalité, les établissements privés ne sont pas demandeurs d'entrer dans de telles structures.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que 54 % des établissements publics de santé sont en excédent budgétaire. La création des « GCS établissements de santé » doit permettre de résoudre un problème juridique : autoriser un GCS à être titulaire d'une autorisation de délivrer des soins alors que la jurisprudence du Conseil d'Etat précise qu'elle n'est accordée qu'aux établissements de santé.

M. Nicolas About, président, a alors indiqué que le rapporteur propose de ne maintenir pour l'instant dans le projet de loi que les « GCS de moyens ». Le rétablissement des dispositions relatives aux « GCS établissements de santé » implique au préalable un travail de réécriture afin de lever toutes les ambiguïtés qui entourent cette notion.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1228 rect.

Clarification de la définition du GCS et recentrage sur le groupement de coopération sanitaire de moyens

Adopté

Procaccia

34

Rédaction plus précise et exhaustive des coopérations pouvant être mises en oeuvre dans le cadre d'un GCS de moyens

Retiré

Groupe socialiste

987

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

331

Mention de la satisfaction des besoins de soins dans l'objet des GCS

Retiré

Hermange

1012

Mention de la collecte et de la conservation des tissus et produits du corps humain dans l'objet des GCS

Retiré

Juilhard

195

Mention de la constitution de pôles de santé ou de maisons de santé dans l'objet des GCS

Retiré

Rapporteur

1229 rect.

Définition des catégories de personnes susceptibles de constituer un GCS de moyens

Adopté

Groupe CRC - SPG

332

Interdiction de la participation aux GCS des médecins libéraux et établissements privés à but lucratif

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

10

Participation des maisons de santé aux GCS

Retiré

Bizet

882

Participation des pôles de santé aux GCS

Retiré

Groupe CRC - SPG

333

Interdiction de la participation aux GCS des établissements privés à but lucratif

Retiré

Rapporteur

1230

rect.

Précision des critères de définition de la nature publique ou privée du GCS

Adopté

Sur l'amendement n° 1230, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est demandé s'il ne conviendrait pas de mentionner la majorité renforcée nécessaire pour la détermination de la nature publique ou privée d'un GCS.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur la notion de GCS de moyens avec capital.

Mme Isabelle Debré a souhaité connaître le sort des dettes et frais en l'absence de capital.

M. Nicolas About, président, a précisé que le sort des dettes devrait être réglé par l'accord initial entre établissements sur la constitution du GCS.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

334

Impossibilité pour un GCS d'être qualifié d'établissement de santé

Satisfait

Rapporteur

1231

rect.

Précisions sur les droits statutaires, le paiement des dettes et le rôle de l'administrateur dans les GCS de moyens

Adopté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré que les amendements proposés par le rapporteur rendent le dispositif plus complexe que le texte initial.

M. Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que les propositions du rapporteur clarifient les choses en ne traitant que des « GCS de moyens », la question des « GCS établissements de santé » devant être reprise dans le cadre de nouveaux amendements, éventuellement déposés par le Gouvernement. A cette occasion, les amendements précédemment retirés par les sénateurs et traitant des « GCS établissements de santé » pourront être redéposés.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

335

Transformation d'un GCS en établissement de santé sur décision de l'assemblée générale

Retiré

336

Composition du conseil de surveillance du GCS

Retiré

337

Règles de gouvernance des GCS

Retiré

Rapporteur

1232 rect.

Présence d'un agent comptable dans les GCS et certification des comptes par un commissaire aux comptes

Adopté

1233

Amendement de conséquence

Adopté

Groupe CRC - SPG

338

Possibilité pour les seuls GCS composés d'établissements privés d'être constitués avec capital

Satisfait

Groupe Socialiste

597

Possibilité pour les personnels de la fonction publique hospitalière d'exercer dans les GCS

Satisfait

Rapporteur

1234

Renumérotation d'article

Adopté

1235

Amendement de conséquence

Adopté

1236

Amendement de conséquence

Adopté

1237

Suppression du versement direct de la dotation Migac au GCS

Adopté

Groupe Socialiste

598

Obligations d'employeur des structures de coopération publique relevant du code de la santé publique ou du code de l'action sociale et des familles

Retiré

Vasselle

959

Prise en compte du secteur conventionnel optionnel

Retiré

Groupe CRC - SPG

340

Substitution du verbe « garantir » au verbe « assurer »

Rejeté

Rapporteur

1238

Amendement rédactionnel

Adopté

Sur l'amendement n° 1238, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est interrogée sur la pertinence de la substitution du terme « efficace » au terme « efficient ».

M. François Autain a déclaré que, dans son esprit, l'efficience est l'efficacité au moindre coût.

M. Nicolas About, président, a précisé que le terme « efficient » signifie : « qui produit un effet », tandis que le terme « efficace » veut dire : « qui produit l'effet qu'on attend ».

Après vérification dans un dictionnaire, la commission a adopté l'amendement n° 1238.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe Socialiste

599

Suppression de la possibilité de réduire les dotations des établissements pour les inciter à conclure des coopérations

Retiré

Rapporteur

1239 rect.

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

339

Obligation pour l'ARS de garantir les moyens nécessaires à la réalisation des missions de service public

Retiré

Rapporteur

1240

Amendement de coordination

Adopté

Groupe CRC - SPG

341

Avis conforme du conseil régional pour la fusion d'établissements de santé

Rejeté

Barbier

920 rect.

Concertation avec le conseil de surveillance des établissements pour la mise en place de coopérations

Adopté

Sur l'amendement n° 920, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir qu'actuellement déjà, l'ARH prépare la fusion et peut l'imposer en l'absence de toute réponse, mais après une phase de concertation. Rien ne changera sur ce point avec la création des ARS.

M. Gilbert Barbier a estimé indispensable que les établissements soient véritablement consultés dans un tel cas.

M. Nicolas About, président, a alors proposé une rectification de l'amendement pour prévoir une concertation avec le conseil de surveillance des établissements avant que la fusion puisse être imposée.

M. Gérard Dériot a observé que le conseil de surveillance, qui n'est pas un conseil d'administration, n'est pas le mieux placé pour exercer cette concertation.

M. Nicolas About, président, a rappelé que le conseil de surveillance délibère sur les fusions et que la concertation doit donc être faite avec lui.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a cité le cas de la fusion des hôpitaux de Carhaix et de Brest, qui s'est faite après le vote du conseil d'administration, du CTE et de la CME des deux établissements.

Article 13
Simplification du droit des groupements de coopération sanitaire
et coordination de l'évolution du système de santé par l'ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1241

Suppression de la mention de l'adhésion à un réseau de santé parmi les demandes auxquelles les établissements doivent déférer

Adopté

1242

Amendement de conséquence

Adopté

1243

Cohérence avec les amendements adoptés sur la CHT

Adopté

Groupe Socialiste

600

Consultation des représentants des collectivités territoriales concernées par les projets de fusion

Retiré

Rapporteur

1244

Coordination

Retiré

1245

Coordination

Adopté

La commission a alors adopté l'article 13 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Avant que la commission entame l'examen du titre II du projet de loi relatif à l'accès de tous à des soins de qualité, M. Alain Milon, rapporteur, a formulé quelques observations préliminaires. Les sujets de santé publique abordés par ce titre sont vastes et le Sénat ne devrait pas continuer à enrichir le texte comme l'a fait l'Assemblée nationale, mais bien plutôt à traiter ces questions dans le cadre des lois de santé publique et de santé mentale annoncées par le Gouvernement. De la même manière, il convient d'éviter d'insérer dans le dispositif des mesures qui relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale ou du projet de loi de finances.

A propos de l'article 14, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que ce texte est issu des états généraux de l'offre de soins. Texte de compromis, sa rédaction est malheureusement ambigüe et la définition des niveaux de recours qu'il contient peu opératoire. Ainsi, même si l'article 14 comporte une définition des missions du médecin généraliste de premier recours, aucune spécialité, aucune profession de santé, ni aucune forme d'exercice ne sont exclues du premier recours. Dans ces conditions, il est souhaitable d'éviter d'énumérer des professions ou des modes d'exercice au sein du premier recours. Par ailleurs, cet article ne remet pas en cause la réforme de l'assurance maladie de 2004 qui a instauré le médecin traitant et ne revient donc pas sur l'accès direct à certaines spécialités médicales. En réalité, cet article est essentiellement déclaratif mais contient un apport majeur : la mention de la proximité comme élément de l'accès aux soins.

M. Bernard Cazeau s'est interrogé sur la portée et l'intérêt de l'article 14. La création de la notion de médecin de premier recours est inutile et risque de donner lieu à des contentieux entre médecins généralistes et spécialistes.

M. Nicolas About, président, a au contraire fait valoir que cette notion est compréhensible par tous et cette terminologie plus heureuse que celle de médecin traitant, dès lors qu'il n'existe guère de médecins qui ne traitent pas.

Articles additionnels avant l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

609

Insertion du mot proximité dans l'intitulé du titre II.

Rejeté

Groupe socialiste

605

Obligation pour les praticiens utilisant des équipements lourds de s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur 1

Rejeté

607

Remise d'un rapport sur les franchises médicales

Rejeté

608

Remise d'un rapport sur la CMU-c

Rejeté

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

883

Concertation entre l'ARS et les professionnels de santé pour l'organisation des soins et limitation du premier recours au médecin généraliste

Rejeté

Rapporteur

1362

Rédactionnel

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

64 rect.

Appréciation de la proximité en termes de temps de parcours

Adopté

Groupe CRC - SPG

345 rect.

Identique au précédent

Adopté

Sur ces deux amendements poursuivant le même objectif, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'ils sont satisfaits par le schéma régional d'accès aux soins. Il est difficile de faire référence à un temps opposable pour l'accès aux soins de premier recours, ce temps dépendant d'un grand nombre de facteurs que sont les moyens de transport, les conditions de circulation ou les conditions météorologiques.

M. François Autain a fait observer que le Gouvernement a visiblement, dans tous les domaines, de grandes difficultés à mettre en oeuvre ce qui est opposable.

M. Gilbert Barbier a exprimé la crainte que ces amendements soient source de contentieux.

Sur la proposition de M. Alain Milon, rapporteur, la commission a rectifié les amendements nos 64 et 345 afin de faire référence à la fois à la distance et au temps de parcours pour apprécier la notion de proximité et les a adoptés.

Articles additionnels avant l'article 14
(déplacés à l'article 14)

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

63

Adaptation de l'offre de soins aux spécificités de la montagne

Satisfait

Groupe CRC - SPG

343

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

606

Identique au précédent

Satisfait

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours
et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

344

Inclusion des tarifs opposables comme éléments des soins de premier recours

Rejeté

Barbier

921

Organisation des Sros en concertation avec les professionnels de santé

Retiré

Groupe socialiste

610

Fixation au 1er janvier 2011 de la possibilité d'accéder en moins d'un quart d'heure à un pôle d'urgence

Rejeté

611

Insertion de l'information dans les soins de premier recours

Retiré

Groupe socialiste

612

Participation des infirmiers aux soins de premier recours

Retiré

Payet

876

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1052

Précision que tous les professionnels peuvent concourir aux soins de premier recours

Retiré

Groupe UC

111

Mention des maisons de santé parmi les participants aux soins de premier recours

Retiré

Rapporteur

1363

Clarification rédactionnelle

Adopté

Payet

872

Identique au précédent

Adopté

Barbier

938

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

613

Enumération des spécialités susceptibles de participer aux soins de premier recours

Retiré

Rapporteur

1417

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Adopté

Lardeux, Henneron, Bout, Debré, Vasselle, Payet, Leclerc, Desmarescaux, Dupont, Hermange, Vestri

1

Identique au précédent

Satisfait

Kammermann

40

Consécration de l'accès direct à la gynécologie médicale

Satisfait

Payet

183

Identique au précédent

Satisfait

Groupe CRC - SPG

346

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Sur ces amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le projet de loi ne remet aucunement en cause le choix opéré par la loi de 2004 ayant instauré le médecin traitant de renvoyer à la voie conventionnelle la liste des spécialités d'accès direct, les règles en la matière étant posées par l'article D. 162-1-7 de la sécurité sociale. Il n'est donc pas nécessaire d'inscrire dans la loi la liste des spécialités d'accès direct.

Mme Christiane Kammermann a fait état d'informations selon lesquelles certaines caisses de sécurité sociale appliquent des pénalités à des patientes qui consultent des gynécologues sans passer par leur médecin traitant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'accès direct des patientes aux gynécologues est déjà prévu et ne dépend en aucun cas des caisses d'assurance maladie.

Mme Catherine Procaccia a assuré avoir rencontré des cas de femmes qui se sont vu appliquer des pénalités sur le remboursement de leur consultation au motif qu'elles n'avaient pas désigné leur médecin traitant.

M. François Autain a déclaré avoir reçu un courrier d'un pédiatre regrettant de n'être pas associé à la permanence de soins. Or, cette spécialité fait partie de celles auxquelles il est possible d'accéder directement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a redit que, dans le cadre du parcours de soins, il est possible d'accéder directement aux gynécologues, ophtalmologistes et psychiatres, ainsi qu'aux pédiatres dès lors que le parcours de soins n'est pas applicable aux enfants.

M. Gérard Dériot a souligné que les caisses d'assurance maladie, bien que la loi n'ait jamais prévu cela, exigent dans les faits la désignation d'un médecin traitant pour accorder le remboursement sans pénalité d'une consultation chez un spécialiste auquel il est pourtant possible d'accéder directement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que la doctrine du Gouvernement est qu'il est possible de bénéficier du remboursement d'une consultation d'un spécialiste d'accès direct même en l'absence de désignation d'un médecin traitant.

M. Nicolas About, président, a alors estimé nécessaire d'inscrire cette doctrine dans la loi pour éviter toute interprétation permettant aux caisses de refuser abusivement des remboursements.

La commission a alors adopté un amendement n° 1417 présenté par son rapporteur permettant de donner satisfaction aux amendements nos 1, 40, 183 et 346 et de lever l'ambiguïté des textes.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

165

Obligation pour l'établissement hospitalier de demander à quel professionnel de santé transmettre les informations nécessaires au suivi des soins d'un patient

Retiré

Gilles

1053

Participation des généralistes exerçant une spécialité aux soins de premier et second recours

Satisfait

1054

Participation de tous les médecins aux soins de premier recours

Retiré

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que le projet de loi vise simplement à définir le médecin généraliste de premier recours, sans que cela remette en cause la participation d'autres médecins aux soins de premier recours ou la reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

873

Attribution des soins de premier recours aux médecins traitants

Retiré

874

Attribution des soins de premier recours aux médecins traitants

Retiré

Barbier

939

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1055

Extension de la définition des missions du médecin généraliste de premier recours à l'ensemble des médecins participant à ce niveau de soins

Retiré

Groupe socialiste

614

Mise en place de modes de rémunération et d'organisation collective pour l'exercice des soins de premier recours

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que cet amendement n° 614 relève du projet de loi de financement de la sécurité sociale et que le principe de la mise en place de financement alternatifs a déjà été entériné par le Parlement.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Juilhard

196

Appui des médecins généralistes de premier recours sur les réseaux de santé

Retiré

Groupe socialiste

615

Information des patients sur les décisions d'orientation prises par le médecin généraliste de premier recours

Rejeté

Barbier

940

Attribution de la coordination des soins aux médecins de premier recours

Adopté

Gilles

1056

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

616

Adaptation des protocoles de la HAS par le médecin

Rejeté

Laménie

1088

Inclusion des soins dispensés par les services de santé au travail dans les soins coordonnés

Retiré

Groupe CRC - SPG

347 rect.

Rappel du caractère de service public de la permanence des soins

Adopté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé délicat juridiquement de qualifier la permanence des soins de service public.

M. Alain Milon, rapporteur, a alors proposé la rectification de l'amendement pour faire référence à la mission de service public de la permanence des soins.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

106

Formation des stagiaires dans les maisons de santé

Retiré

Mme Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 106 a pour objectif d'indiquer que les maisons de santé assureront l'accueil et la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d'études médicales de médecin généraliste de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur, a noté que les maisons de santé n'accueillent pas elles-mêmes les stagiaires, ce rôle revenant aux praticiens qui y exercent.

M. Jean Boyer a fait valoir que cet amendement, comme plusieurs autres, a pour objet de répondre à l'inquiétude qui se manifeste dans les milieux ruraux face à la désertification médicale.

Article 14
Principes d'organisation des soins en niveaux de recours et définition de la médecine générale de premier recours

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

617

Possibilité pour le médecin généraliste de premier recours de participer à un exercice coordonné des soins

Rejeté

618

Définition des missions de l'infirmière de premier recours

Rejeté

Procaccia

255

Définition des missions du chirurgien dentiste de premier recours

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé contre-productif de mentionner toutes les professions susceptibles de participer aux soins de premier recours.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que les pharmaciens n'ont fait l'objet de dispositions spécifiques dans le cadre du projet de loi que parce que leurs missions ne sont pas définies jusqu'à présent dans le code de la santé publique, contrairement à celles des autres professionnels, notamment des chirurgiens-dentistes.

M. François Autain a estimé souhaitable que les chirurgiens-dentistes participent à la permanence de soins, les médecins généralistes étant souvent mobilisés pour des problèmes dentaires.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il existe déjà une permanence de soins dentaires.

La commission a alors adopté l'article 14 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

112

Association des missions de santé aux missions de formation des CHU

Retiré

Groupe CRC - SPG

348

Obligation d'exercer cinq ans en médecine de premier recours à l'issue de la spécialisation en médecine générale

Retiré

349

Sanction du non-exercice pendant cinq ans de la médecine générale de premier recours

Retiré

M. François Autain a fait valoir que les amendements nos 348 et 349 visent à lutter contre la désertification médicale dans les zones rurales et péri-urbaines, dans la mesure où beaucoup de médecins généralistes choisissent de ne pas s'installer, mais de faire des remplacements, de la médecine salariée ou de la médecine urgentiste.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé qu'un tel dispositif permettrait de sanctionner des femmes qui interrompraient leur pratique médicale pour élever leurs enfants.

M. Nicolas About, président, a souligné que le métier de médecin généraliste se féminise et qu'un grand nombre de femmes choisissent de travailler à temps partiel, voire d'arrêter toute activité après quelques années. Le nombre de médecins qui s'installent effectivement diminue sensiblement et ne correspond pas, en termes de temps médical dédié, au numérus clausus des étudiants formés. Ainsi, dans les Yvelines, trente médecins cessent leur activité chaque année, tandis que dix seulement s'installent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé nécessaire de renforcer l'attractivité du métier de médecin généraliste plutôt que de mettre en oeuvre des mesures coercitives qui détourneront un peu plus les médecins de cette spécialité.

M. François Autain a observé que le manque de médecins généralistes n'est pas seulement lié à la féminisation du métier, mais à une évolution profonde des mentalités qui conduit les médecins d'aujourd'hui à refuser de travailler dans les mêmes conditions que leurs prédécesseurs.

Articles additionnels après l'article 14

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

621

Mise en place du tiers payant pour le médecin généraliste de premier recours

Retiré

622

Publicité des contrats entre les médecins et les entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

350

Egalité du traitement conventionnel entre centres de santé et professionnels libéraux

Rejeté

Groupe socialiste

623

Identique au précédent

Rejeté

Vasselle

960

Valorisation de la médecine générale

Retiré

Barbier

923

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Groupe socialiste

988

Accès direct aux spécialités de gynécologie médicale, ophtalmologie et psychiatrie

Satisfait

About

1131

Obligation pour le médecin en charge des personnes hospitalisées de s'enquérir des professionnels à qui transmettre les informations de suivi

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a fait remarquer que l'amendement n° 1131 donne satisfaction à l'amendement n° 165 présenté par Dominique Leclerc et précédemment retiré.

La commission a adopté cet article additionnel dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1364

Déplacement des dispositions au sein du code

Adopté

Payet

152

Extension aux pharmaciens mutualistes des missions du pharmacien d'officine

Adopté

Gournac

206

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

351

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

624

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1365

Amendement de coordination

Adopté

1366

Amendement de coordination

Adopté

Lardeux

49
rect.

Suppression de la mention du pharmacien de coordination

Adopté

Barbier

922 rect.

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1367

Remplacement de l'alinéa relatif aux pharmaciens de coordination par la possibilité d'un renouvellement des traitements des maladies chroniques

Adopté

Sur les amendements nos 49, 922 et 1367, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée opposée à la suppression du pharmacien de coordination. La notion de « pharmacien traitant » apparue préalablement était confuse, mais celle de pharmacien de coordination est en revanche féconde.

M. Nicolas About, président, a observé que le pharmacien de coordination ne fait l'objet d'aucune définition, de sorte que personne ne sait ce qu'il coordonne.

M. Dominique Leclerc a considéré que l'Assemblée nationale a élaboré sur ce sujet un dispositif équilibré qui satisfait les professionnels et qu'il convient de ne pas remettre en cause.

Mme Isabelle Debré a demandé sur quels critères sera désigné le pharmacien de coordination par le patient.

M. Bernard Cazeau a fait part de son accord sur l'amendement présenté par le rapporteur.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1368 rect.

Clarification des missions des pharmaciens d'officine en matière de conseil

Adopté

Sur l'amendement n° 1368, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est étonnée de la suppression de la référence aux prestations effectuées par les pharmaciens, car ceux-ci assurent effectivement de telles prestations, par exemple dans le cadre de l'hospitalisation à domicile ou de prises en charge orthopédiques.

M. Alain Milon, rapporteur, a souligné que le terme de « prestations » renvoie à des actes remboursables, ce qui peut poser des difficultés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que le mot « prestations » ne vise pas nécessairement des actes remboursables. Elle a également regretté que l'amendement présenté par le rapporteur fasse disparaître toute référence aux actions de prévention et de dépistage.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que le cadre de ces actions de prévention et de dépistage n'est pas précisé.

M. Nicolas About, président, a estimé que le dispositif proposé est trop détaillé, certaines précisions relevant du domaine réglementaire.

M. Gilbert Barbier a relevé que la référence à l'éducation pour la santé pourrait également être supprimée.

M. Alain Milon, rapporteur, a rectifié son amendement pour maintenir la référence aux prestations assurées par les pharmaciens et ne plus viser comme objectif des conseils et prestations que l'amélioration ou le maintien de l'état de santé des personnes.

Article 14 bis
Missions des pharmaciens d'officine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

About

1132

Possibilité pour les pharmaciens de délivrer une seule fois pour trois mois une contraception oestroprogestative en l'absence de prescription médicale

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré favorable à l'amendement tout en s'interrogeant sur un éventuel problème de diagnostic.

M. Dominique Leclerc a demandé s'il ne serait pas préférable de limiter à une durée d'un mois la délivrance par le pharmacien d'une contraception oestroprogestative.

M. Nicolas About, président, a fait observer qu'à sa connaissance la plupart de ces contraceptifs sont conditionnés dans des boîtes prévues pour trois mois.

M. Bernard Cazeau a estimé que le dispositif proposé est dangereux et qu'il ne revient pas au pharmacien, ni à l'infirmière d'ailleurs, de délivrer des contraceptifs sans prescription médicale alors que cela peut poser des problèmes de santé, surtout chez de très jeunes filles.

M. Gilbert Barbier a fait part de son opposition à toute délivrance de contraceptifs sans prescription médicale préalable, notant que les femmes concernées pourront changer de pharmacien tous les trois mois.

M. Nicolas About, président, a précisé que son amendement, qui lui a été suggéré par des médecins gynécologues, vise à éviter certains avortements en permettant à des jeunes filles de se faire délivrer une seule fois par un pharmacien une contraception oestroprogestative dans l'attente d'un rendez-vous avec un gynécologue qui, bien souvent, n'est pas disponible immédiatement. La délivrance du contraceptif sera enregistrée sur la carte Vitale, en sorte qu'aucun renouvellement ne sera possible sans prescription médicale. Un dispositif réglementaire permettra de prévoir que le pharmacien devra poser quelques questions essentielles avant de délivrer le contraceptif pour éviter qu'il ne produise des effets secondaires néfastes.

Mme Bernadette Dupont a considéré que la délivrance de contraceptifs en dehors de toute prescription ne fait pas partie des missions du pharmacien, qui prendrait une responsabilité considérable en délivrant une contraception dans ces conditions.

Mme Catherine Procaccia a soutenu l'amendement, dès lors que les gynécologues eux-mêmes, lorsqu'ils reçoivent une jeune fille pour la première fois, lui prescrivent d'emblée un contraceptif sans attendre le résultat des différents examens qu'ils prescrivent.

Mme Muguette Dini a considéré que ce dispositif peut être très utile, dans la mesure où dans de nombreuses villes, les gynécologues refusent de prendre de nouveaux patients, de sorte qu'obtenir un premier rendez-vous chez ce spécialiste peut être très long.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré formellement opposé à ce dispositif qui ne permet pas de faire face aux situations d'urgence pour lesquelles existe déjà la pilule du lendemain.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé qu'il ne faut pas exagérer les conséquences nuisibles sur la santé des contraceptions oestroprogestatives pour s'opposer à l'amendement, la pilule du lendemain, déjà délivrée sans prescription médicale, ayant des effets plus sévères. Tout danger pourra être écarté grâce aux questions que poseront les pharmaciens aux jeunes femmes concernées avant de leur délivrer le contraceptif.

M. Nicolas About, président, a déclaré qu'une seule réponse positive au questionnaire sur les antécédents médicaux suffira à empêcher la délivrance de la contraception par le pharmacien dans l'attente d'une prescription médicale.

M. François Autain a fait part de son soutien à l'amendement.

La commission a alors adopté l'amendement n° 1132, puis l'article 14 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de M. Nicolas About, président. -

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article additionnel après l'article 14 bis.

Article additionnel après l'article 14 bis
Officines de pharmacie

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Henneron, Rozier

1128

Prise en compte des populations travaillant dans une zone pour l'implantation des officines de pharmacie

Retiré

Article 14 ter
Maisons et centres de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

352

Renvoi aux notions de soins de premier et second recours dans la définition des maisons de santé

Rejeté

Rapporteur

1369

Clarification rédactionnelle

Adopté

Juilhard

197

Mention dans le projet de santé de la coordination avec d'autres acteurs

Retiré

202

Possibilité pour les réseaux de santé de percevoir une dotation du Fiqcs

Adopté

Groupe CRC - SPG

353

Conditionnement de la perception de la dotation du Fiqcs par les maisons de santé à l'application des tarifs opposables

Rejeté

Rapporteur

1370

Rédactionnel

Adopté

1371

Détermination des modalités d'attribution de la dotation attribuée par le Fiqcs par ses instances

Adopté

Groupe CRC - SPG

354

Certification des médecins exerçant dans les maisons de santé par la HAS

Rejeté

Gilles

1057

Avis des organisations professionnelles avant la prise de l'arrêté fixant la dotation du Fiqcs

Satisfait

Groupe socialiste

620

Discussion, lors du PLFSS, de la dotation attribuée aux centres de santé

Retiré

619

Elaboration d'un projet de santé par les professionnels exerçant dans les centres de santé

Retiré

La commission a adopté l'article 14 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

884

Attribution de la personnalité morale aux pôles de santé

Retiré

Réagissant à l'amendement n° 884 visant à doter les pôles de santé de la personnalité morale de droit privé, M. Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec cette disposition.

M. François Autain s'est étonné que la rédaction proposée par cet amendement ne reprenne pas la disposition selon laquelle les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-1 du code de la santé publique, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-2.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que les pôles de santé doivent être distingués des maisons de santé. Les pôles de santé sont un regroupement de divers acteurs du système de santé. Les maisons de santé peuvent faire partie d'un réseau de santé, lui-même pouvant être compris dans un pôle de santé.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1372

Participation des centres de santé aux pôles de santé

Adopté

Groupe UC

127

Identique au précédent

Adopté

Gournac

207

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

355

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

625

Identique au précédent

Adopté

Vasselle

961

Identique au précédent

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1372 qui prévoit la participation des centres de santé aux pôles de santé.

M. Nicolas About, président, a défini les pôles de santé comme des structures regroupant l'ensemble des acteurs qui participent aux soins de premier recours.

M. Alain Milon, rapporteur, a complété cette définition : les pôles de santé, constitués sur la base du volontariat, assurent la couverture des soins sur une zone géographique déterminée.

Pour sa part, M. Gilbert Barbier a contesté la possibilité offerte aux centres de santé de participer aux pôles de santé.

Article 14 quater
Définition des pôles de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1373

Suppression du recours à un décret en Conseil d'Etat

Adopté

1374

Amendement de cohérence

Adopté

Groupe CRC - SPG

356

Certification des médecins participant aux pôles par la HAS

Retiré

Gilles

1418

Mention des professionnels de santé au sein des pôles

Retiré

1419

Mention des professionnels de santé au sein des pôles

Retiré

La commission a adopté l'article 14 quater dans la rédaction résultant de ses travaux. Puis elle a adopté l'article 14 quinquies sans modification.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1311

Réécriture du I de l'article

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1311 a pour objectif, d'une part, d'harmoniser la rédaction de cet article avec le texte de la proposition de loi portant réforme de la première année des études de santé qui devrait être prochainement adoptée, d'autre part, de supprimer un ajout de l'Assemblée nationale consistant à remplacer le terme « odontologique » par les mots « chirurgie dentaire ». Cette substitution n'est pas souhaitable car elle aboutit à réduire le champ couvert par les articles concernés du code de l'éducation, l'odontologie recouvrant un champ plus vaste que la chirurgie dentaire.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

103

Création d'une filière de formation « médecine générale de premier recours »

Retiré

Mme Muguette Dini a indiqué que l'amendement n° 103 prévoit d'assurer une formation en quatre ans pour la spécialité « médecine générale » et d'instaurer, au sein de celle-ci, une filière « médecine générale de premier recours ».

M. Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la rédaction de cet amendement laisse penser qu'une sous-spécialité « médecine générale de premier recours » au sein de la spécialité « médecine générale » est créée, ce qui n'est pas acceptable.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

104

Création d'une filière de formation « maladies vasculaires »

Retiré

Groupe socialiste

627

Fixation par la loi de financement de la sécurité sociale du nombre de postes d'internes

Retiré

Groupe CRC - SPG

358

Rédactionnel

Adopté

Gilles

1058

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

628

Fixation du nombre d'internes à former en tenant compte des besoins identifiés dans les schémas régionaux d'organisation des soins

Retiré

Rapporteur

1312

Fixation du nombre d'internes à former par spécialité et par territoire compte tenu des capacités de formation existant dans chaque territoire

Adopté

Gilles

1059

Fixation du nombre d'internes à former compte tenu des possibilités d'organiser des stages en exercice libéral

Retiré

Groupe CRC - SPG

359

Avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes

Retiré

Groupe socialiste

629

Avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé pour la fixation du nombre de postes d'internes

Retiré

M. François Autain a indiqué que l'amendement n° 359 prévoit l'avis de l'observatoire national de la démographie des professions de santé pour la fixation du nombre annuel de postes d'internes.

Sur cette question, M. Jacky Le Menn a fait remarquer que l'amendement n° 629 envisage de requérir l'avis du conseil national de pilotage des agences régionales de santé.

Bien qu'approuvant ces dispositions, M. Alain Milon, rapporteur, a considéré qu'elles ne s'insèrent pas correctement à cet endroit du texte de l'article 15. Ces amendements ont donc été retirés afin de faire l'objet d'une réécriture.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

630

Egalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans les différentes spécialités

Retiré

Par l'amendement n° 630, M. Jacky Le Menn a souhaité que l'on insiste sur un point clef : le principe d'égalité entre le nombre d'internes formés chaque année et le nombre de postes offerts dans la spécialité correspondante.

M. Nicolas About, président, a demandé ce qu'il se passe si un interne refuse de pourvoir le poste sensé lui revenir en fonction de son classement et préfère redoubler. Faute de candidat, le poste en question serait-il laissé vacant ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin-Narquin, ministre, lui a répondu que le poste refusé est alors proposé à l'interne suivant sur la liste. Toutefois, en l'absence de candidat intéressé par ledit poste, celui-ci reste vacant.

En réaction aux propos de la ministre, M. Nicolas About, président, a considéré que la vacance de certains postes d'internes constitue un véritable problème.

Pour sa part, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que les dispositions contenues dans cet amendement relèvent non pas de la loi, mais du règlement.

M. Jean Boyer, a regretté que le présent projet de loi ne réponde pas à la question de la désertification médicale, en particulier dans les zones rurales.

Revenant sur l'amendement, Mme Roselyne Bachelot-Narquin-Narquin, ministre, a rappelé qu'actuellement, le nombre de postes offerts chaque année par discipline ou spécialité est déjà égal au nombre d'internes formés pour ladite discipline ou spécialité. Cet amendement n'a donc pas lieu d'être.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

11

Mise en place d'un examen classant interrégional

Retiré

Groupe UC

107

Inclusion des centres de santé dans la liste des entités formatrices du troisième cycle des études médicales

Satisfait

Gilles

1060

Possibilité de stages en exercice libéral

Satisfait

Groupe socialiste

631

Mise en place de mesures destinées à pallier les déficits des régions d'outre-mer en matière médicale

Retiré

Payet

875

Fixation par un décret en Conseil d'Etat des modalités de stage en exercice libéral

Retiré

Groupe CRC - SPG

360

Rétablissement de l'inscription de contenus spécifiques du programme des études médicales dans le code de l'éducation

Retiré

Groupe socialiste

632

Développement de stages dans les établissements hospitaliers publics non universitaires

Retiré

Morin-Dessailly

878

Mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine

Adopté

Barbier

924

Identique au précédent

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que les amendements nos 878 et 924 poursuivent le même objectif : la mise en place d'un dispositif de validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine.

Mme Isabelle Debré s'est interrogée sur les modalités pratiques de mise en oeuvre d'un tel dispositif. Est-on sûr que des commissions de validation des acquis de l'expérience pourront être réellement créées avec les personnels disponibles nécessaires ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a assuré que la constitution de telles commissions ne pose aucun problème : les candidats souhaitant siéger au sein de ces structures sont particulièrement nombreux.

M. Nicolas About, président, a ajouté que si la validation des acquis de l'expérience pour les études de médecine rencontre des difficultés de mise en oeuvre, il reviendrait alors à l'ordre des médecins de l'organiser.

M. Gilbert Barbier a estimé que ces dispositions ne relèvent pas de la loi.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite étonnée par cette remarque. Il revient bien au législateur de réguler la formation des médecins.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

925

Modalités d'obtention de la qualification de médecin compétent

Retiré

M. Gilbert Barbier a expliqué que l'amendement n° 925 reprend une disposition adoptée par le Parlement dans le cadre de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais supprimée par le Conseil constitutionnel. Il propose de rétablir la qualification de médecin compétent, supprimée en 1982.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée défavorable à la réintroduction de la notion de médecin compétent pour trois raisons. Tout d'abord, la formation actuelle des médecins est une formation de qualité, validée sur le plan universitaire. Ensuite, la qualification de médecin compétent risque de porter préjudice à la médecine générale. Enfin, une telle mesure pourrait entrer en contradiction avec la réglementation européenne sur le sujet.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé avoir voté cette mesure lors de l'examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Son opinion sur le sujet a néanmoins évolué. Il lui semble en effet plus urgent de promouvoir la validation des acquis de l'expérience en médecine que de réintroduire la qualification de médecin compétent.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

108

Inclusion des maisons de santé au nombre des structures pouvant participer à la formation pratique des internes

Retiré

Gilles

1061

Substitution d'un état des lieux régional de la démographie médicale au schéma régional d'organisation des soins

Retiré

Groupe CRC - SPG

357

Mise en place du contrat santé solidarité dès l'élaboration du schéma régional d'organisation des soins

Rejeté

Par l'amendement n° 357, M. François Autain a souhaité que le contrat santé solidarité soit mis en place le plus rapidement possible. Compte tenu de la pénurie de médecins que connaissent certains territoires, il n'y a pas lieu d'attendre que se soit écoulée une période de trois ans pour appliquer le dispositif.

M. Alain Milon, rapporteur, a exprimé son désaccord avec la suppression du délai de trois ans.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué n'être pas favorable aux mesures coercitives pour lutter contre la désertification médicale. Il faut laisser le temps aux mesures incitatives, prévues par le projet de loi, de se déployer avant d'envisager des solutions plus contraignantes. C'est pourquoi, le contrat santé solidarité n'a pas vocation à être immédiatement mis en oeuvre.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

885

Suppression du contrat santé solidarité

Rejeté

Groupe CRC - SPG

361

Interdiction temporaire du conventionnement de médecins dans les zones où l'offre de soins est particulièrement élevée

Rejeté

Rapporteur

1313

Précision sur les zones dans lesquelles les médecins peuvent signer un contrat santé solidarité

Adopté

1314

Suppression du caractère obligatoire du contrat santé solidarité

Adopté

Gilles

1062

Identique au précédent

Satisfait

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1314 vise à supprimer le caractère obligatoire du contrat santé solidarité.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est opposée à cette proposition.

M. Gilbert Barbier a abondé dans le sens du rapporteur.

Article 15
Fixation du numerus clausus des études médicales et régulation pluriannuelle
de l'offre de postes d'internat de médecine en fonction des besoins de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

633

Facilitation de la coordination entre les professionnels de santé et les établissements et services médico-sociaux par les agences régionales de santé

Retiré

634

Fixation de critères pour les mesures d'aide à l'installation des professionnels de santé

Retiré

635

Fixation de règles d'accessibilité aux soins de premier recours

Retiré

La commission a adopté l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 15

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

649

Prise en compte des besoins des personnes en situation de handicap dans l'organisation d'un meilleur accès aux soins

Retiré

636

Mise en place d'enseignements dans le domaine de la santé environnementale

Rejeté

Rapporteur

1349

Suppression d'une discrimination pour les ressortissants français titulaires de diplômes leur permettant de se présenter aux épreuves classantes nationales

Adopté

Groupe CRC - SPG

362

Durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes

Rejeté

Groupe socialiste

637

Identique au précédent

Rejeté

M. Alain Milon, rapporteur, a fait observer que la mesure prévue aux amendements nos 362 et 637, à savoir imposer une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, n'a fait l'objet d'aucune négociation avec les professionnels concernés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé que cette question relève non pas de la loi, mais de la négociation conventionnelle.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 15 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel avant l'article 15 bis

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

626

Obligation de pratiquer des tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après la fin des exonérations fiscales et sociales obtenues par les professionnels installés dans les zones franches urbaines

Rejeté

M. Jacky Le Menn a indiqué que l'amendement n° 626 entend obliger les médecins installés dans les zones franches urbaines à pratiquer les tarifs conventionnés pendant au moins cinq ans après l'expiration des exonérations fiscales et sociales dont ils ont bénéficié.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est dite opposée à cette proposition : si les dépassements d'honoraires ne sont plus autorisés pour les médecins exerçant dans ces zones, plus personne ne voudra y exercer. Par ailleurs, une telle mesure relève du champ conventionnel.

M. Nicolas About, président, a précisé que seuls les médecins ayant été chefs de clinique au cours de leur carrière peuvent passer du secteur 1 au secteur 2.

Article 15 bis
Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1315

Nouvelle rédaction de l'article

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1315 qui propose de réécrire le paragraphe I de l'article 15 bis créant une allocation mensuelle pour les étudiants en médecine qui s'engagent à exercer dans les zones déficitaires à l'issue de leurs études. Cette nouvelle rédaction rend le dispositif plus lisible et plus sûr sur le plan juridique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a approuvé cette rédaction à laquelle elle se propose d'adopter deux précisions ultérieurement : la première concerne les modalités de recouvrement des cotisations auxquelles sera soumise cette allocation ; la seconde porte sur l'interdiction, pour les médecins bénéficiant du contrat d'engagement de service public, d'avoir recours à des dépassements d'honoraires durant leur période d'engagement. A son échéance, ils auront le choix d'exercer en secteur 1 ou en secteur 2.

M. Gérard Dériot a indiqué que, dans son département, un régime de bourses existe déjà, destiné aux étudiants en médecine acceptant d'exercer, après leur formation, en zone sous-dotée. En revanche, aucune obligation de pratiquer les tarifs conventionnés n'est prévue.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'il s'agit non pas d'une bourse mais d'une indemnité contractuelle. En outre, elle s'est opposée à la disposition du rapporteur, ramenant l'indemnité due par les médecins qui se dégageraient de leurs obligations d'exercice au montant des sommes perçues au titre du contrat, et non au double de celles-ci.

M. François Autain a demandé au rapporteur les raisons pour lesquelles il souhaite réduire cette pénalité.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que cette proposition répond à un souci de parallélisme avec les grandes écoles, comme Polytechnique ou l'Ena. Celles-ci n'obligent leurs étudiants, qui renoncent à honorer leurs engagements, qu'à rembourser le seul montant des sommes perçues pendant leur scolarité.

Mme Isabelle Debré a souhaité savoir si l'allocation perçue par un étudiant rattaché au foyer fiscal de ses parents sera incluse dans leurs revenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé que l'allocation sera intégrée dans les revenus des parents.

MM. Nicolas About, président, et Gilbert Barbier ont demandé si l'allocation permettra de valider des semestres cotisés pour la retraite.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, y a répondu par la négative.

M. Nicolas About, président, a estimé que le contrat d'engagement de service public s'apparente à un revenu par anticipation. Les étudiants pourront certes bénéficier d'une bourse, mais seront ensuite dans l'obligation d'exercer en secteur 1. Autrement dit, parce qu'une allocation leur aura été versée pendant leurs études, ils ne pourront pas, une fois installés, augmenter leurs revenus en pratiquant des dépassements d'honoraires.

Partageant cet avis, M. Gérard Dériot a considéré que la mesure perd son caractère incitatif si elle interdit aux jeunes médecins boursiers de recourir aux tarifs non conventionnés.

Mme Raymonde Le Texier a fait observer que les documents remis par la ministre utilisent indifféremment tantôt le terme de « bourse », tantôt celui d' « allocation ». Quelle est la nature exacte de cette mesure ?

S'agissant des amendements de précision que le Gouvernement envisage de déposer sur cet article, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a considéré qu'ils méritent d'être revus afin d'améliorer leur rédaction et seront déposés ultérieurement.

Article 15 bis
Contrat d'engagement de service public pour les étudiants en médecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

P. Blanc, J. Blanc, Juilhard

65

Incitation à effectuer des remplacements de médecins généralistes ou spécialistes prioritairement dans les zones de revitalisation rurale ou les zones urbaines sensibles

Retiré

Groupe socialiste

639

Interdiction de pratiquer des tarifs non conventionnés pendant la durée du contrat d'engagement de service public

Retiré

La commission a adopté l'article 15 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 15 ter
Formation des étudiants en médecine sur la contraception et l'IVG

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1316

Suppression de l'article

Adopté

Groupe UC

102

Création d'un module de médecine générale dans le deuxième cycle des études médicales

Tombe

Groupe socialiste

640

Mise en place d'un enseignement sur les problèmes spécifiques des populations en difficulté

Tombe

La commission a supprimé l'article 15 ter.

Article additionnel après l'article 15 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

105

Précision sur la spécialité de médecine générale

Irrecevabilité
art. 40

Article 15 quater
Nombre minimal annuel de postes d'enseignants en médecine générale

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1317

Précision rédactionnelle

Adopté

La commission a adopté l'article 15 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente. -

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1063

Consécration législative de la participation volontaire aux permanences

Retiré

Groupe CRC - SPG

363

Précisions du caractère éventuellement contraignant de la permanence

Rejeté

Rapporteur

1375 rect.

Obligation d'avoir conservé une pratique médicale pour participer à la permanence des soins

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'amendement n° 1375 vise à préciser que seuls les médecins ayant conservé une pratique médicale peuvent être appelés à participer à la permanence des soins.

M. Gilbert Barbier a regretté le flou qui entoure la notion de « pratique médicale ». De quoi est-il exactement question ici ?

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que le texte vise tout médecin, inscrit au conseil de l'ordre, qui continue de pratiquer son activité.

M. Gilbert Barbier a proposé de faire plus précisément référence à la « pratique clinique ».

La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1064

Suppression de la possibilité de réquisition

Rejeté

M. Dominique Leclerc a exprimé son profond désaccord avec l'amendement n° 1064 tendant à supprimer la possibilité de réquisitionner des médecins. L'exercice libéral de la médecine s'accompagne d'une obligation de service de garde. Or, celle-ci est de plus en plus remise en cause par les jeunes générations qui ne veulent plus assumer la permanence des soins.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

641

Information du président du conseil général en cas de réquisition

Retiré

642

Information des comités de massifs sur l'organisation de la permanence

Adopté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

66

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

365

Identique au précédent

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, s'est dit favorable aux amendements nos 642, 66 et 365, dont l'objet est identique : informer les comités des massifs sur l'organisation de la permanence des soins. La disposition prévue à l'amendement n° 365 est toutefois mieux insérée dans le texte.

M. Gérard Dériot a demandé pourquoi il est question des comités des massifs dans cet article.

M. Gilbert Barbier a estimé que ces structures n'ont rien à voir avec la permanence des soins.

M. Bernard Cazeau a précisé que ces amendements visent à répondre à une demande des comités des massifs eux-mêmes.

M. Gérard Dériot a regretté que cette mesure complexifie un peu plus le « millefeuille territorial ».

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

364

Obligation de réquisition en cas de défaillance de la permanence

Retiré

Groupe socialiste

643

Accessibilité de la permanence en toute circonstance

Rejeté

Doligé, Pinton, Bordier, Leroy

994

Relations financières entre les services d'assistance médicale et les services d'incendie et de secours

Retiré

995

Relations financières entre les services d'assistance médicale et les services d'incendie et de secours

Retiré

Groupe socialiste

644 rect.

Mise en place d'un schéma de permanence par l'ARS en cas de constat d'échec du volontariat

Adopté

M. Bernard Cazeau a indiqué que l'amendement n° 644 prévoit la mise en place d'un schéma de la permanence des soins par l'ARS si, à l'échéance d'un délai d'un an suivant la publication de la loi, la mission de service public de permanence des soins n'est pas assurée.

Mme Catherine Procaccia a proposé de porter ce délai à trois ans afin de laisser le temps à la permanence des soins de se mettre en place.

Mme Isabelle Debré, présidente, s'est déclarée favorable à cette suggestion. La commission a modifié dans ce sens l'amendement puis l'a adopté.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

77

Interconnexion des centres 15 et 18

Retiré

78

Mise en place de formes de prescription adaptées à la permanence de soins

Retiré

M. Dominique Leclerc s'est déclaré très réservé sur l'amendement n° 78 qui vise à permettre au médecin régulateur d'un centre 15 et au médecin régulateur libéral de permanence des soins d'effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone, fut-ce dans un cadre préservant la sécurité de l'acte médical.

Mme Isabelle Debré, présidente, a estimé que les courriels sont facilement falsifiables et que cette mesure est à son sens dangereuse.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a précisé que l'amendement prévoit que les modalités particulières de prescription seront fixées par voie réglementaire.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur le sens du terme « prescription » tel qu'employé dans cet amendement.

M. Gérard Dériot s'est étonné qu'un médecin puisse prescrire sans avoir ausculté le patient.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet

886

Couverture assurantielle des médecins participants à la permanence

Rejeté

Rapporteur

1376

Extension du régime de responsabilité public aux actes des médecins participant à la permanence

Adopté

Par l'amendement n° 1376, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité étendre la protection offerte par le régime de responsabilité administrative des établissements de santé à l'ensemble des médecins participant à la permanence des soins.

M. Gilbert Barbier a demandé s'il est prévu une restriction à ce régime en cas de faute grave.

M. Alain Milon, rapporteur, a répondu que les médecins seront couverts par le régime de responsabilité administrative même dans ce cas de figure.

Article 16
Permanence des soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

366

Doublement de l'amende en cas de refus de réquisition

Rejeté

367

Doublement de l'amende en cas de refus de réquisition

Rejeté

Gilles

1065

Obligation pour le médecin d'informer à chaque absence le conseil départemental de l'ordre

Retiré

Bizet

887

Identique au précédent

Retiré

Rapporteur

1377

Amendement de rectification d'une erreur rédactionnelle

Adopté

1378

Suppression de la mention d'un contrôle du directeur général de l'ARS sur la permanence des soins

Adopté

La commission a adopté l'article 16 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 16 bis
Expérimentation du dossier médical sur clef USB pour les patients atteints d'affections de longue durée

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1318

Amendement rédactionnel

Adopté

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1379

Amendement de rectification d'une erreur rédactionnelle

Adopté

Groupe UC

128

Organisation des délégations d'activités ou d'actes par l'ARS

Retiré

129

Création de nouvelles professions de santé lors de transferts d'activités ou d'actes de soins

Retiré

Juilhard

198

Information du patient sur sa prise en charge par un professionnel participant à une coopération

Adopté

Par l'amendement n° 198, M. Jean-Marc Juilhard a souhaité que le patient soit informé par les professionnels de santé, lorsqu'ils s'engagent dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins.

Soulevant la question de la responsabilité du praticien, éventuellement engagée lors d'une telle délégation de compétences, M. Gilbert Barbier a fait valoir les limites à fixer à ce type de dispositif.

Mme Isabelle Debré, présidente, a relevé que l'amendement ne prévoit que l'information du patient.

M. Alain Milon, rapporteur, a également considéré qu'il est important d'assurer la transparence que méritent ces transferts d'activités ou d'actes de soins, lesquels seront d'ailleurs organisés dans le cadre de protocoles définis par la Haute Autorité de santé.

Mme Brigitte Bout a fait valoir que le patient devra être à même de comprendre les informations qui lui seront fournies.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a approuvé cet amendement, cohérent avec l'ensemble du projet de loi qui met le patient au coeur des préoccupations de santé publique.

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1380

Clarification rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

645

Agrément d'établissements de santé susceptibles de donner leur avis sur les protocoles de coopération

Retiré

Rapporteur

1381

Clarification rédactionnelle

Adopté

1382

Intégration des protocoles de coopération étendus dans la formation initiale ou continue

Adopté

Sur l'amendement n° 1382 qui mentionne la formation continue, M. François Autain a relevé que l'Assemblée nationale a modifié le projet de loi pour remplacer cette formule par celle de « développement professionnel continu ». A ce moment du débat, il a considéré qu'il est indispensable que le Gouvernement renonce à la procédure d'urgence sur ce texte pour permettre une navette entre les deux assemblées.

Article 17
Coopération entre les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1383

Précision rédactionnelle

Adopté

1384

Exigence de preuves de compétences pour la participation à une coopération

Adopté

1385

Précision rédactionnelle

Adopté

Groupe CRC - SPG

368

Association des fédérations hospitalières représentatives aux concertations sur la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux

Retiré

Groupe UC

144

Association des fédérations hospitalières représentatives aux concertations les concernant

Retiré

Procaccia, Gournac

35

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

648

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

369

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

646

Coopérations fondées sur des projets de regroupement en cabinet partagé ou en maison de santé pluridisciplinaire

Retiré

647

Discriminations géographiques en matière de conventionnement

Retiré

La commission a adopté l'article 17 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 17

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

134

Possibilité pour les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de déduire la cotisation à leur ordre de leur impôt sur le revenu

Retiré

Article 17 bis
Lactariums

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1386

Maintien du monopole des lactariums

Adopté

La commission a adopté l'article 17 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 17 ter
Report de la transmission électronique des feuilles de soins au 1er septembre 2009

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia

256

Amendement de suppression

Retiré

Rapporteur

1387

Possibilité de saisine de la HAS par les caisses d'assurance maladie sur les référentiels de prise en charge

Adopté

Mme Catherine Procaccia a fait valoir le caractère à son avis inapplicable de l'article 17 ter du fait qu'il n'existe pas de convention pour toutes les professions.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que la rédaction actuelle permet l'achèvement de la mise en place de la télétransmission.

MM. Gilbert Barbier, François Autain et Jean-Marc Juilhard ont plaidé en faveur de cet article qui permet de développer de nouvelles formes de télétransmission.

Présentant l'amendement n° 1387, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité élargir la possibilité de saisine de la Haute Autorité de santé en ce qui concerne les actes en série, en permettant à l'union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) et aux caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie de solliciter son avis sur tout référentiel encadrant la prise en charge d'un type particulier de soins.

M. François Autain a mis en avant les risques de chevauchement entre les compétences des régimes d'assurance maladie et des ARS en ce qui concerne la gestion du risque assurantiel.

M. Gilbert Barbier a souligné la nécessité de demander à la HAS d'avancer plus rapidement dans la mise en oeuvre des protocoles.

La commission a adopté l'article 17 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 17 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

158

Obligation pour l'établissement hospitalier de solliciter le nom des professionnels de santé à qui transmettre les informations nécessaires au suivi des soins

Satisfait

Abordant l'article 18, M. Alain Milon, rapporteur, a présenté de manière synthétique les amendements qu'il propose. Cet article touche un point sensible, celui des discriminations qui sont parfois une réalité pour l'accès aux soins des bénéficiaires de la CMU, de la CMU-c et de l'aide médicale d'Etat (AME). La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée. Ainsi, il ne faut pas prévoir de procédure de conciliation dans les cas de récidive. Pour autant, la loi ne doit pas consacrer la méthode du « testing » qui fait peser un soupçon injustifié sur l'ensemble des professionnels. Enfin, il est nécessaire de clarifier la procédure prévue dans la rédaction actuelle.

Mme Catherine Procaccia a indiqué avoir discuté de cette question avec différents professionnels qui lui ont rapporté que certains patients bénéficiaires de ces différents régimes de couverture sociale oublient trop facilement qu'ils ont également des devoirs, par exemple celui d'honorer les rendez-vous qu'ils prennent. De plus, il arrive que certaines caisses ne versent pas d'indemnisation aux médecins pendant les périodes de renouvellement de CMU.

M. Alain Milon, rapporteur, a confirmé que ces problèmes existent un peu partout sur le territoire.

M. Dominique Leclerc a abondé dans ce sens et précisé que des problèmes se posent également lorsque les droits à la CMU viennent à échéance.

M. François Autain s'est interrogé sur la pertinence d'une rémunération à l'acte pour des populations marginales, mais Mmes Catherine Procaccia et Isabelle Debré ont indiqué que tous les bénéficiaires de la CMU ne sont pas dans cette situation.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

188

Renversement de la charge de la preuve dans les cas de discrimination

Rejeté

Lardeux

50

Renvoi aux obligations déontologiques

Rejeté

Rapporteur

1388

Clarification rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

650

Identique au précédent

Satisfait

Rapporteur

1389

Clarification de la procédure

Adopté

Groupe CRC - SPG

370

Possibilité de saisine au travers des associations

Rejeté

Groupe CRC - SPG

371

Possibilité de saisine de l'ARS

Rejeté

Leclerc

166

Saisine du conseil ordinal compétent

Adopté

Groupe socialiste

652

Possibilité de saisine au travers des assurances complémentaires

Retiré

A l'occasion de l'examen de l'amendement n° 652 qui prévoit d'élargir aux organismes d'assurance maladie complémentaire la faculté de recevoir les requêtes de patients à l'encontre des professionnels de santé, M. Bernard Cazeau a indiqué qu'il est important de rendre accessible, notamment pour les personnes en difficulté, la possibilité de porter plainte.

De son côté, M. Gérard Dériot, considérant qu'il s'agit d'un problème d'éthique, a considéré plus légitime de laisser la compétence à l'ordre concerné.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1390

Simplification rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

655

Convocation du professionnel mis en cause dans les quinze jours

Rejeté

Rapporteur

1391

Suppression du testing

Adopté

Lardeux

51

Identique au précédent

Adopté

Bizet

888

Identique au précédent

Adopté

Barbier

941

Identique au précédent

Adopté

Gilles

1066

Identique au précédent

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé la suppression de la pratique du testing qui fait peser inutilement sur l'ensemble des médecins un soupçon infondé.

M. Dominique Leclerc a vivement approuvé cet amendement.

M. François Autain s'est déclaré d'un avis strictement inverse, en se demandant pourquoi les médecins ne feraient pas l'objet de cette méthode qui a été développée pour d'autres professions et qui a reçu l'agrément de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité (Halde). Les médecins sont des professionnels comme les autres et le testing n'a rien d'infamant.

M. Bernard Cazeau a également soutenu cette méthode car on ne peut nier que certains professionnels abusent. Si l'on prévoit de supprimer le testing, il est nécessaire de proposer une autre façon de faire.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que l'ensemble de l'article améliore la procédure classique, qui est celle du dépôt d'une plainte par le patient.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

651

Possibilité de saisine au travers des associations

Rejeté

Rapporteur

1392

Absence de conciliation en cas de récidive

Adopté

1393

Précision rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

656

Renvoi immédiat devant la juridiction ordinale

Retiré

Rapporteur

1394

Cohérence rédactionnelle

Adopté

Groupe socialiste

657

Obligation de la prononciation d'une sanction par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en cas de carence de l'ordre

Retiré

Rapporteur

1395

Correction d'une erreur de référence

Adopté

Groupe CRC - SPG

372

Suppression de la mention des cas où le professionnel peut refuser des soins

Rejeté

Rapporteur

1396

Cohérence rédactionnelle

Adopté

Groupe CRC - SPG

373

Obligation pour un médecin de s'assurer de la prise en charge d'un patient auquel il refuse des soins

Retiré

Groupe socialiste

658

Obligation pour un médecin de s'assurer de l'orientation d'un patient auquel il refuse des soins

Retiré

Bizet

889

Suppression de la possibilité de sanction par l'organisme local d'assurance maladie

Retiré

Barbier

927

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1067

Identique au précédent

Retiré

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

12

Fixation d'un plafond permettant de déterminer les dépassements d'honoraires disproportionnés

Retiré

Groupe CRC - SPG

374

Identique au précédent

Rejeté

Par l'amendement n° 374, M. François Autain a souhaité remplacer l'appréciation par le médecin du tact et de la mesure par un plafond défini par décret, en ce qui concerne le dépassement d'honoraires. Il s'est en effet demandé comment un médecin peut apprécier les conditions sociales de son patient.

M. Alain Milon, rapporteur, est convenu que le tact et la mesure sont difficiles à apprécier mais que rien d'autre n'est satisfaisant en la matière.

Article 18
Limitation des refus de soins par les professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

659

Fixation de la notion de tact et mesure à deux fois le plafond du secteur 1

Rejeté

Gilles

1068

Avis conforme des commissions des pénalités sur les sanctions prononcées par les caisses

Retiré

1069

Suppression de la possibilité de sanction par les caisses

Retiré

Groupe CRC - SPG

375

Publication des sanctions appliquées aux récidivistes

Rejeté

Groupe socialiste

660

Identique au précédent

Retiré

661

Publication des sanctions dans la salle d'attente ou le lieu d'exercice

Rejeté

Gilles

1070

Limitation de la possibilité de publication aux décisions devenues définitives

Retiré

Groupe socialiste

654

Possibilité de consulter une liste des professionnels ayant fait l'objet d'une sanction

Rejeté

Groupe UC

153

Information de l'organisme d'assurance maladie complémentaire sur les sanctions prononcées

Adopté

Gournac

208

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

653

Identique au précédent

Adopté

La commission a adopté l'article 18 dans la rédaction résultant de ses travaux ; le groupe CRC-SPG et le groupe socialiste ont déclaré voter contre.

Articles additionnels après l'article 18

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Procaccia, Rozier, Gournac

36

Consécration législative de l'accès direct à certaines spécialités prévu par l'article D. 162-1-7 du code de la sécurité sociale

Satisfait

Groupe socialiste

662

Composition de la commission des pénalités

Retiré

663

Remise au patient d'une copie de la feuille de soins télétransmise

Rejeté

Sur l'amendement n° 663, M. Bernard Cazeau a souhaité, d'une part, que les professionnels de santé remettent une copie de la feuille de soins télétransmise à leurs patients, d'autre part, qu'ils leur fournissent une quittance si le règlement s'effectue en espèces.

Mme Catherine Procaccia a fait observer qu'il n'existe pas de copie de la feuille de soins en cas de télétransmission.

Mme Sylvie Desmarescaux a dénoncé à la fois le manque de confiance envers les professionnels de santé que cette mesure suppose et la surcharge administrative qu'elle entraîne.

Selon M. Jacky Le Menn, il ne faut pas y voir de défiance particulière envers les professionnels, mais la fourniture d'une quittance peut permettre de lever tout risque de contestation.

Mme Catherine Procaccia a indiqué que les problèmes de remboursement arrivent plus souvent du fait des feuilles de soins-papier perdues par les caisses d'assurance maladie plutôt que de celles télétransmises par le médecin.

Articles additionnels après l'article 18

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

962

Possibilité pour les caisses de mettre en place des services pour faciliter le retour à domicile

Retiré

Article 18 bis
Consultation annuelle gratuite d'un généraliste pour les jeunes

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1319

Amendement rédactionnel

Adopté

1320

Amendement rédactionnel

Adopté

La commission a adopté l'article 18 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 18 ter
Transmission d'informations par les caisses d'assurance maladie aux ordres professionnels compétents

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Juilhard

199

Refonte de la procédure de signalement d'un comportement déontologique défaillant des professionnels de santé

Retiré

Rapporteur

1321

Suppression du pouvoir d'amende institué en faveur des instances disciplinaires ordinales

Adopté

Groupe CRC - SPG

376

Amendement de cohérence

Tombe

377

Relèvement du montant des sanctions financières prévues pour le non-respect de la notion de tact et mesure par les professionnels de santé

Tombe

M. Alain Milon, rapporteur, a proposé, dans son amendement n° 1321, de supprimer le pouvoir d'amende en faveur des instances ordinales, qui disposent déjà d'un large éventail de peines disciplinaires. Les sanctions financières relèvent plutôt de la responsabilité des organismes d'assurance maladie.

La commission a adopté l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 18 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

926

Faculté pour les chambres disciplinaires des instances ordinales de prononcer des amendes

Rejeté

Desmarescaux, Bout, Debré, Goy-Chavent, Hermange, Kammermann, Payet

251

Information des patients sur le coût et la provenance des prothèses

Adopté

About

1133

Information des patients sur le coût, la qualité et la provenance des prothèses et autres dispositifs médicaux actifs qui leur sont implantés

Satisfait

Mme Sylvie Desmarescaux a présenté son amendement n° 251 qui prévoit lors de la fourniture d'une prothèse que le patient doit être informé de son coût d'achat auprès du prothésiste et de son origine de fabrication. De nombreux chirurgiens-dentistes se fournissent en effet à l'étranger, ce qui entraîne d'importantes différences dans la qualité des prothèses. En tout état de cause, il est essentiel d'assurer la transparence et la complète information des patients. Mme Isabelle Debré, présidente, a également mentionné les risques de plus en plus importants d'allergies à certains matériaux.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 18 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

942

Renforcement du droit des patients à l'information par les mutuelles, les institutions de prévoyance et les sociétés d'assurance

Retiré

Rapporteur

1399

Clarification du cadre législatif applicable à la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1399 qui concerne la garantie des risques de responsabilité civile encourus par les médecins. Les assureurs plafonnent généralement cette garantie à 3 millions d'euros, ce qui est inférieur aux indemnités les plus élevées accordées par le juge. Même en prenant en compte la prise en charge par l'office national d'indemnisation des accidents médicaux, des infections iatrogènes et des infections nosocomiales (Oniam), cette situation peut exposer les praticiens exerçant des spécialités à risques importants à des difficultés considérables. Cet amendement vise en conséquence à clarifier le cadre législatif et à éviter les recours au-delà du plafond de garantie.

M. Bernard Cazeau a approuvé cet amendement particulièrement important pour les gynécologues-obstétriciens.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 18 ter dans la rédaction issue de ses travaux.

Puis elle a adopté l'article 18 quater sans modification.

Article additionnel après l'article 18 quater

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

664

Obligation pour les médecins d'indiquer sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet le secteur conventionnel auquel ils appartiennent

Rejeté

M. Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 664 qui a pour but d'obliger les médecins à indiquer, sur la plaque apposée à l'extérieur de leur cabinet, le secteur conventionnel auquel ils appartiennent, afin de permettre aux patients de connaître immédiatement les tarifs pratiqués.

Mme Catherine Procaccia a précisé que l'indication du secteur ne renseigne pas obligatoirement sur les tarifs pratiqués. M. Gilbert Barbier a fait observer que les tarifs sont déjà affichés dans les salles d'attente. Mme Isabelle Debré, présidente, s'est interrogée sur la pertinence de rendre cette disposition obligatoire.

Article additionnel avant l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

378

Information du public sur l'existence d'une convention entre un membre des professions médicales et une entreprise pharmaceutique

Rejeté

Sur l'amendement n° 378, M. François Autain a indiqué qu'il souhaite renforcer la transparence de l'information en matière de santé, en rendant publique l'existence de conventions entre les professionnels de santé et les entreprises du secteur.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il existe déjà diverses dispositions à ce sujet dans le code de la santé publique.

Article 19
Développement professionnel continu des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

379

Sanction des médecins qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1322

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Gilles

1071

Gestion des fonds affectés à la formation continue par les partenaires conventionnels

Retiré

Groupe socialiste

665

Obligation d'une durée minimum d'expérience professionnelle dans un établissement de santé avant toute installation en exercice libéral pour les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes

Rejeté

Procaccia

257

Réintroduction du conseil national du développement professionnel continu en chirurgie-dentaire

Retiré

Par son amendement n° 257, Mme Catherine Procaccia a proposé de réintroduire dans le code de la santé publique le conseil national de la formation continue des chirurgiens-dentistes qui a servi de pilote pour l'organisation de la formation continue des autres professions médicales.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la réforme prévue à cet article crée un gestionnaire unique pour la gestion des fonds du développement professionnel continu mais prévoit le maintien d'un conseil national par profession pour l'organisation des actions de formation. Ces conseils nationaux seront créés par la voie réglementaire, comme la ministre s'y est engagée lors de la discussion à l'Assemblée nationale.

Article 19
Formation continue des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

381

Suppression de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé de la liste des objectifs de la formation continue des professionnels de santé

Retiré

380

Sanction des chirurgiens-dentistes qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1323

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Groupe CRC - SPG

383

Amendement de coordination

Retiré

384

Sanction des pharmaciens qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1324

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Groupe CRC - SPG

382

Amendement de coordination

Retiré

385

Sanction des sages-femmes qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

Rapporteur

1325

Limitation des fonctions de l'organisme gestionnaire du développement professionnel continu au financement des actions de formation

Adopté

Kammermann

237

Possibilité pour les sages-femmes exerçant en établissement hospitalier de bénéficier de la formation continue existant dans ce cadre pour les autres professions médicales

Retiré

Chevé, Le Menn, Schillinger, Printz

1119

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

666

Amendement de coordination

Adopté

Par l'amendement n° 666, M. Jacky Le Menn a proposé de maintenir les dispositions relatives au développement professionnel continu pour les professionnels de santé exerçant dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif, comme cela existait pour le secteur privé à but non lucratif participant au secteur public hospitalier (PSPH). M. Alain Milon, rapporteur, a émis un avis favorable sur cette coordination.

Article 19
Formation continue des professionnels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

386

Sanction des auxiliaires médicaux qui ne remplissent pas leur obligation de formation continue

Retiré

La commission a adopté l'article 19 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Présidence de Mme Isabelle Debré, vice-présidente. -

Au cours d'une troisième réunion tenue dans la soirée, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux aux articles additionnels après l'article 19.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bout

71

Exclusion des stages à finalité pédagogique des étudiants auxiliaires médicaux de l'obligation de gratification des stagiaires

Satisfait

Payet

184

Identique au précédent

Satisfait

Lardeux

203

Identique au précédent

Satisfait

Desmarescaux, Hermange, Goy-Chavent, Gournac

240

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

864

Identique au précédent

Satisfait

Pinton, Mayet

217

Exclusion des stages à finalité pédagogique des étudiants orthophonistes de l'obligation de gratification des stagiaires

Adopté

Mme Brigitte Bout a présenté l'amendement n° 71 qui concerne les conditions dans lesquelles les étudiants auxiliaires médicaux effectuent des stages dans le cadre de leur cursus. Mme Sylvie Desmarescaux s'est dite convaincue de la nécessité d'un tel amendement car les étudiants connaissent aujourd'hui de réelles difficultés à trouver des stages en raison de l'obligation pour l'employeur de les rémunérer.

L'amendement n° 217 limitant cette dispense de rémunération aux étudiants orthophonistes, la commission a retenu cette version, considérant qu'elle satisfait partiellement les autres.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Kammermann

238

Possibilité d'intégrer une formation de sage-femme à l'université

Satisfait

Groupe socialiste

668

Identique au précédent

Satisfait

Barbier

930

Identique au précédent

Satisfait

About

1134

Reconnaissance du diplôme d'Etat de sage-femme au niveau master

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a soutenu l'amendement n° 1134 qui, dans le cadre des financements existants, permet la conclusion de conventions entre les régions, les écoles de sages-femmes et les universités pour reconnaître au diplôme d'Etat de sage-femme le niveau master.

La commission a alors adopté cet article additionnel après l'article 19 dans la rédaction issue de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 19

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

387

Ouverture d'une négociation annuelle obligatoire entre les centres de santé et les caisses d'assurance maladie

Retiré

388

Création de la profession d'assistant-dentaire

Retiré

About

1135

Identique au précédent

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, est convenu de la nécessité d'adopter un statut pour les assistants dentaires qu'il semble cependant prématuré d'adopter à ce stade, car la ministre de la santé a commandé un rapport sur cette question.

Article 19 bis
Encadrement de la médecine esthétique

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Michaux-Chevry

870

Encadrement plus rigoureux des actes à visée esthétique

Satisfait

Gournac

259

Renforcement du contrôle des actes à visée esthétique

Adopté

Rapporteur

1326

Amendement de cohérence

Adopté

La commission a adopté l'article 19 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 ter
Ordres des professions médicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1327

Encadrement de la procédure de retrait de l'inscription aux ordres des professions médicales

Adopté

Groupe CRC - SPG

390

Suppression de la possibilité de traduire les professionnels de santé chargés d'un service public devant la chambre disciplinaire de l'instance ordinale

Retiré

Rapporteur

1328

Suppression de la possibilité ouverte aux ordres de poursuivre les praticiens en charge de la médecine de contrôle devant les chambres disciplinaires

Adopté

Leclerc

164

Identique au précédent

Adopté

Vasselle

963

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

669

Identique au précédent

Adopté

Groupe CRC - SPG

389

Maintien du principe de la tenue d'un registre des délibérations des chambres disciplinaires de première instance des ordres professionnels

Retiré

Rapporteur

1329

Réintroduction de l'adjonction à la chambre disciplinaire, avec voix consultative, d'un professeur de médecine et d'un praticien conseil

Adopté

1330

Encadrement de la procédure de retrait de l'inscription aux ordres des professions médicales

Adopté

1331

Amendement de coordination sur l'effectif du conseil de la section hospitalière de l'ordre national des pharmaciens

Adopté

1332

Dispositions transitoires pour les élections aux conseils de l'ordre des pharmaciens

Adopté

Leclerc

167

Identique au précédent

Adopté

La commission a adopté l'article 19 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

391

Suppression de la mise à disposition de l'ordre national des infirmiers de la liste des infirmiers hospitaliers

Rejeté

Par l'amendement n° 391, M. François Autain a souhaité s'opposer à ce que l'ordre national des infirmiers dispose de la liste nominative des professionnels. M. Alain Milon, rapporteur, a au contraire considéré que cette disposition est nécessaire au bon fonctionnement de l'ordre.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1333

Fixation par décret des conditions de l'inscription automatique d'infirmiers au tableau de l'ordre

Adopté

1334

Précision sur les critères d'inscription à l'ordre requis pour les infirmiers

Adopté

1335

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein de l'ordre des infirmiers

Adopté

Michaux-Chevry

869

Identique au précédent

Adopté

Lardeux

52

Identique au précédent

Adopté

Groupe UC

109

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein des ordres des infirmiers et des masseurs-kinésithérapeutes

Satisfait

Barbier

928

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

667

Dispensation de l'inscription automatique au tableau de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes employés par des structures publiques

Retiré

Rapporteur

1336

Fixation par décret des conditions de l'inscription automatique de masseurs-kinésithérapeutes au tableau de l'ordre

Adopté

1337

Suppression de l'instauration d'un seuil démographique pour la mise en place de conseils départementaux au sein de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes

Adopté

Gilles

1072

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1338

Possibilité de regroupement de conseils départementaux de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes en cas de difficultés de fonctionnement liées à la démographie des masseurs-kinésithérapeutes

Rejeté

1339

Amendement de conséquence

Tombe

M. Alain Milon, rapporteur, a présenté l'amendement n° 1338 qui vise à permettre le regroupement de conseils départementaux dans les cas où la faiblesse démographique des masseurs-kinésithérapeutes en rend difficile le fonctionnement optimal.

A l'occasion de l'examen de cet amendement, MM. Gilbert Barbier et Gérard Dériot se sont interrogés sur la suppression du seuil de création des conseils départementaux qui revient à imposer à cette profession de s'organiser dans ce cadre territorial défini.

Enfin, M. Alain Milon, rapporteur, a soulevé le problème du niveau des cotisations à certains ordres professionnels, qui n'est pas toujours raisonnable.

Article 19 quater
Ordres des professions paramédicales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1340

Disposition transitoire pour les élections aux conseils de l'ordre national des infirmiers

Adopté

La commission a adopté l'article 19 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 quinquies
Contrôle des établissements de formation agréés en ostéopathie et chiropraxie

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1341

Précision rédactionnelle

Adopté

1342

Amendement rédactionnel

Adopté

1343

Instauration d'une durée minimale de formation pour l'obtention du titre d'ostéopathe ou de chiropracteur

Adopté

Groupe socialiste

989

Allongement de la durée minimum de formation des ostéopathes

Adopté

Interrogé par Mme Sylvie Desmarescaux et M. Gilbert Barbier sur la capacité des écoles d'ostéopathie à délivrer au minimum 3 520 heures de formation et sur leur agrément, M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que la procédure d'agrément est maintenue et que l'ensemble du dispositif vise à sécuriser les manipulations et assurer la sécurité des patients.

La commission a alors adopté l'article 19 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 19 sexies
Contrôle des cabinets d'exercice libéral par l'Inspection générale des affaires sociales

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1073

Suppression de l'article

Retiré

La commission a adopté l'article 19 sexies sans modification.

M. Alain Milon, rapporteur, a ensuite présenté l'article 20 du projet de loi qui concerne l'habilitation accordée au Gouvernement pour conduire par voie d'ordonnance la réforme de la biologie médicale. L'enjeu est double : avoir la meilleure qualité d'examens possible et préserver le caractère médical de l'exercice de cette profession qui ne doit pas être soumise au droit de la concurrence que pourrait imposer la Cour de Justice des Communautés européennes. Plusieurs amendements légitimes semblent satisfaits par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance ; il sera en conséquence utile que chaque parlementaire puisse l'examiner pour réévaluer ses amendements. Dès à présent, il semble nécessaire de limiter les formes d'exercice commercial possibles pour un laboratoire de biologie médicale.

M. Dominique Leclerc a mis en avant le caractère particulièrement complexe et technique de la réforme des laboratoires de biologie médicale. De plus, le ministère a procédé à de larges et fructueuses consultations auprès des professionnels. La réforme qui en résulte prend bien en compte l'impératif de considérer la biologie médicale comme une spécialité et garantit la qualité dans la chaîne des soins pour les patients. Par ailleurs, comme l'a prévu l'Assemblée nationale, il est essentiel de lutter contre la financiarisation à outrance de ce secteur car elle n'apporterait pas les garanties pour le patient en termes de santé publique. Il s'est enfin inquiété de l'impact du droit communautaire sur les modalités d'organisation des laboratoires.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

13

Amendement de suppression

Retiré

Gilles

1074

Identique au précédent

Retiré

Présentant l'amendement n° 1074, Mme Brigitte Bout a fait valoir que la procédure d'habilitation accordée au Gouvernement pour prendre des dispositions par voie d'ordonnance en vue de réformer le statut des laboratoires n'est pas satisfaisante.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

670

Qualité et assurance qualité sous le contrôle de la HAS

Retiré

Par l'amendement n° 670, M. Jacky Le Menn a souhaité renforcer les garanties effectives de la qualité des examens de biologie médicale.

M. Gilbert Barbier a indiqué que le projet d'ordonnance prévoit d'instituer des procédures d'accréditation précises allant dans ce sens.

M. Gérard Dériot a ajouté que les professionnels ont par eux-mêmes mis en place des systèmes de contrôle obligatoire. Le projet d'ordonnance les renforce, afin d'améliorer encore la qualité et la sécurité et pour répondre aux progrès techniques importants que le secteur a accomplis. Il a également rejeté l'ouverture du capital des laboratoires à des organismes financiers.

Enfin, selon M. Dominique Leclerc, la démarche qualité engagée par les professionnels se conjugue aux contrôles de la Haute Autorité de santé pour améliorer la sécurité des patients.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Bizet, Pinton, Beaumont, Dulait, Le Grand, Trillard

879

Possibilité pour les vétérinaires de continuer à faire une spécialisation en biologie médicale

Rejeté

Sur l'amendement n° 879, M. Alain Milon, rapporteur, a précisé qu'il a pour objet de préserver la possibilité actuellement ouverte aux vétérinaires de se spécialiser en biologie humaine et de diriger par voie de conséquence un laboratoire d'analyses. La France est le seul pays à autoriser cette spécialisation et la direction d'un laboratoire d'analyses médicales par un vétérinaire pourrait amener la Commission européenne à considérer que ce secteur est soumis au droit de la concurrence.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

671

Autorité du médecin pharmacien biologiste sur l'activité du laboratoire

Retiré

M. Jacky Le Menn a souhaité, au travers de l'amendement n° 671, éviter les conflits d'intérêt en interdisant toute détention, directe ou indirecte, du capital social d'un laboratoire par un non-professionnel.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet amendement est satisfait par la rédaction actuelle du projet d'ordonnance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a également considéré que cette précision est inutile car le monopole de la direction des laboratoires par un professionnel est au coeur de l'ordonnance.

M. François Autain a fait valoir qu'on ne dispose pas de ce texte à ce stade du débat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, remet à M. François Autain, à l'intention de la commission, le projet d'ordonnance.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1400

Limitation des formes d'exercice possibles

Retiré

Par l'amendement n° 1400, M. Alain Milon, rapporteur, a souhaité limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral. Tout en comprenant l'intention du rapporteur, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a trouvé trop restreinte la formulation de l'amendement qui empêcherait certaines formes de sociétés commerciales ; elle a plaidé en faveur d'une évaluation plus précise.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

156

Libéralisation de l'accès au capital

Retiré

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a dénoncé une éventuelle industrialisation du secteur des laboratoires de biologie médicale, qui pourrait être la conséquence de l'ouverture de leur capital. La santé publique serait perdante si les aspects économiques prédominent.

A sa demande de précision sur cette question, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a confirmé qu'elle a apporté des garanties explicites lors des débats à l'Assemblée nationale. Elle a rappelé que plus d'une dizaine de laboratoires sont fermés chaque année pour des défauts de qualité. L'ensemble du processus d'expertise et de consultation qui a été mis en oeuvre pour préparer cette réforme, notamment le rapport Ballereau, a pointé du doigt certaines insuffisances dans le maillage territorial des laboratoires et a permis de préparer la rédaction de cette ordonnance sous le signe de l'amélioration de la qualité et de la sécurité pour les patients.

Article 20
Réforme du statut des laboratoires de biologie médicale par voie d'ordonnance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

672

Limitation à cinq du nombre de sites

Retiré

673

Maintien des contrats de collaboration

Retiré

674

Possibilité pour les seuls médecins ou pharmaciens biologistes de diriger un laboratoire

Retiré

675

Limitation du nombre de sociétés exploitant un laboratoire dans lesquelles une même personne peut avoir des parts

Retiré

676

Direction de chaque site par un médecin ou pharmacien biologiste associé exerçant à titre libéral

Retiré

677

Détention de plus de 50 % du capital et des votes par les médecins ou pharmaciens biologistes

Retiré

La commission a adopté l'article 20 dans la rédaction issue de ses travaux.

Article 21
Habilitation du Gouvernement à prendre par ordonnance les mesures nécessaires à la transposition
de certaines règles communautaires en matière de qualifications professionnelles et de dispositifs médicaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1350

Encadrement de l'habilitation accordée pour compléter la transposition de la directive 2005/36/CE relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles et suppression de celle accordée pour modifier le code de l'éducation

Adopté

La commission a adopté l'article 21 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 21

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

678

Incitations à la souscription d'une complémentaire santé

Irrecevabilité
art. 40

679

Prise en charge de nuitées d'hôtel pour des parents accompagnant un enfant malade

Irrecevabilité
art. 40

680

Dispense des épreuves de vérification des connaissances pour des médecins étrangers justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédentes

Satisfait

681

Transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé

Irrecevabilité
art. 40

682

Consultations de gynécologie et de suivi psychologique dans les services de médecine préventive universitaire

Irrecevabilité
art. 40

683

Rapport du Gouvernement au Parlement sur la transformation des services de médecine préventive universitaire en centres de santé

Rejeté

684

Aide à la souscription d'une complémentaire santé pour les étudiants

Irrecevabilité
art. 40

685

Aide à la souscription d'une complémentaire santé pour les étudiants boursiers

Irrecevabilité
art. 40

686

Gel du montant de la cotisation au régime étudiant de sécurité sociale

Retiré

Payet

871

Relèvement du plafond de ressources pour le bénéfice de la CMU

Irrecevabilité
art. 40

Groupe socialiste

993

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

M. Yves Daudigny a regretté que l'application de l'article 40 de la Constitution empêche d'améliorer l'accès aux soins des personnes démunies.

Article 21 bis
Publicité des associations de patients financées par les industriels de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1351

Précisions relatives à la date d'entrée en vigueur, à l'annualité de la publication et au rôle de la Haute Autorité de santé

Adopté

La commission a adopté l'article 21 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 ter
Assurance des professionnels de santé salariés

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1352

Correction d'une erreur de référence d'alinéa

Adopté

La commission a adopté l'article 21 ter dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 quater
Reconnaissance de diplômes et qualifications professionnelles
de pays non-membres de la Communauté européenne

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1353

Amendement de précision

Adopté

La commission a adopté l'article 21 quater dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 quinquies
Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1354

Suppression de la ratification de l'ordonnance n° 2005-866 relative au laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies

Adopté

En ce qui concerne le laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies, Mme Marie-Thérèse Hermange a salué l'initiative du Gouvernement de proposer d'intégrer dans ce projet de loi sa réforme, car elle répond aux propositions faites dans son rapport d'information n° 79 (2008-2009) relatif au sang de cordon.

M. François Autain a précisé qu'il envisage de déposer ultérieurement un amendement de suppression de l'article.

La commission a ensuite adopté l'article 21 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 sexies
Télémédecine

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1355

Correction de la numérotation de l'article dans le code de la santé publique

Adopté

1356

Ajouts du respect des règles de déontologie et de la prise de décision thérapeutique comme acte possible de télémédecine

Retiré

La commission a adopté l'article 21 sexies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Elle a adopté l'article 21 septies sans modification.

Article 21 octies
Non-application de pénalités dans certains parcours de soins

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1357

Suppression de la non-application de pénalités lors d'une consultation en établissement médico-social

Adopté

La commission a adopté l'article 21 octies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 21 nonies
Elimination des matériels médicaux usagés perforants

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1358

Suppression de l'article

Adopté

Gilles

1075

Définition des personnes amenées à financer l'élimination des déchets d'activités de soins à risque infectieux

Tombe

1076

Date d'entrée en vigueur

Tombe

Sans préjuger du fond du dispositif, M. Alain Milon, rapporteur, a proposé de supprimer l'article 21 nonies qui concerne la gestion des déchets d'activités de soins à risque infectieux pour laquelle le projet de loi « Grenelle II », qui viendra prochainement en débat au Sénat, offre un cadre mieux adapté de discussion.

La commission a supprimé l'article 21 nonies.

Elle a ensuite abordé l'examen du titre III relatif à la prévention et la santé.

Article 22 A
Définition OMS de la santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1401

Amendement de suppression

Adopté

Barbier

929

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

687

Inclusion de la santé environnementale

Tombe

La commission a supprimé l'article 22 A.

Article 22 B
Définition de l'éducation à la santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1402

Amendement de suppression

Adopté

Groupe CRC - SPG

392

Remplacement de l'intitulé

Tombe

Groupe socialiste

688

Correction en : « éducation pour la santé »

Tombe

Groupe CRC - SPG

401

Définition de l'éducation pour la santé

Tombe

Groupe UC

130

Inscription de l'éducation à la santé dans les programmes scolaires

Tombe

Groupe socialiste

689

Prévention des maladies de civilisation liées aux comportements et aux modes de vie

Tombe

M. Alain Milon rapporteur, a estimé inutile de définir une notion nouvelle d'« éducation à la santé », alors que l'on parle d'« éducation pour la santé » depuis 1972.

M. François Autain s'est déclaré opposé à la suppression de cet article : il est en effet nécessaire de définir l'éducation à la santé, puisque cette notion est utilisée dans l'article du présent projet de loi relatif à l'éducation thérapeutique.

La commission a supprimé l'article 22 B.

Article 22 C
Rôle de veille de la Haute Autorité de santé en matière d'affichage, par les sites informatiques dédiés à la santé, d'hyperliens vers les autres sites français dédiés à la santé et aux médicaments

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1403

Amendement de suppression

Adopté

En concertation avec la Haute Autorité de santé, M. Alain Milon, rapporteur, a jugé peu utile d'imposer aux sites internet à contenu médical déjà certifiés une obligation supplémentaire.

La commission a supprimé l'article 22 C.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

393

Signalement par les patients et associations des incidents en matière de pharmacovigilance

Rejeté

Constatant la sous-déclaration des effets indésirables des médicaments, M. François Autain a proposé par l'amendement n° 393 de faire participer les patients au système de pharmacovigilance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé qu'une directive européenne est en préparation sur cette question. Une évaluation complémentaire semble nécessaire pour pouvoir mettre en place un système de filtrage des déclarations.

M. Gilbert Barbier a relevé que le système de pharmacovigilance est organisé autour du médecin-traitant et que l'adoption de l'amendement aboutirait à un engorgement du dispositif.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

690

Elargissement du répertoire des génériques

Retiré

Par l'amendement n° 690, M. Jacky Le Menn a souhaité lutter contre les stratégies de contournement de prescription des génériques en mettant au point un répertoire plus large que celui existant.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé ce dispositif intéressant mais dépourvu de lien avec le présent texte.

Article additionnel avant l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

691

Révision du prix des molécules innovantes

Rejeté

M. Bernard Cazeau a présenté l'amendement n° 691 qui tend à promouvoir l'utilisation par les établissements publics de santé des médicaments issus de molécules innovantes.

M. Alain Milon, rapporteur, s'est interrogé sur l'équilibre financier de la recherche pharmaceutique en cas de baisse du prix de ces molécules.

Après le rejet de cet amendement, il a présenté l'équilibre général de l'article 22 du projet de loi, qui définit l'éducation thérapeutique du patient, ainsi que les amendements qu'il propose. L'éducation thérapeutique est la possibilité pour les personnes atteintes de pathologies longues ou chroniques de prendre en charge certains aspects de leur traitement. Elle mobilise autour du patient de nombreux acteurs : les personnels soignants, l'entourage du malade, les associations, les services du ministère, la Haute Autorité de santé ou encore les entreprises. Les relations entre ces différents intervenants sont soumises à des tensions diverses : la défiance réciproque entre les associations et les médecins, la volonté d'encadrement du ministère et le souhait des entreprises de promouvoir l'usage de médicaments et autres dispositifs qu'elles commercialisent. Dès lors, un problème éthique se pose, celui de l'implication des entreprises dans l'éducation thérapeutique du patient.

A la suite du rapport présenté par Christian Saout, président du collectif inter associatif sur la santé (Ciss), et de la discussion qui a eu lieu à l'Assemblée nationale, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué avoir cherché le moyen de garantir la séparation entre les entreprises et les patients, tout en tenant compte des souhaits exprimés par les associations. La possibilité pour une entreprise d'élaborer un programme d'éducation thérapeutique sera ainsi soumise à une triple condition : la participation des associations de patients et des professionnels de santé, une autorisation par l'ARS et une évaluation par la HAS.

Par ailleurs, il a souhaité inclure l'observance dans la définition de l'éducation thérapeutique, sous l'appellation d'« adhésion aux traitements prescrits », et conserver l'idée de la remise d'un rapport par le Gouvernement sur la création d'un fonds national.

En prenant comme contre-exemple la situation du président du Ciss, M. François Autain s'est déclaré radicalement opposé à la position du rapporteur, qui n'offre pas de garantie suffisante sur l'absence de lien, direct ou indirect, entre les associations de patients et les laboratoires pharmaceutiques.

Après avoir récusé les accusations graves et infondées portées à l'égard du président du Ciss, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a jugé contre-productif de fermer totalement la porte à des financements en provenance des laboratoires. Si la transparence et l'étanchéité sont dûment organisées, il n'y a rien de répréhensible à ce que les laboratoires financent des actions d'éducation thérapeutique.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a également mis en avant la question de l'indépendance et de la neutralité de l'éducation thérapeutique, qui doit être disjointe de l'acte commercial. Il est essentiel d'organiser la transparence pour éviter toute manipulation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a salué le travail du rapporteur pour améliorer la rédaction de l'article. Elle en a partagé les principes généraux et a proposé à la commission une rédaction alternative.

Au regard de l'importance de ce nouvel amendement, Mme Isabelle Debré, présidente, a proposé à la ministre, qui l'a accepté, de le déposer à un stade ultérieur afin qu'il puisse être examiné de manière satisfaisante par la commission.

Article 22
Education thérapeutique du patient

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1404

Réécriture de l'article

Adopté

Groupe CRC - SPG

396

Mention de la seule éducation thérapeutique dans l'intitulé

Satisfait

Leclerc

160

Définition de l'éducation thérapeutique

Satisfait

Payet

154

Interdiction de démarches indirectes - Création d'un fonds national - Renforcement de l'encadrement du programme d'apprentissage

Rejeté

Groupe socialiste

693

Identique au précédent

Rejeté

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a défendu l'amendement n° 154 qui propose notamment de créer un fonds public national dédié à l'éducation thérapeutique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a relevé que la création d'un tel fonds a été préconisée dans un rapport d'information de la commission des affaires sociales du Sénat mais qu'il est nécessaire d'expertiser plus avant les modalités de sa constitution.

Article 22
Education thérapeutique du patient

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

394

Interdiction de toute démarche indirecte

Retiré

Groupe socialiste

692

Place de l'éducation thérapeutique dans l'éducation pour la santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

409

Prise en charge de l'éducation thérapeutique par l'assurance maladie

Irrecevabilité sociale

398

Monopole des éducateurs et professionnels de santé en matière d'éducation thérapeutique

Rejeté

399

Caractère non promotionnel des programmes

Retiré

Groupe socialiste

694

Précision de la part de financements public et privé dans les programmes

Retiré

695

Evaluation des programmes selon les critères de la HAS et des enquêtes régionales

Retiré

Groupe CRC - SPG

395

Sanction du non-respect des interdictions

Retiré

Gilles

1077

Participation des entreprises à l'éducation thérapeutique

Retiré

Groupe CRC - SPG

397

Suppression de la possibilité des financements privés

Retiré

400

Taxe pour le financement de l'éducation thérapeutique

Rejeté

Leclerc

169

Dénomination de « programmes de guidance technique »

Retiré

Groupe CRC - SPG

402

Inclusion des dispositifs médicaux dans le champ de l'éducation thérapeutique

Retiré

405

Priorité des alternatives thérapeutiques aux programmes d'apprentissage

Retiré

Gilles

1078

Inclusion de l'observance dans l'éducation thérapeutique

Satisfait

Groupe UC

131

Priorité des professionnels de santé ayant en charge le patient pour la mise en oeuvre des programmes d'apprentissage

Retiré

Groupe CRC - SPG

404

Limitation dans le temps des programmes d'apprentissage

Retiré

403

Encadrement de la rémunération des participants aux programmes

Retiré

406

Amendement de cohérence

Retiré

407

Renforcement des règles de confidentialité

Retiré

408

Interdiction des contreparties pour le médecin prescripteur

Retiré

410

Interdiction des contreparties pour le patient et son entourage

Retiré

411

Publicité des décisions et sanctions prononcées par l'Afssaps

Retiré

412

Sanction du non-respect des autorisations

Retiré

413

Financement de l'éducation thérapeutique

Retiré

La commission a adopté l'article 22 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 22

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

14

Possibilité pour une fille mineure de se faire prescrire le vaccin contre le papillomavirus

Retiré

15

Expérimentation du vaccin contre le papillomavirus sur les garçons

Retiré

Article 22 bis
Extension des missions des sages-femmes

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

132

Expérimentation de la possibilité pour les sages-femmes de prescrire l'IVG médicamenteuse

Adopté

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a présenté l'amendement n° 132 qui reprend une recommandation de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale pour mener dans une région française une expérimentation autorisant les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) lorsqu'elles sont réalisées par voie médicamenteuse. Il peut en effet être utile d'étendre l'accès à cette méthode dans certaines régions connaissant un taux important de recours à l'IVG.

M. Bernard Cazeau s'est opposé au transfert de cette responsabilité médicale aux sages-femmes.

M. Gilbert Barbier s'est interrogé sur l'âge des femmes concernées par ce dispositif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à cet amendement même s'il existe des centres de planning familial qui dispensent déjà ce type d'IVG.

La commission a alors adopté l'article 22 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 22 ter
Délivrance des médicaments contraceptifs par les services de médecine de prévention des universités

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Lardeux

53

Suppression de l'article

Retiré

La commission a adopté l'article 22 ter sans modification.

Articles additionnels après l'article 22 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

414

Formation des sages-femmes au sein des universités

Satisfait

415

Rapport sur l'opportunité d'intégrer la formation des sages-femmes aux universités

Retiré

Groupe socialiste

696

Soutien de l'Etat au planning familial

Retiré

990

Renouvellement de certaines formes de contraception par les infirmiers

Retiré

Sur l'amendement n° 990 qui propose d'autoriser les infirmiers à renouveler dans certaines conditions les prescriptions de contraceptifs oraux, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée favorable à son principe mais a souhaité qu'une concertation soit organisée avec les ordres compétents car se pose la question de la responsabilité des professionnels.

Mme Marie-Thérèse Hermange et M. Gilbert Barbier se sont déclarés formellement opposés à cet amendement car un tel acte médical doit relever de la responsabilité du médecin.

Articles additionnels après l'article 22 ter

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

991

Renouvellement de certaines formes de contraception par les pharmaciens

Rejeté

992

Amendement de coordination

Tombe

Article 22 quater
Mission de l'Afssaps

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1407

Suppression pour coordination

Adopté

La commission a supprimé l'article 22 quater.

Puis elle a adopté l'article 22 quinquies sans modification.

Article 22 sexies
Initiation à l'utilisation du défibrillateur lors de la journée d'appel à la défense nationale

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1408

Suppression de l'article

Adopté

La commission a supprimé l'article 22 sexies.

Article 22 septies
Formation des psychothérapeutes

Auteur

Objet

Décision de la commission

Debré

877

Suppression de l'article

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

16

Suppression de l'article

Retiré

Rapporteur

1344

Amendement rédactionnel

Adopté

Groupe UC

148

Suppression de la condition de diplôme prévue pour l'accès à la formation en psychopathologie clinique

Retiré

Vasselle, Gournac

964

Identique au précédent

Retiré

965

Accès au titre de psychothérapeute pour les étudiants inscrits dans une école de psychothérapie et les professionnels en exercice

Retiré

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet article a pour but d'améliorer la base légale nécessaire à l'adoption d'un décret en Conseil d'Etat en ce qui concerne la profession de psychothérapeute.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souscrit aux propos du rapporteur et a mentionné les difficultés juridiques résultant de la rédaction de l'article 52 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Il est pourtant nécessaire de garantir la formation des professionnels, alors que les patients concernés sont particulièrement vulnérables.

M. Bernard Cazeau a annoncé que son groupe déposera ultérieurement des amendements sur cet article.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, lui a indiqué que le décret prévoira des procédures de validation pour les professionnels qui exercent depuis un certain nombre d'années.

A la remarque de Mme Isabelle Debré, présidente, sur la confusion entre psychanalyse et psychothérapie, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a justement souhaité sortir de ce conflit.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe a mis en avant la nécessité de sortir de la situation actuelle tout en résolvant le problème de la validation des acquis de l'expérience.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a conclu en indiquant que la validation des acquis ne doit pas obérer la sécurité et la qualité des soins au bénéfice des patients.

La commission a donc adopté l'article 22 septies sans modification.

Article additionnel après l'article 22 septies
Accueillants familiaux thérapeutiques

Auteur

Objet

Décision de la commission

Lardeux

1130

Situation juridique des accueillants familiaux thérapeutiques

Adopté

Mme Marie-Thérèse Hermange a présenté l'amendement n° 1130 qui a pour objet de clarifier la situation juridique des accueillants familiaux thérapeutiques employés par des établissements ou services de soins. Il s'agit, d'une part, de donner une traduction législative à une jurisprudence du Tribunal des Conflits relative à leur statut, d'autre part, de donner aux établissements de soins la capacité légale de les agréer.

La commission a adopté l'article additionnel après l'article 22 septies dans la rédaction issue de ses travaux.

La commission a décidé de poursuivre ses travaux le mardi 5 mai.

Mardi 5 mai 2009

- Présidence de M. Nicolas About, président. -

Loi portant réforme de l'hôpital - Examen des amendements - Adoption du texte de la commission

Au cours d'une première réunion tenue dans l'après-midi, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

M. Alain Vasselle s'est fait l'écho d'un article de presse annonçant que la ministre de la santé et des sports a informé la fédération hospitalière de France d'un report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire. Il est pour le moins regrettable que les parlementaires travaillant depuis fort longtemps sur ces questions n'aient pas été informés au préalable de cette initiative. Trop de temps a été perdu par les services du ministère, et notamment la direction de l'hospitalisation et de l'offre de soins (Dhos), pour réaliser les études sur cette réforme alors que les difficultés de sa mise en oeuvre sont pourtant bien connues.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, a confirmé avoir écrit à la fédération hospitalière de France pour annoncer le report à 2010 de la mise en oeuvre de la convergence tarifaire compte tenu des difficultés rencontrées. Il faut en effet prendre en considération de nombreux éléments très différents dans le secteur public et dans le secteur privé. Les premières maquettes élaborées se sont révélées insuffisantes, de sorte que des études complémentaires doivent encore être réalisées.

La commission a alors repris ses travaux à l'article additionnel avant l'article 23.

Article additionnel avant l'article 23

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

697

Création dans le code de la santé publique d'un titre relatif au service public de la santé mentale

Retiré

Groupe socialiste

698

Obligation pour les psychiatres exerçant en secteur libéral de participer au service public

Retiré

699

Rémunération forfaitaire pour les médecins de premier recours en santé mentale

Retiré

700

Rapport sur les modalités de mise en oeuvre de la rémunération forfaitaire

Retiré

A l'occasion de l'examen de ces quatre amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que le Gouvernement vient d'être destinataire d'un rapport sur les missions et l'organisation de la santé mentale et de la psychiatrie établi par Edouard Couty et que l'office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) a publié tout récemment un rapport sur un sujet voisin. Il convient d'attendre la discussion du projet de loi de santé mentale dont le Gouvernement a annoncé le dépôt pour débattre de manière exhaustive des questions relatives à la santé mentale.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

701

Possibilité de vérification de l'âge pour la vente d'alcool à emporter

Irrecevabilité
art. 41

Ferat

1112

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 41

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a donné un avis favorable à ces amendements, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué l'article 41 de la Constitution.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1111

Apposition d'une affiche dans les lieux de vente à emporter

Adopté

Sur l'amendement n° 1111, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a invoqué à nouveau l'article 41 de la Constitution.

M. Nicolas About, président, a considéré que cette position est contestable dès lors que l'article L. 3342-4 du code de la santé publique prévoit déjà l'apposition d'une affiche dans les débits de boissons, l'amendement ne faisant qu'étendre le dispositif aux débits de boissons à emporter.

Après consultation du Président du Sénat sur l'applicabilité de l'article 41 de la Constitution, il a été déclaré que cette irrecevabilité n'était pas fondée et la commission a adopté l'amendement n° 1111.

Article 23
Interdiction de vente d'alcool aux mineurs

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

701 bis

Fixation à un an de la durée de la peine complémentaire d'interdiction d'exercice en matière de débit de boissons

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'il convient de laisser au juge la possibilité de moduler la durée de la peine complémentaire dans la limite d'une durée d'un an.

M. Nicolas About, président, a précisé qu'il est plus efficace de laisser au juge la possibilité de prononcer éventuellement la peine complémentaire pour une durée de trois ou six mois.

La commission a adopté l'article 23 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

966

Suppression de l'interdiction de vente d'alcool dans les stations-service

Rejeté

952

Interdiction de vente d'alcool dans les stations-service après 20 heures

Adopté

About

1136

Interdiction de la vente d'alcool le long des autoroutes et nationales à deux fois deux voies - Possibilité de vente d'alcool dans les autres points de vente de carburant jusqu'à 20 heures

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, s'est déclaré défavorable aux amendements remettant en cause, dans un sens ou dans l'autre, l'équilibre atteint lors du débat à l'Assemblée nationale sur la limitation des possibilités de vente de boissons alcooliques. En particulier, il est nécessaire de maintenir l'interdiction de vente de ces boissons dans les stations-service à partir de 18 heures.

M. Jean-Pierre Godefroy a indiqué qu'il envisage de déposer, en vue du débat en séance publique, un amendement similaire à l'amendement n° 952 d'Alain Vasselle. Il est absolument nécessaire de faire une distinction entre les stations-service d'autoroute, dans lesquelles l'interdiction de la vente d'alcool est parfaitement justifiée, et les commerces de proximité qui, notamment en zone rurale, vendent du carburant. Interdire à ces commerces la vente d'alcool dès 18 heures serait absurde dans la mesure où les grandes surfaces voisines pourront quant à elles continuer à en vendre jusqu'à leur fermeture.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que les commerces évoqués par Jean-Pierre Godefroy ne seront pas considérés comme des stations-service au sens de la loi. Plusieurs amendements tendent à élargir les possibilités de vendre des boissons alcooliques, mais le texte adopté par l'Assemblée nationale a déjà fait l'objet de négociations intenses avec l'ensemble des acteurs concernés et a permis de prendre en compte les impératifs économiques en excluant notamment les dégustations et les foires des dispositions d'interdiction des « open bars ». Il s'agit d'un bon équilibre entre les exigences de santé publique et les impératifs économiques et commerciaux qu'il convient de ne pas dénaturer.

M. Nicolas About, président, a observé que l'interdiction des « open-bars » est déjà contournée dans les faits. Lorsqu'un jeune assiste à ce type de soirée, les tickets de boisson qu'on lui remet à l'entrée ne sont en réalité jamais réclamés au bar, de sorte que la consommation n'est pas limitée. Il a indiqué que son amendement n° 1136 tend d'une part à reporter de 18 à 20 heures l'heure à partir de laquelle la vente d'alcool est interdite dans les points de vente de carburant car cet horaire n'est pas tenable face à la concurrence des autres commerces proches, notamment en milieu rural ; il prévoit d'autre part d'interdire totalement la vente de boissons alcooliques sur les aires de repos et aires de service en bordure des autoroutes et des routes à deux fois deux voies car il est désormais démontré que la consommation d'alcool est le premier facteur d'accident de la route, en particulier la nuit.

Mme Patricia Schillinger a indiqué qu'une grande station-service a été construite entre Strasbourg et Mulhouse, dans laquelle sont vendues dix-huit mille bouteilles de vin alsacien chaque année, essentiellement à des touristes dont les cars s'arrêtent dans la station. L'interdiction de la vente d'alcool entre 18 heures et 8 heures du matin pénalisera considérablement l'activité de cette station-service et la diffusion des produits locaux sans qu'il en résulte un progrès pour la sécurité routière dès lors que les produits achetés ne sont pas consommés immédiatement.

M. Alain Vasselle a déclaré partager les objectifs poursuivis par le Gouvernement tout en divergeant sur les moyens à employer. Le texte adopté par l'Assemblée nationale ne constitue pas un équilibre satisfaisant dès lors que l'interdiction de la vente d'alcool dans les points de vente de carburant est discriminatoire et inopérante, de nombreux commerces de proximité pouvant pour leur part poursuivre cette activité. L'existence d'un compromis entre le Gouvernement et l'Assemblée nationale ne justifie pas que le Sénat renonce à prévoir des dispositions cohérentes et véritablement équilibrées dans ce domaine.

M. Nicolas About, président, a observé que l'inquiétude de Jean-Pierre Godefroy sur le sort des commerces de proximité délivrant du carburant est justifiée, dès lors que le texte adopté par l'Assemblée nationale mentionne les « points de vente de carburants » et non les « stations-service ».

Mme Samia Ghali a fait valoir que le texte provenant de l'Assemblée nationale donne le sentiment que les accidents liés à l'alcool ont tous lieu sur l'autoroute. En réalité, ils se déroulent le plus souvent sur route et certains commerces délivrent de l'alcool jour et nuit sans que le projet de loi prenne en compte cette situation. Il est nécessaire d'avoir une vision plus large de cette question et de protéger les mineurs en exigeant systématiquement la carte d'identité avant de vendre de l'alcool.

M. Bernard Cazeau a relevé que tout équilibre se situe entre « trop » et « pas assez ». Il est souhaitable de trouver une formule qui atteigne réellement les objectifs recherchés et l'amendement n° 1136 de Nicolas About est à cet égard le plus complet.

Mme Sylvie Desmarescaux a constaté que les interdictions relatives au tabac sont largement contournées en zone frontalière par l'approvisionnement dans les pays voisins et qu'il en ira de même pour l'alcool.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré avoir pleinement conscience que les politiques de santé publique ne sont pas des filets aux mailles parfaitement étanches. Ces interdictions, qui prennent place dans une politique globale, ont d'abord pour objet d'appeler l'attention de chacun sur la dangerosité de ces produits. Le comité interministériel de sécurité routière a recommandé l'interdiction totale de la vente d'alcool dans les points de vente de carburants. En prévoyant une interdiction à partir de 18 heures, le texte réalise effectivement un équilibre entre les recommandations des experts et les impératifs économiques. Etendre encore la possibilité de vente d'alcool dans ces lieux serait contraire à l'éthique.

M. Alain Milon, rapporteur, a alors fait part de l'expérience dramatique récente qu'il a vécue dans sa commune où, au cours du week-end du 4 avril 2009, trois accidents mortels se sont produits. Tous impliquaient des conducteurs ayant une grande quantité d'alcool dans le sang. Certes, toutes les interdictions subiront parfois des contournements. Pour autant, la commission des affaires sociales doit avoir à coeur de faire prévaloir les impératifs de santé publique. Le texte adopté par l'Assemblée nationale réalise un équilibre qu'il n'est pas souhaitable de remettre en question.

A propos de l'amendement déposé par Nicolas About, M. Alain Vasselle s'est demandé si l'interdiction totale de la vente d'alcool sur les aires d'autoroute n'est pas déjà prévue, sauf pour les produits régionaux.

La commission a alors rejeté l'amendement n° 966 puis a adopté les amendements nos 952 et 1136.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1108

Mise en place d'un permis de vente d'alcool à emporter

Rejeté

Groupe socialiste

729

Interdiction de vente des boissons alcooliques entre 1 heure et 8 heures du matin dans les épiceries de nuit

Satisfait

M. Jean-Pierre Godefroy a souligné les difficultés importantes posées par les épiceries de nuit. Lorsque les bars ferment, les épiceries de nuit continuent à pouvoir vendre de l'alcool sans que le maire n'ait aucune possibilité de remédier à cette situation.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que l'article 24 bis inséré dans le projet de loi par l'Assemblée nationale satisfait cette préoccupation en donnant au maire le pouvoir d'interdire, la nuit, la vente à emporter de boissons alcooliques.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desmarescaux, Bout, Henneron

250

Suivi d'une formation pour la vente d'alcool entre 22 heures et 8 heures

Adopté

Ferat

1105

Obligation de formation pour l'ensemble des ventes d'alcool

Satisfait

Mme Sylvie Desmarescaux a estimé que la formation prévue pour la vente d'alcool ne doit pas être réservée aux seules boissons réfrigérées mais étendue à l'ensemble des boissons alcooliques.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souhaité qu'un premier bilan soit réalisé sur la mise en oeuvre des formations d'ores et déjà prévues avant d'envisager une extension aussi considérable.

Mme Gisèle Printz s'est demandé quelle formation est dispensée pour pouvoir vendre de l'alcool.

M. André Lardeux s'est interrogé sur le caractère opérationnel du dispositif proposé. Un grand nombre de bénévoles vendent de l'alcool dans le cadre de certaines manifestations.

Mme Sylvie Desmarescaux a alors rectifié son amendement pour ne plus faire référence aux lieux publics mais seulement aux commerces.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que la formation à la vente d'alcool comporte notamment un volet consacré à la législation, qui est complexe en ce qui concerne les différentes catégories de boissons, et un volet de sensibilisation aux dangers de l'alcool.

Article 24
Interdiction de vente d'alcool au forfait, dans les stations services,
réglementation de la vente d'alcool réfrigéré et à domicile, contrôle

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1107

Obligation de formation pour les salariés d'une entreprise vendant des boissons alcooliques réfrigérées

Rejeté

Barbier

931

Limitation de l'obligation de licence aux dépositaires non agréés en matière de vente à distance

Rejeté

Ferat

1106

Exemption de l'obligation de formation pour les ventes à titre accessoire

Rejeté

1109

Délai d'un an pour la mise en conformité en matière de formation des vendeurs d'alcool réfrigéré

Rejeté

1110

Peine de substitution de formation

Rejeté

Groupe socialiste

702

Responsabilité pénale de l'incitation à la consommation excessive d'alcool dans les lieux fréquentés majoritairement par les jeunes

Adopté

Après que M. Nicolas About, président, a souligné que l'amendement n° 702 tend à engager la responsabilité pénale des sociétés alcoolières en cas d'incitation à la consommation excessive d'alcool, la commission a adopté cet amendement.

M. Bernard Cazeau a estimé que cette initiative est tout à fait conforme aux objectifs poursuivis par le projet de loi.

M. André Lardeux s'est néanmoins interrogé sur la cohérence d'ensemble de l'article tel qu'amendé en ce sens.

La commission a adopté l'article 24 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 24 

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

703

Peine complémentaire d'installation d'un éthylotest antidémarreur

Retiré

M. Bernard Cazeau a fait valoir que l'amendement n° 703 tend à étendre à l'ensemble du territoire français un programme expérimenté avec succès en Haute-Savoie.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué avoir envisagé un temps de proposer cette mesure mais que l'éthylotest antidémarreur a pour inconvénient de laisser la possibilité à une autre personne que le conducteur de démarrer le véhicule. Un dispositif plus efficace permettant de contrôler en permanence l'alcoolémie du conducteur fait actuellement l'objet d'études et pourrait être commercialisé dans un délai d'environ deux ans pour un surcoût de l'ordre de 300 euros. Cette question fera l'objet de dispositions dans le projet de loi pour la sécurité intérieure que doit présenter le Gouvernement.

Articles additionnels après l'article 24 

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Ferat

1127

Possibilité pour le maire d'interdire la vente à emporter entre 22 heures et 7 heures

Satisfait

Les articles 24 bis et 24 ter ont été adoptés sans modification.

Article 24 quater
Réglementation de la publicité pour les boissons alcoolisées sur internet

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Laménie

1089

Suppression de l'article

Retiré

M. Jean-Pierre Godefroy a déclaré soutenir cet amendement, étant opposé à la publicité sur Internet.

M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé que la publicité sur Internet est un moyen essentiel de vente à l'étranger des vins français et que la rédaction de l'article présente un niveau de garantie satisfaisant, notamment à l'égard des jeunes.

La commission a adopté l'article 24 quater sans modification.

Article 25
Interdiction des « cigarettes-bonbons »

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

About

1137

Remise d'un rapport sur l'harmonisation des taxes sur les différents conditionnements du tabac

Retiré

La commission a adopté l'article 25 sans modification.

Articles additionnels après l'article 25

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Boumediene-Thiery, Muller

18

Réduction de l'exposition aux ondes électromagnétiques

Retiré

19

Reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé aux personnes électro-hypersensibles

Retiré

1002

Généralisation des registres des cancers

Retiré

1003

Mise en place des registres des cancers dans les deux régions les plus touchées

Retiré

La commission a adopté l'article 25 bis sans modification.

Article 25 ter
Mesures de prévention des maladies liées au plomb

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1409

Suppression de l'article

Adopté

La commission a supprimé l'article 25 ter.

Puis elle a adopté l'article 25 quater sans modification.

Article 25 quinquies
Renforcement du système de toxicovigilance

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1410

Rôle de l'autorité de sûreté nucléaire en matière de risques liés aux radiothérapies - Constitution par l'InVS d'une base de suivi du risque cancer

Adopté

La commission a adopté l'article 25 quinquies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 25 sexies
Information sur les risques sanitaires liés aux transports
et lutte contre la propagation internationale des maladies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

704

Obligation pour les sites internet d'achat ou de conseils de voyages d'informations des voyageurs sur les risques liés aux maladies

Retiré

La commission a adopté l'article 25 sexies sans modification.

Article 25 septies
Levée sous conditions de l'anonymat du dépistage du VIH et des hépatites

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Gilles

1080

Consultation du Cnom avant la prise de l'arrêté permettant la levée de l'anonymat

Adopté

Après que M. Alain Milon, rapporteur, a donné un avis favorable à l'amendement, M. Jean-Pierre Godefroy s'est interrogé sur la pertinence de la consultation du conseil national de l'ordre des médecins, observant que toutes les associations intervenant dans ce secteur pourraient également être utilement consultées.

La commission a adopté l'article 25 septies dans la rédaction résultant de ses travaux.

La commission a adopté les articles 25 octies et 25 nonies sans modification.

Article 25 decies
Lutte contre les troubles du comportement alimentaire - Lutte contre l'obésité

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1295

Suppression de l'article

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

17

Rectification de l'intitulé du livre II bis du code de la santé publique introduit par le présent article

Tombe

A l'occasion de l'examen de son amendement n° 1295, M. Alain Milon, rapporteur, a rappelé son souhait que le projet de loi soit recentré sur les dispositions des deux titres qui fondent la réorganisation du système de santé : le titre I consacré à la modernisation des établissements de santé et le titre IV relatif aux ARS. Il a précisé avoir déposé plusieurs amendements tendant à supprimer les articles sur la lutte contre l'obésité. Ces dispositions méritent d'être plutôt discutées dans le cadre d'une future loi de santé publique, de même que toutes les autres propositions concernant les questions de santé publique.

La commission a supprimé l'article 25 decies.

Article 25 undecies
Attribution d'un caractère obligatoire aux recommandations relatives à la nutrition en restauration scolaire

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1296

Suppression de l'article

Adopté

M. Jean-Pierre Godefroy a estimé difficile de supprimer l'ensemble des dispositions relatives à l'obésité dès lors que l'Assemblée nationale a jugé utile de les introduire dans ce projet de loi et qu'elles présentent toutes un intérêt.

M. Gilbert Barbier a souhaité que la commission fasse preuve de cohérence en supprimant la totalité des ajouts apportés par l'Assemblée nationale.

Mme Samia Ghali a souligné l'importance de ces questions. Pour certains enfants, le repas à la cantine est le seul repas équilibré. On constate dans les collèges qu'un nombre croissant d'élèves souffrent de fractures liées à des carences en protéines ou en calcium.

M. Nicolas About, président, a alors fait valoir que cette remarque justifie d'autant plus qu'on n'impose pas ce type de contraintes nouvelles extrêmement lourdes aux collectivités territoriales si elles offrent aux enfants des menus équilibrés. On pourrait tout aussi bien se préoccuper de savoir ce qu'ils mangent dans leur famille.

La commission a supprimé l'article 25 undecies.

Article 25 duodecies
Intégration d'une activité physique quotidienne dans les programmes d'activités scolaires et périscolaires

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1297

Suppression de l'article

Adopté

Groupe socialiste

705

Modification rédactionnelle

Tombe

Article 25 terdecies
Indication du contenu calorique des produits alimentaires transformés dans les messages publicitaires

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1298

Suppression de l'article

Adopté

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que l'indication du contenu calorique d'un produit alimentaire ne constitue pas une information suffisante sur sa teneur diététique et que le support du message publicitaire n'est pas le plus adéquat.

La commission a supprimé les articles 25 duodecies et 25 terdecies.

Article 25 quaterdecies
Remise d'un rapport au Parlement sur l'impact de la télévision sur les enfants

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1299

Suppression de l'article

Adopté

Mme Anne-Marie Payet s'est déclarée hostile à la suppression de cet article compte tenu de l'influence évidente de la publicité télévisée sur les enfants.

M. Bernard Cazeau a trouvé dommage de supprimer l'ensemble des dispositions de santé publique introduites par l'Assemblée nationale, considérant qu'elles ne constituent certes pas la grande loi de santé publique attendue, comme son groupe ne manquera pas de le rappeler en séance, mais qu'elles ont le mérite de permettre une discussion sur des sujets essentiels.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est déclaré également opposé à ces suppressions. La lutte contre l'obésité a souvent été évoquée au sein de la commission des affaires sociales, elle a donné lieu à plusieurs rapports, et notamment à celui de Gérard Dériot au nom de l'Opeps. L'argument de cohérence avancé par le rapporteur ne suffit pas à justifier la suppression de dispositions dont certaines sont tout à fait intéressantes.

Mme Brigitte Bout a évoqué le programme « Ensemble, prévenons l'obésité des enfants » (Epode) appliqué dans sa commune, dont les résultats positifs sont probants et pour lequel de nouvelles évaluations sont attendues. Il convient de ne pas légiférer sur ce sujet dans la précipitation.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que les quelques mesures disparates sur l'obésité introduites dans le projet de loi par l'Assemblée nationale ne constituent pas la base d'une véritable politique de lutte contre l'obésité.

M. François Autain a observé que la position du rapporteur serait plus cohérente s'il proposait également la suppression des dispositions sur l'alcool, le tabac ou l'amiante.

M. Bernard Cazeau a estimé que la majorité sénatoriale ne veut pas de ces dispositions et que le renvoi à une future loi de santé publique n'est qu'un prétexte pour les rejeter.

M. Nicolas About, président, a alors rappelé qu'une proposition de loi sur l'obésité a été déposée voici plusieurs mois par des membres du groupe socialiste, qui peut parfaitement être inscrite à l'ordre du jour réservé du Sénat.

La commission a supprimé l'article 25 quaterdecies.

M. Jean-Pierre Godefroy a demandé pourquoi le rapporteur ne propose pas la suppression de l'article 25 quindecies dont le sujet est tout à fait comparable aux autres dispositions introduites par l'Assemblée nationale puisqu'il autorise l'utilisation des tickets restaurants pour l'achat de fruits et légumes.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que cet article répond davantage à une préoccupation sociale qu'à un objectif de santé publique.

M. François Autain a considéré, tout en approuvant le maintien de l'article 25 quindecies, que la position du rapporteur n'est pas cohérente. Cet article a certes une dimension sociale, mais il répond également à des préoccupations diététiques.

M. Jean-Pierre Godefroy a rappelé que le rapport de Gérard Dériot sur l'obésité recommande la consommation de fruits et légumes.

La commission a adopté l'article 25 quindecies sans modification.

Article 25 sexdecies
Affichage d'incitation à l'utilisation des escaliers

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1300

Suppression de l'article

Adopté

Lardeux

54

Suppression de l'article

Adopté

La commission a supprimé l'article 25 sexdecies.

Article additionnel après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Payet

194

Maillage territorial du dépistage du cancer du sein

Rejeté

J. Blanc

260

Identique

Rejeté

Gilles

1079

Identique

Rejeté

Bien que très sensible à l'objet de ces amendements, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé souhaitable d'attendre la mise en oeuvre du plan anti-cancer 2 pour mesurer la pertinence des dispositions proposées.

Mme Anne-Marie Payet a déclaré ne pas comprendre les raisons s'opposant à l'adoption de son amendement n° 194.

M. Paul Blanc s'est déclaré favorable à l'adoption de l'amendement. Dans certaines zones de montagne, des cabinets privés qui participent au dépistage du cancer du sein risquent de fermer à cause des tarifs imposés dans ce domaine par les caisses d'assurance maladie.

Mme Patricia Schillinger a fait valoir que les femmes ne se font pas dépister lorsqu'elles doivent parcourir plus de trente kilomètres pour pouvoir subir ce dépistage.

M. François Autain s'est déclaré en plein accord avec l'intention de l'auteur de l'amendement tout en exprimant la crainte que ce dispositif ne modifie guère la situation actuelle.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que la participation des structures publiques et libérales de proximité au dépistage est déjà possible et que l'amendement n'apporte guère de novation.

Mme Roselyne-Bachelot-Narquin, ministre, a souhaité que cette question soit abordée dans le cadre de la future loi de santé publique.

M. Paul Blanc a estimé que cet amendement ne constitue pas un cavalier législatif dès lors que le maillage territorial du dépistage du cancer du sein concerne bien l'organisation du système de santé.

Articles additionnels après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

416

Accessibilité de la notice des médicaments aux personnes handicapées

Retiré

Groupe socialiste

706

Interdiction de l'utilisation du bisphénol A dans la fabrication de produits spécifiques

Rejeté

Sur l'amendement n° 706, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que l'ensemble des experts interrogés sur ce sujet ont considéré que le bisphénol A ne présente pas de toxicité même en cas de choc thermique. Le principe de précaution n'est pas un principe d'émotion.

Articles additionnels après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

707

Interdiction de l'utilisation du perchloroéthylène

Rejeté

708

Restriction de l'utilisation des téléphones portables par les enfants

Rejeté

709

Incitation des utilisateurs du téléphone portable à employer un kit oreillette

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait état de l'organisation d'un « Grenelle des antennes » qui a permis une large confrontation des experts sur la dangerosité de ces équipements.

M. Alain Vasselle a estimé que ce type d'amendement est contre-productif et risque de provoquer une psychose.

M. Nicolas About, président, a fait valoir que les ondes émises par les téléphones portables ont incontestablement des effets et que la question est de savoir à quel niveau ces effets sont dangereux pour la santé.

M. Gilbert Barbier a souligné que l'office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques s'est prononcé sur la dangerosité des antennes et prendra également position sur le téléphone mobile. Il convient donc d'attendre le résultat de ses travaux avant de prendre des dispositions législatives.

Dans un autre ordre d'idée, M. Paul Blanc a mentionné les atteintes à l'acuité auditive que provoquent les chaînes stéréo très puissantes installées dans certains véhicules, ce qui mériterait qu'on s'y intéresse aussi.

Articles additionnels après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

710

Mesures de prévention et d'information sur les risques de l'utilisation du téléphone portable

Retiré

711

Mesures de prévention et d'information sur les risques de l'utilisation du wifi

Retiré

712

Remise par les établissements hospitaliers d'un rapport annuel au comité de lutte contre les maladies nosocomiales

Retiré

713

Réalisation d'une désinfection préalablement à chaque acte d'échographie endocavitaire

Retiré

714

Remise d'un rapport au Parlement sur la mise en oeuvre d'une politique de lutte contre les addictions au jeu

Retiré

715

Création d'un contrat entre l'Etat, l'ARS et les collectivités territoriales dans le domaine de la prévention et l'éducation à la santé

Retiré

716

Création d'un observatoire de l'épidémie de l'obésité

Retiré

717

Remise d'un rapport au Parlement sur la politique de santé publique de lutte contre l'obésité

Retiré

718

Inscription dans les missions de l'école d'une éducation pour la santé obligatoire

Retiré

719

Inscription dans les missions de l'école de l'éducation à la santé et à la nutrition

Retiré

720

Information des personnels des établissements scolaires en nutrition

Retiré

721

Obligation de diffuser les messages sanitaires de l'Inpes dans les messages publicitaires concernant les aliments manufacturés et les boissons sucrées

Rejeté

722

Relèvement du taux de la taxe sur les messages publicitaires concernant les aliments manufacturés et les boissons sucrées

Retiré

723

Interdiction d'interruptions publicitaires concernant des produits de la restauration rapide dans les programmes de télévision destinés aux jeunes

Rejeté

Sur les amendements relatifs à la publicité sur les produits alimentaires gras ou sucrés, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait état de la signature d'une charte de bonnes pratiques entre l'ensemble des acteurs concernés, dont la mise en oeuvre a été placée sous le contrôle du CSA. Un comité de suivi comportant des parlementaires sera prochainement mis en place.

Articles additionnels après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

724

Indication de la densité calorique et de la composition des produits et boissons alimentaires dans les conditions fixées par l'Afssa

Rejeté

725

Imposition par le ministre de la santé de la présence d'un message d'éducation sanitaire sur l'étiquette des produits ne respectant pas les règles nutritionnelles

Rejeté

726

Obligation pour la restauration collective d'afficher la composition nutritionnelle et calorique des produits

Retiré

727

Indication de la quantité d'acides gras trans d'origine industrielle présente dans les produits préparés industriellement

Retiré

728

Insertion de la nutrition dans la protection et la promotion de la santé maternelle et infantile

Rejeté

M. Alain Vasselle a demandé si tous les amendements qui viennent d'être rejetés donneront lieu à un nouvel examen par la commission avant le débat en séance publique.

M. Nicolas About, président, a indiqué que, en bonne logique, tous les amendements rejetés au stade de l'examen du projet de loi par la commission recevront un avis défavorable de sa part s'ils sont redéposés en vue du débat en séance publique.

M. Alain Vasselle a alors souhaité que les raisons du rejet de ces amendements soient clairement expliquées en séance par le président et le rapporteur, afin que le Sénat ne soit pas soupçonné d'indifférence à l'égard de questions de santé importantes.

Article additionnel après l'article 25 sexdecies

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

730

Modification de la réglementation relative au niveau sonore des écrans publicitaires à la télévision

Adopté

M. Jean-Pierre Godefroy a signalé que le niveau sonore des publicités télévisuelles est plus élevé que celui des autres émissions et qu'il convient de remédier à cette anomalie.

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 25 sexdecies dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel avant l'article 26

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

731

Intitulé du chapitre dénommant l'ARS

Adopté

M. Yves Daudigny a fait valoir que l'intitulé proposé pour les ARS ne met en valeur que l'aspect sanitaire de leur mission. Il est souhaitable de prendre en compte dans leur dénomination les aspects sociaux et médico-sociaux de leur mission.

M. François Autain a estimé incohérent d'accepter la transformation opérée par l'Assemblée nationale de la conférence régionale de santé en conférence régionale de la santé et de l'autonomie tout en refusant de procéder à la même modification dans la dénomination des ARS.

M. Alain Milon, rapporteur, a fait valoir que cette différence se justifie par les missions différentes de ces structures.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat chargée de la solidarité, a précisé que le terme générique d'agence régionale de santé couvre bel et bien les aspects sociaux et médico-sociaux. La modification du nom de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie a eu pour objectif de mettre en valeur le rôle éminent des acteurs de l'autonomie dans le fonctionnement de cette structure.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que l'ARS sera une administration publique tandis que la conférence régionale est un lieu de dialogue et de concertation.

M. Alain Vasselle a observé que le débat en cours n'est pas dépourvu de toute conséquence pratique. Si le terme « santé » intègre l'autonomie, cela ne signifie-t-il pas que toute perte d'autonomie est liée à une perte de santé et que l'ensemble des actions relatives à l'autonomie doivent en conséquence être financées par la sécurité sociale ?

M. André Lardeux a estimé que le terme d'agence régionale de santé est lisible et ne doit donc pas être modifié.

La commission a adopté cet amendement. En conséquence, la dénomination de l'ARS sera modifiée dans l'ensemble du texte.

Articles additionnels avant l'article 26

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1246

Pilotage pluriannuel de la politique de gestion du risque santé

Adopté

Vasselle

968

Identique au précédent

Adopté

M. Alain Vasselle a fait part du soutien de l'ensemble du groupe UMP au dispositif proposé par ces amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a qualifié d'excellent l'amendement présenté par le rapporteur et lui a donné un avis favorable.

La commission a adopté cet article additionnel avant l'article 26 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

418

Dénomination de l'ARS

Adopté

Groupe socialiste

752

Identique au précédent

Adopté

Rapporteur

1247

Mise en oeuvre par l'ARS des objectifs de la politique nationale de santé

Adopté

Pinton, Mayet

216

Renforcement du rôle des collectivités territoriales dans la mise en oeuvre de la politique régionale de santé

Satisfait

Groupe socialiste

756

Suppression de la référence au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie

Satisfait

Groupe CRC - SPG

420

Garantie de l'accessibilité aux tarifs opposables

Rejeté

Groupe socialiste

755

Rôle des collectivités territoriales dans la mise en oeuvre de la politique régionale de santé

Rejeté

Groupe UC

116

Respect des compétences des collectivités territoriales dans l'exercice de celles de l'ARS

Adopté

Pinton, Mayet

218

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

754

Identique au précédent

Adopté

Leclerc

160

Respect du rôle des organismes nationaux d'assurance maladie dans l'exercice des compétences de l'ARS

Tombe

Groupe CRC - SPG

421

Identique au précédent

Tombe

Groupe socialiste

757

Identique au précédent

Tombe

Rapporteur

1248

Définition des missions de l'ARS

Adopté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, tout en approuvant l'essentiel du dispositif présenté par le rapporteur, s'est interrogé sur son dernier alinéa, exprimant la crainte qu'il constitue un recul par rapport à l'existant. Il convient de ne pas reproduire ce qui s'est passé pour l'ARH, qui devait être une maison commune à tous les acteurs concernés et est devenue un organe d'Etat. Elle a souhaité proposer une rédaction alternative et a fait valoir que les ARS ne mettront pas seulement en place des actions régionales complétant les programmes nationaux de gestion du risque mais ont également vocation à mettre en oeuvre les programmes nationaux eux-mêmes.

M. Alain Vasselle a considéré que l'amendement du rapporteur est cohérent avec les précédents déjà adoptés par la commission. Il ne s'agit pas de limiter le rôle des ARS à des actions complémentaires mais bien de prendre en compte les spécificités régionales.

Mme Marie-Thérèse Hermange a soutenu la proposition faite par la ministre, craignant que les ARS soient vidées d'une partie de leur substance dans le texte proposé par le rapporteur.

M. Gilbert Barbier s'est déclaré en plein accord avec la proposition du rapporteur, insistant sur la nécessité de prendre en compte les spécificités régionales. Il a cité le cas du nuage de Tchernobyl, dont les conséquences ont été plus sensibles dans l'Est de la France que dans d'autres régions.

M. François Autain a souligné que le fonctionnement des ARS ne doit pas provoquer d'inégalités entre les régions.

M. Claude Jeannerot a observé que le dispositif proposé par le rapporteur paraît particulièrement pertinent pour éviter une forme de balkanisation de la politique de gestion du risque.

M. Nicolas About, président, a demandé si l'objectif poursuivi par le Gouvernement est que la mise en oeuvre des actions régionales complétant les programmes nationaux de gestion du risque soit faite indépendamment des organismes d'assurance maladie et de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).

Après que Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est déclarée évidemment favorable à la participation des organismes d'assurance maladie et de la CNSA à la mise en oeuvre des actions régionales, M. Nicolas About, président, a observé que la rédaction proposée par la ministre n'ajoute rien à celle du rapporteur.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

759

Rôle des services de la protection maternelle et infantile

Satisfait

Groupe socialiste

732

Elargissement des compétences de l'ARS aux événements environnementaux pouvant porter atteinte à la santé des populations

Rejeté

Sur l'amendement n° 732, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que la gestion de crise ne sera pas du ressort de l'ARS, mais du représentant de l'Etat ou des élus locaux et l'ARS aura un rôle d'expertise au service de ces autorités.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

760

Elargissement des compétences de l'ARS au champ des risques professionnels

Rejeté

762

Missions de l'ARS en matière de santé environnementale

Rejeté

761

Rôle de l'ARS en cas de crise environnementale

Rejeté

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

1004

Responsabilité de l'ARS en ce qui concerne les registres des cancers

Retiré

Groupe CRC - SPG

422

Précision dans la mission de coordination de l'ARS

Rejeté

Groupe UC

117

Concertation entre l'ARS et le conseil général pour la prévention des handicaps et la perte d'autonomie

Retiré

Pinton, Mayet

219

Identique au précédent

Retiré

Laménie

1090

Identique au précédent

Retiré

Mme Muguette Dini a présenté l'amendement n° 117, qui prévoit que l'ARS organise la politique de prévention des handicaps et de la perte d'autonomie en concertation avec le conseil général.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a approuvé l'impératif de concertation, en indiquant qu'elle est organisée dans le texte au travers de la création de deux commissions de coordination, dont une est compétente en ce qui concerne les prises en charge et les accompagnements médico-sociaux des personnes âgées et handicapées.

Interrogée par M. Bernard Cazeau sur les risques de conflit entre deux autorités légalement constituées - le conseil général et l'ARS -, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé que le projet de loi ne revient pas sur les compétences du président du conseil général ; les ARS devront assurer une concertation en amont de l'adoption du schéma régional d'organisation médico-sociale, dans le respect des compétences de chacun.

A la question de M. Paul Blanc sur la place du schéma gérontologique dans le dispositif, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué qu'il est inclus dans l'organisation générale.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

750

Rôle des comités régionaux d'éducation pour la santé

Rejeté

753

Rôle du conseil général en ce qui concerne les actions de prévention des handicaps et de la perte d'autonomie

Retiré

Vasselle

970

Suppression de la délégation aux ARS de crédits du fonds national de prévention, d'information et d'éducation sanitaire

Satisfait

Groupe socialiste

733

Information des membres du conseil de surveillance en cas d'attribution à l'ARS de crédits du fonds national de prévention, d'information et d'éducation sanitaire

Adopté

Par l'amendement n° 733, M. Bernard Cazeau a souhaité ajouter l'obligation pour le directeur général de l'ARS d'informer son conseil de surveillance de l'attribution de crédits relevant du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire (FNPEIS).

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Barbier

932

Mission de conseil de l'ARS aux collectivités territoriales en matière de défibrillateurs cardiaques

Retiré

M. Gilbert Barbier a proposé, au travers de l'amendement n° 932, que l'ARS conseille les collectivités territoriales en matière d'installation de défibrillateurs cardiaques. En effet, les collectivités sont trop souvent soumises à des pressions importantes de la part des sociétés qui commercialisent ces matériels.

Mmes Sylvie Desmarescaux et Patricia Schillinger, MM. Alain Vasselle et Paul Blanc ont confirmé les pressions qui s'exercent sur les collectivités en ce sens. De plus, M. Alain Vasselle a soulevé la question de la crainte, par les élus locaux, d'une mise en cause de leur responsabilité.

M. Paul Blanc a rappelé les principes d'utilisation des défibrillateurs qui se révèlent inutiles s'ils ne sont pas correctement utilisés dans les trois minutes qui suivent l'accident cardiaque. Il a jugé pertinente leur installation sur les terrains de sport, mais inutile ailleurs dans la commune.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, et M. Alain Milon, rapporteur, ont indiqué que ce type de mission fait naturellement partie du champ de compétences de l'ARS et qu'il est superflu de l'écrire dans un texte de loi.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

432

Mission de l'ARS pour réduire les inégalités sociales et territoriales

Retiré

Groupe socialiste

741

Compétences de l'ARS dans les domaines de la santé au travail et à l'école

Retiré

763

Mise en oeuvre par l'ARS de la politique d'action sociale et médico-sociale en concertation avec les collectivités territoriales et les autres acteurs locaux

Retiré

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

1006

Garantie du financement et du fonctionnement des centres antipoison et de toxicovigilance par l'ARS

Retiré

Lardeux

55

Suppression de la régulation et de l'organisation de l'offre de services en santé

Retiré

Barbier

933

Identique au précédent

Retiré

Bizet

943

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

764

Ajout de la lutte contre les inégalités dans les compétences de l'ARS

Retiré

Groupe CRC - SPG

423

Suppression du terme « efficacité » dans les missions de l'ARS

Tombe

Groupe UC

110

Mise en place d'un service unique d'information, d'accompagnement et d'aide à la décision pour l'installation des professionnels de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

424

Création, avec le concours des collectivités territoriales, d'un service unique d'aide à l'installation des professionnels de santé

Retiré

Groupe socialiste

765

Elargissement des missions de l'ARS aux structures intervenant en direction de personnes confrontées à des difficultés spécifiques

Satisfait

766

Respect des compétences de la HAS et de l'agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux dans l'exercice des compétences de l'ARS en matière de veille de la qualité et de la sécurité des soins

Adopté

Barbier

934

Rôle des ordres compétents en ce qui concerne l'exercice des compétences de l'ARS en matière de qualité et la sécurité des actes médicaux et paramédicaux

Rejeté

Bizet

944

Identique au précédent

Rejeté

Groupe UC

118

Rôle des collectivités territoriales dans la lutte contre la maltraitance dans les établissements de santé et médico-sociaux

Adopté

Pinton, Mayet

220

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

773

Identique au précédent

Adopté

Laménie

1091

Identique au précédent

Adopté

Mme Muguette Dini a présenté l'amendement n° 118, qui tend à préciser que l'ARS contribue à la prévention et à la lutte contre la maltraitance, non seulement avec les services de l'Etat mais aussi avec les collectivités territoriales concernées.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, et M. Alain Milon, rapporteur, ont considéré que cet ajout précise utilement le texte.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

425

Publication d'un indicateur de qualité pour les établissements et services médico-sociaux

Retiré

Groupe socialiste

734

Renforcement du rôle de la HAS sur la qualité des établissements de santé

Tombe

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

1005

Extension des missions de l'ARS à l'accès aux soins de santé et aux services psychosociaux des personnes accueillies en centre d'hébergement d'urgence

Retiré

Groupe CRC - SPG

426

Précision rédactionnelle en ce qui concerne les réseaux de santé ville-hôpital

Retiré

427

Prise en compte de l'ensemble des modes de contraception dans le rôle d'information de l'ARS

Rejeté

Vasselle

969

Missions de l'ARS en matière de gestion du risque

Satisfait

Dériot

1123

Extension du rôle de l'ARS en matière de gestion du risque

Adopté

Par l'amendement n° 1123, M. Gérard Dériot a proposé que l'ARS définisse et mette en oeuvre les actions propres à prévenir et à gérer le risque assurantiel en santé, alors que le texte propose simplement de mentionner qu'elle définit et met en oeuvre des actions de ce type.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

161

Mise en oeuvre des missions de l'ARS en matière de gestion du risque

Satisfait

Groupe CRC - SPG

428

Elaboration d'un programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel avec un volet national et un volet régional

Retiré

429

Accessibilité à des tarifs opposables dans la répartition territoriale de l'offre de soins

Retiré

419

Fixation d'un plafond pour les installations de médecins dans les zones sur-denses

Rejeté

Groupe socialiste

770

Rôle de l'ARS pour répertorier l'ensemble des associations effectuant des actions de prévention en santé publique

Retiré

772

Compétences de l'ARS pour fixer des durées maximales d'accessibilité aux services de santé

Rejeté

768

Organisation de l'offre de soins au niveau interrégional dans les Dom

Satisfait

769

Consultation des ARS pour la création de postes de praticiens hospitaliers universitaires dans les Dom

Retiré

M. Bernard Cazeau a indiqué que les Dom souffrent d'une sous-dotation chronique en praticiens hospitaliers universitaires et l'amendement n° 769 prévoit de consulter l'ARS pour la création de tels postes sur ces territoires.

M. Paul Blanc a approuvé ce constat mais n'a pas souhaité augmenter les missions de l'ARS pour autant.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que cette consultation serait très positive mais qu'elle ne résout en rien le problème posé.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

767

Missions de l'ARS pour la mise en accessibilité des lieux de dépistage, de soins, de prévention et des établissements médico-sociaux

Retiré

Au cours d'une deuxième réunion tenue dans la soirée, sous la présidence de M. Nicolas About, président, la commission a poursuivi, sur le rapport de M. Alain Milon, l'examen des amendements sur le projet de loi n° 290 (2008-2009), adopté par l'Assemblée nationale, portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Elle a repris ses travaux à l'article 26.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1249

Amélioration rédactionnelle de l'organisation des agences

Adopté

Desessard, Blandin, Boumediene-Thiery, Voynet, Muller

20

Transformation de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie en conseil régional de la santé et de l'autonomie

Retiré

Groupe CRC - SPG

430

Transformation du conseil de surveillance de l'ARS en conseil d'administration

Rejeté

431

Transformation de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie en une conférence régionale, sanitaire et médico-sociale

Rejeté

Groupe UC

97

Renforcement du rôle de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie

Satisfait

Groupe socialiste

771

Création d'un comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale

Rejeté

Sur l'amendement n° 771, M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la création d'un comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale risque de dédoubler les structures prévues.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué que l'architecture voulue par le projet de loi est déjà bien fournie et permet de suivre l'ensemble du cheminement d'un projet, de la prise de décision jusqu'à sa mise en oeuvre. Il n'est donc pas utile d'ajouter une nouvelle structure qui pourrait être source de confusion.

M. Jacky Le Menn a souligné que le comité lui paraît nécessaire pour régler le problème lié aux appels à projets dans le secteur de l'action sociale et médico-sociale.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

742

Compétences des commissions de la conférence régionale de santé

Rejeté

Gournac

210

Participation de la fédération nationale de la mutualité française aux commissions de coordination des politiques sur lesquelles s'appuie l'ARS

Rejeté

Groupe socialiste

774

Identique au précédent

Rejeté

Mayet, Pinton

981

Participation des centres communaux et intercommunaux d'action sociale aux commissions de coordination des politiques sur lesquelles s'appuie l'ARS

Retiré

B. Dupont, Vasselle, Etienne

1129

Participation des représentants des personnes âgées handicapées et des patients aux commissions de coordination des politiques sur lesquelles s'appuie l'ARS

Retiré

Sur l'amendement n° 1129, Mme Bernadette Dupont a estimé fondamental que les usagers soient associés aux différentes instances de gestion du secteur social et médico-social. Afin de rendre leur participation effective, il paraît plus adapté que les personnes âgées, handicapées ou malades ne siègent pas elles-mêmes mais par l'intermédiaire de représentants, parfois mieux à même de s'exprimer.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé que la représentation des usagers est déjà prévue dans l'ensemble des instances et qu'elle ne paraît pas adaptée au fonctionnement de la commission de coordination qui doit régler les questions de compétence entre les départements et les ARS.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

149

Participation des usagers aux commissions de coordination des politiques sur lesquelles s'appuie l'ARS

Retiré

Laménie

1092

Identique au précédent

Retiré

Mayet, Pinton

252

Participation des représentants des personnes âgées handicapées et des patients à la commission compétente de coordination des politiques sur laquelle s'appuie l'ARS

Retiré

Groupe socialiste

775

Participation des représentants des usagers et des professionnels aux commissions de coordination des politiques sur lesquelles s'appuie l'ARS

Retiré

983

Prise en compte du régime local d'assurance maladie d'Alsace-Moselle

Satisfait

776

Suppression de la tutelle exercée par les ministres chargés de la santé, de l'assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées sur l'ARS

Retiré

Rapporteur

1250

Champ de compétences du directeur général de l'ARS

Adopté

Groupe socialiste

779

Compte rendu, au moins une fois par an, par le directeur général de l'ARS de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé devant la conférence régionale de santé

Adopté

743

Compte rendu, par le directeur général de l'ARS, de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé devant la conférence régionale de santé dans les mêmes conditions que devant le conseil de surveillance

Satisfait

M. Yves Daudigny a indiqué que ces amendements ont pour but de mettre en cohérence les différentes mentions de l'intervention annuelle du directeur général de l'ARS devant la conférence régionale de santé.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

98

Mission du directeur général de l'ARS pour préparer le projet régional de santé plutôt que pour l'arrêter

Retiré

Groupe CRC - SPG

433

Avis conforme de la conférence régionale de santé et de l'autonomie pour le projet régional de santé

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que l'amendement n° 433 aurait pour effet de créer une codécision entre le directeur général de l'ARS et la conférence régionale de santé, ce qui n'est pas concevable.

M. Guy Fischer a souligné que l'avis conforme de la conférence régionale pour l'élaboration du projet régional de santé constituerait une mesure de démocratie sociale.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que même dans une démocratie comme la France, il y a un Président de la République susceptible de prendre seul des décisions.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

778

Avis du conseil de surveillance préalable à l'adoption du projet régional de santé

Satisfait

744

Prolongation de l'expérimentation de l'exercice de la compétence de santé publique par le conseil régional du Nord-Pas-de-Calais

Retiré

Rapporteur

1251

Direction des services de l'agence par le directeur général et recrutement d'agents contractuels de droit public

Retiré

Groupe socialiste

735

Création d'un poste de directeur adjoint de l'ARS en charge du secteur médico-social

Rejeté

Sur l'amendement n° 735, M. Nicolas About, président, a observé que la création d'un directeur adjoint ayant spécifiquement en charge le secteur médico-social peut donner l'impression que le directeur général de l'ARS n'aurait pas à s'en charger. Or, si effectivement le directeur général ne pourra pas tout faire seul, il aura quelqu'un au sein de son équipe pour l'assister. La responsabilité de la régulation du secteur médico-social doit être traitée au même niveau que les autres secteurs.

M. Bernard Cazeau a exprimé la crainte que le directeur général ne soit en fait accaparé par le secteur sanitaire et amené de ce fait à négliger le secteur médico-social.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a insisté sur l'importance de laisser le directeur général de l'ARS libre de constituer son équipe. Fixer tout ou partie de sa composition dans la loi rigidifiera inutilement le système.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a précisé qu'il ne peut être question de nommer un directeur-adjoint en charge du secteur médico-social en concertation avec les présidents des conseils généraux comme le propose l'amendement. Il y a bien compétence partagée mais pas codécision. Elle a néanmoins souligné l'importance de prendre en compte la spécificité du secteur médico-social dans le pilotage des ARS mais a estimé que cela ne relève pas de la loi.

M. Bernard Cazeau a proposé de rectifier son amendement en en retirant l'obligation de nomination après concertation avec les présidents de conseils généraux.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a fait valoir que, même rectifiées, les dispositions en cause relèvent du pouvoir réglementaire.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que la loi peut fixer la compétence des ARS et des conditions de nomination du directeur général mais qu'elle doit le laisser libre de mettre en place son équipe.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

777

Fixation des modalités et conditions de nomination du directeur général de l'ARS par un décret en Conseil d'Etat

Rejeté

Gournac

209

Composition du conseil de surveillance de l'ARS : participation de la fédération nationale de la mutualité française

Retiré

Groupe socialiste

780

Identique au précédent

Retiré

781

Composition du conseil de surveillance de l'ARS : participation de représentants des professionnels de santé

Retiré

Barbier

935

Identique au précédent

Retiré

Mayet, Pinton

982

Composition du conseil de surveillance de l'ARS : participation des centres communaux et intercommunaux d'action sociale

Retiré

Rapporteur

1252

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

434

Remplacement du mot « patients » par le mot « usagers » dans la composition du conseil de surveillance

Rejeté

Groupe socialiste

782

Identique au précédent

Retiré

Lardeux

56

Composition du conseil de surveillance de l'ARS : participation des conseils régionaux des ordres des professions de santé

Retiré

Bizet

945

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

785

Composition du conseil de surveillance de l'ARS dans les régions situées en zone de montagne : participation des comités de massif

Rejeté

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

68

Identique au précédent

Retiré

67

Suppression de la disposition prévoyant que des membres du conseil de surveillance peuvent disposer de plusieurs voix

Retiré

Groupe socialiste

758

Identique au précédent

Rejeté

Sur l'amendement n° 758, M. Yves Daudigny a souhaité que soit interdite la pondération des voix qui permet de donner une apparence de démocratie à une décision qui ne l'est pas nécessairement. L'exemple de la CNSA, où les membres du conseil d'administration ne disposent pas tous du même nombre de voix, illustre les problèmes que cela peut poser.

M. Bernard Cazeau a précisé qu'au sein du conseil d'administration de la CNSA, les dix voix de l'Etat valent plus que les trente-cinq voix des associations.

M. André Lardeux a estimé que l'exemple de la CNSA n'est pas le plus probant car la pondération des voix au sein du conseil d'administration résulte de la volonté de faire une place au plus grand nombre d'acteurs possible.

M. Nicolas About, président, a souhaité savoir s'il s'agit de la possibilité pour certains membres du conseil de surveillance de disposer du pouvoir des membres absents, auquel cas cela ne relève pas de la loi, ou de la possibilité d'avoir plusieurs voix, et si oui, comment sera déterminée la pondération.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a répondu qu'il s'agit en fait de la possibilité d'attribuer plusieurs voix aux représentants de l'Etat.

M. Yves Daudigny a considéré que le directeur général de l'ARS dispose déjà de pouvoirs prépondérants et qu'il n'y a pas lieu de les renforcer davantage au sein même du conseil de surveillance en attribuant plus de voix à l'Etat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a réaffirmé qu'il ne peut être question de mettre en place une cogestion de la politique sanitaire alors que celle-ci est financée par le budget de l'Etat et de l'assurance maladie.

M. Bernard Cazeau a dénoncé la mise en place d'un système qui, comme pour le conseil d'administration de la CNSA, ne pourrait être démocratique dès lors que l'Etat disposera de la majorité des voix.

M. Nicolas About, président, a noté que le conseil de surveillance approuvera le budget de l'ARS, que ce budget sera constitué à partir de fonds de l'Etat et que, dès lors que ses représentants disposeront de la majorité des voix, on peut penser que l'Etat se surveillera lui-même. Malgré ce paradoxe, le dispositif envisagé n'est peut-être pas illégitime.

M. Jean-Pierre Godefroy a souligné que le projet de loi mentionne que « des membres » pourront disposer de plusieurs voix et qu'il est important de savoir lesquels. Le renvoi au décret n'est pas satisfaisant.

M. Nicolas About, président, a indiqué que l'important est que la majorité qualifiée ne puisse être constituée par une seule catégorie de représentants.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

435

Attribution d'une voix délibérative aux représentants des personnels au sein du conseil de surveillance lorsque le sujet porte sur une question statutaire

Rejeté

Groupe socialiste

783

Participation, avec voix consultative, des directeurs d'UFR au conseil de surveillance

Retiré

745

Election du président du conseil de surveillance parmi les représentants des collectivités territoriales, des représentants des usagers ou des personnalités qualifiées

Rejeté

Groupe CRC - SPG

436

Election du président du conseil de surveillance par ses membres à l'exception du représentant de l'Etat dans la région

Rejeté

Groupe UC

101

Election du président du conseil de surveillance parmi ses membres

Retiré

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est élevée contre l'idée d'attribuer la présidence du conseil de surveillance à quelqu'un d'autre que le représentant de l'Etat. Les ARS reprennent des compétences régaliennes et il faut que l'Etat demeure le garant de la politique de santé publique. Il apportera non seulement 80 % des moyens mais la garantie du respect des principes du service public. La présidence par le préfet est également essentielle pour garantir la cohérence des actions menées dans le cadre de la territorialisation des politiques de santé. Il convient aussi de souligner que l'Etat sera largement minoritaire au sein du conseil de surveillance.

M. Nicolas About, président, a indiqué qu'il semble néanmoins que l'Etat sera majoritaire en voix.

M. Alain Vasselle a estimé logique, étant donné les compétences attribuées aux ARS et leur mode de financement, que ce soit le représentant de l'Etat dans la région qui préside le conseil de surveillance. Si l'Etat est minoritaire au sein du conseil de surveillance, il faut que la pondération des voix compense ce fait.

M. Paul Blanc a regretté que le conseil de surveillance ne soit pas un véritable organe de concertation, ce qu'il ne peut être dès lors que l'Etat disposera de la majorité des voix. On peut dès lors s'interroger sur son utilité.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

971

Election du président du conseil de surveillance parmi ses membres

Retiré

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

70

Présidence du conseil de surveillance par un représentant des collectivités territoriales

Retiré

Groupe socialiste

784

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

437

Représentation des comités des massifs au sein du conseil de surveillance

Rejeté

Rapporteur

1253

Possibilité de désignation à titre expérimental d'une personnalité qualifiée comme président du conseil de surveillance

Adopté

Groupe CRC - SPG

438

Possibilité de rejet du budget de l'ARS par un vote à majorité simple du conseil de surveillance

Rejeté

A cette occasion, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé le principe selon lequel « qui paie, commande ».

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

736

Suppression de la détermination par voie réglementaire du mode de calcul de la majorité qualifiée

Rejeté

M. Nicolas About, président, a estimé qu'il ne faut pas confondre la question de la pondération des voix, qui peut aboutir à un vote à majorité simple, et celle de la détermination de la majorité qualifiée. Il est nécessaire que la majorité qualifiée soit exprimée par un rapport ou un pourcentage dans la loi si le renvoi au règlement est supprimé, sous peine de rendre la disposition inapplicable.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1254

Rectification grammaticale

Adopté

Groupe CRC - SPG

439

Possibilité pour les membres du conseil de surveillance d'adresser au ministre une mention d'alerte signalant l'insuffisance du budget de l'agence

Rejeté

440

Mention dans l'enveloppe budgétaire médico-sociale de l'ensemble des opérations de reconversion des établissements relevant du secteur sanitaire

Rejeté

Groupe socialiste

786

Précision des règles d'incompatibilité pour les membres du conseil de surveillance

Retiré

737

Extension des incompatibilités applicables aux membres du conseil de surveillance à leurs fonctions passées

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a jugé que ces dispositions restreindraient inutilement le nombre de personnes susceptibles d'être désignées comme membres du conseil de surveillance et pourrait priver ces instances de personnalités ayant une expérience précieuse du domaine sanitaire.

M. Gilbert Barbier a estimé au contraire que l'extension de l'incompatibilité est de nature à renforcer la transparence des décisions prises par ce conseil.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

21

Composition de la conférence régionale de santé en six collèges et définition de son rôle

Retiré

Groupe UC

100

Composition de la conférence régionale de santé en six collèges

Adopté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué n'être pas en mesure à l'heure actuelle d'émettre un avis sur l'amendement n° 100.

M. Alain Vasselle a souligné que la difficulté, dès lors que l'on énumère des collèges et leur composition, est de n'oublier personne.

M. Nicolas About, président, a estimé que si l'analyse du dispositif par les services du ministère décèle un problème quelconque lié à cet amendement, le débat pourra avoir lieu sur ce point en séance publique.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

99

Vote par la conférence régionale de santé du projet régional de santé

Retiré

Rapporteur

1255

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

417

Publicité du compte-rendu de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé effectué par le directeur régional de l'ARS

Adopté

Groupe socialiste

746

Election du président de la conférence régionale de santé parmi les représentants des collectivités territoriales

Rejeté

787

Possibilité pour la conférence régionale de santé de s'autosaisir et d'organiser un débat public sur les questions de santé de son choix

Satisfait

Groupe CRC - SPG

443

Evaluation par la conférence régionale de santé de l'accès aux tarifs opposables

Retiré

Groupe socialiste

788

Coordination du travail de la conférence avec celui du comité régional de prévention des risques professionnels

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

23

Présidence de la conférence de santé par le président du conseil régional

Retiré

Rapporteur

1256

Précision rédactionnelle

Adopté

Vasselle

972

Détermination de la contribution des régimes d'assurance maladie aux dépenses de fonctionnement et d'intervention des ARS par la loi de financement de la sécurité sociale

Adopté

Rapporteur

1257

Suppression de la possibilité de recrutement de personnel de droit privé par les ARS

Retiré

1258

Coordination

Retiré

1259

Conséquence

Retiré

Sur son amendement n° 1257, M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'après réflexion, il estime plus judicieux de prévoir un statut unique pour les personnels des ARS et que, de ce point de vue, il préfère le transfert à la mise à disposition.

M. Paul Blanc a souligné que la multiplicité des statuts est l'une des causes des problèmes que rencontrent actuellement les maisons départementales du handicap.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1260

Rétablissement de la dénomination de comité de coordination plutôt que de conseil national de pilotage

Rejeté

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que la dénomination de conseil national de pilotage, retenue par l'Assemblée nationale, donne une vision plus dynamique du rôle de l'instance qui doit garantir une cohérence entre les actions des différentes ARS. Dans cette logique, elle dépose un amendement n° 1420 tendant à expliciter les missions de ce conseil national.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, s'est inquiétée du risque de confusion que l'appellation « comité de coordination » entraînerait avec les comités existant au niveau régional.

M. Claude Jeannerot a signalé qu'il ne s'agit pas uniquement d'une question de sémantique, mais bien de choix d'organisation très différents. La notion de conseil national de pilotage renvoie à une vision très centralisée du rôle des ARS.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué que c'est précisément pour cette raison que la dénomination de « comité de coordination » lui paraît préférable.

M. Nicolas About, président, a souhaité que soient précisées les modalités de présidence de cette instance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a répondu que les différents ministres en charge du secteur sanitaire et du secteur médico-social seront appelés à coprésider le conseil.

M. Paul Blanc s'est interrogé sur la nécessité de distinguer le ministre en charge de la santé et celui en charge de l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle a souligné qu'on parle désormais du ministre des comptes publics et non du ministre du budget comme le fait encore le texte proposé par le projet de loi.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

119

Participation des collectivités territoriales concernées aux travaux du conseil national de pilotage des ARS

Retiré

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a estimé qu'il ne peut être question d'associer les collectivités territoriales au conseil national de pilotage dès lors que ce sont les ressources nationales de l'Etat et de l'assurance maladie qui abondent le budget des ARS. De plus, le risque politique sera pris par les ministres qui feront adopter chaque année le budget des ARS dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

444

Possibilité pour des représentants des usagers et de la conférence nationale de santé de siéger au sein du comité national de pilotage

Rejeté

Groupe socialiste

738

Présence d'un sénateur, d'un député et d'un représentant de l'assemblée des départements de France parmi les membres du comité national de pilotage

Rejeté

Laménie

1093

Contrôle par le comité national de pilotage de la conformité des politiques régionales aux objectifs nationaux

Satisfait

Groupe socialiste

789

Présence du ministre chargé du travail parmi les membres du comité national de pilotage

Rejeté

Sur l'amendement n° 789, M. Jean-Pierre Godefroy a fait état de sa conviction que la présence du ministre chargé du travail dans une instance de ce type aurait pu éviter le drame de l'amiante et qu'il convient donc de s'assurer désormais qu'il puisse se coordonner avec ses collègues en charge de la santé.

M. Alain Vasselle a considéré que depuis ce drame, les ministres concernés sont désormais conscients de la nécessité de coordonner leurs travaux et d'échanger des informations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné que la coordination ne s'effectue pas forcément mieux au travers de la présence commune dans des instances. Elle a donné l'exemple de ministres ayant la responsabilité tant du travail que de la santé, et dont l'action n'était pas mieux coordonnée.

M. Jean-Pierre Godefroy s'est indigné que la ministre ait évoqué le nom de Martine Aubry en lien avec le drame de l'amiante. La commission d'enquête sénatoriale n'a jamais cherché à établir des responsabilités politiques mais à souligner le rôle néfaste joué par le comité permanent amiante (CPA).

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, s'est opposée à ce que ses propos puissent d'une quelconque manière être interprétés comme une mise en cause de Martine Aubry, qui a été la première ministre à prendre des mesures législatives concernant l'amiante. Il s'agissait simplement d'indiquer que la configuration des portefeuilles ministériels a évolué et que la coordination ne s'effectue pas forcément mieux quand l'ensemble des domaines est sous une même responsabilité et, a fortiori, par la coprésence de ministres au sein d'un organisme donné. Le nom de Philippe Séguin avait d'ailleurs été donné en exemple de cette situation en même temps que celui de Martine Aubry.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Pinton, Mayet

221

Participation des collectivités concernées aux travaux du conseil national de pilotage

Retiré

Gouvernement

1420

Définition des missions du conseil national de pilotage des ARS

Adopté

Rapporteur

1261 rect.

Rédactionnel

Adopté

1262

Simplification des modalités de conclusion du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens des ARS

Adopté

Groupe CRC - SPG

445

Rédactionnel

Satisfait

446

Validation du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens par le conseil de surveillance de l'agence

Rejeté

Procaccia

37

Conclusion d'un accord-cadre entre l'Etat, l'assurance maladie et les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé

Retiré

Rapporteur

1263

Rédactionnel

Adopté

1264

Rédactionnel

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

24

Avis de l'assemblée plénière du conseil régional sur le projet régional de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

447

Prise en compte des besoins de santé définis à l'échelle de la région

Rejeté

Groupe socialiste

790

Prise en compte de la santé au travail

Retiré

Groupe CRC - SPG

448

Avis de la conférence régionale de santé, des conseils généraux, du conseil régional et du conseil de surveillance sur le projet régional de santé

Rejeté

Vasselle

973

Intégration des questions de transport sanitaire dans le projet régional de santé

Adopté

Groupe UC

120

Constitution des schémas régionaux d'organisation sociale et médico-sociale à partir de schémas départementaux

Retiré

Pinton, Mayet

222

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

792

Intégration des schémas départementaux dans les schémas régionaux

Retiré

Sur l'amendement n° 792, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué que le schéma régional ne peut être la simple addition de schémas départementaux.

M. Claude Jeannerot a précisé que la notion d'intégration n'implique pas que le schéma régional soit une simple addition de schémas départementaux mais qu'il faut nécessairement qu'ils y soient inclus.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a estimé qu'il s'agit plus de trouver le moyen d'articuler les différents niveaux que de prévoir l'inclusion.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1359

Intégration dans le projet régional de santé d'un programme relatif au développement de la télémédecine

Adopté

Groupe socialiste

791

Intégration des plans de déplacement sanitaire dans le projet régional de santé

Satisfait

793
rect.

Avis de la conférence régionale de santé et du conseil régional sur le projet régional de santé

Adopté

751

Inclusion de l'éducation pour la santé dans le schéma régional de prévention

Rejeté

Groupe CRC - SPG

449

Enumération des différents déterminants de la santé

Rejeté

Rapporteur

1265

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

450

Intégration au schéma régional d'objectifs de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé

Rejeté

Groupe socialiste

794

Priorité de l'accès à la prévention des personnes en situation de précarité et d'exclusion

Rejeté

795

Inclusion dans le schéma régional des risques liés au travail et à la santé scolaire et universitaire

Rejeté

Rapporteur

1266

Amendement de conséquence

Adopté

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si les fonds destinés aux actions de prévention des ARS seraient votés dans les lois de financement de la sécurité sociale ou proviendraient du budget de l'Etat.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué que ces fonds proviendront tant du budget de l'Etat que de l'assurance maladie.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

P. Blanc, Juilhard, J. Blanc

69

Prise en compte de la population saisonnière dans le contenu du Sros

Retiré

Sur l'amendement n° 69, M. André Lardeux a estimé que la rédaction actuelle permet de prendre en compte toutes ces situations en matière de population et qu'il n'y a pas lieu d'apporter les précisions proposées.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

442

Prise en compte de la population saisonnière dans le Sros

Rejeté

Groupe socialiste

798

Identique au précédent

Retiré

Groupe CRC - SPG

451

Substitution de l'« équité sociale et territoriale » à « efficience »

Rejeté

M. Nicolas About, président, a rappelé que, lors de l'examen de l'article 13, la commission a préféré substituer, dans le projet de loi, le terme « d'efficacité » qui désigne l'effet utile à celui « d'efficience » qui indique simplement qu'un effet se produit.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe CRC - SPG

452

Garantie par le Sros de l'accès à des tarifs opposables

Rejeté

Groupe socialiste

799

Détermination de la proximité en termes de temps de parcours

Satisfait

796

Précision des données sur la base desquelles est élaboré le Sros

Retiré

Groupe CRC - SPG

456

Inclusion des centres de santé dans le Sros

Satisfait

Groupe socialiste

797

Identique au précédent

Satisfait

Rozier, Procaccia

999

Identique au précédent

Satisfait

Juilhard

201

Prise en compte des difficultés de déplacement de la population par le Sros

Adopté

Groupe socialiste

800

Prise en compte de la santé au travail dans le Sros

Rejeté

Laménie

1094

Prise en compte des conditions d'accès aux soins des populations

Satisfait

Bizet

946

Intégration des pôles de santé au Sros

Adopté

Groupe CRC - SPG

453

Identique au précédent

Adopté

454

Elaboration de l'offre de soins après consultation de la conférence du territoire et avis de son représentant

Retiré

Gilles

1081

Mention du caractère incitatif des mesures prises en faveur de l'installation des médecins

Retiré

Sur l'amendement n° 1081, M. Paul Blanc s'est indigné de ce que les mesures incitatives votées dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 n'aient pas été mises en oeuvre car les zones sous-denses n'ont pas été déterminées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a expliqué que le système ici proposé par le projet de loi est plus souple et permettra de prendre en compte les évolutions de la démographie médicale dans les années qui viennent.

M. Alain Vasselle a fait état du manque d'information des étudiants en médecine en matière de mesures d'aide à l'installation. Dès lors que les principaux intéressés ne connaissent pas les dispositifs dont ils pourraient bénéficier, il paraît très difficile d'en faire le bilan.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a souligné la justesse du constat établi par Alain Vasselle. La création des ARS permettra de remédier à l'absence d'information en créant un guichet unique auquel les internes pourront s'adresser.

M. Paul Blanc a fait valoir qu'il n'est pas nécessaire d'attendre la mise en place des ARS et que les mesures peuvent être appliquées immédiatement dès lors que la liste des zones précisées comme déficitaires est publiée. On attend déjà cette liste depuis deux ans et les ARH et l'Uncam se renvoient la responsabilité de sa non-publication.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a constaté que cela prouve l'intérêt de la création des ARS qui lieront la gerbe entre l'assurance maladie et l'organisation des soins.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

801

Rôle des centres de santé et des maisons de santé

Rejeté

Rapporteur

1267

Rédactionnel

Adopté

Juilhard

200

Accès à une offre de soins à tarifs opposables

Retiré

Groupe socialiste

802

Prise en compte de l'offre de transport sanitaire

Satisfait

803

Critères de détermination des zones et des aides à l'installation

Rejeté

Groupe CRC - SPG

455

Rédactionnel

Rejeté

Groupe socialiste

804

Fixation par le Sros des moyens consacrés aux activités d'IVG

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

25

Consultation du conseil national de pilotage des ARS pour l'élaboration du schéma interrégional d'organisation des soins

Retiré

Groupe socialiste

805

Mention de la « population confrontée à des difficultés spécifiques »

Retiré

Rapporteur

1268
rect.

Complémentarité de l'offre médico-sociale relevant de l'ARS avec celle prévue par les schémas départementaux

Adopté

Après un débat au cours duquel sont intervenus Alain Milon, rapporteur, Valérie Létard, secrétaire d'Etat, Nicolas About, président, et Yves Daudigny, l'amendement n° 1268 a été rectifié afin de préciser les modalités d'articulation entre l'offre régionale, sanitaire et médico-sociale, et les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

807

Concertation préalable à l'adoption du schéma régional d'organisation médico-sociale

Retiré

Groupe UC

121

Elaboration conjointe du schéma d'organisation médico-sociale par l'ARS et le département

Retiré

Pinton, Mayet

223

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

806

Identique au précédent

Retiré

808

Avis du comité régional de l'organisation sociale et médico-sociale

Retiré

Rapporteur

1269

Amendement de conséquence

Adopté

Groupe socialiste

809

Suppression des dispositions sur la gestion du risque au niveau régional

Retiré

Rapporteur

1270

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

810

Maintien des actions des organismes d'assurance maladie sous leur seule autorité

Retiré

Rapporteur

1271
rect.

Précision et clarification de l'objet des programmes régionaux de gestion du risque

Adopté

Gouvernement

Sous-amdt n° 1421 à l'amdt n° 1271 rect.

Articulation entre les actions nationales et régionales en matière de gestion du risque, renforcement des liens entre le programme régional de gestion du risque et le programme régional de santé

Adopté

Sous-amdt n° 1422 à l'amdt n° 1271 rect.

Contractualisation entre le directeur général de l'ARS et les organismes de sécurité sociale pour éviter l'installation d'une dyarchie

Adopté

M. Nicolas About, président, a regretté le caractère tardif du dépôt des sous-amendements du Gouvernement, qui n'a pas permis leur examen préalablement à la commission.

A la demande du rapporteur, la séance est suspendue pendant vingt-cinq minutes pour permettre la réunion des sénateurs membres du groupe UMP.

A la reprise de la séance, la commission a procédé à l'examen de l'amendement n° 1271 rectifié du rapporteur et des deux sous-amendements nos 1421 et 1422, présentés par le Gouvernement.

M. Alain Vasselle s'est déclaré prêt à suivre la position du Gouvernement à la condition que la cohérence entre celle-ci et les amendements adoptés jusqu'à présent par la commission sur l'article 26 soit assurée. Il est essentiel que le directeur général de l'ARS ne soit pas tenté de mettre en oeuvre une politique de gestion du risque qui ne soit pas cohérente et coordonnée avec la politique nationale de gestion du risque.

M. Nicolas About, président, a insisté sur le fait qu'il ne peut être question de contourner la politique nationale de gestion du risque au travers des négociations des ARS avec les organismes locaux. Le Gouvernement a le souhait légitime d'éviter que ne soit créée une dyarchie au niveau régional. C'est ce qui justifie le dépôt de ses amendements et leur adoption éventuelle.

La commission a alors adopté l'amendement n° 1271 rectifié et les deux sous-amendements du Gouvernement.

M. Nicolas About, président, a indiqué que la commission ou certains de ses membres se réservent la possibilité de déposer un amendement ultérieur qui fasse référence à la définition au niveau national de la politique de gestion du risque pour garantir que les politiques mises en oeuvre par les ARS seront cohérentes avec elles si le texte résultant des travaux de la commission n'est pas satisfaisant sur ce point.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

974

Modalités d'élaboration du programme pluriannuel régional de gestion du risque

Retiré

Leclerc

162

Précisions sur l'élaboration du programme pluriannuel régional de gestion du risque

Retiré

Groupe socialiste

812

Santé et travail et gestion du risque au niveau régional

Rejeté

813

Avis de la conférence régionale de la santé et de la conférence de territoire sur les programmes pluriannuels de gestion du risque

Retiré

Rapporteur

1272

Suppression de l'inscription dans la loi des contrats entre l'ARS et les organismes d'assurance maladie

Adopté

Vasselle

975

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

811

Précisions sur la représentation des organismes d'assurance maladie contractualisant avec l'ARS

Retiré

Leclerc

162 bis

Identique au précédent

Retiré

Bizet

951

Appui de l'ARS sur la dynamique des territoires de santé

Rejeté

Groupe socialiste

747

Avis de la conférence régionale de santé sur la définition des territoires de santé

Adopté

748

Critères de définition des territoires de santé

Retiré

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

26

Avis du conseil régional sur la définition des territoires de santé

Retiré

Groupe CRC - SPG

441

Cohérence rédactionnelle

Retiré

Groupe UC

122

Association des conseils généraux à la définition des territoires de santé

Satisfait

Groupe CRC - SPG

457

Suppression de l'avis du représentant de l'Etat dans la définition des territoires de santé

Rejeté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

27

Association des conseils régionaux à la définition des territoires de santé

Retiré

Groupe socialiste

749

Constitution de la conférence de territoires en lien avec la conférence de santé

Retiré

814

Présence des usagers du système de santé dans la conférence de territoires

Adopté

815

Publicité des avis du directeur général de l'ARS sur les propositions de la conférence de territoires

Retiré

Groupe CRC - SPG

458

Explicitation du rôle des contrats locaux de santé

Rejeté

Groupe socialiste

816

Déclinaison du projet régional de santé en contrats locaux de santé

Rejeté

817

Rôle des services de santé au travail dans les contrats locaux de santé

Rejeté

818

Rôle des collectivités territoriales dans les contrats locaux de santé

Retiré

819

Lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé

Retiré

Rapporteur

1273

Rédactionnel

Adopté

Groupe UC

123

Information des élus concernés sur tout événement sanitaire présentant un risque pour la santé de la population

Adopté

Pinton, Mayet

224

Identique au précédent

Adopté

Groupe socialiste

821

Identique au précédent

Adopté

Laménie

1095

Identique au précédent

Adopté

M. Yves Daudigny a estimé qu'il paraît normal que le directeur général de l'ARS, qui récupère une partie de la compétence des préfets, hérite également des obligations en matière d'information des élus locaux qui existent à l'heure actuelle.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

820

Lutte contre l'habitat insalubre et santé environnementale

Retiré

Rapporteur

1274

Simplification rédactionnelle

Adopté

1275

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

459

Possibilité pour les pôles de santé de bénéficier des dotations qui peuvent être obtenues en contractualisant avec l'ARS

Satisfait

Bizet

947

Identique au précédent

Satisfait

Groupe socialiste

739 rect.

Suppression des limites à la possibilité pour les collectivités territoriales de subventionner les centres de santé, les réseaux de santé et les maisons de santé

Adopté

Sur l'amendement n° 739, M. Jacky Le Menn a déclaré que poser des conditions au financement par les collectivités territoriales paraît de nature à limiter la possibilité d'adapter l'offre de soins aux besoins du territoire.

M. Yves Daudigny a également estimé qu'il s'agirait là d'une entrave à la libre administration des collectivités locales.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a fait valoir que l'entrave à la libre administration ne serait caractérisée que si l'on imposait une dépense aux collectivités locales. Or, tel n'est pas le cas : le texte prévoit simplement que lorsque les collectivités choisissent de financer tel ou tel type d'offre de soins, celui-ci s'insère dans le Sros.

M. Gérard Dériot a indiqué que les départements n'ont pas attendu la mise en place des ARS pour financer l'offre de soins sur leur territoire, que les dispositifs mis en place fonctionnent et qu'on risque, si l'on n'y prend garde, de les fragiliser, voire de les rendre impossibles.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a dressé le tableau de la lutte croissante que se livreront les collectivités territoriales pour attirer les médecins dans les dix prochaines années. Si les Sros n'organisent pas l'offre de soins et ne sont pas coordonnés au niveau national, ce sera la loi de la jungle et l'on risque de donner une prime aux collectivités déjà les mieux dotées en matière médicale car celles-ci auront les moyens de rester attractives pour les médecins alors que les zones sous-denses, qui sont en général plus pauvres, verront s'étendre le désert médical où elles se trouvent.

M. Nicolas About, président, a trouvé singulier que les collectivités, qui ont beaucoup fait pour pallier la déficience de l'Etat en matière d'organisation des soins sur le territoire, puissent désormais subir des contraintes en se voyant opposer des contrats signés avec l'ARS auxquels elles ne sont pas parties.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Vasselle

1423
rect.

Participation des collectivités territoriales à la conclusion des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens avec les offreurs de service en santé

Adopté

Desessard, Voynet, Blandin, Boumediene-Thiery, Muller

22

Suppression des limites à la possibilité pour les collectivités territoriales de subventionner les réseaux de santé, les centres de santé et les maisons de santé

Retiré

Bizet

948

Approbation du contrat pluriannuel d'objectifs pour les réseaux de santé, les centres de santé et les maisons de santé par l'union régionale des médecins libéraux et les unions régionales des professionnels de santé

Rejeté

Vasselle

976 rect.

Conditions de financement et d'approbation du contrat d'amélioration des pratiques en santé

Adopté

Groupe CRC - SPG

460

Possibilité pour les pôles de santé d'adhérer à un contrat d'amélioration des pratiques en santé

Adopté

Rapporteur

1276

Nouvelle dénomination du contrat d'amélioration des pratiques en santé

Tombe

Groupe socialiste

822

Contractualisation entre les médecins et les ARS dans un cadre national négocié par les organisations syndicales représentatives des professions de santé

Adopté

823

Possibilité pour les ARS de proposer aux services de santé au travail d'adhérer à un contrat d'amélioration des pratiques en santé

Retiré

Rapporteur

1277

Encadrement des contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins

Retiré

Bizet

949

Possibilité pour les pôles de santé d'adhérer aux contrats d'amélioration des pratiques de santé

Satisfait

Groupe CRC - SPG

461

Identique au précédent

Retiré

Gilles

1082

Conformité du contrat individuel proposé par l'ARS aux professionnels de santé libéraux à un contrat-type national négocié entre les partenaires conventionnels

Adopté

Groupe socialiste

824

Attribution d'un mandat de santé publique aux professionnels de santé

Rejeté

Rozier, Procaccia

1000

Conformité des contrats d'amélioration des pratiques en santé au contrat-type national élaboré par les partenaires conventionnels

Tombe

Procaccia, Gournac

38

Association des représentants des professionnels de santé à l'élaboration des modalités de la permanence des soins, organisée par l'ARS

Adopté

Bizet

950

Rôle de l'ordre des médecins dans l'organisation de la permanence des soins

Satisfait

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a précisé que la permanence des soins coûte environ 430 millions d'euros par an en supplément d'honoraires et qu'il convient qu'elle soit organisée de la manière la plus proche possible du terrain pour qu'elle soit plus efficace et moins coûteuse.

M. Alain Milon, rapporteur, a déclaré qu'il est attaché à l'exercice libéral de la médecine et qu'il trouve le texte proposé sur l'organisation des permanences équilibré en ce qu'il permet de distinguer ceux qui doivent faire un effort pour garantir la permanence des soins.

M. Alain Vasselle a souhaité savoir si le Gouvernement a l'intention de rendre à nouveau obligatoire la permanence des soins, ce qui semble être la seule véritable solution au problème.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a rappelé que le devoir de participation des médecins aux permanences figure dans le code de la santé publique et fait partie de la déontologie médicale. Même si la participation aux permanences est fondée sur le volontariat, il n'appartient pas aux médecins de s'y soustraire. Il s'agit simplement d'éviter une application mécanique et bête de l'organisation des permanences.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

825

Consultation des professionnels de santé sur la mission de service public de la permanence des soins

Rejeté

Gilles

1083

Suppression de la disposition selon laquelle l'ARS détermine la rémunération spécifique des professionnels de santé pour leur participation à la permanence des soins

Rejeté

Groupe CRC - SPG

462

Possibilité pour le directeur général de l'ARS de diminuer la rémunération des professionnels de santé participant à la mission de service public de la permanence des soins et ne respectant pas les tarifs opposables

Rejeté

Procaccia

39

Création d'une procédure de contractualisation entre l'ARS et les fédérations représentatives des établissements de santé au niveau régional

Retiré

Gournac

1014

Possibilité pour les ARS d'accéder aux données recueillies par la CNSA dans l'exercice de leurs missions

Rejeté

Groupe UC

124

Autorité de l'ARS sur les services informatiques des organismes d'assurance-maladie de son ressort

Retiré

Groupe socialiste

740

Présentation par la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) d'un rapport évaluant les conditions d'accès aux données de santé par les ARS

Adopté

826

Limitation de l'accès aux données médicales individuelles aux seuls agents ayant la qualité de médecin

Satisfait

Gournac

1015

Mise à disposition des ARS, par la Cnam, des applications informatiques et des accès à son système d'information nécessaires à l'exercice de leurs missions

Retiré

Rapporteur

1278

Rédactionnel

Adopté

Groupe socialiste

827

Incompatibilité de fonctions concernant le directeur général de l'ARS

Retiré

828

Signalement par le directeur général de l'ARS à l'agence de la biomédecine, à l'agence française de sécurité sanitaire, de l'environnement et du travail et à l'institut de veille sanitaire, de toute situation entraînant la mise en oeuvre de mesures de police administrative qui relèvent de leur compétence

Adopté

Rapporteur

1279

Modification des dispositions relatives à la prise en charge des demandes d'IVG

Retiré

M. André Lardeux et Mme Marie-Thérèse Hermange ont manifesté leur opposition à l'amendement n° 1279 qui cautionne des pratiques d'interruption volontaire de grossesse qu'ils désapprouvent.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a indiqué qu'elle est, elle aussi, réservée sur l'adoption de cet amendement, mais pour des raisons inverses de celles des intervenants précédents, étant une militante du droit à l'interruption volontaire de grossesse. Cette disposition alourdit inutilement le texte, d'autant que l'IVG y est déjà mentionnée expressément à plusieurs endroits.

M. Alain Milon, rapporteur, a estimé que le texte ne serait pas considérablement alourdi par les trois lignes de l'amendement qui, de plus, n'est qu'une modification rédactionnelle d'une disposition adoptée par l'Assemblée nationale.

Néanmoins, pour ne pas prolonger inutilement le débat, il retire l'amendement.

Article 26
Agences régionales de santé : missions, organisation, statuts, régime financier

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Leclerc

159

Modification des dispositions relatives aux contrats d'assurance des médecins libéraux

Satisfait

La commission a alors adopté l'article 26 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 26

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

145

Information des usagers, par la CNSA, sur les tarifs pratiqués et la formation des coûts dans le secteur médico-social

Retiré

Groupe CRC - SPG

463

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

829

Identique au précédent

Retiré

Michaux-Chevry

866

Etablissement d'un plan santé outre-mer dans chaque département et collectivité d'outre-mer

Satisfait

Article 26 bis
Coordination : suppression des communautés d'établissement de santé

Auteur

Objet

Décision de la commission

Rapporteur

1280

Rectification d'une erreur de référence

Adopté

La commission a adopté l'article 26 bis dans la rédaction résultant de ses travaux. Puis elle a adopté l'article 26 ter sans modification.

Article 26 quater
Rapport au Parlement sur l'opportunité de créer un sous-objectif de l'Ondam
relatif aux inégalités territoriales de santé

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1345

Suppression de l'article

Adopté

La commission a supprimé l'article 26 quater.

Article 27
Représentation des professionnels de santé exerçant à titre libéral

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1302

Rédactionnel

Adopté

Groupe CRC - SPG

466

Organisation des élections des URPS à la même date

Rejeté

Gilles

1084

Collège unique des électeurs des unions régionales de médecins

Retiré

Rapporteur

1303

Création de plusieurs collèges des électeurs des unions régionales de médecins

Adopté

Sur l'amendement n° 1303, M. Alain Vasselle a indiqué que la situation actuelle, où seuls deux collèges sont appelés à élire les unions régionales de médecins, est insatisfaisante. Il s'est néanmoins interrogé sur la nécessité d'en créer sept, comme le prévoit l'amendement du rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur, a précisé que son amendement ne prévoit pas la participation systématique de sept collèges, mais la possibilité que de trois à sept collèges puissent participer aux élections, conformément aux préconisations de l'inspection générale des affaires sociales. Les conditions de mise en oeuvre sont renvoyées au pouvoir réglementaire.

Article 27
Représentation des professionnels de santé exerçant à titre libéral

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

833

Organisation des élections des URPS à la même date

Retiré

Groupe CRC - SPG

465

Suppression des dispositions créant plusieurs collèges d'électeurs des unions régionales de médecins

Tombe

Groupe socialiste

830

Association des organismes d'assurance maladie complémentaire aux contrats conclus entre les URPS et les ARS

Rejeté

Groupe CRC - SPG

467

Modification rédactionnelle

Rejeté

464

Représentation régionale des centres de santé

Rejeté

Gournac

211

Suppression de la référence à l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale relatif aux accords passés entre l'assurance maladie et les centres de santé

Rejeté

Groupe socialiste

831

Identique au précédent

Rejeté

832

Place des usagers dans les négociations conventionnelles

Retiré

La commission a alors adopté l'article 27 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 27

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

834

Représentation régionale des centres de santé

Rejeté

Article 28
Planification et autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1304

Amendement de précision juridique

Adopté

Groupe socialiste

838

Maintien des Crosms

Rejeté

Pinton, Mayet

225

Transmission du rapport quinquennal du comité national d'organisation sanitaire et sociale (Cnoss) à l'assemblée des départements de France (ADF)

Rejeté

Groupe socialiste

837

Identique au précédent

Rejeté

Laménie

1096

Identique au précédent

Rejeté

Payet

191

Création d'un schéma d'orientation national de réadaptation professionnelle

Retiré

Groupe CRC - SPG

468

Identique au précédent

Retiré

Groupe socialiste

839

Identique au précédent

Rejeté

Groupe socialiste

836

Information de l'ADF sur le schéma national d'organisation médico-sociale

Adopté

Pinton, Mayet

226

Identique au précédent

Adopté

Pinton, Mayet

227

Elaboration conjointe du schéma régional d'organisation médico-sociale par le préfet de région, le directeur de l'ARS et les présidents de conseils généraux de la région

Retiré

Groupe socialiste

835

Identique au précédent

Rejeté

840

Avis du Crosms sur le schéma régional d'organisation médico-sociale

Rejeté

841

Agrégation au niveau régional des schémas départementaux

Rejeté

843

Association du Crosms à l'élaboration du Priac

Rejeté

842

Réintroduction des Crosms

Rejeté

Groupe UC

113

Suppression de la disposition selon laquelle, pour certains établissements sociaux et médico-sociaux, le président de conseil général prend en compte les orientations du préfet

Rejeté

Pinton, Mayet

228

Identique au précédent

Retiré

Groupe UC

114

Suppression de la disposition selon laquelle les schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président de conseil général après concertation avec le préfet de département et l'ARS

Rejeté

Pinton, Mayet

229

Identique au précédent

Retiré

Gournac

212

Présence de représentants de la fédération nationale de la mutualité française au sein des commissions d'appel à projet

Retiré

Groupe socialiste

844

Identique au précédent

Rejeté

Payet

189

Limitation de la procédure d'appel à projet et suppression de cette procédure pour les renouvellements d'autorisation

Retiré

Mayet, Pinton

253

Réservation d'une partie des appels à projet aux représentants des usagers

Retiré

Groupe socialiste

845

Participation des fédérations représentatives d'établissements publics et privés aux commissions d'appel à projet

Rejeté

Mayet, Pinton

254

Prise en compte de normes de qualité dans la procédure d'appel à projet

Adopté

Groupe socialiste

846

Garantie de l'innovation dans les appels à projet

Rejeté

847

Possibilité élargie de solliciter des demandes de création, de transformation ou d'extension d'établissements sociaux et médico-sociaux à travers la procédure d'appel à projet

Rejeté

848

Création d'une commission consultative de sélection d'appel à projet

Rejeté

849

Consultation des associations d'usagers sur les cahiers des charges des appels à projet

Rejeté

850

Suppression des dispositions relatives aux Cpom

Rejeté

Rapporteur

1305

Introduction d'un volet qualitatif dans les Cpom et accompagnement des établissements sociaux et médico-sociaux par l'Anap

Adopté

1306

Extension du précédent aux établissements médico-sociaux autres que ceux accueillant des personnes âgées

Adopté

Groupe CRC - SPG

470

Accord entre les organismes gestionnaires et les autorités de tarification sur la définition et le contenu des Cpom

Satisfait

Groupe socialiste

984

Introduction d'une procédure préalable à la rédaction du procès-verbal par l'agent contrôleur

Retiré

Groupe CRC - SPG

471

Extension du bénéfice de l'aide sociale à l'hébergement des personnes handicapées

Irrecevabilité
article 40

Desmarescaux

242

Clarification des procédures d'évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux

Adopté

Vasselle

1416

Amendement de cohérence

Adopté

Desmarescaux

243

Prise en compte de la certification dans l'évaluation externe des établissements médico-sociaux

Adopté

Groupe UC

146

Extension du dispositif de TVA à taux réduit aux structures d'hébergement temporaire et d'accueil de jour gagée sur une augmentation des droits sur le tabac

Adopté

Hermange, Bout, Procaccia, Henneron, Kammermann, B. Dupont, P. Blanc, Rozier, Juilhard, Debré, Pinton, Mayet

1008

Extension du dispositif de TVA à taux réduit aux structures d'hébergement temporaire et d'accueil de jour

Irrecevabilité
art. 40

Desmarescaux, Hermange

249

Identique au précédent

Irrecevabilité
art. 40

Desmarescaux, Barbier, Pinton, Bout, Debré, Hermange, Goy-Chavent, Kammermann, Payet, Gournac

247

Distribution et aide à la prise de médicaments dans les établissements sociaux et médico-sociaux

Adopté

B. Dupont

Sous-amdt 72 à l'amdt n° 247

Précision selon laquelle toute personne chargée de l'aide aux soins de la vie courante ne peut aider à la prise de médicaments autres que ceux prescrits par le médecin

Adopté

Sur l'amendement n° 247, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a indiqué qu'elle est consciente du caractère insatisfaisant de la situation actuelle mais qu'il faut prendre toutes les précautions pour garantir la sécurité des personnes et protéger le personnel dès qu'il s'agit de la distribution des médicaments auprès des personnes privées d'autonomie. Elle a réservé la position du Gouvernement sur l'amendement pour la discussion en séance publique, afin d'approfondir l'expertise sur ce dossier.

Article 28
Planification et autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

851

Adaptation des dispositions réglementaires relatives à l'accueil temporaire des personnes âgées

Retiré

853

Levée des obstacles au développement de l'hébergement temporaire des personnes âgées

Retiré

Groupe CRC - SPG

469

Création d'un statut d'établissement social et médico-social privé d'intérêt collectif

Adopté

Groupe socialiste

852

Identique au précédent

Adopté

Mayet, Pinton

980

Identique au précédent

Adopté

Sur ces amendements, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a considéré que la reconnaissance d'un statut particulier aux établissements médico-sociaux privés non lucratifs viendrait, de manière artificielle, opérer une distinction entre des établissements appelés à remplir des missions identiques quel que soit leur statut. Elle s'est donc déclarée défavorable à leur adoption.

Article 28
Planification et autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

854

Interventions des professionnels médicaux et paramédicaux exerçant à titre libéral dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Rejeté

855

Clarification et sécurisation de la procédure de cession d'autorisations médico-sociales

Retiré

Desmarescaux, Vasselle

246

Mise en place d'un service minimum dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Adopté

Sur l'amendement n° 246, Mme Valérie Létard, secrétaire d'Etat, a considéré que la permanence de soins dans les établissements sociaux est un sujet complexe et potentiellement conflictuel. Elle a proposé la mise en place d'un groupe d'études associant l'ensemble des interlocuteurs concernés et les parlementaires afin de dresser un bilan de la législation actuelle et de proposer les modifications qui paraîtront nécessaires.

Article 28
Planification et autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Hermange, Bout, Procaccia, Henneron, Karmmermann, B. Dupont, P. Blanc, Rozier, Juilhard, Debré, Mayet, Pinton

1009

Adaptation des dispositions réglementaires relatives à l'hébergement temporaire des personnes âgées

Retiré

Hermange

1010

Expérimentation de plusieurs modalités de fonctionnement et de tarification des structures d'hébergement temporaire pour personnes âgées

Adopté

Desmarescaux, Vasselle

248

Extension aux établissements sociaux et médico-sociaux de l'obligation de préavis en cas de grève

Adopté

Desmarescaux

239

Reconnaissance de la qualification des assistants de service social ressortissants de pays non européens

Adopté

245

Levée des obstacles au développement des groupements de coopération sociaux et médico-sociaux

Adopté

Vasselle

977

Clarification et sécurisation des procédures d'alerte enclenchées en cas de difficultés financières des établissements sociaux et médico-sociaux

Adopté

Groupe CRC - SPG

472

Adaptation des dispositions réglementaires relatives à l'hébergement temporaire des personnes âgées

Rejeté

La commission a alors adopté l'article 28 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Articles additionnels après l'article 28
Planification et autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe UC

147

Adaptation des dispositions réglementaires relatives à l'hébergement temporaire des personnes âgées

Satisfait

Desmarescaux

241

Possibilité pour les unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie (Ugecam) de recourir aux marchés publics de conception réalisation

Adopté

Groupe CRC - SPG

473

Clarification et sécurisation de la procédure de cession d'autorisations médico-sociales

Retiré

Groupe socialiste

856

Extension du dispositif de TVA à taux réduit aux structures d'hébergement temporaire et d'accueil de jour

Satisfait

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 28 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 28 bis
Personnels recrutés par le groupement d'intérêt public
« agence des systèmes d'information de santé partagés »

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Dériot

1124

Possibilité pour l'agence des systèmes d'information de santé partagés (Asip) d'attribuer des financements visant à favoriser le développement des systèmes d'information de santé partagés

Irrecevabilité
article 40

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a noté l'intérêt du dispositif proposé par l'amendement n° 1124 et a regretté qu'il ne puisse être adopté.

M. Nicolas About, président, a rappelé que le Gouvernement n'est pas soumis à l'irrecevabilité sur le fondement de l'article 40 et qu'il lui est donc possible de reprendre à son compte le dispositif proposé par Gérard Dériot afin qu'il soit discuté lors du débat en séance publique.

La commission a adopté l'article 28 bis sans modification.

Article additionnel après l'article 28 bis

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Dériot

1125

Attribution à l'Asip de la mission de mise en cohérence des systèmes d'information de santé partagés

Adopté

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 28 bis dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 29
Mesures de coordination rendues nécessaires par la création des ARS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1281

Nouvelle dénomination des caisses régionales d'assurance retraite et de protection de la santé au travail en caisses de retraite, des accidents du travail et des maladies professionnelles

Adopté

Vasselle

978

Identique au précédent

Satisfait

Groupe UC

865

Nouvelle dénomination des caisses régionales d'assurance retraite et de protection de la santé au travail en caisses d'assurance retraite et de la santé au travail

Tombe

La commission a adopté l'article 29 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 30
Transfert à l'ARS des droits et obligations des organismes auxquels elle se substitue

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

857

Avis du président du conseil général sur la mise à disposition de l'ARS des biens immeubles appartenant aux départements

Adopté

858

Mise à disposition des ARS des agents contractuels de droit privé des caisses

Rejeté

Rapporteur

1282

Coordination

Retiré

Groupe socialiste

859

Mise à disposition des personnels contractuels des caisses aux ARS

Retiré

Vasselle

979

Identique au précédent

Tombe

Leclerc

163

Mise à disposition des praticiens-conseils

Tombe

Rapporteur

1283

Coordination

Retiré

La commission a adopté l'article 30 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 31
Préfiguration des ARS en 2009

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1360

Suppression des dispositions budgétaires transitoires

Retiré

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, a déclaré que ces dispositions sont essentielles pour la mise en place des ARS dès le 1er janvier et que leur suppression poserait un réel problème.

M. Alain Milon, rapporteur, a indiqué qu'il paraît curieux que l'on puisse adopter le budget d'un établissement qui n'existe pas. Ceci étant, il a retiré l'amendement n° 1360.

La commission a adopté l'article 31 sans modification.

Article 32
Entrée en vigueur des dispositions relatives aux ARS, à la représentation des professionnels de santé libéraux
ainsi qu'à la planification et à l'autorisation des établissements et services médico-sociaux

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Desmarescaux

244

Coordination

Adopté

Payet

190

Suppression de l'appel à projet pour le renouvellement d'autorisations

Adopté

Rapporteur

1307

Prolongation du mandat de certains membres des comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale

Adopté

1308

Prolongation des schémas médico-sociaux jusqu'au 30 juin 2010

Adopté

Gournac

213

Autorisation des centres de santé par l'ARS dès l'entrée en vigueur de la loi

Adopté

Groupe socialiste

860

Identique au précédent

Adopté

Vasselle

967

Identique au précédent

Adopté

La commission a adopté l'article 32 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 32

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Dériot

1126

Obligation de détention d'une carte de professionnel de santé

Adopté

La commission a adopté cet article additionnel après l'article 32 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article 33
Habilitation à légiférer par ordonnances pour coordination des codes avec la loi,
organiser les centres de lutte contre le cancer et adapter la loi outre-mer

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Rapporteur

1361

Suppression de deux habilitations sur le fondement de l'article 38 de la Constitution

Adopté

Groupe socialiste

861

Définition par ordonnance des modes d'organisation et de fonctionnement des établissements de santé privés d'intérêt collectif

Retiré

862

Mise en place d'un plan santé Dom

Retiré

La commission a adopté l'article 33 dans la rédaction résultant de ses travaux.

Article additionnel après l'article 33

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

863

Remise d'un rapport sur la situation des établissements de santé des départements d'outre-mer

Rejeté

La commission a ensuite adopté l'article 34  sans modification.

Article additionnel après l'article 34

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Lardeux

57

Possibilité pour les personnes autorisées à exercer la médecine en France d'obtenir la qualification de médecin compétent

Retiré

Intitulé du projet de loi

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Groupe socialiste

474

Mention de la réforme du système sanitaire et médico-social

Retiré

Enfin, la commission a adopté l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant de ses travaux.

Suivi de la fusion de l'ANPE et des Assédic - Audition de M. Christian Charpy, directeur général de Pôle Emploi

La commission des finances et la commission des affaires sociales ont procédé conjointement à l'audition de M. Christian Charpy, directeur général de « Pôle Emploi », dans le cadre du suivi de la fusion de l'ANPE et des Assédic dans « Pôle Emploi », sous la présidence de M. Jean Arthuis.

M. Jean Arthuis, président, a rappelé qu'il s'agit de la deuxième audition publique conjointe relative à la mise en place du nouvel organisme. La première audition, qui s'est déroulée le 19 juin 2008 à l'initiative de M. Serge Dassault, rapporteur spécial des crédits de la mission « Travail et emploi », avait permis d'établir une série de constats portant sur les trois points suivants :

- le surcoût du rapprochement des réseaux de l'Agence nationale pour l'emploi (ANPE) et de l'assurance chômage est évalué, par la Cour des comptes, à près de 350 millions d'euros pour les seules dépenses de ressources humaines ;

- l'impact financier de la fusion doit être compensé par l'émergence d'économies d'échelle dans la gestion du nouvel opérateur, la rationalisation du parc immobilier et la réalisation de gains de productivité ;

- le calendrier de la fusion annoncé par M. Laurent Wauquiez, secrétaire d'Etat chargé de l'emploi, s'inscrit dans le cadre d'une « feuille de route » qui prévoit la création effective de « Pôle Emploi » au 1er janvier 2009 et la constitution d'une « masse critique » de guichets uniques d'ici au 1er juillet 2009.

De plus, les mesures de relance adoptées dans le cadre des lois de finances rectificatives pour 2009 ont attribué de nouvelles missions à « Pôle Emploi » :

- le versement de l'aide à l'embauche dans les très petites entreprises (TPE) ;

- la gestion des contrats de transition professionnelle étendus à de nouveaux bassins d'emplois ;

- le versement de la prime de 500 euros aux chômeurs non indemnisés par l'assurance chômage, mais ayant travaillé deux mois ;

- et la distribution de chèques emploi-services universels en faveur de certains demandeurs d'emploi avec enfants.

M. Christian Charpy a indiqué que la crise et la dégradation sans précédent de la situation de l'emploi au cours des trois premiers mois de l'année 2009 constituent une charge considérable pour les personnels alors même que l'organisation de la fusion avait été définie dans un contexte de baisse du chômage depuis 2005. La création juridique de « Pôle Emploi » est intervenue le 19 décembre 2008, au terme d'un travail de concertation, long et complexe, avec les représentants du personnel, ainsi qu'à l'issue de procédures de référés devant le tribunal de grande instance de Paris et le Conseil d'Etat. Outre la création d'une structure nouvelle, qui rassemble l'ensemble des services de l'ANPE avec trente et une Assédic et une partie de l'Unédic, il a été procédé à la nomination d'un nouveau conseil d'administration composé de cinq représentants de l'Etat, cinq représentants des organisations syndicales de salariés, cinq représentants des organisations d'employeurs, deux personnalités qualifiées et un représentant des collectivités territoriales.

Il a ensuite présenté les objectifs de la réforme qui reposent sur la simplification de l'accès au service public de l'emploi, la personnalisation des prestations et le renforcement de l'accompagnement des demandeurs d'emploi.

Le premier objectif de la fusion consiste en la simplification et l'amélioration de la prise en charge des demandeurs d'emploi, avec notamment la création, depuis le 2 janvier 2009, d'un site internet unique « pole-emploi.fr » qui donne accès à l'ensemble des services en ligne, tels que la consultation et le dépôt des offres d'emploi, les inscriptions et les demandes d'indemnisation. Outre cet effort en direction des nouvelles technologies, qui représente 20 à 25 millions de visites par mois, « Pôle Emploi » a créé le 5 janvier 2009 le numéro unique d'accès « 3949 » qui, après avoir enregistré des difficultés techniques en raison d'un nombre d'appels qui ont atteint le chiffre d'un million dans les premiers jours, fonctionne de manière satisfaisante selon un rythme de croisière de 200 000 à 300 000 appels par jour. Parallèlement aux 80 à 90 guichets uniques existants, la constitution d'un réseau d'un millier de sites mixtes, rassemblant les services anciennement offerts par l'ANPE et les Assédic, devrait être achevée d'ici au mois d'octobre. Le rallongement du délai initialement prévu est lié à la nécessité d'effectuer les consultations préalables des représentants du personnel et des comités d'entreprises.

Le second objectif de « Pôle Emploi » repose sur la mise en place de conseillers personnels compétents à la fois pour le placement des demandeurs d'emploi et l'indemnisation du chômage. La nécessité de former, dans un contexte de surcharge de travail, quelque 30 000 agents dont 22 000 sont issus de l'ANPE et 8 000 des Assédic impliquera le recours à des personnels de remplacement pendant les périodes de formation. A ce jour, 4 500 personnes ont été formées dans le cadre d'un programme qui devrait s'achever avant la fin 2009.

Le troisième objectif concerne le renforcement de l'accompagnement des demandeurs d'emploi. Il repose sur la suppression de la distinction entre les demandeurs indemnisés et ceux qui ne le sont pas. Ainsi, depuis le mois de décembre 2008, les aides sont accordées en fonction des besoins de chaque usager, dans le cadre d'une enveloppe de 450 millions d'euros pour 2009, comprenant notamment les aides au déménagement et à la formation.

M. Christian Charpy a souligné que les synergies recherchées dans la fusion ne reposent pas sur des réductions d'effectifs mais sur la capacité à redéployer les personnels déchargés des fonctions de recouvrement de cotisation dont le transfert à l'URSSAF est en cours de négociation. Revenant sur le coût de la fusion, il a indiqué que le montant de 350 millions d'euros ne peut pas être utilisé comme une base fiable d'estimation, dans la mesure où, à ce stade, le futur statut reste à l'étude avec les partenaires sociaux. Deux éléments conduisent à prendre en compte un chiffre bien inférieur. En premier lieu, la totalité des agents de l'ANPE n'exerceront pas leur droit d'option en faveur du nouveau statut qui devrait être plus intéressant sur le plan financier, mais qui ne prend pas en compte les spécificités propres au déroulement des carrières de statut public. Ensuite, le coût des charges sociales diffère très sensiblement entre les salariés des Assédic, qui sont astreints à une cotisation chômage de 6,4 points, alors que les salariés de l'ANPE en sont exonérés du fait de la sécurité de l'emploi que leur confère leur statut de droit public. Ainsi, une exonération de cotisation chômage pour l'ensemble des salariés de « Pôle Emploi » représenterait une économie de 64 millions d'euros sur une masse salariale de l'ordre d'un milliard d'euros. La question de l'exonération du paiement des cotisations chômage par le nouvel organisme, en raison de son statut d'établissement public, constitue un enjeu majeur dans la détermination du coût de la fusion.

Evoquant la dégradation du marché de l'emploi, il s'est montré pleinement conscient de la surcharge d'activité occasionnée pour les personnels. Dans ce contexte, même si le ratio d'un conseiller pour soixante demandeurs d'emploi doit toujours être considéré comme un objectif de la fusion à terme, la priorité est de stabiliser, dans un premier temps, la situation actuelle, et de procéder à des recrutements. A cet effet, le Gouvernement a annoncé l'embauche de 1 840 salariés supplémentaires, nombre qui pourrait être porté à 3 000 personnes avant la fin de l'année 2009. Enfin, il a indiqué que si « Pôle Emploi » a connu des épisodes passagers et localisés de désorganisation, l'institution, qui continue à faire face à une situation difficile, n'est pas débordée.

En réponse à M. Jean Arthuis, président, qui s'interrogeait sur le calendrier de mise en place et le nombre précis de guichets uniques et de sites mixtes, il a indiqué que la notion de guichets uniques, aujourd'hui au nombre de 80 à 90, relève de la terminologie employée avant la fusion, dans la mesure où ceux-ci pouvaient se situer, selon les cas, soit dans une agence ANPE, soit dans une antenne Assédic. Depuis la fusion, l'objectif porte sur la constitution de 946 sites mixtes, qui seront des locaux « Pôle Emploi », compétents à la fois pour le placement des demandeurs d'emploi et pour l'indemnisation du chômage. En raison du retard pris dans la concertation avec les partenaires sociaux, seulement la moitié des sites seront constitués en juillet 2009, en vue d'un déploiement complet aux mois d'octobre et de novembre.

Estimant que l'essentiel des coûts supplémentaires liés à la fusion sera occasionné par l'alignement du statut des agents de l'ANPE sur le statut plus favorable de la convention collective des salariés des Assédic, Mme Catherine Procaccia a demandé des éclaircissements sur les négociations en cours et la date de mise en place du futur statut des personnels de « Pôle Emploi ». Après avoir souligné la spécificité des tâches effectuées par les salariés du groupement des Assédic de la région parisienne (GARP) et la nécessité d'assurer la reconversion de ces personnels, elle s'est inquiétée du sort réservé aux salariés embauchés en contrat à durée déterminée (CDD) dont les plus anciens n'ont pas été reconduits au titre d'un contrat à durée indéterminée (CDI) contrairement à des salariés en CDD plus récents. Enfin, quelles seront les conditions d'intégration à « Pôle Emploi » des 950 psychologues de l'Association nationale pour la formation professionnelle des adultes (AFPA) ?

En réponse, M. Christian Charpy a souligné la difficulté de faire progresser les négociations avec les partenaires sociaux. Dans un contexte de pluralité de statuts, public et privé, chaque nouvelle étape, telle que l'embauche des nouveaux personnels à partir du 4 janvier 2009, donne lieu à de nouvelles négociations. A partir de l'accord d'objectif de négociation signé en novembre 2008, un texte a été présenté aux organisations syndicales afin de parvenir à un accord dans les 18 mois à compter de février 2009. Dans cette perspective, les salariés de l'ANPE expriment une attente forte en faveur de l'adoption rapide du nouveau statut vers lequel ils pourront exercer leur droit d'option. Pour autant, les différences de déroulement de carrière propres aux Assédic, dont la durée est en moyenne de quinze ans, ne conduiront pas systématiquement les agents de l'ANPE à opter pour le nouveau statut dans la mesure où leurs carrières évoluent actuellement sur vingt à vingt-cinq ans.

Revenant sur la gestion des personnels du GARP, il a exprimé le souhait que le transfert de compétence des fonctions de recouvrement soit effectué au plus tôt, et en tout état de cause avant le terme fixé par la loi au 1er janvier 2012. Les quelque 400 salariés du GARP pourront être redéployés sur d'autres tâches telles que la gestion de l'aide à l'embauche pour les très petites entreprises et, notamment, le traitement des dossiers relatifs aux expatriés et aux intermittents du spectacle. S'agissant du nombre important de salariés en CDD embauchés par l'ANPE, de l'ordre de 2 500 à 3 000, l'accord prévoit la conversion automatique en CDI au bout de 12 mois d'activité à « Pôle Emploi ». Cette mesure pose problème pour les salariés dont le contrat arrivera à échéance avant ce terme. Enfin, l'AFPA conservera des capacités d'orientation car sur les 1 300 psychologues en activité au sein de l'association, seuls 950 seront transférés à « Pôle Emploi » d'ici au 1er avril 2010 sur des plateformes d'orientation et de formation.

Mme Annie David a rappelé que l'objectif de la fusion était de ramener le ratio de traitement de demandeurs d'emploi par conseillers à 1 pour 60. Or, en raison de la montée du chômage, celui-ci peut parfois atteindre le rapport de 1 à 160. Elle s'est interrogée sur le nombre de dossiers en attente de traitement, sur l'allongement des délais d'accueil et sur les risques de radiation des listes de demandeurs d'emploi causée par le non-respect du critère d'offre raisonnable d'emploi. Tout en se prononçant en faveur de la ligne d'appel téléphonique « 3949 » et en rappelant que le coût de l'appel a baissé, elle a considéré qu'il est inacceptable non seulement de facturer un tel service, mais aussi de procéder à des coupures automatiques au terme d'une certaine durée d'appel. Enfin, elle s'est émue de la circulation de notes de service relatives aux étrangers en situation irrégulière, rappelant que les agents ne devraient pas être conduits à pratiquer la délation.

MM. Albéric de Montgolfier et Auguste Cazalet ont souhaité obtenir des précisions sur les conditions de mise en oeuvre du revenu de solidarité active (RSA) et de facturation aux conseils généraux de la gestion assurée par « Pôle Emploi ».

Mme Christiane Demontès s'est interrogée sur le fait de savoir si la baisse sensible du nombre d'offres d'emplois n'est pas seulement causée par la crise mais aussi par les difficultés rencontrées dans la fusion. A cet égard, elle a souhaité que la plateforme de prospection auprès des entreprises soit rapidement opérationnelle. Elle a également demandé que les critères conduisant à orienter un demandeur d'emploi vers un opérateur privé soient précisément définis.

M. Jean-Pierre Fourcade a noté que la progression au cours des trois derniers mois de la courbe des demandeurs d'emploi de catégorie A, sans activité, avait été deux fois plus rapide que celle des demandeurs d'emploi relevant des catégories B et C, c'est-à-dire qui ont exercé une activité au cours du mois. En outre, il a souhaité connaître les modalités d'organisation des relations avec les maisons de l'emploi et, le cas échéant, de détachement de personnels de « Pôle Emploi ».

M. Adrien Gouteyron s'est inquiété du niveau du chômage des hommes de moins de 25 ans, dont la progression sur un an a atteint 50 %, et s'est interrogé à cet égard sur l'intérêt qu'il y aurait à améliorer les échanges d'informations entre « Pôle Emploi » et les conseillers d'orientation relevant du ministère de l'éducation nationale.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle s'est interrogée sur la qualification juridique d'établissement public industriel et commercial (EPIC), ou administratif (EPA), du nouvel organisme dans la mesure où une partie de ses personnels relève du droit privé, ainsi que sur le devenir de l'immobilier appartenant aux Assédic. Par ailleurs, elle a souhaité savoir si « Pôle Emploi » continue à remplir sa mission de prospection et d'aide au recrutement auprès des entreprises et si la collaboration en matière d'offre d'emploi pour les personnes handicapées se poursuit avec les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH).

M. Jean Arthuis, président, a demandé que soit précisé le ratio actuel du nombre de demandeurs d'emploi suivis par un conseiller.

Répondant à l'ensemble de ces questions, M. Christian Charpy a tout d'abord indiqué que si le nombre de demandeurs d'emploi pour un conseiller s'établit en moyenne à 1 pour 90, celui-ci atteint parfois 1 pour 130, voire 1 pour 180 dans certains services, lorsque des départs en retraite viennent réduire le nombre des agents qui font face à l'augmentation du nombre d'inscription. En dépit d'une situation qualifiée de non satisfaisante, il a considéré que la solution au déficit de conseillers ne peut reposer sur les seules embauches. Tout en regrettant que la hausse du chômage vienne battre en brèche l'objectif d'un conseiller pour 60 demandeurs d'emploi, il souligné que la stratégie de « Pôle Emploi » devait s'orienter vers le redéploiement de 6 000 agents en direction du traitement des demandes et un recours plus massif aux partenaires que sont les missions locales et les opérateurs privés.

S'agissant du nombre de dossiers en instance, il a précisé que la situation s'est améliorée depuis novembre 2008, le retard s'étant réduit de l'équivalent de cinq jours de traitement à deux actuellement. Les demandeurs d'emploi sont reçus dans les cinq jours suivant leur inscription par téléphone ou internet et sont suivis dès le premier entretien pour leur indemnisation comme pour leur placement. Dans 95 % des cas, les dossiers d'indemnisation sont traités dans les quinze jours.

En revanche, M. Christian Charpy a reconnu qu'une répartition plus fine et réactive des effectifs reste à mettre en oeuvre, afin notamment de fluidifier le traitement des demandes enregistrées par la plateforme téléphonique. Il a fait remarquer que le coût de la communication a été fortement réduit. Le montant forfaitaire de 11 centimes par communication, facturé uniquement à partir de la connexion à un conseiller, figure parmi les moins chers du marché des services téléphoniques. Des négociations ont été menées afin de mettre fin aux surtaxations pratiquées par certains opérateurs de téléphonie mobile et les délais de connexion des appels passés depuis une agence ont été rallongé de 6 à 12 minutes. Les appels de l'extérieur ou d'un mobile ne sont pas limités dans le temps.

Revenant sur le sujet qualifié de sensible des travailleurs étrangers en situation irrégulière, il a considéré que si « Pôle Emploi » ne s'inscrit pas dans un rôle d'auxiliaire de police, il n'en doit pas moins assumer son rôle dans la lutte contre la fraude aux indemnisations. Confirmant les propos de M. Jean Arthuis, président, il a indiqué que les employeurs qui embauchent des travailleurs étrangers orientés par le service public de l'emploi sont légalement et légitiment fondés à penser qu'ils sont en situation régulière.

S'agissant des risques de radiation des listes de demandeurs d'emploi motivée par le refus de deux offres raisonnables d'emploi dans le cadre du projet personnalisé d'accès à l'emploi, M. Christian Charpy a souligné qu'il n'y a pas à craindre d'augmentation des radiations dans la mesure où les conseillers travaillent avec les demandeurs d'emploi sur les évolutions à apporter aux postes recherchés.

En réponse aux interrogations portant sur la gestion du RSA, il a indiqué que, parallèlement à l'accord cadre en cours de signature avec l'assemblée des départements de France (ADF), qui visera à définir l'offre de service de droit commun, l'offre de service complémentaire et ses modalités de facturation, des accords locaux seront négociés dans chaque département. « Pôle Emploi » s'engage, dans le cadre de sa contribution au dispositif RSA, à assurer l'orientation des bénéficiaires et à les intégrer dans un parcours d'accès à l'emploi. Les bénéficiaires les plus éloignés de l'emploi pourront être pris en charge dans le cadre de l'offre de service complémentaire payante qui garantit une prise en charge par des conseillers dédiés ayant un portefeuille de 50 demandeurs d'emploi au plus. Rappelant que la gestion du RSA n'a pas vocation à faire l'objet d'une budgétisation spécifique, M. Christian Charpy a toutefois souhaité que le niveau de prise en charge par les conseils généraux soit maintenu au même niveau que pour le traitement du revenu minimum d'insertion (RMI), soit 700 conseillers. Enfin, il a indiqué que le fonds national des solidarités actives (FNSA) poursuivra sa contribution au titre de l'aide personnalisée de retour à l'emploi, à charge pour les préfets de négocier la répartition de l'enveloppe au niveau local.

Sur la situation de l'emploi, il a noté que la diminution de 20 % des offres d'emploi de janvier à février 2009 trouve son origine dans la quasi-disparition de l'intérim. Cette conjoncture explique également le phénomène de vases communicants des demandeurs d'emploi de catégorie B et C vers la catégorie A qui n'a aucune activité. Dans une moindre mesure, la désorganisation qu'ont connue les services au moment de la fusion n'a pas favorisé la prospection et le service aux entreprises. Si les 200 000 offres satisfaites durant cette période indiquent que l'activité économique n'est pas arrêtée, en revanche le taux de chômage sans précédent des hommes de moins de 25 ans reflète la dégradation de l'emploi industriel et de l'intérim. Ce public spécifique appelle un renforcement de la coordination de « Pôle Emploi » avec les régions, en ce qui concerne la formation, et avec les missions locales, qui sont le lieu d'inscription privilégié de cette classe d'âge.

S'agissant de la collaboration de « Pôle Emploi » avec les maisons de l'emploi, M. Christian Charpy a tout d'abord indiqué que la réforme du service public de l'emploi ne signifie pas la disparition de celles-ci, mais marque le gel des projets en cours. Il a cité les rapports de M. Jean-Paul Anciaux et de Mme Marie-Christine Dalloz pour souligner le rôle essentiel joué par ces structures, mais aussi pour mettre en lumière leur hétérogénéité, certaines assurant l'accueil des demandeurs d'emploi, les autres effectuant une tâche de coordination. A cet égard il a souhaité que soit privilégiée cette dernière solution.

Enfin, tout en indiquant, d'une part, que l'effort de coordination avec les MDPH sera poursuivi et, d'autre part, que la mise à disposition des locaux des Assédic se fonde sur une convention conclue avec l'Unédic pour un montant de 50 millions d'euros par an, il a expressément écarté la qualification d'EPIC et indiqué que « Pôle Emploi » doit être considéré comme un établissement public administratif « sui generis » doté de caractéristiques particulières tenant à la mixité public-privé de ses personnels. Il a souligné que le débat sur le statut exact de la structure emporte des conséquences concrètes telles que le paiement ou non de la contribution au 1 % logement social, le versement auprès de l'AGEFIPH (Association pour la gestion du fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées) ou du FIPHFP (Fonds pour l'insertion professionnelle des personnes handicapées dans la fonction publique).

En réponse à Mme Catherine Procaccia qui a souligné la nécessité d'informer les élus locaux des projets de restructurations des locaux de « Pôle Emploi », M. Christian Charpy s'est engagé à développer une concertation préalable sur la création des sites mixtes, en tout état de cause avant leur déploiement complet prévu pour le mois de novembre 2009.